multidimensional clinical profile (mdcp)€¢ undersökning inkluderande rektoskopi normal – hb...

THE SAHLGRENSKA ACADEMY

MULTIDIMENSIONAL CLINICAL PROFILE (MDCP)

DIAGNOSTISK STRATEGI

HELHETSFÖRSTÅELSE AV PATIENTEN

HANS TÖRNBLOM, DECENT ÖVERLÄKARE, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN

THE SAHLGRENSKA ACADEMY AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK

NUTRITION, INST F MEDICIN

Funk%onellgastroduodenalsjukdom

Funk%onellgallvägssjukdom

CentraltmedieradesjukdomarmedGIsmärta

Funk%onellanorektalsjukdomFunk%onelltarmsjukdom

Funk%onellesofagussjukdom

Totalt33diagnoserkategoriseradei6organregioner

THE SAHLGRENSKA ACADEMY INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL

MEDICINE & CLINICAL NUTRITION

Konsulta%on

Diagnos

Diagnostisk strategi

Oro

Cancer? IBD? Celiaki?..


NUTRITION, INST F MEDICIN

Förstakonsulta%onSymtombaseraddiagnos5k,RomeIIIStatusLab:CRP,HbA.k.transglutaminasF-kalprotek5n(IBS-D,<50år)

IBSdiagnosklarInforma5on/utbildningEvbehandlingstyrdavdominerandesymtom

IBS-DKoloskopi+biopsier

IBS-CÖvervägkoloskopi

MisstankeomannandiagnosUndersökningstyrdavkliniskmisstanke

Alarmsymtom* Avvikande fynd i lab/status

*Alarmsymtom Rektal blödning Symtomdebut >50 års ålder Viktnedgång som inte kan kopplas till minskat matintag

Diagnostiska kriterier pos Normalt status Inga alarmsymtom

Diagnostisk strategi - SGF


Lacy et al Gastroenterology 2016

Diagnostisk strategi – Rome IV

THE SAHLGRENSKA ACADEMY INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL

MEDICINE & CLINICAL NUTRITION

Diagnos


Multidimensional Clinical Profile (MDCP)

A.  Diagnoskategori Symtombaserade kriterier enlligt Rom IV.

B.  Kliniska modifierare Andra diagnoser eller symtom som bidrar till sjukdomen.

C.  Påverkan av dagligt liv “Hur mycket påverkar dina besvär ditt dagliga liv”. Lite, måttligt, mycket. En sammanvägd skattning av patienten

D.  Psykosociala modifierare Faktorer som påverkar patientens sjukdomsupplevelse och som kommer att påverka behandlingsval.

E.  Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer

Drossman et al, Gastroenterology 2016


THE SAHLGRENSKA ACADEMY A. Diagnoskategori AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN

Funk%onellgastroduodenalsjukdom

Funk%onellgallvägssjukdom

CentraltmedieradesjukdomarmedGIsmärta

Funk%onellanorektalsjukdomFunk%onelltarmsjukdom

Funk%onellesofagussjukdom

Totalt33diagnoserkategoriseradei6organregioner


1.  Generella modifierare –  Andra medicinska diagnoser som kan bidra till sjukdomsbördan –  Samsjuklighet med andra funktionella somatiska syndrom, ex fibromyalgi,

kroniskt trötthetssyndrom –  Sömstörning –  Sociokulturella faktorer –  Genomgången multipel kirurgi

2.  Diagnosspecifika modifierare –  Funktionell dyspepsi §  EPS, PDS, båda§  Samtidigt illamående, rapning§  Viktförlust

–  Funktionell tarmsjukdom ex IBS §  Subtyp baserad på tarmvana (IBS-C. IBS-D, IBS-M)§  IBD-IBS§  Laktosintolerans, FODMAP känslighet§  Post-infektiös

AVD F GASTROENTEROLOGI OCH KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN B. Kliniska modifierare


NUTRITION, INST F MEDICIN D. Psykosociala modifierare

1.  Psykologiska/psykiatriska symtom/syndrom –  Psykiatrisk diagnos enligt DSM-klassifikation

§  Aktuellt eller tidigare förekommande

2.  Stora stressorer –  Livstrauma

§  Fysiskt eller sexuellt våld, §  krigstrauma, §  förlust som är nylig eller oavklarad

–  Annat som bedöms som relevant §  Arbetslöshet, nylig skilsmässa etc

3.  Psykosociala riskflaggor –  Kan föranleda remiss till psykiatrisk bedömning utöver den gastroenterologska

bedömningen/omhändertagandet. §  Ångest som ger frekventa symtom§  Depressionssymtom kontinuerligt§  Suicidtankar§  Fysiskt eller psykiskt våld i sjukdomshistorien§  Svår smärta under lång tid (>4v)§  Alkohol- eller läkemedelsöverförbrukning


NUTRITION, INST F MEDICIN E. Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer

Kliniskt eller forskningsbruk

1.  Väggstruktur –  MRI, UL

2.  Motorisk funktion –  Manometri, ROM, scintigrafi, smart-pill, barostat

3.  Sensorisk funktion –  Barostat, drick-test, kemisk, elektisk el termisk stimulering

4.  Inflammationstecken –  Biopsi med histopatologi, fekalt calprotectin, serologi, cytokiner, mRNA

5.  Övrigt –  Fekalt tryptas, mikrobiota


ThePa%entRemissfrånprimärvården“TerapirefraktärIBS-C”

•  Femårsbesvär•  Plötsligdebut

–  buksmärta–  kramper–  bukdistension

• Akutasymtomenklingadeav5llnästadagmenmag-tarmfunk5onenharaldrignormaliserats.


Fallbeskrivning Kvinna 24 år


Deaktuellabesvären

• Dagligasymtom• Uppblåst,iblandsynligdistension.Känslaavförmycketgaser

• Merbuksmärtaomhonintefårtömmatarmenregelbundet•  Ingaspontanatarmtömningar,endastbisakodylinduceradevar4:edag

• O[aillamående

• KännersigoaMrak%v• Äterintelängrelunchpåjobbetdåma5ntagriskerarförvärradetondaimagen




Tidigaresjukdomshistoria

• Ontiländryggensedan18årsålder• Meniskskadaförtvåårsedan•  Taranalge5kapådagligbasismotmuskuloskele`alvärk

–  kommerinteihågnamnetpåmedicinen,stårinteiremissen–  Tradolanvidkontroll

•  Insomningssvårighetersenaste6månaderna–  Hydroxyzine(Atarax®)25mg5llna`envidbehovhjälpernågot




IBShistorien•  Sökteinremi`erandeför4årsedan,dvs1åre[erbesvärensstart.Stördesavförstoppningkopplat5llbuksmärta/kramper/distension

• Undersökninginkluderanderektoskopinormal–  Hb–  CRP–  TSH–  negaktransglutaminas

• Diagnos:IBSmedförstoppning

• Råd:undvikmjölkprodukter,fiber5llsko`




IBShistorien

•  Mjölkrestrik5onhjälpteendel–  ffagaserochuppblåsthet

•  Fiber5llsko`hjälpte–  merregelbundnatarmtömningar–  litemergaser,menhanterligt

•  Rä#OKdeföljande3åren

•  Sistaåretsämre!•  Ingaspontanatarmtömningar•  Behövertaminst20mgbisakodyl(Dulcolax®)föra`fåeffekt•  Rejältontimagen1-2dagar/vecka•  Osmo5sktlaxa5vsominremi`erandeföreslagithjälperinte






A.  Diagnoskategori ?

B.  Kliniska modifierare ?

C.  Påverkan av dagligt liv ?

D.  Psykosociala modifierare ?

E.  Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer ?




A.  Diagnoskategori IBS

B.  Kliniska modifierare IBS-C. Plötslig debut (inte PI). Ländryggsvärk, meniskskada. Insomningsbesvär. Analgetikabruk

C.  Påverkan av dagligt liv Måttligt/mycket

D.  Psykosociala modifierare Undvikandebeteende

E.  Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer


Överenskommenplan

–  Oroanaltransit5d(OATT)medröntgentätamarkörer

–  Uppehållianalge5kumsenast48hinnanstartavOATT(=sammanlagt9dagarsuppehåll)

–  Magdagbok

–  HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)frågeformulär.




Magdagbok

Alternerandeavföringsformmedextremerna(1-7)o[aförkommandesammadag




Mag-tarmsymtom

•  Buksmärta: score2-3

•  Illamånde: score1 (endag)

•  Uppblåsthet: score3 (varjedag)

•  Tarmtömning5avdagarna




Oro-AnalTransitTid(OATT)

OATT:2.1dagar(normal)

Reten5onav21markörer,huvudsakligenrektosigmoidalt




HAD

•  Ångest-score13(klinisktsignifikant)

•  Depressions-score 6(inteklinisktsignifikant)






A.  Diagnoskategori IBS

B.  Kliniska modifierare IBS-C. Plötslig debut (inte PI). Ländryggsvärk, meniskskada. Insomningsbesvär. Analgetikabruk

C.  Påverkan av dagligt liv Måttligt/mycket

D.  Psykosociala modifierare Undvikandebeteende. Ångest

E.  Fysiologiska modifierare, funktions- och biomarkörer Normal transit


Behandling

•  Avslutattramadolbruk–  Illamåendetborta–  Smärtanoförändradrygg/knä–  Uppleverbuksmärtanomlä`area`tolerera,kännerigensin“vanligaIBS”–  Pa5entenöverraskad

•  Escitalopram10mgx1–  godeffektpåångestochsömstörningviduppföljninge[er2månader–  tyckera`ryggvärkenmeninteknäproblemetblevlindrigare

•  Bulkmedeldagligen–  vältolerera,ävenhäråterkomstavden“vanligaIBS-C”

•  Die5stkontaktförresonemangkringIBS-kost



multidimensional clinical profile (mdcp)€¢ undersökning inkluderande rektoskopi normal – hb...

Documents