nefrolithiasis: metabole oppuntstelling en...
TRANSCRIPT
18.02.2017
1
Dr. Karen MeyvisNefroloog AZ Monica
Nefrolithiasis: metabole oppuntstelling
en preventie
Algoritme bij nierstenen
18.02.2017
2
Steenanalyse+
Basis laboanalyse
Laag risicorecidief
Algemene maatregelen
Hoog risicorecidief
Metaboleoppuntstelling
Steenanalyse
¡ Steen steeds opsturen voor analyse!
¡ Cave: patiënt kan meer dan 1 soort steen hebben
¡ Als geen steen beschikbaar: giswerk § Beeldvorming§ Kristalurie§ Bloed- en urine analyse
18.02.2017
3
Dr Gerald Vervoort, departement Interne geneeskunde en nefrologieWorkshop nierziekten Papendal 2015
4
Basaal laboratoriumonderzoek
18.02.2017EAU Guidelines on urolithiasis , C Türk et al, 2016 http://uroweb.org
5
Hoog risico
¡ Recidiverende stenen of multiple stenen
¡ Jongere < 20 jaar
¡ Familiale anamnese
¡ Type steen: brushiet, urinezuur, uraat, infectiesteen
¡ Chronische nierinsufficiëntie
¡ Hypercalcemie
¡ Recidiverende urineweginfecties
¡ Bijkomende individuele risicofactoren
18.02.2017
6
18.02.2017
EAU Guidelines on urolithiasis , C Türk et al, 2016http://uroweb.org
7
The Recurrence of Kidney Stone (ROKS) nomogram can be easily applied in first time symptomatic stone formers.
Andrew D. Rule et al. JASN doi:10.1681/ASN.2013091011
http://qxmd.com/ROKS
Evaluatie volwassene met recidiverende nierstenen
18.02.2017
9
Anamnese
¡ Sinds welke leeftijd? Hoe vaak? Welke kant?
¡ Familiale anamnese nierstenen/nefrologische problematiek
¡ Co-morbiditeiten:¡ nierlijden¡ urinaire infecties¡ jicht¡ pathologische fracturen, osteoporose¡ chronische diarree/malabsorptie,….
18.02.2017
10
Anamnese¡ Dieet:¡ Weinig vochtinname of overdreven vochtverlies
¡ Veel dierlijke eiwitten (↑ calciurie , ↓ citraturie, ↑ urinezuur excretie)
¡ Veel zout (↑ calciurie)
¡ Oxalaatrijke voeding (spinazie, noten,…)
¡ Lage calcium inname (↑ oxalurie)
¡ Excessieve fructose inname (↑ calciurie,↑ oxalurie)
18.02.2017
11
Anamnese¡ Medicatie: ¡ Vitamine C supplementen (↑ oxalurie)
¡ Vitamine D supplementen (↑ calciurie)
¡ Furosemide (↑ calciurie)
¡ Acetazolamide, Topiramaat (↑ urine pH, ↓ citraturie, ↑ calciurie)
¡ Medicatie die kristalliseert in de urine: Indinavir, Atazanavir, Acyclovir, Sulfamethoxazol, …
¡ Allopurinol (xanthine stenen)
¡ Laxativa (↓ citraturie, volumedepletie)
¡ …18.02.2017
12
Beeldvorming
¡ Voorkeur: CT abdomen zonder contrast
¡ Evaluatie nierstenen
¡ Afwijkingen morfologie nieren – urinewegen
¡ Nefrocalcinose
18.02.2017
13
Bloedname¡ Creatinine, ureum
¡ Natrium, kalium, bicarbonaat, fosfor, magnesium
¡ Urinezuur
¡ Calcium, albumine, 25-OH-vitamine D, parathormoon
¡ Glucose
18.02.2017
14
Urinestaal
¡ pH
¡ Urinesediment (+ cultuur)
¡ Fase contrast: kristallen
18.02.2017
15
24-uurs urinecollectie
¡ Urine volume, natrium, fosfor, calcium, urinezuur, citraat, oxalaat, creatinine, ureum
¡ Minstens 2x
¡ Normaal dieet, vochtinname en fysieke activiteit
¡ Zonder infectie of urinaire obstructie
18.02.2017
16
24-uurs urinecollectie
vrouw manCalcium < 250 mg/d* < 300 mg/d*Urinezuur <750 mg/d** < 800 mg/d**Oxalaat < 45 mg/dCitraat > 320 mg/dNatrium < 100 meq/d
18.02.2017
17
Cave: waarden zijn arbitrair* < 4 mg/kg ideaal gewicht /d** Neerslag pH afhankelijk!
Preventie recidiverende nierstenen
18.02.2017
18
Algemeen
¡ Vochtiname¡ 2,5 – 3 L/dag¡ Verspreid over dag¡ Doel: diurese 2,0 – 2,5 L/dag
¡ Voedingsadvies¡ Veel groenten en fruit (K bevordert excretie citraat)¡ Normale hoeveelheid calcium (1g/d)¡ Beperkte zoutinname (< 6g/d) ¡ Beperkte inname dierlijke eiwitten (1 à 1,2 g/kg/d)¡ (Beperkte inname suiker)
18.02.2017
19
Risicofactoren
Type niersteen Specifieke risico factorcalciumoxalaat - hypercalciurie
- hypocitraturie- hyperoxalurie
calciumfosfaat - hoge urinaire pH (>7)- hypercalciurie
urinezuur - lage urinaire pH (< 5.5)- hyperuricosurie
18.02.2017
20
Hypercalciurie
¡ Dieet: ¡ normaal calcium¡ arm aan dierlijke eiwitten ¡ zoutarm
¡ Thiazide: ¡ chlortalidon 25 mg/d, zo nodig op te drijven¡ bij hypokaliëmie: kaliumsupplement of associatie
kaliumsparend diureticum (co-amiloride)
¡ Uitsluiten primaire hyperparathyroidie, sarcoïdose, distale renale tubulaire acidose
18.02.2017
21
Hypocitraturie
¡ Citraat supplement zolang pH < 6.5¡ Citraat → bicarbonaat => alkalinisatie urine¡ Cave: CaP stenen vormen sneller bij hoge pH
¡ Kaliumcitraat of kaliumbicarbonaat 30-80 mEq/dag
¡ Uralyte-U:¡ Kaliumcitraat + natriumcitraat + citroenzuur¡ 10g granulaat (4 maatlepels): 44 mEq K, 44mEq Na, 108
mEq citraat
¡ Dacitrin:¡ 1 capsule: 7 mEq K en 7mEq citraat
18.02.2017
22
Hyperoxalurie¡ Dieet: mijden oxaalrijke voeding
¡ Geen vitamine C supplementen
¡ Onvoldoende resultaat: + calciumrijke voeding of calciumsupplement bij de voeding (bindt oxaalzuur in darm)
¡ Bij metabole acidose: kaliumcitraat
¡ Uitsluiten malabsorptie (Crohn, obesitaschirurgie, …)
18.02.2017
23
Groenten Fruit Diversen
Asperges Aardbeien Cacao
Groene en witte bonen Braambessen Chocolade
Groene peper Blauwe bosbessen Instantpoeders
Peterselie Noten Peper, grote hoeveelheden
Rode biet Rabarber Thee, sterke
Rode kool Tofu
Spinazie, zurkel Tomatenconcentraat
Hyperurocisurie
¡ Dieet: purine arm: wijn, bier, vis, (orgaan)vlees, peulvruchten,…
¡ Vermageren
¡ Cave: indien pH > 6 -> urinezuur blijft in oplossing, dus zelfs al is urinezuur hoog in urine, zal niet verklaring voor stenen zijn
¡ Allopurinol of febuxostat
18.02.2017
24
Cystine stenen
¡ Vochtinname > 3,5 L/dag
¡ Kaliumcitraat (3-4 mEq/kg/d), doel: pH 7,5 – 8,5
¡ Zoutarm dieet
¡ Dieet arm aan eiwitten (1 – 1,2 g/kg/d)
¡ 2de lijn: Tiopronin – Penicillamine
18.02.2017
25
Infectiestenen
18.02.2017
26
Bronnen
¡ Evidence-based richtlijn nierstenen Nederlandse Vereniging Urologie 2014 (www.nvu.nl)
¡ EAU Guidelines on treatment for urolithiasis (Türk C. et al.), 2016 http://uroweb.org
¡ https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-patient-with-established-nephrolithiasis-and-treatment-if-stone-composition-is-unknown
27
18.02.2017HAS AZ Monica
28
Bedankt voor uw aandacht!