morning report 4 april 2015
DESCRIPTION
untuk kasus obgynTRANSCRIPT
Morning Report
4 April 2015
KASUS OBSTETRI PATOLOGISKASUS 1
Identitas Pasien
• Tgl Masuk : 4 April 2015• Jam : 00.45• Nama Pasien : Ny. S• Nama Suami : Tn. S• Pekerjaan Pasien : ibu rumah tangga• Alamat : Jl. Imam Bonjol• Pendidikan : S1• Tinggi Badan : 156 cm• Berat Badan : 54 kg (sebelum
hamil), 62 kg (sekarang)• Rujukan : klinik kandungan
Cibaduyut• DPJP : dr. E Sp.OG
• Usia : 35 tahun• Usia : 38 tahun• Pekerjaan Suami :
wiraswasta
ANAMNESIS• Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir• Anamnesis khusus :
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak jam 18.30 (7 jam yang lalu), bercampur darah (+), keluhan disertai mules sejak 1 jam yang lalu, dalam 10 menit 2x @25’’, mual sejak 1 hari yang lalu, muntah (+), nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien menyangkal demam.
• HPHT : 30 Juni 2014• Taksiran tanggal persalinan : 9 April 2015• Riwayat menstruasi : teratur, 28 hari, lama mens 5 hari• Riwayat PNC : dokter, teratur• Riwayat KB : -• RPD : HT (-) Asma (-), DM (-)• RPK : HT (+)ayah kandung pasien, Asma
(-), DM (-)• Riwayat Operasi : -• Gol. Darah : 0• Lama pernikahan : 2 tahun 6 bulan• Alergi : (–)• Merokok (-), alkohol (-)
Anamnesis Tambahan
Perkawinan Lama Kehamilan Penolong Persalinan JK BBL Usia Keadaan
1 Hamil ini - - - - - -
• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TTV : TD : 130 / 60 mmHg,
N : 88 x/mntR : 20 x/mntS : 36.3 o C
Status GeneralisKepala : B/U simetris
Mata : Conjuctiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/-Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VBS ka=ki, Wh (-), Rh (-)Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur (-)
Abdomen : nyeri tekan (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 “ oedem -/-
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar• Leopold I : TFU 33cm• Leopold II : puka• Leopold III: teraba bagian bulat
melenting• Leopold IV : divergen• TFU: 33 cm• Lingkar perut : 95 cm• Letak janin : kepala• His : (+) 1-2x 10’ @ 20”• BJA :12-12-12• TBBA : 3000gr
Pemeriksaan Dalam : • VT
• V/V: tak• Pembukaan : 1-2 cm• Ketuban : (-)• Portio : tebal, lunak• Presentasi : kepala• Hodge : 1
Status Obstetrikus
• Diagnosis: G1P0A0 parturien aterm kala I fase laten + KPD
Usul pemeriksaan: –Hematologi rutin–NST
• Tindakan : – Observasi TTV– Persalinan spontan pervaginam
Tgl/Jam TD N R S His DJJ Ket
03/04/201500.45
130/60 88 20 36.3 10’ 1-2x@25”
12-12-12
04.45
Advis dr. D, Sp.OG :RawatTerapi : dex 5% untuk 1000cc/24 jam ceftriaxone 1 gr IV
08.45
Laboratorium :
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam
Prognosis
KASUS OBSTETRI PATOLOGISKASUS 2
Identitas Pasien
• Tgl Masuk : 3 April 2015• Jam : 21.11• Nama Pasien : Ny. R• Nama Suami : Tn. A• Pekerjaan Pasien : wiraswasta• Alamat : Cirangrang, Babakan
Ciparay• Pendidikan : SMA• Tinggi Badan : 151 cm• Berat Badan : 5o kg (sebelum
hamil), 52 kg (sekarang)• Rujukan : • DPJP : Dr. dr. Rn., Sp.OG
• Usia : 21 tahun• Usia : 36 tahun• Pekerjaan Suami :
wiraswasta
ANAMNESIS• Keluhan utama : mulas• Anamnesis khusus :
Pasien G3P0A2 mengaku hamil 5 bulan datang dengan keluhan mulas sejak jam 6 sore (4 jam SMRS), mulas dirasakan makin lama makin sering, dan semakin kuat. Keluhan disertai nyeri pada bagian perut bawah sejak jam 6 sore (4 jam SMRS). Keluhan disertai dengan keputihan, sejak 1 hari yang lalu, gatal (-). Mual (+) sejak 1 hari yang lalu, muntah (-), pasien menyangkal keluar cairan bening dari jalan lahir ,darah (-), demam (-)
• HPHT : November 2014• Taksiran tanggal persalinan : Agustus 2015• Riwayat menstruasi : teratur, 28 hari, lama mens 5 hari• Riwayat PNC : dokter, teratur• Riwayat KB : pil kb 3 bulan• RPD : HT (-) Asma (-), DM (-)• RPK : HT (-) Asma (-), DM (-)• Riwayat Operasi : -• Gol. Darah : 0• Lama pernikahan : 2 tahun• Alergi : (–)• Merokok (-), alkohol (-)
Anamnesis Tambahan
Perkawinan Lama Kehamilan Penolong Persalinan JK BBL Usia Keadaan
1 2 bln dokter kuretase - - - abortus
1 1 bln dokter - - - - abortus
1 Hamil ini - - - - - -
• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TTV : TD : 120 / 70 mmHg,
N : 80 x/mntR : 20 x/mntS : 36.2 o C
Status GeneralisKepala : B/U simetris
Mata : Conjuctiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/-Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VBS ka=ki, Wh (-), Rh (-)Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur (-)
Abdomen : nyeri tekan (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 “ oedem -/-
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar• Leopold I :• Leopold II :• Leopold III:• Leopold IV :• TFU: • Lingkar perut : 80 cm• Letak janin :• His : (+) • BJA :13-12-13• TBBA :
Pemeriksaan Dalam : • Tidak dilakukan
Status Obstetrikus
• Diagnosis: G3P0A2 gravida 19-20 minggu + prematur kontraksi
Usul pemeriksaan: –Hematologi rutin
• Tindakan : – Observasi TTV
Tgl/Jam TD N R S His DJJ Ket
03/04/201521.30
120/70 80 20 36.2 + 13-12-13
01.11
Advis dr. D, Sp.OG :RawatTerapi : infus D5% duvadilan 2 amp untuk 20gtt (IGD) folavit 1x1 tab elkana 1x1 tab
05.11
Laboratorium :
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam
Prognosis