MORNING REPORT20 JULI 2015An. A , usia 2 tahun

IDENTITAS PASIEN•Nama : An. A•Usia : 2 tahun•Jenis kelamin : Perempuan•Alamat : Muara Angke RT 08 / RW

011•Agama : Islam

•IGD Atmajaya pk 13.30 Bangsal SOKA (pk 18.30)

ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA

•Kejang sejak 3 jam SMRS

7 Jam 4 jam 3 Jam 1 Jam MRS

Demam (+)

dengan perabaan

Demam semakin meninggi dengan

perabaan

Intervensi : obat cap pedang (paracetamol 150mg/bungkus) (~4mg/kg)

Kejang 1 : tonik klonik, generalized, mata mendelik ke atas, durasi 15 menit

Setelah kejang, pasien menangis dan tampak mengantuk

Intervensi : Dibawa ke klinik → Diazepam supp 5mg, lalu pasien dipulangkan

BAB cair dengan sedikit ampas, warna coklat, berbau busuk

Kejang 2 : tonik klonik, generalized, mata mendelik ke atas, durasi 10 menit.

Intervensi : dibawa ke kinik → Diazepam supp 5 mg → tidak berhenti → ke IGD Atmajaya

Kejang tonik klonik, generalized, mata mendelik, terjadi 3 kali dalam 1 menit, setiap selesai kejang → pasien menangis

OBSERVASI IGDJam HR RR Suhu TD Kesadaran Intervensi

13.45 148 24 38,6 110/50 Somnolen -IVF D5 ¼ NS 1000cc/24 jam-O2 via Nasal canul 2 lpm-Paracetamol 100 mg (~10.5mg/kg/dosis)

14.15 180 36 38,3 100/50 Somnolen

14.40 168 40 38,5 100/60 Kejang I : 15 detik,Menangis 10 detik.Kejang 2 : 5 detik,Menangis 5 detik,Kejang 3 : 10 detik

15.15 158 40 38 100/60 Compos Mentis loading phenobarbital 150mg(~15mg/kg/dosis)

15.30 152 36 37 90/60 Compos Mentis

16.45 130 30 38,8 100/60 Compos Mentis

17.45 160 32 38 90/40 Somnolen -Paracetamol 100 mg (~10.5mg/kg/dosis) -Cefotaxime 3x500 mg (~157mg/kg/hari)-cek DR, FL, UL, kultur darah, kultur urin

Pasien masuk bangsal

REVIEW OF SYSTEMS

(-) Batuk

(-) Sesak napas

(-) Nyeri berkemih

(-) Nyeri telinga

(-) Nyeri perut

(-) Rash

(-) Keringat malam

(-)Mual

(-)Muntah

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri tenggorokan

(-) batuk darah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Riwayat keluhan yang sama : disangkal

•Riwayat asma : disangkal

•Riwayat alergi : disangkal

•Riwayat flek paru : disangkal

•Riwayat dirawat di RS : disangkal

RIWAYAT KELUARGA

37, sekuriti 34, ibu rumah tangga

17 tahun

2 tahun

(-) asthma

(-) TB

(-) kejang

RIWAYAT KELAHIRAN• Lahir saat ibu usia 32 tahun P2A0 • Tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak konsumsi NAPZA• Ibu tidak ada diabetes, hipertensi• ANC 4 kali ke puskesmas• Tidak minum obat-obatan apapun saat hamil• Persalinan Spontan oleh bidan• Berat badan lahir : 2800 gram• Panjang badan lahir : 46 cm• Menangis kuat, tidak ada komplikasi pada bayi dan ibu• Tidak ada riwayat kejang dan sianosis • Merupakan anak yang diinginkan• KB : suntik 3 bulan (2005)

RIWAYAT MAKANAN0 – 3 bulan • ASI eksklusif

4-6 bulan • Susu formula bebelac 0-6 bulan

6 bulan – 1 tahun • Susu formula bebelac • Biskuit susu, bubur nasi

1 tahun hingga sekarang • Makanan padat nasi + lauk

RIWAYAT IMUNISASI

•Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

SOSIAL EKONOMI

• Tinggal di lingkungan padat penduduk• Tinggal dengan kedua orangtua dan kakak• Tinggal di rumah 2 kamar, kurang ventilasi• Tidur bersama dengan ayah dan ibunya serta

kakak• Ada paparan asap rokok dari lingkungan sekitar

PEMERIKSAAN FISIK16 JULI 2015 (BANGSAL SOKA)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

(E4V5M6)

Tanda-tanda vital

Nadi : 180 kali/menit (N: 80-125 x/menit)

RR : 36 kali/menit ( N : 20-30 x/menit)

Suhu : 37.9oC

Tekanan darah : 90/50 mmHg

P5 : 72/39

P50 : 91/56

P95 : 110/72

PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)

BB = 9,5 kgTB = 88 cmLingkar kepala = 48 cm

WFA : 0-(-2) SD gizi baik

HFA : 0-(2) SD normalWFH : -1-(-2) SD normal

Kesimpulan Status gizi baik menurut WHO

Kepala: Normosefali, deformitas (-), lingkar kepala 48cm

Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-)

Mulut : Mukosa oral kering, faring tidak hiperemis, T1/T1, coated tongue (-)

Hidung: Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-)

Telinga: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani intak/intak

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK

ThoraxParu:

I: gerakan napas tampak simetris, retraksi (-)

P: gerak napas teraba simetris

P: sonor pada kedua lapang paru

A: bunyi napas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra

A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

I : Tampak datar, distensi (-)

A: Bising Usus (+) 4x/menit

P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P: timpani (+) pada semua abdomen, shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-), ikterik (-)

Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, sekret (-), rash (-)

Anus : perianal rash (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-) Tes Kernig (-) Brudzinski 1 dan 2 (-)

Saraf-saraf Kranial :

N I : sulit dinilai

N II dan III : pupil isokor 2mm/2mm, letak pupil di tengah, Rangsang Cahaya Langsung +/+, Rangsang Cahaya Tidak Langsung +/+

N III, IV, VI : gerak bola mata baik, dapat mengikuti sumber cahaya ke segala arah.

N V : sulit dinilai

N VII : wajah tampak simetris saat pasien menangis, lipatan nasolabialis, fissura palpebra dan otot – otot dahi simetris.

N VIII : Respon suara (+), pasien menoleh ke arah sumber suara, keseimbangan tidak dapat dinilai.

N IX,X : Gag reflex (+), Pooling saliva (-), Nasal regurgitation (-), Hoarseness (-), Uvula tampak simetris.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N XI : kontraksi m.sternokleidomastoideus baik. M.trapesius sulit dinilai

N XII : Pasien dapat menjulurkan lidah. Lidah tidak atrofi dan posisi lidah di tengah

Refleks fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++

Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-, Hoffman Tromner (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Motorik

• Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris.• Klonus (-), Otot dalam keadaan normotonus.• Tidak terdapat adanya spasme dan rigiditas.

Sensorik

• Respon terhadap nyeri dan perabaan +• Pasien bereaksi terhadap rangsangan sentuh dan nyeri dengan

menarik anggota geraknya menjauhi rangsangan nyeri.

Otonom

• BAK + • BAB +• Keringat +

RESUME ASSESSMENT

An. A, Perempuan, usia 2 tahun:• Kejang berulang sejak 3 jam SMRS• Demam sejak 7 jam SMRS• Di antara kejang pertama dan kedua pasien

sempat BAB cair • Intervensi pertama dengan obat kejang dan

kejang berhenti, intervensi kedua dengan obat kejang namun tidak ada perbaikan.

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : somnolen

TTV : Nadi : 180 kali/menit , RR : 36 kali/menit, Tekanan darah : 90/50 mmHg, Suhu : 37.9oC

Anak A, perempuan, usia 2 tahun ,TB 88 cm, BB 9,5 kg, Lingkar kapala 48 cm, hari sakit 1, hari rawat 1 dengan diagnosa:

- Kejang demam kompleks ec Gastroenteritis akut bakterial

- Status gizi baik menurut WHO - Status imunisasi tidak lengkap

menurut IDAI- Status perkembangan sesuai

usia menurut KPSP

RESUME

TATALAKSANA BANGSAL• Rawat dalam bangsal Soka

• IVF D5 ¼ NS 1000 cc/24 jam

• Diet lunak daging cincang 780 kkal/hari(~82kkal/kg/hari), terdiri atas:

• Karbohidrat 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kgBB/hari, 12,3 gram/kgBB/hari)• Protein 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kgBB/hari, 1,05 gram/kgBB/hari)• Lemak 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kgBB/hari, 3,17 gram/kgBB/hari)

terbagi dalam 3x1/2 porsi dan 2x snack

• Cefotaxime 3 x 500 mg IV (~157 mg/kg/hari)

• Phenobarbital 150mg IV diencerkan dengan NaCl 0,9% 15cc drip dalam 15 menit dilanjutkan maintenance 2x35 mg 12 jam setelah loading dose

• Diazepam 3mg IV bila kejang

• Paracetamol 100 mg(~10.5mg/kg/dosis) IV/4 jam bila demam

• Kultur darah dan urin

FOLLOW UP

Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015

S : Demam sepanjang hari , diare cair 4 kali, napsu makan menurun, minum baik

S : demam 4 periode (38◦C-38,5◦C), BAB cair 7 kali, oral intake masih kurang baik (4 sendok setiap kali makan)

S : Demam (-), nafsu makan masih kurang (3-4 sendok setiap kali makan), batuk kering (+)

O : Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 60 kali/menit (120-185 kali/menit)Laju napas : 50 kali/menit (40-50 kali/menit)Suhu : 38,1◦C (36,8◦C-39◦C)Tekanan darah : 100/60 mmHg (90-100/60-80)UO = 1,04 cc/kg/jamBalance = +714 cc

O :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 120 kali/menit (120-160 kali/menit)Laju napas : 28 kali/menit (24-78 kali/menit)Suhu : 37,5◦C (37,3◦C-38,5◦C)Tekanan darah : 90/50 mmHg (80-90/50-60)UO = 9,3 cc/kg/jamBalance = -205 cc

O :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Laju nadi : 112 kali/menit (100-132 kali/menit)Laju napas : 28 kali/menit (28-36 kali/menit)Suhu : 36,5◦C (36,5◦C-37,6◦C)Tekanan darah : 90/60 mmHg (90-100/50-60)UO = 11 cc/kg/jamBalance = -1405 cc

Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015

A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-2, hari rawat ke-2, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks• Gastoentritis akut bakteri• Status gizi baik menurut

WHO• Status imunisasi tidak

lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai

usia menurut KPSP

A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-3, hari rawat ke-3, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks• Infeksi Saluran Kemih• Status gizi baik menurut

WHO• Status imunisasi tidak

lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai

usia menurut KPSP

A : Anak perempuan, usia 2 tahun, hari sakit ke-2, hari rawat ke-2, dengan diagnosis :• Kejang demam kompleks et

causa infeksi saluran kemih• Status gizi baik menurut

WHO• Status imunisasi tidak

lengkap menurut IDAI• Status perkembangan sesuai

usia menurut KPSP

P : • Rawat dalam bangsal soka• O2 2 lpm via nasal canule

stop• IVF D5 ¼ NS 1000cc/24 jam

ganti KAEN 3B 1000cc/24 jam

• Diet lunak daging cincang 780 kkal (~82 kkal/kg/hari)

- protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV

(~210 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV

(~7,4 mg/kg/hari)• Diazepam 3 mg IV(~0,3

mg/kg/dosis) jika kejang

P : • Rawat dalam bangsal soka• IVF KAEN 3B 1000cc/24 jam• Diet lunak daging cincang 780

kkal (~82 kkal/kg/hari) - protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV

(~210 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV

(~7,4 mg/kg/hari)• Diazepam 3 mg IV(~0,3

mg/kg/dosis) jika kejang• Paracetamol 100mg IV (~10,5

mg/kg/dosis) jika demam

P :• Rawat dalam bangsal soka• IVF KAEN 3B 500cc/24 jam• Diet lunak daging cincang 780

kkal (~82 kkal/kg/hari) - protein = 40 kkal/hari (~4,2 kkal/kg/hari) atau (~1,05 g/kg/hari) - karbohidrat = 467 kkal/hari (~49,2 kkal/kg/hari) atau (~12,3 g/kg/hari) - lemak = 272 kkal/hari (~28,6 kkal/kg/hari) atau (~3,2 g/kg/hari)• Cefotaxime 4x500 mg IV

(~210 mg/kg/hari) stop• Cefixime 2x50 mg per oral

(~10,5 mg/kg/hari)• Ambroxol 3x7,5 mg per oral

(~2,3 mg/kg/hari)• Phenobarbital 2x35 mg IV

(~7,4 mg/kg/hari)

Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015

P : • Paracetamol 100mg IV (~10,5

mg/kg/dosis) jika demam ≥38ᵒC dapat diulang tiap 4 jam

• Pedialyte 75-100cc setiap kali diare

• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1z20 mg per oral (~2,1

mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda

vital, bvalance, urine output per 4 jam

P :• Pedialyte 75-100cc setiap kali

diare• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1x20 mg per oral (~2,1

mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda

vital, balance, urine output per 4 jam

P : • Diazepam 3 mg IV(~0,3

mg/kg/dosis) jika kejang• Paracetamol 100mg IV (~10,5

mg/kg/dosis) jika demam• Pedialyte 75-100cc setiap kali

diare• Lacto B 3x1 sachet per oral• Zinkid 1x20 mg per oral (~2,1

mg/kg/hari)• Pantau kesadaran, tanda-tanda

vital, balance, urine output per 4 jam

Jumat, 17 Juli 2015 Sabtu, 18 Juli 2015 Minggu, 19 Juli 2015

THANKYOU

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,3 g/dl 11.5-14.5

Hematokrit 37% 33-43

Leukosit 23,9 ribu/µl 4-12

Trombosit 333 ribu/μL 150 – 400

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0 – 0.75

Eosinofil 0 % 1 – 3

Batang 0 % 3 – 5

Segment 87 % 54 – 62

Limfosit 10 % 25 – 35

Monosit 3 % 3 -7

Natrium 132 mmol/L 134-143

Kalium 3.95 mmol/L 3,3 – 4,6

Kalsium 1.11 mmol/L 1.12 – 1.23

Klorida 107 mmol/L 98 – 106

Hasil laboratorium (16 Juli 2015)

back

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

FECES

Makroskopis

Konsistensi Encer

Warna Kuning

Lendir (-) Negatif

Darah (-) Negatif

pH 6.0

Bau Khas

Hasil laboratorium (17 Juli 2015)

Mikroskopis

Eritrosit 0-1

Lekosit 1-2

Amuba Coli (-) Negatif

Amuba Histolotika (-) Negatif

Telur Cacing (-) Negatif

Jamur (-) Negatif

Sudan III (+) Negatif

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

back

Hasil laboratorium (17 Juli 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

URINE LENGKAP

Glukosa (-) Negatif

Protein (-) Negatif

Bilirubin (-) Negatif

Urobilinogen Normal Normal

pH 6.0 Asam

Berat Jenis 1015 1003-1030

Darah Samar Satu (+) Negatif

Keton Tiga (+++) Negatif

Nitrit (-) Negatif

Lekosit Tiga (+++) Negatif

Sedimen

Lekosit 25-30 0-5

Eritrosit 3-5 0-1

Epitel (+) Positif

Silinder (-) Negatif

Kristal (-) Negatif

Bakteri (+) Negatif

Lain-lain (-) Negatif

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

back