nausées vomissements chimio-induits · 2018. 12. 17. · nausées vomissements chimio-induits du...
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Nausées vomissements chimio-induits
Du cas clinique à l’approche référentiels
PARIS, 18 OCTOBRE 2018, 10IÈME CONGRÈS NATIONAL DES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT
NICOLAS JOVENIN, MD, MPH
ONCOLOGIE MÉDICALE
COURLANCY
REIMS – SAINT-DIZIER
Liens d’intérêts
• Nicolas Jovenin 2011 - 2018
• Honoria : Amgen, Archimède, Arrows, Boehringer-Ingelheim, Eisai, Ethypharm, Kiowa Kerin, Léo Pharma, Merck, MSD, Norgine, Novartis, Pierre Fabre, Pfizer, Prostrakan, Roche, Sanofi, Tesaro, Téva, Vifor
• Board : Amgen, Boehringer-Ingelheim, BMS, Ipsen, Janssen, Novartis, Roche, Sanofi, Tesaro
• Conseil : Eisai, Hospira, Léo Pharma, Pfizer
• Recherche Clinique : Téva, Amgen, BMS, Hospira, Sandoz, Bouchara Recordati
• Invitations en congrès, formations : Amgen, Roche, Kiowa Kerin Janssen, MSD, Eisai.
2
40 ans de Nausées et Vomissements
2018
Nouveaux anti NK1
Olanzapine
Fdr individuels
Nausées
0%
50%
60%
85%
10%
50% 50%
75%
1978 1988 1998 2008
Cisplatin (HEC) Protocole ‘AC’
CINV complete control overall phase
HD-MCP + DEX Setron + DEX All + NK1
Merci au Dr F. Scotté pour sa diapo
Q 1 : Quelles peuvent être les conséquences des NVCI ?
Impact sur la qualité de vie (d’une manière globale)
Complication métabolique grave comme l’insuffisance rénale aigue
Déshydratation
Prise de poids
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Nausées-VomissementsChimio-Induits (NVCI)
Prise en charge
Mise à jour du 15 décembre 2017
Introduction / contexte
• Les nausées et Vomissements Chimio-induits (NVCI) sont un deseffets indésirables redoutés par les patients qui débutent untraitement par chimiothérapie anticancéreuse.
• Il existe un écart entre la perception des patients et celle dessoignants pouvant être préjudiciable dans l’optimisation destraitements antiémétiques.
• Le mauvais contrôle des NVCI a un impact majeur sur la qualité devie, les activités quotidiennes, les activités professionnelles, la viesociale et relationnelle.
• Les NVCI peuvent être responsables de complications métaboliquesgraves : insuffisance rénale aigue fonctionnelle, insuffisance rénalechronique séquellaire, troubles ioniques, perte de poids, dénutrition.
Q 1 : Quelles peuvent être les conséquences des NVCI ?
Impact sur la qualité de vie (d’une manière globale)
Complication métabolique grave comme l’insuffisance rénale aigue
Déshydratation
Prise de poids
7
Oui
Non
Oui
Oui
Mme K 67 ans 166 cm 68 Kg
• Janvier 2018 :
cancer du sein gauche pT2 pN1 RH+ Her2- SBR 2
• RCP :
• Chirurgie
• Chimiothérapie adjuvante (3 EC100 + 9 paclitaxel)
• Radiothérapie + hormonothérapie
Vous la recevez en consultation
Q 2 : Quels éléments peuvent modifier vos prescriptions concernant la prophylaxie des NVCI ?
Le type de protocole de chimiothérapie
Les antécédents de nausées pendant une grossesse
Un terrain anxieux sous-jacent
Une intoxication tabagique
9
- Age < 55-60 ans- Sexe féminin- Antécédent :
- Nausées matinales- Nausées gravidiques- Mal des transports
- Nausées anticipées- Sommeil < 7 heures la veille de la chimio- Sujet anxieux- Sujet qui pense être à haut risque de NVCI- Antécédent de NVCI lors de précédents
cycles de chimiothérapie
Facteurs de risque de NVCI
Risque émétogène
de la chimiothérapie
Facteurs de risque individuels
Facteurs protecteurs individuels
- Intoxication alcooliqueNVCI
Q 2 : Quels éléments peuvent modifier vos prescriptions concernant la prophylaxie des NVCI ?
Le type de protocole de chimiothérapie
Les antécédents de nausées pendant une grossesse
Un terrain anxieux sous-jacent
Une intoxication tabagique
11
Non
Oui
Oui
Oui
Q 3 : Avec le protocole EC 100, quelle association médicamenteuse prescrivez-vous ?
Rien, c’est un protocole faiblement émétisant
Metoclopramide uniquement et on verra ensuite
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1-J5) + corticoïde (J1)
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)
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Définir la prophylaxie primaire
1. Définir le niveau émétisant des molécules
2. Définir le niveau émétisant du protocole
3. Prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole
4. Adaptation en fonction des facteurs de risque du patient
Niveau émétisant des molécules
1. Hautement émétisant (>90%)
2. Modérément émétisant (30-90%)
3. Faiblement émétisant (10-30%)
4. Très faiblement émétisant (< 10%)
Hautement émétisant (90 %)
CarmustineCisplatineCyclophosphamide (> 1,5 g/m²)DacarbazineMechlorethamineStreptozocine
1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables
Modérément émétisant (30 à 90%)
Alentuzumab Epirubicine
Azacitidine Idarubicine
Bendamustine Ifosfamide
Carboplatine Irinotecan
Clofarabine Oxaliplatine
Cyclophosphamide (<1,5 g/m²) Romidepsine
Cytarabine (> 1 g/m²) Temozolomide*
Daunorubicine Thiotepa
Doxorubicine Trabectidine
* Pas de données en IV / extrapolation avec le per os
1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables
Faiblement émétisant (10 à 30%)
AfliberceptAtezolizumabBelinostatBlinatumomabBortezomibBrentuximabCabazitaxelCarfilzomibCatumaxumabCetuximabCytarabine < 1 g/m2Doxorubicine Liposomale Pegylatée DocetaxelEribulineEtoposide5-Fluorouracile
Gemcitabine IpilimumabIxabepiloneMethotrexateMitomycineMitoxantroneNab-paclitaxelPaclitaxelPanitumumabPemetrexedPertuzumabTemsirolimusTopotecanTrastuzumab-emtansineVinflunine
1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables
Très faiblement émétisant (< 10%)
Bevacizumab
Bleomycine
Busulfan
2-Chlorodeoxyadenosine
Cladribine
Daratumumab
Fludarabine
Nivolumab
Obinutuzumab
Ofatumumab
Pembrolizumab
Pixantrone
Pralatrexate
Ramucirumab
Rituximab
Trastuzumab
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine
1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables
2. Définir le
niveau émétisant des protocoles
• Molécule la plus émétisante
donne le niveau global du protocole de chimiothérapie
• Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas :
• Si protocole avec 2 molécules modérément émétisantes alors le protocole est modérément émétisant.
Jour 1 Jours 2,3
✓ Aprepitant 125 mg✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)✓ Corticoïde
✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)
✓ Rolapitant 180 mg✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)✓ Corticoïde
ou
Chimio Modérément Émétisant (MEC)
3. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardéesPlusieurs options (sans ordre de préférence)
Q 3 : Avec le protocole EC 100, quelle association médicamenteuse prescrivez-vous ?
Rien, c’est un protocole faiblement émétisant
Metoclopramide uniquement et on verra ensuite
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1-J5) + corticoïde (J1)
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)
21
Oui
Non
Non
Non
Q 4 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?
L’association « Nétupitant-Palonosétron »
Corticoïdes J2-J3
Rien de plus
Desmodium ou alcool de menthe
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Définir la prophylaxie primaire
1. Définir le niveau émétisant des molécules
2. Définir le niveau émétisant du protocole
3. Prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole
4. Adaptation en fonction des facteurs de risque du patient
4. Adaptation de la prophylaxie en fonction
des facteurs de risque des patients
Facteurs de risque individuels de NVCI
Facteurs de risque individuels
Facteurs protecteurs individuels
- Intoxication alcoolique
- Age < 55-60 ans- Sexe féminin- Antécédent :
- Nausées matinales- Nausées gravidiques- Mal des transports
- Nausées anticipées- Sommeil < 7 heures la veille de la chimio- Sujet anxieux- Sujet qui pense être à haut risque de NVCI- Antécédent de NVCI lors de précédents
cycles de chimiothérapie
4. Adaptation de la prophylaxie
En cas de nombreux facteurs de risque
Prophylaxie « surclassée » :
• Application d’une prophylaxie primaire du niveau émétisant supérieur…
• Dès le premier cycle
Prophylaxie primaire « surclassée »
• HEC : prophylaxie HEC + Olanzapine
• MEC : prophylaxie HEC
• LEC : prophylaxie MEC
• VLEC : prophylaxie LEC
HEC : Chimio Hautement émétisanteMEC : Chimio Modérément émétisanteLEC : Chimio faiblement émétisanteVLEC : Chimio très faiblement émétisante
Chimio Hautement Émétisant (HEC)
Jour 1 Jours 2,3,4
✓ Aprepitant 125 mg✓ Sétron (au choix annexe 1)✓ Corticoïde
✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)✓ Corticoïde
✓ Rolapitant 180 mg✓ Sétron (au choix annexe 1)✓ Corticoïde
✓ Corticoïde
✓ Nepa* (Netupitant 300 palonosetron 0,5)✓ Corticoïde
✓ Corticoïde
3. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardéesPlusieurs options (sans ordre de préférence)
ou
ou
* : NEPA : en France pour chimio à base de cisplatine
Q 7 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?
L’association « Nétupitant-Palonosétron »
Corticoïdes J2-J3
Rien de plus
Desmodium ou alcool de menthe
29
Oui
Non
Non
Autres thérapeutiques
• Niveau de preuve insuffisant :• Gingembre
• Desmodium
• Alcool de menthe
• Homéopathie
• …
Attention aux interactions médicamenteuses
Q 4 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?
L’association « Nétupitant-Palonosétron »
Corticoïdes J2-J3
Rien de plus
Desmodium ou alcool de menthe
31
Oui
Non
Non
Non
32http://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/11/AFSOS_Livret-phyto_interactif-protege.pdf
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Q 5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?
Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)
Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés
Pas de conseils
De l’acupuncture
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Conseils aux patientsRègles Hygiéno-diététiques
- Favoriser l’hydratation : prévention de l’insuffisance rénale
- Fractionner l’alimentation : 6 à 8 petits repas et/ou collations par jour
- Proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs
- Eviter aliments trop gras, frits et trop épicés
- Privilégier aliments faciles à digérer
- Proposer de manger lentement
- Proposer des boissons au goût des patients entre les repas : eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola® (dégazé ou pas) …
- Utiliser si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs
- Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas ; si position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique
Q5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?
Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)
Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés
Pas de conseils
De l’acupuncture
37
Oui
Non
Non
Solutions non-médicamenteuses : acupuncture
• En complément d’une prophylaxie médicamenteuse bien conduite (grade B de recommandation)
•Electrostimulation > acupuncture simple : diminue l’incidence des vomissements aigus
•Acupression diminue la sévérité des nausées aigües
•Aucune donnée sur les évènements retardés
•Points utilisés : 6MC +++ +/- 36E et 4Rp
•Séance d'acupuncture : la veille ou qq heures après la chimiothérapie
•Effets indésirables : tous liés à l'électrostimulation : rash transitoire, irritation peau aux points d'électrode, choc électrique, aggravation de paresthésie chez patient porteur de neuropathie périphérique.
Q 5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?
Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)
Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés
Pas de conseils
De l’acupuncture
39
Oui
Non
Non
Oui
Q 6 : Malgré tout, le jour du 1er EC100Mme K présente un vomissement en HDJ, que pouvez-vous lui proposer ?
Optimiser la dose de sétron
Corticoïdes IV
Metoclopramide IV
Un haricot uniquement…
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Traitements de secours
Pendant la Chimiothérapie– Sétron : optimisation de la posologie (jusqu’à 16 mg en dose unique)
– Anti D2
– Alizapride : 5 mg/Kg/jour en iv de 15 minutes
– Ou Metoclopramide : 30 mg iv de 15 mn (dose max 0,5/Kg/j)
– Corticoïdes : NON
– Benzodiazépine : si échec (per os ou intraveineux)
Pendant les 24 premières heures– Sétron +/- Anti-D2 +/- Benzodiazépine
En phase retardée– Anti-D2 +/- Benzodiazépine
Q 6 : Malgré tout, le jour du 1er EC100Mme K présente un vomissement en HDJ, que pouvez-vous lui proposer ?
Optimiser la dose de sétron
Corticoïdes IV
Metoclopramide IV
Un haricot uniquement…
42
Oui
Oui
Non
Non
Q 7 : Et avec paclitaxel, quels traitements prescrivez-vous
Corticoïde J1
Sétron J1
Sétron J1-J5
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)
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Niveau émétisant des molécules
1. Hautement émétisant (>90%)
2. Modérément émétisant (30-90%)
3. Faiblement émétisant (10-30%)
4. Très faiblement émétisant (< 10%)
Faiblement émétisant (10 à 30%)
AfliberceptAtezolizumabBelinostatBlinatumomabBortezomibBrentuximabCabazitaxelCarfilzomibCatumaxumabCetuximabCytarabine < 1 g/m2Doxorubicine Liposomale Pegylatée DocetaxelEribulineEtoposide5-Fluorouracile
Gemcitabine IpilimumabIxabepiloneMethotrexateMitomycineMitoxantroneNab-paclitaxelPaclitaxelPanitumumabPemetrexedPertuzumabTemsirolimusTopotecanTrastuzumab-emtansineVinflunine
Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables
Chimio Faiblement émétisant (LEC)
Jour 1
✓ Anti-D2
✓ Corticoïde
✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)
ou
ou
Prophylaxie primaire des NCVI aigus Plusieurs options (sans ordre de préférence)
Q 7 : Et avec paclitaxel, quels traitements prescrivez-vous
Corticoïde J1
Sétron J1
Sétron J1-J5
Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)
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Oui
Non
Oui
Non
• Adaptation de la prophylaxie
• Niveau émétisant du protocole
• Facteurs de risque du patient
• Nouvelle alternative thérapeutiques MEC et HEC :
- nouveaux anti-NK1
- place d’olanzapine
• Règles et conseils hygiéno-diététiques
• Acupuncture en soutien
Messages clés
49
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