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Leitlinien Blutdepot, Version 2.0 Seite 1/75

Leitlinien Transfusionsmedizin (Seite 1)

LEITLINIEN für

Blutgruppenserologie und Transfusion von Blutprodukten

Version 2.0

Version 1.0, erstellt von OA Wiesinger, gültig ab 1.3.2008

Version 2.0, geändert von OA Wiesinger, gültig ab 1.11. 2017

http://www.bs-lab.at/index_html


INHALTSVERZEICHNIS:

LEITLINIEN TRANSFUSIONSMEDIZIN (SEITE 1) .................................................................................................................... 1

INHALTSVERZEICHNIS: ........................................................................................................................................................ 2

VORWORT ........................................................................................................................................................................... 4

1.VERANTWORTLICHKEITEN ............................................................................................................................................... 5

2.BLUTGRUPPENSEROLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN ....................................................................................................... 6

3.ANFORDERUNGSZEITEN BLUTDEPOT: ............................................................................................................................. 7

4.ERYTHROZYTENKONZENTRAT (INLINE GEFILTERT) EKIF .................................................................................................. 8

ALLGEMEINES: ............................................................................................................................................................... 8 INDIKATION: ................................................................................................................................................................... 8 PRODUKTAUSWAHL: .................................................................................................................................................... 10 ANFORDERUNGS- BZW. BEREITSTELLUNGSARTEN ...................................................................................................... 11

5.THROMBOZYTENKONZENTRAT: TK-POOL, TKZS ............................................................................................................ 13

ALLGEMEINES: ............................................................................................................................................................. 13 INDIKATION: ................................................................................................................................................................. 13 INDIKATION HÄMATO-ONKOLOGIE: ............................................................................................................................ 14 INDIKATION BEI EINGRIFFEN:....................................................................................................................................... 16 INDIKATION BEI OPERATIONEN: .................................................................................................................................. 18 INDIKATION BEI LEBERINSUFFIZIENZ ODER AKUTER BLUTUNG: ................................................................................. 19 INDIKATION FÜR TK AUF 1 SEITE: ................................................................................................................................ 20 HINWEISE ZU ANORDNUNG, ANFORDERUNG UND TRANSFUSION VON TK ............................................................... 21

6.OCTAPLAS SD (FRESH FROZEN PLASMA) ....................................................................................................................... 23

7.SONDERPRÄPARATIONEN VON BLUTPRODUKTEN: ....................................................................................................... 25

BESTRAHLUNG (EKIF, TK-POOL, TKZS): ......................................................................................................................... 25 WASCHEN VON BLUTPRODUKTEN: ..................................................................................................................................... 27 CMV NEGATIV: ................................................................................................................................................................ 27 WÄRMEN: ....................................................................................................................................................................... 27

8.EIGENBLUT ..................................................................................................................................................................... 28

9.INDIKATION, ANORDNUNG UND EINWILLIGUNG .......................................................................................................... 29

INDIKATION (ARZT!) ...................................................................................................................................................... 29 BEREITSTELLUNGSARTEN: ................................................................................................................................................... 30 KONSERVEN-BEREITSTELLUNGSLISTE-INFO ............................................................................................................................. 30 KONSERVEN-BEREITSTELLUNGSLISTE: .................................................................................................................................... 31 DARATUMUMAB: .............................................................................................................................................................. 32 DOKUMENTATION DER ANORDNUNG (AA) ................................................................................................................... 33 AUFKLÄRUNG UND EINWILLIGUNG ............................................................................................................................... 34

10.ANFORDERUNG: .......................................................................................................................................................... 35

ONLINE-ANFORDERUNG PATIDOK: .............................................................................................................................. 36 ONLINE-ANFORDERUNG SAP: ...................................................................................................................................... 39 ANFORDERUNG MIT ANFORDERUNGSBELEG: ............................................................................................................. 42 BEISPIELE: ..................................................................................................................................................................... 43

11.NEONATALE BLUTGRUPPE ETC. AUS NABELSCHNURBLUT: ......................................................................................... 44

12.SCHWANGERSCHAFTS-SEROLOGIE: ............................................................................................................................. 45

13.TRANSFUSION BEI KINDERN: ....................................................................................................................................... 50

14.NOTFALLTRANSFUSION, MASSIVTRANSFUSION (OHNE KREUZPROBE) AA ................................................................. 53

15.BLUTABNAHME:........................................................................................................................................................... 56

MATERIAL UND ALLGEMEINES: ............................................................................................................................................ 56


SOP IDENTITÄTSPRÜFUNG UND BLUTABNAHME:..................................................................................................................... 57 BESCHRIFTUNG UND ETIKETTIERUNG: .................................................................................................................................... 57 BLUTABNAHME BEI KÄLTEAGGLUTININEN:.............................................................................................................................. 58

16.AUSGABE VON BLUTPRODUKTEN ................................................................................................................................ 59

17.TRANSFUSION (SOP, AA) .............................................................................................................................................. 59

PRODUKTPRÜFUNG ETC. ...................................................................................................................................... 60 IDENTITÄTSPRÜFUNG UND BED-SIDE TEST ............................................................................................................... 60 TRANSFUSION .................................................................................................................................................... 63

NACHHÄNGEN VON BLUTPRODUKTEN ........................................................................................................................ 64 TRANSFUSIONSRÜCKMELDUNG .................................................................................................................................. 64 DOKUMENTATION DER TRANSFUSION IM ARZTBRIEF: ............................................................................................... 64

18.TRANSFUSIONS-ZWISCHENFALL (UAW, HÄMOVIGILANZ) ........................................................................................... 65

VORGEHEN FÜR ÄRZTE BEI TRANSFUSIONSZWISCHENFALL: ........................................................................................................ 65 HÄMOVIGILANZ: ............................................................................................................................................................... 66 ARTEN VON UAW: .......................................................................................................................................................... 68

AHTR: akute hämolytische Transfusionsreaktion ................................................................................................... 68 DHTR: VERZÖGERTE HÄMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION ........................................................................... 68 FNHTR: FEBRILE, NICHT HÄMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION ...................................................................... 69 BAKTERIELLE / SEPTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION: ............................................................................................ 69 Allergische Transfusionsreaktion ............................................................................................................................ 69 Schwerere bis anaphylaktische Transfusionsreaktion: ........................................................................................... 69 TRALI: Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz ....................................................................................... 70 PTP: Posttransfusionspurpura ................................................................................................................................. 70 Transfusionsassozierte Graft-vs.-Host-Krankheit (TA-GVHD) ................................................................................. 71 Weitere TRANSFUSIONSBEDINGTE NEBENWIRKUNGEN: ....................................................................................... 71

EINTEILUNG VON UAW NACH SCHWERGRAD: ........................................................................................................................ 71

19.ZWISCHENFÄLLE (INCIDENTS) UND NEAR-MISS-EVENTS (BEINAHEFEHLER) ............................................................... 72

20.DOKUMENTATION DER BLUTGEBARUNG AUF ABTEILUNGSEBENE: ........................................................................... 73

QUELLEN UND LITERATUR: ............................................................................................................................................... 74

WEITERFÜHRENDE DOKUMENTE, QUERVERWEISE: ........................................................................................................ 75


VORWORT Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter!

Verwechslungen bei Blutabnahmen für blutgruppenserologische Untersuchungen, Verwechslungen bei der Transfusion von Blutprodukten, Fehler bei der Auswahl und im Umgang mit Blutprodukten können sowohl für Patienten als auch für den involvierten Arzt mit schwerwiegenden Folgen verbunden sein.

Eine fundierte Schulung sowie umfassende Informationen über die Blutgebarung in unseren Krankenhäusern ist uns daher ein großes Anliegen:

1. Einstiegsfortbildung: Jeweils Anfang des Monats, organisiert durch Ordensklinikum/Barmherzige Schwestern. Inhalte im Part „Basis Blutgruppenserologie / bedside-Test“: Transfusionsprozess, Blutabnahme, Transfusion von Blutprodukten. Zielgruppe: • alle neuen Ärztinnen und Ärzte des Ordensklinikums/Barmherzige Schwestern und des

Krankenhauses der Barmherzigen Brüder • bei Bedarf: diplomiertes Pflegepersonal • KPJ-Studenten, Famulanten

2. Basisausbildung Transfusionsmedizin Modul 1 für neue Ärztinnen und Ärzte (BHB + BHS):

dzt. 2x jährlich

3. Einschulung „Blutabnahme für blutgruppenserologische Untersuchungen durch Pflege“ (ab 2016)

4. Intranet: B&S ZL „Leitlinien für Blutgruppenserologie und Transfusion von Blutprodukten

5. Persönliche Betreuung: scheuen Sie sich nicht, uns anzurufen, wenn etwas unklar ist.

Zielgruppe dieser Leitlinien sind alle Ärztinnen und Ärzte sowie alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Klinischen Abteilungen, Intensivstationen, Akutaufnahme, OP-Bereichen und Ambulanzen der jeweiligen Krankenhäuser der Barmherzigen Schwestern und der Barmherzigen Brüder Linz, welche in irgendeiner Art und Weise mit Blutprodukten und deren Anforderung konfrontiert sind. Nicht zuletzt seit der neuen Ausbildungsordnung oder seit dem neuen Arbeitszeitgesetz, ist die Bluttransfusion nicht mehr alleinig Aufgabe der Jungärzte.

Aus Gründen der Lesbarkeit wird in Folge darauf verzichtet, geschlechtsspezifische Formulierungen zu verwenden. Soweit personenbezogene Bezeichnungen nur in männlicher Form angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise.

Mit kollegialen Grüßen

OA Dr. Kurt Wiesinger, Blutdepotleiter

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1. VERANTWORTLICHKEITEN

Verantwortlichkeiten Ärztlicher Bereich:

• Kenntnisse der verschiedenen Produktarten inklusive Sonderpräparationen und Indikationsstellung und Anforderungsmodalitäten

• Klare und zeitgerechte Anordnung der Blutprodukte inklusive Dokumentation in der Krankengeschichte

• Aufklärung und Einverständniserklärung • Ggf. Durchführung der Anforderung über EDV (SAP oder Patidok) oder Anforderungsbeleg • Blutabnahme inklusive Identitätsprüfung und Transfusionsanamnese • Teilnahme an den angebotenen Schulungen:

Einstiegsfortbildung (vor selbständiger Durchführung der Transfusion von Blutprodukten), Basisausbildung.

• Durchführung von Bedside-Test und Transfusion, Überwachung bei Transfusion • Transfusionsrückmeldung • Dokumentation der Verträglichkeit (Transfusionsprotokoll) • Dokumentation der Transfusion im Arztbrief • Zusätzlich ist der jeweils Stationsführende Facharzt / Stationsarzt bereichsübergreifend für die

Einhaltung der Richtlinien verantwortlich • Blutabnahmen für Blutgruppenbestimmung bzw. Kreuzprobe sowie die Durchführung von

Transfusionen durch Famulanten und KPJ-Studenten ist nicht gestattet.

Verantwortlichkeiten Pflegebereich:

• Durchführung der Anforderung über EDV (SAP oder Patidok) oder Anforderungsbeleg • Ab 2016: Blutabnahme inklusive Identitätsprüfung und Transfusionsanamnese, aber ohne

Verantwortlichkeit für Aufklärung und Einverständnis (bleibt ärztliche Verantwortung). Voraussetzung: • Absprache, Wunsch und Einverständnis durch: Pflegedirektion, ärztliche Direktion und

Abteilungsleiter • dokumentierte Einschulung oder Teilnahme an Sonderausbildung Intensiv

• Zeitgerechter und rascher Probentransport ins Blutdepot • Abholung von Blutprodukten • Unterstützung bei Überwachung bei Transfusion • Dokumentation in Krankengeschichte (rosa Transfusionsformular) • Transport der leerer Konservenbeutel mit Transfusionsrückmeldung ins Blutdepot


2. BLUTGRUPPENSEROLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN

Der Großteil der Analysen im Blutdepot erfolgt im Rahmen der Bereitstellung von Blutprodukten. In einzelnen Fällen sind die Antihumanglobulin-Teste (ehemals Coombs-Teste) oder die Untersuchung auf Kälteagglutinine auch in der Diagnostik hilfreich.

Folgende Untersuchungen sind online oder mit Beleg anforderbar:

• Blutgruppe: Die Blutgruppenbestimmung beinhaltet immer einen Antikörpersuchtest (AK-Screen). Ist dieser negativ, ist auch bei der Kreuzprobe nur selten mit Problemen zu rechnen. Positive Reaktionen bei Antikörpersuchtest oder Kreuzprobe werden durch eine Antikörperdifferenzierung abgeklärt (meist durch Blutdepot, Problemfälle durch Blutzentrale). Spezifische Antikörper müssen bei der Produktauswahl berücksichtigt werden. Antikörper können also gelegentlich zu einer Verzögerung bei der Konservenbereitstellung führen!

• Anforderung von Blutprodukten: Bei elektiver Transfusion soll daher die Anforderung zeitgerecht erfolgen (bis 11oo), damit genügend Zeit für Analytik bleibt und die Mittags-Belieferung durch die Blutzentrale optimal genützt werden kann. Angaben zu Transfusionsanamnese, Zusatzinformationen, Einverständniserklärung können tlw. online oder schriftlich am Anforderungsschein mitgeteilt werden. Bei jedem angeforderten Erythrozytenkonzentrat wird eine Kreuzprobe durchgeführt (Patientenserum gegen Konserven-Ery). Gültigkeit der Kreuzprobe: 72 Stunden ab Zeitpunkt der Blutabnahme Ausnahmeregelung: Bei gesichertem Ausschluss einer möglichen Immunisierung (keine Transfusion, Geburt oder Fehlgeburt in den letzten 3 Monaten) kann diese Frist um einige Tage verlängert werden (z.B. vor Wochenende und Feiertagen). Weitere Information: siehe Blutprodukte

• Blutgruppenausweis: Ein Blutgruppenausweis bei negativem Antiköpersuchtest ist lediglich informativ, da bei jeder Konservenbereitstellung ohnehin eine Blutgruppenbestimmung erfolgen muss. Ein bei Antikörpern ausgestellter Ausweis ist aber unbedingt zu beachten (Antikörperspezifität, Transfusionshinweise, Aushändigung und Information an Patienten durch Arzt)

• Indirekter Coombstest (indirekter Antihumanglobulin-Test, ICT, IAT) Nach den neuen ÖGBT Richtlinien (2015) soll man statt Coombs-Test den Ausdruck Antihumanglobulin-Test verwenden. Der IAT dient zum Nachweis von meist klinisch wichtigen Antikörpern im Serum. Da der IAT Bestandteil des Antikörpersuchtestes ist, ist bei negativen Antikörpersuchtest auch der „indirekte CT“ negativ. Befundangabe: negativ, +-,+, ++, +++ oder ++++

• Direkter Coombstest: (direkter Antihumanglobulin-Test, DCT, DAT) Nachweis einer Beladung der Erythrozyten durch Antikörper (z.B. bei AIHA, Mb. hämolyticus neonatorum). Positive Ergebnisse werden spezifiziert (IgG, IgA, IgM und Komplement). Kälte-Auto-Antikörper: Beladung mit IgM und C3d oder nur C3d Wärme-Auto-Antikörper: Beladung z.B. mit IgG und C3d oder nur IgG Befundangabe: negativ, +-,+, ++, +++ oder ++++

• Kälteagglutinine: Nachweis von Kälte-Antikörpern im Serum. Da Kälteantikörper bei Abkühlung an die Erythrozyten binden, ist es notwendig, die Röhrchen vorzuwärmen und in 37° warmen Wasser rasch ins Blutdepot zu bringen.

Material: 1 Serum-Röhrchen (gelber oder roter Stöpsel), 1 EDTA-Röhrchen (rosa Stöpsel).


• Abklärung nach Transfusionszwischenfall: Wiederholung aller serologischen Untersuchungen mit frischem Blut. Weitere Information: siehe Transfusionszwischenfall (Punkt 18)

• Blutgruppe und direkter Coombs-Test bei Neugeborenen: Die Blutgruppenbestimmung erfolgt ohne Serumgegenprobe, da die kindlichen Isoagglutinine erst nach 6-12 Monaten ausgeprägt sind. Das Ergebnis ist daher nur vorläufig. Der direkte Coombstest dient zum Nachweis einer möglichen Sensibilisierung der Mutter (z.B. Rhesusinkompatibilität oder ABO-Inkompatibilität mit Beladung der kindlichen Erythrozyten durch mütterliche Antikörper). Weitere Information siehe : Schwangerschafts-Serologie

3. ANFORDERUNGSZEITEN BLUTDEPOT:

Blutdepot und Zentrallabor sind prinzipiell rund um die Uhr besetzt,

sodass

NOTFÄLLE immer angefordert werden können.

Folgendes ist aber zu beachten:

• Im Depot sind lagernd: Normale EKIF (Erythrozytenkonzentrat inline gefiltert) und OCTAPLAS (fresh frozen plasma)

• NICHT im Depot lagernd sind: Thrombozytenkonzentrate (Pool oder Zellseparator) Erythrozytenkonzentrate mit Sonderpräparation: bestrahlt, gewaschen, CMV negativ diese Produkte werden ad personam von uns in der Blutzentrale bestellt

• Die Routinebelieferung durch die Blutzentrale erfolgt MO-FR um 13 Uhr DAHER: Rechtzeitige Entscheidung bzgl. Transfusionsindikation bei pathologischem Blutbild bzw. bei Bereitstellung für OP-Programm und ANFORDERUNG JEGLICHER BLUTPRODUKTE MÖGLICHST bis SPÄTESTENS 11 UHR!

o damit möglichst viele Produkte mit der Routinelieferung mitkommen, o damit die Transfusion möglichst noch zu Routinezeiten erfolgen kann o damit zusätzliche Kosten durch Sonderfahrten vermieden werden! o damit empfindliche Zuschläge seitens der Blutzentrale für Leistungen außerhalb der

Routinezeit vermieden werden!


4. ERYTHROZYTENKONZENTRAT (inline gefiltert) EKIF

ALLGEMEINES: • Seit 2000 sind alle EKIF leukozytendepletiert („inline-gefiltert“, daher EKIF

oder EKI), wobei besonders die Granulozyten herausgefiltert werden. Dadurch werden die HLA-Immunisierungsrate und die Rate febriler Transfusions-reaktionen deutlich reduziert und die Übertragung zellständiger Viren (z.B. CMV) weitgehend verhindert.

• Inhalt: ca. 250 ml in SAG-M-Additiv Lösung aufgeschwemmte Erythrozyten (Aufrechterhaltung des Energiehaushaltes und der Membranstabilität), ca. 10-16 ml Restplasma, ca. 4 ml Antikoagulans (Citrat).

• Restleukozyten: bis 1x106 pro Einheit, Thrombozyten: <10x109 • Eisengehalt ca. 250 mg je EK • Haltbarkeit: 42 Tage bei einer Lagerungstemperatur von 2-6°C

Wird die Kühlkette länger als 10 min unterbrochen, darf keine weitere Lagerung im Kühlschrank erfolgen.

• Zu erwartender Anstieg bei Transfusion von 1 EKIF: Anstieg Hb ca. 1 g/dl, Hkt ca. 3% • Preis: ca. 157 € • Mögliche Sonderpräparationen oder Sonderanforderungen:

Bestrahlt (185 €), gewaschen, Babybeutel (ca. 60 ml); CMV negativ, gewärmt. Weitere Information siehe Kapitel Sonderpräparationen (7) bzw. Transfusion bei Kindern (13)

INDIKATION: Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfolgt, um eine manifeste, anämisch bedingte Gewebehypoxie zu verhindern und eine andere, zumindest gleichwertige Therapie nicht möglich ist. Außer des aktuellen Hb/Hämatokrit-Wertes müssen weitere Kriterien zur Indikationsstellung beigezogen werden:

• Ursache, Dauer, und Schweregrad der Anämie • Ausmaß und Geschwindigkeit des Blutverlusts • die Einschätzung der individuellen physiologischen Fähigkeit, den verminderten O2-Gehalt des

arteriellen Blutes zu kompensieren • vorbestehende Erkrankungen des Patienten, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie

limitieren (z.B. kardiale, vaskuläre, pulmonale) • der aktuelle klinische Zustand des Patienten • Symptome, die auf das Vorliegen einer anämischen Hypoxie hinweisen können (Physiologische

Transfusionstrigger): o Kardio-pulmonale Symptome unklarer Genese: Tachykardie, Hypotension, Blutdruckabfall,

Dyspnoe o Ischämie typische EKG-Veränderungen: neu auftretende ST-Senkungen oder-Hebungen oder

ev. Troponin-Anstieg, neu auftretende Rhythmusstörungen. o Globale Indices einer unzureichenden Sauerstoffversorgung (sofern verfügbar)

Anstieg der globalen O2-Extraktion > 50%, Abfall der O2-Aufnahme > 10% vom Ausgangswert Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung < 50% Abfall des gemischtvenösen PO2 < 32 mm Hg Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung < 60% Laktatazidose (Laktat > 2 mmol/l + Azidose)

• der intravasale Volumenstatus, da bei vermindertem Plasmavolumen (Hypovolämie) das Erythrozytendefizit nicht zuverlässig erkennbar ist und hohe HK-Werte gemessen werden (akuter Blutverlust)


Bei gut adaptierten Patienten sollte zunächst die Ursache der Anämie geklärt werden, um wie z.B. bei Eisenmangelanämie, megaloblastärer Anämie oder AIHA Anämie eine kausale Therapie einzuleiten zu können. Bei planbaren Eingriffen, sollte eine präoperative Anämie frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden, da diese per se ein Risikofaktor für ein schlechtes postoperatives Ergebnis des Patienten ist. Als Sofortmaßnahme bei akuter Anämie wird die Gabe von Sauerstoff empfohlen. Bei einem akuten Blutungsereignis ist die Aufrechterhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der Homöostase, vor allem der Normovolämie durch Volumenersatz ein wichtiges Therapieziel. Darüber hinaus ist neben der chirurgischen Versorgung das Gerinnungsmanagement für die Blutstillung entscheidend. Neben Normothermie, physiologischem pH-Wert und freiem Ca2+ im physiologischen Bereich tragen auch die Erythrozyten, speziell im arteriellen Stromgebiet, zur Aufrechterhaltung einer laminaren Strömung und damit zur räumlichen Annäherung von Thrombozyten und von Willebrand-Faktor an das Endothel beziehungsweise an Endotheldefekte dadurch bei, dass letztere von den Erythrozyten in den Randstrom gedrängt werden. Im akuten hämorrhagischen Schock und bei manifester Gewebehypoxie ist die zeitnahe Gabe von Erythrozytenkonzentraten lebensrettend.

Die Indikation zur Transfusion ist somit immer sehr individuell zu erstellen. Grobe Übersicht und Entscheidungshilfe zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten:

Hb g/dl Klinische Entscheidung Transfusion

< 6 JA (1C, „sollte“)

6-8

Kompensation adäquat, keine kardiovaskuläre Risikofaktoren, keine Zeichen einer anämischen Hypoxie

NEIN (1C+)

Kompensation eingeschränkt, Risikofaktoren (RF) vorhanden RF: z.B. KHK, Herzinsuffizienz, cerebrovaskuläre Insuffizienz, COPD…

JA (1C+; soll)

Hinweis auf anämische Hypoxie: Physiologische TF-Trigger: z.B. Tachycardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktatazidose

JA (1C+; soll)

8-10 Hinweis auf anämische Hypoxie: Physiologische TF-Trigger: z.B. Tachycardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktatazidose, Dyspnoe, neu aufgetretene Rhythmusstörungen

Ev. JA (2C+; sehr schwache Empfehlung: „könnte“)

Massivblutung: Ziel-Hb 9-10g/dl (Viskosität)

>10 NEIN (1A)

Ausführlichere Hinweise geben die „Querschnittsleitlinien der BÄK zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ auf www.bundesaerztekammer.de oder auf www.dgho.de.

http://www.bundesaerztekammer.de/

http://www.dgho.de/


PRODUKTAUSWAHL: Die Produkte werden grundsätzlich ABO und Rhesus D ident ausgewählt.

Wenn idente Produkte nicht zur Verfügung stehen, kann in Ausnahmefällen die Produktauswahl auch nach dem ABO-Kompatibilitätsschema erfolgen. Der transfundierende Arzt wird darüber entweder schriftlich mittels Informationsblatt oder mündlich informiert.

Die nicht idente Transfusion sollte im Arztbrief festgehalten werden. Berücksichtigung weiterer Blutgruppenantigene: Zusätzlich zum Rhesusfaktor D werden die Rhesusuntergruppe und Kell (K) berücksichtigt: • Bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter • bei regelmäßigen Transfusionsempfängern • Patienten mit bekannten Antikörpern (aktuell nachgewiesen oder auch historisch):

Auswahl von Produkten, welche das korrespondierende Antigen nicht aufweisen; zusätzlich Berücksichtigung von Rhesus-Untergruppe und Kell (K), um weitere Sensibilisierungen zu vermeiden

Einsatz 0 negative Erythrozytenkonzentrate: Obwohl Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 negativ als Universalspender gelten, ist der Einsatz dieser Produkte bei nicht 0 negativen Patienten auf Notfälle zu beschränken:

• Notfall oder Massivtransfusion bis zum Vorliegen einer gültigen Blutgruppe • Bei Diskrepanz zu Vorwert (und gleichzeitiger Notfall) • Bei nicht sicher bestimmbarer Blutgruppe (z.B. Mischfeld)

Rhesus D positiv an Rhesus D negativ: In gewissen Akutsituationen kann es auch gerechtfertigt sein, RhD pos. Konserven an RhD negative Empfänger zu geben: Voraussetzung: Transfusion ist lebenswichtig, D negativ steht nicht rechtzeitig zur Verfügung, negativer Antikörpersuchtest (kein Anti-D vorhanden). Vorzugsweise bei postmenopausalen Frauen (bzw. älter als 55 Jahre), bei Männern. Nach 6 Monaten soll ein Antikörpersuchtest durchgeführt werden (Vermerk im Arztbrief).

In Akutsituationen ist es immer Entscheidung des Klinikers, ob vor dem Vorliegen aller notwendigen serologischen Untersuchungen transfundiert wird oder wie weit von der erforderlichen Produktauswahl abgewichen wird. Ein Dialog zwischen transfundierendem Arzt und Blutdepot ist daher gerade in diesen Situationen unumgänglich.


ANFORDERUNGS- BZW. BEREITSTELLUNGSARTEN Die Bereitstellung von EKIF erfolgt entweder im Rahmen einer transfusionspflichtigen Anämie, präoperativ als Bereitstellung für eine Operation oder als Bereitstellung bei grenzwertigem Blutbild und/oder einer möglichen Blutung.

Vor Transfusion wird jedes Erythrozytenkonzentrat einer Verträglichkeitsprobe unterzogen (=Kreuzprobe; KP). Dabei wird die Verträglichkeit des EKIF mit dem Serum /oder Plasma des Empfängers im indirekten Coombstest (IAT) überprüft. Zusätzlich muss eine valide Blutgruppenbestimmung sowie ein Antikörpersucht durchgeführt werden oder zumindest vorliegen. Die Gültigkeit der Kreuzprobe beträgt 72 Stunden, ab Datum der Blutabnahme. In Ausnahmefällen, kann diese Frist verlängert werden. Werden Antikörper fest gestellt, müssen diese differenziert und entsprechend Antigen negative Konserven gesucht oder bestellt und gekreuzt werden. Dies kann zu einer Verzögerung bei der Konservenbereitstellung führen, insbesonders wenn Auto-Antikörper vorliegen (Probleme bei Blutgruppenbestimmung) und/oder durch Panagglutination (alle Suchzellen und Kreuzproben positiv!) die weitere Abklärung in der Blutzentrale erfolgen muss!

Daraus ergeben sich 3 Möglichkeiten, sich rechtzeitig auf eine mögliche Transfusion vorzubereiten: 1. Nur Blutgruppe und Antikörpersuchtest“:

• Durch eine valide Blutgruppenbestimmung und einen zeitnahen negativen Antikörpersuchtest lassen sich die vorher aufgeführten Probleme meist ausschließen, bei einer ev. späteren Kreuzprobe sind keine wesentlichen Probleme zu erwarten.

• bei möglicher Blutung (z.B. sinkender Hb-Wert nach Biopsie oder Punktion) soll frühzeitig an die Blutgruppenbestimmung gedacht werden! Ein zu spätes Anordnen kann fatal sein, wenn sich Probleme bei der Kreuzprobe herausstellen!

• Liegen Antikörper vor, ist das zusätzliche Auskreuzen von EK die sicherere Vorgangsweise. Ist eine Verzögerung zu erwarten, wird die Station verständigt.

• bei alleinigem Vorliegen der Blutgruppe können im Bedarfsfall bis zu 72 Stunden nach Abnahmedatum der Blutprobe Konserven telefonisch nachgeordert werden.

• Eingriffe, bei denen eine transfusionsbedürftige Blutung nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollen nie ohne Blutgruppenbestimmung und aktuellem Antikörpersuchtest stattfinden.

2. „stand by“:

o im Unterschied zu Punkt 1 („nur BG) wird bei „stand by“ die Blutprobe für den jeweiligen Eingriffstag griffbereit bereitgestellt, damit bei tatsächlichem Transfusionsbedarf (Anruf im Blutdepot) sofort die Kreuzprobe durchgeführt werden kann (Zeitbedarf ca. 30-45 min.)

o primär werden somit keine Konserven gekreuzt! o Es wird nur die Blutgruppe bestimmt und der Antikörper-Suchtest durchgeführt. o Die Blutabnahme soll 1 Tag vor dem jeweiligen Eingriff, am besten vormittags, erfolgen. o Gültigkeit der Probe: 3 Tage ab Abnahmedatum (wie beim Auskreuzen) o Die zusätzliche Angabe einer Anzahl ist nicht mehr nötig (früher war 2 der Standard) – es werden ja

ohnehin keine EK gekreuzt. Eine Anordnung von z.B. sb3 oder mehr (sb>3) ist generell zu hinterfragen!

o Das „stand by“ Vorgehen wurde vor vielen Jahren für Operationen geschaffen, bei denen nur selten Blutkonserven benötigt wurden (Carotis-Operation, TUR der Prostata). Mittlerweile sind mehrere andere Indikationen dazugekommen (siehe Konservenbereitstellungsliste- Punkt 9). Vorteil: die Konserve ist nicht blockiert, keine Kosten für Kreuzprobe.

o diese Vorgehen kann durchaus in anderen Situationen genützt werden: z.B. auch bei drohender Blutung, ev. Hämofiltration etc.

o Bei positivem Antikörpersuchtest mit spezifischen Antikörpern werden zumindest 2 EK ausgekreuzt. o eine zuverlässige Angabe der Indikation/ OP-Art ist nötig, um die Art der Konservenbereitstellung

(„kreuzen“ vs. „stand by“) valide absichern zu können.


3. Mit Kreuzprobe (KP): o ausgekreuzte Konserven können bei Bedarf sofort ausgegeben werden. o Anwendung:

Bei geplanter Transfusion, bei Operation mit zu erwartendem Blutverlust (siehe Konservenbereitstellungsliste- Punkt 9). Auch bei drohender Blutung mit raschem Hb-Abfall ist das Auskreuzen die sicherere Möglichkeit.

o Nicht sofort benötigte EKIF werden bis zum Ende der Gültigkeit der Kreuzprobe (Datum der Blutabnahme +3, 8 Uhr) ausgabebereit im Blutdepotkühlschrank gelagert. In dieser Zeit ist das Produkt für den jeweiligen Patienten reserviert, aber auch für andere Patienten blockiert. Nach Ende dieser Reservierungsfrist kann das Produkt wieder verwendet werden (bis zum jeweiligen Ablaufdatum; vorausgesetzt die Kühlkette war nie unterbrochen).

o Durch Angabe einer Anzahl bei der Anordnung bzw. durch das Markieren der entsprechenden Anzahl bei der Anforderung werden gekreuzte Erythrozytenkonzentraten angefordert.

o Der jeweils aktuelle Konservenstatus (in Arbeit, gekreuzt, ausgegeben, transfundiert) ist auch im SAP oder PATIDOK ersichtlich.

o Die Blutabnahme soll 1 Tag vor dem jeweiligen Eingriff, am besten vormittags, erfolgen. o Für Operationen am Montag oder nach Feiertagen wird am Freitag bzw. vor dem Feiertag gekreuzt.

(Je nach Transfusionsanamnese wird die Gültigkeit der Kreuzprobe bei Bedarf entweder verlängert oder eine weitere Abnahme angeordnet)

Angabe der Indikation / OP-Art: Bei jeder Anforderung von Blutprodukten (gekreuzt oder stand by) ist eine Indikation oder OP-Art bei der Anforderung anzugeben (Forderung der österreichischen Richtlinien, Plausibilität, statistische Auswertung). Valide Angaben sind insbesonders für die regelmäßige Evaluierung der Konservenbereitstellungsliste notwendig. Entsprechende Auswahlfelder sind in SAP bzw. Patidok angelegt.

Bereitstellung für OP, weitere wichtige Hinweise: Die Kreuzprobe für OP-Bereitstellungen erfolgt üblicherweise am Tag vor der OP, optimal am Vormittag. Nicht benötigte EK werden bis zum Ablauf der KP bereitgestellt (Datum Blutabnahme + 3 Tage /8oo). Bei Operationen nach Feiertagen oder am Montag, wird am Tag vor dem Feiertag bzw. am Freitag gekreuzt. Besonders in diesen Fällen ist eine zuverlässige Transfusionsanamnese wichtig: • wenn eine Immunisierung in den letzten 3 Monaten ausgeschlossen werden kann (keine Vortransfusion

oder Schwangerschaft in den letzten 3 Monaten), wird die Gültigkeit der Kreuzprobe bis zum 2. postoperativen Tag verlängert.

• ist eine Immunisierung nicht sicher ausschließbar, wird am Sonntag die Serologie wiederholt: Vorgehen: Nach Anruf durch Labor neuen Auftrag erstellen und neuerlich Blut abnehmen.

Cave: Operative Eingriffe, bei denen eine transfusionsbedürftige Blutung nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollen nie ohne Blutgruppenbestimmung und aktuellem Antikörpersuchtest stattfinden. Cave: Keine EK gewärmt anfordern, wenn nicht sicher ist, ob auch wirklich transfundiert wird. Nach Unterbrechung der Kühlkette darf das EK nicht weiter gelagert werden.


5. THROMBOZYTENKONZENTRAT: TK-Pool, TKZS

ALLGEMEINES: Thrombozytenkonzentrate (TK) werden entweder aus 4-6 Vollblutspenden (Pool) oder durch Thrombozytapherese (TKZS) gewonnen (Blutzentrale Linz) und in einer Additiv-Lösung suspendiert. Die Herstellung ist aufwendig und teuer, die Lagerung muss bei Raumtemperatur (20-24°) unter ständiger Agitation erfolgen, die Haltbarkeit beträgt maximal 5 Tage. TK sind nicht im Blutdepot lagernd, die Bestellung erfolgt immer bedarfsorientiert ad personam, ein Bereitstellen im Blutdepot ist daher nicht möglich.

ZKZS POOL

Herstellung Einzelspender, Apherese aus 4-6 Vollbluteinheiten

Thrombozyten 2-4 x 1011 Je Einzelspende: 0,5-0,8 x1011

Gesamt: 2,4 -3,6 x 1011

gefiltert ja ja

Plasmaanteil, Antikoagulans Stabilisator

Seit Dezember 2014 Aufschwemmung in Additiv-Lösung (SSP-Plus) und nur mehr geringem Plasmaanteil (20-30 ml; vorher 200-300 ml) Vorteil: kaum Einfluss durch Isoagglutinine, kaum HLA-AK Übertragung (geringeres TRALI-Risiko bei weiblichen Spendern)

Indikation Primär hämato-onkologische Patienten

Massivblutung, Operationen, Notfälle

Zu erwartender Anstieg (CCI)

Für beide Produkte annähernd gleich (früher wurden für TKZS ca.40-80000 G/l bzw. für Pool ca. 30-50.000 G/l postuliert)

Preis ca. 1000 € ca. 900 € Haltbarkeit: Maximal 5 Tage Maximal 5 Tage

Nach Transfusion verteilen sich die übertragenen vitalen Thrombozyten in Blut und in der Milz. Die Wiederfindungsrate (recovery, Thrombozytenanstieg) im peripheren Blut liegt deshalb nur bei ca. 60-70%. Bei fehlender Milz ist daher der Anstieg meist höher. Ursachen für verminderte recovery sind z.B. Hypersplenismus, erhöhter Thrombozytenverbrauch (z.B. bei Sepsis, disseminierter intravasaler Gerinnung) oder Antikörperbildung gegen thrombozytäre Antigene (HLA-oder HPA-Antikörper).

INDIKATION: TK kommen zum Einsatz, wenn es auf Grund von verminderter Anzahl oder verminderter Funktion der Blutplättchen zu Blutungen kommt, oder wesentlich häufiger prophylaktisch, um eine Blutung bei gefährdeten Patienten zu verhindern. Die Indikationsstellung zur Thrombozytentransfusion ist abhängig von Anzahl und Funktion der Thrombozyten, von der Blutungssymptomatik, dem Blutungsrisiko sowie der Grunderkrankung. Wichtig sind eine genaue Ursachenerhebung, eine Blutungs- und Medikamentenanamnese (z.B. Aggregationshemmer), sowie das Erkennen von Risikofaktoren. Blutungssymptomatik nach WHO: Grad 1: kleinere Hämatome, Petechien, Zahnfleischbluten Grad 2: kleinere Blutungen, die keine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfordern; Grad 3: transfusionsbedürftige Blutungen; Grad 4: Organblutung oder lebensbedrohliche Blutungen Risikofaktoren: Infektionen, Fieber über 38° C, Komplikationen (GvHD), klinische Zeichen der Hämorrhagie (z.B. petechiale Blutungen), Leukozytose, plasmatische (pro-hämorrhagische) Gerinnungsstörung, steiler Abfall der Thrombozyten, vorbestehende Nekrosebereiche.


Medikamente: Auswahl von Medikamenten, die die Thrombozytenfunktion bzw. Hämostase beeinflussen können: Hemmung der Thrombozytenfunktion: • Thrombozytenaggregationshemmer:

z.B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Ticlopidin, Fibrinogenrezeptor-Antagonisten, bestimmte nicht-steroidale Antirheumatika

• Antibiotika: z.B. Penicillin G, Ampicillin, Cephalosporine, Amphotericin B • künstliche Kolloide (Dextrane, hochmolekulare Hydroxyethylstärke) • Heparine und Heparinoide • Thrombolytika (vor allem Streptokinase) • trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Valproinsäure, Serotonin-Aufnahme-Hemmer Lipidsenker

(Clofibrat u.a.)

Verbesserung der Hämostasefunktion: Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure, Aminomethylbenzoesäure), Desmopressinacetat

Die Indikation zur Transfusion von TK ist somit immer sehr individuell zu erstellen. Sehr ausführliche Hinweise geben die „Querschnittsleitlinien der BÄK zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2014“ auf www.bundesaerztekammer.de oder auf www.dgho.de.

Die dort angegebenen Evidenzgrade und Empfehlungen basieren auf einer Medline Recherche zu diesem Thema seit 1990 bzw. auf einem aktuellen Review der Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie sowie Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung. Für Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen existieren hierzu Daten aus kontrollierten klinischen Studien. Für alle anderen Patientengruppen basiert die Empfehlung auf Kasuistiken und Expertenempfehlungen.

Die folgende Zusammenstellung bietet eine grobe Übersicht, basierend auf diesen Querschnittsleitlinien. Es wird empfohlen, dass jede Abteilung für die jeweiligen Eingriffe die Transfusionstrigger festlegt. Wenn die Indikation gegeben ist, ist weiters zu berücksichtigen, ob eine Sonderpräparation nötig ist: Mögliche Sonderpräparationen: (siehe auch Sonderpräparationen)

• Bestrahlt • eingeengt (plasmaarm) • CMV negativ • HLA- und/oder HPA-kompatible Apherese-Konzentrate für refraktäre Patienten: nur nach Rücksprache und

entsprechender Austestung in der Blutzentrale

INDIKATION HÄMATO-ONKOLOGIE: Thrombozytentransfusion bei hämatologisch-onkologischen Patienten: Unter klinischen Gesichtspunkten können die Patienten in 4 Gruppen unterteilt werden: Gruppe A: Patienten mit chronischer Thrombozytopenie z.B. aplastisches Syndrom, MDS, hereditäre Thrombozytopenie Gruppe B: Patienten mit einem erhöhten Thrombozytenumsatz: ITP, TTP, HUS, DIC, Sepsis Gruppe C: Patienten mit akuter Thrombozytenbildungsstörung durch Chemotherapie Gruppe D: Gruppe C (Chemotherapie) + zusätzlichen Blutungsrisiken

cave: vor allogener Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation ist die Gabe von Thrombozytenkonzentraten des Transplantatspenders oder von Blutsverwandten des Spenders unbedingt zu vermeiden.


http://www.dgho.de/


Transfusionsempfehlung bei hämatologisch-onkologischen Patienten:

THROMBO Empfehlungsgrad: 1A, 1B stark Empfehlung = SOLL 1C mittelstarke E. = SOLLTE 2C schwache E. = KANN 2B schwache E. = KÖNNTE

Transfusion TK

Gruppe A chronischer Thrombozytopenie: z.B. Aplasie, MDS, hereditäre Thrombopenie

> 5 Der Nutzen der prophylaktischen Gabe von Thrombozyten bei Werten > 5 ist wissenschaftlich nicht belegt

<10 klinisch manifester Blutung Grad 3 oder Grad 4 1B (soll)

<10 vor chirurgischen Eingriffen 1C (sollte)

< 5 Prophylaktisch; (bei Fieber ev. <10); Kontrolle wöchentlich 2B (könnte)

Gruppe B erhöhter Thrombozyten-Umsatz: ITP, TTP, HUS, DIC, Sepsis

ITT (Immunthrombozytopenie): Die Transfusion von TK wird bei Patienten mit einer ITP nur zur Behandlung von bedrohlichen Blutungen (WHO Grad 4) empfohlen. In diesen Fällen wird bis zur Blutstillung oft eine hohe Dosierung an Thrombozyten benötigt. Auf eine Begleittherapie wie z.B. hoch dosiert Glukokortikoide (2 mg Prednisolon/kg KG) und Immunglobuline (1 g/kg KG/Tag an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) kann nicht verzichtet werden.

ITT + bedrohliche Blutung (WHO Grad 4) 2C (kann)

HUS oder TTP plus bedrohliche Blutung und nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Maßnahmen; TF wenn möglich vermeiden (eher kontraindiziert)

2C (kann)

Bei Patienten mit hämolytisch urämischem Syndrom, TTP oder medikamentös ausgelöster mikroangiopathischer Hämolyse wird auch bei Blutungszeichen die Gabe von Thrombozyten kontrovers diskutiert. Dies gilt auch für Patienten mit Umsatzsteigerungen im Rahmen einer Verbrauchskoagulopathie oder Sepsis. Es liegen hierzu keine prospektiven Studien vor.

Umsatzsteigerungen im Rahmen einer Verbrauchskoagulopathie oder Sepsis.

2C (kann)

Gruppe C akute Thrombozyten-Bildungsstörung durch Chemotherapie oder krankheitsbedingt

< 10 Prophylaktisch wenn <10; oder bei manifester Blutung 1 A (SOLL)

Bei Erwachsenen mit krankheits- oder therapiebedingter passagerer Thrombozytopenie nach Chemotherapie maligner hämatologischer Neoplasien wird ein Trigger von 10.000 Thrombozyten/μl für prophylaktische Plättchentransfusionen empfohlen, wenn keine blutungsrelevanten Begleitumstände vorliegen. Dies wurde vorwiegend bei Patienten mit akuter Leukämie untersucht. Bei Kindern sollten Begleitrisiken (z.B. Bewegungsdrang, Sturzgefahr) bei der Indikationsstellung zur Thrombozytentransfusion berücksichtigt werden.

Bei Patienten mit soliden Malignomen und Thrombozytopenie nach Strahlen- oder Chemotherapie werden die Transfusionstrigger wie bei hämatologisch-onkologischen Patienten übernommen. Es fehlen hierzu prospektive Studien. Liegen manifeste Blutungskomplikationen vor (z.B. bei nekrotisierenden soliden Primärtumoren), sind u.U. höhere Plättchenzahlen notwendig (> 50.000/μl).

Gruppe D akute Thrombozyten-Bildungsstörung (Gruppe C) plus zusätzliche Blutungsrisiken

<20 Gruppe C mit 1 oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren oder bei manifester Blutung 2C (kann)

Risikofaktoren: Infektionen, Fieber über 38° C, Komplikationen (GvHD), klinische Zeichen der Hämorrhagie (z.B. petechiale Blutungen), Leukozytose, plasmatische (pro-hämorrhagische) Gerinnungsstörung, steiler Thrombozytenabfall, vorbestehende Nekrosebereiche.


INDIKATION BEI EINGRIFFEN: Thrombozytentransfusion bei Eingriffen: Der kritische Thrombozytenwert bei invasiven diagnostischen Verfahren ist abhängig vom individuellen Blutungsrisiko des Patienten, dem Ausmaß der Traumatisierung durch den Eingriff und eventuellen zusätzlichen Risikofaktoren (Risikofaktoren, Medikamente: siehe oben). Nach allgemeiner klinischer Erfahrung besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko bei einer Thrombozytenzahl > 50.000/μl und normaler Thrombozytenfunktion. Die Erhebung einer gezielten Blutungsanamnese ist unentbehrlich. Thrombozytenaggregationshemmer: Bei einer Thrombozytopathie bestimmt der Schweregrad der Thrombozytopathie den Transfusionstrigger. Ein typisches Beispiel für eine isolierte Thrombozytopathie stellen Patienten dar, die mit Glykoprotein-II b-III a-Inhibitoren oder nach Stent-Implantation mit einer Kombination aus ASS und Clopidogrel behandelt werden. Kann bei diesen Patienten ein Abklingen der thrombozytenfunktionshemmenden Medikamentenwirkung nicht abgewartet werden, muss das individuelle Risiko einer Stent-Thrombose gegen das Risiko einer Blutung abgewogen werden. Das therapeutische Vorgehen bei diesen Patienten sollte interdisziplinär (chirurgisch, kardiologisch, hämostaseologisch) abgestimmt werden. Wenn ein operativer Eingriff das Absetzen der Kombinationstherapie mit thrombozytenfunktionshemmenden Medikamenten erfordert, soll – wenn möglich – zumindest die Behandlung mit ASS fortgeführt werden. Gegebenenfalls kann eine notfallmäßige Normalisierung der Thrombozytenfunktion bzw. der Hämostase durch Thrombozytentransfusion erreicht werden. Es liegen auch Berichte über die Effektivität von Desmopressin und Antifibrinolytika vor (Quelle: Querschnittsleitlinien)

THROMBO Empfehlungsgrad: 1A, 1B stark Empfehlung = SOLL 1C mittelstarke E. = SOLLTE 2C schwache E. = KANN 2B schwache E. = KÖNNTE

Transfusion TK

Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion ist mit einem geringen Blutungsrisiko verbunden. Wegen der schwerwiegenden Folgen einer möglichen Blutung im Bereich des Rückenmarks wird von der Mehrzahl der Experten ein Thrombozytenwert von > 50.000/μl für eine elektive Lumbalpunktion empfohlen. Bei einer dringlichen oder notfallmäßigen Diagnostik gilt ein Thrombozytenwert von 20.000/μl als ausreichend, sofern keine Blutungszeichen bestehen.

<100

Bei dualer Plättchenhemmung (Clopidogrel + ASS) wird eine prophylaktische Thrombozytengabe empfohlen. Bei der Mono-Therapie mit ASS 100 mg ist die Lumbalpunktion auch ohne Thrombozytentransfusion möglich, das Blutungsrisiko ist gering.

2C

<50 Elektive Lumbalpunktion: von der Mehrzahl der Experten wird ein Thrombozytenwert von > 50.000/μl für eine elektive Lumbalpunktion empfohlen.

1C (sollte)

<20 Bei dringlicher Indikation sollte die Lumbalpunktion bei Thrombozytenwerten > 20.000/μl jedoch nicht verzögert werden

1C (sollte)

<10 Bei Patienten mit schwerer Sepsis, bei denen eine Lumbalpunktion zur Diagnosesicherung unbedingt erforderlich ist (z.B. bei Verdacht auf Meningokokkensepsis), kann die Lumbalpunktion unabhängig von der Thrombozytenzahl durchgeführt werden. Bei Thrombozytenzahlen < 10.000/μl sollten Thrombozyten transfundiert werden.

1C (sollte)


Leberpunktion:

<10 Die transjuguläre Leberpunktion kann auch bei Patienten mit schwerer Thrombozytopenie und/oder anderen Gerinnungsstörungen ohne Thrombozytentransfusion sicher durchgeführt werden. Bei Wahl dieses Biopsieverfahrens ist eine präinvasive Thrombozytengabe nur bei Thrombozytenwerten < 10.000/μl indiziert.

1C

<50 Kann eine transkutane Leberbiopsie bei blutungsgefährdeten Patienten nicht vermieden werden, wird ein Thrombozytenwert von > 50.000/μl empfohlen

Gelenkpunktion:

Bei Gelenkpunktionen sollten Thrombozytenzahl und -funktion beachtet werden. Studien zur Festlegung eines sicheren Thrombozytenwertes vor einer Punktion liegen nicht vor. Liegt keine Blutungsneigung und keine Thrombozytenfunktionsstörung vor, wird eine Thrombozytenzahl von > 20.000/l empfohlen.

<20 Eine Thrombozytentransfusion könnte vor Gelenkpunktion bei einer Thrombozytenzahl von < 20.000/μl erfolgen.

2C (kann)

Zahnärztliche Behandlung : Liegt keine Blutungsneigung und keine Thrombozytenfunktionsstörung vor, wird eine Thrombozytenzahl von > 20.000/μl und bei großen Operationen eine Thrombozytenzahl von > 50.000/l empfohlen [51, 79]. Bei den meisten zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko ist die lokale Gabe von Tranexamsäure (2 Ampullen auf 1 Glas Wasser, damit alle 30 Minuten Mundspülungen durchführen) mit oder ohne Wundbehandlung mit einem Fibrinkleber ausreichend. Bei Thrombozytenfunktionsstörungen und von-Willebrandscher Erkrankung ist die Gabe von Desmopressin angezeigt.

<20 Eine Thrombozytentransfusion könnte vor zahnärztlichen Eingriffen bei Blutungsneigung und einer Thrombozytenzahl von < 20.000/μl erfolgen.

2C (kann)

Gastrointestinale Endoskopie • Die gastrointestinale Endoskopie kann bei Patienten mit schweren Thrombozytopenien auch ohne

Thrombozytentransfusion durchgeführt werden. • Eine Thrombozytensubstitution ist nur erforderlich, wenn eine Biopsie geplant ist bei Thrombozytenwerten von <

20.000/μl. Die Thrombozytengabe sollte dann unmittelbar vor der Untersuchung erfolgen. Besteht eine kombinierte Gerinnungsstörung, ist neben der Thrombozytengabe eine Behandlung der plasmatischen Gerinnungsstörung erforderlich. Bei Vorbehandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern sollten diese abgesetzt und bei zwingender Indikation die antithrombotische Behandlung mit Heparin fortgesetzt werden. Eine Thrombozytengabe ist erst bei dem Auftreten von Blutungen angezeigt.

<20 Die Thrombozytentransfusion sollte bei GI-Endoskopie mit geplanter Biopsie bei Thrombozytenzahlen < 20.000/μl erfolgen.

1C (sollte)

Bronchoskopie Bei einer Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern wird ein rechtzeitiges Absetzen dieser Medikamente empfohlen (mindestens drei Halbwertszeiten), wenn eine Biopsie geplant ist. Im Notfall und bei bestehender Blutungsneigung ist eine prophylaktische Thrombozytengabe indiziert.

<20 Bronchoskopie und Thrombo < 20.000/μl 1C (sollte)

<50 transbronchiale Biopsie und Thrombo < 50.000/μl 1C (sollte)

Angiographie, einschließlich Coronarangiographie • Zur Vermeidung von Blutungen im Bereich der Punktionsstellen wird vor Durchführung einer Angiographie eine

Thrombozytenzahl von mindestens 20.000/μl gefordert. Bei einer geringeren Thrombozytenzahl wird eine Thrombozytengabe empfohlen, sofern die Angiographie zur Lokalisation einer Blutungsquelle oder zur elektiven Gefäßdiagnostik durchgeführt wird.

• Ist die Indikation zur Angiographie ein akuter arterieller Verschluss, kann die Thrombozytengabe eine zusätzliche thrombotische Gefährdung des Patienten darstellen. In diesen Fällen wird postinterventionell nur bei verstärkten Blutungen eine Thrombozytengabe empfohlen

<20

Eine Thrombozytentransfusion könnte vor Angiographie einschließlich Koronarangiographie bei einer Thrombozytenzahl von 20.000/μl erfolgen, sofern die Angiographie nicht zur Diagnostik eines akuten arteriellen thrombotischen Ereignisses durchgeführt wird.

2C (könnte)


Beckenkammbiopsie: Eine Beckenkammbiopsie zur zytologischen Diagnostik erfordert keine prophylaktische Thrombozytentransfusion, wenn nicht besondere anatomische Blutungsrisiken vorliegen. Zentraler Venenkatheter : Zentralkatheter können auch ohne Thrombozytensubstitution bei Patienten ohne Blutungsneigung und Thrombozytenzahlen von mehr als 10.000/μl angelegt werden. Bei klinischer Blutungsneigung und Thrombozytenzahlen unter <20.000/μl ist eine prophylaktische Thrombozytentransfusion angezeigt.

<20 Eine prophylaktische Thrombozytentransfusion zur Anlage eines zentralen Venenkatheters könnte bei Blutungsneigung und Thrombozytenzahlen < 20.000/μl erfolgen

2C (könnte)

INDIKATION BEI OPERATIONEN: • Bei normaler Thrombozytenfunktion und Thrombozytenwerten > 50.000/μl ist nicht mit einer erhöhten

Blutungsneigung zu rechnen und eine präoperative Thrombozytengabe ist nicht erforderlich Ausnahmen: siehe unten

• Operative Eingriffe mit einem geringen Blutungsrisiko, zu denen die Mehrzahl der peripheren Eingriffe zählt, bei denen durch Kompression eine Blutstillung erreicht werden kann, können auch bei Thrombozytenzahlen zwischen 20.000 und 50.000/μl durchgeführt werden.

• Wenn bereits präoperativ eine Blutungsneigung und/oder eine Thrombozytenzahl von < 20.000/μl vorliegt, ist die präoperative Thrombozytengabe indiziert.

• Bei größeren operativen Eingriffen wird eine präoperative Thrombozytengabe zum Teil bei Unterschreiten eines Grenzwertes von 50.000/μl empfohlen. Bei Werten zwischen 50.000 und 100.000/μl sollten die Thrombozytenzahlen intra- und postoperativ jedoch engmaschig kontrolliert werden.

• Bei Eingriffen mit einem besonders hohen Blutungsrisiko (z.B. neurochirurgische Eingriffe) wird ein präoperativer Wert über 70.000 bis 100.000/μl empfohlen.

• Bei kardiochirurgischen Eingriffen und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist eine präoperative Thrombozytengabe in der Regel nicht erforderlich. Ausnahmen bilden Patienten mit Thrombozytopenie < 20.000/μl. Nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses ist die Thrombozytengabe indiziert, sofern die Thrombozytenzahl unter 20.000/μl liegt. Bei Patienten mit Thrombozytenfunktionsstörungen kann eine Substitution bereits bei Werten < 50.000/μl erforderlich sein. Bei Patienten mit mikrovaskulären Blutungen werden postoperativ Thrombozytengaben bis zum Erreichen der Blutstillung empfohlen. Es werden dann Thrombozytenzahlen von 50.000/μl bis 100.000/μl angestrebt.

• Zur Durchführung einer Epiduralanästhesie wird ein Thrombozytengrenzwert von > 80.000/μl empfohlen. Bei Unterschreiten dieses Wertes werden alternative Narkoseverfahren empfohlen.

• Für die Spinalanästhesie gilt ein Grenzwert von 50.000/μl. • Die Kombinationstherapie mit thrombozytenfunktionshemmenden Medikamenten wird im Allgemeinen als

Kontraindikation für die Durchführung regional anästhesiologischer Blockaden in den nationalen Empfehlungen der Fachgesellschaften für Anästhesie angeführt. Gegebenenfalls wird eine prophylaktische Thrombozytentransfusion empfohlen. Abgeleitet von den Erfahrungen der Blutungsprophylaxe bei Patienten mit ausgeprägter Thrombozytopenie oder angeborener Thrombozytopathie sollte die Gabe von 4 bis 5 x 1011 Thrombozyten (2 Thrombozytenkonzentrate) ausreichend sein, um eine adäquate Hämostase zu erreichen. In diesen Fällen wird eine engmaschige Kontrolle der Thrombozytenzahl empfohlen.

• Bei erworbenen Plättchenfunktionsstörungen (z.B. infolge einer Urämie, nach kardiopulmonalem Bypass, unter Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern) sind prophylaktische Thrombozytengaben in der Regel nicht angezeigt. Die Transfusionsindikation kann in diesen Fällen nicht von der Thrombozytenzahl abgeleitet werden, sondern klinisch anhand der Blutungsneigung. Eine Begleittherapie mit Antifibrinolytika oder Desmopressin kann im Einzelfall indiziert sein. Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente sollten, wenn möglich, abgesetzt werden. Die Antikoagulation dieser Patienten sollte sorgfältig überwacht werden. Patienten, die mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden, haben ein erhöhtes Blutungsrisiko. Eine präoperative Thrombozytengabe wird bei diesen Patienten für Eingriffe mit einem besonders hohen Blutungsrisiko empfohlen (z.B. neurochirurgische Eingriffe und Operationen am hinteren Augenabschnitt).


Die Thrombozytentransfusion wird bei chirurgischen Eingriffen empfohlen:

<20 prophylaktisch vor kleineren operativen Eingriffen bei vorbestehender thrombozytärer Blutungssymptomatik oder bei Thrombozytenzahlen <20.000/μl 2C (könnte)

<50 prophylaktisch bei größeren operativen Eingriffen und Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko unmittelbar präoperativ bei Thrombozytenzahlen < 50.000/μl

2C (könnte)

<70 prophylaktisch bei operativen Eingriffen mit einem sehr hohen Blutungsrisiko unmittelbar präoperativ bei Thrombozytenzahlen von < 70.000/μl bis 100.000/μl

1 C (soll)

<80 prophylaktisch vor Durchführung einer Epiduralanästhesie bei einem Thrombozytengrenzwert < 80.000/μl

1 C (soll)

<50 prophylaktisch vor Durchführung einer Spinalanästhesie bei einem Grenzwert von 50.000/μl

1 C (soll)

INDIKATION BEI LEBERINSUFFIZIENZ ODER AKUTER BLUTUNG: Leberinsuffizienz: • Das akute Leberversagen geht meist mit der schnellen Entwicklung einer schweren Thrombozytopenie einher.

Eine Thrombozytengabe wird bei < 20.000/μl oder beim Auftreten von ausgeprägten petechialen Blutungen empfohlen.

<20 akutes Leberversagen und Thrombo < 20.000/μl oder akutes Leberversagen und ausgeprägte petechiale Blutungen

1 C (soll)

• Bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz ist mit Ausnahme der Vorbereitung von diagnostischen oder

therapeutischen Eingriffen eine prophylaktische Thrombozytengabe bei Werten > 10.000 Thrombozyten/μl nicht erforderlich. Es gelten hier auch die Empfehlungen zur gastrointestinalen Endoskopie.

<20 bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz und Auftreten von Blutungskomplikationen oder prophylaktisch zur Vorbereitung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen bei Thrombozytenwerten < 20.000/μl

2 B (könnte)

Akute Blutung: • Im Fall von akuten Blutungen stellen die Thrombozytenzahl und -funktion, das Ausmaß des Blutverlustes sowie

die Bedrohlichkeit der Blutung die wichtigsten Transfusionstrigger dar. Besteht aufgrund eines massiven Blutverlustes oder der Lokalisation der Blutung eine akute Gefährdung des Patienten, wird die Substitution von Thrombozyten bei Unterschreiten eines Wertes von 100.000/μl empfohlen.

• Bei transfusionspflichtigen Blutungen mit einem Transfusionsbedarf von mindestens 1 EK pro Tag (WHO Grad 3), wird unabhängig von der Genese der Blutung ein Thrombozytenzielwert von 100.000/μl angestrebt.

• Bei nicht-transfusionspflichtigen Blutungen (WHO Grad 1–2: Petechien, Ekchymosen, okkulte Blutungen, vaginale Schmierblutungen, Epistaxis, Mikrohämaturie) besteht in der Regel keine Indikation zur Thrombozytengabe.

<100 • bei massiven und bedrohlichen Blutungen zur Prophylaxe einer Verlustkoagulopathie bei < 100.000 Thrombozyten/μl

• bei transfusionspflichtigen Blutungen bei < 100.000 Thrombozyten/μl

2C (könnte)


INDIKATION FÜR TK AUF 1 SEITE:

Überlegungen: • Ursache:

chron. Thrombozytopenie? gestörte Bildung? Z.B. Chemo? Erhöhter Umsatz?

• Risikofaktoren (RF), Medikamente? • Erkrankung mit Kontraindikationen“?: HUS, TTP,

ITP, DIC • Blutung? (WHO Klassifikation) • Sonderpräparationen nötig?

z.B. bestrahlt, HLA-ident, CMV negativ

Chron. Thrombozytopenie: • <5 und keine RF: „kann“ (prophylaktisch) • TF-bedürftige Blutung (Grad 3), • lebensbedrohlich Blutung (Grad 4) • vor chir. Interventionen

Gestörte Bildung: z.B. Chemo • <10 (AL, nach KMT, solide TU) • <20: bei zus. Risikofaktoren

Leberversagen: • Akutes LV + ausgeprägte petechiale Blutungen:

<20 • chron. LV + Blutungskomplikation oder Eingriffe:

<20

Interventionen: • Lumbalpunktion:

– Elektiv: <50 – im Notfall <20; – Prophylaktisch wenn Clopidogrel +Aspirin

• Leberbiopsie: – Biopsie transjugulär: <10 – Percutan: <50

• Gelenk: <20 wenn Funktion normal (Anamnese); 2C („kann“)

• GI-Endoskopie + Biopsie: <20 wenn Funktion normal • Bronchoskopie + Biopsie: <50 wenn Funktion normal • Angio, Coronarangio: <20 („kann“) • ZVK + Blutungsprädisposition („kann“)

• Chirurgische Eingriffe: • <50 („große“ Chir.), Massivtransfusionen • <20 wenn zus. präexistentielles Blutungsrisiko • Herzchirurgie <20 • Neuroch., Augenchir. (Augenhintergrund): <100 • Spinalanästhesie: <50 • Epidural: <80

Erkrankung mit erhöhtem Thrombozytenumsatz: keine Indikation (KI) • ITP nur bei lebensbedrohlicher Blutung • HUS, TTP • DIC: nur bei lebensbedrohliche Blutung

• Risikofaktoren: RF Infektion, Fieber>38°, Leukozytose, plasmatische Gerinnungsstörung, rascher THR-Abfall, Nekroseareale

• Medikamente: THR-Inhibitoren, Aspirin etc., Antibiotika (Penicillin etc.), Dextran, HAES, Heparine, Thrombolyse, trizykl. Antidepressiva, Lipidsenker (Clofibrate etc.)

Kontraindikationen: • TTP, HUS, ITP (siehe oben) • absolute Kontraindikation bei thrombotisch

thrombozytopenische Purpura (TTP) • Bei Patienten mit posttransfusioneller Purpura,

heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT, HAT) oder disseminierter intravasaler Gerinnung ist die Gabe von Thrombozytenkonzentraten zurückhaltend vorzunehmen, da diese zu einer Verschlechterung der jeweiligen Krankheitsbilder führen können.

• bei Allergie gegen Plasmaproteine (z.B. IgA-Antikörper): plasmaarme TK verwenden (“eingeengt“)


HINWEISE ZU ANORDNUNG, ANFORDERUNG UND TRANSFUSION VON TK

• Unbedingt beachten: TK nur anfordern, wenn diese auch wirklich transfundiert werden!! TK sind nicht im Blutdepot vorrätig, da die Lagerung bei kontrollierten Bedingungen zwischen 20 und 24°C unter ständiger Agitation erfolgen muss. In Ausnahmefällen können wir mit der Blutzentrale eine Bereitstellung absprechen, bei tatsächlichem Bedarf erfolgt die Lieferung mit Sondertransport und Blaulicht (Rücksprache mit Blutdepot erbeten).

• Zellseparator oder Pool: Der Therapieeffekt ist für beide Präparate annähernd gleich (Thrombozytengehalt ist am Etikett vermerkt). Auch das CCI (Corrected Count Increment; d.h. Anstieg) reduziert sich bei beiden Präparaten über den Lagerungszeitraum von fünf Tagen um etwa 20–30% (d.h. je frischer, desto besser). TKZS werden vorwiegend auf Vorbestellung für hämato-onkologische Patienten in der Blutzentrale produziert, zusätzlich einige ZS-Präparate für Notfälle. Bei der Transfusion von Poolpräparaten erhält der Patient Blut von mehr Spendern als bei der Transfusion von Apheresekonzentraten. Das Auftreten eines Refraktärzustandes (durch HLA- oder HPA-Antikörper soll angeblich bei Apherese-Präparaten geringer sein). Bei immunisierten Patienten müssen die entsprechenden HLA-Antigene und humane Plättchen-Antigene (HPA) berücksichtigt werden.

• Die Anordnung und Dokumentation der Anordnung von TK soll nur durch einen Arzt mit jus practicandi erfolgen (wie bei EK). Anzugeben sind: aktueller Thrombozytenwert, Indikation falls Thrombozytenwerte > als übliche Transfusionstrigger. Dringlichkeit, gewünschte Transfusionszeit ggf. Sonderpräparation Name des anfordernden Arztes sowie Tel. Nr. für Rücksprache Routinelieferung zu Mittag berücksichtigen (Bestellung bis 11oo)

Die Anforderung erfolgt online oder mit Beleg. Patientenblut ist nur notwendig, wenn die Blutgruppe nicht bekannt ist.

Vorbestellsystem für TKZS: • gültig für Hämato-Onkologie und Interne Intensiv bei onkologischen Patienten • Um die hohe Verwurfsrate bei TK zu senken wurde von der Blutzentrale ein Vorbestellsystem für TKZS eingeführt: • Bei Bestellung bis 10oo ist für den nächsten Tag abends ein frisches, blutgruppengleiches Produkt möglich

(Bestellung Montag bis Freitag, Lieferung am Folgetag). Für ein TKZS am Montag (abends), ist die Bestellung am Sonntag oder am Montag bis 7oo erforderlich.

• wenn möglich für die Wochenenden vorplanen (Reservierung am Donnerstag bis 10oo, spätestens Freitag bis 10oo).

• Mit der Hämatologischen Abteilung (ggf. auch Interne Intensiv) wurde vereinbart, dass der zuständige FA jegliche TK direkt in der Blutzentrale telefonisch bestellt. Zusätzlich erfolgt eine online Anforderung an das Zentrallabor, wohin die Produkte auch primär geliefert werden. Bitte unbedingt bei der online-Anforderung vermerken, dass bereits in der BZ bestellt wurde sowie wann bzw. für wann bestellt wurde.

• Vorteil dieses Vorgehens: Die Bereitstellung für die weiteren Tage kann geplant werden (je nach Dauer der der Aplasie). Bei dringender Indikation kann der Kliniker selbst entscheiden, welches der verfügbaren Produkte gewählt wird (z.B. Pool oder TKZS etc.). Ist absehbar, dass das Produkt doch nicht benötigt wird, bitte unbedingt rechtzeitig in der BZ stornieren! Ansonsten wird das Produkt möglicherweise verrechnet!!!

Lieferung bis Transfusion: • Normalerweise werden blutgruppengleiche TK geliefert. Seit dem Einsatz der Additiv Lösung SSP-Plus ist der

Restplasmaanteil mit ca. 20-30ml wesentlich geringer, sodass der Isoagglutinanteil bei nicht identen Produkten kaum mehr eine Rolle spielt (Titer soll < 1:32 sein)

• Eine Transfusion von RH-D pos. auf Rhesus D negativ soll aber , wenn möglich, vermieden werden.

• Die Transfusion sollte möglichst rasch nach der Lieferung erfolgen und innerhalb von 30 min. abgeschlossen sein. • TK nie im Kühlschrank zwischenlagern!!!


• Therapiekontrolle, Antikörper: Bei einer akuten Blutung ist das Sistieren der Blutung die wichtigste Therapiekontrolle. Beurteilung des Thrombozytenanstieges unter Berücksichtigung der Ursache der Thrombopenie. Nach Transfusion verteilen sich die übertragenen vitalen Thrombozyten in Blut und in der Milz. Die Wiederfindungsrate (recovery, Thrombozytenanstieg) im peripheren Blut liegt deshalb nur bei ca. 60-70%. Bei fehlender Milz ist daher der Anstieg meist höher. Auch das Alter des Produktes spielt eine Rolle: CCI (Corrected Count Increment; d.h. Anstieg) reduziert sich bei beiden Präparaten über den Lagerungszeitraum von fünf Tagen um etwa 20–30% (d.h. je frischer, desto besser). Bei unzureichendem Substitutionseffekt: Verlaufskontrolle der Thrombozytenwerte unmittelbar vor Transfusion, 1 Stunde und 24 Stunden nach der Transfusion. Ursachen für verminderte recovery sind z.B. Hypersplenismus, erhöhter Thrombozytenverbrauch (z.B. bei Sepsis, disseminierter intravasaler Gerinnung) oder Antikörperbildung gegen thrombozytäre Antigene (HLA-oder HPA-Antikörper).

Bei Verdacht auf thrombozytenspezifische Antikörper bzw. HLA-Antikörper (fehlender Anstieg nach 1 Std.) kann eine Abklärung in der Blutzentrale erfolgen (HLA-, HPA-Antikörper).

Bei immunisierten Patienten müssen die entsprechenden HLA-Antigene und humane Plättchen-Antigene (HPA) berücksichtigt werden, weiters müssen HLA-kompatible TK bestrahlt werden!


6. OCTAPLAS SD (fresh frozen plasma)

Octaplas wird aus Pool-Plasma hergestellt und nach dem solvent-detergent-Verfahren virusinaktiviert (Octaplas SD): Durch Tri-n-butyl-phosphat/-Chelat werden die transfusionsmedizinisch relevanten, lipidumhüllten Viren erheblich abgereichert, nicht jedoch nicht-umhüllte „Nacktviren“ wie das Hepatitis-A-Virus (HAV), Hepatitis-E oder das Parvovirus B19. Seit 2017 wird zunehmend Octaplas LG (ligand gel) ausgeliefert, bei welchem zusätzlich eventuell vorhandene Prionen durch Affinitätschromatographie entfernt sind. Beide Produkte enthalten Gerinnungs- und Fibrinolyse-Faktoren und -Inhibitoren einschließlich Protein S, Protein C, Antiplasmin und Antithrombin, sowie Albumin und Immunglobuline. Die Aktivität der Gerinnungsfaktoren V, VIII und XI wird mit >0.5 I.E/ml, angegeben, der Plasmaproteinanteil mit 4.5-7g. Tiefgefroren bei unter -30° beträgt die Haltbarkeit mindestens 24 Monate

Die Transfusion von Plasma erfolgt ABO-ident oder AB0-kompatibel. Der Rhesusfaktor wird nicht beachtet und daher auch nicht angegeben. Universalspender ist Blutgruppe AB. Durch Fehltransfusionen können Hämolysen induziert werden.

Patient Kompatibles Octaplas A A oder AB B B oder AB

AB AB 0 AB, A, B, O

Indikationen • therapeutische Plasmapherese: z.B. TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura), HUS • Massivtransfusion • Substitution bei angeborenen Faktor V- und Faktor XI-Mangelzuständen • Notfallbehandlung bei angeborenem Faktoren- bzw. Inhibitorenmangel, sofern kein Hochkonzentrat zur

Verfügung steht • Ev. Substitution von Gerinnungs- und Fibrinolyse-Faktoren und -Inhibitoren bei Blutungen und komplexen

Gerinnungsstörungen wie z.B. disseminierte intravasale Gerinnung (in Ergänzung zu Antithrombin), schwere Lebererkrankungen, Massivbluttransfusionen, Neoplasien, Chemotherapie, Verlust- bzw. Verdünnungskoagulopathie

• Austauschtransfusion

Dosierung Die Dosierung richtet sich nach der klinischen Symptomatik bzw. den Gerinnungsbefunden. Mit 1 ml FFP / kg Körpergewicht (KG) kann der Gerinnungsfaktorengehalt um 1–2% erhöht werden. Substitutionsformel zur Dosisberechnung: Erforderliche Faktorenkonzentration in % (z.B. 60%)] – [gemessene Faktorenkonzentration in % (z.B. 30%)] x [Körpergewicht in kg] = [Substitutionsmenge an Faktoren in IE (~ ml FFP)] Entsprechende Berechnungen gelten näherungsweise auch für die Anhebung des "Quick-Wertes" in %. Zur Notfallbehandlung bei klinisch manifester Blutungsneigung sollten initial 15-20 ml GFP/kg KG gegeben werden. Weitere GFP-Gaben erfolgen unter Kontrolle der Gerinnungsparameter und des klinischen Zustandes. GFP sollte schnell infundiert werden. Es ist darauf zu achten, dass durch die Infusion zu großer Mengen keine Volumenüberlastung hervorgerufen wird.

Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen

• Eine absolute Kontraindikation liegt bei Patienten mit bekannter Plasma-Unverträglichkeit, insbesondere bei IgA-Mangel und Antikörpern gegen IgA vor.

• Relative Kontraindikationen sind kardiale Dekompensation, Lungenödem sowie eine bekannte Hemmkörperhämophilie.

• Bei einer disseminierten intravasalen Gerinnung muss immer auch die Grundkrankheit behandelt werden.


• Bei schneller Transfusion großer Mengen können Volumenüberlastungsreaktionen sowie Zitratintoxikationen auftreten.

• Anaphylaktoide Reaktionen, transfusionsassoziierte Lungenschäden(TRALI-Syndrom) durch Transfer granulozytärer oder HLA-Antikörper und nicht-hämolytische, aber auch hämolytische Transfusionsreaktionen kommen vor. Durch bakterielle Kontaminationen können im Einzelfall septische Schockreaktionen auftreten. Das Infektionsrisiko durch transfusionsassoziierte Viren ist durch die spezifischen Maßnahmen wie Quarantänelagerung und Virusabreicherungsverfahren im Vergleich zu den zellulären Blutprodukten weiter reduziert

Transfusion: • Octaplas kann im Blutdepot gelagert werden (unter -20°).

Vor Transfusion muss das Produkt in zertifizierten Plasmaauftaugeräten aufgetaut und gewärmt werden (erfolgt im Blutdepot, Dauer ca. 30 min.) Das vollständig aufgetaute Produkt sollte keine unlöslichen Kryopräzipitate aufweisen, der Beutel ist auf Unversehrtheit zu prüfen.

• Bedside-Test: empfängerseitig, ABO-Verträglichkeit prüfen • Plasma soll sofort nach dem Auftauen transfundiert werden (spätestens nach 6 Stunden)

• es darf nicht wieder eingefroren werden. • Die Bestrahlung von Octaplas ist nicht nötig Octaplas ist nicht indiziert als Volumenersatz, zur Anhebung des kolloidosmotischen Drucks, zur parenteralen Ernährung oder zur Substitution von Immunglobulinen.


7. SONDERPRÄPARATIONEN von Blutprodukten:

BESTRAHLUNG (EKIF, TK-POOL, TKZS): Die Bestrahlung von Erythrozytenkonzentraten dient ausschließlich zur Vermeidung der transfusionsassoziierten Graft versus host disease (TA-GvHD). TA-GvHD ist ein zumeist tödliches Krankheitsbild (Mortalität > 90%), bei dem die Spender T-Zellen im Empfänger eine Immunreaktion gegen dessen Gewebe hervorrufen. Sie zeichnet sich u.a durch hohes Fieber, Hautausschlag, Panzytopenie Leberfunktionsstörungen und KM-Aplasie aus.

Seit der Einführung der flächendeckenden Leukozytendepletion von Blutprodukten im Rahmen des Herstellungsprozesses beträgt die Zahl der Rest-Leukozyten im Produkt < 1x 10^6 / unit.

• Ein immunkompetenter Patient ist in der Lage diese Zahl von Leukozyten selbst zu eliminieren. Ausnahme: Bei Transfusion von

o HLA ausgesuchten Produkten (z.B. gematchtes TK bei HLA-Antikörpern) oder bei o Verwandtenblutspenden besteht die Gefahr, dass auch immunkompetente Empfänger die

antransfundierten Leukozyten NICHT als fremd erkennen und eine TA-GvHD durch Proliferation dieser Zellen ausgelöst werden kann.

• Die Indikation zur Bestrahlung von zellhaltigen Blutprodukten besteht somit bei nicht immunkompetenten Patienten sowie bei HLA ausgesuchten Produkten oder Verwandtenblutspenden. Die Bestrahlung verhindert die Proliferationsfähigkeit der T-Lymphozyten im Blutprodukt. Die Mindestbestrahlungsdosis beträgt 25 Gy. Die Bestrahlung in dieser Dosis hilft NICHT gegen VIRALE Kontaminationen.

• Zum Zeitpunkt der Bestrahlung darf ein EK nicht älter als 14 Tage sein. Wegen Schädigung der erythrozytären Membran ist auch die anschließende Lagerfähigkeit beschränkt (Ausnahme Pädiatrie; siehe Etikette), weswegen auch nur wenige bestrahlte EK im Depot verfügbar sind. Die Bestrahlung erfolgt in der Blutzentrale. Wenn möglich, wird bei der Bestellung von bestrahlten Erythrozytenkonzentraten auch auf Kompatibilität im Rhesus-Untergruppen und Kell-System geachtet. Daher wichtig: Bestellung bis 11oo, damit Sonderfahrten vermieden werden.

Auf Grund von neuen Therapiemöglichkeiten und aufgetretenen oder nicht aufgetretenen GvHD-Fällen unterliegen die Indikationen für die Bestrahlung von Blutprodukten einem ständigen Wechsel. Es gibt gesicherte und mögliche bzw. empfohlene Indikationen. Manche Gesellschaften liefern sehr detaillierte Empfehlungen, welche im klinischen Alltag allerdings Fachwissen und eine gezielte Anamnese erfordern. Andererseits kann eine sehr breit gestellte Indikationen (z.B. „onkologischer Patient“) zu einer verzögerten Versorgung, zu Organisationserschwernis und auch zu höheren Kosten führen. Bei bestimmten Indikationen ist auch der Patient zu informieren, dass er unbedingt bestrahlte Blutprodukte benötigt (Arztbrief, Ausweis).

Für folgende Patienten / Indikationen wird eine Bestrahlung der zu transfundierenden Blutkomponente empfohlen: Indikationen:

Absolute Bestrahlungsindikationen:

• Feten und Kinder bis zum 1. Lebensjahr: bestrahlen, CMV negativ Die Empfehlung „bis zum 1.Lebensjahr“ ist zwar nicht evidenzbasiert, aber praktikabel, da sie die folgenden Empfehlungen sowie ein eventuelles SCID berücksichtigt: Intrauterine Transfusion (IUT): bestrahlen, CMV negativ, Transfusion innerhalb von 24 Stunden.

Werden in der Folge weitere Produkte benötigt (EK TK), so sind diese bis zum 6. Monat nach dem errechneten Geburtstermin zu bestrahlen (ggf. Arztbrief, Mutter informieren)

Austauschtransfusion (AT): gesicherte Indikation wenn vorher IUT. Wenn keine IUT: Bestrahlung empfohlen, wenn die dafür benötigte Zeit klinisch vertretbar ist.

Für IUT und AT gilt: Maximal 5 Tage alte EKIF, CMV negativ, Transfusion innerhalb von 24 Stunden.


• Kongenitale Immundefekte, insbesonders: Schwere T-Lymphozyten-Mangel-Syndrome, SCID (severe combinded immundeficiency syndrom)

• HLA-ausgewählte Blutprodukte (besonders HLA kompatible TKZS) • Verwandtenspende (1. und 2. Grades gelten als gesicherte Indikation)

• Granulozytenkonzentrate (gesicherte Indikation, in OÖ aber nicht in Verwendung)

• Absolute Indikationen in der Onkologie: Mb. Hodgkin unter Chemotherapie (manche sagen: alle Stadien, jedes Alter) NHL Allogene SCT (Stammzell oder KM-Transplantation) zumindest von Beginn der 1. Konditionierungs-Chemo/Radio-Therapie bis mindestens 6 Monate nach

Transplantation (solange GvHD-Prophylaxe oder bis Lymphozyten > 1000/µl) Chron. GvHD oder bei Fortsetzen der GvHD-Prophylaxe (Immunsuppression) – so lange die Prophylaxe

durchgeführt wird. Spender von KM oder Stammzellen (wenn dieser selbst zelluläre Produkte benötigen würde):

7 d vor bis Ende der Stammzellernte bzw. KM-Spende: Produkte bestrahlen

Autologe SCT (Stammzell oder KM-Transplantation): Von Beginn der 1. Konditionierungs-Chemo/Radio-Therapie bis mindestens 3 Monate nach Transplantation (6 Monate wenn Ganzkörperbestrahlung); allenfalls ab 14 Tage vor autologer Blutstammzellentnahme

Bei Ganzkörperbestrahlung (TBI) in der Konditionierung bis zu 6 Monaten danach

Aplastische Anämie Medikamente: Patienten unter Purinanaloge: Fludarabin, Cladribine, Deoxycoformicin (DCF)

kann mehrere Jahre bestehen bleiben; absolute Indikation für Bestrahlung Bendamustin, Clofarabine: unklare Indikation, Bestrahlung aber empfohlen Alemtuzumab (Anti-CD52, Campath): absolute Indikation Rituximab (Anti-CD20; MabThera): derzeit keine Indikation ATG-Therapie (anti-thymocyte globulin; Immunsuppressivum)

transplantierte Patienten mit ATG-Immunsuppression Aplastische Anämie bei oder nach Immunsuppresssion mit ATG und oder Alemtuzumab

Unklare Panzytopenien mit Leukozyten < 1000/μl

Nach Organtransplantation (während Immunsuppression) HLA ausgewählte Produkte oder Produkte von Blutsverwandten (auch bei immunkompetenten Patienten) Solide Tumore nach/während Chemotherapie bei Leukozytenwerten <1000/l

Relative Bestrahlungsindikationen:

o Erworbene Immundefekte o Bei akuten und chronischen Leukämien wo eine absolute Indikation NICHT zutreffend ist o solide Tumore wo eine absolute Indikation NICHT zutreffend ist o Colitis ulcerosa, Morbus Crohn o Autoimmunerkrankungen (unter Steroidtherapie)

In unklaren Fällen muss ein Hämato-Onkologe bzw. der Blutdepotleiter zu Rate gezogen werden.

FFP / Octaplas gilt als zellfrei und ist daher nicht zu bestrahlen. Es wäre zu empfehlen, dass auch Sonderpräparation (wie z.B. bestrahlt, CMV negativ, waschen oder HLA-kompatible TK) im Arztbrief angeführt werden (zusammen mit der jeweiligen Indikation).


WASCHEN von Blutprodukten: Bei anaphylaktischen oder anaphylaktoiden Transfusionsreaktionen könnte eine Unverträglichkeit von Plasmaproteinen vorliegen. Durch das Waschen der Produkte kann die Restplasmamenge von ca. 25 ml auf einen Restplasmagehalt von <0.5g/EK reduziert werden. Dabei wird das Produkt z.B. mit physiologischer NaCl-Lösung aufgeschwemmt, zentrifugiert und der Überstand abgepresst. Dabei kommt es aber auch zu einem Verlust von ca. 15-25% der Erythrozyten. Bei Thrombozytenkonzentraten wird dieser Vorgang „einengen“ benannt. Wegen der Kontaminationsgefahr ist die Haltbarkeit reduziert (siehe Etikette; bei EK 72 Stunden ab 31.10.2017) Indikationen:

• Nach allergischer Transfusionsreaktion (Eiweißunverträglichkeit, AK gegen plasmatische Bestandteile wie z.B. gegen IgA, Allergene, Medikamente, Faktor VIII)

• IgA-Mangel bei Empfänger (Anti-IgA-Antikörper): Häufigkeit des IgA-Mangels: 1:600-800 (davon 30% mit IgA-Antikörpern)

• Ev. Austauschtransfusion bei Mb. hämolyticus neonatorum, intrauteriner Transfusion

Keine Indikation: PNH, autoimmunhämolytische Anämie, Komplementbeladung der Ery

CMV negativ: Die Effektivität bezüglich der Reduzierung einer CMV-Übertragung durch Filtration (Leukozytendepletion) bzw. Transfusion von CMV negativen Blutprodukten (von serologisch CMV negativen Spendern) wird in der Literatur als gleichwertig angesehen. Ein gewisses Restrisiko ist allerdings gegeben. Unter CMV negativ wird derzeit verstanden, dass der Spender weder CMV-IgG- noch CMV-IgM-Antikörper aufweist. Eine Testung mit PCR mit ausreichender Sensitivität ist derzeit noch nicht etabliert. Mögliche Indikation für CMV negativ: • CMV negative Schwangere • Neugeborene bis zum 1.Lebensjahr, intrauterine Austauschtransfusion* • CMV negative Patienten mit Chemotherapie, CMV negative Stammzellempfänger, • Transplantierte (Immunsuppression)

Schwerer Immun Defekt (z.B. Immunsuppression, AIDS

Wärmen: Bei der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ist insbesondere bei Verabreichung von mehreren Blutprodukten eine Erwärmung anzustreben. Das Erwärmen kann durch eine mindestens 30-minütige Lagerung bei Zimmertemperatur erfolgen oder durch eine validierte Aufwärmvorrichtung, bei der ein Temperaturmaximum von +41 °C nicht überschritten werden darf. Die Aufwärmvorrichtungen müssen mit entsprechenden Alarmsystemen ausgestattet sein. Das Aufwärmen im Wasserbad (direkter Wasserkontakt), auf Heizkörpern oder anderen Wärmequellen ist nicht zulässig. Falls auf den Stationen keine zertifizierten Wärmegeräte zur Verfügung stehen, kann das Erwärmen im Blutdepot erfolgen. Eine körperwarme Transfusion ist unbedingt erforderlich bei:

o Massivtransfusion: > 50 ml EK pro Minute o unterkühlten Patienten o chron. Kälteagglutininkrankheit o hochtitrigen Kälte-Antikörpern o Patienten die mit Vasospasmus reagieren o Konservenetikett "Warm transfundieren"

Blutprodukte/Blutkomponenten möglichst bald transfundieren, damit sie nicht abkühlen.

• Erwärmen für Routinetransfusionen (ohne Vorliegen einer richtigen Indikation): Erwärmte Produkte dürfen nicht wieder eingelagert werden (Kühlkette unterbrochen): daher unbedingt klären, ob auch wirklich transfundiert wird! (Rücksprache durch Labor).


8. EIGENBLUT

Der Trend zur präoperativen Eigenblutspende war auf Grund des geringeren Blutbedarfs bei Operationen und den dadurch hohen Verwurfsraten in den letzten Jahren wieder extrem rückläufig, sodass die seit 1996 durchgeführte Eigenblutspende mit 31.12.2007 eingestellt bzw. ausgelagert wurde. Bei Bedarf ist eine Eigenblutvorsorge in der Blutzentrale Linz aber weiterhin möglich. Bzgl. des organisatorischen Vorgehens hat dazu die Anästhesie und Eigenblutambulanz des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern Linz ein entsprechendes Informationsschreiben versandt.

Prozedere der Eigenblutvorsorge: • Eigenes Formular der Blutzentrale für Eigenblutspende:

Vom jeweiligen Operateur wird in der Ambulanz der Kopf dieses Formulars mit den entsprechenden Daten ausgefüllt. Der Patient liest die Informationen zur Eigenblutvorsorge, füllt den Fragenbogen aus und organisiert sich die entsprechenden Termine für die Spende.

• Nach Auftrennung und Freigabe der Produkte werden diese als autologes EKIF bzw. autologes FFP ins Blutdepot des B&S Zentrallabors geliefert und dort bis zur Operation aufbewahrt.

• Die Ausgabe am Operationstermin erfolgt nicht automatisch durch das Blutdepot. Bei Anforderung von Fremdblut weist allerdings das Blutdepot-EDV-System auf eventuell vorhandene autologe Produkte hin.

• vorhandenes Eigenblut sollte daher im OP-Programm entsprechend vermerkt werden. • Die Anforderung für die Ausgabe erfolgt telephonisch (3622) • Identitätsprüfung, Bedside-Test und Dokumentation sind wie bei Fremdblut durchzuführen. • Entsorgung nicht benötigter Produkte:

Autologe EKIF werden bis zum Ablauf-Datum aufbewahrt. Autologe FFP werden 3 Monate aufbewahrt und dann entsorgt.

Weitere Blutsparende Maßnahmen wie z.B. Einsatz des Cell Savers oder Bellovac-Systems fallen ebenso wie die Organisation und Durchführung der Eigenblutspende in den Verantwortungsbereich der Anästhesie.


9. INDIKATION, ANORDNUNG und EINWILLIGUNG

INDIKATION (Arzt!)

Die Indikation zur Transfusion oder Bereitstellung von Blutprodukten stellt ein Facharzt, ein Arzt mit jus practicandi oder ein Arzt mit ausreichender klinischer Erfahrung. • Dabei sind zusätzlich zur Indikationsstellung auch Grundkenntnisse bzgl. Produktarten,

Sonderpräparationen und Bereitstellungsarten wichtig, damit die Blutprodukte richtig und rechtzeitig angeordnet werden. So ist z.B. bei hämato-onkologischen Patienten, insbesonders wenn Sie auf einer anderen Abteilung aufgenommen sind, darauf zu achten, ob z.B. nicht eine Indikation zur Bestrahlung der Blutprodukte gegeben ist (hilfreich wäre z.B. ein Blick in die kumulative Blutdepot-Ansicht in SAP, wo sich zum Beispiel Hinweise auf bisher transfundierte Produkte mit Sonderpräparation ergeben).

• Die präzise Dokumentation der Anordnung in der Krankengeschichte ist nicht nur notwendig, um den Richtlinien zu entsprechen, sondern auch Voraussetzung, dass die anschließende Anforderung korrekt durchgeführt werden kann.

• Aufklärung und Einwilligung sollten frühzeitig durchgeführt oder veranlasst werden. Damit verbunden ist, dass sich jeder Arzt mit den Inhalten der Aufklärungsbögen vertraut macht.

• Bei Bereitstellung für OP ist auf eine Übereinstimmung mit OP-Programm und Konservenbedarfsliste zu achten; Abweichungen sind zu kommentieren (auch bei der Anforderung)

• Selten aber wichtig: Therapeutische Angaben, wie z.B. Daratumumab oder Z.n. allogener Knochenmarktransplantation, unbedingt dem Blutlabor melden!

• Notfall-Transfusion: Eine zu großzügige Transfusion von O negativ ungekreuzt kann genauso gefährlich sein, wie ein zu langes Zuwarten auf eine negatives serologisches Ergebnis. Kenntnisse in Indikationsstellung zur Transfusion bei vitaler Indikation bzw. in serologischer Diagnostik sind daher unbedingt notwendig (siehe Punkt 14).

All diese wichtigen Punkte werden z.T. im Folgenden erörtert:

Knapper werdende Ressourcen, mögliche und nicht hundertprozentig ausschließbare Übertragung von Infektionskrankheiten oder unerwarteten Nebenwirkungen sind Anlass, die Indikation zur Transfusion kritisch zu stellen.

Nicht zuletzt durch das „Patient blood management“ ist in den letzten Jahren besonders im operativen Bereich eine Abnahme des Verbrauches an Erythrozytenkonzentraten festzustellen:

Da meist nicht nur ein Hb- oder Thrombozytenwert zur Indikationsstellung herangezogen wird, soll der Patient gleich bei der Visite bzw. bei der Überprüfung der klinischen Zustandsbildes über die Notwendigkeit einer Transfusion informiert und das Einverständnis erhoben und für weitere involvierte Personen gut ersichtlich dokumentiert werden.

Ausführlichere Informationen zur Indikationsstellung finden Sie bei den einzelnen Blutprodukten und Sonderpräparationen (Kapitel 4-7)


Bereitstellungsarten:

Um auf eventuelle Blutungen vorbereitet zu sein, gibt es je nach Risiko 3 “Bereitstellungsarten“, welche bei den einzelnen Produkten ausführlich beschrieben werden (siehe Punkt 4-7). In Kürze:

gekreuzt EK ist ausgabereit Stand by • Blutgruppe ist bestimmt, Antikörpersuchtest muss negativ sein

• gültige Blutprobe steht parat, Kreuzprobe erfolgt erst bei Bedarf: Anruf im Blutdepot: Tel. 3622, Dauer der KP ca. 40 Minuten

• bei positivem Suchtest durch spezifische Antikörper werden 2 gekreuzte EK für die OP bereitgestellt.

Nur Blutgruppe Bei Eingriffen oder Situationen, in welchen es selten doch zu einer akuten Transfusions-Indikation kommen könnte, sollte zumindest eine Blutgruppenbestimmung mit aktuellem Antikörpersuchtest vorliegen, damit im Falle eines positivem Antikörpersuchtestes rechtzeitig eine Abklärung durchgeführt werden kann. Bei unauffälliger Serologie sind bei einer ev. doch notwendigen KP keine großen Probleme zu erwarten. Bei positivem Suchtest wird die Rücksprache mit dem Blutdepot bzgl. Bereitstellung empfohlen

Bei Bereitstellungen für Operationen ist unbedingt darauf zu achten, dass Art und Anzahl der Produkte bei Anforderung durch die Station mit der Anforderung im OP-Programm übereinstimmen! Mit einzubeziehen ist dabei die Konservenbereitstellungsliste für Standard-Operationen. Für Orthopädie und Urologie ist die Überarbeitung dieser Liste abgeschlossen, die weiteren Abteilungen folgen.

Konserven-Bereitstellungsliste-Info

Gründe für das Führen bzw. Überarbeiten der Konservenbereitstellungsliste für Standard Operationen sind: • Forderung im Handbuch Blutgebarung (Bundesministerium) • Vermeidung von Diskrepanzen bei der Anforderung (im OP-Programm / Anforderung durch die Station) • hohe Bereitstellungsraten

Durch schonendere Operationstechniken ist der Transfusionsbedarf bei vielen Operationen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Dies führte auch zu überhöhten Bereitstellungsraten (bei einigen OP-Arten wird bis zu 9x mehr gekreuzt als benötigt). Mögliche Entscheidungshilfen für die Indikation zur Bereitstellung von ausgekreuzten Konserven sind:

• wenn bei einer Operation ein Blutverlust von >500 ml zu erwarten ist, • oder wenn bei >10% der jeweiligen Operationen ein Transfusionsbedarf gegeben ist • persönliche Einschätzung des Operateurs oder auch der Anästhesie (z.B. Vorliegen von zusätzlichen

Risikofaktoren) Auf Basis dieser Entscheidungshilfen und unter Einbeziehung der vorhandenen Zahlen bzw. der Einschätzung der Operateure wurden einige OP-Arten von „auskreuzen“ auf „stand by“ herabgestuft, sodass in Zukunft mit weniger Kreuzproben zu rechnen ist und die Konserven weniger Blockiert sind. Durch eine zuverlässige, nun verpflichtende Angabe der OP-Art bei jeder Bereitstellung (zumindest bei „auskreuzen“ oder „stand by“) soll in Zukunft eine regelmäßige Evaluierung der Konservenbereitstellungs-Liste möglich sein. Andererseits birgt der geringere Transfusionsbedarf bei Operationen aber auch die Gefahr, dass man sich in falscher Sicherheit wiegt und Eingriffe ev. ohne Vorhandensein einer Blutgruppenbestimmung durchführt, wobei allerdings die Gefahr besteht, dass eine verzögerte Transfusion, bedingt durch mögliche Antikörper, sich fatal auswirken kann. Daher sollte man mit „stand by“ oder „nur Blutgruppenbestimmung“ oder großzügiger verfahren.


• Abweichungen von der in der Konservenbereitstellungsliste angegebenen Empfehlungen sind natürlich möglich, sollen aber bei der Anforderung und/oder im OP-Programm begründet sein.

• Die Anforderungen sollen am präoperativen Tag vormittags bis 10oo erfolgen • Hinweis zu „Anzahl“ in der Liste:

eine Zahl heißt: jeweilige Anzahl „kreuzen“ bei stand by wird nicht gekreuzt (eine zusätzlich Angabe einer Zahl bei sb ist nicht nötig) wird vom Kliniker sb3 oder höher (sb>3) angeordnet, ist dies unbedingt zu hinterfragen!

Konserven-Bereitstellungsliste: Auswahl SAP Anzahl CHIRURGIE BHS: folgt GYNÄKOLGIE: folgt HNO: folgt ORTHOPÄDIE: HTEP Primäre Hüft-Total-Endoprothese stand by HTEP + Risikofaktor Z.B. Anämie, komplizierte OP, Fraktur, Infekt ... 2 HTEP-Wechsel 3 KTEP stand by KTEP + Risikofaktor z.B. Spacer, Infekt ... 2 KTEP-Wechsel Wechsel

Bei geringerem Blutungsrisiko (kleinerer Eingriff) 2

Stand by Schulter OP Omarthrose-STEP, Oberarmfraktur stand by OP-Sonstige Beckenosteotomie, Umstellung, Spondylodese… nach Bedarf

UROLOGIE URO: TUR-P, PVP, Millin • Prostatahyperplasie

• PH mit Risikofaktoren: z.B. große Prostata, Gerinnungsproblem ...: RF bitte anführen

stand by 2

URO: dVPE + LA • N. prostatae • N. prost. + Risikofaktoren; z.B. offene

Prostatektomie....... RF bitte anführen

stand by 2

URO: TUR-Blase, U-Cyst N.vaesicae (bösartige Neubildung Blase) - URO: Cystektomie, Teilresektion; Ileumkonduit

• N.vaesicae, Divertikel • bei Risikofaktoren (RF bitte anführen)

stand by 2 oder 2>

URO: Nephrektomie bösartige Neubildung Niere, sonstige 2 URO: Nephrektomie+RF, Teilresektion TU Niere o. NN, Cyste etc.; RF (Risikofaktoren) 2 URO: Nephrolithiasis; PCL, MiniPerc Nephrolithiasis, PCL (perkutane Litholapaxie) stand by URO: Harnleiter-OP Psoas Hitch, Harnleiterstumpfentfernung Harnleiter-

Neuimplantation, etc. stand by

URO: Sonstige nach Bedarf

Chirurgie BHB Carotis stand by periph. Bypass stand by Beckenarterien / Femoralis Gabel 2 Aorta endovaskulär 2 Aorta offen 4 Katheter-Lyse stand by Chir. Sonstige nach Bedarf


Allgemeine Indikationen: Wenn Blutprodukte für die Station angefordert werden, ist ebenfalls eine Indikation anzugeben: Dazu sind in SAP (bei der allg. Anforderung im Ordner Indikation/OP-Art) bzw. in Patidok folgende Auswahlmöglichkeiten gegeben:

• Leukämie, NHL, MM, MDS...(für hämato-onkologische Erkrankungen • Tumoranämie, Chemotherapie (für nicht hämato-onkologische Erkrankungen) • Anämie • Anämie postoperativ* • Blutung gastrointestinal • Blutung Ösophagusvarizzen • Blutung akut • BL mögliche Blutung (Bereitstellung) • mögliche Blutung • Nierenersatztherapie, Hämofiltration, CiCA • Sonstige Indikationen: Genaueres bitte im Feld Bemerkung anführen:

z.B. Blutung bei Thrombopenie, Lyse, Angio; geplante Intervention, Plasmapherese etc. Für postoperative Anforderungen bitte die Anforderungsart „Anämie postoperativ“ wählen und nicht die OP-Art. Daratumumab: Bei Patienten unter oder nach Therapie mit Daratumumab (Antikörper-Therapie bei Multiplen Myelom), ist unbedingt das Blutdepot zu informieren! Bestenfalls wird vor Beginn dieser Therapie ein Antigenprofil vom Patienten erstellt (in Blutzentrale), da nachher eine serologische Diagnostik durch kaum mehr möglich ist (falsch positive Reaktionen). Unter oder nach Daratumumab–Therapie ist mit einer längeren Vorlaufzeit für die Bereitstellung von EK zu rechnen (Blutzentrale).


DOKUMENTATION der ANORDNUNG (AA)

Da Blutprodukte rezeptpflichtige Arzneimittel darstellen, ist eine detailliert dokumentierte Anordnung durch den Arzt in der Krankengeschichte unumgänglich:

Aus dem Handbuch „Blutgebarung in Krankenanstalten“: „Vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes muss sichergestellt und in der Krankengeschichte dokumentiert sein, dass eine Patientenaufklärung stattgefunden hat. Die Transfusion (Verabreichung von Blut und Blutbestandteilen einschließlich Indikationsstellung) muss in der Krankengeschichte dokumentiert sein. Jede Transfusion ist im Entlassungsbrief festzuhalten“

Die anschließende Anforderung der serologischen Untersuchungen bzw. Blutprodukte erfolgt üblicherweise online über das jeweilige KIS-System. Da diese meist durch die Pflege erfolgt, ist daher nicht nur aus gesetzlichen Gründen eine präzise dokumentierte Anordnung erforderlich, damit eine fehlerfreie Anforderung durchgeführt werden kann.

Bei der Art der Dokumentation ist zu bedenken, dass diese 30 Jahre nachvollziehbar sein muss.

Folgende Punkte müssen in der Krankengeschichte dokumentiert werden: • Indikation, falls diese nicht aus dem Krankheitsverlauf hervorgeht:

z.B. Hb-Wert, zusätzlich ev. Risikofaktoren oder Symptomatik, welche die Transfusion bei höherem Hb begründen

o Hinweis: Indikation /OP-Art sind auch bei der Anforderung anzugeben • Art und Anzahl der Produkte • ev. notwendige Sonderpräparation (bestrahlt, CMV negativ etc.)

dazu die Diagnose, welche die Sonderpräparation begründet • für wann?, Dringlichkeit, bereitstellen • Paraphe oder Unterschrift des anordnenden Arztes • Einwilligung und Aufklärung:

o ev. gleich bei Visite einholen: Mögliche Dokumentation von Einwilligung und Aufklärung: E A (Vermerk in KG)

o zumindest initiieren (z.B. Perimed Bogen) o weiteres s. nächster Punkt

Laut Blutgebarung 2015 müssen Indikation und Name des anordnenden Arztes/Ärztin bei der Anforderung angegeben werden. Jeder Anordnende muss sich der forensischen Bedeutung bewusst sein: Beispiel Patient wird HIV oder HCV positiv: da kann schon die Frage auftreten warum z.B. bei Hb 8.5 g/dl transfundiert wurde. In Hinblick auf solche Situationen ist eine korrekte Dokumentation der Indikationsstellung und Aufklärung unabkömmlich.


AUFKLÄRUNG und EINWILLIGUNG Forderung in Handbuch Blutgebarung in Krankenanstalten: Vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes muss sichergestellt und in der Krankengeschichte dokumentiert sein, dass eine Patientenaufklärung stattgefunden hat. Eine Dokumentation über die Anforderungen der Blutprodukte im Blutdepot bzw. in einer Blutspendeeinrichtung (Anforderungsschein) ist erforderlich. (dies ist in SAP/ Patidok ersichtlich)

Wie die genau die Aufklärung und Einverständniserklärung erfolgen muss, geht aus den Gesetzesgrundlagen nicht hervor; einzig dass sie erfolgen muss (dokumentiert).

Möglichkeiten der Dokumentation: • Perimed Bogen (kann aus SAP ( PICS) aufgerufen werden.

Solche Formulare werden als sicherste Variante angesehen (vorausgesetzt, es geht daraus hervor, dass ein Aufklärungs-Gespräch stattgefunden hat) Der Aufklärungsteil soll beim Patienten bleiben, der Bestätigungsteil soll in die KG kommen.

• Durch den Ärztlichen Direktor Prof. Dr. Christian Lampl wurde für das Ordensklinikum/Barmherzige Schwestern folgendes angeordnet: „wenn im Rahmen der Behandlung die Transfusion von Fremdblut oder Fremdblutbestandteilen notwendig wird, muss vorab eine Patientenaufklärung erfolgen. Zur Dokumentation des Aufklärungsgesprächs wird der Aufklärungsbogen B4 „Transfusion von Fremdblut oder Fremdblutbestandteilen“ verwendet. Dieser Bogen ist elektronisch in der PICS-Sammlung im SAP abrufbar. Die Aufklärung und das Ausfüllen des Bogens müssen vor der Bestellung der Konserve erfolgen, da mit der Ablehnung der Transfusion durch den Patienten/die Patientin die Bestellung der Konserve sowie alle weiteren Maßnahmen hinfällig sind“.

Ad Perimed Bögen: Die Perimed Bögen sind sehr ausführlich. Es ist jedem Arzt zu empfehlen, diese genau durchzulesen, damit man für etwaige Fragen gerüstet ist. Bei Bedarf stehen Blutdepot / Labor für etwaige Auskünfte gerne zur Verfügung: z.B.: Jährlich ca. 8000 Transfusionen in der Seilerstätte, Rate an gemeldeten unerwünschten Nebenwirkungen < 0,2%, meist febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktionen.

Die Anamnese ist sehr ausführlich und wird tlw. wahrscheinlich auch anders abgefragt. Besonders zu achten ist aber auf die Transfusionsanamnese, welche auch dem Blutdepot bei der Anforderung mitzuteilen ist. Es geht nicht hervor, wie lange die Einwilligung gilt.

Im Falle einer mündlichen Aufklärung soll man sich an die Inhalte der Aufklärungsbögen anlehnen: z.B. dass die Sicherheit bei Blutprodukten durch zahlreiche Untersuchungen (inklusive PCR) heutzutage sehr hoch ist, dass aber durch das diagnostische Fenster ein geringes Restrisiko für eine potentielle Infektionsübertragung besteht und auch andere unerwünschte Nebenwirkungen vorkommen können und dass sich der Patient ev. testen lassen kann.

Zu welchem Zeitpunkt soll die Aufklärung erfolgen? Ist im Ordensklinikum geregelt („vor Bestellung der Produkte“, spätestens vor Blutabnahme). Inwieweit bei geplanten Operationen die Aufklärung ev. in den prästationären Bereich verlegt werden kann, wäre ev. zu überlegen (z.B. durch den FA der die Indikation zur OP stellt, oder durch die Anästhesie, welche ja auch zumindest die intraoperative Transfusion durchführt). Wie ist ersichtlich, dass die Aufklärung erfolgt ist? Sollte geregelt sein (z.B. KG, gescannt etc.) denn: In den Richtlinien ist der transfundierende Arzt letztverantwortlich! Er darf nur transfundieren, wenn eine Aufklärung/Einverständnis vorliegt!

Nachträgliche Sicherungsaufklärung: Nicht vergessen!, wenn ein Patient im Notfall Blutprodukte bekommt. Diese ist zu veranlassen durch die Anästhesie (wenn z.B. intraoperativ transfundiert wurde). Die Verwendung des Perimed Bogens wird empfohlen! Generell ist bzgl. Aufklärung und Einwilligung ein hausweit einheitliches Vorgehen zu empfehlen.


10. ANFORDERUNG:

Im Gegensatz zur Anordnung kann die ANFORDERUNG der serologischen Untersuchungen oder Blutprodukte auch durch die Pflege durchgeführt werden, wie dies in unseren Häusern seit Jahren praktiziert wird. Die Anforderung erfolgt meist elektronisch (ONLINE), entweder über SAP (Krankenhaus Barmherzige Schwestern) oder mit PATIDOK (Krankenhaus Barmherzige Brüder), sie kann aber auch mittels Blutgruppenserologischen BELEG erfolgen (z.B. bei EDV-Problemen). Sowohl die Anordnung als auch die Anforderung sowie deren Dokumentationen unterliegen Leitlinien und Gesetzen (siehe z.B. Punkt 9 oder Punkt 20). Für eine ordnungsgemäße Anforderung ist eine präzise Anordnung Voraussetzung! Sollte dies nicht so sein, scheuen Sie sich nicht dies anzusprechen. Wir können die Sicherheit im Transfusionswesen nur dann aufrecht erhalten, wenn alle im Transfusionsprozess auf die Einhaltung der Richtlinien achten.

Die anfordernde Person muss besonders darauf achten, dass beim richtigen Patienten angefordert wird (Vorsicht: „Verrutschen in Zeile“ mit Anforderung bei einem anderem Patienten ist eine Fehlerquelle!). Laut Handbuch zur Blutgebarung (BMG, 2016) müssten auch Indikation und Name des anordnenden Arztes/Ärztin bei der Anforderung angegeben werden:

• Für Indikation / OP-Art ist in SAP oder Patidok eine entsprechende Auswahl zu treffen • Außer bei der Anforderung von Thrombozytenkonzentraten wird bei uns der Name des

anordnenden Arztes nicht angeführt, da dieser ohnehin in der KG dokumentiert sein muss und unsere Formulare und Anforderungsmasken nicht darauf abgestimmt sind. Bei Bedarf (selten) sollte die Erhebung dieser Daten aus der KG möglich sein.

• außerdem soll die Dokumentation in der KG erfolgen, damit nicht zusätzlich alle Anforderungsscheine 30 Jahre lang archiviert werden müssen.

Anzudenkende Alternative, wie in vielen anderen Krankenhäusern praktiziert: • Anforderung durch Arzt in SAP oder Patidok oder elektronischer Fieberkurve • Vorteil: Anordnung und Anforderung könnten in 1 Schritt durchgeführt werden • erforderlich: Einstieg des Arztes, Abfragemasken mit den gesetzlichen Forderungen


ONLINE-ANFORDERUNG PATIDOK:

1. Anforderung Blutgruppe, Blutprodukte, Coombs-Test (Antiglobulin-Test), Kälteagglutinine

Maske 1:

• Richtiger Patient? !!!

Achtung! Nicht in „Zeile verrutschen!“

• Priorität: Notfall oder Normal

• Feld Bemerkung bitte nützen für wichtige INFO für Labor: z.B.: bekannte Antikörper, Unverträglichkeit bei früheren Transfusionen oder Indikationen bzw. OP-Arten welche nicht im Anforderungsschirm abgebildet sind.

Mit dem Button „F7 Analysen“ öffnet sich die Anforderungsmaske: gewünschte Untersuchungen bzw. Blutprodukte markieren, Indikation oder OP-Art auswählen.

Folgendes ist zu beachten: • Bei den Konservenanforderungen sind

Mehrfachmarkierungen möglich: angefordert wird die Summe

• Folgende Hinweise sind in der Labor EDV Auswahlfelder: daher bitte jeweils nur 1 Feld markieren: „für heute“ oder „für morgen“ „für Station“ oder „für OP“ „Vortransfusion“

• Kombinationen oder andere Hinweise (z.B. bekannte Antikörper etc.) sollen im Feld Bemerkungen bekanntgegeben werden

• Angabe OP-Art oder Indikation

• „stand by“: Kreuzprobe erfolgt aber erst bei Bedarf • Zeitpunkt von Anforderung und Blutabnahme müssen annähernd übereinstimmen (max. 2 Std.) • „senden“ bzw. Abnahme-Datum /Zeit müssen annähernd mit Blutabnahmezeit übereinstimmen! • Nach Bestätigung der Anforderung werden Etiketten und 1 Begleitschein ausgedruckt:

Das zusätzliche Etikette bitte am Anforderungsschein rechts neben den Namen kleben • Nach erfolgter Abnahme Blut und Anforderungsschein sofort ins Labor schicken

• Bei Anforderung von Thrombozytenkonzentraten Angabe von Indikation, Diagnose, aktuellem Thrombozytenwert, Zeitpunkt der geplanten Transfusion sowie Name des anfordernden Arztes am Anforderungsschein bzw. Beleg.


2. Sonstiges: • Kälteagglutinine: sind über den Blutlaborschirm oder bei den allgemeinen Laboruntersuchungen im Bereich

„Hämatologie“ anforderbar: Material: 1 EDTA-Crossmatch (übliches Röhrchen) 1 Serumröhrchen mit gelbem oder rotem Stöpsel (ohne Zusätze, ohne Trenngel) Beide Röhrchen in 37°C warmem Wasser vorwärmen und nach der Blutabnahme sofort in 37° warmen Wasser ins Blutdepot bringen!

• Nachforderungen bzw. zusätzliche Anforderungen von Produkten: Bei bestehendem Auftrag (<48 Stunden alt) telefonisch im Blutdepot: Tel. 3622

• Vorgehen bei Notfällen: o Notfall-markieren o Auswahl einer entsprechenden Indikation oder Vermerk bei Bemerkung/Fragestellung:

z.B. gastrointestinale Blutung! dringend! o Beleg und Abnahmematerial ins Blutdepot bringen und der MTA persönlich übergeben.

Bei Transport mit Rohrpost: telefonische Rücksprache erbeten o Ein mündlicher Hinweis, dass es sich um einen Notfall handelt ist immer von Vorteil!

3. Anforderung NEONATOLOGISCHE Untersuchungen aus Nabelschnurblut:

Bei jedem Neugeborenen wird postpartal aus aus Nabelschnurblut die Blutgruppe bestimmt und ein direkter Coombstest (direkter Antiglobulin-Test, DAT) durchgeführt.

• Jedes Neugeborene wird in Patidok als eigene Person erfasst.

• Blutdepotauftrag wie oben beschrieben beim Kind erstellen: „Blutgruppe+DCT“ unter Neonatologischen Untersuchung anklicken

• Nach Erstellen des Auftrages werden ein Anforderungsschein und die dazugehörigen Etiketten ausgedruckt.

• Der Auftrag kann gleich elektronisch an das Blutdepot gesendet werden,

• Anforderungsschein und die dazugehörigen Proben werden am nächsten Tag in der Früh gesammelt ins Labor geschickt.

Da die Blutgruppenbestimmung aus Nabelschnurblut erfolgt, muss dieses laut Richtlinien als solches gekennzeichnet sein: durch die Anforderung „Blutgruppe+DCT“ werden automatisch die richtigen Etiketten mit Materialkennung 20; NSB/Nabelschnurblut gedruckt.

1 Etikette für Röhrchen (EDTA Crossmatch, rosa Stöpsel) 1 Etikette auf den Anforderungsschein kleben (Barcode; rechts neben dem Namen)

• Anamnese, Identifikation, Blutabnahme:

Anamnese und Blutabnahme sollten von der gleichen Person durchgeführt werden, da diese auch für die Richtigkeit der Angaben und für Identitätsprüfung verantwortlich ist. Auch bei Nabelschnurblut ist die Identität dem Kind (Name, Geschlecht, Geburtsdatum) zuzuordnen.

Die Daten am Anforderungsschein und auf allen Etiketten sind auf Übereinstimmung zu prüfen. Patientenetikette der Mutter auf Begleitschein kleben. Für die Blutabnahme werden EDTA-Crossmatch Röhrchen mit rosa Stöpsel verwendet. Röhrchen gleich nach Blutabnahme etikettieren.


Folgende anamnestische Angaben am Begleitschein sind nötig (aus MUKIPA): Blutgruppe und Rhesus der Mutter, Antikörpersuchtest, ggf. Rhesusprophylaxe sonstige auffällige serologische Befunde: z.B. Dvar, Antikörper; MUKIPA in die Identitätsprüfung mit einbeziehen, damit Fehlangaben ausgeschlossen werden. Bis zum Transport ins Labor sollen die Proben zwischenzeitlich bei 4°gelagert werden.

Achtung:

• Sind serologische Untersuchungen vom Kind vorgesehen, die nicht aus Nabelschnurblut, sondern aus Vollblut vom Kind durchgeführt werden, sind die gewünschten Untersuchungen wie bei Erwachsenen anzufordern (Etikette mit Materialkennung 15)

• Bei Änderungen im Stammdatensatz z.B. bei Verlegung des Kindes ad BHS, erfolgt kein automatischer Abgleich in Patidok (da Kind noch keine Sozialversicherungsnummer hat). Benachrichtigung erforderlich: Z.B. Neo, Geburtshilfe, Labor, EDV

Weiteres siehe Punkt „neonatale Blutgruppe“.

4. Anforderung Kleihauer-Test: Bei der Konstellation „Mutter: Rhesus D negativ“, Kind: Rhesus D positiv“ kann man mittels Kleihauer-Test prüfen, ob ein größerer feto-maternaler Blutübertritt aufgetreten ist.

Es wurde vereinbart, dass im Falle dieser Konstellation, vom Blutdepot die Abteilung verständigt und die Abnahme geordert wird. Voraussetzung ist aber die korrekte Angabe der mütterlichen Blutgruppe im Rahmen der kindlichen Blutgruppenbestimmung! Anforderung: bei Mutter: Kleihauer-Test (s. Tabelle), Blutgruppe + AKST Material: mütterliches Blut, postpartal abgenommen! (in EDTA-Crossmatch-rosa Stöpsel) Etikette des Kindes auf Anforderungsschein kleben Zusätzlich wird die Blutgruppe bestimmt und ein AKST durchgeführt. Weitere Info: s. Punkt Schwangerschaftsserologie

5. Postpartale Blutabnahme bei Mutter • bei Abklärung wegen positivem DCT beim Neugeborenen:

ANFO in Patidok: BG + AKST • bei Rhesuskonstellation:

ANFO in Patidok: Fetale Ery / Kleihauer-Test (hier unbedingt postpartales Blut!), plus Blutgruppe.


ONLINE-ANFORDERUNG SAP:

1. ANFORDERUNG: Im SAP erfolgt die Anforderung üblicherweise über den Stations-Arbeitsplatz. • Entsprechenden Patienten markieren, Achtung! Nicht in Zeile „verrutschen“!! (Namen in markierter Zeile prüfen) • Feld „Anfo anlegen“ anklicken

• Bei einigen Abteilungen sind die häufigsten Blutlabor Anforderungen auch im Abteilungs-PROFIL anforderbar.

Ansonsten gelangt man über den Reiter Labor / BLUTLABOR zur Anforderung:

• Gewünschte Untersuchungen bzw. Blutprodukte anklicken: z.B. Blutgruppe oder • Bei Anforderung von Blutprodukten wählen Sie:

o Blutgruppe o Anzahl des jeweiligen Produktes o für wann: heute oder für morgen (anderes im später Feld Kurzanamnese angeben) o für Station oder für OP o ggf. Sonderpräparation o Indikation / OP-Art: unbedingt angeben (gefordert in Richtlinien, Basis für Evaluierung der

Konservenbereitstellungsliste) bei Bereitstellung für OP: die OP-Art, ansonsten eine allgemeine Indikation auswählen (ggf. Angabe später im Feld Kurzanamnese)

o Bei Anforderung „stand by“ (sb) ist die Angabe einer Konservenanzahl nicht nötig (Kreuzprobe erfolgt erst bei tatsächlichem Bedarf). Eine „Anordnung“ von sb 3 oder SB 4 oder mehr im OP-Programm ist unbedingt zu hinterfragen

o Bei Anforderungen für OP ist auf eine Übereinstimmung mit den Angaben im OP-Programm bzw. mit der Konservenbereitstellungsliste zu achten. Bei Abweichungen soll eine Begründung im OP-Programm oder bei der Anforderung angeführt werden.

o Bei der Anzahl der Konservenanforderungen sind Mehrfachmarkierungen möglich: angefordert wird die jeweils markierte Summe.


• manche anforderbare Angaben sind in der Labor EDV Auswahlfelder: z.B.: „für heute“ oder „für morgen“, für Station“ oder „für OP“ daher jeweils nur 1 Feld markieren! Ebenso bei „Vortransfusion“ und „Diagnose / OP-Art“

• Mögliche Information:: Durch Verschieben des Schiebereglers kommt man zur Spalte „Bemerkung“: Durch Anklicken des Symbols werden ev. nützliche Hinweise ersichtlich. Hinweis: Diese Information wurden 2006 erstellt. Falls Sie finden, dass dies eine gute Informationsmöglichkeit ist, geben Sie uns bitte Bescheid (OA Wiesinger), damit wir die Inhalte entsprechend anpassen oder erweitern lassen.

• Sind die entsprechenden Felder ausgewählt, öffnet sich nach dem Anklicken des grünen Pfeils eine weitere Maske:

Wunschdatum:

Datum und Zeit eingeben bzw. überprüfen. Dieser Zeitpunkte muss möglichst genau mit der Blutabnahmezeit übereinstimmen! (Auswirkung für Gültigkeit der Kreuzprobe)

Im Feld Pri kann die Priorität „NOT (Notfall)“ ausgewählt werden

Eingaben in den Feldern Kurzanamnese und Fragestellung werden ebenfalls an das Laborsystem übermittelt und zusätzlich am Anforderungsschein angedruckt. Hier ist es möglich, dem Blutdepot wichtige Informationen zu übermitteln: z.B.

• 2 EK für heute, 2 für morgen, • oder Antikörper etc.; Unverträglichkeiten etc. • Tel. Nr. für Rückruf, • Begründung des Notfalls • Therapeutische Angaben: z.B. Daratumumab, Z.n. allogener Knochenmarktransplantation

• Durch Anklicken des Buttons „Bestätigen und Drucken“

o wird die Anforderung über eine Schnittstelle in das Labor-EDV-System übermittelt, o weiters werden 1 dazugehöriges Proben-Etikette sowie ein Begleitschein (Anforderungsschein)

ausgedruckt

• Aufklärung/Einwilligung: Ggf. Perimed Aufklärungsbogen drucken (PICS / Transfusionsmedizin/ PC-B4

• Nach erfolgter Abnahme Blut und Anforderungsschein sofort ins Labor schicken • Doppelanforderung vermeiden (auch bei Fehlanforderung). Ein in SAP stornierter Auftrag wird nicht automatisch

in der Labor-EDV gelöscht (bitte im Labor anrufen)


2. Sonstiges:

• Kälteagglutinine: sind über den Blutlaborschirm oder bei den allgemeinen Laboruntersuchungen im Bereich „Hämatologie“ anforderbar: Material: 1 EDTA-Crossmatch (übliches Röhrchen) 1 Serumröhrchen mit gelbem oder rotem Stöpsel (ohne Zusätze, ohne Trenngel) Beide Röhrchen in 37°C warmem Wasser vorwärmen und nach der Blutabnahme sofort in 37° warmen Wasser ins Blutdepot bringen!

• Nachforderungen bzw. zusätzliche Anforderungen von Blutprodukten: Bei bestehendem Auftrag (<48 Stunden alt) telephonisch im Blutdepot: Tel. 3622

• Vorgehen bei Notfällen: o Notfall-markieren o Vermerk bei Fragestellung: z.B. gastrointestinale Blutung! dringend! o Beleg und Abnahmematerial ins Blutdepot bringen und der MTA persönlich übergeben.

Bei Transport mit Rohrpost: telefonische Rücksprache erbeten o Ein mündlicher Hinweis, dass es sich um einen Notfall handelt ist immer von Vorteil!

• Bei EDV-Problemen (z.B. Ausfall vom KIS oder Ausfall der Schnittstelle) müssen die Belege verwendet werden!


ANFORDERUNG MIT ANFORDERUNGSBELEG:

Markierung unbedingt nur mit Bleistift!

• Untersuchungen bzw. Blutprodukte einfach markieren (mit Bleistift!) • Informationen auf Rückseite beachten • Richtige Röhrchenetiketten verwenden: („NSB“ nur für Nabelschnurblut)

Sind serologische Untersuchungen vom Kind vorgesehen, die nicht aus Nabelschnurblut, sondern aus Vollblut vom Kind durchgeführt werden, sind die gewünschten Untersuchungen wie bei Erwachsenen anzufordern (Materialkennung 15)

• Beleg und Röhrchen zeitnah zur Blutabnahme ins Blutdepot bringen

• Unbekannter Patient (No Name): Eine Bezeichnung überlegen: z.B. NN 1 / Koje 1 oder OP-Bezeichnung oder Diagnose zusätzlich Angabe des Geschlechts als weitere identifikations-Trigger Und/oder Aufnahme im KIS mit der gleichen Bezeichnung Geb. Datum (1.1. und grob geschätztes Geb. Jahr) Vorsicht: bei Angabe des Tagesdatums als Geb. Datum werden neonatale Referenzwerte herangezogen. Wenn Daten bekannt: Zusammenführung in KIS und LIS

Einsender: Keine Markierung nötig, Einsender wird über Fallzahl automatisch ermittelt. Falls markiert wird, wird der beim Fall hinterlegte Einsender überschrieben. 4-stellige Nummer für Fach und Abteilung: z.B. 0141 für int. Station 41: 0 1. Zeile 1 2. Zeile 4 3. Zeile 1 4. Zeile

Name und Unterschrift der abnehmenden Person Bei Abnahme durch Pflege: „Arzt“ durchstreichen.

Patientenetikette mit Barcode der Fall-Nummer

Etikette für Röhrchen: „EDTA“ für Serologie, Kreuzprobe

Etikette für Röhrchen: „NSB“: für Nabelschnurblut!


BEISPIELE: An Hand von einigen Beispielen soll noch einmal erläutert werden, was angekreuzt werden soll bzw. auf was man achten sollte: 1. Transfusionspflichtige Anämie: z.B. chronische Anämie, aber auch Akutfall

o Angabe der Dringlichkeit (Routine/ Notfall); insbesonders beim Notfall! ev. tel. Ankündigung im Blutdepot

o ankreuzen der angeordneten Konservenanzahl o ev. ankreuzen „Anruf, wenn fertig“ o ev. ankreuzen: für heute oder für morgen

2 heute, 2 morgen kann nur in einem Textfeld mitgeteilt werden (Bemerkung, Kurzanamnese, Fragestellung) o ev. Angabe der Transfusionsanamnese o Angabe einer allg. Indikation: laut Auswahlliste in SAP/Patidok;

bei Auswahl „sonstige“: Vermerk in Textfeld. Im Falle einer postoperativen Anämie verwenden sie die Auswahl „postoperative Anämie“, nicht die OP-Art.

2. Bereitstellung bei grenzwertigem Blutbild und/oder einer möglichen Blutung: Es ist nicht sicher, ob eine Transfusion erforderlich sein wird. o bei drohender Blutung mit möglicherweise raschem Hb-Abfall ist das Auskreuzen die sicherere Möglichkeit o ansonsten wäre auch stand by eine Alternative oder die alleinige Blutgruppenbestimmung o mögliche Auswahl bei Indikation: „Blutung möglich, Bereitstellung“

3. Bereitstellung für OP: o Angabe der Dringlichkeit (Routine/ Notfall)

insbesonders beim Notfall! ev. tel. Ankündigung im Blutdepot o entweder Konservenanzahl oder stand by ankreuzen unter Berücksichtigung von:

Konservenbereitstellungsliste, OP-Programm, Anordnung im Vorfeld (OP-Aufklärung. Anästhesie-Freigabe). Anforderung MUSS mit OP-Programm übereinstimmen!

o ankreuzen „für OP“ kann entfallen, wenn OP-Art-angegeben wird. o ankreuzen: für heute oder für morgen; oder Datum angeben o ev. Angabe der Transfusionsanamnese o Angabe der OP-Art laut Auswahlliste in SAP/Patidok

bei Auswahl „sonstige-OP“: Vermerk in Textfeld (z.B. akutes Abdomen)

Die Kreuzprobe für OP-Bereitstellungen erfolgt üblicherweise am Tag vor der OP. Nicht benötigte EK werden bis zum Ablauf der KP bereitgestellt (Datum Blutabnahme + 3 Tage /8oo). Bei Operationen nach Feiertagen oder am Montag, wird am Tag vor dem Feiertag bzw. am Freitag gekreuzt. Besonders in diesen Fällen ist eine zuverlässige Transfusionsanamnese wichtig: o wenn eine Immunisierung in den letzten 3 Monaten ausgeschlossen werden kann (keine Vortransfusion oder

Schwangerschaft in den letzten 3 Monaten), wird die Gültigkeit der Kreuzprobe bis zum 2. postoperativen Tag verlängert.

o ist eine Immunisierung nicht sicher ausschließbar, wird am Sonntag die Serologie wiederholt: Vorgehen: Nach Anruf durch Labor neuen Auftrag erstellen und neuerlich Blut abnehmen.

Ggf. können auch im Anforderungsprozess hilfreich einbezogen werden: • Kumulativbefund / Blutdepot: Vortransfusionen, Hinweis auf bestrahlen, Hinweis auf Antikörper; Hinweis auf

bereits bereitgestellte Produkte, • KG/SAP bzw. Meierhofer-OP-Programm: Diagnose, OP-Art

Vorsicht: Operative Eingriffe, bei denen eine transfusionsbedürftige Blutung nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollen nie ohne Blutgruppenbestimmung und aktuellem Antikörpersuchtest stattfinden.

Vorsicht: Keine EK gewärmt anfordern, wenn nicht sicher ist, ob auch wirklich transfundiert wird. Nach Unterbrechung der Kühlkette darf das EK nicht weiter gelagert werden. Check: Aufklärung / Einverständnis sollten beim Anforderungsprozess eigentlich schon vorliegen DO: Mögliche Fehlerquellen oder „Auffälligkeiten“ sollten unbedingt angesprochen werden (zumindest im Team)


11. NEONATALE BLUTGRUPPE ETC. AUS NABELSCHNURBLUT:

Die Bestimmung der ABO- und Rh-D-Antigene (Blutgruppe), sowie des DAT (direkter Coombstest; direkter Antiglobulintest/DAT) hat bei jedem Neugeborenen bzw. Feten zum ehestmöglichen Zeitpunkt zu erfolgen, unabhängig von der mütterlichen Blutgruppe (ÖGBT Empfehlung 2015).

Die Anforderung wird beim Punkt „Online-Anforderung Patidok“ beschrieben.

Die Proben werden in der Früh gesammelt ins Labor geschickt und dann gemeinsam analysiert. Werden die Ergebnisse sofort benötigt (z.B. V.a. Hämolyse oder ambulante Geburt wird um tel. Rücksprache erbeten).

Warum sind Blutgruppe und DAT wichtig?

• zum Feststellen einer Rhesuskonstellation und der damit verbundenen Indikation zur Rhesusprophylaxe bzw. zur ev. Durchführung des Kleihauer-Testes. Weiteres siehe SS-Serologie

• DAT positiv: Gibt einen möglicher Hinweis auf eine Beladung der kindlichen Erythrozyten mit Antikörpern durch Inkompatibilitäten im ABO- oder Rhesus-System oder durch andere Antikörper.

Bei positivem DAT werden auch die mütterliche Blutgruppe und ein aktueller AKST der Mutter in die Beurteilung einbezogen (daher Blutabnahme auch bei Mutter). Das Ergebnis wird in einem externen Kommentar beim Kind beschrieben.

Ein positiver DAT heißt nicht, dass eine Hämolyse /Mb. hämolyticus vorliegen muss (das ist eher selten).

Andererseits kann bei Hämolyse bzw. V.a. Mb. hämolyticus neonatorum der DAT auch negativ sein, wenn alle beladenen Erythrozyten sofort abgebaut werden. In diesem Fall ist ebenfalls ein aktueller AKST von der Mutter notwendig.

Bei positivem DAT unklarer Ursache und Hinweis auf Hämolyse, soll eine Elution und die Identifikation der gebundenen Antikörper erfolgen (Rücksprache mit Blutdepotleitung oder Blutzentrale)

Die Bestimmung kann aus Nabelschnurblut (NSB) erfolgen, welches als solches gekennzeichnet sein muss (erfolgt durch die Materialkennung auf dem Etikette). Whartonsche Sulze kann bei der Analytik stören (z.B. mögliche Ursache für falsch positiven DAT)

Die Blutgruppengruppenbestimmung erfolgt ohne Serumgegenprobe, da die Isoagglutinine bis zum 3- 6. Lebensmonat noch nicht vollständig ausgeprägt sind. Auch die Antigendichte der Blutgruppenantigene kann noch vermindert sein. Die Blutgruppe gilt daher als noch nicht endgültig. Eine neuerliche Blutgruppenbestimmung inklusive Serumgegenprobe ist nur bei Transfusionsbedarf zu einem späteren Zeitpunkt notwendig.

Eventuell im NSB vorhandene Isoagglutinine oder Antikörper stammen von der Mutter (IgG-Typ-plazentagängig).

Bei Transfusionsbedarf in der Neonatal-Periode (bis ca. 3.Lebensmonat) werden mütterliches Blut und/oder Nabelschnurblut bzw. kindliches Blut für Kreuzprobe und AKST herangezogen: siehe Transfusion bei Kindern (13)

Bei Zustand nach intrauteriner Transfusion bitte unbedingt das Blutdepot informieren: Nachdem intrauterine Transfusionen immer mit EKs der Blutgruppe O durchgeführt werden, kann eine serologische Blutgruppenbestimmung nach einer solchen Behandlung ein falsches Ergebnis liefern. Eine sichere serologische Blutgruppenbestimmung kann erst durchgeführt werden, wenn die transfundierten Erythrozyten abgebaut sind und durch die eigenen ersetzt wurden (etwa 3 Monaten nach Transfusion).

Bei intrauterin vortransfundierten Kindern kann bei Bedarf die Blutgruppe mit molekularbiologischen Methoden festgestellt werden.


12. SCHWANGERSCHAFTS-SEROLOGIE:

Der Übertritt von kindlichen Erythrozyten in den mütterlichen Kreislauf kann prinzipiell zu einer Immunisierung führen, wenn die kindlichen Erythrozyten Blutgruppenantigene aufweisen, welche die Mutter nicht hat (z.B. Gravide Rh-D negativ, Kind Rh-D pos.; oder Gravide Kell negativ und Kind Kell pos.). Dieser Übertritt kann während der Schwangerschaft (SS), vornehmlich aber während der Geburt oder bei Komplikationen in der SS auftreten. Ob eine Immunisierung erfolgt, ist abhängig von der Menge des übergetretenen Blutes, von der Antigendichte und von der Art der Antigene. Die Antikörperbildung dauert ca. 3 Monate. Eine Immunisierung kann daher meist erst in der Folgeschwangerschaft wirksam werden. Nicht immer kommt es zur Bildung eines Antikörpers und nicht jeder Antikörper wird auch klinisch wirksam (Hämolyse / Mb. hämolyticus neonatorum). Der häufigste, potenteste und bekannteste AK ist Anti-D. Nur wenige ml Blut können bereits zu einer Sensibilisierung führen. Durch Einführung der Rhesusprophylaxe sind Immunisierung gegen Rhesus D bzw. Mb. hämolyticus neonatorum sehr selten geworden. Die ABO-Inkompatibilität kann hingegen auch in der aktuellen SS Probleme verursachen, da die Isoagglutinine präformiert sind. Durch die im MUKIPA vorgeschriebenen Untersuchungen, sollen relevante Antikörper oder relevante Blutgruppenkonstellationen entdeckt werden. Sind schon Antikörpervielfalt, Varianten bei Rhesusbestimmung mit häufig wechselnder Nomenklatur nicht das tägliche Terrain der Gynäkologinnen und Gynäkologen, tragen auch die im Internet verfügbaren Informationen nicht gerade zum besseren Verständnis bei, da hier oft widersprüchliche Angaben zu finden sind. In den folgenden Ausführungen wird daher auch zum „Leitfaden zum Ausfüllen des Mutter-Kind-Passes“ aus 2015 (Quelle: www.bmg.gv.at) bzw. zu „Mutter Kind Pass“ auf HELP.gv.at Stellung genommen. Weiters werden die Empfehlungen der österreichischen Gesellschaft für Transfusionsmedizin (ÖGBT) eingebunden (ÖGBT-Standards Immunhämatologische Untersuchungen bei Patienten, Ausgabe 25.06.2015) Serologische Untersuchungen in der SS: Bis 16. SSW: • Der MUKIPA beinhaltet die Bestimmung von Blutgruppe, Rhesusfaktor D sowie einen Antikörpersuchtest bis

zur 16.SSW, wobei auch die erforderlichen Methoden angegeben sind (ABO-Bestimmung, Serumgegenprobe, Eigenkontrolle, Verwendung von 3 verschiedenen Anti- D Reagentien bei der Rhesusbestimmung inklusive Rhesuskontrolle).

• Nicht korrekt sind folgende Angaben (z.B. auf HELP.gv.at): „Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors, ausgenommen bei Vorliegen eines Orginalbefundes“ Nicht erwähnt bzw. gefordert wird hier der wesentlich wichtigere Antikörpersuchttest (AKST), der zwar Bestandteil jeder Blutgruppenbestimmung ist, aber bei einer Folgeschwangerschaft nicht gemacht werden könnte („kann entfallen bei Vorliegen eines Orginalbefundes“) !!!

• In Deutschland wird der Antikörpersuchttest extra angeführt und in der SS sogar zumindest 2x gefordert (Frühschwangerschaft und 24.-27. SSW)

• Die Zuweisung zur Blutgruppenbestimmung inkl. AKST erfolgt grundsätzlich durch den niedergelassenen Facharzt, die Analytik durch ein niedergelassenes Labor.

• Bei positivem AKST oder auffälliger Serumgegenprobe ist eine weitere Abklärung indiziert (Antikörperdifferenzierung, ggf. Titer-Bestimmung etc.). Diese erfolgt in OÖ üblicherweise in der Blutzentrale Linz. Die weitere Vorgangsweise wird im Befund angegeben. ÖGBT-Empfehlung: Die Beurteilung der klinischen Relevanz von irregulären antierythrozytären Allo- oder Autoantikörpern in der Schwangerschaft hat durch einen immunhämatologisch kompetenten Facharzt zu erfolgen und u. a. folgende Punkte zu beinhalten: Beurteilung des MHN-Risikos; bei MHN-Risiko: Empfehlung zur Zuweisung an ein Zentrum für Perinatalmedizin; allfällige AK-Titerkontrollen (in Abstimmung mit Ultraschalluntersuchungen) ab der 18. SSW; ggf. Transfusionsempfehlung für Mutter und Kind und soweit möglich, Sicherstellung der allfällig notwendigen Versorgung mit kompatiblen Erythrozytenkonzentraten. Hinweis: Weder Titerhöhe noch –verlauf stellen verlässliche diagnostische oder prognostische Kriterien für MHN dar. Die Bestimmung der maximalen systolischen Durchflussgeschwindigkeit der A. cerebri media ist derzeit das geeignetste diagnostische Kriterium für den Schweregrad eines MHN in der Pränatalperiode.

• Die Ergebnisse werden im MUKIPA eingetragen

http://www.bmg.gv.at/


• Falls bei der Patientin Besonderheiten bei der Blutgruppe im ABO-System vorliegen (schwaches A oder B, irreguläre Antikörper im ABO-System), sollen diese Besonderheiten neben dem Feld dokumentiert werden.

• ad Rhesusfaktor D: Bei eindeutigen Befunden dürfte der Eintrag im MUKIPA kein Problem bereiten. Bei Rhesus D negativ (und Antikörpersuchtest negativ) ist ein weiterer Antikörpersuchtest für die 25.-28. SSW zu planen (vor Rhesusprophylaxe) Rhesus D Varianten: Zeigen die bei der Rhesus D Bestimmung eingesetzten Reagentien unterschiedliche Ergebnisse (schwach reaktiv bis negativ) ist der Rhesusfaktor als Dvar zu bezeichnen (früher „Dweak“, ganz früher „Du“). Ursächlich dafür sind fehlende oder abgeschwächte Epitope im Rhesus D Gen. Mittels genetischer Untersuchung in der Blutzentrale könnte eine weitere Abklärung von solch schwachen Rhesus D (Dvar) erfolgen. Allerdings wird diese Leistung von den meisten Kassen nicht vergütet, kann aber selbst bezahlt werden. Konsequenzen bei Vorliegen eines genetischen Befundes:

o Bei abgeschwächten Epitopen mit Befund Weak D Typ 1, Weak D Typ 2 oder Weak D Typ 3 ist keine Rhesusprophylaxe notwendig. Das sind auch die häufigsten Formen. Nur in diesem Fall kann im MUKIPA RH pos. angekreuzt werden. PCR Ergebnis aber unbedingt dazuschreiben!

o bei allen anderen Formen ist eine Rhesus-Prophylaxe notwendig (Vorgehen wie bei Rh D negativ). Im MUKIPA RH negativ ankreuzen, PCR Ergebnis aber unbedingt dazuschreiben! Mögliche Befunde von solchen Partial D: z.B. RhD-Kategorie DVI, DNB, DAU, DWI

Das Vorgehen bzgl. Rhesusprophylaxe wird üblicherweise am genetischen Befund angegeben. Liegt kein genetischer Befund bei Dvar vor, ist wie bei Rhesus negativen Personen vorzugehen, d.h. neuerlicher AKST in der 25-28. SSW und dann Rhesusprophylaxe. Achtung: im „Leitfaden zum Ausfüllen des Mutter-Kind-Passes“ aus 2015 (Quelle: www.bmg.gv.at) wird dies etwas anders (meiner Ansicht nach falsch!) dargestellt. Liegt ein genetischer Befund aus einer früheren SS vor, muss dieser nicht wiederholt werden. Nicht-Invasive Pränataldiagnostik: Auf eine weitere, kostenpflichtige, derzeit nicht durch Kassen vergütete genetische Untersuchung möchte ich hinweisen: Es ist möglich (in Blutzentrale Linz) aus mütterlichem Blut den Rhesusfaktor des Kindes zu bestimmen. Ist dieser negativ, kann die Rhesusprophylaxe entfallen. Hinweis: die Rhesusprophylaxe kann auch entfallen (auf Wunsch der Mutter), wenn der Kindesvater Rhesus D negativ ist.

• Zusammenfassung: Bei Schwangeren mit Rhesus D negativ oder Rhesus Dvar ist ein weiterer AKST in der 25.-28. SSW zu planen, ausgenommen es liegt ein PCR Befund mit Weak D Typ 1, Weak D Typ 2 oder Weak D Typ 3 vor.

25.-28. SSW: • Neuerlicher Antikörpersuchtest bei Rhesus D negativ oder Dvar (früher Dweak).

Bei negativem Ergebnis des AKST ist eine Rhesusprophylaxe in der 28. SSW indiziert. • Bei genetisch bestimmten Weak D Typ 1, Typ 2 oder oder Typ 3 ist keine Anti-D Prophylaxe

erforderlich. • Bei Dvar (Dweak) ohne weiterer Abklärung oder anderen Typen wie D-Partial ist wie bei RH-D negativen

vorzugehen (ggf. siehe genetischer Befund der Blutzentrale) • Ist der AKST positiv: Vorgehen laut Empfehlung der Blutzentrale

http://www.bmg.gv.at/


• AKST in der 25.-28 SSW bei allen Schwangeren: in Österreich nicht vorgeschrieben (zumindest nicht eindeutig, in Deutschland schon); eine Antikörperbildung ist aber bei allen möglich, sodass ein AKST sinnvoll wäre.

Serologische Untersuchungen bei Komplikationen in der SS: Viele Ereignisse in der Schwangerschaft können mit dem erhöhten Risiko einer feto-maternalen Blutung einhergehen, wie beispielsweise:

o Fehlgeburt ab SSW 7+0, intrauteriner Fruchttod o Abruptio o Extrauteringravidität o Chorionbiopsie, Amniozentese, Cordozentese oder andere invasive Eingriffe, Interventionen am Fetus o Frische vaginale Blutung (Abortus imminens) bei jeder Schwangerschaft mit positiver kindlicher Herzaktion,

bei Blutungen im 3. Trimenon ist die doppelte Dosis indiziert. o Bauchtrauma (bei zusätzlicher Blutung doppelte Dosis) o vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia o therapiebedürftige vorzeitige Wehentätigkeit

• Ist die Schwangere Rhesus D negativ oder Dvar, besteht in diesen Situationen die Indikation zur Rhesusprophylaxe ggf. mit doppelten Dosis. Ein zuvor abgenommener AKST sollte vorliegen. Art der Komplikation und SSW sollten am Anforderungsschein vermerkt werden.

• bei Verdacht auf Makrotransfusion: ist die doppelte Dosis zu erwägen. Ev. Durchführung eines Kleihauer-Testes (doppelte Dosis ab 6‰)

• ein aktueller AKST soll immer vor Verabreichung einer Anti-D-IgG-Prophylaxe vorliegen, ebenso vor invasivem Eingriff am Fetus

• 6-8 Wochen nach allen invasiven fetaldiagnostischen bzw. mütterlichen Eingriffen oder nach Transfusionen, weiters nach Trauma oder Blutung in der Schwangerschaft wird ein AKST empfohlen (Antikörperbildung?)

• bei Transfusionsbedürftigkeit der Schwangeren: Unbedingt Transfusionsanamnese angeben: AKST, ggf. Rhesusprophylaxe Transfusion von CMV negativen EK empfohlen.

Serologische Untersuchungen bei Geburt (postpartal, ev. präpartal)

• Blutgruppe Neonatal und DAT: Bei jedem Neugeborenen werden die Blutgruppe und der direkte Antihumanglobulin-Test (DCT, DAT) aus Nabelschnurblut bestimmt.

o Am Anforderungsschein ist die (verlässliche!) Angabe einer blutgruppenserologischen Anamnese vorgesehen: Laut MUKIPA: Blutgruppe der Mutter, AKST, Angaben zur Rhesusprophylaxe (Art, wann), ggf. auffällige serologische Befunde oder PCR-Befund

o die Blutgruppenbestimmung gilt nur als vorläufig, da diese ohne Serumgegenprobe durchgeführt werden (die Isoagglutinine bilden sich erst während des 1. Lebensjahres). Ganz selten können auch A oder B-Antigene nur schwach ausgeprägt sein.

• Vorgehen bei Rhesuskonstellation / Rhesusprophylaxe: Mutter: Rhesus D negativ oder Dvar (ausgenommen PCR Befund mit Weak D typ 1, 2 oder 3) Kind: Rhesus positiv oder Dvar o Indikation zur Rhesusprophylaxe gegeben.

Vor Gabe der Rhesusprophylaxe soll immer ein aktueller AKST der Mutter vorliegen. Zusätzlich bestimmen wir mittels Kleihauer-Test das Ausmaß einer fetomaternalen Transfusion (unbedingt postpartal abgenommenes Blut!)

o Die dazu erforderliche Blutabnahme wird vom Labor geordert (beruhend auf der anamnestischen Angabe der mütterlichen Blutgruppe! Diese muss allerdings verlässlich sein!) Verantwortlich für die Indikation ist aber immer der Facharzt.

o Rhesusprophylaxe (nach Erhalten des AKST-Ergebnisses) innerhalb von 72 Stunden durchführen o ab 6 Promille fetaler Erythrozyten im Kleihauer-Test wird die doppelte Dosis der Rhesusprophylaxe

empfohlen. o auf einen ev. vorhandene PCR-Befund ist zu achten;

Keine Rhesusprophylaxe wenn Mutter Weak D Typ 1, 2 oder 3 o keine Rhesusprophylaxe: wenn Kind D negativ


• Rhesusprophylaxe:

Bei der RH-Prophylaxe werden 300µg Anti-D-Globulin verabreicht, welches ev. vorhandene Rhesus D positive kindliche Erythrozyten eliminiert und somit eine AK-Bildung unterdrückt Z.B. 1 Ampulle Rhophylac ® (300 µg = 1500 IE), Verabreichung i.m oder i.v (i.v. empfohlen bei BMI >30). o 300 µg Anti-D-Globulin reichen aus, um 12-15 ml fetale Erythrozyten (entsprechen 24-30 ml fetales Blut) zu

neutralisieren. D.h.: doppelte Dosis bei Makrotransfusion (>30 ml)

o Kleihauer-Test: Die fetalen Erys werden gefärbt, gezählt und als Anteil von den mütterlichen Erys in Promille angegeben: Z.B. 3 /1000. Mit der Formel: (Anzahl fetale Ery / 1000) x 5000ml kann die übertragene fetale Blutmenge errechnet werden: 1‰ 1: 1000 x 5000 ergibt: 5ml 5‰ 1: 1000 x 5000 ergibt: 25ml 6‰ 1: 1000 x 5000 ergibt: 30ml Dosisempfehlung (mit einem geringen Sicherheitspolster): 1-5‰ Standarddosis (300µg) 6-11‰ doppelte Dosis

o Die Verabreichung erfolgt i.m., bei liegendem venösem Zugang auch i.v.; Bei einem BMI >30 nur i.v.

o Dauer der Wirkung der Rhesusprophylaxe: Die Wirkung der Anti-D-Immunprophylaxe hält 12 Wochen an. Bei lang anhaltenden Blutungen (Abortus imminens) sollte eine Wiederholung bereits nach 6 Wochen vorgenommen werden

o Frauen sind darüber aufzuklären, dass Impfungen mit Lebendimpfstoffen (Masern, Mumps, Röteln, Varicellen) bis zu 3 Monate nach Rhophylac aufgrund eines möglicherweise schlechten Impfansprechens zu unterlassen sind (Beipacktext): Abwägung von Vor- und Nachteilen

o Klinische Indikation für doppelte Dosis: Bei Verdacht auf eine noch größere fetomaternale Transfusion empfiehlt es sich zur Sicherheit eine 2. Ampulle Rhophylac® zu verabreichen: z.B. bei: Mehrlingsschwangerschaft, Multiparität, externe Version des Feten, Plazenta prävia, partielle Plazentalösung, vorzeitige Plazentalösung, unvollständige Plazenta, manuelle Plazentalösung, starke Lösungsblutung, Uterusatonie, Chorionangiom, -karzinom, prolongierte Geburt mit Wehentätigkeit über 24 Stunden. Ev. Kleihauer-Test zur Abschätzung der Makrotransfusion durchführen (bzgl. doppelter Dosis)

o Dokumentation: ? In Deutschland im Transfusionsgesetz geregelt: Nach dem Transfusionsgesetz § 14 muss jede Anwendung von Blutprodukten (d.h. auch von Anti-D-Immunglobulin) dokumentiert werden. Folgende Angaben sind zu dokumentieren und 30 Jahre lang aufzubewahren: Patientenidentifikationsnummer, Chargenbezeichnung, Pharmazentralnummer und Datum und Uhrzeit der Anwendung (Maas 2002, Seite 86 bzw. Transfusionsgesetz, Stand 2009). In Österreich? Ggf. Rücksprache mit Apotheke.

• Positiver direkter Antiglobulin-Test (Coombstest) beim Kind (DAT,DCT): Zur weiteren Abklärung wird mütterliches Blut benötigt (BG, AKST);

• NOTFALL-Transfusion sub partu: Transfusion 0 negativ (ccddee) ungekreuzt nur bei vitaler Indikation! (es könnten ja Antikörper vorliegen oder eine Immunisierung im Rhesus-System verursacht werden). Die Indikation dazu stellt der zuständige Facharzt. Die Indikation muss auch dokumentiert und begründet sein. BG, Rhesus, Rhesusprophylaxe in SS oder Antikörper unbedingt dem Blutdepot mitteilen. Die blutgruppenidente Konservenauswahl erfolgt aber erst frühestens nach Bestätigung der Blutgruppe im Labor (unbedingt VOR der Transfusion abgenommenes Blut!)


Zusammenfassung: Bis 16. SSW • Blutgruppe, Rhesusfaktor D (Rh-D), Antikörpersuchtest (AKST)

• Wenn AKST positiv: AK-Differenzierung, ggf. Titer-Bestimmung (Blutzentrale) besonders bei AK gegen Rhesus-E, C, c. Cw, E, e, Kell, Kidd, Duffy auf Hinweise im Befund achten (Interpretation, Kontrolluntersuchungen)

• Wenn Rh-D negativ oder Dvar: weiteren AKST für 25-28. SSW planen MUKIPA: Rh neg. ankreuzen; falls Dvar: entsprechender Vermerk!

• Wenn Dvar (Dweak): ev. Abklärung mit PCR in Blutzentrale (ev. kostenpflichtig) Nur bei PCR Befund mit z.B. weak D Typ1, 2 oder 3 ist keine Wiederholung des AKST in der 28. SSW nötig und somit auch keine Rhesusprophylaxe (auf Empfehlung im Befund achten) – Vermerk im MUKIPA!

• Hinweis: mit PCR-Untersuchung besteht die Möglichkeit, im mütterlichen Blut den fetalen Rhesusfaktor zu bestimmen (Blutzentrale, kostenpflichtig): Wenn Kind RH-D negativ, können der AKST in der 28. SSW und Rhesusprophylaxe entfallen.

• N.B: weitere Serologie lt MUKIPA: TPHA, Toxoplasmose, Röteln, HIV Um 28. SSW • Wiederholung AKST wenn Mutter Rh-D negativ oder Dvar

Ausnahme: PCR Befund mit z.B. weak D Typ1, 2 oder 3 liegt vor. • Rhesusprophylaxe nach Erhalt des negativen AKST-Ergebnisses. • Wenn AKST positiv: Differenzierung und Befund abwarten

Rhesusprophylaxe wenn kein Anti-D vorliegt • Wenn die Schwangere es wünscht, kann bei Rh D negativem Kindesvater auf die

Rhesusprophylaxe verzichtet werden. postpartal • Bei allen Neugeborenen:

Blutgruppe, Rhesusfaktor D, direkter Coombs-Test (DCT, DAT): aus NSB. (Die Blutgruppe gilt nur als vorläufig)

o Positiver direkter Coombs-Test (DAT, DCT): Abklärung durch Blutdepot inkl. AKST bei Mutter Bei serologischer Ursache für den pos. DCT ist besonders auf das Bilirubin oder Hämolyse-Hinweise zu achten.

• Bei Mutter: BG, AKST o wenn DAT bei Kind positiv o präpartal: ev. Konservenbereitstellung bei drohender Blutung o postpartal: bei Rhesuskonstellation. BG, AKST, Kleihauer-Test o bei V.a. Mb. hämolyticus neonatorum (trotz negativem DAT bei Kind) o bei positivem AKST in der SS

Rhesusprophylaxe?

Rhesusfaktor D: Mutter Rhesusfaktor D: Kind Rhesusprophylaxe RhD positiv egal nein RhD negativ RhD negativ

RhD pos. oder Dvar unbekannt

nein ja ja

RhD var RhD negativ RhD pos. oder Dvar unbekannt

nein ja ja

RhD weak D Typ 1,2 oder3 (PCR!!!) egal nein Cave: z.B. weak D Typ 4 ja

Doppelte Dosis:

• ab 6‰ fetale Ery im Kleihauer-Test oder • bestimmte Indikationen: bei Geburt oder im Verlauf der SS (s. Text)

RH Dvar oder AKST positiv

Unbedingt entsprechende Vermerke; Orginalbefund der Blutzentrale im MUKIPA beilegen; ggf. Kopie ad Blutdepot

Transfusion in SS:

• wenn möglich CMV negative Blutprodukte (ausgenommen Notfall), um eine connatale CMV-Infektion zu vermeiden.

• ABO und Rhesus ident, kompatibel bzgl. Rhesus-Untergruppe und K. • Bei Rhesus Dvar: Rhesus negative (je nach Kompatibilität bei RH-Untergruppe)


13. TRANSFUSION BEI KINDERN:

Abhängig vom Alter gelten bei Kindern andere Transfusionstrigger als bei Erwachsenen. Die erforderliche Menge ist abhängig von Hb, Ziel-Hb, Alter, Körpergewicht und Gesamtblutvolumen. Die Indikation zur Transfusion wird vom behandelnden Arzt gestellt.

• Notfalls-Konserve 0 neg. für Kreissaal: Für den Notfall mit akuter Lebensgefahr im Kreissaal ist im Blutdepot 1 frisches Erythrozytenkonzentrat (normaler Beutel) für das Kind bereitgestellt (0 negativ ccddee, K negativ, CMV negativ, Konservenalter möglichst <10 Tage). Bei Anforderung unbedingt dazusagen oder vermerken, dass die Notfalls-Konserve für das Kind bestimmt ist. In der KG ist die Transfusion von „ungekreuzt 0 neg.“ inklusive Indikation zu dokumentieren.

• Erforderliche Menge:

Folgende Formel kann z.B. zur Errechnung der Bedarfsmenge herangezogen werden: Bedarf Ery-Konzentrat [ml] =

Legende: Hbsoll-Hbist: Differenz um die man den Hb.-Wert anheben möchte: z. von 7 auf 11= 4 (Hb-Diff) KG [kg] x Vol [ml / kg KG: ist das Blutvolumen des Kindes (BV), welches sich lt. Tabelle berechnen lässt: z.B. Reifes Neugeborenes 90 ml/kg KG x KG in kg: z.B. 90x3= 270 ml BV Hb Konserve: liegt laut Blutzentrale durchschnittlich bei 19-20 g/dl.

1 Babybeutel enthält ca. 60 ml d.h. bei einem Neugeborenen mit 3 kg ist mit 1 Babybeutel ein Hb-Anstieg von ca. 4.5-5 g/dl zu erwarten.

Richtwerte für Gesamt Blutvolumen (Vol) Vol [ml / kg KG]

Unreifes Neugeborenes 90-100

Reifes Neugeborenes 80-90

3. Lebensmonat -1. Lebensjahr 75-80

1-3 Jahre 70-75

3-6 Jahre 70-75

>6 Jahre 65-70 • Art der Blutbeutel:

Der Inhalt einer normalen Blutkonserve beträgt ca. 260-280 ml. Bei einem Babybeutel wird 1 EK auf 4 kleine Beutel aufgeteilt (je ca. 60-70 ml). Besonders wenn in relativ kurzer Zeit mehrere Transfusionen beim gleichen Kind nötig sind, ist der Babybeutel ein Vorteil, da das kindliche Immunsystem nur mit 1 Spender konfrontiert wird. Welches Produkt gewählt wird ist abhängig vom Alter des Kindes, von der Transfusionsmenge und der Indikation (Bereitstellung für OP oder tatsächlicher Transfusionsbedarf). Ab dem ca. 2. Lebensjahr werden eher normale EK zum Einsatz kommen.

(Hbsoll - Hb ist [g/dl]) x KG [kg] x Vol [ml / kg KG] / Hb Konserve [g/dl]

(Hb-Diff x BV) Hb Konserve [g/dl] =20

(4 x 270) /20 = 54 ml zu transfundierendes Blut


• Art der Sonderpräparationen: bestrahlen, CMV negativ, waschen

Intrauterine Transfusion (IUT): bestrahlen, CMV negativ, Transfusion innerhalb von 24 Stunden. Werden in der Folge weitere Produkte benötigt (EK TK), so sind diese bis zum 6. Monat nach dem errechneten Geburtstermin zu bestrahlen (ggf. Arztbrief, Mutter informieren)

Austauschtransfusion (AT): gesicherte Indikation wenn vorher IUT. Wenn keine IUT: Bestrahlung empfohlen, wenn die dafür benötigte Zeit klinisch vertretbar ist.

Für IUT und AT gilt: Maximal 5 Tage alte EKIF, CMV negativ, Transfusion innerhalb von 24 Stunden.

st.p. IUT: Werden nach einer IUT in weiterer Folge Erythrozytenkonzentrate oder Thrombozytenkonzentrate benötigt, so sind diese bis zum 6. Monat nach dem errechneten Geburtstermin zu bestrahlen.

HLA-ausgewählte Blutprodukte (besonders HLA-kompatible TKZS) bzw. eine Verwandtenspende 1. und 2. Grades gelten als gesicherte Indikation, unabhängig vom Alter oder von der Immunkompetenz des Patienten.

Ebenso schwere T-Lymphozyten-Mangel-Syndrome (Mangel, Defekt; Immundefekte, schweres Immundefektsyndrom). Da solche Mängel bei Neugeborenen aber oft nicht bekannt sind, gilt folgende Produktauswahl als praktikabel: Bis zum 1. Lebensjahr: Bestrahlt und CMV negativ

Ausgeprägte Leukopenie (Lymphopenie), z.B. Onkologische Patienten mit Chemotherapie oder Radiatio.

„Top up“ Transfusionen bei Frühgeborenen und Neugeborenen: Bei kleinen Transfusionsmengen ist die Empfehlung von frischen Konserven nicht mehr aufrecht. Im Gegenteil: Bei wiederholten Transfusionen, wird es als günstiger angesehen, von 1 Spender Babybeutel herzustellen und diese bis zum normalen Ablauf zu transfundieren, als das neonatale Immunsystem mit verschiedenen Spendern zu konfrontieren. Eine Bestrahlungsindikation ist nicht gesichert, allerdings werden CMV-negative Produkte bis zum 12. Lebensmonat empfohlen.

Bei Früh- und Neugeborenen sollten unter bestimmten Bedingungen (z.B. Austauschtransfusion, Massivtransfusion, extrakorporale Lungenunterstützung) kurz gelagerte EK (<5 Tage) verwendet werden

• Serologische Untersuchungen und Konservenauswahl:

Transfusion in der Neonatalperiode (bis 3 Monate): • Anforderung bei Kind:

Blutgruppe, Produkt-Art und benötigte Menge in ml; zusätzlich Angabe zu mütterlicher Blutgruppe, Antikörpersuchtest, Rhesusprophylaxe Material: 1 ml EDTA-Blut vom Kind Im Labor wird weiters die Serologie aus Nabelschnurblut berücksichtigt (Blutgruppe, DAT): Falls das Kind nicht bei BHB geboren ist: bitte auch diese Daten angeben (lt. MUKIPA)

• Anforderung bei Mutter: Blutgruppe + Antikörpersuchtest Vermerk: für mütterliche Kreuzprobe von: ....... (Name des Kindes oder Etikette) Bei Transfusionsbedarf beim Kind in der Neonatal-Periode (bis ca. 3.Lebensmonat) wird mütterliches Blut einbezogen (Antikörpersuchtest, ev. Kreuzprobe)

• Jedes Früh- und Neugeborene, bei dem die Blutgruppe sicher bestimmbar ist, sollte blutgruppengleich transfundiert werden , wenn der DAT negativ ist und keine mütterlichen Antikörper bekannt sind.

• Eine Kreuzprobe mit mütterlichem Blut ist nicht zwingend notwendig, wenn DAT beim Kind und AKST bei der Mutter negativ sind. B&S ZL: Wenn möglich, machen wir aber immer die Kreuzprobe mit mütterlichen und kindlichem Blut; Inklusive aktuellem AKST bei Mutter.

• Ist beim Neugeborenen, die Blutgruppe sicher bestimmter, der DAT aber positiv (auf Grund von mütterlichen Antikörpern), muss das Blut auch mit der mütterlichen Blutgruppe kompatibel transfundiert werden (besonders dann, wenn die mütterlichen Isoagglutinine im Nabelschnurblut im IAT nachweisbar waren): d.h. bei AO- oder BO-Konstellation: EK mit Blutgruppe 0


• Eine mütterliche Blutabnahme (für BG, AKST, Kreuzprobe) ist daher auf jeden Fall notwendig bei positivem DAT beim Kind sowie bei bekannten Antikörpern bei der Mutter). Diese Antikörper müssen bei der Konservenauswahl berücksichtigt werden. Daher: AKST der Mutter (lt. MUKIPA) angeben mütterliche Blutabnahme: sinnvoll (rezente AK-Bildung?)

• Ist die Blutgruppe nicht sicher bestimmbar werden Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe O RhD negativ ausgegeben. Ist die mütterliche Blutgruppe nicht bekannt oder nicht sicher bestimmbar, sollten auch Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe O RhD negativ ausgegeben werden.

• Hat die Mutter irreguläre Antikörper, müssen ABO und RhD kompatible, und Antigen-negative Erythrozytenkonzentrate gewählt werden. Diese Erythrozytenkonzentrate sollten mit dem mütterlichen Plasma gekreuzt werden und nur, wenn das nicht vorhanden ist, darf das kindliche Serum zum Kreuzen verwendet werden.

• Sobald der Antikörpersuchtest und der DAT beim Kind negativ sind, ist das Auskreuzen der Erythrozytenkonzentrate mit dem mütterlichen Serum nicht notwendig (lt. ÖGBT; wir machen es, wenn möglich, aus Sicherheitsgründen trotzdem.

• Für Neugeborene sollen nur möglichst frische EKs verwendet werden (bestrahlt, CMV negativ) • Bei Säuglingen ist eine Transfusion über eine Perfusorspritze möglich. Auf der Neonatologie gibt es

anscheinend ein Transfusionssystem für Neonatologie (lt. Arbeitsanweisung im Sharepoint). Jedenfalls ist zu achten, dass das zu transfundierende Blut vorher über eine 200µ Filter läuft.

Transfusion bei Kindern über 3 Monaten: • Serologische Untersuchungen wie bei Erwachsenen, auch wenn die Isoagglutinine möglicherweise noch nicht

vollständig ausgeprägt sind. • Zusätzlich mit Eigenprobe. • bis 12.LM: bestrahlt, CMV negativ.

bedside-Test und Transfusion: • Bedside-Test, Produktprüfung, Dokumentation, Aufklärung etc. erfolgen wie bei Erwachsenen (siehe oben)

Besondere Hinweise: • eine von der Abteilung erstellte Arbeitsanweisung ist inhaltlich an diese Leitlinien anzugleichen. • Bei intrauterin vortransfundierten Kindern kann die Blutgruppe mit molekularbiologischen Methoden

festgestellt werden. Unbedingt bekanntgeben!

• Eine Transfusion von EK oder TK ist bei Kindern ein seltenes Ereignis. Zudem gibt es doch einige Abweichungen gegenüber dem üblichen Vorgehen bei Erwachsenen. Im Zweifelsfalle wird die Rücksprache mit dem Blutdepot (Tel. 3622), mit der Blutdepotleitung oder mit einem FA für Labormedizin empfohlen.

• ad TK: TK nie im Kühlschrank lagern. TK können nicht bereitgestellt werden


14. NOTFALLTRANSFUSION, MASSIVTRANSFUSION (OHNE KREUZPROBE) AA

Die Versorgung von Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen ist für alle beteiligten immer eine enorme Herausforderung, zumal die Rahmenbedingungen oft deutlich von den Routineabläufen variieren. Die häufigsten Variablen sind:

• Patientendaten nicht bekannt oder noch nicht im System aufgenommen • serologische Untersuchungen können nicht abgewartet werden • zu wenig idente Blutprodukte vorhanden • Probleme bei den serologischen Untersuchungen • Probleme bei der Kommunikation (fehlende Tel., welches Krankenhaus, welcher OP, Transport

der Produkte …) • und alles muss schnell gehen

Ziel dieser Arbeitsanweisung ist, die Abläufe für möglichst jede Situation bestmöglich zu regeln. Für die Akutsituation ist sie kein Nachschlagwerk, die Abläufe sollten bei allen Beteiligten „Intus“ sein! Definitionen: • Notfalltransfusion:

Patient muss so rasch wie möglich mit AB0-kompatiblen Blutprodukten versorgt werden. Die obligaten prätransfusionellen serologischen Untersuchungen (Blutgruppe, Kreuzprobe etc.) können abgewartet werden. (Mindestdauer ca.30-45 Minuten).

• Transfusion unter vitaler Indikation: Können die serologischen Untersuchungen nicht abgewartet werden, spricht man von Transfusion unter vitaler Indikation. Die Indikation dazu stellt der zuständige Facharzt, im Wissen, dass eine Transfusion ohne Antikörpersuchtest und ohne Verträglichkeitsprobe mit einem höheren Risiko verbunden ist und im Wissen, dass auch bei ungekreuzten 0 neg. EK hämolytische Transfusionsreaktionen auf Grund präformierter Antikörper möglich sein können. Weiters muss der FA entscheiden, ob auf eine eventuell notwendige Sonderpräparation (z.B. Bestrahlung) verzichtet werden kann.

• Massivtransfusion: Wenn Patienten innerhalb kurzer Zeit viele EK-Transfusionen erhalten, spricht man von Massivtransfusion, insbesondere dann, wenn entweder mehr als 8-10 EKs innerhalb von 24 Stunden oder 4-5 EKs innerhalb einer Stunde transfundiert werden.

Anforderung: • Bestenfalls wie sonst üblich elektronisch oder mit Beleg mit Markierung von

„Notfall“ oder „akute Lebensgefahr“ mit Anforderung von unausgekreuzten EK (O neg.) und Arzt Unterschrift

• Oft werden aber die ungekreuzten Konserven vorweg telefonisch im Blutdepot (Tel.: 3622) bestellt. Folgende Abfragen müssen dabei durchgeführt werden: o für wen? o welche und wie viele Hämoderivate (primär 0 neg. EK); wärmen erforderlich? o welches Haus: BHB oder BHS!

wo werden die EK benötigt? (Ort der Blutung): z.B. OP, Aufwachraum, Kreissaal etc. o Telefonnummer für Rückfragen unbedingt bekanntgeben! o Art der Blutung / Diagnose o wie erfolgt der Konserventransport; ggf. Angabe der Rohrpost-Nummer

Zur Dokumentation verwendet die BMA das Notfall Formular „Ausgabe von ungekreuzten EK“, welches später vom zuständigen Arzt zu unterschreiben ist (insbesonders bei Vorliegen von Antikörpern oder bei hohem Bedarf von 0 neg. EK)

• Kreuzblut (Röhrchen gut befüllt) plus Anforderung schnellstmöglich ins Labor bringen! Abnahme des Kreuzblutes unbedingt VOR der 1. Transfusion!!!


• Die zusätzliche Kontaktaufnahme mit dem Blutdepot (Tel. 3622) ist in jedem Fall von Vorteil, da oft weitere Fragen zu klären sind.

• wenn Patient unbekannt (no name):

Zur Identifikation sollten eine bestimmte Bezeichnung unter Einbeziehung des Geschlechts verwendet werden. So sollten auch „no name“ Patienten im System (KIS) mit einer einheitlichen Bezeichnung aufgenommen werden: z.B. Name: „No name 1“ oder „unbekannter Pat. 1“ (mit fortlaufender Zahl!) Vorname: z.B. Aneurysma Geschlecht: w oder m Wäre auch für weitere Untersuchungen hilfreich: Labor, Konservenetiketten, Röntgen etc.

• Dokumentation in Krankengeschichte: Die Anforderung und Indikation von unausgekreuzten Konserven muss auch in der Krankengeschichte dokumentiert sein.

• Nachträgliche Sicherungsaufklärung unbedingt durchführen (bestenfalls mit Perimed Bogen): siehe Punkt Aufklärung.

Konservenauswahl und Vorgehensweise im Blutdepot:

1. Ist die Situation so akut (vitale Indikation), dass ungekreuzte EK telefonisch angefordert werden, bevor Kreuzblut und Anforderung einlangen, werden 0 neg. EK ausgegeben. Bei Octaplas Blutgruppe AB.

2. Ab einer validen Blutgruppenbestimmung (Doppelbestimmung inklusive Serumgegenprobe oder Bestimmung auf Platte und Vorwert) erfolgt die weitere Konservenauswahl blutgruppengleich oder nach dem Universalspenderschema (aber nun nicht mehr 0 negativ). • nach ca. 5 Minuten, wenn BG bekannt (Vorwert in EDV) und auf der Platte bestätigt • nach ca. 30 Minuten: wenn BG nicht bekannt (Doppelbestimmung) • Dauer bis zu den ersten Kreuzproben-Ergebnissen: mindestens 45 Minuten Die Entscheidung ob die Kreuzprobe abgewartet wird trifft der zuständige Facharzt.

3. Zumindest im Falle einer positiven Serologie (Antikörper) ist die vitale Indikation im Nachhinein schriftlich bestätigen. Wie weit im weiteren Vorgehen Antikörper berücksichtigt werden können ist abhängig von der klinischen Situation, von der Art des Antikörpers und der Verfügbarkeit von kompatiblen Produkten. Ob auf Grund der vitalen Indikation trotzdem transfundiert werden muss, entscheidet der Facharzt. BMA, Blutzentrale oder Labormediziner sollen kontaktiert werden.

4. Mädchen und Frauen im gebärfähigem Alter werden normalerweise Blutgruppengleich, Rhesus-untergruppengleich und Kell negativ transfundiert. Die Indikation zur Gabe von 0 negativ ungekreuzt ist hier besonders streng zu stellen!

Ausgabe und Transfusion:

• Unausgekreuzte EK werden ohne Konservenbegleitschein ausgegeben, aber mit einem gelben Etikette „ACHTUNG OHNE KREUZPROBE“ versehen. Ist das Kreuzblut noch nicht eingelangt, soll das zusätzliche grüne Etikette „Ohne Etikette ausgegeben, Kreuzblut nicht vergessen“ an die sofortige Blutabnahme erinnern (VOR Transfusion des 1. EK)

• Abholung der Blutprodukte: o Primär müssen die Produkte von der jeweiligen Abteilung abgeholt werden. o Ggf. kann der Versand auch mit der Rohrpost erfolgen o Ein „bringen“ der Produkte durch die BMA kann mit dieser aber vereinbart werden:

z.B. „über Balkon bei BHS“ oder ad OP bei BHB. Dies wird, soweit es irgendwie durchführbar ist, auch gemacht.


Ein „NEIN bzw. GEHT NICHT“ durch die BMA (mit strenger Indikation) muss aber akzeptiert werden.

• Zur Dokumentation im Labor wird das Formular „Ausgabe von ungekreuzten Blutkonserven“ verwendet.

• Der bedside-Test ist auch im Notfall und auch bei 0 neg. EK erforderlich. Die Dokumentation kann im Formular „Transfusionsprotokoll“ erfolgen. Anstatt der Etiketten soll zunächst die laborinterne kurze (5-stellige) Konservennummer eingetragen werden.

• Sobald die Kreuzprobenergebnisse vorliegen, werden die entsprechenden Etiketten nachgereicht, damit Transfusion bzw. Transfusionsrückmeldung wie üblich dokumentiert werden können.

• Bei Vorliegen von Antikörpern oder positiven Kreuzproben wird der zuständige Facharzt informiert. Gerade in diesem Fall sind Indikation und Unterschrift des anfordernden Arztes obligat.

• Die Dokumentation aller Transfusionen und die Transfusionsrückmeldung sollten zeitnah erfolgen (besonders bei Massivtransfusion).

• Leere Konservenbeutel dürfen nicht entsorgt werden. Diese sind zusammen mit der überprüften Transfusionsrückmeldung ins Blutdepot zu bringen.

Massivblutung, Octaplas, Thrombozytenkonzentrate:

• Bei einer Massivblutung kommen auch oft auch Octaplas und Thrombozytenkonzentrate zum Einsatz (meist ab ca. dem 8. EK, zumindest ab dem 10. EK auch an TK denken)

• Die Auftauzeit für Octaplas beträgt ca. 30 Minuten. Aufgetaute und nicht benötigte Octaplas können nicht wieder eingefroren werden.

• Thrombozytenkonzentrate müssen von der Blutzentrale geliefert werden (sind nicht vorrätig im Blutdepot)

• Für beide Produkte gilt: nur das bestellen, was auch wirklich benötigt wird.

• Indikationen: siehe Thrombozytenkonzentrate bzw. Octaplas • EK: Für eine optimale rheologische Funktion ist ein Hb-Wert >8g/dl anzustreben.


15. BLUTABNAHME: Die Blutabnahme für blutgruppenserologische Untersuchungen aus Venenblut wird ausschließlich von Ärztinnen und Ärzten und seit 2016 auch von der Pflege durchgeführt, die Abnahme aus Nabelschnurblut von den Hebammen. Die abnehmende Person ist verantwortlich für die korrekte Patientenidentifikation, für die Etikettierung der Proben und für das korrekte Ausfüllen der Anforderungsscheine.

Material und Allgemeines:

Anforderungsschein plus dazugehörige Etiketten oder ggf. Anforderungsbeleg zum Patienten mitnehmen. Immunhämatologische Untersuchungen sind aus frisch entnommenem Patientenblut durchzuführen, das nur für diesen Zweck abgenommen wurde:

Wir verwenden dazu folgendes Röhrchen: • VACUETTE Crossmatch EDTA K3, 6 ml, rosa Stöpsel

o Anzahl: 1, möglichst voll gefüllt o Etikette senkrecht kleben, ID oben, Füllbereich soll sichtbar sein

• Die Abnahme soll aus einem neuen oder gerade unbenutzten venösen Zugang erfolgen. • Bei einem Zugang, über welchen gerade Medikamente, Infusionen oder Transfusionen

verabreicht werden, besteht bei der Blutabnahme Verdünnungsgefahr. Ist die Abnahme nur aus einem solchen Zugang möglich, muss ein genügend großes Blutvolumen vor der Abnahme verworfen werden.

• Wenn möglich, sollte die Blutabnahme vor einer medikamentösen Therapie (Lyse-, Heparintherapie) erfolgen.

• Bestimmte Medikamente (z. B. Plasmaexpander, ev. auch Heparin) können Fehlbestimmungen verursachen), daher sollte dies dem untersuchenden Labor mitgeteilt werden.

• Bei Patienten unter oder nach Therapie mit Daratumumab (Antikörper-Therapie bei Multiplen Myelom), ist unbedingt das Blutdepot zu informieren! Bestenfalls wird vor Beginn dieser Therapie ein Antigenprofil vom Patienten erstellt (ad Blutzentrale), da nachher eine serologische Diagnostik durch kaum mehr möglich ist (falsch positive Reaktionen). Unter oder nach Daratumumab–Therapie ist mit einer längeren Vorlaufzeit für die Bereitstellung von EK zu rechnen (Blutzentrale).

• Für Immunhämatologische Untersuchungen bei Neugeborenen kann Nabelschnurblut verwendet werden, welches als solches gekennzeichnet sein muss: Durch die Anforderung von Blutgruppe „neonatal“ wird automatisch ein Etikette mit Materialkennung Nabelschnurblut gedruckt; bei Anforderung mit Beleg: entsprechende Etikette verwenden. Weitere Info siehe Online-Anforderung Patidok /Punkt 3

• Hämolysierte Blutproben sind zur Untersuchung nicht oder nur eingeschränkt geeignet. Ggf. kann eine erneute Blutabnahme angefordert werden (neuerliche Identitätsprüfung)

• Anamnese: Vorangegangene Transfusionen (VTF), Schwangerschaften oder allogene Stammzelltransplantationen sind auf dem Anforderungsschein anzuführen. Ebenso sind bereits bekannte irreguläre antierythrozytäre Antikörper anzuführen (ÖGBT).

Keine Vortransfusion?, Vortransfusion <3Monaten? Vortransfusion >3Monaten? Antikörper bekannt? Welche?

Z.n. Knochenmark-Transplantation? (allogen) Daratumumab-Therapie? Immunsuppressive Therapie (wegen Bestrahlung)

Im Perimed Aufklärungsbogen ist ein anamnese-Teil enthalten. Relevante Angaben bitte an das Blutdepot weiterleiten.


SOP Identitätsprüfung und Blutabnahme:

Anforderungsschein plus dazugehörige Etiketten oder ggf. Anforderungsbeleg zum Patienten mitnehmen: o Prüfen ob die Patientendaten auf jeglichen Begleitzetteln und allen Etiketten

übereistimmen. o Überprüfen, ob die am Begleitschein angedruckte Abnahmezeit annähernd stimmt.

Bei Diskrepanz (>2 Stunden) richtige Abnahmezeit vermerken. aktive Befragung des Patienten, der seinen Namen, Vornamen und Geburtsdatum nennen soll

o Bei Online Anforderung müssen diese Angaben mit den Patientendaten auf allen Etiketten und dem Anforderungsschein übereinstimmen.

o Bei Beleganforderung Überprüfung mit dem Namensetikette am Beleg o Diese Identifikation auch durchführen, wenn der Patient bekannt ist.

Der Patient kann aber mit Namen angesprochen werden. Patienten dabei über den Zweck der Blutabnahme informieren und

o Transfusionsanamnese erheben: Vortransfusion? Antikörper? (Z.n. KM-Transplantation?)

o Bei geplanter Transfusion erheben, ob Einverständniserklärung vorliegt und der Patient aufgeklärt wurde. Ggf. ist beides durchzuführen oder zu veranlassen und zu dokumentieren

Leserlicher Name und Unterschrift der Blutabnehmenden Person (Haftung für Identitätsprüfung und Angaben). Anforderungen ohne Unterschrift dürfen nicht bearbeitet werden!!

Ist der Patient nicht ansprechbar: Identifizierung anhand des Armbandes und Daten ebenfalls vergleichen.

Beschriftung und Etikettierung:

Die Röhrchen sind vor oder unmittelbar nach der Blutabnahme (noch am Krankenbett) zu etikettieren.

Bei Online-Anforderung werden die entsprechende Etiketten automatisch ausgedruckt: „BG-Serologie rosa“, Materialkennung 15 oder „Blutgruppe/ Kreuzprobe“ rosa, Materialkennung 15

Bei Beleganforderung mit dem Barcodeetikette des Anforderungsbeleges: (rosa, „EDTA“) Etikette senkrecht kleben, Nummer oben, Füllstand sichtbar Falls kein Etikett vorhanden ist muss das Röhrchen mit Name, Vorname, Geburtsdatum, ev.

Aufnahmezahl und Station beschriftet werden (Kugelschreiber und leserlich). Probe und Anforderungsschein so rasch wie möglich ins Blutdepot bringen

Bei Untersuchungen aus Nabelschnurblut: Materialkennung 20

Anforderung mit Beleg: Etikette mit der Bezeichnung NSB EDTA Anforderung über Patidok: Nabelschnurblut muss am Etikette ersichtlich sein (automatisiert oder handschriftlich!)


ÖGBT Forderungen: • Alle Probenröhrchen müssen so gekennzeichnet sein, dass sie eindeutig dem Patienten zugeordnet werden

können: Nachname, Vorname, vollständiges Geburtsdatum; oder eindeutige Patientenidentifikationsnummer mit mindestens einem zusätzlichen Merkmal (z.B. Geschlecht).

• Bei Nabelschnurblut ist die Identität dem Kind (Name, Geschlecht, Geburtsdatum) zuzuordnen.

• Mit nicht beschrifteten oder nicht zuordenbaren Blutproben dürfen keine prätransfusionellen Untersuchungen durchgeführt werden.

• Bei nicht korrekt beschrifteten, aber zuordenbaren Blutproben obliegt es dem Verantwortlichen des Labors zu entscheiden, ob die Untersuchungen durchgeführt werden können. Abweichungen müssen dokumentiert werden.

• Die Anforderung muss vollständig ausgefüllt sein: mit den Patientendaten, Diagnose, Entnahmedatum sowie leserlichem Namen der abnehmenden Person; die Angabe der Entnahmezeit wird empfohlen. Die das Blut abnehmende Person ist für die Feststellung der Identität des Patienten und für die Abnahme der Blutprobe vom richtigen Patienten verantwortlich und haftet dafür mit ihrer Unterschrift.

• Das Datum der Blutabnahme muss für jedes Röhrchen nachvollziehbar sein: entweder direkt auf dem Röhrchen, dem Anforderungsschein oder im Laborinformationssystem; zusätzlich wird die Angabe der Uhrzeit der Blutabnahme empfohlen. Sollte diese nicht angegeben sein, so ist für die Berechnung der Gültigkeit des Untersuchungsergebnisses als Abnahmezeit 00:00 Uhr dieses Tages anzunehmen.

• Bei bestehenden Unklarheiten hinsichtlich der Kennzeichnung des Probengefäßes (wie zwei übereinander geklebte Patientenetiketten unterschiedlicher Patienten) oder der Eintragungen in die Begleitpapiere ist eine neue Blutprobe anzufordern.

Blutabnahme bei Kälteagglutininen:

• Bei Anforderung von Kälteagglutininen ist zusätzlich zum Blutgruppenröhrchen 1 Serumröhrchen notwendig.

• Die Abnahme muss hier in vorgewärmten Röhrchen erfolgen: Proben in 37° warmen Wasser rasch ins Blutdepot bringen.

• Bei einer eventuellen Abklärung in der Blutzentrale sind 2 Serum- und 2 EDTA-Röhrchen erforderlich (diese werden vom Labor nachgefordert).

• Ggf. Rücksprache mit Blutdepot


16. AUSGABE VON BLUTPRODUKTEN

• Bitte unbedingt darauf achten, dass nur Produkte gewärmt und abgeholt werden, wenn auch wirklich transfundiert wird. Zuletzt mussten pro Jahr ca. 50 EKIF (fast 7000€!) mit folgenden Begründungen entsorgt werden: „Patient will keine Transfusion“, „Blutbild war verdünnt“, „nicht benötigt“ etc. Dies gilt es zu vermeiden.

• Um Verwechslungen vorzubeugen, sollen dem Abholer Name, Vorname und Station vom Empfänger bekannt sein: am besten Patientenetikette mitbringen.

• Die Übergabe der Blutprodukte erfolgt in eigenen Transportboxen zusammen mit Konservenbegleitschein (Etikette), mit 2 Formularen (Transfusionsprotokoll und Transfusionsrückmeldung), dem Transfusionsbesteck und den Serafolkarten für den Bedside-Test.

• Datum, Uhrzeit und Name des Übergebers und Übernehmers werden in der Blutdepot-EDV dokumentiert.

Gewärmte Blutprodukte: Bei medizinischer Indikation für erwärmte Blutkonserven (Konserve mit Etikette „warm transfundieren“), soll der Arzt über die sofortige Transfusion informiert werden, damit das Blut zwischenzeitlich nicht abkühlt (zusätzlich wird ein Informationsblatt mitgegeben). Thrombozytenkonzentrate werden nicht gewärmt, sollen aber ebenso sofort transfundiert werden. Die Transfusion der Produkte sollte prinzipiell möglichst bald erfolgen: Bei aufgewärmten Produkten, Thrombozytenkonzentraten oder aufgetauten Präparaten (Octaplas, FFP autolog) so bald wie möglich, bei sonstigen EKIF spätestens nach 6 Stunden. Eine Zwischenlagerung im Kühlschrank ist speziell bei gewärmten Produkten oder bei Thrombozytenkonzentraten verboten! (Thrombozyten agglutinieren und bleiben im Filter hängen!)

Nach erfolgter Transfusion werden die leeren Konservenbeutel mit der Transfusionsrückmeldung ins Blutdepot zurückgebracht.

17. TRANSFUSION (SOP, AA)

Derzeit erfolgt in unseren Häusern die Transfusion von Blutprodukten nur durch den Arzt. Gesetzlich ist theoretisch seit 2016 auch die Transfusion von Blutprodukten durch diplomiertes Pflegepersonal möglich (Voraussetzung: Krankenhaus interne Regelung mit Einverständnis von Pflege- und Krankenhausleitung sowie nach dokumentierter Einschulung). Aus dem Handbuch Blutgebarung: Vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes/einer Blutkomponente muss sichergestellt sein, dass eine Patientenaufklärung (situativ adaptiert) stattgefunden hat. Vor der Transfusion von autologen und allogenen Erythrozytenkonzentraten sind von der transfundierenden Ärztin/vom transfundierenden Arzt zwingend die Patientenidentifizierung und der ABO-Identitätstest (Bedside-Test mit dem Empfängerblut und dem Blutprodukt unmittelbar neben der Empfängerin/dem Empfänger) vorzunehmen. Bei der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. Blutplasma ist insbesondere bei Verabreichung von mehreren Blutprodukten/Blutkomponenten eine Erwärmung anzustreben. Das Erwärmen kann durch eine mindestens 30-minütige Lagerung bei Zimmertemperatur erfolgen oder durch eine validierte Aufwärmvorrichtung (z.B. gewärmt in Blutdepot). Bereits gewärmte Konserven sollen daher möglichst bald transfundiert werden. Hinweis zu gewärmten Produkte: Besonders bei medizinischer Indikation für eine körperwarme Transfusion ist dafür zu sorgen, dass das Blutwährend der folgenden Schritte und auch während der Transfusion nicht abkühlt. (Weitere Information siehe Sonderpräparationen).


Produktprüfung etc.

Jedes Produkt wird mit einem Konservenbegleitschein ausgegeben (Ausnahme Notfalltransfusion mit 0 negativ ungekreuzt), auf welchem die gesetzlich geforderten Angaben angedruckt sind: In unseren Häusern in Form eines Etikettes, welches auf das Produkt geklebt ist (Kreuzproben-Etikette)

Vor der Transfusion muss vom transfundierenden Arzt folgendes geprüft werden: (im Dienstzimmer möglich, tlw. sogar sinnvoll)

• entspricht Blutgruppe auf der Konserve (Etikette Blutzentrale) dem Blutgruppenbefund des Empfängers (Begleitschein)?

• stimmt die Konservennummer (Etikette Blutzentrale) mit den Angaben auf dem Begleitschein überein?

• Verfallsdatum der Konserve nicht überschritten? (Etikette Blutzentrale) • Gültigkeit der Kreuzprobe nicht überschritten? (Begleitschein) • Konserve unversehrt? (Produktprüfung)

undicht? (Lecks?, Verkrustungen?), Koagel?, Hämolyse? atypische Verfärbung? (Hämolyse, Verkeimung)

• ist die Konserve für den betreffenden Empfänger bestimmt? Check KIS (SAP / Patidok; Fieberkurve). Sind eventuelle notwendige Sonderpräparationen berücksichtigt? (Z.B. bestrahlen)

• Indikation in KG dokumentiert? • Aufklärung und Einwilligung durchgeführt und dokumentiert?

Werden Produktbezogene Mängel festgestellt (wie z.B. Fehletikettierung, Beuteldefekt, Verfärbung, Koagel oder fehlendes Swirling Phänomen bei TK), ist das Blutdepot umgehend zu informieren (Hämovigilanz: sofortige Meldepflicht, Rückseite Formular Transfusionsrückmeldung).

Für den anschließenden Bedside-Test und die Transfusion werden mit allen erforderlichen Utensilien bestückte „Transfusions-Tabletts“ empfohlen, damit der Bedside-Test auch wirklich beim Patienten durchgeführt werden kann.

Identitätsprüfung und Bed-Side Test Blutgebarung: Vor der Transfusion von autologen und allogenen Erythrozytenkonzentraten sind von der transfundierenden Ärztin/vom transfundierenden Arzt zwingend die Patientenidentifizierung und der ABO-Identitätstest (Bedside-Test mit dem Empfängerblut und dem Blutprodukt unmittelbar neben der Empfängerin/dem Empfänger) vorzunehmen (Blutgebarung) • Identitätsprüfung (neuerlich, wie bei 1. Blutabnahme):

WIE HEISSEN SIE? WANN SIND SIE GEBOREN“? oder VORNAMEN UND GEBURTSDATUM aktiv erfragen (Patient kann mit Familiennamen angesprochen werden) Angaben auf Übereinstimmung prüfen (alle Konservenbegleitscheine / Etiketten)

Blutgebarung: „Die Ärztinnen/Ärzte, welche die Bluttransfusion durchführen, müssen persönlich im Vieraugenprinzip die Identität der Empfängerin/des Empfängers überprüfen.“ Durchführbar? Wenn möglich, aber empfohlen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollten Einverständnis und Aufklärung vorliegen! Blutgebarung: Vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes muss sichergestellt und in der Krankengeschichte dokumentiert sein, dass eine Patientenaufklärung stattgefunden hat.


• Dann erfolgt der eigentliche BEDSIDE-TEST (ABO-IDENTITÄTS-TEST):

Der Bedside-Test dient zur Bestätigung der zuvor bestimmten ABO- und Rhesus-Blutgruppenmerkmale des Empfängers und des Spenders der zu verabreichenden erythrozytenhältigen Blutkomponente. Er muss vom transfundierenden Arzt unmittelbar beim Empfänger (am Krankenbett!) durchgeführt werden und ist somit die letzte Gelegenheit, Spender und Empfänger auf ABO und Rhesus-Identität zu prüfen, damit eine Fehltransfusionen auf Grund von Verwechslungen vermieden wird.

Durchführung mit Biotest-Testkarten Serafol-D (monoklonal):

o Serafol Kärtchen öffnen und die entsprechenden Felder mit Patientendaten und Konservennummer beschriften Alternativ können ein überprüftes Patientenetikette und ein kleines Etikette von Konservenetikette verwendet werden. Das Ablaufdatum und die Anwendungshinweise (Rückseite) des Serafol-Kärtchens sind zu beachten.

o Frische Blutabnahme vom Empfänger mit Spritze! Es ist VERBOTEN, den Bedside-Test mit einer Blutprobe durchzuführen, die im Kühlschrank ODER SONST IRGENDWO gelagert wurde!

Je einen kleinen Tropfen Patientenblut auf die entsprechenden Reaktionsfelder geben. Ev. kleinen Tropfen physiologischer Kochsalzlösung dazugegeben

o Je einen kleinen Tropfen Spenderblut aus dem Schlauchsegment der Konserve in die entsprechenden Reaktionsfelder geben und einen kleinen Tropfen isotone Kochsalzlösung zufügen.

o Mit jeweils frischem Rührstäbchen ca. 30 Sekunden rühren, bis die Antiseren vollständig gelöst sind.

o Ca. 30 bis 60 Sek. leicht schwenken und Blutgruppe ablesen

Übereinstimmung der Blutgruppen überprüfen (Bed-Side Test, Konservenbegleitschein, Blutgruppe Patient)

Bei Unstimmigkeiten ist das Blutdepot umgehend zu benachrichtigen. Eine ABO-ungleiche, jedoch ABO-kompatible Transfusion ist in Ausnahmefällen zulässig, wenn keine entsprechenden Präparate zur Verfügung stehen (dazu sollte aber eine schriftliche oder zumindest tel. Information durch das Blutdepot vorliegen).

Universalspendeschema:

BG Patient Kompatible EK Kompatible Octaplas

A A oder 0 A oder AB B B oder 0 B oder AB

AB AB, A, B, O AB 0 0 AB, A, B, O

Die schriftliche Dokumentation muss neben dem Ergebnis (kompatibel) des Bedside-Tests auch Datum und Uhrzeit (Beginn der Transfusion) umfassen und ist von der transfundierenden Ärztin/vom transfundierenden Arzt zu unterfertigen (Blutgebarung) – siehe nächster Punkt.


Dokumentation des Bedside-Testes im roten Formular „Transfusionsprotokoll":

• Etikett „Transfusionsprotokoll“ und überprüftes Patientenetikett einkleben (Formular nur für 1 Patienten verwenden!) Sollten bei EDV-Problemen keine Konserven-Etiketten vorhanden sein, sind die Konservennummer und die Produktart einzutragen.

• Datum, Uhrzeit, Station: Wann und wo der Bedside-Test bzw. die Transfusion durchgeführt wurden; Zeit entspricht auch dem Transfusionsbeginn

• Chargennummer der SERAFOL-Karten ist auf dem Konserven-Etikette angedruckt: auf Übereinstimmung prüfen, ggf. richtige Nummer eintragen. Ablaufdatum der „SERAFOL“ Karten prüfen.

• Eintrag der serologischen Reaktionen und deren Ergebnis (Blutgruppe + Rhesus).

• Unterschrift des transfundierenden Arztes, Verträglichkeit.

• Verwendete SERAFOL-Karten 6 Stunden aufbewahren, dann hygienegerecht entsorgen. Keine Archivierung (hygienische Gründe!).

• Transfusionsprotokoll in Krankengeschichte aufbewahren oder scannen und Ablage als pdf im KIS, eine Nachvollziehbarkeit muss laut Gesetz für 30 Jahre gegeben sein. Blutgebarung: Der Zeitpunkt jedes Chargenwechsels von Testseren/-karten ist zu dokumentieren (wird im Blutdepot gemacht) Die verwendeten Testkarten oder Testseren dürfen nur innerhalb der Verbrauchs-frist verwendet, aus hygienischen Gründen nicht der Patientendokumentation angeschlossen und sollten spätestens sechs Stunden nach Beendigung einer komplikationslosen Transfusion entsorgt werden (Blutgebarung)

Jede Transfusion sowie allfällige ernste unerwünschte Reaktionen bzw. ernste Zwischenfälle einschließlich Fehltransfusionen bei der Empfängerin/beim Empfänger im Zusammenhang mit der Transfusion sind gemäß der Bestimmungen des § 2 HäVO 2007 in der Krankengeschichte zu dokumentieren bzw. zu melden.

Bedside-Test bei Thrombozytenkonzentrat , OCTAPLAS, FFP-autolog:

Bei den erythrozytenhältigen Produkten (Eigenblut und Fremdblut) erfolgt der Bedside-Test mit Empfänger- und Konserven-Blut. In Octaplas und Thrombozytenkonzentraten sind allerdings keine agglutinationsfähigen Erythrozyten enthalten, sodass der Bedside-Test nur empfängerseitig (mit dem Empfängerblut) durchgeführt wird: Übereinstimmung der Blutgruppen überprüfen (Bed-Side Test, Konservenbegleitschein, Blutgruppe Patient). Weiteres Vorgehen wie oben beschrieben.


Transfusion Jede/r transfusionsmedizinische Maßnahmen durchführende Ärztin/Arzt muss die dafür erforderlichen Kenntnisse, Fertigkeiten und ausreichende Erfahrung besitzen (verpflichtende Einschulung).

• Identität überprüft? Bedside-Test korrekt durchgeführt? Produkt ABO und Rhesus-ident / kompatibel? Siehe auch Rückseite Transfusionsprotokoll

• Konserve erst nach erfolgreichem Bedside-Test anstechen.

• Die Transfusion darf nur über ein Transfusionsbesteck mit Filter (Porengröße 170-230 µm) und über einen eigenen venösen Zugang erfolgen. Die Transfusionsbestecke (Empolus Plasti Medical S.p.A; 200 µm, geliefert von der Blutzentrale) werden vom Blutdepot zusammen mit den Hämoderivaten ausgegeben.

• Die Transfusion sollte über einen eigenen venösen Zugang. Die gleichzeitige Verabreichung von Medikamenten oder Infusionen ist nicht zulässig (Ausnahme: physiologische NaCl), ebenso die gleichzeitige Verabreichung von mehreren Konserven (Ausnahme Massivtransfusionen). Bei Transfusion über einen zentralen Venenkatheter ist zu beachten, dass über den „Transfusionsschenkel“ keine andere parenterale Lösung gleichzeitig appliziert wird.

• Die Einleitung der Transfusion erfolgt durch den Arzt. In den ersten 15 Minuten muss dieser den Patienten überwachen, um bei Unverträglichkeitsreaktionen sofort eingreifen zu können. Zusätzlich Der wird der Patient angewiesen, sich zu melden, falls etwas sein sollte. Weiters wird die Pflege gebeten, bis zum Transfusionsende ca. alle 15 Minuten nach dem Patienten zu sehen. Bei Auftreten von Nebenwirkungen ist der transfundierende Arzt zu verständigen.

• Ambulante Empfänger von Erythrozytenkonzentraten müssen auf eventuell verzögert eintretende Nebenwirkungen hingewiesen werden.

• Alle Patienten sollten nach der Transfusion noch für etwa eine Stunde nachbeobachtet werden.

• Transfusionsgeschwindigkeit: Die Transfusionsgeschwindigkeit muss dem klinischen Zustand des Patienten angepasst werden. Eine Hypervolämie ist zu vermeiden. Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer hochgradigen Anämie können bei Bedarf bis zu vier EK (entsprechend etwa 1000 ml) in 3–4 Stunden übertragen werden. Bei Patienten mit einer Herz- und/oder Niereninsuffizienz ohne Blutung ist das Transfusionsvolumen pro Zeiteinheit zu begrenzen, um eine kardiale Dekompensation zu vermeiden. Transfusionsdauer: Erythrozytenkonzentrat: 1-2 Stunden, Thrombozytenkonzentrat 20-30 Minuten

• Eröffnete („angestochene“) Blutkomponenten sind innerhalb von 6 Stunden zu transfundieren.

• Dokumentation der Transfusion: Die Transfusion (Verabreichung von Blut und Blutbestandteilen einschließlich Indikationsstellung) muss in der Krankengeschichte dokumentiert sein (Blutgebarung): Dazu kann das kleine Etikette vom Konservenbegleitschein in die Fieberkurve geklebt werden.

• Dokumentation der Verträglichkeit: im Formular TF-Protokoll und TF-Rückmeldung ankreuzen. siehe auch Punkt Transfusionsrückmeldung


NACHHÄNGEN VON BLUTPRODUKTEN

Wenn ein Patient mehrere Blutprodukte hintereinander benötigt ist folgendes Vorgehen möglich, wenn es sich beim transfundierenden Arzt um die gleiche Person handelt. • Der Bedside-Test für die 2. Konserve wird gleich bei der 1. Konserve mitgemacht und dokumentiert. • Sämtliche Daten werden wie oben beschrieben kontrolliert. • Die 2. Konserve bleibt ungeöffnet beim Patienten und darf nicht vom Krankenbett entfernt werden. • Ist die Transfusion der 1. Konserve beendet, Verträglichkeit dokumentieren und die 2. Konserve zur

Transfusion vorbereiten: • Identitätssicherung und Datenprüfung wiederholen:

Name, Vorname, Geb. Datum und Blutgruppe müssen übereinstimmen und die Konservennummer dem Transfusionsprotokoll entsprechen.

• Eintrag des Transfusionsbeginns im Transfusionsprotokoll • Weiteres Vorgehen wie bei 1. Konserve! • Handelt es sich beim jeweils transfundierenden Arzt nicht um dieselbe Person, wird eine neuerliche

Durchführung des Bedside-Testes empfohlen.

TRANSFUSIONSRÜCKMELDUNG

• Etikett „Transfusionsrückmeldung“ in das weiße Formular „Transfusionsrückmeldung“ kleben • Laut Richtlinien ist auch die Verträglichkeit von Blutprodukten zu dokumentieren:

Dafür vorgesehen sind entsprechende Felder im Transfusionsprotokoll (Krankengeschichte) und im Formular „Transfusionsrückmeldung“.

• Die korrekt ausgefüllte Transfusionsrückmeldung (weißes Formular) zusammen mit den leeren Konservenbeuteln ins Blutdepot zurückbringen.

• Wird ein Produkt aus irgendeinem Grund nicht transfundiert, ist ebenfalls eine Rückgabe an das Blutdepot mit einer entsprechenden Begründung erforderlich, da im Blutdepot beim Produkt eine entsprechende Dokumentation erfolgen muss. Eine Entsorgung auf den Abteilungen ist nicht zulässig!

DOKUMENTATION DER TRANSFUSION IM ARZTBRIEF:

Blutgebarung 2016: Jede Transfusion ist im Entlassungsbrief festzuhalten. Folgende Dokumentation wäre sinnvoll, zumal die Daten ohnehin elektronisch vorhanden sind:

• Blutgruppe des Patienten • transfundierte Blutprodukte:

Produkt, Blutgruppe des Produktes, Konservennummer, Transfusionsdatum


18. TRANSFUSIONS-ZWISCHENFALL (UAW, HÄMOVIGILANZ)

Treten während einer Transfusion Zeichen einer klinisch relevanten Unverträglichkeit auf, müssen die Transfusion unverzüglich abgebrochen und je nach Klinik therapeutische Maßnahmen getroffen werden. Entsprechend den HÄMOVIGILANZ-Richtlinien des Bundesministeriums ist vorgeschrieben, das Blutdepot in schriftlicher Form zu informieren und die UAW in der Krankengschichte zu dokumentieren. Verwenden Sie dazu bitte die Rückseite des Formulars Transfusionsrückmeldung, wo Sie auch noch weitere Hinweise finden. Dokumentations-und meldepflichtig sind auch Spätreaktionen, welche womöglich auch erst nach mehreren Tagen auftreten können, aufgefallene Fehler bei der Produktprüfung sowie sämtliche „Beinahefehler“. Falls das Formular Transfusionsrückmeldung nicht mehr auf der Station ist soll die Meldung telefonisch durch Anruf im Blutdepot, bei Blutdepotleitung oder bei einem Laborarzt erfolgen.

Vorgehen für Ärzte bei Transfusionszwischenfall:

1. Venösen Zugang belassen! 2. Transfusion abbrechen 3. Untersuchung und Protokollierung der Vitalparameter:

Blutdruck, Puls, Temperatur; Vergleich mit Werten vor Transfusion 4. Therapeutische Maßnahmen je nach Klink.

Diensthabenden Vorgesetzten informieren bzw. ev. beiziehen. 5. Konservenbeutel sicherstellen (auch ev. vorher transfundierte), Transfusionsschlauch verknoten

Bedside-Testkarte sicherstellen (zumindest bis zur Abklärung aufbewahren) Kontrolle des Blutproduktes, Identitätsüberprüfung

6. Meldung an Blutdepot: Transfusionsrückmeldung und deren Rückseite ausfüllen; entsprechende Symptomatik ankreuzen oder einkreisen. Bei Bedarf Rücksprache im Blutdepot (Tel. 3722) Hämovigilanz: Laut Hämovigilanz bzw. §75 des Arzneimittelgesetzes müssen ernste unerwünschte Reaktionen bzw. Produktbezogene Mängel auch an das Hämovigilanz-Register sowie an den Herstellerbetrieb (Blutzentrale Linz) gemeldet werden (durch Blutdepotleitung durchgeführt). Weiteres zu Hämovigilanz: siehe unten.

7. Diagnostik und Blutabnahmen: Für Blutdepot: Anfordern von „Abklärung nach Transfusionszwischenfall“ (Beleg / Online): 1 Blutgruppenröhrchen (rosa Stöpsel) und 1 Serumröhrchen (roter Stöpsel) für DCT, Wiederholung Serologie, HLA-AK. Bei Verdacht bzw. zum Ausschluss einer Hämolyse: Anforderung und ev. Monitoring von Haptoglobin, Bilirubin, K, LDH, Blutbild, Harn-Teststreifen auf Ery, Hb (1 EDTA, 1 Heparinröhrchen, Harnprobe) Bei Verdacht auf bakterielle Kontamination: Blutkultur beim Patienten, CRP Eine Blutkultur aus dem Restblut der Konserve wird vom Blutdepot in der Blutzentrale veranlasst.

8. Ausgefüllte Transfusionsrückmeldung, Konserve (auch leere Beutel!) samt Transfusionsbesteck und frisch abgenommene Blutproben ins Blutdepot bringen. Blutbeutel in sauberem Plastiksackerl transportieren.

9. Besonders bei sehr schwerwiegenden Zwischenfällen ist eine zusätzliche telefonische Kontaktaufnahme mit dem Blutdepot bzw. mit der Blutdepotleitung oder mit einem Laborfacharzt erforderlich.

10. Meldepflichtig sind auch Spätreaktionen, welche womöglich auch erst nach mehreren Tagen auftreten können, sowie sämtliche „Beinahefehler“.


Hämovigilanz:

Definition Bundesministerium (www.bmg.gv.at): „In Analogie zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bei Medikamenten, deren Erfassung und Bearbeitung man als Pharmakovigilanz bezeichnet, wird im Bereich Blut und Blutprodukte der Begriff Hämovigilanz verwendet. Ernste Zwischenfälle, die bei der Lagerung oder Verteilung von Blut und Blutbestandteilen auftreten und die Qualität und Sicherheit beeinflussen können, sowie ernste unerwünschte Reaktionen, die bei oder nach der Transfusion auftreten und auf die Qualität und Sicherheit von Blut oder Blutbestandteilen zurückgeführt werden können, fallen unter eine Meldepflicht. Unter Hämovigilanz wird ein Überwachungssystem verstanden, das die gesamte Transfusionskette vom Spender über Verarbeitung und Transport bis zur Verabreichung von Blut und Blutprodukten an den Patienten umfasst. Ziel eines Hämovigilanz-Systems ist die Minimierung von Risiken und Gefahren in Zusammenhang mit Blutspenden bzw. der Transfusion von Blut und Blutprodukten. Gemäß § 11 Blutsicherheitsgesetz (BGBl. I Nr. 44/1999 i.d.g.F.) und § 75n Arzneimittelgesetz (BGBl. Nr. 185/1983 i.d.g.F.) sind ernste Zwischenfälle und ernste unerwünschte Reaktionen dem Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen unverzüglich zu melden.“

Blutgebarung: Jede Transfusion sowie allfällige ernste unerwünschte Reaktionen bzw. ernste Zwischenfälle einschließlich Fehltransfusionen bei der Empfängerin/beim Empfänger im Zusammenhang mit der Transfusion sind gemäß der Bestimmungen des § 2 HäVO 2007 in der Krankengeschichte zu dokumentieren bzw. zu melden. Beinahefehler sind ebenfalls zu dokumentieren und zu melden.

Seit 1.1.2003 sind gemäß §75 Arzneimittelgesetz unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) in Österreich verpflichtend an das BMG zu melden (Hämovigilanzregister) Von 01.01.2003 bis 30.06.2008 wurde das Hämovigilanz-Register von der Gesundheit Österreich GmbH / Geschäftsbereich ÖBIG (GÖG/ÖBIG) geführt. Mit 01.07.2008 fand der Transfer des Hämovigilanz-Registers an das BASG statt. Seither werden sämtliche Agenden zum Hämovigilanz-Register vom Institut Überwachung der AGES Medizinmarktaufsicht abgewickelt. Die jährliche Blutverbrauchserhebung wurde bis Ende des Jahres 2012 von der GÖG/ÖBIG durchgeführt. Mit Inkrafttreten der Hämovigilanz-Novelle am 18.06.2013 wurde dem BASG nun auch die Erhebung der Blutverbrauchsdaten mit dem Berichtsjahr 2012 übergeben.

http://www.basg.gv.at/arzneimittel/blut/formulare/ Hier findet man alle Formulare für die Meldungen. Tel.: in Notfällen: 0664 831 28 43 e-mail: [email protected]

Hinweis: Die erforderlichen Meldungen werden normalerweise durch die Blutdepotleitung durchgeführt. Jeder Arzt sollte aber Grundkenntnisse über die Hämovigilanz haben. Die Klassifizierung der ernsten unerwünschten Reaktionen oder ernsten Zwischenfälle soll durch eine/einen Fachärztin/Facharzt für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin anhand der Definitionen der EHN Working Party on Definition of Adverse Transfusions Events (ATE) erfolgen. Bei Verdacht auf systematische Probleme ist die ärztliche Direktion unverzüglich zu informieren, damit unmittelbar Vorkehrungen getroffen werden, um Wiederholungsfälle zu vermeiden (Blutgebarung) Ablauf B&S:

• der transfundierende Arzt meldet an Blutdepot ggf. wird die Blutdepotleitung oder ein Laborarzt verständigt

• Diagnostik je nach Klinik Abnahme der Blutproben wie oben beschrieben (ev. weitere Diagnostik)

• Blutdepotleitung / Laborarzt: Klassifizierung der UAW, Anordnung weiterer Diagnostik, ev. Rücksprache mit transfundierendem Arzt. Prüfung, ob Hämovigilanzmeldung, Meldung an Blutzentrale bzw. Meldung an ärztliche Direktion notwendig sind. Abschlussbefund, Dokumentation

http://www.basg.gv.at/arzneimittel/blut/formulare/


Welche UAW sind an das Hämovigilanz-Register zu melden?

Grundsätzlich wird zwischen UAW mit sofortiger Meldepflicht (sofort bzw. am nächsten Werktag) und jenen mit jährlicher Meldepflicht (quantitative Erhebung durch das ÖBIG einmal jährlich) differenziert. Sofortige Meldepflicht besteht bei:

• Verdacht auf bakterielle Kontamination (durch Transfusion übertragene bakterielle Infektion) z.B. septischer Schock oder ähnliches Zustandsbild unmittelbar in Zusammenhang mit der Transfusion bei Ausschluss anderer Ursachen

• Produktbezogene Mängel: Verfärbung, Koagel, fehlendes Swirling Phänomen bei TK, Beuteldefekte, Fehletikettierung, Mängel an Beschriftung, visuelle Schäden etc.

Meldepflicht bis spätestens am nächsten Routinetag besteht bei

• Hämolyse durch AB0-Inkompatibilität (Fehltransfusion) Bei ABO-Verwechslung ist auch eine Meldung an die Ärztliche Direktion nötig

• Hämolyse anderer AK, nichtimmunologische Hämolyse • Verzögerte HTR • Anaphylaxie/Hypersensitivität • TRALI • Virusinfektion (HBV, HCV, HIV1/2, andere) • Parasitäre Infektion (Malaria, andere) • PTP • Transfusions-assoziierte GvHD • Andere ernste unerwünschte Reaktionen • spätestens jetzt: Produktbezogene Mängel (Mängel an Verpackung oder Beschriftung, visuelle Schäden)

Jährlich meldepflichtig:

• Febrile NHTR, nicht febrile NHTR, sonstige allergische Reaktionen • Fehltransfusionen (inkl. aller bewusst durchgeführten blutgruppenungleichen Transfusionen):

Hier werden alle Fehltransfusionen und deren Ursache erfasst, bei denen keine Transfusionsreaktion erfolgt ist. Verwechslungen, die vor einer Transfusion rechtzeitig entdeckt wurden, sollten als Near-Miss-Event mittels Formular N auf freiwilliger Basis gemeldet werden: o z.B. Aufgrund von Verwechslung im Rahmen der Probenabnahme o Aufgrund von Verwechslung im Labor o Aufgrund von Verwechslung im Rahmen der Transfusion

Begriffe: Ernste unerwünschte Reaktion

Gemäß § 2 (1) der Hämovigilanz-Verordnung ist eine ernste unerwünschte Reaktion, eine unbeabsichtigte Reaktion beim Spender/bei der Spenderin oder beim Empfänger/bei der Empfängerin im Zusammenhang mit der Gewinnung, Testung oder Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen, die tödlich oder lebensbedrohend verläuft, eine Behinderung oder einen Fähigkeitsverlust zur Folge hat, zu Erkrankungen führt bzw. deren Dauer verlängert oder einen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht oder verlängert.

Ernster Zwischenfall Gemäß § 2 (4) der Hämovigilanz-Verordnung ist ein ernster Zwischenfall, jedes unerwünschte Ereignis im Zusammenhang mit der Gewinnung, Testung, Verarbeitung, Lagerung oder Verteilung von Blut oder Blutbestandteilen, das die Qualität oder Sicherheit von Blut oder Blutbestandteilen beeinflussen könnte und für Spender/Spenderinnen oder Empfänger/Empfängerinnen tödlich oder lebensbedrohend verläuft, eine Behinderung oder einen Fähigkeitsverlust zur Folge haben könnte, zu Erkrankungen führt bzw. deren Dauer verlängert oder einen Krankenhausaufenthalt erforderlich macht oder verlängert.

Fehltransfusion

Eine Fehltransfusion ist gemäß § 2 (5) der Hämovigilanz-Verordnung jedes unerwünschte Ereignis, bei dem der Empfänger/die Empfängerin nicht das für ihn/sie vorgesehene Blut oder die vorgesehenen Blutbestandteile oder Teile davon verabreicht bekommt.

Da nur ernste Reaktionen / Zwischenfälle an die AGES zu melden sind, ist die Meldepflicht doch deutlich eingeschränkt.


Nach einer Meldung wird von der AGES ein Nacherhebungsformular= Bestätigungsformular versandt, worin gemeldet wird, ob sich z.B. der Verdacht auf eine Infektion bestätigt hat oder nicht. In der Jahresmeldung sind zusätzlich zu den jährlich pflichtigen Meldungen noch einmal die bereits gemeldeten Zwischenfälle anzuführen. ARTEN von UAW:

Neben immunologisch und allergisch ausgelösten Reaktionen, werden auch nicht immunologische Wirkungen beobachtet. Weiters ist auch eine Infektionsübertragung nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen. Die wesentlichen möglichen Nebenwirkungen werden im Folgenden beschrieben: AHTR: akute hämolytische Transfusionsreaktion • Ursache: serologische Unverträglichkeit (z.B. AB0-Inkompatibilität, präformierte erythrozytäre

Antikörper) mit konsekutiver Lyse der transfundierten Erythrozyten. • Auftreten: sofort oder zumindest zeitnah zur Transfusion (bis 24 Stunden) • Symptomatik:

Subjektiv: Wärmegefühl, Frösteln, Schüttelfrost, flush, Kreuz-, Brust-, Flankenschmerz, , (Atemnot), Brechreiz, Unruhe Objektiv: Hautblässe, Ikterus, Temperaturanstieg, Tachykardie, Blutdruckabfall, Schock, Hämoglobinämie (freies Hb), Hämoglobinurie, Bilirubinanstieg, Gerinnungsstörungen, Verbrauchskoagulopathie, Nierenfunktionsstörung bis Nierenversagen

• Maßnahmen: Transfusion stoppen, i.v.-Zugang offen halten (NaCl), Diurese induzieren, Schock bekämpfen, Intensivüberwachung bzw. –Behandlung je nach Klinik. Bei Verwechslung eventuellen 2. Empfänger suchen Bed-Side Karte sicherstellen Diagnostik

• Labordiagnostik: BB, LDH, Bilirubin, CRP, Kreatinin, Haptoglobin, Harnteststreifen, ev. Gerinnung Blutgruppenserologie (Wiederholung BG, Suchtest, Kreuzprobe; Coombs-Teste (DAT, IAT) Hämolysezeichen:

o Erhöhung / Anstieg von LDH, Bilirubin (unkonjugiert = Bili gesamt), GOT, freies Hämoglobin (Hämoglobinämie)

o Abfall von Haptoglobin o Hämoglobinurie (Ery/Hb im Teststreifen positiv; aber keine Ery im Sediment) o nicht adäquater Hb-Anstieg, nach Transfusion oder Hb-Abfall o auffällige Serologie (DAT muss nicht immer positiv sein, besonders dann wenn die Erys sofort

hämolysiert werden)

DHTR: VERZÖGERTE HÄMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION

• Ursache: Boosterung eines früher gebildeten Antikörpers • Auftreten: >24 Stunden bis 28 Tagen nach Transfusion • Symptomatik: ähnlich wie bei AHTR, aber meist milder:

z.B. Hämoglobinabfall, Ikterus (Bilirubin Total), gelegentlich Fieber, Direkter Coombs-Test positiv • Delayed serologic reaction (DSTR):

Boosterung eines früher gebildeten Antikörpers, aber kein Hämolysezeichen und keine klinische Symptomatik


FNHTR: FEBRILE, NICHT HÄMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION

• Ursache: z.B. Allo-Antikörper gegen Leukozytenantigene, Freisetzung von Zytokinen • Symptomatik: während und bis ca. 4 Stunden nach der Transfusion

o Fieber ≥38° oder Temperaturanstieg ≥1° und /oder o Schüttelfrost/Frösteln

ev. zusätzlich: Kältegefühl, Unwohlsein; Übelkeit, Kopfschmerz, Dyspnoe sind seltener. • cave: ähnliche Symptomatik wie bei AHTR • Unterbrechung oder Abbruch der Transfusion, ev. Antipyretika, Patient überwachen, ev. EKIF mit kurzer

Lagerungszeit • Diagnostik:

Ausschluss Hämolyse, Ausschluss bakterielle Kontamination (Blutkultur Restblut, ev, Blutkultur Patient, CRP Verlauf)

BAKTERIELLE / SEPTISCHE TRANSFUSIONSREAKTION:

• Ursache: bakterielle Kontamination des Blutproduktes, bei TK häufiger als bei EKIF • Symptomatik: während oder kurz nach Transfusion (bis 4 Stunden)

Fieber bis Sepsiszeichen und Schock Die häufigsten Beschwerden bei nachgewiesenen transfusionsbedingten bakteriellen Infektionen sind: Schüttelfrost, Fieber (≥38° oder Temperaturanstieg ≥2°) und Tachykardie (>120/ min) in >50% der Fälle. Häufig sind weiters: Blutdruckabfall, Übelkeit/Erbrechen und Atemnot (35-50% der Fälle). Septischer Schock oder ähnliches Zustandsbild unmittelbar in Zusammenhang mit der Transfusion bei Ausschluss anderer Ursachen sind Anlass für eine sofortige Meldung an das Hämovigilanz-Register. Für andere Ursachen sprechen: Selbstlimitierung ohne weitere Therapiemaßnahmen, bekannte bakterielle Infektionen des Patienten; auch ev. Reaktionen auf andere parallel verabreichte Medikamente (z.B. Antibiotikum) sollten bedacht werden.

• Maßnahmen: Transfusionsstop, Therapie je nach Klinik, Antibiotika … Blutkultur bei Patient und Blutbeutel! Prävention: Produktprüfung

Allergische Transfusionsreaktion

• Ursache: Antikörper gegen individuelle Plasmabestandteile; IgA-Mangel und IgA-Antikörpern • Symptomatik bei alleiniger mucocutaner Klinik:

Auftreten: während bis 4 Stunden nach Transfusion Masernartiges Exanthem mit Jucken, Urtikaria, lokalisiertes Angioödem Ödem von Lippe, Zunge, Uvula Periorbitales Jucken, Erythem und Ödem Conjunktivales Ödem

• Therapie: Transfusion unterbrechen, Antihistamin-und oder Steroidtherapie • bei wiederholtem Auftreten: Versuch mit gewaschenen Blutprodukten

Cave: Octaplas ist kontraindiziert (bei IgA-Mangel und/oder IgA-Antikörpern ev. IgA-armes Plasma, welches allerdings nur sehr selten verfügbar ist)

Schwerere bis anaphylaktische Transfusionsreaktion: • Ursache: z.B. Antikörper gegen IgA oder andere Plasmaproteine • Symptomatik: eher während bis kurz nach Transfusion.

Zusätzlich zu mucocutanen Symptomen können laryngeale (Stridor, Engegefühl, Heiserkeit, Dysphagie, Dysphonie), respiratorische (Dyspnoe, Husten, Bronchospasmen, Hypoxämie) und kardiale Symptome bis zum anaphylaktischen Schock auftreten (Hypotonie, Synkope, Katecholamin pflichtig)


• Maßnahmen und Therapie: Transfusionsstop, i.v.-Zugang offen halten, Schockbekämpfung, Antihistaminika, Cortison je nach Klinik; Indikation für gewaschene Produkte, Cave: Octaplas kontraindiziert (bei IgA-Mangel und Anti-IgA: ev. Frischplasma von Spendern mit IgA-Mangel, welches allerdings selten verfügbar ist.)

• Diagnostik: ev. Mastzell Tryptase (Anstieg)

TRALI: Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz • Ursache: Granulozyten- oder HLA-Antikörper im Spenderplasma • Auftreten: während oder bis 6 Stunden nach TF • Symptomatik:

Kurzatmigkeit, Fieber, Husten, respiratorische Insuffizienz, beidseitiges Lungenödem ohne Stauungszeichen. Für TRALI spricht: neu aufgetretenes akutes Lungenversagen (ALI) während und bis 6 Stunden nach TF (kein LV vor TF) und alle 5 folgenden Symptome treffen zu:

o Akutes Auftreten o Hypoxämie: Pa02/FiO2<300 mm Hg oder Sauerstoffsättigung <90% bei Raumtemperatur oder

other clinical evidence o beidseitiges Infiltrat im Thorax-Röntgen o keine Hypertension im linken Vorhof (i.e. kardialer overload) o kein zeitlicher Zusammenhang mit anderem Risikofaktor für ALI.

wenn anderer Risikofaktor, aber 1-4 treffen zu: mögliches TRALI

Typisch soll auch ein Leukozyten-Abfall sein

Alternative Risikofaktoren für ALI: Aspiration, Pneumonie, toxische Inhalation, Lungenkontusion, beinahe Ertrinken; schwere Sepsis, Schock, Multi-Trauma, Verbrennung, akute Pankreatitis, cardiopulmonaler bypass, Drogenüberdosierung

• Maßnahmen: Transfusionsstop , i.v.-Zugang offen halten; symptomatische Behandlung

• Diagnostik: TRALI ist eine klinische Diagnose. Der Nachweis von Anti-HLA oder Anti-HNA-Antikörpern beim Spender ist nicht erforderlich (EHN Working Party)

PTP: Posttransfusionspurpura • Ursache: Antikörper gegen Thrombozytenmerkmale (z.B. HPA-1a) • Symptomatik ca. 5-12 Tage nach Transfusion von EK

hämorrhagische Diathese, Thrombozytenabsturz • Maßnahmen:

Antikörpernachweis in Blutzentrale: HPA-Antikörper z.B. Immunglobuline hochdosiert Gabe von TK möglichst vermeiden (refraktär, heizt Antikörperbildung an)


Transfusionsassozierte Graft-vs.-Host-Krankheit (TA-GVHD) • Ursache: Ansiedlung proliferationsfähiger Spenderlymphozyten im Empfängerorganismus • Risikopatienten sind Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz wie Föten, Frühgeborene oder

Tumorpatienten mit Hochdosis-Chemotherapie bzw. Bestrahlung • Prävention: Bestrahlung der zellulären Blutkomponenten mit 30 Gy • Symptomatik:

Auftreten: 1-6 Wochen nach Transfusion Fieber, Hautausschlag, Leberfunktionsstörung, Diarrhoe (Schleimhaut löst sich), Panzytopenie

• Diagnostik Histo (Biopsie), Präsenz von Chimerismen

Weitere TRANSFUSIONSBEDINGTE NEBENWIRKUNGEN: • Transfusionsbedingte Infektionen:

Transfusionsbedingte virale oder parasitäre Erkrankungen sind sehr selten, aber nicht ausschließbar. Diagnostik:

o klinischer Zusammenhang mit stattgehabter Transfusion; Patient vor TF gesund o gleiche Infektion bei Patient und zumindest 1 Spender (look back)

• Hämosiderose:

Gefahr einer Transfusionshämosiderose ab ca. 100 verabreichten Erythrozytenkonzentraten. Ferritin >1000µg/l mit oder ohne Organdysfunktion Prävention: Chelatbildner

• Hyperkaliämie: >5 mmol/l innerhalb 1 Stunde nach Transfusion. Auf eine transfusionsbedingte Hyperkaliämie ist bei Massivtransfusionen speziell in der Pädiatrie zu achten. Prävention: möglichst frische Produkte (<7 Tage alt)

• Nicht klassifizierbare Transfusionsreaktion • Unsachgemäße Lagerung oder Handhabung von Blutprodukten (Einfrieren, Überhitzen, zeitgleiche

Gabe von hypo- oder hyperosmolaren Lösungen) kann eine Hämolyse der Erythrozyten mit entsprechender Symptomatik bewirken.

• nach Transfusion nehmen Erythrozyten wieder Kalium auf, sodass auch eine reaktive Hypokaliämie möglich ist.

Einteilung von UAW nach Schwergrad:

• Grad 1: es ist ev. eine symptomatische Therapie nötig; aber keine Funktionsstörung • Grad 2: Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes nötig und/oder

Beeinträchtigung/Behinderung (persistent or significant disability or incapacity): bleibende Schäden

• Grad 3: lebensbedrohlich: intensivpflichtig, Katecholamin pflichtig, Intubation, • Grad 3: Tod (durch UAW in Zusammenhang mit Transfusion)


19. ZWISCHENFÄLLE (INCIDENTS) UND NEAR-MISS-EVENTS (BEINAHEFEHLER)

Im Gegensatz zu unerwünschten Reaktionen durch die Transfusion werden unter Zwischenfällen Abweichungen von üblichen Standards verstanden.

Beispiele:

• falsche Etikettierung von Blutprodukten, Proben oder Zuweisungsscheinen • Blutprodukte bei falschen Patienten angefordert • falsches Produkt angefordert • Fehlanforderung (z.B. Missverständnis „EK“: Ery-Konzentrat / Einmalkatheter) • Laborfehler • Blut wird falschem Patienten verabreicht • inkorrektes Equipment bei Transfusion (falsches Transfusionsbesteck, falsches Erwärmen) • abgelaufenes Produkt oder nicht adäquates Produkt

Auch hier kann es zu ernsten bis Zwischenfällen kommen, wenn der Fehler erst nach Beginn der Transfusion entdeckt wird.

Wird der Fehler vor Transfusion entdeckt, spricht man von near miss events.

Im Rahmen der Hämovigilanz versteht man darunter jene Fehler, die unentdeckt zu falschen Ergebnissen und zu Fehltransfusionen hätten führen können, die aber glücklicherweise rechtzeitig entdeckt wurden.

Die Identifikation und Meldung von Beinahefehlern dienen der Qualitätssicherung und können gezielt für Schulungen eingesetzt werden, damit auch andere Krankenanstalten auf potenzielle Fehlerquellen aufmerksam gemacht werden können.

Sämtliche Zwischenfälle und Near miss events sind an das Blutdepot zu melden und zu dokumentieren.

Die erforderlichen Meldungen an die AGES werden im anlassfall durch die Blutdepotleitung durchgeführt.


20. DOKUMENTATION DER BLUTGEBARUNG AUF ABTEILUNGSEBENE: Die Krankengeschichte unterliegt einer gesetzlichen Aufbewahrungspflicht von 30 Jahren. Auch einige Daten, welche die Transfusion von Blutprodukten betreffen, unterliegen dieser 30 jährigen Dokumentationspflicht. Durch Dokumentation dieser Daten in der Krankengeschichte kann diese Aufbewahrungspflicht gewährleistet sein. Im Folgenden werden die Dokumentationspflichten des gesamten Transfusionsprozesses angeführt. Der Vorgaben des Bundesministeriums aus dem „Handbuch zur Blutgebarung in Krankenanstalten“ sind dabei kursiv dargestellt:

• Anordnung: in Krankengeschichte: Inhalt: Anzahl und Art der Blutprodukte, ggf. Sonderpräparationen (z.B. bestrahlt) Indikation, anfordernder Arzt Aufklärung Blutgebarung: Die Transfusion (Verabreichung von Blut und Blutbestandteilen einschließlich Indikationsstellung) muss in der Krankengeschichte dokumentiert sein.

• Aufklärung / Einverständnis: Blutgebarung: Vor Beginn jeglicher Verabreichung eines Blutproduktes muss sichergestellt und in der Krankengeschichte dokumentiert sein, dass eine Patientenaufklärung stattgefunden hat. Mögliche Arten der Dokumentation:

o Perimed Bögen (BHS) o Ankreuzen im Transfusionsprotokoll, bei OP-Aufklärung, Anästhesie-Protokoll o Krankengeschichte

Zumindest auf Abteilungsebene soll geregelt sein, wo und wie die Dokumentation stattfindet, damit für alle ersichtlich ist, ob die Aufklärung vorliegt.

• Anforderung:

Blutgebarung: Eine Dokumentation über die Anforderungen der Blutprodukte im Blutdepot bzw. in einer Blutspendeeinrichtung (Anforderungsschein) ist erforderlich. Zusätzlich ist die Anforderung im KIS ersichtlich (allerdings ohne Indikation)

• Transfusionen und Unverträglichkeiten Blutgebarung: Jede Transfusion sowie allfällige ernste unerwünschte Reaktionen bzw. ernste Zwischenfälle einschließlich Fehltransfusionen bei der Empfängerin/beim Empfänger im Zusammenhang mit der Transfusion sind gemäß der Bestimmungen des § 2 HäVO 2007 in der Krankengeschichte zu dokumentieren bzw. zu melden. Beinahefehler sind ebenfalls zu dokumentieren und zu melden.

Transfusion: o kleines Etikette mit Produktbezeichnung und Konservennummer in Fieberkurve kleben o Transfusionsprotokoll (scannen): Produktbezeichnung, Konservennummer o Konservennummer wird ins SAP übermittelt

Unverträglichkeitsreaktion sind in der KG zu dokumentieren und zusätzlich an das Blutdepot zu melden (siehe Rückseite des Formulars „Transfusionsrückmeldung) Sämtliche Hämovigilanzmeldungen werden vom Blutdepot durchgeführt.

• bedside-Test: Blutgebarung: Die schriftliche Dokumentation hat neben dem Ergebnis des Bedside-Tests auch das Datum und Uhrzeit (Beginn der Transfusion) zu umfassen und ist von der/vom transfundierenden Ärztin/Arzt zu unterfertigen. Formular: Transfusionsprotokoll

• Arztbrief: Blutgebarung 2016: Jede Transfusion ist im Entlassungsbrief festzuhalten.

• Transfusionsprotokoll: Das rote Formular Transfusionsprotokoll hat für die langfristige Dokumentation eine wesentliche Bedeutung, sodass dieses Dokument elektronisch archiviert werden sollte (scannen).


QUELLEN UND LITERATUR:

• Handbuch zur Blutgebarung in Krankenanstalten (Bundesministerium für Gesundheit; März 2016) • ÖGBT-Standards „Immunhämatologische Untersuchungen bei Patienten“ (25.6.2015)

• Internet

www.bmgf.gv.at „Themen / Blut und Blutprodukte“ www.dgho.de Leitlinien Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten Empfehlungen zur Thrombozyten-Transfusion http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/thrombozytentransfusion/index_html www.blut.at www.bundesaerztekammer.de : Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (2014) http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-ethik/wissenschaftlicher-beirat/veroeffentlichungen/haemotherapie-transfusionsmedizin/querschnitt-leitlinie/

• Literatur:

Transfusionspraxis (G.Singbartl, G.Walther-Wenke; Springer Verlag) Immunhämatologie und Transfusionsmedizin (Reinhold Eckstein; Urban & Fischer Verlag) Guidelines on the use of irradiated blood components (British society for Haematology, Jänner 2013)

Bei Fragen oder Anregungen steht Ihnen das Team des B&S Zentrallabors gerne zur Verfügung.

http://www.bmgf.gv.at/

http://www.dgho.de/

http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/thrombozytentransfusion/index_html

http://www.blut.at/


http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-ethik/wissenschaftlicher-beirat/veroeffentlichungen/haemotherapie-transfusionsmedizin/querschnitt-leitlinie/

http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/medizin-ethik/wissenschaftlicher-beirat/veroeffentlichungen/haemotherapie-transfusionsmedizin/querschnitt-leitlinie/


WEITERFÜHRENDE DOKUMENTE, QUERVERWEISE:

Bei Änderungen in diesen Leitlinien müssen folgende Dokumente angepasst werden

• KTQ: zumindest aus KTK-Zeiten existieren in Sharepoint folgende Dokumente, deren Grundlage Inhalte dieser Leitlinien sind: Verfahrensanweisung Notfalltransfusion Verfahrensanweisung Meldung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Blut und Blutprodukten Verfahrensanweisung Bestellung, Lieferung und Übernahme von Blutprodukten Verfahrensanweisung Bereitstellung, Applikation und Dokumentation von Blut und Blutprodukten Verfahrensanweisung Meldung Transfusionszwischenfall

• Rückseite von Anforderungsbeleg, Transfusionsprotokoll und Rückmeldeformular • Schulung und Unterlagen für Ärztinnen und Ärzte:

o Lehrfilm „Bluttransfusion“ für TÄ o Leitlinien Blutdepot (Intranet) o Praktische Einschulung Bedside-Test durch Blutdepot o BHB: AssekuRisk Lernpakete im Intranet

• ISO Dokumente des B&S Zentrallabors

http://lvm95:47536/sites/linz/qm/arbeitsbereich/Arbeitsbibliothek/Verfahrensanweisung%20Bereitstellung,%20Applikation%20und%20Dokumentation%20von%20Blut%20und%20Blutprodukten.docx

http://lvm95:47536/sites/linz/qm/arbeitsbereich/Arbeitsbibliothek/Meldung%20Transfusionszwischenfall.docx

blutgruppenserologie und blutdepot - bs-lab.at · rhesusinkompatibilität oder abo...

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