Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKM CTpaHa741

UDC: 616-089.844:616-001.17

K A Z U I S T I K A

Mogucnost zbrinjavanja ratnih opekotinapotkolenice slobodnim reznjevima

Ljubomir Panajotovi^, Jefta Kozarski, Snezana Krtinic-Rapaic, Bojan

Vojnomi>dicin.ska ukadcmija. Klinika za plasti£nu hirurgiju i opekotine, Beugrail

U himrlkoni lecenju npekotina relnjevi se koriste za zawaranje opekniinske rane u delovimagde sit posle ekscizije nekroticnog ikiva ogotjene kosti, leiive. neri'i ill knm siidovi. Pokrivanjeogoljenih dubokih ikivnih struklura reznjem izyodi se u primamo odloienoj id u sekimdamojobradi opekotinske rane. Mogucnosli zalvaranja defekata potkolenice hkalnim reuijevimakod ovih povreda su ogranicene. Slobodni reznjevi se koriste kada su iscrpljene moguitiosiijednostavnijih rekonxlruktivnih posttipaka. Kod trojice ranjenika sa dubokim opekotinamapotkolenice, koji su hirurSki leceni u naSoj bolnici, defekt niekih tkiva potkolenice pokriven jeslobodnim rel/ijem. Kodjednog ranjenika rekonstrukcija je izvrSena u toku primame hirurSkeobrade. a kod dvojice u sekimdamoj obradi. Primena slobodnih mikrovaskulantih reznjeva uovim slucajevima omogucila je Zfitvaranje velikih posrekscizionih defekata potkolenice u jed-noj operaciji. Nasa iskustva u lecenju ovih ranjenika ukazuju na mogucnosi Sto ranijeg pokri-vanja ogoljenih dubokih struklura slobodnim reznjem.

K l j u f n c reil opekotine; hinirgija, operalivno procedure; reznjevi,hirurSki; potkolenica; medicina, ratna.

Uvod

TermiCke povrcdc u ralu mogu bili nancle dejslvomrazli£itih eiioloSkih (inilaca (1-3). Ove opekoiinc mogu bitidubokc i zahvalali vecu povrSinu lela. Kao i kod niirnodop-skih opekotina prihvaccn je stav o ranoni hiruTSkoni lecenju(4). On ukljuCuje eksciziju deviializovanih delova koie ipokrivanje transplanlaiom ko?e (5). Re?.njevi se u hirur-§kom lecenju opekolina primeiijuju pri zatvaranju opekotin-ske rane u delovima gde je opekotina duboka i gde su poslcekscizije eksponirane kosti, tetive, nervi ili krvni sudovi.Pokrivanje ogoljenih dubokih tkivnih struktura reznjem iz-vodi se obifno u loku priniarno odlo2ene obrade ili u se-kundamoj obradi opekotinske rane (I, 2, 6, 7), Rekonstruk-cijski problem preJslavljaju opse^ni defekti potkolenice,kao i defekti iijenog donjeg dela (8). Slobodni mikrovasku-larni reinjevi koriste se kada ne postoji mogucnosi zatvara-nja ovih defekata jcdnostavnijim rekonstrukcijskini postup-kom(9-12).

Kod trojice ranjenika sa dubokim ratnim opekotinamaputkolenice razlicite etiologije defekt mekih tkiva je nadok-naden slobodnim mikrovaskularnim re?jijem. Cilj ovog radaje da poka2e mogucnost zbrinjavanja velikih ratnih opeko-

tinskih rana potkolenice slobodnim reznjem u razU£itimterminima obrade opekotinske rane.

Prikaz bolesnika

Ranjenik 1 zadobio je te§ku opckotinu gomje dve Ire-cine potkolenice tako £to mu je posle prevnanja vojnog vo-zila potkolenica bila priijubljena uz vroo metal motora. Se-stog dana posle povredivanja ucinjena je eksci/.ija devitali-zovane ko2e potkolenice i miSica prednje i lateralne grupe.Pri eksciziji ogoljen je veliki dco prednje ivice tibije i fibu-le. Nastali defekt je u istoj operaciji pokriven slobodnimmiokutanim tattssimus dorsi rcinjem podignutim sa gotovocele lateralne povrSine lcda. od spine skapule do ilijaCnekriste, du?.ine 47 cm i Sirlne 14 cm. Sekundarni defekl (de-fekt davajuce regije reJnja) je direktno zaivoren. Re^anj jepo prenosu u defekt revaskularizovan terminolateralnomanaslomozom krvnih sudova vaskularne peteljke re?.nja ipoplitealnih sudova povredene noge (slika 1).

Ranjenik 2 teSku opekotinu potklenice zadobio je takoSto mu se cizma zapalMIa u poi^aru tokom borbe u naselje-nom mestu. Defekt niekih tkiva potkolenice u odloienoj Hi-rurSkoj obradi pokrivan je autotransplantatom ko'2e. U cen-

Panajotovic Lj. et al. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 741-745.

BOJHOCAHHTETCKM Bpoj 6

. A B C

SI. 1 — Koniakina npckoiina gomjc dve irecinc potkolenice (A). U toku operacije u kojoj jc ucinjena nckrektomija odignut jeveliki miokutani liiiissimus dorsi reianj (B) kojim je u istoj operaciji nadoknaden defekl IC).

tralnom delu opekotiiiske ranc ucinjena je sekundania cks-cizija pri kojoj jc ogoljen laieralnl maleolus i deo fibulc.Defekt je u sekundamoj obradi zatvoren slobodnim skapu-larnini re^rijem. revaskularizovanini anastonioziranjcni zad-njih libijalnih krvnih sudova j krvnih sudova pcieljke re?.nja(slika 2).

A B

SI. 2 - Posle serije nekrektomija eksponirana je kost u regiji skoCnog zgloba i okolnetelive (A). U sekundamoj rekomrukciji ceo defekt je pokriven slobodnim skapular-

nim reznjem (B)

Ranjenik 3 zadobio je eleklroopekotinu potkolenice di-rektnim konlaktom sa oborenim provodnikom slruje u borbi

u naseljeiioni mestu. U primamoj obradi uCinjena je fascio-tumija potkolenice. U toku odloiene obrade, §estog dana odpovrcdivaiija, ckscidirana su devitalizovana meka tkivapotkolenice i ciela stopala. Pri eksciziji ogoljcne su kostipotkolenice u segmentu donje dve trecine. U ovoj operacijidefekt je pokriven autotransplantatom koze. koji nije pri-

hvacen nad ogoljenom kosti. U sekun-damoj obradi, trinaest dana posle po-vredivanja, ucinjena je dodatna eksci-zija devitalizovanih tkiva. Defekl je uovoj operaciji pokriven slobodnim mi-okutanim re2njem laiissimus dorsi. (Sijaje vaskulama peleljka termintjlatcralnoanastomozirana sa zadnjim tibijalnimkrvnim sudovinia povredene noge (sli-ka 3).

Diskusija

Ratne opekotinske ranc mogu bitinanete direkttiim dejstvom iieprijaielj-skog oru^ja koje korisli toplotni efektili zadesno u toku borbenih dejstava(1-3). Mo2e ill biti I do 20% svih rat-iiih povreda. zavisno od naiina izvo-denja borbenih dejstava (2-4). Posvojoj obimnosti i patofizioloSkimefeklima na ceo organizam ratne ope-kotinc mogu biti vrlo teSke, pracenebrojnim komplikacijama. Njihovo le-

Cenje je dugotrajno, sa vecim brojem operacija i znatnimutroSkom opreme i materijala. Fozne funikcionalne. ko-

Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa 743

A h

SI. 3 - Elektroopekotina potkolenice. Fosle u£injene nekrektomije eksponirana je kost i deo tetive(A). Defekt zatvoren stobodnim miokutanim latissimus dorsi reinjem (B).

zmetske, i psiholoSke posledice ratnih opekotina su dugo-roCne i mogu imati teSke socijalne implikacije (4).

Ratne opekotine donjih ekstremiteta su ili izolovane ilinastaju u sklopu vecih tclesnih opekotina, Frema naSoj rat-noj doktrini i preporuci Medunarodnog crvenog krsta leCe-nje ratne opekotinske rane izvodi se u specijalizovanimconirima za opekotine (3, 4, 13). Tretman ratne opekotinskerane potkolenice ne razlikuje se od principa lec^enja opeko-tina drugih telesnih regija (4, 5). HirurSko lecenje dubokeopekotinske rane ukljucuje tangencijainu eksciziju i tran-spiantaciju koze (5). Poseban problem su duboke cirkumfe-rencijalne opekotine kod kojih se moraju obaviti hitne raste-recujuce incizije. Ako postoji opasnost razvoja kompart-ment sinUroma, moraju se uCiniti i fasciotomije (8). Najpo-voljnije vrenie za tangencijainu eksciziju dubokih dermal-nih i subdermalnih opekotina je izmedu ireceg i petog danaposle povredivanja, kada se defekt pokriva iransplantatomko?.e (5). Eksciziji duboke opekotine izazvane elektriinomstrujom pristupa se vec treceg dana posle akcidenta. Defektnastao posle ekscizije opekotinske rane pokriva se autotran-splantatom ko2e. Ukoliko su, medutim, duboke strukture(kost, tetive, i^ivci, krvni sudovi) ogoljene i liSene svogonfiotaCa (periost, paratenon) koji bi omogucio prihvatanjetransplantata, neophodno je pokrivanje defekta reinjeni(11)-

Mogucnosli pokrivanja defekla potkolenice lokalnimreXnjevima su ograniCene (8, 11, 12). Sirina opecene zoneko2e i dubina njenog oSteccnja dodatno smanjuju ove mo-gu6nosti. Primena klasiiSnih udaljenih re^njeva, direktnih iindirektnih. koji se izvode u viSe operativnih zahvata. uznatnoj meri produiava leOenje (8, II). Slobodni reznjevisve viSe zauzimaju dominantno mesto u rekonstnikciji pot-kolenice (8, 11, 12). Oni su se pokazali vrlo efikasnim i u

primarnom i u OLlio?enonizatvaranju defekata pot-kolenice (8-12). Ovi re-znjevi su u hirurgiji ope-kotina najceSce kori^ceni ukorekciji postopekotinskihsekvela (5. 14-16). Njiho-va primena je sve ceSca i uzatvaranju opsei^nih dubo-kih opekolin.skih rana (6,7). U raspoloXivoj strucnojliteraturi poCetkom rata natlu bivge Jugoslavije nismonalazill podatke o zbrinja-vanju ratne opekotinskenine ovim hirurSkim po-stupkom. Utreniran tim hi-nirga i druge organizacio-ne i niaterijalne pretpo-stavke (operacijski mikro-skop, mikrohirurSki iji-strumentarijuin, mikroSav-ni materijal, slu^he tran-sfuzije i anestezije, kao i

medicinski tehnif ari osposobljeni za pemianentnu kontrolu inegu) omogucile su primenu ovih re^njeva i u zatvaranjuratne rane potkolenice razliCite etiologije. Najveci broj mi-krohirurSkih operacija slobodnog transfera tkiva u naSojklinici odnosio se na zatvaranje traumatskih defekata pot-kolenice nastalih zbog mehatnCkog povredivanja ili pt>sledi-ca ovakvih povreda, Mikrovaskulami transfer slobodnih re-injeva kod naSih ranjenika izvrSen je po vla.stitoj metodolo-giji (12). Slucajevi dubokih ratnih opekotina potkolenice,koje nije bilo moguce zbrinuti autotransplantacijoni koXe,otiiogucili su proSirivanje indikacionog podrufja za upotre-bu slobodnih reznjeva, Sve prednosti slobodnih reznjevanad lokalnim i udaljenim klasiCnim reinjevima i ovde su iz-raJene, a posebno one koje su vrlo znacajne u ratnoj hirur-giji - efikasnost i krace lecienje.

Kod ranjenika 1 u sklopu ekscizije devitalizovanih tki-va ucinjena je i ekscizija vec kolikviranih miSlca. Nastalidefekt zahvatao je viSc od 2/3 du7,ine potkolenice sa ogolje-nim kostima. U jednom operativnom zahvatu je uCinjenaekscizija i zatvaranje defekta slobodnim reXnjem. Odignutje miokutani re?.anj latissimus dorsi dimenzija 47x14 cm,Cije ko2no ostrvo prevazilazi do tada opisivane topografskegranice (siika 1). Fomiirajuci re?,anj na ovaj naCin, pokazalismo da radi podizanja ko^^nog dela reznja do spine skapulenije neophodno u re?.anj ukljucivati vaskulamu peteljkuskapulamog re?,nja, 5to smo do tada cinili. Kod ovog ranje-nika je ucinjen defmitivni rekonstruktivni postupak u ope-raciji u kojoj je primenjena ekscizija, Re?,njem je pokrivenceo defekt osim distalnog dela u duzini oko 3 cm koji jepokriven autotransplantatom koXe. Osam godina kasnije re-?-anj je redukovan (istanjen) i estetski korigovan. Kod ra-njenika 2 u centralnom delu opeCene povrfine posle dodat-

744 BOJHOCAHHTETCKH Epoj 6

nih nekrektomija ogoljena je kost u regiji skotSnog zgloba.U sekundarnoj rekonstrukciji ekscidirana su i devilalizova-na Ikiva i preihodno prihvaicn autotransplaniat ko2e na pe-riferiji opekotine. Dimcnzijc podignutog skapulamog re^njaomogucile su pokrivanje defekta na celoj povrSini opekoliu-ske rane (slika 2). Kod ranjenika 3 posle nekrektomije i fa-sciotomije nastati defckl Je j'.a(vuren dugtm miokutaninireinjem laiissimus dorsi u odloienom zalvaranju opekotin-ske rane (slika 3).

U lehnickom pogledu kod mehaniCkih i termidkih po-vreda potkolenice nijc bilo razlikc u realizaciji ovih reinje-va. NaSe iskustvo sa vremenom zalvaranja opekoiinske ra-ne reinjem pokazalo jc da se defmitivna rekonstrukcijamoie izvrSili u toku odloiene obrade opekotinske rane. od-nosno u operaciji u kojoj su ekscizijom opekoiinske raneogoljene duboke Ikivne strukture. Svako dalje odlaganje

ovakve rekonstrukcije, koja Je o£igledno neizbeina, produ-?ava lecenje I odiaie rehabilitaciju opecenog.

Zaklju£ak

Slobodni reinjevi su u zatvaranju ratne opekotinskerane primenjeni prvi put u istoriji naSc ratne hirurgije zavreme rata na tlu bivSe Jugoslavije. NaSc iskuslvo u zaiva-ranju duboke ratne opekotinske rane potkolenice, kao I dru-gih telesnih regija, ukazujc na mogucnost upotrebc ovih re-Xnjeva kao primarnog rekonslruktivnog postupka vec u tokuekscizije duboke opekotinske rane ili, sekundamo, kada suiscrpljene mogucnosti primene Jednostavnijih metoda re-konstrukcije. U nekim sluCaJevima oni su i Jedino mogucerekonsmiktivno reSenJe.

L I T E R A T U R A

1. Panajotovic Lj. War wounds with tissue defect. In:Dragovic M, Todoric M. editors. Urgent and War Sur-gery. Beograd: Velarta; 1998. p. 86-108. (in Serbian)

2. Hadzic Z. Thermal wounds in war conditions. In:Dragovic M, Todoric M, editors. Urgent and War Sur-gery. Beograd: Veiarta; 1998. p. 121-46. (in Serbian)

3. Ameri V. Bums. In: Papo /, editor. War Surgery. Beograd:Vojnoizdava5ki zavod; 1980. p. 140-5. (in Serbian)

4. Difour D. Bums. In: Dufour D. Owen-Smith M. Sat-mela J, Stening GF, Zeiierstrom B, editors. Surgery forthe victims of war. Geneva: ICRC; 1994. p. 185-98.

5. Salisbury RE. Themial burns. In: Me Carthy JG, editor.Plastic Surgery. Voi I. Philadelphia: W.B. SaundersCo; 1990. p. 787-813.

6. Chick LR, Lister GD, Sowder L Early-free-flap cover-age of electrical and themial bums. Plast Reconstr Surg1992; 89(6): 1013-9.

7. Muurone/i E, Asko-Seljavaara S, Tukianinen E, HamiaH. Free flap reconstmction in massive upper extremitybums. EurJ Plast Surg 1997; 20: 7-10.

8. Yaremchuk MJ. Concept in soft (issue management. In:Yaremchuk MJ, Burgess AR. Brumback RJ, editors.Lower extremity salvage and reconstruction. NewYork-Amslerdam-London: Elsevier; 1989. p. 95-105.

9. Ciemy G 3"'. Byrd HS. Jones RE. Primary versus de-layed soft tissue coverage for severe open tibial frac-

tures. A comparison of results. Clin Orthop 1983;(178): 54-63.

10. Godina M. Early microsurgical reconstruction of com-plex traunia of the extremities. Plast Reconstr Surg1986; 78(3): 285-92.

n . Godina M. A thesis on the management of injuries ofthe lower extremity. Ljubljana: PreSernova druiba;1991. (in Slovenian)

12. Panajotovic Lj. Free microvascular flaps in the man-agement of exogenous osteomyelitis of the lower legwith the soft tissue defect [dissertation). Beograd: Vo-Jnomedicinska akademija; 1995. (in Serbian)

13. Arandelovic S. Tactics of the Military Medical Corps.Beograd: VoJnoizdavaCki zavod; 2(X)1. (in Serbian)

14. Teot L. Basse JP. The use of scapular skin island flapsin the treatment of axillary postbum scar contractures.BrJ Plast Surg 1994:47(2): 108-11,

15. Ohkubo E, Kobayashi S, Sekiguchi J. Ohmori K. Resto-ration of the anterior neck surface in the burned patientby free groin flap. Plast Reconstr Surg 1991; 87(2):: 276-84.

16. Siamalopoulos C, Panayolou P. Tsirigotou S, loanno-vich JD. Use of free flaps in the aesthetic reconstruc-tion of face and neck deformities. Microsurgery 1992;13(4): 188-91.

Rad Je primljen 26. 4. 2002. god.

Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH nPErjIEfl CipaHa 745

A b s t r a c t

Panajotovii LJ, Kozarski J, Krtinit-Rapaic S, Stanojevid B. Vojnosanit Pregl 2003;60(6): 741-745.

POSSIBILITY OF MANAGEMENT OF LOWER LEG WAR BURNS WITH FREEFLAPS

Free flaps are used in the surgical treatment of burns for wound closure where theburn is too deep, and in case, when after necrotic tissue excision, the bones, ten-dons, nerves, and blood vessels remain bare. Covering of the exposed structuresis commonly performed in the primary delayed, or in the secondary wound treat-ment. The possibilities of covering the defects of the lower leg with local flaps arelimited. Free flaps are used when all the possibilities of the other reconstructiveprocedures have been exhausted. The defect of the soft tissue of the lower leg wascovered with free flaps in the injured soldiers with deep burns, treated at the Clinicfor Plastic Surgery and Burns, Military Medical Academy, Belgrade, In one patientthe wound closing was performed immediately after excision of necrotic tissues,and in the other two in the secondary management. The application of free micro-vascular flaps enabled the closure of large post excision defects of the lower leg inone operation. Our experience in the treatment of these soldiers point to thepossibility of coverage of the exposed deep structures with free flaps as early aspossible.

K e y w o r d s : burns; surgical procedures, operative; surgical flaps;leg; military medicine.

Correspondence to: Panajotovii Ljubomir, Vojnomedicinska"akademija. Klinika za plastiCnu hirurgiju i opekotine; Cmotravska

17, 11040 Beograd. Srbija i Cma Gora. Tel: +381 266 11 22, exi. 31 445.