Morning report10 April 2015

Pembimbing:Dr. Yusra Pintaningrum, Sp. JP DM JAGA:Icha, Dimas, Ida, Raisa

Identitas pasienNama : Nn. JSUmur : 23 tahunJenis kelamin : perempuanPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : LingsarRuang : KenangaRm : 150668Tanggal MRS: 9 April 2015Tanggal periksa: 9 April 2015

S Ku : sesak dan lemasRps : Pasien mengeluh sesak yang memberat sejak tadi pagi. Sesak tidak berbunyi ngik, sesak memberat ketika pasien berjalan ke kamar mandi, dan membaik jika pasien beristirahat. Selama sesak pasien masih bisa tidur dengan satu bantal. Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 bulan terakhir. Awalnya pasien demam dan lemas sejak 2 bulan yang lalu dan sempat berobat ke klinik dan diberikan obat penurun panas, namun panas tidak kunjung reda. Pasien juga sempat diberikan sirup di Puskesmas, namun keluhan juga tidak membaik.

Batuk (+) dirasakan sejak 2 bulan terakhir, batuk tidak berdahak. Karena keluhan batuk ini akhirnya pasien berobat ke poli paru RSUP NTB. Setelah di rontgen dada, akhirnya pasien dirujuk ke poli jantung RSUP NTB karena jantungnya terlihat membesar. Dada terasa berdebar dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Mual (-), muntah (-). Nafsu makan tetap semenjak sakit, namun berat badan dirasakan menurun 2 bulan terakhir. BAB dalam batas normal, 1x/hari, konsistensi lunak, warna normal, darah (-), lendir (-). BAK juga dalam batas normal.

Rpd :Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riw. DM , HT, Asma, jantung, malaria, sakit kuning disangkal oleh os

Rpk Adik kandung pasien menderita penyakit jantung dan sudah meninggal saat berumur 2 tahun.

Rp. Sos : pasien merupakan ibu rumah tangga, merokok (-), minum kopi (-), jamu-jamuan (-), minum obat yang dijual bebas (-).

Rpa ; alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien

Rpo : os mengaku dberikan obat penurun panas di klinik, dan sirup di puskesmas. Namun pasien menggigil jika diberikan obat penurun panas, sehingga penggunaan obat penurun panas dihentikan oleh pasien.Di poli jantung, pasien diberikan 4 macam obat yang diminum 1x1 tablet masing-masing jenis dan diminum pada pagi hari.

O Ku : sedangKesadaran : komposmentisGcs : e4v5m6Td : 120/70N : 136x/menitT : 38,1 cRR : 38x / mnt

ContdK/L : normocephaliMata : an -/-, ict -/-Tht : telingan dbnHidung dbnLidah kotor (-)Pembesaran KGB (-)JVP meningkat 5+4

ContdThoraks : I : bentuk (n), ukuran (n), susunan (n), simetris kanan kiri, gerakan nafas (n). Penggunaan otot bantu nafas (-). Iktus cordis Nampak pada ICS VI linea axilla anterior.Pal : tumor (-), nt (-), vocal fremitus sama kanan kiri.Per : sonor pada kedua lapang paru. Batas paru jantung: batas kiri parasternal kiri, batas kanan linea axilla anterior, batas paru hepar dbn.Aus : cor : s1s2 single reguler, m (+) derajat 2/6, g (-)paru : ves (+/+), wh (-/-), rh (-/+)

9AbdomenI : bentuk normal, distensi (-), csar (-)A : bu (+) normalPal : massa (-), NT (+) pada epigastrium. Hepar teraba hepar, lien, dan ren tidak terabaKesan ; ren, lien ttbPer : timpani

Ekstermitas : tidak ada edema, dan hangat pada ke empat ektermitas

ResumePasien mengeluh sesak yang memberat sejak tadi pagi. Sesak tidak berbunyi ngikmemberat ketika pasien berjalan ke kamar mandi,membaik jika pasien beristirahat. Selama sesak masih bisa menggunakan 1 bantal. Lemas (+) sejak 2 bulan terakhir. Awalnya pasien demam dan lemas sejak 2 bulan yang lalu dan sempat berobat ke klinik dan diberikan obat penurun panas, namun panas tidak kunjung reda. Pasien juga sempat diberikan sirup di Puskesmas, namun keluhan juga tidak membaik. Batuk (+) sejak 2 bulan terakhir, batuk tidak berdahak. Karena keluhan batuk ini akhirnya pasien berobat ke poli paru RSUP NTB. Setelah di rontgen dada, akhirnya pasien dirujuk ke poli jantung RSUP NTB karena jantungnya terlihat membesar. Dada terasa berdebar dan nyeri dada (-). Mual (-), muntah (-). Nafsu makan tetap semenjak sakit, berat badan dirasakan menurun 2 bulan terakhir. BAB dalam batas normal, 1x/hari, konsistensi lunak, warna normal, darah (-), lendir (-). BAK juga dalam batas normal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 136x/menit, RR 38x/menit, suhu axilla 38,1 C. didapatkan peningkatan JVP 5+4, batas jantung melebar ke kiri, murmur derajat 2, dan rhonki pada basal paru kiri.

Pemeriksaan penunjangLab : Hb : 8,2Rbc : 2,86Hct : 26,3MCH :28,7MCV : 79,3MCHC : 31,2WBC : 9,48PLT : 161Kimia KlinikGDS : 96Cr : 0,6 Ur : 25SGOT 468SGPT : 181

EKG

Foto ThoraxIdentittas : sesuaiFoto thorax proyeksi AP kondisi inspirasi cukupSoft tissue dalam batas normal, tidak ada massa, udara/ emfisema subkutis maupun pembesaran KGBTulang : tidak ada fraktur, gambaran litik/porotik pada tulangSela iga : kesan normalDeviasi trakea (-)Hilus: normalCor : site normal, size CTR 61%, shape boots shaped (-), tear drop (-) Bentuk diafragma kanan dome shaped, diafragma kiri dome shapedSudut costrofrenikus kanan dan kiri lancippulmo : tidak tampak kelainanKesan : cardiomegali

ASSESMENTObs dyspnea e.c CHF e.c susp PJB

Differesial Diagnosis :PJR

PLANNINGO2 2 lpmIVFD NaCl 0,9% 8 tpmInjeksi furosemide 1 ampul/8 jamAspilet 1x80 mgDigoxin 1x1 tabSpironolactone 1-0-0Paracetamol tab 3x500 mg

USULAN PEMERIKSAAN :Ekokardiografi

PrognosisDubia ad bonam