MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON ERC 3-4: ESTUDIO MERENA.

Martínez-Castelao A, Górriz JL, de Alvaro F, Cases A, Luño J, Navarro JF, Portolés J.

En representación de los investigadores del estudio MERENA.

GEENDIAB. SEN.

• La patología cardiovascular constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

• La prevención y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes es una prioridad.

• Las estrategias de prevención y tratamiento precisan de un conocimiento de los factores de riesgo y de la posibilidad de modificarlos con tratamientos apropiados.

Insuficiencia renal y riesgo cardiovascular

Estudio MERENA• Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional,

de una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica estadios 3-4.

• Diseñado por iniciativa del Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB).

• Promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN).

• Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

Objetivo• Principal:

– Evaluar la morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal, seguidos en consultas de Nefrología.

• Secundario:– Evaluar los factores secundarios asociados al deterioro renal:

• Morbilidad cardiovascular• Presión arterial, control lipídico y tratamiento antiagregante• Anemia• Metabolismo calcio-fósforo.• Inflamación.• Cumplimiento de las guías de práctica clínica.

Criterios de Inclusión

• Edad > 18 años.

• Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockroft y MDRD-4) Estadio 3 (59-30 ml/min) ó Estadio 4 (29-15 ml/min) según K-DOQI 2003.

• Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

Criterios de Exclusión

• Edad < 18 años.

• Enfermedad renal crónica con estadio diferente de 3 ó 4.

• Insuficiencia renal aguda.

• Enfermedad consuntiva, neoplasia, incapacitante o infección /inflamación activa.

• Incapacidad para otorgar consentimiento informado oral o ante testigo.

• Posibilidad elevada de necesidad de diálisis a corto plazo (inferior a 1 año), a juicio del investigador.

Esquema del protocolo Reclutamiento: Diciembre 2003-Julio 2004.

Seguimiento a tres años.

Datos al inicio del estudio (enfermedad renal crónica en estadios 3-4 K-DOQI 2003).

Controles semestrales.

Final de la fase prediálisis.

Datos al inicio de diálisis.

Seguimiento post-diálisis (mortalidad).

Metodología: recogida de datos en página web

http://www.e-clinical.org/merena/

Características de los Pacientes

N=1115 (55 centros) n (%)

Edad, años (± DS) 67 ± 13 (r: 19-96)Sexo -Varón - Mujer

710 (64 %)405 (36 %)

IMC 28.4 ± 4.7 (15-54)Diabetes 443 (40 %)Estadio K-DOQI - Estadio 3 (C-G) - Estadio 4 (C-G)

522 (47 %)593 (53 %)

Etiología - Glomerular - Intersticial - Vascular - Poliquistosis - Nef. Diabética - No filiadas - Otras

12 %11 %30 %4 %

23 %15 %5 %

Datos analíticos basales

N=1115 x ± DS rango

Creatinina (mg/dl) 2.4 ± 0.7 (1.4–6)

Filtrado glom.(Cockcroft) ml/min 31 ± 10 (15-60)

Filtrado glom.(MDRD-4) ml/min 27.7 ± 9 (15-60)

Proteinuria 1.2 ± 1.7 (0-20)

LDL-c (mg/dl) 116 ± 37 (30-171)

Albúmina (g/dl) 3.9 ± 0.4 (1.7-5.3)

Hemoglobina (g/dl) 12.8 ± 1.6 (7.6-18.5)

Ferritina (ng/ml) 157 ± 156 (5-1500)

Homocisteína (mg/dl) 19.4 ± 8.5 (1-90)

PCR (mg/L) 7.1 ± 13 (0.07-150)

No Diabéticos 670 (60 %)

Diabétics 440 (40 %)

p

Homocisteina 19.4 ± 9.1 19.4 ± 7.5 0.9

Fibrinógeno 460 ± 133 508 ± 200 0.002

PCR (US & no US) 6.4 ± 13 8.1 ± 14 0.1

Fósforo, mg/dl 3.7 ± 0.6 3.8 ± 0.8 0.007

PTH-i (pg/ml) 156 ± 117 147 ± 128 0.31

Producto de Cornell (EKG) 1303 ± 823 1442 ± 1006

0.045

PA Sistólica , mmHg 139 ± 19 145 ± 19 0.0001

PA Diastólica, mmHg 77 ± 11 75 ± 11 0.017

Diabéticos vs no diabéticosOtros Datos bioquímicos (2) y P.A.

Global

1115

%

No Diabéticos 672 (60 %)

%

Diabéticos

443 (40 %)

%

p

Sexo varón 64 61 67 0.048

Tabaquismo 10 11 9 0.10

Dislipemia** 67 64 78 0.0001

Enf. Cardiovascular* 37 31 48 0.0001

Cardiopatía isquémica*** 17 14 20 0.007

Vasculopatía periférica 18 11 30 0.0001

Enf. Cerebrovascular 12 11 13 0.15

Insuficiencia cardiaca 36 31 48 0.001

•* Enf. Cardiovascular: cardiaca, cerebral o periférica mmii.•** Dislipemia: Colesterol > 200, TG > 150, LDL > 100•*** Cardiopatía isquémica: angor o IAM.•No diferencias significativas en EPOC, arritmia, demencia, hemiplejía, infección crónica

Alta Comorbilidad en ERC

Prevalence of Cardiovascular Disease in CKD patients (Stages 3 and 4) in relation to CRP quintiles ( mg/L)

15,511

19

26

4337,5

18 19

54

68

0

20

40

60

80

IHD CVA PVD HF GlobalCVD

CRP quintiles: .?0.8; .0,8 a ?2; .2 a ?5; .5 a ?10; .>10

Prevalence

IHD: 21,4 %CVA: 11,8 %PVD: 18,6 %HF 37,7 %Global CVD: 50,6 %

* p=0.000

p=0.000

p=0.000

p=0.000NS

Luño y cols. ASN 2004PCR: variable independiente de riesgo CV

0.040.0070.01PCR

0.0040.200.70Diabetes

0.0050.180.50Sexo

0.0000.0070.04Edad

PESB

0.040.0070.01PCR

0.0040.200.70Diabetes

0.0050.180.50Sexo

0.0000.0070.04Edad

PESB

Regresión Logística MúltipleVariables independientes que definen la presencia de ECV

•Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

Estudio MERENA: datos a los 12 meses

Estudio MERENA: datos a los 12 meses

Datos analíticos (función renal)

N=1115Visita basal

x ± DS12 meses

x ± DSp

Creatinina (mg/dl) 2.4 ± 0.7 2.7 ± 1.1 <0.001

- Creatinina en DM 2.4 ± 0.7 2.7 ± 1.3 <0.001

- Creatinina en no DM 2.5 ± 0.7 2.7 ± 1.0 <0.001

FGe (Cockcroft) ml/min 30.7 ± 10 29 ± 11 <0.001

- FGe (Cockcroft) en DM 32 ± 11 29 ± 11 <0.001

- FGe (Cockcroft) en no DM 29 ± 9 28 ± 11 <0.001

- FGe (MDRD) en DM 28.9 ± 10 26.9 ± 11 0.001

- FGe (MDRD) en no DM 25.7 ± 9 26.9 ± 11 0.005

Datos antropométricos

N=1115 Basal x ± DS

12 meses x ± DS

p

Peso, Kg 74.5 ± 13 74.4 ± 12 0.71

PA sistólica, mm Hg 140 ± 19 138 ± 19 0.006

PA diastólica, mmHg 76 ± 11 74 ± 10 <0.001

Presión de pulso 63 ± 17 63 ± 17 0.6

Basal%

12 meses%

Tto anti HTA 93.7 95

IECAs 43.7 42

ARA II 44.8 47

IECA + ARA II 8 11

Diuréticos 65 66.3

Antag. Calcio 46 47.2

Betabloqueantes 21 25

Alfabloqueantes 23 26

Tratamiento HTA: Basal vs 12 meses

Objetivos V. basal12

meses

Pacientes con PA sistólica 130 mmHg

33 % 41.5 %

Pacientes con PA sistólica 80 mmHg 70 % 77 %

Pacientes con PA < 130/80 mmHg 30 % 33.8 %

PA < 130/80 o < 125/75 si proteinuria > 1g/d

25 % 33.8 %

Idem en diabéticos 21 % 29.2 %

Cumplimiento Guías en HTA

Basal%

12 meses%

AAS 26 30

Otros antiagregantes

21 19

Quelantes del fósforo

21 29

Vitamina D 15.6 23.8

Otros tratamientos:

Lípidos y Tratamiento

Basal 12 meses

LDL 100 mg/dl

35 % 43 %

Estatinas 48% 64%

Fibratos 3% 6%

Anemia en los pacientes con

enfermedad renal crónica

Estudio MERENAEstudio MERENA

Parámetros hematológicos

Hcto % Hb gr/dl Ferritina ng/ml IST %

Basal 38,4 + 3 12,8 ±1,7 157 ± 159 26,1±10,7

12 Meses

38,5 + 4 12,8 + 1,6 141 + 177 26 + 10

Hb Hcto Ferritina IST11 – 12 gr/dl 33 – 36 % > 100 ng/ml > 20 %

Objetivos K-DOQI 2000

Niveles de hemoglobina (g/dl)

n=1016

59

2025

41

2

9

17

30

41

05

1015202530354045

<10 10-11,0 11,0-12,0 12,0-13,0 >13

basal 12 meses

%11-14 %

Niveles de Ferritina (ng/ml)

n=748

5

42 40

13

4

42 43

10

0

10

20

30

40

50

< 20 20-100 100-300 > 300

%

basal 12 meses

Casi la mitad de los pacientes tienen déficit de hierro

Tratamiento con hierro (mes 12)

n=748

Oral e IV 1 %

No hierro60 %

Fe IV

Fe oral35 %

4 %

Tratamiento con agentes eritropoyéticos

% d

e p

acie

nte

s

0

10

20

30

40

DOQI 3 DOQI 4

Basal 12 meses

13.3 %

31.7 %

41 %

17.5 %

Odds r IC 95 %

límite inf

IC 95% límite sup

p

Sexo 0.21 0.12 0.38 0.001

Edad 1.05 1.00 1.10 0.035

FG 0.94 0.89 0.99 0.038

P 1.69 1.30 2.20 0.001

K 1.39 1.04 1.85 0.023

Seguimiento previo (m)

0.99 0.99 0.99 0.003

Análisis Multivariante(Variable Dependiente: Anemia, criterios DOQI)

Anemia y DiabetesAnemia No Anemia

Diabetes 50 % 50 %

No Diabetes 58 % 42 %

Anemia y estadio KDOQI*

Anemia No Anemia

Estadio 3 39 % 61 %

Estadio 4 51 % 49 %

P=0,008

* Hb < 12 gr/dl m, <13,5 h < 70 a, <12 h si > 70 a; o tratamiento con AEE

ALTERACIONES METABOLISMO MINERAL

y OSEO en la ERC

Estudio MERENAEstudio MERENA

Cumplimiento guías DOQIEstadios 3 y 4

Calcemia

0

10

20

30

40

50

60

Ca < 8.4 Ca 8.4-9.5 Ca > 9.5

% d

e p

ac

ien

tes

2.5 %

53 %44.5 %

N= 1115

Cumplimiento guías DOQIEstadios 3 y 4

Fósforo

0102030405060708090

100

P < 3.5 P: 2.7 - 4.6 P > 4.6

% d

e p

ac

ien

tes

4 %

86 %

10 %

N= 1115

0102030405060708090

100110

< 55 > 55

% d

e p

ac

ien

tes

Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4

Producto Ca x P

N= 1072

98 %

2 %1054

18

Niveles de i-PTHEstadios 3-4

N= 779

0

10

20

30

40

50

< 35 35-70 70-150 150-300 >300

i-PTH (pg/ ml)

% d

e p

ac

ien

tes

5 %

17 % 31 %

38 %

9 %

Tratamiento con vitamina DEstadios 3-4

N= 1115

No vitamina D( 85 %)

Vitamina D( 15 %)

• Un 68% de pacientes ERC4 y PTH >150 pg/ml que no recibían Vit D a pesar de no tener niveles de Ca ó P que lo contraindicaran.

•Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían

Portoles y cols. SEN 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

Estadio 3 Estadio 4

% d

e p

ac

ien

tes

Uso de quelantes(cualquier tipo de quelantes)

29 %

11 %

N= 1115

Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían

Cumplimiento todos los criterios DOQIEstadios 3 y 4

N= 788

0

10

20

30

40

50

60

Estadio 3 Estadio 4

% d

e p

ac

ien

tes

0 criterios 1 criterio 2 criterios 3 criterios 4 criterios

2 %

38 %

53 %

7 % 8 %

38 %

44 %

8 %2 %

Mortalidad en ERC estadios 3-4

Curva de supervivencia de los pacientes

0 2 4 6 8 10 12

seguimiento (meses)

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Su

pe

rviv

en

cia

ac

um

ula

da

(%

) 95,3 %

MERENA: Causas de finalización del estudio a los 12 meses (estadios 3-4)

N= 1115

0,4

0,8

4,6

0,6

0,2

4,7

0 1 2 3 4 5

P. Segto

Traslado

inicia HD

inicia DP

Tx sin diálisis

Exitus en ERC

% de pacientes

88.8 % continúa en consulta

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según diabetes)

N= 1115

0,6

0

4

0,6

0,1

4,5

1,1

0,7

5

0,7

0,2

5

0 1 2 3 4 5 6

P. Segto

Trasladoinicia HDinicia DP

Tx sin diálisisExitus en ERC

% de pacientes

No diabetes Diabetes

88.8 % continúa en el estudio (consulta)N= 672 N= 443

Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad,

especialmente en los diabéticos

Mortalidad al año

Estadios DOQI 3-4 4,7 %

Estadio DOQI 4 6,6 %

Estadio DOQI 3 2,1 %

Diabéticos 5 %

Diabéticos DOQI 3 2,2 %

Diabéticos DOQI 4 7,8 %

Causas de muerteDatos a los 12 meses

Mortalidad al año

Cardiovascular 39 %

Cerebrovascular 8 %

Muerte súbita 4 %

Infecciosa (No AV) 17 %

Digestiva 8 %

Tumoral 14 %

Desconocida 2 %

Otras 8 %

Conclusiones (1)

•MERENA es el primer estudio multicéntrico en España que analiza las características demográficas, clínicas y la morbi-mortalidad de los pacientes con ERC, comparando diabéticos con no diabéticos.

•Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 vistos en la consulta de Nefrología presentan alta morbilidad, especialmente cardiovascular, siendo más frecuente en los diabéticos.

Conclusiones (2)

• La HTA afecta a casi la totalidad de los pacientes. No obstante, el porcentaje de control óptimo es bajo, siendo éste mas difícil en los pacientes con DM.

• La dislipemia afecta a dos tercios de los pacientes, siendo difícil su control a pesar de tratamiento farmacológico.

• El cumplimiento de las Guías sobre HTA y dislipemia supone un problema importante en estos pacientes por su alta morbilidad y la necesidad de tratamientos múltiples.

• La anemia constituye una patología de alta prevalencia, destacando la presencia de déficit férrico en casi la mitad de los pacientes.

Conclusiones (3)

• El seguimiento de pacientes con ERC en la consulta de Nefrología se ha asociado a una mejoría del cumplimiento de los objetivos de las guías clínicas. No obstante todavía no se consiguen los objetivos de forma óptima tanto en el control de la PA, lípidos, antiagregación y anemia.

• La enfermedad ósea en la ERC no recibe aun la atención necesaria y el cumplimiento de los objetivos K/DOQI es todavía insuficiente para los estadios 3 y 4.

Conclusiones (4)• Los resultados del Estudio MERENA

nos ayudarán a:– Conocer las características de la

población de nuestro país con enfermedad renal crónica estadios 3-4 y la morbimortalidad asociada.

– Valorar la atención prestada a la IRC (cumplimiento de tratamientos recomendados en guías).

– Todo ello ayudaría a un mejor conocimiento de la necesidad de recursos para este tipo de pacientes, que presenta un incremento progresivo en su incidencia y prevalencia.

55 Centros Participantes

Clinica Girona H. De Barbastro H. G. Alicante H. Ntra. Sra. De Sonsoles Ávila

H. Torrecárdenas De Almería

H. 12 De Octubre H. De Basurto H. G. De Castellón H. O. De Asturias H. Txagorritxu

H. Alcorcón H. De Bellvitge H. G. De Elche H. Obispo Polanco H. U. Ntra. Sra. De Candelaria

H. Arquitecto Marcide

H. de Burela H. G. U. Valencia H. Palamos H. Vall De Hebrón

H. C. U. San Cecilio H. de Ciudad Real H. Gregorio Marañón H. Parc Tauli Sabadell

H. Vic

H. Carlos Haya H. De Cruces H. Joan XXIII H. Ramón y Cajal H. Virgen De Los Lirios De Alcoy

H. Central De Asturias

H. De Igualada H. Josep Trueta H. Reina Sofia H. Virgen Del Camino

H. Clinic Barcelona H. De Jerez H. Juan Canalejo H. San Agustin de Aviles

H. Virgen Del Rocio

H. Clínico Santiago H. De Manresa H. Juan R. Jiménez - Huelva

H. San Antoni Abat H. Virgen del Toro

H. Clinico Valencia H. De Navarra H. La Fe H. San Francisco De Borja De Gandia

H. Xeral Calde Lugo

H. Clínico Zaragoza H. De Pontevedra H. La Paz H. San Jorge De Huesca

H.G.U. de Guadalajara

H. Comarcal De Melilla

H. De Zumarraga H. La Princesa H. San Pedro De Alcantara

H. Cristal Piñor Orense

H. Del Mar H. Luis Alcañiz De Jativa

H. son Dureta

H. Cruz Roja Barcelona

H. do Meixoeiro H. Marqués De Valdecilla

H. Son Llatzer

H. da Barbanza H. Dr. Peset H. Miguel Servet H. Terrassa

!!! MUCHISIMAS GRACIAS A TODOS POR

EL ESFUERZO REALIZADO !!!

Estudio MERENAEstudio MERENA

•Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según estadios DOQI)

N= 1115

1

0

1,7

0,2

0

2,1

0,7

0,5

6,5

0,9

0,3

6,6

0 1 2 3 4 5 6 7

P. Segto

Trasladoinicia HDinicia DP

Tx sin diálisisExitus en ERC

% de pacientes

DOQI 3 DOQI 4

88.8 % continúa en el estudio (consulta)N= 522 N= 593