nccn guidelines version 1.2012 陰茎癌...stsg = 分層皮膚移植；ftsg = 全層皮膚移植...

NCCN Guidelines Version 1.2012 陰茎癌

2012年第 1版 04/03/12 著作権 © 2012 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)

（NCCN腫瘍学臨床診療ガイドライン）

陰茎癌 2012年第1版

NCCN.org



* Peter E. Clark, MD ω Chair

Vanderbilt-Ingram Cancer Center Michael P. Porter, MD, MS ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle

Cancer Care Alliance

Timothy M. Kuzel, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

* Philippe E. Spiess, MD, MS ω

Penile Cancer Subcommittee Lead H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute

Subodh M. Lele, MD ≠ UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center

Jerome P. Richie, MD ω

Dana-Farber/Brigham and Women’s

Cancer Center

Jeffrey Michalski, MD, MBA §

Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington

University School of Medicine

Wade J. Sexton, MD ω H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute

Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute

at the University of Utah William U. Shipley, MD § ω

Massachusetts General Hospital Cancer Center

* Matthew C. Biagioli, MD, MS § H. Lee Moffitt Cancer Center &

Research Institute James E. Montie, MD ω

University of Michigan

Comprehensive Cancer Center

Eric J. Small, MD † ω

UCSF Helen Diller Family

Comprehensive Cancer Center J. Erik Busby, MD University of Alabama at Birmingham

Comprehensive Cancer Center * Lance Pagliaro, MD † The University of Texas

MD Anderson Cancer Center

Donald L. Trump, MD † Roswell Park Cancer Institute

Mario A. Eisenberger, MD † ω

The Sidney Kimmel Comprehensive

Cancer Center at Johns Hopkins

Geoffrey Wile, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center Sumanta K. Pal, MD †

City of Hope Comprehensive Cancer Center

Timothy G. Wilson, MD ω

City of Hope Comprehensive Cancer Center

* Richard E. Greenberg, MD ω

Fox Chase Cancer Center Anthony Patterson, MD ω St. Jude Children’s Research Hospital/

University of Tennessee Cancer Institute Harry W. Herr, MD ω

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

NCCN Mary Dwyer, MS Maria Ho, PhD

NCCN gratefully acknowledges the review of

the Penile Cancer Guidelines by: Juanita M. Crook, MD

* Cesar E. Ercole, MD Simon Horenblas, MD

Curtis A. Pettaway, MD

Kamal S. Pohar, MD ω

The Ohio State University Comprehensive

Cancer Center - James Cancer Hospital and

Solove Research Institute

Gary R. Hudes, MD † ‡

Fox Chase Cancer Center

* Brant A. Inman, MD, MSc ω Duke Cancer Institute

Deborah A. Kuban, MD §

The University of Texas

MD Anderson Cancer Center ω 泌尿器科学 § 放射線療法/放射線腫瘍学

† 腫瘍内科学 ≠ 病理学

‡ 血液学/血液腫瘍学 * 作成/執筆委員会 NCCNガイドライン委員会に関する情報開示

ガイドライン索引陰茎癌目次

考察

委員会メンバー

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=51

http://www.nccn.org/disclosures/panel_list.asp?ID=51

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp




NCCN陰茎癌委員会メンバー初回評価、病理診断、初回治療Tis、Ta（PN-1）

初回治療T1、T2以上（PN-2）

触知可能な鼠径リンパ節腫大がない症例の管理（PN-3）

触知可能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理（PN-4）

大きな/切除不能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理（PN-5）

サーベイランス（PN-6）

再発例の管理（PN-7）病期分類（ST-1）

転移例の管理（PN-8）

手術の原則（PN-A）を参照

放射線療法の原則（PN-B）を参照

化学療法の原則（PN-C）を参照

臨床試験：NCCNはすべてのがん

患者にとって、最良の管理法は臨床

試験にあると考えている。臨床試験

への参加が特に推奨される。

NCCN加盟施設における臨床試験の

オンライン検索はこちら：

nccn.org/clinical_trials/physician.html

NCCN のエビデンスとコンセンサス

によるカテゴリー：特に指定のない

限り、すべての推奨はカテゴリー2A

である。

NCCN のエビデンスとコンセンサス

によるカテゴリーを参照

NCCNガイドライン®は、エビデンスと現在受け入れられている治療方針に対する見解についての著者らの合意を記述したものである。NCCNガイドラインを適用または参照する臨床医には、患者のケアまたは治療法の決定において、個々の臨床状況に応じた独自の医学的判断を行うことが期待される。National Comprehensive Cancer Network®（NCCN®）は、その内容、使用、または適用に関して、意見陳述ないし保証を行うものではなく、いかなる場合においても、その適用または使用について一切責任を負わない。NCCNガイドラインの著作権はNational Comprehensive Cancer Network®

にある。無断転載を禁止する。NCCNの明示の書面による許諾なく、NCCNガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形態においても禁じられている。©2012


考察

目次

http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html

http://www.nccn.org/clinical_trials/physician.html





注：特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

臨床試験：NCCNはすべてのがん患者にとって、最良の管理法は臨床試験にあると考えている。臨床試験への参加が特に推奨される。

病理診断初回治療初回評価

触知可能な鼠径

リンパ節腫大が

ない症例の管理

（PN-3）または

触知可能な鼠径

リンパ節腫大が

ある症例の管理

（PN-4）を参照

外用療法 b

または

環状切除術を含む広範囲局所切除またはレーザー療法（カテゴリー2B）または亀頭全切除術（カテゴリー2B）

病歴と診察

危険因子

亀頭炎、慢性炎症、陰茎外傷、

生下時に割礼を受けないこと、

タバコ使用、硬化性苔癬、不衛

生、性感染症

病巣の特徴

径

位置

数

形態（乳頭状、結節状、潰瘍

状、平坦型）

他の構造物（粘膜下、陰茎海綿

体、尿道海綿体、尿道）との位

置関係

細胞学的または組織学的診断

パンチ生検、摘出生検または切除生検

画像検査 a

MRIまたは超音波検査

Tis またはTa

Grade 1～2 疑わしい

陰茎病巣 T1

Grade 3～4 初回治療（PN-2）を参照

T2以上

再発例の場合はPN-7を参照、転移例の場合はPN-8を参照

a MRIまたは超音波検査は、臨床的な疑いに基づき、身体診察で得られた所見を確認するために任意で施行する。 b 外用療法としては、5％イミキモドクリームまたは5-フルオロウラシル（5-FU）クリームが使用可能である。

PN-1


考察







病理診断初回治療 c

広範囲局所切除術；場合によりSTSGまたは

FTSG d

もしくはレーザー療法（カテゴリー2B）

もしくは放射線療法

e（カテゴリー2B）

Grade 1～2

T1

触知可能な鼠径リンパ節腫大が

ない症例の管理（PN-3）または

触知可能な鼠径リンパ節腫大が

ある症例の管理（PN-4）を参照

Grade 3～4

T2以上

陰茎部分切断術 f, h

または陰茎全切断術

f, h

または放射線療法

e±同時化学療法

（カテゴリー2B）

f 切除断端が陽性であるか切除断端と腫瘍が近接している場合や、脈管侵襲が認められる場

合は、放射線療法を考慮すること（カテゴリー2B）。

g 切除断端が陰性であることが証明されている場合に適切となる。腫瘍が亀頭に限局してい

る場合は、亀頭切除術を施行するか、環状切除術後に放射線療法（経験のある専門施設で

の組織内密封小線源治療）を施行する。 h 陰性の切除断端を確保するのに陰茎海綿体までの切開が必要となる場合は、陰茎部分切断

術を施行する。病変が陰茎海綿体まで進展している場合は、陰茎全切断術が必要となる。

c 手術の原則（PN-A）を参照

d 陰性の切除断端を広く確保した上で皮膚を完全に切除し、必要に応じて皮膚移植を行う

STSG = 分層皮膚移植；FTSG = 全層皮膚移植

e 放射線療法の原則（PN-B）を参照。

PN-2

広範囲局所切除術 d, f

または亀頭切除術 g

または陰茎部分切断術

f, h

または陰茎全切断術

f, h

または放射線療法

e±同時化学療法（カテゴリー2B）


考察







触知可能な鼠径リンパ節腫大がない症例の管理

リンパ節

の状態

原発巣の状態に基づくリスク分類治療

低リスク（Tis、TaG1-2、T1G1）

サーベイランス（PN-6を参照）またはダイナミック造影センチネルリンパ節生検（DSNB）

i

（カテゴリー2B）なし

触知可能な鼠

径リンパ節腫

大なし

中リスク

（T1G2）脈管侵襲サーベイランス

（PN-6）を参照

あり鼠径リンパ節郭清術

（ILND）

または

DSNB i

（カテゴリー2B）

高リスク（T2またはG3）

i DSNBは、DSNBの経験を有する医師が行う場合に推奨される。DSNBで陽性リンパ節が認められた場合はILNDが推奨される。

PN-3


考察







触知可能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理

リンパ節

の状態

原発巣の状態に基づくリスク分類治療

サーベイランス（PN-6）を参照

陰性

陰性摘出生検

陽性

片側かつ4cm未満穿刺吸引生検 (FNA)

k


陽性 ILND 触知可能な

鼠径リンパ節腫大

あり大きな/切除不能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理（PN-5）

4cm以上

（可動性の有無は問わない） j

j 所属リンパ節および遠隔転移の評価を目的とした画像検査 k 原発巣が高リスクの場合は、FNAを省略して直接ILNDに進むことが推奨される。

PN-4


考察







大きな/切除不能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理

リンパ節の状態

リンパ節治療サーベイランス（PN-6）を参照

陽性リンパ節が0～1個

片側性；

可動性あり ILND

陽性リンパ節が

2個以上または

節外進展あり n

骨盤リンパ節郭清術（PLND）（カテゴリー2B）

o


サーベイランス（PN-6）を参照陰性

陰性摘出生検 4cm以上の触知

可能な鼠径リン

パ節腫大あり

（可動性の有無

は問わない）

複数または両側の

鼠径リンパ節；

可動性の有無は問わない

FNA 陽性


地固め療法としての手術 p

病勢安定または臨床的奏効

骨盤リンパ節腫大 l 術前補助化学療法 m

病勢進行

または切除不能

追加の全身化学療法 m

または

局所コントロールのための放射線療法を考慮 e

または臨床試験

e 放射線療法の原則（PN-B）を参照。 l

CTまたはMRI上の所見であり、病理学的病期ではない。 m 化学療法の原則（PN-C）を参照。

n 術後補助化学療法を考慮すること（カテゴリー2B）。

o 術後放射線療法を考慮すること（カテゴリー2B）。

p 地固め療法としての手術とは、両側の浅および深鼠径リンパ節郭清術と場合により両側のPLNDで構成される。

PN-5

陽性


考察







解剖学的部位初回治療サーベイランス

外用療法

レーザー療法

放射線療法

環状切除術を含む広範

囲局所切除術

臨床評価：r, s

1～2年目は3ヵ月毎


5～10年目は12ヵ月毎原発巣の状態に基づくリスク分類臨床評価：r, s



陰茎部分切断術

陰茎全切断術

臨床評価：r, s



Nx q

局所または遠隔再発例については、

再発例の管理（PN-7）を参照。臨床評価：r, s



臨床評価：r, s

1～2年目は3～6ヵ月毎

3～5年目は6～12ヵ月毎

画像検査：

胸部（CTまたはX線）


腹部・骨盤（CTまたはMRI）

1年目は3ヵ月毎

2年目は6ヵ月毎

リンパ節 N0, N1

N2, N3

q 臨床的にリンパ節転移陰性と診断され、active surveillanceを受けている鼠径リンパ節転移のリスクが低い患者。

r 臨床評価には、陰茎および鼠径部の診察を含めること。

s 臨床評価で異常が認められた患者、肥満患者、または鼠径部手術の既往がある患者では、鼠径部の超音波検査、CT、MRIを考慮してもよい。

PN-6


考察







再発例の管理

陰茎部分切断術または陰茎全切断術または陰茎温存治療を再び施行（カテゴリー2B）

なし

初回治療後の

陰茎病巣の再発陰茎海綿体への浸潤

陰茎部分切断術または陰茎全切断術

あり

全身化学療法を考慮

および/または

外照射療法（EBRT）を考慮

および/または

外科的切除を考慮

鼠径部の局所再発

PN-7


考察







転移例の管理

完全/部分奏効

（CR/PR)または

病勢安定（SD)


地固め療法としての手術 p

全身化学療法 t

または

放射線療法 e

または

放射線療法と同時化学療法

の併用

転移性陰茎癌救済全身化学療法 mを考慮

または

局所コントロールのための放射線療法eを考慮

および/または

Best supportive care/臨床試験、

NCCN Palliative Care Guidelinesを参照

無効/病勢進行

（NR/PD)

e 放射線療法の原則（PN-B）を参照。

m 化学療法の原則（PN-C）を参照。

p 地固め療法としての手術とは、両側の浅および深鼠径リンパ節郭清術と場合により両側のPLNDで構成される。 t

(a) パクリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチン、(b) 5-フルオロウラシル＋シスプラチンなど。化学療法の原則（PN-C）を参照

PN-8


考察

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf







手術の原則

Tis または Ta の陰茎癌病変には陰茎温存療法が適用可能であり、その具体的な方法としては、外用療法、レーザー療

法、環状切除術、局所切除術または亀頭切除術などが挙げられる。

異型度の高い原発性陰茎腫瘍には、残存陰茎の機能を温存でき、かつ断端陰性を確保できるのであれば、陰茎部分切断術

を標準治療と考えるべきである。

標準法または変法による ILND は、触知可能な鼠径リンパ節腫大が認められない陰茎癌患者で、以下に挙げるリンパ節転

移のリスクが高い場合に適応となる：

脈管侵襲

原発性陰茎腫瘍が pT1G3 以上

原発性陰茎腫瘍のうち低分化組織が 50％以上

同側の ILND 部位に（凍結切片で）転移リンパ節が 2 個以上認められた患者では、ILND の施行時に PLND を考慮すべき

である。

4cm 以上または可動性のない鼠径リンパ節腫大を認める患者において、FNA で陰茎癌転移が陽性となった場合は、術前

補助化学療法を（ILND前の）標準治療と考えるべきである。

PN-A


考察







PN-B

放射線療法の原則

一次放射線療法（カテゴリー2B）（陰茎温存）

T1-2, N0

腫瘍が 4cm未満の場合

環状切除術に続いて以下のいずれかを施行する：

密封小線源治療単独（組織内照射により施行すべきである）

または

化学療法併用 EBRT または EBRT 単独：2cmのマージンを確保して、陰茎の原発病変に総線量 65～70Gyを照射する。

予防的鼠径リンパ節照射を考慮すること。

腫瘍が 4cm以上の場合

環状切除術に続いて以下のいずれかを施行する：

化学療法併用 EBRT：陰茎幹部の一部または全体（病変の大きさと進展度に応じて選択）と骨盤/鼠径リンパ節に対して 45～50.4Gy を照射し

た後、2cmのマージンを確保して原発病変に対する追加照射を行う（総線量 60～70Gy）。

または

密封小線源治療（症例を選択した上で施行し、治療後には綿密なサーベイランスを継続する）

T3-4または N+

環状切除術に続いて以下を施行する：

化学療法併用 EBRT：陰茎幹部全体、骨盤リンパ節および両側鼠径リンパ節に対して 45～50.4Gy を照射した後、2cm のマージンを確保して

原発病変と肉眼的リンパ節病変に対する追加照射を行う（総線量 60～70Gy）。

術後補助放射線療法（カテゴリー2B）

鼠径リンパ節が陽性の場合

鼠径および骨盤リンパ節に対して 45～50.4Gyの EBRT を施行する（化学療法の併用を強く考慮すること）。

肉眼的リンパ節病変および節外進展領域に対して総線量が 60～70Gyになるまで追加照射を施行する。

切除断端が陽性の場合は、原発部位の治療を行うこと（脈管侵襲を認めるか切除断端と腫瘍が近接している場合は、原発部位への照射を考慮

すること）。

原発部位の切除断端が陽性の場合

原発部位および手術創に対して 60～70Gy を照射すること（切除断端と腫瘍が近接している場合は、放射線治療と経過観察のいずれかを考慮

する）。

密封小線源治療（一部の症例のみ）

リンパ節郭清術が不十分または施行されていない場合は、両側の鼠径リンパ節と骨盤リンパ節に対して施行すること。


考察







化学療法の原則

4cm以上または可動性のない鼠径リンパ節腫大を認める患者では、シスプラチンベースの術前補助化学療法を（ILND前の）標準治療と考えるべきであ

る1。

当初原発腫瘍が切除不能（T4）であった患者では、化学療法の奏効により downstageすることがある。

Tx, N2-3, M0の陰茎癌患者では、4コースのパクリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチンによる術前化学療法が可能である2。そこで病勢安定以上

の効果が得られた患者では、続いて治癒を目標とした外科的切除を施行すべきである。

第 II相試験における術前補助療法の奏効率は 50％であった。

ITT（intent to treat）集団における長期無増悪生存率（PFS）は 36.7％と推定された。

無増悪および全生存期間の改善に、化学療法による客観的効果との関連性が認められた。

術後補助化学療法の施行については、結論を下せるだけの十分なデータは得られていない。術前補助療法に関するデータからの推測により、術前投与が

なく病理学的検査で高リスクの特徴が認められている場合には、術後補助療法として 4コースのパクリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチンが妥当

と考えられる。（大きな/切除不能な鼠径リンパ節腫大がある症例の管理［PN-5］を参照）。高リスク患者のうち、術後補助 EBRTまたは化学放射線療

法も考慮することのできる対象としては、以下のいずれかを認める患者が挙げられる：

骨盤リンパ節転移

節外進展

両側性の鼠径リンパ節転移

4cm以上のリンパ節転移

パクリタキセル＋イホスファミド＋シスプラチンは、転移性陰茎癌患者の一次治療における妥当な選択肢の 1つであり、遠隔転移例の緩和療法としても

使用されている2。

転移性陰茎癌には歴史的に 5-フルオロウラシル（5-FU）＋シスプラチンが使用されてきた経緯があり、これをパクリタキセル＋イホスファミド＋

シスプラチンの代替レジメンとして考慮してもよい3。一部の患者に対して有効のようであるが、毒性による限界があり、減量を必要とすることが

ある4。

ブレオマイシンを含むレジメンは、許容できない毒性を伴うことから、もはや推奨されていない5。

先進国において陰茎癌がまれであることから、ランダム化臨床試験は実施されていない。

二次治療においては、標準の全身化学療法は存在しない。緩和療法の選択肢として、カペシタビン、カルボプラチン、ドセタキセル、5-FU、イリノテ

カン、メトトレキサート、パクリタキセル、パニツブマブなどの単剤療法が挙げられ、一次治療の内容に基づいて選択する4, 6-10

。

PN-C 1 of 2


考察

PN-C 2 of 2につづく







PN-C 2 of 2

化学療法の原則

望ましい多剤併用化学療法レジメン

TIP2

1日目にパクリタキセル175mg/m2を3時間以上かけて静注 1～3日目にイホスファミド1200mg/m2を2時間以上かけて静注 1～3日目にシスプラチン25mg/m2を2時間以上かけて静注以上を21日毎に繰り返す

5-FU＋シスプラチン

4（カテゴリー2B）

1～5日目に5-FU 1000mg/m2/日を持続静注 1日目にシスプラチン100mg/m2を静注以上を3～4週毎に繰り返す

望ましい放射線増感剤と化学療法レジメン

11（放射線療法との同時併用）（カテゴリー2B）

シスプラチン単独またはシスプラチンと5-FUの併用マイトマイシンCと5-FUの併用カペシタビン

References

1.Pettaway CA, Pagliaro L, Theodore C, Haas G. Treatment of visceral, unresectable, or bulky/unresectable regional metastases of penile cancer. Urology

2010;76:S58-65.

2.Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, et al. Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin

Oncol 2010;28:3851-3857.

3.Pizzocaro G, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU penile cancer guidelines 2009. Eur Urol 2010;57:1002-1012.

4.Shammas FV, Ous S, Fossa SD. Cisplatin and 5-fluorouracil in advanced cancer of the penis. J Urol 1992;147:630-632.

5.Haas GP, Blumenstein BA, Gagliano RG, et al. Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group

study. J Urol 1999;161:1823-1825.

6.Pizzocaro G, Nicolai N, Milani A. Taxanes in combination with cisplatin and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur Urol 2009;55:546-551.

7.Theodore C, Skoneczna I, Bodrogi I, et al. A phase II multicentre study of irinotecan (CPT 11) in combination with cisplatin (CDDP) in metastatic or locally advanced

penile carcinoma (EORTC PROTOCOL 30992). Ann Oncol 2008;19:1304-1307.

8.Ahmed T, Sklaroff R, Yagoda A. Sequential trials of methotrexate, cisplatin and bleomycin for penile cancer. J Urol 1984;132:465-468.

9.Di Lorenzo G, Federico P, Buonerba C, et al. Paclitaxel in pretreated metastatic penile cancer: final results of a phase 2 study. Eur Urol 2011;60:1280-1284.

10.Necchi A, Nicolai N, Colecchia M, et al. Proof of activity of anti-epidermal growth factor receptor-targeted therapy for relapsed squamous cell carcinoma of the

penis. J Clin Oncol 2011;29:e650-652.

11.Pagliaro LC, Crook J. Multimodality therapy in penile cancer: when and which treatments? World J Urol 2009;27:221-225.


考察





表1

American Joint Committee on Cancer (AJCC) 陰茎癌のTNM病期分類（第7版、2010年）

イリノイ州シカゴのAmerican Joint Committee on Cancer（AJCC）の許可を得て使用。この情報の原本および一次資料は、Springer Science and Business Media LLC（SBM）（病期分類表の裏付けとなる完全な情報とデータについては、www.springer.comを参照のこと。）社発行のAJCC Cancer Staging Manual第7版（2010年）である。本資料の引用についてはすべて、出典としてAJCCを表記しなければならない。ここに本情報を掲載することは、AJCCの代理人であるSpringer SBM社の書面での許可無くして、再利用および再頒布を行うことを是認するものではない。 ST-1

原発腫瘍（T） TX 原発腫瘍の評価が不可能である T0 原発腫瘍を認めない Ta 非浸潤性のいぼ状癌* Tis 上皮内癌 T1a 腫瘍が上皮下結合組織に浸潤しているが、脈管侵襲はなく、かつ

低分化（Grade 3～4）ではない T1b 腫瘍が上皮下結合組織に浸潤しており、かつ脈管侵襲がみられる

か、もしくは低分化である T2 腫瘍が尿道海綿体または陰茎海綿体に浸潤している T3 腫瘍が尿道に浸潤している T4 腫瘍が他の隣接臓器に浸潤している * 注：広範囲のpushing penetration（浸潤）は許容されるが、破壊性浸潤はこの診断に該当しない。所属リンパ節（N）臨床病期の定義* cNX 所属リンパ節の評価が不可能である cN0 リンパ節転移を認めない cN1 可動性のある触知可能な鼠径リンパ節を片側に1つだけ認める cN2 可動性のある触知可能な鼠径リンパ節を複数または両側に認める cN3 可動性のない触知可能な鼠径リンパ節の腫瘤、もしくは片側性ま

たは両側性の骨盤リンパ節腫大を認める病理学的病期の定義* pNX 所属リンパ節の評価が不可能である pN0 所属リンパ節転移を認めない pN1 鼠径リンパ節転移を1つだけ認める pN2 鼠径リンパ節転移を複数または両側に認める pN3 リンパ節転移の節外進展、もしくは片側性または両側性の骨盤リ

ンパ節転移を認める * 注：病理学的病期の定義は生検または切除標本に基づく遠隔転移（M） M0 遠隔転移を認めない

M1 遠隔転移を認める

解剖学的病期/予後分類

0期 Tis N0 M0

Ta N0 M0

I期 T1a N0 M0

II期 T1b N0 M0

T2 N0 M0

T3 N0 M0

IIIa期 T1-3 N1 M0

IIIB期 T1-3 N2 M0

IV期 T4 すべてのN M0

すべてのT N3 M0

すべてのT すべてのN M1


考察

http://www.springer.com/



2012年第1版 04/03/12 著作権 © 2012 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。 MS-1

NCCN Guidelines Version 1.2012

陰茎癌


考察

考察

NCCN のエビデンスとコンセンサスによるカテゴリー

カテゴリー1：高レベルのエビデンスに基づいており、その介入が適切

であるという NCCN の統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2A：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介

入が適切であるという NCCN の統一したコンセンサスが存在する。

カテゴリー2B：比較的低レベルのエビデンスに基づいており、その介

入が適切であるという NCCN のコンセンサスが存在する。

カテゴリー3：いずれかのレベルのエビデンスに基づいてはいるが、そ

の介入が適切であるかという点で NCCN 内に大きな意見の不一致があ

る。

特に指定のない限り、すべての推奨はカテゴリー2Aである。

概要

陰茎の扁平上皮癌（SCC）はまれな疾患であり、欧米における男性の

全悪性腫瘍に占める割合は 0.4～0.6％である 1。2012 年の米国におけ

る陰茎癌の新規症例数は 1,570 例、陰茎癌特異的死亡数は 310 例と推

定されている 2。アジア、アフリカおよび南米の発展途上国の男性では

発生率が高くなっている（最高 10％）。好発年齢は 50～70歳である 3。

本疾患は著しい醜形につながる可能性があり、また 5 年生存率が約

50％（リンパ節転移が陰性の患者では 85％以上、リンパ節転移が陽性

の患者では 29～40％、骨盤リンパ節転移のある患者では最も低く

0％）であることから、早期診断が何よりも重要である 4。本疾患は頻

度が非常に低いため前向きランダム化試験の実施が困難であることか

ら、当 NCCN 委員会は、陰茎癌の専門家の経験に信頼をおくことで、

陰茎 SCC の治療に関連した論争を最小限に抑えるとともに、この悪性

腫瘍の管理方針を標準化していく上で有用となる集約的な基盤を提示

することとした。

危険因子

米国における診断時年齢の中央値は 68 歳であり、50 歳以上からリス

クの上昇が認められる 5。適確な身体診察を行えることが早期発見の助

けとなる。包茎の患者では、最も発生頻度の高い部位（亀頭、包皮内

板、冠状溝および陰茎幹部）の適切な視診が困難となる場合がある。

包茎の男性では、通常より陰茎癌リスクが 25～60％高いと報告されて

いる 3, 6, 7。米国での陰茎 SCCに関する最近のレビューでは、原発巣の

発生部位について、亀頭が 34.5％、包皮が 13.2％、陰茎幹部が 5.3％、

複数部位が 4.5％、未特定が 42.5％であることが示された 5。その他の

危険因子としては、亀頭炎、慢性炎症、陰茎外傷、タバコ使用、硬化

性苔癬、不衛生、性感染症（特にヒト免疫不全ウイルス［HIV］とヒト

パピローマウイルス［HPV］）の既往などが挙げられる 3。陰茎癌全体

の約 45～80％に HPV との関連性がみられ、特に 16 型および 18 型と

関連が強い 3, 6, 8, 9。HIV患者におけるリスクは通常の 8倍であるが、こ

れは男性 HIV感染者における HPV感染率の高さを反映している可能性

がある 10。紙巻きタバコの喫煙者では、陰茎癌を発症する可能性が通

常より 3～4.5 倍高いことが知られている 8, 11。硬化性苔癬患者におけ

る陰茎癌の発生リスクは 2～9％である 12-14。ソラレン長波長紫外線療

法（PUVA）を受ける乾癬患者では、一般集団と比べて発生頻度が 286

倍高くなる。したがって、PUVA の施行中は遮蔽措置を講じるととも

に、あらゆる陰茎病変について綿密なモニタリングを実施していくべ

きである 15。





陰茎癌


考察

臨床像

ほとんどの陰茎 SCC は、陰茎上の触知可能かつ目視可能な病変として

発生し、受診が遅れた場合には、陰茎の疼痛、分泌物、出血、悪臭な

どがみられる。病変の特徴としては結節状、潰瘍形成、菌状発育など

があるが、包茎により不明瞭となる場合もある。患者によっては、触

知可能なリンパ節腫大や全身症状（疲労感、体重減少など）など、病

期の進行を意味する徴候がみられることもある。

特徴および臨床病期診断

陰茎癌では SCC が最も頻度の高い組織型である。陰茎上皮内腫瘍

（PIN）は、陰茎 SCC に進行するリスクの高い前癌状態である 16。

American Joint Committee on Cancer（AJCC）は、SCCを疣贅癌、乳

頭状扁平上皮癌、疣状癌、類基底癌という 4 つの亜型に分類している17。疣贅癌は悪性度が低いという印象がある一方、上記以外の亜型（腺

扁平上皮癌および sarcomatoid）は予後不良である 18, 19。原発巣はその

増殖様式によって、さらに表在性、結節性または垂直発育性、疣贅性

に分類される。鼠径リンパ節（ILN）転移の有無、陽性リンパ節の数お

よび部位、節外進展の有無は生存に関する最も強力な予後因子である

ため、陰茎病変に加えてリンパ節の評価を行うことも極めて重要であ

る 4, 20。

病期分類には AJCCによる陰茎癌用の TNM分類が使用されており、最

新の改定版は 2010 年に発表された。これは 1968 年に最初に導入され、

その後 1978 年、1987 年、2002 年に改定された 17, 21-24。2010 年の更

新では、AJCC は臨床病期と病理学的病期を区別した一方、浅鼠径リ

ンパ節転移と深鼠径リンパ節転移の区別を廃止した 17。2010 年版の

TNM 病期分類で導入されたその他の変更としては、脈管侵襲または低

分化癌の有無により T1 が T1a と T1b に細分化されたこと、T3 カテゴ

リーが尿道浸潤に限定され、T4 カテゴリーが前立腺浸潤に限定された

こと、T1b N0M0と T2-3 N0M0が II期に分類されたことなどが挙げら

れる（アルゴリズムの病期分類表を参照）。細胞の未分化度に基づく

陰茎 SCCの異型度分類については、高分化の Grade 1（未分化細胞を

示す所見なし）、中分化の Grade 2（未分化細胞が 50％未満）、低分

化の Grade 3（未分化細胞が 50％以上）と定義されている 25。AJCC

によると、異型度について特に分類法が明記されていない場合には、

一般的に、GX は異型度の評価が不可能、G1～G3 は前述の通り、G4

は未分化という分類法に従うべきとされている 17。高リスクの低分化

腫瘍にみられる全体的な細胞分化度は、リンパ節転移に関する重要な

予測因子の 1 つである 26。AJCC はさらに、尿道海綿体浸潤と陰茎海

綿体浸潤の区別、低分化腫瘍の割合、疣贅癌の深達度、最も大きいリ

ンパ節転移巣の大きさ、HPV 感染の状態など、部位特異的な因子につ

いても情報の収集を推奨している 17。

原発巣の管理

診断

原発巣、所属リンパ節転移および遠隔転移に関する評価を行うことで、受

診時の初回評価から始まりフォローアップの最後まで続いていく陰茎

SCC の適切かつ十分な管理方針を決定する。初診時に陰茎病変の的確な

身体診察が不可欠であり、病変や疑わしい領域の径、陰茎上での位置、病

変の数、病変の形態学的特徴（乳頭状、結節状、潰瘍状、平坦）、隣接組

織（粘膜下組織、尿道、尿道海綿体、陰茎海綿体など）との関係などを十

分に評価することが必要である。初回評価を完了するにあたり、病理診断

に基づく治療アルゴリズムを決定するために、パンチ生検、摘出生検また

は切開生検による組織学的診断を行うのが最も重要である 17, 27。これによ





陰茎癌


考察

り、腫瘍の異型度に関する情報が得られ、所属リンパ節転移について患者

のリスクを層別化する際の参考となる 27。腫瘍の深達度は、MRI（磁気共

鳴画像法）または超音波検査で評価することができる 28。リンパ節の評価

については、所属リンパ節の管理を参照のこと。

NCCN の推奨

Tisまたは Ta

陰茎上皮内癌もしくは非浸潤性の疣贅癌の症例では、5％イミキモドクリ

ームまたは 5-フルオロウラシル（5-FU）クリームを用いた外用療法、環状

切除術と広範囲局所切除術（Mohs 手術など）、CO2（炭酸ガス）または

Nd:YAG（ネオジム：イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザ

ーを用いたレーザー療法（カテゴリー2B）、亀頭全切除術（カテゴリー

2B）など、種々の陰茎温存治療を行なうことができる。これらのうちで、

外用療法 29-31と陰茎温存切除術 32が最も広く用いられている。レーザー療

法に関する後ろ向き研究によれば、局所再発率は約 18％と外科手術に匹

敵する成績であり、審美面と機能面ともに良好な結果が得られている 33, 34。

亀頭切除術についても研究がなされており、再発なく経過した症例も報告

されている 35-38。

T1G1-2

フォローアップを受け入れられる患者には、陰茎温存治療の採用を慎重に

検討すべきである。具体的な治療法としては、広範囲局所切除術＋再建術39、レーザー療法（カテゴリー2B）40、放射線療法として外照射療法

（EBRT）または密封小線源治療（組織内照射）（カテゴリー2B）などが

挙げられる 41-44。しかしながら、2 年再発率が最高 50％に達する場合もあ

ることから、症例の選択と綿密なフォローアップについて再度慎重に検討

すべきである 45。最近の研究結果によると、腫瘍から切除断端までの距離

が 5～10mm となった場合の安全性は、2cm の場合と同等であり、10～

20mm を確保することで十分な腫瘍制御を得ることができる 46。放射線療

法を施行する場合は、放射線関連合併症を予防するため、必ず事前に環状

切除術を行なうべきである。

T1G3-4 および T2 以上

これらの病変には、腫瘍の特徴と深達度に応じて、陰茎の部分または全切

断といった、より広範囲にわたる外科的処置が一般的に必要である 27。た

だし、腫瘍が亀頭の半分未満の範囲に限局し、かつ綿密な経過観察に患者

が同意する場合は、広範囲局所切除術や亀頭切除術など、より保存的な方

法を考慮してもよい。その場合は、再発リスクが高くなることと、局所再

発を来して陰茎海綿体浸潤がみられない場合には広範囲局所切除術を再度

施行する可能性があることを、患者に理解させておくべきである 34, 38。ま

た、大きな病変や浸潤性の高い病変が認められた場合には陰茎の部分切断

または全切断が必要となる可能性が高くなることについて、患者と明確か

つ率直に話し合っておくべきである。

治療法として放射線療法（カテゴリー2B）を選択する場合には、腫瘍の大

きさが重要な因子となる。亀頭の長さは平均で約 4cm であることから、

これが陰茎海綿体病変に対する治療が不十分となるリスクを低減する上で

のカットオフ値となる。密封小線源治療を受けた亀頭限局陰茎癌患者 144

例を対象とした研究では、腫瘍が大きい方（特に 4cm 以上）が再発リス

クが高かった 47。この研究の対象症例では、92％という高い 10 年癌特異

的生存率が達成されていた。4cm 未満の腫瘍には、密封小線源治療（組織

内照射）単独、EBRT＋化学療法、EBRT 単独が有効な選択肢となる。

EBRT を選択する場合は、予防的 ILN 照射を考慮する。4cm 以上の腫瘍に

ついては、EBRT と化学療法の併用が選択可能である。一部の限定された

症例では、密封小線源治療でも十分であるが、合併症リスクと再発リスク

が高くなるため、注意深い経過観察が必要である。なお、放射線療法は環

状切除術の施行後に行なうべきである。





陰茎癌


考察

切除断端が陽性であるか切除断端と腫瘍が近接している場合や、脈管侵襲

が認められた場合は、原発部位に対する術後放射線療法を考慮してもよい

（カテゴリー2B）。

所属リンパ節の管理

評価およびリスクの層別化

所属リンパ節である鼠径リンパ節（ILN）への転移の存在とその範囲は、

浸潤性陰茎 SCC 患者の長期生存を単独で規定する、最も重要な予後因

子である 20。鼠径部および骨盤部の評価は、転移巣の精査において不

可欠である。ILN 転移は臨床的に明白（触知可能）な場合もあれば、

そうでない（触知できない）場合もあり、管理をより困難にする要因

となっている。ILN 転移に関する診察では、触知可能か否か、鼠径部

腫瘤の数、片側性か両側性か、大きさ、リンパ節または腫瘤の可動性

の有無、他の構造物（皮膚、クーパー靱帯など）との位置関係、なら

びに陰茎、陰嚢、下肢の浮腫に関して、評価すべきである 48, 49。左右

間でリンパ流の交通が生じて反対側に起こることもあり、リンパ管シ

ンチグラフィーで確認できる 4, 50。身体診察では、リンパ節または腫瘤

の径、片側性か両側性か、左右それぞれの鼠径部で同定されたリンパ

節の数、ならびに他の構造物（皮膚、クーパー靱帯など）との位置関

係を、浸潤や穿孔などに留意して記載すべきである。触知可能な病変

が存在する場合は、CT（コンピュータ断層撮影）または MRI を施行す

ることで、病変の大きさ、進展範囲、位置、その ILN に近接している

構造物のほか、骨盤および後腹膜リンパ節転移や遠隔転移の有無も評

価することができる。一方で触知可能な病変がない患者では、CT や

MRI の有用性は限られている 48, 51。ナノ粒子を用いた造影 MRI、PET

（ポジトロン断層撮影）CT（PET/CT）、フルオロデオキシグルコー

ス（18F-FDG）PET/CT については、検討している試験はあるものの、

それぞれ症例数が少ないことから、大規模な前向き研究での妥当性検

証が必要である 52-55。原発巣の病期とリンパ節の状態を評価するため

の画像診断法について検討すると、MRI が最良の選択肢と考えられ、

鼠径部の評価が（合併症や化学/放射線療法の治療歴などにより）困難

な症例では、身体診察の精度を高めるだけでなく、身体診察の代わり

にもなりうる 52, 56。

原発巣に予後不良因子があるか否かを検討する必要がある。危険因子

が 1 つでも認められる場合は、ILN の病理学的病期診断が必要となる。

触知可能なリンパ節腫大がない患者のうち、最高 25％に微小転移が認

められる 25。そのため、潜在性のリンパ節転移の有無を予測するのに

役立ついくつかの予測因子に関して評価が行われてきた 45, 57。Slaton

ら 25は、病理学的病期が T2 以上の症例においては、低分化癌が 50％

を超えている場合や脈管侵襲が認められる場合にリンパ節転移のリス

クが有意に高くなる（42～80％）ことから、そうした症例には鼠径リ

ンパ節郭清術（ILND）の施行が推奨されると結論している 4, 25。これ

らの因子の有無により、リンパ節転移に関して患者を低リスク、中リ

スク、高リスクの 3群に分類することが可能である 18, 58, 59。European

Association of Urology は、触知可能な ILN がない患者についてのリス

ク分類を定義し、予後因子の妥当性を単変量および多変量解析で検証

した。各症例はその病期と異型度から、低リスク群は Tis、TaG1-2 ま

たは T1G1、中リスク群は T1G2、高リスク群は T2 または G3 と定義

された、潜在性リンパ節転移が存在する可能性に基づいた各リスク群

に分類することが可能である 49, 58。

ダイナミック造影センチネルリンパ節生検

Cabanas は、リンパ管造影と解剖学的な郭清術によって、触知可能な

ILN がない陰茎癌患者におけるセンチネルリンパ節のリンパ流を評価





陰茎癌


考察

した 60。その結果、偽陰性が 25％という高率で発生することが判明し

たため、リンパ管造影は現在では推奨されていない 49, 61。一方、

Netherlands Cancer Institute がリンパ管シンチグラフィーを応用して

陰茎癌用に開発した、テクネチウム 99m標識ナノコロイドとパテントブ

ルー・イソスルファンブルーを用いたダイナミック造影センチネルリ

ンパ節生検（dynamic sentinel node biopsy：DSNB）は、進展がみら

れている 62, 63。この方法は当初、感度が低く、偽陰性率が高かった

（16～43％）64-67。しかし、偽陰性率を改善するための対策として、

病理標本の連続切片作成と免疫組織化学染色、術前超音波検査（場合

により穿刺吸引細胞診も併用する）、術中評価でセンチネルリンパ節

が視認できない場合の鼠径部の検索などが試みられた結果、偽陰性率

は 19％からわずか 5％まで低下した 62, 68。超音波検査を併用した穿刺

吸引細胞診を採用すれば、2mm を超える転移巣の診断率が向上する 51,

69。Crashaw ら 70 は、DSNB に超音波検査を併用することで、潜在性

のリンパ節転移を有する患者の同定について正確性が改善されること

を確認した。Hadwayら 71は、National Cancer Institute（NCI）プロト

コルの変法によって、11 ヵ月間の追跡期間で同程度の偽陰性率

（5％）を達成した。DSNB に関連する技術的問題を考慮すると、

DSNB を正確かつ確実に施行するためには、年間 20 件以上の DSNB

の経験を有する三次医療機関での実施が推奨される 62, 72。また、触知

可能な ILN がある症例には DSNB は推奨されないことに注意すべきで

ある 48。

鼠径リンパ節郭清術

陰茎癌で最も頻度の高い転移部位は ILN であり、触知可能なリンパ節腫大

を呈するのが典型的である。ILND による ILN の管理については、手術の

合併症に関して大きな懸念が指摘されている 49, 73。大きなリンパ節転移巣

や他の部位への転移が存在する場合を除けば、リンパ節転移に対する早期

治療で生存期間の延長が報告されている 74, 75。しかしながら、診断時に触

知可能なリンパ節腫大が認められるからといって、直ちに ILND が必要と

判断されるわけではない。触知可能な病変を有する症例の 30～50％は、

転移病変ではなく炎症性のリンパ節腫脹によるものである 57。反応性のリ

ンパ節腫脹と転移病変との鑑別は、6 週間の抗生物質投与でも可能である

が、多くの陰茎癌の専門家の間では、穿刺吸引生検が最も支持される方法

となりつつある 4, 48。このような状況において、触知可能な鼠径リンパ節

腫大のある部位や ILND の予定部位に蜂窩織炎の存在が疑われる場合には、

抗生物質投与が有用となる 4, 48, 76。

Catalonaは、標準的 ILNDでみられる合併症を減少させるべく、1988年に

リンパ節郭清術変法を考案した。その手法とは、より小さい皮膚切開で、

大腿動脈より外側と卵円窩より尾側の領域を除外することで鼠径部の郭清

範囲を限定し、大伏在静脈を温存する一方で、十分な治療効果を確保しつ

つ、縫工筋を移動させる必要性を排除した術式である。本法は通常、原発

巣に鼠径リンパ節転移の危険因子が認められるものの、診察で鼠径部への

転移を確認することができない患者にのみ使用されている 76, 77。この変法

については、大伏在静脈を温存しつつ、縫工筋を本来の位置に維持するこ

とにより合併症の減少が示されている。鼠径部の中央部および上部を郭清

範囲に含めない場合には偽陽性率が 15％となることから、現在の変法に

よる ILNDには、これらの区域を含めるべきである 78, 79。凍結切片でリン

パ節転移が認められた場合には、術式を標準的な拡大リンパ節郭清術に変

更すべきということに注意が必要である。

切除可能な転移性のリンパ節腫大が認められる場合には、標準的な拡大リ

ンパ節郭清術を考慮してもよいが、最近の研究では、術前補助化学療法の

終了後に地固め療法として手術を施行することが支持されている 80, 81。こ





陰茎癌


考察

の手術は、原発腫瘍に対する治療を終えてから 4～6 週間後に施行するの

が一般的である。手術予定部位に蜂窩織炎の存在が疑われる場合は、この

期間に再度抗生物質を投与してもよい。標準的な ILND の範囲には、浅鼠

径リンパ節と深鼠径リンパ節が含まれる。郭清範囲の境界は、上方は外鼠

径輪と上前腸骨棘を結んだ線、外側は上前腸骨棘から 20cm 下方に引いた

線、内側は恥骨結節から 15cm 下方に引いた線とする 76。通常は 48～72

時間の床上安静が推奨され、特に筋皮弁の作成後や大きな皮膚欠損部の修

復後には安静が非常に重要である。ドレーンは排液が 30～50mL/日未満ま

で減少した時点で抜去するが、通常術後 3～17日目となる 76, 82。創関連の

合併症リスクを低減し、全体的な合併症リスクを最小限に抑えるため、術

後数週間にわたって細菌増殖を抑制できる用量でのセファロスポリン（ま

たはグラム陽性菌をカバーする他の広域抗生物質）の経口投与を行うこと

を考慮すべきである 76。

骨盤リンパ節郭清術

骨盤リンパ節郭清術（PLND）では、外腸骨動静脈の周囲と閉鎖孔に分

布するリンパ節が対象となる（12～20 個）。鼠径部とは異なり、骨盤

内では反対側に向かうリンパ流の交通は観察されていない 4。PLND に

おける郭清範囲は、近位側は腸骨動脈分岐部、外側は腸骨鼠径神経、

内側は閉鎖神経である 49, 76。Lont ら 83による後ろ向き研究で強調され

ているように、PLND の対象は、2 個以上の鼠径リンパ節に転移がみら

れる患者、節外進展がみられる患者、そして低分化癌の転移がみられ

る患者のみに限定すべきである。

手術方法の進歩：ビデオ/内視鏡

ビデオ内視鏡下鼠径リンパ節郭清術（VEIL）やロボット支援腹腔鏡手

術などの低侵襲手術により、同等の腫瘍学的成果を維持しながら皮膚

合併症を低減することが可能となっている 84-86。内視鏡的アプローチ

は、2 例の屍体モデルを対象とした皮下鼠径リンパ節郭清術の変法が

2003 年に Bishoff ら 87によって最初に報告された。VEIL の適応として

は、開腹手術が妥当と判断される症例のうち、（1）触知可能なリンパ

節腫大が認められる症例と（2）触知可能なリンパ節腫大が認められず、

原発腫瘍が T2 以上であり、かつ高異型度の所見か脈管侵襲が認められ

る症例が選択される。リンパ節テンプレートは Catalona ら 77が報告し

た鼠径リンパ節郭清術に準じている。相違点は、この方法では必ずし

も大伏在静脈を温存するわけではないことである。郭清範囲の境界は、

外側は縫工筋、内側は長内転筋、上方は鼠径靱帯と精索である。

Tobias-Machado ら 84 は、Bishoff の方法に変更を加え、触知可能な

ILN が認められない症例に対象を限定した上で素晴らしい成果を報告

した。Tobias-Machado らはまた、別の研究において、片側の鼠径部は

開腹下のリンパ節郭清術を受け、対側では VEIL を受けた患者において、

それぞれ同数ずつのリンパ節を郭清・切除できたことから、VEIL で良

好な結果が得られたと報告した。また患者の観点からは、腹腔鏡手術

と比べて開腹手術では疼痛の増大がみられたと報告している。患者 10

例を対象としたこの報告では、平均観察期間 18.7 ヵ月間で再発や病勢

進行は 1 例も認められなかった 85。続いて Tobias-Machado ら 86は、

VEIL を施行した 20 例の鼠径部と開腹手術を施行した 10 例の鼠径部に

ついての比較結果を発表した。この研究では、開腹手術の合併症発生

率が 70％であるのに対し、VEIL の合併症発生率は 20％で、追跡期間

の中央値が 33 ヵ月の時点で再発例はみられなかった。別のグループの

Sotelo ら 88も 8 例の患者（リンパ節郭清術 14 件）に対して内視鏡的

アプローチを用いたところ、周術期合併症や創関連合併症は認められ

ず、3 例の鼠径部（23％）でリンパ嚢腫が発生した。以上のような低

侵襲手術は、腫瘍手術の原則を確保しつつ合併症発生率を低下させる





陰茎癌


考察

という点で有望である。しかしながら、現時点では開腹手術が標準と

考えるべきであり、腹腔鏡手術を推奨できるようになるまでには、大

規模な手術症例の集積研究とより長期の追跡において同アプローチの

妥当性を検証していく必要がある。

化学療法

切除可能でも体積の大きな腫瘍を有する患者では、1 つの治療法だけ

で治癒に至ることはまれである。ILN が 4cm を超えるか周辺組織に固

着している場合は、術前補助化学療法を考慮すべきである。最も頻用

されている術前補助化学療法レジメンの 1 つは、ブレオマイシン＋メ

トトレキサート＋シスプラチン（BMP）である 89。地固め療法として

の手術が有益となるのは、全身化学療法で病勢安定、部分奏効または

完全奏効が得られた患者であり、無病生存期間を延長できる可能性が

ある 80, 81。最近、N2または N3（III期または IV期）で遠隔転移のない

陰茎癌患者 30 例を対象としたパクリタキセル＋イホスファミド＋シス

プラチンによる術前補助化学療法の第 II 相臨床試験が Pagliaro ら 90に

よって実施された。この試験では、全症例の 50％に臨床的に意味のあ

る反応が認められ、22 例（73.3％）が引き続いて手術を受けた。無増

悪期間と全生存期間に改善がみられたが、これらの改善には、化学療

法に対して反応を示したこと（それぞれ P＜0.001 および P＝0.001）、

両側に残存腫瘍がないこと（それぞれ P＝0.002 および P＝0.017）、

節外進展がないこと（それぞれ P＝0.001 および P＝0.004）、ならび

に皮膚浸潤がないこと（それぞれ P＝0.009 および P＝0.012）との関

連性が認められた。

NCCN の推奨

触知可能なリンパ節腫大がない場合

低リスク患者の大半と脈管侵襲のない中リスク患者には、ILN に潜在

性の微小転移が存在する確率が 17％未満であることから 58, 91、サーベ

イランスプロトコルに従って経過観察を行う。高リスク群（T2 または

G3）の患者と脈管侵襲のある中リスク患者には、潜在性の転移病変が

68～73％の確率で存在することから、変法によるリンパ節郭清術か根

治的リンパ節郭清術が強く推奨される 45, 58, 91。凍結切片で陽性リンパ

節が認められた場合は、浅・深鼠径リンパ節郭清術を施行すべきであ

る（PLND も考慮する）。DSNB については、現在米国で広く施行さ

れていないことから、変法によるリンパ節郭清術の必要性を判定する

ために予測因子の代わりとして触知不能なリンパ節を検査するという

目的では、カテゴリー2B の選択肢である 92, 93。本法は経験豊富な三次

医療機関で施行すべきである。

片側のみに 4cm 未満の触知可能なリンパ節腫大がある場合

このような患者では、リンパ節の穿刺吸引生検が標準と考えられる。

しかしながら当 NCCN 委員会は、リンパ節郭清術の遅延を避けるため、

高リスクの原発腫瘍を有する患者ではこの検査を省略することを推奨

する。穿刺吸引針生検で転移陰性と判定された場合は、摘出生検を行

って結果を確認すべきである。どちらかの生検で転移陽性との結果が

得られた場合は、直ちに ILNDを施行する必要がある。

4cm 以上の触知可能なリンパ節腫大がある場合（可動性の有無は問わない）

可動性のある大きなリンパ節腫大が片側のみにみられる患者では、標準法

または変法による ILND が適用可能である。リンパ節転移がないか 1 つで

あることが確認された場合は、それ以上の治療は不要である。それ以外の





陰茎癌


考察

場合の管理については議論がある。節外進展が認められる場合は、術後補

助化学療法がカテゴリー2Bの推奨となる。同側の ILND部位に転移陽性の

鼠径リンパ節が 2 つ以上存在するか節外進展が認められる場合は、PLND

と術後放射線療法の併用または PLND 単独がカテゴリー2B の推奨となる。

画像検査（CTまたは MRI）で PLNに異常が認められた患者では、経皮的

生検または PET/CT による確認を考慮するとともに、術前補助化学療法を

施行すべきである。病勢安定以上の効果が得られた患者には、両側の浅・

深鼠径リンパ節郭清術と可能であれば両側の PLNDを施行すべきである。

切除不能例または病勢進行例では、追加の全身化学療法、局所に対する放

射線療法、臨床試験への参加のいずれかを考慮する。

複数または両側の ILN に腫大がみられる場合は、可動性の有無にかかわら

ず、リンパ節の穿刺吸引生検を施行すべきである。そこで陰性と判定され

た場合は、摘出生検を行って確認すべきである。そこでも陰性となった場

合には、綿密な経過観察を行っていくべきである。吸引または摘出生検で

転移陽性と判定された患者は、PLN 腫大がみられた患者と同様に管理して

いくべきである。

サーベイランス

フォローアップのスケジュールは、原発巣とリンパ節に対する初回治療の

内容によって異なってくる（アルゴリズムを参照）。700 例を対象として

実施された大規模な後ろ向きのレビューでは、陰茎温存治療の局所再発リ

スクは陰茎部分切断術または陰茎全切断術（5％）と比べて有意に高い

（28％）ことから、綿密なサーベイランスが必要であると報告されている94。一方、リンパ節転移のない患者の領域再発率が 2％であったのに対し、

リンパ節転移陽性患者でのそれは 19％であった。すべての再発例のうち、

92％は初回治療から 5年以内に認められた。

全症例のフォローアップに陰茎および鼠径部の診察が含まれる。画像検査

については、早期例ではルーチンの適応はない（肥満患者や鼠径部手術の

既往がある患者は、身体診察が困難となるため例外とする）ものの、異常

所見がみられた場合には施行してもよい。一方で N2 または N3 の患者に

は、胸部、腹部および骨盤の画像検査が推奨される。

再発例

初回の陰茎温存治療後の陰茎海綿体浸潤は、望ましくない所見の 1 つであ

り、陰茎部分切断術または陰茎全切断術が必要となる 95, 96。一方、陰茎海

綿体浸潤がみられない原発部位での再発であれば、救済陰茎温存治療を考

慮することが可能である（カテゴリー2B）。

鼠径部での再発は予後不良であり（生存期間の中央値は 6 ヵ月未満）、至

適な管理方針はいまだ見出されていない。救済療法として選択しうる治療

法としては、全身化学療法、EBRT、手術またはこれらの併用が挙げられ

る 48, 97。

転移例

転移が疑われる場合は、腹部および骨盤の画像検査を施行して、骨盤リン

パ節と後腹膜リンパ節の評価を行うべきである。PLN 転移は予後不良の所

見であり、5年生存率は全症例で 0～66％、微小浸潤のみで 17～54％であ

り、平均 5 年生存率は約 10％である 4, 98-102。ILN 転移のある患者の 20～

30％に PLN転移が認められる 4。より詳細には、ILN転移が 2～3個の場合

には 23％の確率で PLN 転移が認められ、ILN 転移が 3 個以上の場合には

この確率が 56％まで上昇する 103。

Pettaway ら 104 は、化学療法、放射線療法および鼠径リンパ節郭清術など

の IV 期（臨床病期 N3［深鼠径リンパ節または骨盤リンパ節転移］または





陰茎癌


考察

M1［遠隔転移］）の陰茎癌に対する治療選択肢について、包括的評価を

行っている。一次治療における全身化学療法レジメンとしては、シスプラ

チンベースのレジメンが最も有効であった。全身化学療法で客観的効果が

得られた患者には、治癒または症状緩和を目的とした ILND による地固め

療法を適用することができる。しかしながら、全身化学療法中に病勢進行

がみられた患者に対しては、局所症状のコントロールを目的とする場合を

除いて、地固め療法としての手術は施行すべきではない。皮膚への固着の

ない 4cm 以上のリンパ節腫大がみられる患者には、外科的切除の可能性

を高め、局所再発の可能性を低減することを目的として、術前放射線療法

を施行することも可能である。切除不能の鼠径リンパ節転移または骨転移

がみられる患者では、化学療法後に放射線療法を追加することが症状緩和

の点で有益となる可能性がある。病勢進行を来した場合は、救済療法とし

ても全身化学療法を考慮することができる。そのような進行例では、best

supportive careも選択肢の 1つとなる。

要約

陰茎 SCC は、最良の転帰を達成するためには迅速な内科的／外科的介

入と患者のコンプライアンスが不可欠な疾患である。徹底的な病歴聴

取と身体診察が第一のステップとなり、続いて原発巣の生検を行って

病理診断へと至る。臨床病期を正確に診断できれば、包括的な治療ア

プローチを考案することが可能となり、その結果、治療の有効性を最

大限に高めつつ、治療関連の合併症を最小限に抑えることとなる。触

知可能な鼠径リンパ節腫大はないもののリンパ節転移が疑われる場合

は、予後因子が転移の有無の予測に有用となる。臨床的に適応がある

場合は、ILND によって治癒が得られる可能性があり、特に早期に施行

した場合の効果は高く、最近の報告では合併症の減少も示されている。



2012年第1版 04/03/12 著作権 © 2012 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 無断転載を禁止する。NCCN®の明示の書面による許諾なく、本ガイドラインおよびここに含まれるイラストを複製することは、いかなる形においても禁じられている。 REF-1


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陰茎癌


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