LAPORAN KASUS PSIKOTIK(GANGGUAN PSIKOTIK AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL F19.5)

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. LF

JENIS KELAMIN : Wanita

UMUR : 29 tahun

AGAMA : Islam

SUKU BANGSA : Bugis

PEKERJAAN : Tidak bekerja

ALAMAT : Telkomas T/P 3

TANGGAL MASUK RS : 21 Mei 2014

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ/Terapi

Malas beraktivitas

B. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan gejala :

Pasien dibawa ke RSKD Dadi oleh keluarganya dengan keluhan

malas beraktivitas yang dialami sejak + 1 minggu terakhir ini. Pasien

malas beraktivitas dan hanya berdiam diri di kamar dan tidak mau

bicara. Bila keluarganya menyuruh dia bangun dan keluar dari kamar,

dia hanya berdiam diri tanpa berkata-kata. Pasien buang air kecil di

1

lantai kamarnya. Menurut keluarganya pasien sering mengkonsumsi

obat-obatan sejak dari SMP yaitu somadril walaupun tidak sakit dan

juga sabu-sabu. Waktu di SMP dan SMA, pasien berteman dengan

anak-anak nakal. Setelah lulus SMA, pasien tidak melanjutkan

kuliahnya dan hanya tinggal di rumah saja yaitu di Jakarta. Pasien

hanya tinggal di Makassar sekitar dua tahun terakhir ini bersama

keluarga sebelah ibunya. Beberapa minggu terakhir ini, pasien sering

marah-marah jika keinginannya tidak dipenuhi. Pasien masih

mendengar suara-suara seperti bisikan yang tidak jelas suara laki-laki

atau perempuan di telinganya. Pasien juga sering melihat bayangan

orang yang tidak jelas. Pasien sebelumnya pernah berobat di poliklinik

psikiatri RSKD Dadi sekitar empat bulan yang lalu dan diberi obat

risperidon (2 x 1), dan Trihexyphenidyl (THD) 2 mg (2 x ½) namun

sejak akhir-akhir ini pasien malas minum obat.

Hendaya/disfungsi :

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial :

Tidak ada.

2

C. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat trauma kepala tiada

Riwayat infeksi berat tiada

Riwayat kejang tiada

Riwayat NAPZA (+) (somadril dan sabu-sabu)

D. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal(0-1 tahun)

Pasien lahir tanggal 31 Desember 1985. Pasien lahir cukup bulan,

lahir normal di Rumah Sakit dan dibantu oleh dokter. Ibu pasien tidak

mengalami masalah selama mengandung pasien.

Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan

pertumbuhan dan perkembangan anak-anak pada umumnya. Pasien

mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk di Sekolah Dasar (SD) di Jakarta. Prestasi pasien

disekolah biasa. Pasien rajin kesekolah. Pasien mudah bergaul dan

punya banyak teman sewaktu disekolah.

Riwayat masa remaja(12-18 tahun)

Setelah tamat Sekolah Dasar, pasien melanjutkan pendidikannya

ke SMP di Jakarta. Paasien mudah bergaul dan punya banyak teman.

Pasien berteman dengan anak-anak nakal dan mula mengkonsumsi

3

somadril walaupun tidak sakit. Pasien juga turut mengkonsumsi sabu-

sabu.

Riwayat masa dewasa (18 tahun – sekarang)

o Riwayat pendidikan

Setelah tamat SMA, pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien

masih berteman dengan anak-anak naka, mengkonsumsi alkohol,

somadril (walaupun tidak ada nyeri) dan sabu-sabu. Sekitar dua

taghun lalu, pasien datang tinggal di Makassar yaitu pada usia 27

tahun.

o Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah.

o Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja dan hanya tinggal di rumah sahaja.

o Riwayat kehidupan sosial

Pasien termasuk orang yang mudah bergaul. Hubungan

pasien dengan keluarga baik.

o Riwayat kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama keluarga sebelah ibunya di

Makassar.

4

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak bongsu dari 4 bersaudara (♂,♀,♂,♀,).

Hubungan dengan saudaranya baik. Tidak ada riwayat keluarga yang

mengkonsumsi obat-obatan sepertinya.

F. Situasi sekarang

Saat ini, pasien tinggal di rumah keluarganya (kerabat) sebelah ibu di

Makassar. Orang tua dan kakaknya di Jakarta. Hubungan pasien dengan

keluarga baik namun pasien kurang bergaul dengan lingkungan sekitar.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan ingin kembali sehat dan

keluar dari rumah sakit.

II. AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien pada tanggal 21 Mei 2014 di UGD RSKD Dadi

pukul 16.30 WITA.

DM : Selamat sore, Lia.

P : Selamat sore dok.

DM : Saya ayuni, dokter muda yang bertugas di UGD hari ini. Tidak apa-

apa ji kalau saya tanya-tanya ki?

P : Iya.

DM : Siapa nama ta?

P : Lia Feni.

DM : Berapa usianya Lia?

5

P : 29 tahun.

DM : Oh iya. Darimana ki datang?

P : Dari Jakarta.

DM : Lia tahu nggak kita lagi dimana sekarang?

P : Saya di rumah sakit.

DM : Bikin apa ki di sini?

P : Mau berobat dok.

DM : Kenapa ki mau berobat?

P : Karena sakit dok.

DM : Sakit apa, Lia?

P : Tidak tahu sakit apa tapi iya sakit.

DM : Lia ingat tanggal lahirnya?

P : 21 Mei 2014.

DM : Lia lahir di mana?

P : Di Jakarta.

DM : Lia terakhir sekolah di mana?

P : SMP di Jakarta.

DM : Terus setelah selesai SMP di mana ki kuliah?

P : Tidak kuliah lagi dok.

DM : Jadi, Lia bikin apa kalau tidak kuliah?

P : Di rumah saja.

DM : Lia tadi dihantar sama siapa ke sini?

P : Sama keluarganya mama.

DM : Lia sudah pernah berobat sebelum ini?

P : Pernah di poli di RS Dadi.

DM : Lia ingat kapan Lia berobat di poli?

P : Bulan januari.

DM : Lia kenapa malas beraktivitas.

P : Tidak tahu dok.

DM : Apa yang Lia rasa saat ini?

P : Tidak ada.

6

DM : Lia minum nggak obat yang dikasi dokter sebelumnya?

P : Minum dok.

DM : Tapi sekarang katanya Lia agak malas minum obat?

P : Hmmmmm…iya dok.

DM : Kenapa ki begitu?

P : Hmmmmm..ndak tahu….dok.

DM : Lia masih dengar suara-suara?

P : Iya ada.

P : Suara apa yang Lia dengar? Suara laki-laki atau perempuan?

DM : Tidak tahu dok.

DM : Apa yang dia bilang ke Lia?

P : Dia bilang “sukses!!! sukses!!!”

DM : Sukses apanya Lia?

P : Tidak tahu dok.

DM : Lia pernah lihat sesuatu seperti baying-bayang orang atau apa?

P : Pernah.

DM : Apa yang Lia lihat?

P : Tidak tahu dok.

DM : Lia sudah menikah?

P : Belum.

DM : Lia tahu hari ini hari apa? Tanggal berapa?

P : Hari Rabu, tanggal 22. Eh 21 dok.

DM : Lia tahu bulan dan tahun berapa sekarang?

P : Bulan 5 tahun 2014

DM : Sekarang ini siang atau malam Lia?

P : Siang.

DM : Lia sudah makan?

P : Sudah.

DM : Lia sudah mandi?

P : Belum.

DM : Bagaimana tidurnya Lia?

7

P : Enak.

DM : Lia tidak pernah lihat apa-apa?

P : Nda pernah.

DM : Lia berapa bersaudara?

P : Empat.

DM : Lia anak ke berapa?

P : Anak ke empat.

DM : Lia, kalau 100-7 itu berapa?

P : Hmm…93.

DM : Lia bisa ulangi yang saya bilang bola, melati, kursi.

P : Bola, melati, kursi.

DM : Lia ingat tiga kata itu ya, sebentar saya tanyakan lagi.

P : Iya.

DM : Lia tahu artinya panjang tangan?

P : Mencuri.

DM : Menurut Lia bagus itu mencuri?

P : Tidak dok.

DM : Kalo Lia ketemu dompet dijalan, apa kita bikin?

P : Saya kasi kembali ke orangnya.

DM : Lia masih ingat tiga kata yang saya minta Lia ingat tadi?

P : Hmmmm…bola, melati, kursi.

DM : Lia, maaf ya saya mau nanya..Lia pernah ambil obat-obatan kayak

somadril atau apa ndak?

P : (Beberapa menit pasien diam tidak langsung menjawab) hmm..ada..

DM : Obat apa ki?

P : Somadril.

DM : Apa lagi Lia?

P : Sabu-sabu.

DM : Siapa yang kasi ke Lia?

P : Mama.

8

DM : Benarkah. Masa mama ta kasik anaknya obat-obat begitu. Nggak

mungkin kan?

P : Iya.

DM : Terus dari mana Lia dapat obatnya?

P : Dari teman.

DM : Sejak kapan Lia ambil obat-obat begitu?

P : Dari SMP.

DM : Bagaimana rasanya setelah minum obat-obat begitu?

P : Enak seperti melayang-layang.

DM : Sekarang masih ambil obat-obat begitu?

P : Tidak dok.

DM : Lia pernah minum alkohol?

P : Iya pernah.

DM : Okay Lia, Lia istirahat dulu ya..makasih ya Lia.

P : Iya dok.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan

Tampak seorang wanita. Wajah sesuai umur. Tidak terlalu tinggi.

Perawakan sedang. Memakai baju kaos warna kuning, celana pendek

warna hitam. Perawatan diri cukup.

2. Kesadaran

Berubah.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang

4. Verbalisasi

9

Spontan, lancar, intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan afektif, mood, empati :

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Restriktif

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

4. Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : Cukup.

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

10

5. Pikiran abstrak : Cukup

6. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

7. Bakat kreatif : Tidak ada

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara

-suara yang tidak jelas laki-laki atau perempuan.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

1. Arus pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan, koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

Pre okupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya nilai

1. Normo Sosial : Terganggu

11

2. Uji Daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Tilikan (Insight) derajat 5

o Pasien sadar dirinya sakit dan gejala-gejala yang dideritanya atau

kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh

perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan

pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Status internus :

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Nadi : 70x / menit

o Pernapasan : 20x / menit

o Suhu : 36,6oC

Status neurologis

o GCS : 15 (E4 V5 M6) fungsi motorik dan sensorik dalam

batas normal dan tidak ditemukan adanya refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita, usia 29 tahun dibawa ke UGD RSKD Dadi oleh

keluarganya dengan keluhan malas beraktivitas yang dialami sejak + 1

12

minggu terakhir ini. Pasien malas beraktivitas dan hanya berdiam diri di

kamar dan tidak mau bicara. Bila keluarganya menyuruh dia bangun dan

keluar dari kamar, dia hanya berdiam diri tanpa berkata-kata. Pasien buang air

kecil di lantai kamarnya. Menurut keluarganya pasien sering mengkonsumsi

obat-obatan sejak dari SMP yaitu somadril walaupun tidak sakit dan juga

sabu-sabu. Waktu di SMP dan SMA, pasien berteman dengan anak-anak

nakal. Setelah lulus SMA, pasien tidak melanjutkan kuliahnya dan hanya

tinggal di rumah saja yaitu di Jakarta. Pasien hanya tinggal di Makassar

sekitar dua tahun terakhir ini bersama keluarga sebelah ibunya. Sebelumnya,

pasien tinggal di Jakarta bersama orang tua dan kakaknya. Beberapa minggu

terakhir ini, pasien sering marah-marah jika keinginannya tidak dipenuhi.

Pasien masih mendengar suara-suara seperti bisikan yang tidak jelas suara

laki-laki atau perempuan dan sering melihat bayangan orang yang tidak jelas.

Pasien sebelumnya pernah berobat di poliklinik psikiatri RSKD Dadi sekitar

empat bulan yang lalu dan diberi obat risperidon (2 x 1), dan Trihexyphenidyl

(THD) 2 mg (2 x ½) namun sejak akhir-akhir ini pasien malas minum obat.

Pada status mental didapatkan seorang wanita, wajah sesuai umur, tidak

terlalu tinggi, perawakan sedang, memakai baju kaos warna kuning, celana

pendek warna hitam dan perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas

psikomotor tenang, pembicaraan lancar, spontan dan intonasi biasa. Pasien

kooperatif, mood sulit dinilai, afek restriktif, empati tidak dapat

dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat

pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik,

13

kemampuan menolong diri sendiri cukup. Terdapat gangguan persepsi,

halusinasi auditorik. Produktivitas cukup. Kontinuitas releven dan koheren

dan tidak ada hendaya berbahasa. Tilikan insight derajat 5 dan dapat

dipercaya.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

A. Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan

status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni malas

beraktivitas, bicara sendiri dan suka menyendiri. Keadaan ini

menimbulkan penderitaan bagi pasien dan keluarganya. Terdapat hendaya

dalam fungsi sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai

realita berupa halusinasi visual dan auditorik sehingga didiagnosis

sebagai gangguan jiwa psikotik.

Dari status intenus dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan

kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan

sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.

Pasien mengalami gangguan psikotik yang berupa halusinasi

auditorik. Dari anamnesis didapatkan riwayat penyalahgunaan obat yaitu

somadril dan sabu-sabu sejak dari SMP sehingga didiagnosis sebagai

Gangguan psikotik akibat penggunaan zat multipel dan zat psikoaktif

lainnya. (F19.5).

14

B. Aksis II

Ciri kepribadian pasien belum dapat ditentukan. Diagnosis aksis II

tertunda (R 46.8).

C. Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Aksis IV

Masalah penyalahgunaan obat (somadril) dan zat psikoaktif sabu

sabu sejak dari SMP.

E. Aksis V

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 80-71, gejala

sementara dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan,

sekolah dan lain-lain.

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik : Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga

terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka

pasien memerlukan farmakoterapi.

B. Psikologi : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga

memerlukan sosioterapi.

15

VIII. PROGNOSIS

Dubia

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Dari Alloanamnesis dan Autoanamnesis serta pemeriksaan status

mental, maka disimpulkan bahwa pasien didiagonis dengan Gangguan

Psikotik akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif

Lainnya (F19.5) sesuai dengan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan

Jiwa III (PPDGJ-III).

Gangguan yang bervariasi luas dan berbeda keparahannya (dari

intoksikasi tanpa komplikasi dan penggunaan yang merugikan sampai

gangguan psikotik yang jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh

karena penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep

dokter).

Identifikasi dari zat psikoaktif yang digunakan dapat dilakukan

berdasarkan data laporan individu, analisis objektif dari specimen urin, darah

dan sebaggainya, bukti lain (adanya obat yang ditemukan pada pasien, tanda

dan gejala klinis dari laporan pihak ketiga). Namun selalu dianjurkan untuk

mencari bukti yang menguatkan lebih dari satu sumber, yang berkaitan

dengan penggunaan zat. Analisis objektif memberikan bukti yang paling

dapat diandalkan perihal adanya akhir-akhir ini atau saat ini, namun data ini

16

mempunyai keterbatasan terhadap penggunaan zat di masa lalu atau tingkat

penggunaan saat ini.

Banyak pengguna obat menggunakan lebih dari satu jenis obat, namun

bila mungkin, diagnosis gangguan harus diklasifikasi sesuai dengan zat

tunggal (kategori dan zat) yang paling penting yang digunakannya (yang

menyebabkan gangguan yang nyata), sedangkan kode F19 (gangguan akibat

penggunaan obat multipel) hanya digunakan bila pola penggunaan zat

psikoaktif benar-benar kacau dan sembarangan atau berbagai obat

bercampur-baur. Penyalahgunaan obat lain selain zat psikoaktif, seperti

pencahar atau aspirin, harus diberi kode F55.- (penyalahgunaan zat yang

tidak menyebabkan ketergantungan), dengan karakter ke 4 menunjukkan

jenis zat tersebut. Kasus gangguan mental (terutama delirium pada usia lanjut

akibat zat psikoaktif, tetapi tanpa salah satu gangguan dalam blok ini

(misalnya, penggunaan yang merugikan atau sindrom ketergantungan), harus

dimasukkan dalam kode F00-09. Bila keadaan delirium bertumpang-tindih

dengan suatu gangguan dalam blok ini, maka harus diberi kode F1x.3 atau

F1x.4. Tingkat keterlibatan alkohol dapat ditunjukkan dengan menggunakan

kode tambahan dari Bab XX ICD-10: Y90 (ditetapkan dari kadar alcohol

dalam darah) atau Y91 (ditetapkan dengan derajat intoksikasinya).

X. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Risperidon 2 mg 2x1

17

Psikoterapi suportif :

o Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi

pikirannya sehingga pasien merasa lega.

o Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami

cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum

obat secara teratur.

Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta

dukungan moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien.

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas

dari pengobatan serta kemungkinan terjadinya efek samping dari

farmakoterapi yang diberikan.

18