mr kasus ped

MR KASUS JUMAT 28 DESEMBER 2012

FORM IDENTITAS

PASIEN

FOTO PASIEN(Diambil dengan ijin Orang Tua)

SURAT RUJUKAN

FORM PENGANTAR RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

FORM KAJIAN NEONATUS

FORM KIE A DAN B

FORM PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN

LABORATORIUM

FOTO RONTGEN

CATATAN PENGOBATAN

KIO OBAT

IDENTITAS PASIEN• Nama : BY NWA• Alamat : Br. Tengading angantingga,

Manggis, Karang Asem• Tgl Lahir : 16 Desember 2012• Umur : 12 Hari• Jns Kel: Perempuan• MRS 28 Desember 2012• No CM : 01.60.91.61

Heteroanamnesis (ibu penderita)• Keluhan Utama : Sesak napas• Pasien rujukan dari RS Klungkung dengan diagnosa pneumonia

aspirasi + suspek down sindrom + leukositosis.• Pasien dikeluhkan sesak sejak lahir (12 hari SMRS). Sesak

ditandai oleh nafas pasien tampak cepat dan dangkal, disertai tarikan pada dinding dada, dan napas cuping hidung.

• Dikatakan pasien lahir di bidan praktek swasta tidak segera menangis dan disertai Kebiruan (+) sehingga pasien dirujuk ke RS Klungkung.

• Pasien juga dikeluhkan kuning sejak usia 2 hari, awalnya tampak pada wajah pasien, makin lama makin jelas hingga ke seluruh tubuh pasien dan saat ini juga tampak jelas di kedua tangan dan kaki pasien. Golongan darah ibu dan Bayi tidak diketahui.

• BAB pasien dikatakan biasa dan pasien terakhir BAB saat masuk RS dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, ± 20 mL. BAK pasien dikatakan biasa dan dikatakan terakhir BAK ± 2 jam SMRS berwarna kuning jernih dengan volume sekitar 30 mL.

Riwayat penyakit Keluarga•Ketiga kakak pasien dalam keadaan sehat, tidak ada riwayat kuning ketika baru lahir

Riwayat pengobatan•Pasien dirawat di RS Klungkung sejak lahir selama 12 hari dengan diberi terapi Ceftriaxone 2 x 150 mg. Riwayat pemberian vitamin K intramuskuler (+)

• Riwayat antenatal :• Pasien merupakan kehamilan ke 4- Ibu ANC teratur di bidan dan dokter

spesialis kandungan- USG dilakukan 4 kali selama kehamilan

(usia kehamilan 3,5,8,9 bulan)- HPHT : 28 Maret 2012- TP : 4 Januari 2012

• Riwayat Intranatal :Riwayat ketuban pecah tidak ada, riwayat perdarahan disangkal, nyeri BAK (-), demam (-), dan tidak ada riwayat gawat janin. Keputihan disangkal.

• Riwayat Imunisasi: Hepatitis B (1X) dan polio (1X)

• Riwayat penyakit pada ibu :DM (-), Hepatitis (-), TB (-), Hipertensi (-), Asma (-). Jantung (-), Imunodefisiensi (-)

• Diagnosis Ibu :G4 P3003, Aterm, tunggal hidup

FAKTOR RESIKO INFEKSIFaktor risiko mayor (-) : tidak jelas

Faktor risiko minor (-): tidak jelas

20

Status Present :

Aktivitas Tonus Refleks : lemah

Tangis : lemah

Denyut Jantung : 140 x/menit reguler

Respirasi : 72 x/menit, irreguler

T axilla : 36,6 0 C

SpO2 : 96 %

Skor Nyeri (NPAT) : 2

BB L : 3100 gram

PBL : 45 cm

LK/LD : 33/32 cm

Pemeriksaan fisik …

Neonatal Pain Assessment ToolA. FISIK

Postur/tonus Fleksi dan atau kaku/tegang

2 Ekstensi 1

Pola tidur Agitasi atau lemas 2 Relaks 0

Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1

Tangis Ya 2 Tidak 0

Warna Pucat: kehitaman atau kemerahan

2 Merah muda 0

A. FISIOLOGIS

Laju napas Apne 2 takipne 1

Denyut jantung Fluktuasi 2 Takikardi 1

Saturasi Desaturasi 2 Normal 0

Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0

A. PERSEPSI PERAWAT

Ada nyeri 2 Tidak nyeri 0

KEPALABentuk : Normocephali (+)UUB : Terbuka datarUUK : Terbuka Sefal Hematom : tidak adaCaput succedaneum : tidak adaRambut : hitam, tipis, mudah disibakMATA : konjungtiva pucat (-), sklera kuning(+),

: reflek pupil (+/+) , isokor +/+ , wajah dismorfik (+)

THTNapas cuping hidung (+), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua pinna atas , kartilago

pada pinggir pina lembek, rekoil baik, low set ear (+)MULUTCelah palatum (-), syanosis (-), lidah besar (+)


LEHERPembesaran Kelenjar Getah Bening tidak adaKaku kuduk tidak ada

THORAX:Bentuk simetris,

aerola mamae menonjol Ø 10 mm/10mm, raised bud (+)

Paru : Retraksi subcostal (+), intercostal (+)Bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing

-/- Jantung : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)


ABDOMEN Distensi : tidak ada

Bising usus : (+) normal Vena : tampak pembuluh vena besar

Hepar : just palpable Lien : tidak teraba Hernia Umbilicalis (+)

GENITALIA EKSTERNA : labia mayora menutupi labia minora

ANUS (+)EXTREMITAS

Plantar crease 2/3 anteriorSimian crease (-)

Capilarry Refill Time < 3 detik


KULITIkterus Kramer Vhematome (-)kutis marmorata (-)

petekie (-)lanugo tipiskulit mengelupas (-)

KUKUsampai ujung jari

KELAINAN BAWAAN Clinically down syndrome dd/ hipotiroid kongenital.


DOWNES SCORE = 2RETRAKSI : 1SIANOSIS : 0FREKUENSI : 1 AIR ENTRY : 0MERINTIH : 0

Diagnosis kerja

Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa suspek Sepsis Neonatal Awitan

Dini diagnosis banding Pneumonia Neonatal + Suspek Down Syndrome

diagnosis banding Hipotiroid Kongenital

Rencana pemeriksaan penunjangPlanning : • DL• CRP• IT Ratio• LFT• GDS• FT4 dan TSH• Kultur darah 2 sisi• Rontgen Thorax AP

Darah Lengkap (28/12/12 17.05)PARAMETER Hasil 28/12 RS

KlungkungHASIL(28/12 Sanglah) NILAI RUJUKAN

WBC 45,5 x 103 28,23 x 10^3/µL 9,80-34,00

- Ne % 38,68% (2,92 x 10^3/µL) 65,90-69,10

- Ly % 31,51% (3,71 x 10^3/ µL) 27,40-30,80

- Mo % 20,70% (1,03 x 10^3/ µL) 0,00-10,30

- Eo % 0,27% (0,80 x 10^3/ µL) 0,00-5,80

- Ba % 8,834% (0,10 x 10^3/ µL) 0,00-1,10

RBC 5,604 x 10^6/ µL) 4,00-6,60

HGB 19,2 h gr/DL 19,64 g/dL 14,50-22,50

HCT 52,8 H % 61,09 % 45,00-67,00

MCV 109,0 fL 92,00-121,00

MCH 35,04pg 31,00-37,00

MCHC 32,15 g/dL 29,00-36,00

RDW 5,26 x 106 24,05 % 14,90-18,70

PLT 336 x 103 41,32x 10^3/ µL 140,00-440,00

28/12/12 , Pk. 17:29 (RSUP Sanglah)

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Bilirubin total 17,11 mg/dL 0,00-12,00

Bilirubin indirek 4,70 mg/dL < 0,8

Bilirubin direct 12,41 mg/dL 0,00-0,40

SGOT 189,80 u/l 11,00-27,00

SGPT 37,40 u/L 11,00-34,00

Gamma GT 77,0 U/L 7,00-32,00

Total Protein 4,27 g/dl 4,40-7,60

Albumin 2,76 g/dl 3,80-4,20

Globulin 1,51 g/dl 3,20-3,70

CRP 122 mg/L 0,00-5,00

Gula Darah Sewaktu 840,0 mg/dl 50,00-80,00

Rontgen Thorax

Kesan :Bronco Pneumonia

Problem List• Bayi denganfaktor resiko infeksi belum jelas• APGAR skor tidak terdokumentasi• Klinis Sepsis• Hernia umbilicalis, wajah dismorfik• Ikterus kramer V• Laboratorium:

TrombositopeniaCRP meningkatHiperglikemiaKolestasisPeningkatan SGOT > 7X, Gamma GT > 2x

ASSESSMENT

Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa Suspek Sepsis Neonatal Awitan

Dini (P36.9) diagnosis banding Pneumonia Neonatal (P23.9) + Kolestasis (K83.1) Intrahepatal

diagnosis banding Ekstrahepatal + Suspek Down Syndrome diagnosis

banding Suspek Hipotiroid Kongenital

Planning- MRS- Rawat Ruang Cempaka Bayi dalam Inkubator- O2 head box 5 liter/menit- Kebutuhan Cairan 60 ml/kgBB/hari ~ 180 ml/hari

ASI/Pregestimil 40 ml/kg/hari ~ 15 ml tiap 3 jam per OGT IVFD NaCl 0,9% 20 ml/kg/hari ~ 60 ml/hari~ 3ml/jam

- Insulin 0,05 International Unit/kgBB/jam ~ Insulin 15 International Unit dalam 50ml Dextrosa 5% ~ dengan kecepatan 0,5 ml/jam

- Evaluasi gula darah tiap 30 menit, bila gula darah < 200 mg/dl ganti cairan infus menjadi D10% 3ml/jam

• Injeksi antibiotika lini ke dua- Cefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/dosis ~ 3 x 150 mg Intravena- Amikasin 7,5 mg/kgBB/dosis ~ 2x 23 mg intravena

- Estazor 3 x 30 mg peroral- Vitamin A 1 x100.000 peroral- Vitamin E 1 x 150 international Unit- Vitamin D 0,25 mikrogram tiap 3 hari peroral- Injeksi Vitamin K 0,3 mg/kg/kali ~ 1 mg intravena

tiap 3 minggu

Planning Diagnostik :-Tunggu Hasil FT4,TSH, IT Ratio-Evaluasi BS Stick tiap 30 menit-Tunggu Hasil Kultur darah 2 sisi-Cek Faal Hemostasis-Usul konsul gastrohepatologi di ruangan-Penelusuran kolestasis :

- USG Hepar dan sistem heptobilier- Tinja 3 porsi- UL dan Kultur Urin

Monitoring :-Vital Sign-Gula Darah

Follow Up di Triase• 19.00 : BS :High BS Serum : 800 mg/dl• 19.30 : BS : 563 mg/dl• 20.00 : BS : 322 mg/dl• 20.30 : BS : 309 mg/dl• 21.00 : BS : 62 mg/dlPlanning : Ganti infus dengan D10% kecepatan 3

ml/jam, stop Drip InsulinPlanning Diagnostik :BS 2 jam lagi

Follow Up 29 Desember 2012Pk.06.00

40

Status Present :

Aktivitas Tonus Refleks : lemah

Tangis : lemah

Denyut Jantung : 132 x/menit reguler

Respirasi : 50 x/menit, irreguler

T axilla : 36,8 0 C

SpO2 : 99 %

Skor Nyeri (NPAT) : 0


KEPALABentuk : Normocephali (+)UUB : Terbuka datarUUK : Terbuka Sefal Hematom : tidak adaCaput succedaneum : tidak adaRambut : hitam, tipis, mudah disibakMATA : konjungtiva pucat (-), sklera kuning(+),

: reflek pupil (+/+) , isokor +/+ Wajah dismorfik (+)

THTNapas cuping hidung (+), sianosis (-)Telinga : lipatan sempurna pada semua pinna atas , kartilago

pada pinggir pina lembek, rekoil baik, low set ear (+)MULUTCelah palatum (-), syanosis (-), lidah besar (+)


LEHERPembesaran Kelenjar Getah Bening tidak adaKaku kuduk tidak ada

THORAX:Bentuk simetris,

aerola mamae menonjol Ø 10 mm/10mm, raised bud (+)

Paru : Retraksi subcostal (+), intercostal (+)Bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing

-/- Jantung : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)


ABDOMEN Distensi : tidak ada

Bising usus : (+) normal Vena : tampak pembuluh vena besar

Hepar : just palpable Lien : tidak teraba Hernia umbilicalis : (+)

GENITALIA EKSTERNA : labia mayora menutupi labia minora

ANUS (+)

EXTREMITASPlantar crease 2/3 anteriorSimian crease(-)

Capilarry Refill Time < 3 detik


KULITIkterus Kramer Vhematome (-)kutis marmorata (-)

petekie (-)lanugo tipiskulit mengelupas (-)

KUKUsampai ujung jari

KELAINAN BAWAAN Clinically down syndrom

Hasil pemeriksaan BS stik: 95mg/dL


ASSESSMENT

Bayi Cukup Bulan (Sesuai Masa Kehamilan) + Respiratory Distress et causa Suspek Sepsis Neonatal Awitan

Dini (P36.9) diagnosis banding Pneumonia Neonatal (P23.9) + Kolestasis (K83.1) Intrahepatal

diagnosis banding Ekstrahepatal + Suspek Down Syndrome diagnosis

banding Suspek Hipotiroid Kongenital

Planning

-Rawat dalam Inkubator-O2 nasal kanul 2 liter/menit-Kebutuhan Cairan 60 ml/kgBB/hari ~ 180 ml/hari

ASI/Pregestimil 40 ml/kg/hari ~ 15 ml tiap

3 jam per OGT

IVFD D10% 20 ml/kg/hari ~ 60 ml/hari~ 3ml/jam

• Injeksi antibiotika lini ke dua- Cefoperazone Sulbactam 50 mg/kgBB/dosis ~ 3 x 150 mg Intravena- Amikasin 7,5 mg/kgBB/dosis ~ 2x 23 mg intravena

- Estazor 3 x 30 mg peroral- Vitamin A 1 x100.000 peroral- Vitamin E 1 x 150 international Unit- Vitamin D 0,25 mikrogram tiap 3 hari peroral- Injeksi Vitamin K 0,3/kgBB/x ~ 1mg tiap 3 minggu

Planning Diagnosyik :-Tunggu Hasil FT4,TSH, IT Ratio-Tunggu Hasil Kultur darah 2 sisi-Cek Faal Hemostasis-Usul konsul gastrohepatologi di ruangan-Penelusuran kolestasis :

- USG Hepar dan sistem bilier- Tinja 3 porsi- UL dan Kultur Urin

Monitoring :-Vital Sign-Gula Darah

TERIMAKASIH

mr kasus ped

Documents