Pickel K.

Reich O.

Zeck W.Pickel

H.Lang U. Mörtl

M.

MÜTTERLICHE TODESFÄLLE

1963-2006

FRAGESTELLUNG

Gibt es durch Änderungen in der Methodik der retrospektiven Aufarbeitung auch Änderungen in den Kausalzusammenhängen der Todesursachen?

Übernahme der Todesursache von den vorliegenden Obduktionsprotokollen und der Kausalzusammenhänge aus den fachspezifischen Gutachten

Interdisziplinäre Ursachenforschung durch ein Team von Geburtshelfern, Intensivmedizinern und Pathologen mit besonderem Augenmerk auf die schwangerschaftsassoziierten Modulationen in Physiologie, Pathophysiologie und Pharmakologie

Sind Prädiktoren bei scheinbar nicht schicksalhaften

Verläufen im vorliegenden Krankengut identifizierbar?

METHODE

Einschlusskriterien (direkte Müttersterbefälle-O00-O92, ICD-10, indirekte Müttersterbefälle-O98-99,ICD-10, nicht gestationsbedingte Müttersterbefälle-O95,ICD-10)

Datenfundus (Fallsammlung)Geburtenbücher (1979-2006) Literaturstelle (1963-1978)

Retrospektive Evaluierung anhand von

Krankengeschichten

Todesursache laut Obduktionsbefunden der Pathologie und Gerichtsmedizin (34 von insgesamt 35 Fällen)

Todesursachen nach den Obduktionsprotokollen

NACHBEARBEITUNG

PRIMÄRURSACHE

VERLEGUNGTOD VERLAUF

THERAPIE

Andere

Intensivstation

OPKreisssa

alGeburtshilfeAnästhesieIntensivmedizinPathologieGerichtsmedizinAndere

HAEMORRHAGIEN

INFEKTIONEN

FRUCHTWASSEREMBOLIE ALS TODESURSACHE

Fulminantes postpartales HELLP-Syndrom mit sek. (?) myeloprolif. Reaktion im KM und Gehirn

33a, Grav II/1, 39+6.SSW SS-Verlauf unauffällig Aufnahmelabor unauffällig Leuko: 10,56 G/l, Hb: 14,5 g/dl,

Thrombo: 143 G/l Komplikationslose

Spontangeburt (3 Stunden )

90 min. p.p. :PPH ohne ersichtliche Ursache bei gut kontrahiertem Uterus

Laborbefunde: Leuko: 21,15 G/l, Hb: 10,9 g/dl,

Thrombo: 74 G/l, Bilirubin: 1,37 mg/dl, AP: 178 U/l, AST: 2019 U/l, ALT: 2008 U/l, LDH: 320 U/l , Harnsäure: 8,0 mg/dl

PZ: 38 %, APPT: 50 sec., Fibrinogen: 85 mg/dl, AT: 70%

5 h p.p.: Neurologische Symptomatik

(Erbrechen, Somnolenz, Herdblick)

• Sofortiger AN und Akut-CT

ERGEBNIS DER NACHBEARBEITUNG

DISKUSSION

Bei Auftreten eines Todesfalles assoziiert mit Schwangerschaft und Geburt Unmittelbare Einleitung einer umfassenden Analyse

Team aus den Fachdisziplinen Geburtshilfe Geburtshilfliche Anästhesie und Intensivmedizin Pathologie

Unbefangen in der SacheVorstellung des Ergebnisses in einer Morbidiäts & Mortalitäts

KonferenzMeldung dieses Ergebnisses an ein zentrales Register

ZielSaubere Trennung der schicksalhaften Verläufen von

theoretisch vermeidbaren Todesfällen nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten

Umfassende Kommunikation mit den Angehörigen Versuch der Detektierung prädiktiver Faktoren im Verlauf Vergleich dieser Faktoren mit „near misses“ Einbeziehung fundierter Erkenntnisse in Behandlungspfade über

die entsprechenden Fachgesellschaften