CirugíaRev Med Dom

DR-ISSN-0254-4504ADOERBIOOOl

Vol.65, No. 2Mayo/agosto, 2004

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Morbimortalidad en cirugía de urgencia en pacientes contraumatismo s toracoabdominal

Omar A. Ledesma-Reynoso., Alejandro A. Phipps-González., José Miguel Cruz-Arias*, Aneyis Alcántara-Alcántara*,Amaldo Jiménez-Matos*

RESUMENRealizamosun estudio retrospectivo,bibliográficoy de

corte longitudinalcon el fin de conocer la morbimortalidaden cirugías de urgencia en pacientes con traumatismostoracoabdominal ingresadosen el Departamentode Ciru-gía General del Hospital Salvador B. Gautier, durante elperíodo enero del 2002 -enero del 2003.

Nuestra muestra fue de 31 pacientes, donde la edadfluctuó entre 15 y 50 años. Las edades más frecuentesoscilaron entre 25 y 29 años. El sexo masculino estuvoafectado en 29 casos (93%), 24 pacientes (77%) eran dela capital. El mecanismo del trauma encontrado fue quelos accidentesde transito ocupandoel mayor númerocon13 casos (42%), seguido por las heridas de armas blan-cas con 10 casos (32%), y posteriormente las heridaspor arma de fuego con 8 casos (26%). La laparotomíafueel procedimiento utilizado en 21 pacientes (68%),al igualque 21 pacientes (68%) no presentaron complicaciones.El procedimientoquirúrgico se realizóen 26 casos (84%).

Palabras claves: traumatismo, cirugía toracoabdominal,anatomía.

ABSTRACTWe carry out a retrospective, bibliographical study and

of longitudinal court with the purpose of knowing themorbimortality in surgeries of urgency in patient withtraumatisms toracoabdominal entered in the Departmentof General Surgery of the Hospital Salvador B. Gautierduring the period January 2002- January 2003.

Our samplewas patientof 31, wherethe agefluctuatedbetween 15 and 50 years. The most frequent agesoscillated between 25 and 29 years. The masculine sexwas affected in 29 cases (93%), 24 patients (77%) theywere of the city. The mechanism of the opposing traumawas the accidentsof I traffic occupyingthe biggestnumberwith 13 cases (42%), continued by the wounds of steelswith 10 cases (32%), and later on the wounds for firearmwith 8 cases (26%). The laparotomy was the procedure

.Médico general

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used in 21 patients (68%), the same as 21 patients (68%)they didn't present complications. The surgical procedurewas carried out in 26 cases (84%).

Key words: traumatism, surgery toracoabdominal,anatomy.

INTRODUCCiÓN

Los traumatismos en la actualidad constituyen una de lasprincipales causas de morbimortalidad en el mundo, ocupanel cuarto lugar como causa general de muerte, y son la terce-ra causa de muerte por frecuencia cada año y la primera enpersonas jóvenes, donde se ha observado que la poblaciónmás afectada por trauma es la menor de 45 años, presentan-do una alta incidencia entre los 20 y los 40 años en países deltercer mundo, y en especial en nuestro medio, donde el trau-ma de tórax cobra mayor cantidad de víctimas nOsoramentepor accidentes de tránsito, sino por situación socioeconómicaque exponen a la población más joven, con predominio delsexo masculino. Los accidentes de transito suponen más del70 por ciento de los traumatismos, y el 25 por ciento de lasmuertes ocurridas por accidente de transito son debidas a lostraumatismos torácicos.1

La gran gama de agentes vulnerantes de la anatomíatorácica se han clasificado de acuerdo al orden de frecuen-

cia como armas blancas, armas de fuego y diversas.2 Enla actualidad todas estas causas están favorecidas por eluso de vehículos de motor, las guerras, la delincuencia enlas grandes urbes, estas exacerbadas por el alcohol y lasdrogas, por los deportes en sus diferentes modalidades,que cada vez son más competitivos y violentos y ademáspor la mecanización del agro y las industrias.3

MATERIALES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo, bibliográfico y decorte longitudinal sobre la morbimortalidad en cirugías deurgencia en pacientes con traumatismos toracoabdominalingresados en el Departamento de Cirugía General delHospital Salvador B. Gautier durante el período 01 de enerodel 2002 al 01 de enero del 2003.

Nuestro universo estuvo constituido por todos los pa-cientes con traumatismo toracoabdominal que cumplie-roncon nuestro protocolode estudiodurante este período,sobre una muestrade 31 pacientes,donde la edad fluc-tuó entre 15-50 años. Las edades más frecuentes oscila-

ron entre 25 y 29 años, los pacientes fueron organizadosen cinco grupos que abarcan las edades desde los 15-50años como limite inferior y superior.

La información fue obtenida a través de revisión biblio-

gráfica y preguntas estructuradas a médicos del HospitalSalvador B. Gautier. Se estudiaron variables como la edad,sexo, escolaridad, tipo de lesión, zona anatómica lesio-nada, tipo de cirugía y método diagnóstico empleados.Se utilizaron datos obtenidos de los expedientes del ar-chivo general del Departamento de Cirugía General delHospital Salvador B. Gautier, además de literaturas médi-cas, revistas y proyectos que estuvieron de una u otraforma relacionados con nuestro tema.

Los datos obtenidos fueron tabulados manualmente parala depuración de los expedientes y los resultados obteni-dos se expresaron de forma escrita, mediante cuadros,gráficos y textualmente para su posterior discusión y en-tendimiento.

ResultadosNuestro estudio arrojó que la mayor cantidad de pa-

cientes lesionados fue del sexo masculino con 29 casos(93%), el grupo de edades más afectada es el de 30-34años con un total de 11casos (35%). (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de casos según edad y sexo.

Fuente: Archivos Hospital Salvador B. Gautier.* Error en cálculo porcentual de 1%.

En cuanto a la procedencia de los pacientes encontra-mos que el mayor número corresponden al Distrito Nacio-nal y zonas aledañas con 24 casos (77%), mientras quelos correspondientes a las provincias representaron sietecasos (23%).

De acuerdo a la ocupación, los empleados privadosocupan la mayor cantidad de casos con nueve pacientes(29%), seguidos de los estudiantes con ocho (26%). Ade-más se presentaron cinco casos (16%) para la clase obre-ra, y cuatro (13%) correspondientes a otras ocupaciones.En ese mismo orden se investigaron los empleados públi-

cos, los cuales representaron dos casos (6%).En cuanto a la distribución de los pacientes según su

escolaridadencontramosque elgradoeducativomásafec-tado lo fue el nivel secundario con 15casos (48%), segui-do de la educación primaria con 10 pacientes (32%), yelnivel universitario estuvo representado por cuatro casos(13%),en tanto los que no tuvieron ningún nivel educativoocuparon dos casos (6%).

Con relación a la religión, se comprobó que la másafectada fue la católica con 27 casos (87%), mientrasque la evangélica se presentó con un caso (3%), y deotras o ninguna religión se presentaron tres casos (10%).

Acerca de los mecanismos del trauma hemos encon-trado que los accidentes de transito ocupan el mayornúmero con 13 casos (42%), seguido por las heridas dearmas blancas con 10casos (32%), y posteriormente lasheridas por arma de fuego con ocho casos (26%). (Gráfi-co 1)

Gráfico 1. Mecanismo de lesión del trauma.

13 (42%)

10 (32%)

m Accidente de transito

el Heridas por arma blancaal Heridas por arma de fuego

Fuente: Idem.

Encuantoal númerode pacientessegún la zonaanató-mica afectada, encontramos que predominó la zonatoracoabdominalcon25 (81%), mientrasel tóraxporsí sólorepresentócuatrocasos (13%),y el abdomendos (6%).

Los casos según el tipo de la lesión, el traumatismoabierto ocupó 14 casos (45%), el traumatismo cerradoocupó 13 (42%), Y los traumas combinados ocuparoncuatro casos. (Tabla 2)

Tabla 2. Distribución de casos sC'~iI~n ",i tipo de lesión.

Fuente: Idem.

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Edad Masculinos Femeninos Total

(Años) Pacientes (%) Pacientes (%) Cantidad (%)

15-19 2 6 O O 2 6

20-24 5 16 1 3 6 19

25-29 8 26 O O 8 26

30-34 10 32 1 3 11 35

35 > 4 13 O O 4 13

Total 29 93 2 6 3199*

Tipo de lesim Cantidad Porcentaje

Trauma cerrado 13 42

Trauma abierto 14 45

Traumas combinados 4 13

Total 31 100

Según el procedimiento quirúrgico realizado, la distri-bución fue que la laparotomía representóel procedimien-to más realizado con 21 casos (68%), y la toracotomíacon cinco casos (16%), mientras que los pacientes queno fueronsometidosa cirugíatambiénfueron cinco (16%).

Las complicacionesfueron poco frecuentes, ya que nose presentaron en 21 casos (68%), las complicacionesrespiratorias y sépticas se presentaron en igual propor-ción con cuatro casos (13%), y las circulatorias tomaronsólo dos (6%). (Tabla3)

Tabla 3. Distribución de casos según las complicaciones.

Fuente: Idem.

Con respecto a los hábitos tóxicos encontramos quela ingesta de alcohol predominó en la mayor parte de lospacientes, con 20 (65%), en 15 casos (48%) los pacien-tes eran fumadores, además se encontró que en 12 ca-sos (39%) los pacienteseran dependientes de la cafeína.Finalmente en dos casos (6%) los pacientes no teníanhábitos tóxicos.

La distribuciónde los afectadossegún la lesión a órga-nos torácicos, muestra que los órganos lesionados conmayorfrecuenciafueron lospulmonesenseiscasos(19%),seguido de la fractura costal y la lesión del diafragma concuatro (13%) respectivamente.Por otra parte la lesióndelos grandesvasos se presentó en tres casos (10%), la decorazón en dos (6%) y la lesión de tráquea y bronquiosestuvo presente en un caso (3%) para ambos.

En cuanto a la lesión de los órganos abdominales,encontramos la lesión de hígado y bazo se presente ensiete casos (23%) respectivamente, la de intestino delga-do en seis (19%), seguida por la de colon y diafragmacon dos casos (6%) respectivamente, mientras que laslesiones menos frecuentes se le atribuyen a vías biliares,páncreas y estómago con un caso (3%) para cada uno.

La combinación de órganos afectados en la cavidadtoracoabdominalfue predominadaporhígado-fracturacos-tal y bazo-fractura costal con siete casos (28%) respecti-vamente,seguidapordiafragma-hígado-pulmonesconseiscasos (32%).

En el caso de hígado-bazo-fracturacostal-pulmones ygrandes vasos los resultados fueron de tres casos (12%)Y por último la combinación de corazón-tráquea y bron-quios arrojó el resultado de dos casos (8%). (Tabla4)

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Tabla 4. Distribución de casos según la combinación deórganos afectadosen la cavidad toracoabdomlnal.

En cuanto a los métodos diagnósticos más utilizados,tenemos que las rutinas de laboratorios se realizaron en29 casos (94%), seguido de las radiografías con 28 c.a-sos (90%),laparacentesisse realizóenochocasos (26%),la sonografía en seis casos (19%) y finalmente latomografía, toracocentesis y pericardiocentesis se reali-zaron en un sólo caso (3%) respectivamente. Es oportu-no mencionar que el renglón correspondiente a lasradiografías,éstasfueron realizadasen tórax con proyec-ción anteroposterior.

La distribución de los casos según el tratamiento em-pleado fue la siguiente: los procedimientosquirúrgicos serealizaron en 26 casos (84%), el drenaje torácico se rea-lizó en siete (23%), y el tratamiento conservador se efec-tuó encuatro pacientes (13%). Finalmente la resucitaciónse realizó en tres casos (10%).

DISCUSiÓN

El sexo masculino fue el de mayor predominio con 29casos (93%);al igual que el grupo de edades más afecta-da es el de 30-34 años con un total de 11casos (35%),que constituyen personas jóvenes en edades producti-vas, por lo que estos constituyen «la primera causa demuerte en personas jóvenes presentando una alta inci-dencia entre los 20 y los 40 años en los países del tercermundo» como el nuestro; siendo causa importante demorbimortalidad, y un problema de salud pública debidoa la gran cantidad de recursos destinados tanto en eltratamiento como en la presencia de discapacidades re-sultantes de estas lesiones.

Acerca de los mecanismosdel trauma encontradoquelos accidentes de transito ocupan el mayor número con13 casos (42%) corroborado por las estadísticas a nivelmundial que clasifica los accidentes de transito como «laprimera causa de trauma cerrado»4las heridas de armasblancas afectaron a 10pacientes (32%),y las heridas porarma de fuego en ocho casos (26%), que constituyen lasprincipales causas de trauma abierto en nuestro medio. 4

Hay que destacar que la ingesta de alcohol predominóen la mayoría de los casos, cuando 20 pacientes (65%)

Complicaciones Cantidad Porcentaje

Circulatorias 2 6

Respiratorias 4 13

Sépticas 4 13

Ninguna 21 68

Total 31 100

órganostoracoabdominales Frecuencia Porcentajeafectados

Hígado-fracturacostal 7 28

Bazo-fracturacostal 7 28

Hígado-Bazo-fracturacostal-pulmones-grandes 3 12vasos

DiafragmaHígado- 6 32pulmones.

Coram, tráquea, 2 8bronquios

reportaroneste hábito, lo cual se considera como un fac-tor de gran relevancia en la ocurrencia de accidentes envehículos de motor.

La zona anatómica afectada, que predominó fue la re-gión toracoabdominal con 25 casos (81%), mientras eltórax por sí sólo representó cuatro casos (13%), y el ab-domen dos casos (6%). Se considera que «es posibleque hayan lesiones en ambos compartimientos, por estarazón no debe considerarse por separado la etiología delas lesiones abdominales y torácicas»3por separado.

El traumatismo abierto se presentó en 14 pacientes(45%), el traumatismo cerrado en 13 (42%), Y los trau-mas combinadosocuparon cuatro casos (13%). Las heri-das por armas blancas más frecuentes son producidaspor cuchillos, navajas, machetes y punzones. Las heri-das por armas de fuego más frecuente en lavida civil sonlas producidas por bala de revolver, pistola y escopeta,etc.4

Dentro de los procedimientos quirúrgicos practicadosla laparotomía fue el procedimiento mayormente realiza-do con 21 casos (68%), mientras que los pacientes queno fueron sometidos a cirugía fueron cinco casos (16%),ya que «se acepta que una gran parte de las lesionestraumáticas del tórax se pueden tratar por métodosy pro-cedimientosnooperatorios.»10Ademástambiénescon-sideradoque «en lostraumasabdominalesla laparotomíaexploratoria esta indicada»3como uno de los principalesmanejos de estos pacientes.

Las complicaciones fueron poco frecuente, ya no sepresentaron en 21 pacientes (68%).

La lesión de los órganos abdominales, la lesión de hí-gado y bazo se presentaron en ocho casos (23%) res-pectivamente,lade intestinodelgadoenseis casos(19%),seguida por la de colon y diafragma con dos casos (6%)respectivamente, mientras que las lesiones menos fre-cuentes se le atribuyen a vías biliares, páncreas y estó-mago con un caso (3%) para cada uno. Edwin R. ycolaboradores categorizan las lesiones no penetrantesen los traumas toracoabdominales de la siguiente mane-ra: Bazo26.2 por ciento; Intestinos 16.2 por ciento; Híga-do 15.6 por ciento; Páncreas 1.4 por ciento; Diafragma1.1 por ciento.5

En cuanto a los métodos diagnósticos utilizados, te-nemos que las rutinas de laboratorios en 29 pacientes(94%),seguido de las radiografíasen 28 pacientes(90%),la paracentesis se realizó en ocho casos (26%), la

sonografía en seis (19%) y finalmente la tomografía,toracocentesis y pericardiocentesis se realizaron en unsólo caso (3%) respectivamente. Estos son los principa-les métodos paraclínicos utilizados en nuestro medio, yaque el examen clínico y la historia del trauma son funda-mentales en los momentos iniciales del manejo del pa-ciente.

El procedimiento quirúrgico se realizó en 26 casos(84%), el drenajetorácico se realizóen siete casos (23%),y el tratamiento conservador se efectuó en cuatro (13%).Finalmente la resucitaciónse realizó en tres casos (10%)por esta razón se considera que «es responsabilidad detodo médico adquirir el juicio, la destreza y el criterionecesario para ejecutar la reanimación cardíaca.»6.«Enlos traumatismos toracoabdominales sean estos cerra-dos o abiertos, el tratamiento esta dirigido a la entidadclínica que predomina el cuadro.»3

REFERENCIAS

1. Traumatismos torácicos 2003. Se consiguen en: www.udl.es/usuaris/w41374511 webresp/teprialt17ltema.htm

2. Ruiz H. Trauma abdominal 2003. Se consigue en:www.sisbib.unmsm.edu.p/bibvirtual/libros/medici na/ci rugialtomoi/cap09trauma%2

3. Peynado H. Apuntes de cirugfa torácica y abdominal, 2 ed,Santo Domingo (República Dominicana) Editora Búho; 2001: 11-9.

4. Alegria P. y cols. Contusiones toracoabdominales profundas.Traumatologfa del tórax. Prensa médica mexicana. México.1962: 103-51.

5. Erwing R. y Cols. Traumatismos abdominales. Principios decirugfa. Interamericana Ed. 5ta ed. 1991 Vol 1: 210-40.

6. Wilson J. Traumatismos y urgencias. Manual de cirugfa. 2000.3ra ed. 1975: 01-18. .

7. Bracho N. Heridas del abdomen. Patologfa y clfnica quirúrgi-cas. Editora Universitaria. 5ta ed. 1965: 60-3.

8. Barranco F. y cols. Valoración global del politraumatizado. Prin-cipios de urgencias y emergencias. 2003. Se consigue en:www.uninet.edu/tratado/indautor.htm .

9. Garcla G. Cirugfa de urgencia de tórax. Patologfa y clfnicaquirúrgicas. Editora Universitaria. 5ta ed. 1965: 234-85.

10. Patiño-R J. F. Et al. Trauma de tórax. Manejo general. FundaciónSanta Fe de Bogotá. (Colombia). Se consigue en: ~www.fepafem.org/guias/2.8.html.

11. Guzmán-M F. Traumatismos del tórax. Se consigue en: tllpp;LLwww.MedSpain.com.htm.

12. Schwart, Et al. Principios de cirugfa, 7 ed. Col Atrampa (Méxi-co): McGraw-HiIIlnteramericana; 2000: Vol. 11:721-3.

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