EDITORIALXIV Reunión Europea en HipertensiónSesión 2004 de la Sociedad Europea de HipertensiónFelipe Inserra 97

PERSPECTIVAPsicología positiva, salud y enfermos renales crónicosAlicia Martorelli y Alba E. Mustaca 99o:

Q) ARTICULOS ORIGINALES--1 Efectos del enalapril en receptores de transplante renal~ Luis Jose Jost (h), Ana María Cusumano, Michel Mario Dávalos,q María del Rosario Brunet, Carlos Díaz, Luis José Jost, Antonio Vilches 105Q) Estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis.

~ Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.V) Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,

o: Q) Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra 111+-1-,Q) .~4-J ~ Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominalq V)

María Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;

~ O José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín 119--1 q CASUISTICAe, Q) Glomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoideav: :J Darío Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles 125q ~~ ~ ARTICULO DE REVISION

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revista de

nefrología, diálisis y trasplantevolumen 24 - n° 3 - 2004

Sumario

EDITORIALXIV Reunión Europea en HipertensiónSesión 2004 de la Sociedad Europea de HipertensiónFelipe Inserra

PERSPECTIVAPsicología positiva, salud y enfermos renales crónicosAlicia Martorelli y Alba E. Mustaca 99

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ARTICULOS ORIGINALESEfectos del enalapril en receptores de transplante renalLuis Jose Jost (h), Ana Maria Cusumano, Michel Mario Dávalos,Maria del Rosario Brunet, Carlos Dlaz, Luis José Jost, Antonio Vilches 105

Estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis.Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra 111

Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominalMaria Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;José Collantes; Horacio Cacheda y GerardoAventín 119

CASUISTICAGlomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoideaDarlo Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles 125

ARTICULO DE REVISIONEncefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisisSilvina Griva 129

Summary

HISTORIAEntrevista realizada al Dr. Osear MorelliDaniel N. Manzor 137

EDITORIALXIV European Meeting on Hypertension.The ~004 Session of European Society of HypertensionFelipe Inserra 97

PERSPECTIVEPositive psycology and health in patients with end stage renal diseaseAlicia Martorelli y Alba E. Mustaca 99

ORIGINAL ARTICLESEffect of enalapril on kidney transplant recipientsLuis Jose Jost (h), Ana Maria Cusumano, Michel Mario Dávalos,Maria del Rosario Brunet, Carlos Dlaz, Luis José Jost, Antonio Vilches 105

Oxidative srtess in hemodialysis patients. Losartan increases ubiquinol serum plasmatic levelsMarcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra 111

Acute renal insufficiency in aortic abdominal surgeryMarra Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos;Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín 119

CASE RECORDNecrotizing glomerulonephritis in reumatoid arthritisDarlo Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles 125

REVIEW ARTICLEUremic encephalopaty and uremic complications in hemodialysisSilvina Griva 129

HISTORYInteview with Dr. Osear MorelliDaniel N. Manzor 137

FE DE ERRATA: En la revista vol. 24, nO2, articulo "Trespteutes y comunidad: Percepción poblacional sobre elproceso de donación. Realidad y perspectivas." , se omitió la incorporación de Martin Zárate junto a los demás autores,Mercedes Albornoz, Liliana Pierini, Gisella Gonsales, Enrique Portillo, Mario Mardyks y Pascual Valdez.

revistade nefrología,diálisisy trasplante volumen24 - n°3 - 2004

XIV Reunión Europea de Hipertensión.XIV European Meeting on Hypertension.

The 2004 Session of European Society of Hypertension

Felipe Inserra

En una ciudad maravillosa como es Paris, en opinión delautor la más fascinante de todas, se llevó a cabo, entre el]3 al l? de junio de 2004, este importante encuentro anualde Hipertensión.Lo primero que me gustaría resaltar es lo difícil que fueestar en las sesiones del Congreso por la competenciadesleal que significó la atracción de la ciudad.Decidir entre el Congreso y un paseo por Montmartre, losMusées du Louvre, d'Orsay, o el Centre George Pompidou,la Be de la Cité con la catedral de Notre Dame, paseos porel Sena y sus bellísimos puentes o por Champs Eliséeshacia l' Are de Triomphe, o sentarse en el Café de la Paixa contemplar distraídamente elTeatre 1'Opéra, o simplemente,lo que para mi es lo más encantador de la ciudad, perderserecorriendo los innumerables y bellísimos rincones de lamisma. Fue sumamente difícil elegir, y debo reconocerque alguna vez la ciudad ganó, por suerte.El Congreso se realizó en las muy confortables instalacionesdel Palais des Congres que tiene un fácil acceso por Metro.La concurrencia argentina fue pobre y la de la nefrologíalamentablemente casi inexistente. Esto probablementeimplique que más allá de la comprensible y determinanteconsecuencia de la situación económica, la hipertensión ar-terial continua, equivocadamente en mi opinión, sin estardentro del interés primario de los nefrólogos de nuestro país.Múltiples actividades fueron desarrolladas durante elCongreso: sesiones orales paralelas sobre distintos temasde interés, sesiones de posters, actualizaciones, sesionesplenarias, educación por especialistas en los distintosaspectos de la hipertensión, talleres y desayunos de trabajocon especialistas. El nivel en general fue muy bueno y tuvoalgunos aspectos relevantes que me gustaría comentar.Se realizaron presentaciones argumentando a favor deluso de asociaciones a dosis fija de antihipertensivos.Mostraron que las asociaciones logran mejor adherenciade los pacientes al tratamiento, mejores resultados y menorincidencia de efectos adversos. Es así que se sugiriócolocar las asociaciones a dosis fijas en el primer escalónde tratamiento para aquellos pacientes con hipertensiónarterial Estadio 2 (> de 1601100 mmHg).El grupo Italiano de Milán comentó datos relevantes sobrelo que se denomina hipertensión enmascarada u oculta"masked hypertension".

Son aquellos individuos que presentan normotensión enla consulta e hipertensión detectada por MAPA o controldomiciliario de la presión. Los autores comentaron quesegún el estudio PAMELA el 9% de la población generalpresenta este tipo de hipertensión y que el riesgo depresentar eventos de esta población es igual que para elresto de los hipertensos, ya que el riesgo relativo paraeventos cardiovasculares es de alrededor de 2 veces el dela población general.Se puso de relevancia el hecho que algunos antihipertensivosdisminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes.Así las drogas que actúan sobre el Sistema ReninaAngiotensina como: Ramipril (estudio HOPE), Captopril(estudio CAPPP), Losartan (estudio LIFE), Candesartan(estudio CHARM y estudio SCOPE), Valsartan (estudioVALUE) disminuyen significativamente la incidencia dediabetes entre un l3 y 32 %. Los ponentes propusieronconsiderar este hecho como muy importante cuando se decidela elección de un antihipertensivo.Se presentaron los resultados del estudio FOSIDIAL dondeFosinopril, agregado a la terapia convencional, fue comparadocontra placebo, en pacientes con hipertrofia ventricularizquierda en diálisis, evaluando morbilidad y mortalidadcardiovascular a 2 años. A diferencia de resultados previosobtenidos con otros lECA, Fosinopril no redujo lamorbimortalidad cardiovascular en población estudiada.Finalmente les comento que se presentaron los resultadosdel estudio que más expectativa había creado en elCongreso, el estudio VALUE auspiciado por Novartis.Este estudio evaluó en más de 15.000 pacientes mayoresde 50 años diferencias entre 2 tratamientos antihipertensi vosValsartan en dosis entre 80 y 160 Vs. Amlodipina en dosisentre 5 y 10 mg .. El objetivo del estudio fue anzlizar laposibles diferencias en la presentación de "endpoint"cardiovasculares (infarto de miocardio fatal y no fatal,accidente cerebrovascular fatal y no fatal, hospitalizacióno muerte por insuficiencia cardiaca) muerte de cualquierorigen o "endpoint" combinado, duración media delseguimiento 4,2 años. Los resultados mostraron que noexistió diferencia significativa entre ambos tratamientos,en ninguno de los "endpoint" primarios evaluados y quela única diferencias entre ambos tratamientos fue lasignificativa menor aparición de nuevos casos de diabetesen el grupo Valsartan, ya comentado más arriba.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante

Muchos fueron las criticas y los comentarios hacia el trabajo,dado que los resultados del mismo no coincidían con trabajosprevios, inclusive algunos muy recientes como el LIFE, peroson otras drogas, otras dosis, y otros pacientes.La intención de esta editorial, al igual que otras de la revista,apunta a informarles en forma sintética de conocimientosmédicos recientes vinculados con nuestra especialidad.Quizás esto hoyes fácil de obtener por el acceso disponiblea los medios de información.Sin embargo estarnos convencidos que contarles los mismos,agrega la cuota de opinión que como revista queremostambién transmitirles.

volumen 24 - n° 3 - 2004

Recuerden que la hipertensión arterial que afecta al 25%de la población adulta, nace en el riñón, ya que nadie queno tenga un riñón que se 10 posibilite, puede ser hipertenso.Por ello si hay una especialidad que no puede estar ausentede las fuentes de la hipertensión es la Nefrología.Esto es bien reconocido y de hecho ejercido en España,Italia, Francia, Inglaterra, Estados Unidos, etc. Argentinano debe ser una excepción.

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Psicología positiva, salud y enfermos renales crónicos

Alicia Martorelli (*) y Alba E. Mustaca (**)

(*) Lic. en Psicología (UBA), Especialista en Estudios Transculturales (UBA)Institución: Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari.

Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA). UBA - CONICET(**) Doctora en Psicología. Institución: Instituto de Investigaciones Medicas A. Lanari.

Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA). UBA - CONICET

RESUMENLa Psicología clínica, históricamente, ha focalizado susestudios en la psicopatología, por un lado, y, por otro, enpropuestas experimentalistas de laboratorio. Desde haceaproximadamente dos décadas se está perfilando un áreanueva: la Psicología salugénica o Psicología positiva (PP).Se presentan los principales objetivos de la PP, el conceptode resiliencia, como eje central de la salud mental, apuntaa la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salirfortalecido por experiencias de adversidad, las similitudescon la terapia cognitiva-comportarnental y los principaleshallazgos relacionados con la salud y la enfermedad.Finalmente se presentan los escasos trabajos sobreresiliencia y enfermos renales, sugiriendo que sería uncampo fértil para desarrollar.

Palabras claves: Psicología salugénica o positiva, resi-liencia, paciente renal crónico.

ABSTRACTPsychology has historically focused its studies on thePsychopathology, on the one hand, but -on the other hand-on the laboratory experimental propositions. For the lasttwo decades a new paradigm has been developed: theHealthier Psychology or Positive Psychology. It deals withknowing and studying the factors that cause and constitute thepsychic health. Reality shows that not all the persons subjectedto critical situations suffer from illnesses or psychopathologicalsymptoms. The concept of resilience - as the central axisof the mental health - point out the human capacity beingable of facing all sorts of adversities, recovering and gettingout stronger from them.It aims the psychologieal care of the chronic kidneypatient through the process of resilience that encouragesthe learning and potentate's vital areas, which result in animprovement of his living quality.

Key word: Healthier Psychology or Positive Psychology.Resilience. Chronic kidney patient.

En general la psicología clínica tendió a estudiar al hombredentro de la perspectiva de la psicopatología o enfermedadmental, lo cual era lógico, porque hay un objetivo comúnen los psicólogos aplicados que es el alivio del sufrimientohumano. Sin embargo, salvo en los estudios de evalua-ciones psicológicas, en que se establecen cuáles son lospuntajes estandarizados para las personas normales, sedesestimó el estudio de la comprensión de otros patronesde las personas, que contribuyen a su felicidad, aumentarsus fortalezas y virtudes y su bienestar general. Aún másgrave, la doctrina de Freud, que tanta influencia tiene ennuestro medio, llega a sugerir que toda la civilización,incluida la ética, la ciencia, la religión, etc., y todos losaspectos positivos de las personas, como las virtudes,fortalezas, generosidad, etc., son mecanismos de defensacontra conflictos básicos no resueltos relacionados con lasexualidad en la infancia. Al reprimir esos conflictosdebido a la angustia que provoca, ésta se transforma enenergía que genera la civilización y todos los aspectospositivos de la personalidad, por lo cual ellos quedan deva-luados como características no genuinas. Entonces, lospsicólogos con orientación psicoanalítica, suelen analizara las personas a partir del trauma, el conflicto, la depresión,la angustia de muerte, etc. Sin embargo, no existe pruebaempírica alguna que el desarrollo de la civilización y delas fortalezas y virtudes de las personas, como así sus capa-cidades para enfrentarse ante las adversidades de la vida,tengan origen en motivaciones negativas. La orientaciónpsicoanalítica se ha reflejado intensamente en nuestromedio también para la comprensión del paciente en plande hemodiálisis periódica. Esto se revela en los trabajospresentados en Congresos y publicaciones donde elpaciente se ve desde esa perspectiva. Sin embargo, la psi-cología cognitiva-comportamental, y actualmente lapsicología positiva o psicología salugénica tienen unaperspectiva completamente distinta de la psicología clínica.La psicología cognitiva comportamental que se denominapsicología de la salud para la especialización en problemasde la salud física, es un área donde confluyen contribuciones

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horrores de la guerra podían luego adaptarse y tener unavida feliz en el exilio, se preguntó cuáles eran las caracte-rísticas que les permitía lograrlo. Con esa motivacióncomenzó a realizar estudios descriptivos que trataron deestablecer los parámetros que influyen para tener una vidafeliz o en bienestar. Este enfoque adquirió más relevanciaa partir de 1998, cuando se realizó una reunión en Yucatán,con el objetivo de crear una y establecer los alcances de la"Psicología Positiva". Uno de los promotores es elpsicólogo experimental Martín E. P. Seligman, quienestableció una red de Psicología Positiva, y creó una páginade Internet sobre el tema. Allí se encuentran pruebaspsicológicas que se pueden autoadmistrar para medir lasfortalezas y debilidades, las sensaciones de felicidad, ylas evalúan en función de la edad, nacionalidad, estadocivil, etc. Estos datos son aprovechados por el propioSeligman, quien puede hacer estudios descriptivos sobregrandes poblaciones.Uno de los hallazgos de este enfoque fue descubrir que elsentimiento de felicidad o bienestar duradero es bastanteestable en las personas, está compuesto de un puntaje fijo(posiblemente hereditario), que es relativamente inde-pendiente del ambiente o evento que se vive, se puedemodificar por circunstancias específicas durante untiempo, pero luego de unos meses, vuelve a un nivelbasal. Por ejemplo, si una persona tiene un sentimiento debienestar alto, puede disminuirlo ante los primeros mesesdel comienzo de una enfermedad o de la pérdida de unfamiliar, pero al cabo de unos meses vuelve a su puntajebasal. Sin embargo, ese nivel basal, cuando es muy bajo,puede modificarse mediante estrategias que dependen delcontrol de la voluntad. La intervención consiste en unentrenamiento intensivo para modificar las formas deinterpretar los hechos, especialmente los adversos, perotambién los positivos, y los hábitos de conducta. La PP sepropone también hacer una especie de manual dediagnóstico de personas normales para evaluar susfortalezas y debilidades y derivar en tratamientosadecuados para asegurarles un mayor bienestar en la vida.A diferencia del psicoanálisis y semejante a la aproxi-mación cognitiva-comportarnental, considera que lasemociones los rasgos positivos son patrones genuinos delas personas y que pueden desarrollarse mediante unaadecuada educación y entrenamiento. La mayoría de losestudios realizados hasta la fecha son de tipo corre-lacionales y descriptivos.

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específicas de distintos conocimientos científicos(ej.: psicología básica y clínica, psicobiología y psico-neuroinmunología, etc.) que tiene como objetivos lapromoción y el mantenimiento de la salud, como asítambién la prevención y el tratamiento de la enfermedad.Por otra parte, la psicología positiva es un enfoqueprometedor que se está integrando a la psicología de lasalud, reafirmando sus logros y ampliando aún más lasperspectivas de intervención. Este trabajo se limitará apresentar las características principales del enfoque dela psicología positiva, algunos hallazgos en esta línearelacionados con la salud y cómo se podría proyectar haciael tratamiento de pacientes con hemodiálisis crónica.

PSICOLOGÍA POSITIVALa psicología positi va (PP) es un área que se concentra enestudiar:1. Las llamadas "emociones positivas". Serían, entre otras,la seguridad, la esperanza, la confianza, la capacidad deperdonar, ele. Según algunos estudios, el desarrollo deemociones positivas es mejor, para enfrentar los momentosadversos de la vida, que la angustia, la ansiedad o elresentimiento.2. Los rasgos positivos, que incluyen las fortalezas yvirtudes y las habilidades generales como la inteligenciao la capacidad artística. Dentro de estos rasgos se incluyenel valor, la objetividad, la integridad, la equidad, la bondady la lealtad, entre otras.3. Las instituciones positivas. Serían la democracia, laslibertades individuales y de información y las familiasintegradas. Se trata de conocer y estudiar los factores quepromueven y conforman la salud psíquica. Uno de losobjetivos últimos de la PP es comprender de modocientífico la felicidad, ese término tan elusivo que fue temade la filosofía y de las religiones de todos los tiempos(Seligman, 2003). La realidad nos muestra que el simplehecho de vivir es estresante, las situaciones ansiógenas yconflictivas son comunes y habituales. Sin embargo, haypersonas que normalmente, despliegan una serie derecursos y habilidades para llevar adelante la vidacotidiana. Es necesario conocer con mayor precisiónmetodológica las variables que hacen posible un desarrollosano, porque la capacidad de sentir bienestar es inherenteal hecho de estar vivos.Estos temas en realidad lo desarrollaron los filósofos ylas religiones: Séneca, Aristóteles, el Budismo Zen,Epicuro, B. RusseIl, etc. Sin embargo, una aproximaciónmás científica, que implica investigaciones cuantitativasy sistemáticas, comenzó primero con algunos psicólogoshumanísticos y luego por psicólogos experimentales.Uno de los primeros en investigar el tema de la felicidades Mihael Csikszentmihalyi, de origen húngaro quien, alobservar que hombres de su nación que sufrieron los

RESILIENCIA y SALUDU no de los conceptos de la PP es el de resiliencia oafrontamiento. En física, resiliencia es la capacidad delos materiales de volver a su forma, cuando éstos sonforzados a deformarse. Trasladado al campo psico-social,es la capacidad para enfrentar situaciones difíciles,

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sobreponerse y salir fortalecido, en vez de debilitado, porla experiencia de adversidad. Los primeros proyectos deinvestigación sobre resiliencia se concentraron en el ámbitoeducativo y en programas sociales. En La Haya, Holanda,la Fundación Ernest van Leer estudia y desarrolla elconcepto de resiliencia desde hace, aproximadamente, dosdécadas. El Programa Internacional de la Resiliencia estádirigido por Edith Grotberg, docente de la Escuela de SaludPública de la Universidad George Washington(Washington DC).El concepto de resiliencia es también el eje central de laMulticultural Mental HealthAustralia, que define a la saludmental como la flexibilidad o resiliencia emocional yespiritual que capacita a los hombres a disfrutar de la viday sobrevivir al dolor, los sufrimientos y las decepciones(Health Education Autority Australia, 1997).Investigaciones realizadas en veintisiete lugares,distribuidos en veintidos países diferentes, demostraronque no hay relación entre el nivel socio-económico,inteligencia, clase social y la resiliencia. Más biencorrelaciona con una percepción optimista de la vida, conla capacidad de ver los aspectos positivos de lasexperiencias adversas y neutralizar los negativos medianteun buen enfrentamiento y una alta estabilidad emocional.La resiliencia es una característica que se puede aprendery se desarrolla cuando no existe espontáneamente en elindividuo, gracias a una serie de factores protectores quela sostienen y que contrarrestan el efecto perjudicial de laadversidad o de la enfermedad. Se apunta a identificar ydesplegar las competencias y recursos con los que cuentanlas personas, estimular la autoestima y una concepciónpositiva de sí mismo y del entorno, generar conductasadecuadas de resolución de problemas, y el conven-cimiento de tener algún grado de control sobre la propiavida, reconocer las limitaciones que hay que aceptar, asícomo también promover la formación de redes de apoyo.La intervención para aumentar la resiliencia no significanegar la existencia de conflictos, sino estimular a laspersonas para que pongan en juego su capacidad paraque puedan solucionarlos de un modo adaptativo.Edith Grotberg sostiene que la comunidad internacionalse ha entusiasmado y comprometido mucho con estaperspectiva porque resulta fecunda y enriquecedora delpotencial humano, ya que la realidad muestra que no todaslas personas sometidas a situaciones críticas sufrenenfermedades o cuadros psicopatológicos, por el contrario,hay personas que superan la situación y logran capitalizaresa experiencia.

SALUD Y PSICOLOGÍA POSITIVASe halló que la buena salud objetiva guarda escasa relacióncon la sensación de bienestar. Importa más la percepciónsubjetiva de nuestro estado de salud y la valoración de la

salud en forma optimista. Cuando una enfermedad esdiseapacitante, grave y duradera, apenas disminuye lasatisfacción en la vida. Incluso se encontró que las perso-nas que ingresan a un hospital con una enfermedad crónica,como cardiopatías, incrementan el estado de bienestar alo largo del año siguiente a la internación. Además,enfermos de cáncer graves difieren en forma ligera en lospuntajes globales de bienestar, comparado con sujetosobjetivamente sanos (Breetvelt y Van Dam, 1991).En cambio,la sensación de bienestar disminuye considerablementeen personas con cinco o más problemas de salud(Verbrugge, Reoma, y Gruber-Baldini (1994).El optimismo, un sentido de control personal y la habilidadpara encontrar significado a las experiencias de la vida seasocian a una mejor salud mental (ej. Seligman., 1998).Se ha hallado que estas variables también mejoran laprogresión de enfermedades, aumenta la sobrevida enpacientes terminales e influencian sobre la salud en general.Petterson, Seligman y Vailant (1988), en un estudio lon-gitudinal de 35 años, encontraron que los sujetos queposeían, a los 25 años un estilo explicativo pesimista (lacreencia de que los eventos malos son causados porfactores estables o permanentes, globales e internos y quelos buenos son causados por factores casuales, transitorios,específicos y externos), fueron menos saludables en suvida posterior que aquellos que tenían explicacionesoptimistas a los eventos que les ocurrían. Esta correlaciónla halló a partir de los 45 años, edad en que el organismocomienza a declinar. Un factor que resultó correlacionarpositivamente con una mejor progresión de la enfermedady con una mejor calidad de vida son las llamadas "ilusionespositivas". Se trata de enfermos que tienen una visiónoptimista de la enfermedad, más que realistas. Por ejemplo,Taylor, Kennedy, Reed, Bower y Gruenewald (2000)hallaron que las ilusiones positivas en enfermos de SIDAy cáncer correlacionó positivamente con un aumento enla sobrevida comparada con aquellos que tenían una visiónrealista de su enfermedad. Esta creencia no correlacionabacon las evidencias empíricas de las pruebas de laboratorioo la sintomatología. Estos pacientes, aún cuando recibíaninformes que revelaban un aumento de la enfermedad,solían reaccionar con expresiones que indicaban creenciasde control de la situación, daban poca importancia a loshechos concretos o no se concentraban en los síntomas.Además, aquellos pacientes que le daban un significadotrascendente a la vida o a la enfermedad o que se distraían.tenían también una progresión más lenta de la enfermedadcomparada con enfermos que tenían una percepciónobjetiva de la misma. Los pacientes de SIDA que tuvieronuna aceptación realista de la enfermedad murieron nuevemeses antes que aquellos que tuvieron una ilusión de control.Este estudio controló un rango alto de factores predictoresde sobrevida, como edad, educación, niveles de CD4, delas células helpers, etc. Este desconcertante poder que

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parece tener una visión poco realista de la enfermedad esimportante tenerlo en cuenta a la hora del trabajo clínicocon sujetos que padecen enfermedades graves y crónicas.El proceso o el mecanismo subyacente a este fenómenose desconoce, aunque se conjetura que estos pacientespadecen menos estrés, por consiguiente, tienen una mejorrespuesta inmunológica y una mejor predisposición a tenerhábitos de vida sanos (para una revisión ver Mustaca yBentosela, 1995 y Mustaca, 2001). Estas investigacionescambiarían la idea tradicional en psicología de la saludcomportamental que supone que el conocimiento de larealidad permite un mejor afrontamiento. Al menos encasos de enfermedades graves parece que eso esperjudicial. Quizá habría que hacer un balance entre elconocimiento de la enfermedad y la estimulación en eldesarrollo de formas de pensamiento guiado hacia unailusión de control, hacia una postura filosófica hedonistao darle un sentido a la enfermedad, o a la vida actual.Este campo de investigación es reciente como para sacarconclusiones y para que esto no quede en el terreno de laespeculación se deberían realizar más trabajos empíricos.

PACIENTES CON INSUFENCIENCIA RENALCRÓNICA (IRC) Y PSICOLOGÍA POSITIVASe encontraron escasas investigaciones sobre psicologíapositiva, resiliencia o temas relacionados y enfermosrenales crónicos, aunque sí investigaciones sobre el estadopsicológico del enfermo y tratamientos cognitivoscomportamentales. En varios estudios se hallaron enpacientes dializados niveles altos de ansiedad, depresión,ideas suicidas y desprecio por ellos mismos (ej.:Livesley,1982; Kutmer y Paul, 1985). Zahonero (1984)estudió, en una muestra de 76 sujetos, correlacionesdemográficas con síntomas psicológicos. Mostraron que latendencia hacia la depresión era más intensa entre personasmayores de 26 años, casados, no religiosos y que habíanestado más de un año en hemodiálisis. Miñaro y col.,(1985) encontraron que los mayores valores de ansiedadcorrespondían a sujetos de entre 10 Y 20 años, en losprimeros meses de hemodiálisis. Además se halló que lavariable de mayor peso en los pacientes con IRC era labaja autoestima que correlacionaba con un reducido nivelde escolaridad. En cuanto a las intervenciones psicológicas,Hener (1996) comparó dos de ellas, apoyo psicológico yterapia cognitiva-comportamental, sobre el ajuste a ladiálisis peritoneal domiciliaria en niños. Los tratamientosse realizaron a los padres de los niños durante 8 semanasy se compararon con un grupo control no tratado enmedidas de ajuste al tratamiento de diálisis. Se halló queambos tratamientos resultaron efectivos para lograr unmejor ajuste al tratamiento; en cambio, en el grupo controlno tratado aumentó el nivel de ansiedad. Los mejoresresultados de ambos tratamientos se obtuvieron en las áreas

emocionales, cognitivas e interpersonales, y menos en elárea comportamental.Respecto al enfoque de resiliencia y psicología positiva,algunos trabajos mostraron que las diferencias individualesinteractúan con las intervenciones psicológicas ydeterminan resultados diferentes en los pacientes.Christensen y col.(1996) mostraron que un mayorcompromiso con el tratamiento estaba asociado a pacientesque percibían menor deterioro físico y mayor concienciadel cuerpo. En otra investigación, Christensen (1996)trabajó con pacientes tratados en un centro de hemodiálisisy auto-tratados ambulatorios con diálisis peritoneal(CAPD) a los cuales se los clasificó de acuerdo a dos varia-bles psicológicas que reflejaban sus preferencias deenfrentamiento y expectativas de control (ej. "Informaciónvigilante" y "Enfrentamiento autónomo"). Con unaperspectiva interaccional, se predijo que el ajuste altratamiento debería ser mejor cuando el estilo deenfrentamiento coincidía con el tipo de tratamiento.Se estudiaron los efectos del tipo de diálisis y las dosvariables psicológicas sobre el cumplimiento de las dietasy medicación y sobre el ajusto psicológico. Ellosencontraron que los altos puntajes de preferencia deinformación vigilante se asociaron a una mejor respuestaa las dietas en pacientes CAPD pero asociación pobre enlos pacientes en el centro de hemodiálisis. En contraste,la información vigilante ejerció un efecto principal sobrepacientes con depresión y ansiedad, de tal modo que estossujetos con altos valores en información vigilante teníanmejor ajuste, independientemente del tipo de diálisis quese les realizaba. Además hallaron que los altos valores enenfrentamiento autónomo estaban asociados a un mejorajuste en ambos tipos de diálisis.Se halló un solo trabajo sobre resiliencia y enfermosrenales. White, Tucson, Greeley, Koeckeritz, Greeley,Young Ae y Munch (2002) presentaron un estudiotranscultural donde evaluaron diferencias entre las familiasresilientes en pacientes con hemodiálisis y sus cuidadoresen tres muestras étnicas diferentes, que incluyeronangloamericanos, mejicanos y coreanos del sur.Los pacientes estaban en el estadio final de su enfermedadrenal. Hallaron que los pacientes y familiares de Corea delSur percibieron los estresores impuestos por la enfermedadmucho más intensos que los otros grupos étnicos, y ellostambién tenían valores más bajos en las medidas deresiliencia familiar. Estos datos sugieren que existiría unacorrelación entre altos puntajes de resiliencia familiar yajuste a la enfermedad renal crónica y que también existendiferencias culturales en su enfrentamiento.

EXPERIENCIA EN ARGENTINAEn los comienzos, fueron "tiempos heroicos", expresiónutilizada por el Dr. R. Guiñazú, en el número cero de esta

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revista, para describir su experiencia dializando a pacientes.Por parte de la primera autora del trabajo, ella empezó atrabajar en un Centro de Diálisis cuando el esposo de unaamiga- nefrólogo- le preguntó si se animaba a atender apacientes terminales. Al comenzar su trabajo, se dio cuentaque, terminal, era la función del riñón, pero no la vida.La tecnología había mejorado considerablemente, de modoque las sesiones de diálisis transcurrían dentro deparámetros controlables, la calidad de vida del pacienteaumentaba, lo mismo que su expectativa de vida. El ingresoa diálisis desencadena una situación de crisis, en la que elpaciente debe hacer un esfuerzo en adaptarse y rediseñarsu vida en función de las limitaciones de su enfermedad.El concepto organizador del abordaje psicológico fue elde ..proyecto de vida", a partir de una enfermedad crónicaque exige un tratamiento riguroso.En un trabajo pionero en nuestro medio relacionado conel tema, MartoreIli, Pechón y Mustaca (1998) presentaronun estudio exploratorio-descriptivo que indagó si lagimnasia expresiva puede mejorar la calidad de vida delos pacientes con hemodiálisis crónica. A seis enfermoscon un tiempo de hemodiálisis de entre 6 meses y 7 añosse les ofreció concurrir una vez por semana a una clase degimnasia expresiva, que incluía relajación al finalizar lasesión y mucha estimulación positiva que incluía elogios,evaluación de los cambios producidos por la gimnasia, etc.Antes del comienzo de la actividad y después de la sesiónnúmero 11 se les administró la prueba de autoconcepto dePiers y Harris. Los sujetos no concurrieron a todas lasclases, variando entre de 3 a 9 clases. Los sujetos mostraronuna muy baja autoestima en todas las dimensiones del testantes y después de la intervención. Sin embargo, se hallóun cambio significativo en el puntaje bruto total del testde autoconcepto entre la primera y segunda administración.Los puntajes que variaron significati vamente hacia un mejorautoconcepto fueron en las dimensiones de ansiedad ybienestar- satisfacción. Además hubo una correlaciónpositiva entre el número de veces que los sujetos concu-rrieron a las clases y la diferencia entre los puntajes totalesentre la primera y la segunda toma. Estos resultadossugieren que una actividad física bien encaminada puedemejorar la calidad de vida de los pacientes.

CONCLUSIÓNTanto la psicología cognitiva comportamentaI, la psicologíade la salud y la psicología positiva conciben al hombredesde una perspectiva biopsicosocial. Las dificultades dela existencia, los conflictos, pero también la búsqueda defelicidad y bienestar son parte de la vida. Se hallaronestrategias para aumentar el estado de bienestar de laspersonas, tanto sanas como con enfermas, y suscapacidades para enfrentarse con las adversidades. Si biende lo que se conoce, existen pocas investigaciones sobre

el tema en pacientes con insuficiencia renal crónica, losresultados de trabajos con sujetos sanos y con enfermoscrónicos terminales, sugieren que el estado psicológicodel paciente es un factor que inf1uye en el control de laenfermedad y seguramente en la calidad de vida. Seríaimportante realizar en principio evaluaciones de lascapacidades y déficit psicológicos de los pacientes paracorrelacionarlos con la progresión de la enfermedad, paraluego realizar intervenciones que tengan como objetivoaumentar la resiliencia o capacidad de afrontamiento tantoen los pacientes como en sus familiares. Dado los escasostrabajos sobre estos pacientes, los resultados de esasinvestigaciones llenaría un vacío importante en sucomprensión y su tratamiento integral. Se considera queesta es una propuesta fértil, que vale la pena explorar eimplementar, porque está en juego, nada más y nadamenos, que la consideración del paciente como personatotal con proyección de futuro.

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Recibido en forma original: 18 de junio de 2004En su forma corregida: 15 de julio de 2004Aceptación final: 06 de agosto de 2004Licenciada Alcira MartorelliEspecialista en Estudios Transculturales (UBA)IlM A. Lanari Investig. Laboratorio de Psicología Experimental yAplicada (PSEA)Azcuénaga 227 l er. Piso Dto.B(CI029AAE) Buenos Aires - ArgentinaTe!': (54 11) 4951-8326e-mail: aleiramartorelli@yahoo.com.ar

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Effect of enalapril on kidney transplant recipients

Luis Jose Jost (h), Ana María Cusumano, Michel Mario Dávalos,María del Rosario Brunet, Carlos Díaz, Luis José Jost, Antonio Vilches

ABSTRACTBackground: angiotensin converting enzyme (ACE)inhibitors have emerged as important drugs for thetreatment of hypertension, proteinuria and heart failure.ACE inhibitors are nephroprotective in patients withproteinuria, an effect that goes beyond their antihypertensiveactions. They have been used widely for treatment oferithrocytosis in renal transplants, but there is still sorneconcern about its indication as treatment of hypertensionand proteinuria.

Methods: We evaluated 57 patients who receivedenalapril. Enalapril was given to control blood pressurein 33, proteinuria in 7, erythrocytosis in 11, nephro- protcctionin 3, and heart failure in 3 patients.

ResuIts: Enalapril alone or associated with otherhypotensive drugs satisfactorily lowered systemic bloodpressure. Overall, graft function remained stable anda significant reduction in proteinuria and erythrocytosiswas observed throughout the period on Enalapril.Patients with heart failure remained stable. No seriousside-effects were reported except for a significantreduction in the mean haemoglobin concentration in 3patients, acute renal dysfunction in 1 patient andhyperkalemia in 1 patient.

Conclusions: Enalapril is safe and effective in renaltransplantation resulting in a low incidence of acuterenal dysfunction, hyperkalemia or anemia (5%).

Keywords: kidney transplantationl enalapril/ hypertension/proteinuria/ erythrocytosis/ anemia.

RESUMENEfectos del enalapril en el trasnplante renalLos inhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina (lECA) han surgido como fármacos de granutilidad en el tratamiento de la hipertensión arterial, las

Sección Nefrología, CEMIC. Centro de Educación Médica eInvestigaciones Clínicas, Buenos Aires, Argentina.

enfermedades renales proteinúricas y la insuficienciacardíaca.Los lECA han demostrado su utilidad como nefro-protectores en pacientes diabéticos con proteinuria y enotras glomerulopatías no diabéticas pero poco es lo quese sabe acerca de los efectos de los lECA en los receptoresde un trasplante renal. En el caso del trasplante renal, hansido ampliamente utilizados para el tratamiento de laeritrocitosis postrasplante. También se los ha utilizado enel tratamiento de la hipertensión y/o proteinuria, si biencon precaución, frente a la posibilidad de causar unadisfunción aguda en un riñón único funcionante.Llevamos a cabo un estudio retrospectivo de 57 receptoresde un trasplante renal quienes recibieron Enalapril pordiferentes causas. El mismo fue indicado para control dela presión arterial en 33 pacientes, proteinuria en 7pacientes, eritrocitosis en 11 pacientes, nefroprotecciónen 3 pacientes e insuficiencia cardíaca en 3 pacientes.El Enalapril controló satisfactoriamente la presiónarterial y la función renal se mantuvo estable con undescenso significativo de la proteinuria y la eritrocitosisdurante el período del estudio.No se registraron efectos adversos serios durante el estudio,excepto una reducción significativa de la hemoglobina en3 pacientes, disfunción renal aguda (reversible) cn lpaciente e hiperkalemia en el restante que se resolvieronluego de la suspensión del fármaco.El Enalapril resultó seguro y efectivo en nuestra pobla-ción de receptores de un trasplante renal. La incidenciade disfunción renal aguda, hiperkalemia y anemia fuebaja (5%).

Palabras claves: trasplante renal, enalapril, hipertensión,proteinuria, eritrocitosis, anemia.

INTRODUCTIONThe benefits of angiotensin-converting-enzyme (ACE)inhibitors in the treatment ofhypertension and proteinuricrenal diseases have been widely reported. ACE inhibitors

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lower both systemic and intraglomerular pressure, changeswhich translate into a decrease in glomerular hypertensionand a reduction in proteinuria '. In renal transplantation,intraglomerular hypertension can contribute to thedevelopment of renal insufficiency and it is usually causedby a combination of an increase in systemic bloodpressure in conjunction with a reduction in functioningrenal mass secondary to repeated rejection episodes,drug-induced nephrotoxicity and small renal size. On thebasis of these pathophysiological considerations the useof ACE-inhibitors in hypertensive renal transplant patientshas been recommended for nephroprotection- Hypertension,proteinuria and erythrocytosis are frequent complicationsafter renal transplantation. These conditions may result inan increased risk for cardiovascular morbidity andmortality and contribute to the progression of renalinsufficiency--Af'E inhibitors have been widely used inthe treatment of hypertension, heart failure and varioustypes of renal diseases in subjects with functioning nativekidneys. In renal transplants, they have been used widelyfor treatment of erithrocytosis, but there is still sorneconcern about its indication as treatment of hypertensionand proteinuria.Hypertension is associated with poor patient survival andlower graft survivaJ, although the precise nature of thisreJationship is unclear. Recently, Opelz et al have showna striking negative impact of systolic and diastolic bloodpressure on kidney survival:', but there are stilllimited datademonstrating that blood pressure-lowering therapyis beneficial on graft outcome.Chronic allograftnephropathy (CAN) is the most frequent cause of posttransplant hypertension, the latter being a clinical markerof CAN. In addition, the generalized use of calcineurininhibitors has increased the prevalence of hypertensionconsistently beyond 70%5,10,11.Clinical trials with ACE-inhibitors in the transplantsetting, except for those regarding postransplanterythrocytosisw, are scant since this class of agents caninduce an acute decline in glomerular filtration rateparticularly when renal artery stenosis is present. This isprobably the main clinical argument that explains whysorne physicians tend to avoid this group of agents in re-nal transplant patients.The aim of this study was to evaluate the efficacyand safety of enalapril in the treatment of high bloodpressure, erythrocytosis, proteinuria and heart failure inour population of renal transplant recipients.

SUBJECTS AND METHODSAll 200 patients who received a renal transplant at asingle center (CEMIC, Buenos Aires, Argentina) between

January 1994 and December 1999 were reviewedretrospectively. Only those who were on enalapril wereincluded in the study and no patient who received enalaprilwas excluded from analysis. No other ACE inhibitor wasused in our center during the study periodoFifty seven patients, (cadaveric = 40, living-related = 15,living non-related=Z) received enalapril to control bloodpressure in 33 patients, to reduce proteinuria in 7, to treaterythrocytosis in 11, for nephroprotection in 3normotensive, high-risk patients and to treat symptomaticsystolic disfunction in the remaining 3 patients. Enalaprilwas added for a minimum period of 12 months at adoseof2.5- 20 mg/day depending upon the response obtained.Starting dose was 2.5 and it was titrated upward. Meantreatment time was 27.5 months (range 12 - 72 months).Serum creatinine and potassium concentrations weredetermined 1 week after treatment was initiated in orderto evaluate any acute renal dysfunction. These and othervariables were also measured at the outpatient clinic atbaseline, i.e. before the enalapril therapy was begun, andat 2, 4, 6, 12 months and every 12 months thereafter.The hematological and biochemical tests- hematocrit,hemoglobin, leukocyte and platelet count, serumcreatinine, potassium- were performed by conventionallaboratory technigues. Creatinine clearance andproteinuria were measured using 24-hour urine collectionsamples. Fasting CsA and FK506 levels were measuredby fluorescence polarization assays (Abbott Laboraories).Trough levels for CsA were kept between 100 and 200ng/ml and for FK506 between 8 and 15 ng/m1.The patients body weight and the arterial blood pressureusing a mercury sphygmomanometer in the dominant armafter 5 minutes in the sitting position, were registered atevery visit. Mean blood pressure was calculated by addingone third of the pulse pressure to the diastolic value.The means in blood pressure, proteinuria and erythrocytecount measurements over time were compared using theANOVA test for repetitive measures. A p value-cü.Of wasjudged as significant.The immunosuppressive treatment consisted of thefollowing alternative regimens:Prednisone (Pred), Azathioprine (Aza) and Cyclosporine(CsA)= 47 patients;Predi Aza! Tacrolimuse 5 patients;Predi Mycophenolate Mofetil (MMF)I CsA= 2 patients;Predi CsA= 2 patients;Predi Sirolimusl CsA= 1 patient

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IIDa •• Patient demographics,immunosuppressive agents andindications tor enalapril (n=57)

Receptor Sex (M 1F) 36/21Mean recipient age (years) 42 (21-61)Mean donor age (years) 37(16-61)Donor

* Cadaveric 40* Living-related 15* Living non-relatad 2

Immunosuppressive Agents* Pradnisone 57* Azathioprine 52* Cyclosporine 52* Micophenolate Mofetil 2* Tacrolimus 5* Sirolimus 1

Indications for enalapril* Hypertension (13 alone) 33

Mean arterial pressure (mmHg)at baseline 114,24 ± 7,78Systolic arterial pressure (mmHg)at baseline 156,36 ± 12,70Diastolic arterial pressure (mmHg)at baseline 93,18 ± 9,33

* Erythrocytosis ( l.e., Hct> 52%) 11* Proteinuria ( Le.,> 500 mg/d) 7* Heart Failure 3* Nephroprotection 3

RESULTSTable 1summarizes the c1inical characteristics of thepatients studied herein and the immunosuppressive agentsused. Figures 1,2 and 3 show the results.Enalapril was administered alone in 13 and associated withdiuretics and/or ca1cium channel blockers in 20 renaltransplant patients with different stages of hypertension.A steady and significant decline in blood pressure wasobserved throughout the period under consideration. Meanblood pressure was 114.2 ± 7.78 mmHg at the beginningof the study, and 96.1 ± 6.71 mmHg 12 months aftertreatment with enalapril (Figure 1).Mean blood pressure (MBP) showed a significant decrease,and reached a plateau at month 6.The ANOVA test revealed significant differences in themeans according to time, adjusted for hematocrit andproteinuria (Table 2).Enalapril also induced a marked decrease in proteinuria.A significant decrease (2638.5 to 684.3 mg/24 hrs) wasobserved in the 7 patients who received enalapril for thecontrol of proteinuria. Figure 2 shows the individualchanges in protein excretion. These seven patientsunderwent a renal biopsy biopsy before or along the studyperiodo Two of them showed recurrence of their primarydisease (systemic lupus erythematosus and IgA

I F.U'PSi I Mean arterial pressure· !~Time Mean 1 standard deviation

Baseline 114,2 ± 7,78 mmHg2 months 103,5 ± 7,25 mmHg4 months 98,6 ± 6,02 mmHg6 months 97,2 ± 6,21 mmHg12 months 96,1 ± 6,71 mmHg

IF.1!iPSi I Mean proteinuria· I

Time Mean 1 standard deviation

Baseline 2638,571 ± 1853,10 mg/d2 months 1340,571 ± 1296,42 mg/d4 months 1002,286 ± 1071,11 mg/d6 months 794,5714 ± 919,96 mg/d12 months 684,3333 ± 1104,74 mg/d

IF.1!i&11 Hematocrit mean· :

Time Mean I standard devlation

Baseline 58,8 ± 2,52 %2 months 54,3 ± 2,31 %4 months 48,4 ± 5,43 %6 months 46,9 ± 8,05 %12 months 47,4±4,22 %

glomerulonephritis), four presented acute rejection andreceived IV steroids, followed by enalapril due to persistentproteinuria. The last patients biopsy had features 01'chronic transplant nephropathy and no additionaJimmunosuppressive therapy was prescribed.A significant decrease in hematocrit concentration wasfound in the 11 patients who received enalapril for thecontrol of erythrocytosis. Mean hematocrit, adjusted Iordose and MBP, decreased significantly from 58.8 ± 2.5%to 47.4 ± 4.2% over the 12-month following periodo(Table 4). Of these 11 patients, 8 had requiredvenesection before enalapril was started , but none didafter the drug treatment was started. (Figure 3).Enalapril for the treatment of heart failure was administeredto 3 patients and all of them had a subjective improvement,needed no hospitalizations, and presented no adverseevents in the study periodo Ventricular mass andventricular dilatation measurements realized previosly andafter 1 year of treatment did not show significant changes.Overall serum potassium concentration remainedstatistically unchanged throughout the treatment period,but enalapril had to be withdrawn from one patientbecause of hypekalemia (K >5.5 mEqlL) after 6 monthsof therapy. The rest of the laboratory results were also notstatistically different from the mean pretreatment leve!.

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.iI~"Mean arterial pressure in 33hypertensive patients treated withenalapril

130120

110100 ~ I . .. r r t

f9080

a 7060504030

o 2 4 6 12

Montbs

Idll Proteinuria

~.---------------------------------~

I ~ 4000+-~--~,,'=-----------------------~•i 3000i-"":----------'''''''''''''',cs;:;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;s;:;;;=c¡,

1000

4o 6

Months

The most commonly observed side effect was a decreasein hemoglobin concentration in 3 patients with acreatinine less than 2,0 rng/d!.

Hyperkalemia occured in one patient and acute renaldysfunction in another (increased in plasma creatininegreater than 20%); both patients had a creatinine > 2.5mg/dl due to CAN before the enalapril was added andboth values returned to baseline after the enalapril wasstopped.No patient developed neutropenia, skin rash, tastedisturbances, angioedema or cough.

DISCUSSIONSeveral studies have demonstrated that treatment with ACEinhibitors lowers blood pressure, reduces proteinuria andslows the rate of progression of renal disease, particularlyin diabetic and non-diabetic proteinuric nephropathies".Recent guidelines established that before "A CE inhibitortherapy is initiated, renal artery stenosis should be excludedby duplex Doppler"? and clinical trials have dealt rnostlywith post-transplant erythrocytosis a1though in hyperten-sive renal transplant patients, a significant reduction in

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1.11Hematocrit ]

"; ¡,

I. .I

.

45~ 40

35

30

15

20O 6 122 4

Months

proteinuria without graft dysfunction has also beenreported-". In addition, in experimental animal modelsACE inhibitors have been shown to slow the progressionofCANI3, and a reduction ofTGF B- induced fibrosis in achronic CsA nephrotoxicity model-, but there are noprospective clinical studies showing that aggressi velowering of blood pressure is beneficial to reduce theincidence of CAN and the decline in function once thiscondition is already established nor that ACE inhibitorsafford protection beyond their antihypertensive effects.Likewise, the ideallevel of blood pressure in transplantrecipients is not known, a1though until the data arrive theNational Kidney Foundation Task Force recommendationsare usually followed':' and many patients need severalclasses of antihypertensive agents to attain adequatecontro!. The Collaborative Transplant Study reported that55% of kidney transplant recipients had a systolic bloodpressure of 140 mmHg or higher!". In our study 35% ofthe patients received more than two antihypertensive drugs,and still in several ofthem the blood pressure values werenot optimal'>,

In our group of patients, 7 had overt proteinuria beforebeginning the study and in all these cases either areduction or a stabilization in urinary protein excretionwas evident at the end of fol low- up. These resultsconfirm the antiproteinuric effect of enalapril in thispopulation in agreement with the report of Martinez-Castelao el al'» who observed a greater antiproteinuriceffect with enalapril than with Verapamil or Doxazosin.An attempt to reduce proteinuria in kidney transplantrecipients is well justified as we and many others haveshown it is an adverse prognostic factor!'. The ACEinhibitor blood pressure lowering activity is maxirnalwithin a few days, whereas it takes up lo 28 days for theantiproteinuric effect to be maximal, suggesting a role fornon-hemodynamic mechanisms",

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Erythrocytosis may occur in 20 % of transplantrecipients" and various hypotheses have been suggested,including enhanced red blood cell productionwith resolution of uremia and intrarenal hypoxemia'".Enalapril is widely used in renal transplant patientswith erythrocytosis+>, Its efficacy in this condition iswell established, and generally it is well tolerated, with alow incidence of side effects-". In our study three renaltransplant patients with an adequate renal function, andnormal baseline hematocrit and hemoglobin levelsdeveloped anemia during treatment with enalapril, whichresolved after enalapril was stopped. Susceptibility to thiseffect may be enhanced by the immunosuppressed state-'.The effects of enalapril on survival in kidney transplantrecipients with congestive heart failure is unknown, butour very limited experience would suggest that the sameconsiderations taken into account in the non-transplantedpopulation apply in graft recipients as well".The data obtained by Szabo et al support the use of ACEinhibitors in CANI3.Hyperfiltration, activation of the renin angiotensinsystem, proteinuria and hypertension promote ongoinginjury and in experimental models of renal fibrosis,blockade of angiotensin 11has been shown to reduce thepathologic changes related to up-regulation of TGF-/324.Angiotensin Il, in addition to its well-known role as avasoconstrictor, is a growth factor that promotesadhesion and chemotaxis, tissue fibrosis, and infiltrationof injured organs by lymphocytes. It may induce coIlagensynthesis directly, an effect mediated in part by TGF-/3.Sorne degree ofCAN is almost inevitable consequence ofrenal transplantation, and it is reasonable to ask whetherit might be beneficial to add ACE inhibitors routinely tothe posttransplant regimen regardless of the presence ofhypertension. The development of interstitial fibrosis isassociated with increased expression of TGF /3,a powerful stimulus for extracelullar matrix production.TGF /3 appears to be induced by elevated local leveisof angiotensin 11, it is presumed that the deleteriouseffect of angiotensin 11 represents local generationpartially related to cyclosporin-induced overexpressionof angiotensin 1125.2ri.27since circulating levels are normalor reduced (due to volume expansion) in most patientswith CAN.A recent editorial proposed that the time had come for theERA!EDTA28 to develop guidelines for the treatment ofhypertension after renal transplantation. It is unlikely thatcontrolled clinical trials will be set up in the short termand until the data arrive the transplant community willhave to rely on the level of evidence, such as the oneprovided in the present report, to support the efficacy andsafety of ACE inhibitors in renal transplant recipients.

In summary, our data show that enalapril is a useful andsafe drug to control blood pressure, reduce proteinuria andcorrect erythrocytosis in kidney transplant recipients.Whether or not this agent or another ACE inhibitor shouldbe used systematically in graft recipients even in thcabsence of arterial hypertension or persistent, significanlproteinuria is a question that cannot be answered witb the

available information and will require additional studies.

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Recibido en forma original: 21 de junio de 2004En su forma corregida: 31 de julio de 2004Aceptación final: 04 de agosto de 2004Dr. José Luis Jost (h)Sección Nefrología CEMICAvda. Coronel Díaz 2423(1425) Buenos Aires - ArgentinaTel.: (54 11) 4808-8115e-mail: nefrología@cemic.edu.ar

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Estrés Oxidativo en Pacientes en Hemodiálisis.Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.

Marcelo Userpater'", Elena MV de Cavanagh'", César G. Fraga'", Marcelo Puddú'",Claudio Tamaroff'", Rodolfo Valtuille'v, León Ferder'!', Felipe Inserra''-".

(1) Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C Taquini", Facultad de Medicina;(2) Cátedra de Fisicoquímica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires;

(3) Fresenius Medical Care Argentina.

RESUMENLas especies reactivas del oxígeno y nitrógeno (ERON)son generadas por el metabolismo normal de las células.El estrés oxidativo ocurre cuando en el organismo se pierdeel equilibrio entre la generación de oxidantes y la actividadantioxidante. Los pacientes con insuficiencia renal crónica(IRC) presentan un severo estrés oxidativo que se agravadurante el tratamiento dialítico. El objetivo del presentetrabajo fue comparar el efecto de amlodipina y losartanen su capacidad para modificar parámetros de estrésoxidativo en pacientes hipertensos en hemodiálisis.Amlodipina (5 a 10 mg/día) y Losartan (50 a 100 mg /día)fueron suministrados a pacientes hipertensos en terapiasustitutiva renal (TSR) durante 6 meses. Pacientes normo-tensos en TSR fueron utilizados como control.

RESULTADOSAmbas drogas disminuyeron la presión arterial, aunqueAmlodipina la redujo más significativamente (123 / 72vs. 142/76 mmHg). En relación a los parámetros de estrésoxidativo, ni el tratamiento con Amlodipina, ni con Losartanmodificaron significativamente la actividad de las enzimasglutation peroxidasa y catalasa en eritrocitos, ni los nivelesplasmáticos de cc-tocoferol, ~-caroteno y malondialdehído(MDA). Ambos tratamientos duplicaron los niveles basalesde glutation en eritrocitos. El tratamiento con Losartanaumentó significativamente los niveles plasmáticos deUbiquinol-10 (0.37±0.12 vs. 0.80±0.20*, p< 0.05),mientras que Amlodipina tuvo un efecto no significativo(0.43±0.17 vs. 0.61±O.14, NS). Asimismo, en los pacientestratados con Losartan la actividad de superóxido dismutasaen eritrocitos fue 15 % (NS) más alta que en los no tratados.

CONCLUSIONESEl tratamiento con Losartan mejora algunos de losindicadores de estrés oxidativo en pacientes hipertensos enhemodiálisis, concordando con datos previos de nuestrolaboratorio. Este efecto parece ser independiente de lamodificación de la presión arterial, y sugiere que la acciónantioxidante del Losartan se relaciona, al menos par-cialmente, con el bloqueo del efecto de la angiotensina Il.Basándonos en información recientemente publicada por

nuestro laboratorio, consideramos que uno de los posiblesmecanismos por el cual el bloqueo del efecto de la angio-tensina II atenúa el estrés oxidativo es a través de la modi-ficación de la función mitocondrial.

ABSTRACTReactive oxygen and nitrogen species (RONS) are generatedas by-products of cellular metabolismo Oxidative stress isdefined as a condition where the balance between oxidan!generation and antioxidant activity is lost. Chronic renalfailure (CRF) patients display severe oxidative stress thatis aggravated during hemodialysis treatment. The aim ofthe present study was to compare the effects of amlodipineand losartan concerning their capacity to modify oxidativestress parameters in hypertensive patients underhemodialysis. Amlodipine (5-10 mg/day) or losartan (50-100 mg /day) were administered to hypertensive patientson renal replacement therapy during 6 months. Normo-tensive patients on RRT were used as controls.

RESULTSBoth drugs lowered arterial pressure, although the effcct ofAmlodipine was significantly more pronounced (123/72 vs.142/76 mm Hg). In relation to oxidative stress parameters,neither Amlodipine nor Losartan significantly modificdthe activities of Se-glutathione peroxidase or catalasc inerythrocytes, or the plasma levels of rx-tocopherol, ~-carotcncor malodialdehyde (MDA). Both treatments doubled basalglutathione levels in erythrocytes. Losartan treatmentraised ubiquinol-lO plasma content (0.37±0.12 vs. 0.80±0.20, p<0.05), whereas the effect of Amlodipine treatmentwas non significant (0.43±0.17 vs. 0.61±O.14, NS). Also,in Losartan treated patients CuZn-superoxide dismutaseactivity in erythrocytes was 15% higher(NS) than in non-treated patients.

CONCLUSIONESIn agreement with previous data from our laboratory,Losartan treatment improved sorne oxidative stress pa-rameters in hypertensive patients on RRT. This effectseems to be independent of blood pressure changes, and

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suggests that the antioxidant action ofLosartan is related,al least partially, to angiotensin 11 blockade. Based oninformation recently published by our group we hypothesizethat angiotensin 11blockade can attenuate oxidative stress,at least in part by modifying mitochondrial function.

INTRODUCCIONLas especies reactivas del oxígeno y nitrógeno (ERON)son generados por el metabolismo normal de las células.A fin de mantener un equilibrio el organismo dispone desustancias que actúan como defensas antioxidantes.Estas pueden ser enzimáticas (SOD, Glutation Peroxidasa,Catalasa) o no enzimáticas ((X- Tocoferol, ~-Caroteno,Ubiquinol, Glutation, Ácido Ascórbico). El estrés oxida-tivo ocurre cuando se pierde el equilibrio entre lageneración de oxidantes y la actividad antioxidante delsistema, en favor de los primeros. Cuando las ERON pre-dominan, se acumulan en los tejidos dañando proteínas,lípidos, carbohidratos y ácidos nucleicos.Los pacientes con insuficiencia renal crónica (rRC)presentan un riesgo cardiovascular muy elevado, antes deiniciar el tratamiento sustitutivo renal, y gran parte de ellosya tienen patología cardiovascular evidente y seria":".Adicionalmente, durante el tratamiento sustitutivo la enfer-medad cardiovascular no mejora, sino que tiende a empeorary es la principal causa de muerte de estos pacientes.En estos enfermos, el estrés oxidativo y la injuria producidapor las ERON son reconocidas hoy como partícipesprincipales de múltiples complicaciones, especialmentelas de origen cardiovascular. Esto se acentúa cuando lospacientes se encuentran en tratamiento sustitutivo de lafunción renal (TSR)l4).La agresión oxidativa, a pesar de sertan evidente (5), no ha recibido la atención adecuada de losnefrólogos.La IRC y el tratamiento hemodialítico son estados neta-mente pro-oxidantes, como consecuencia del aumento enla producción de oxidantes y de la caída pronunciada delas defensas antioxidantes. Esta caída se vincula al consu-mo de los antioxidantes al neutralizar el estado oxidativo,y a la pérdida en diálisis de las sustancias antioxidantesde bajo peso molecular.Se reconoce hoya la angiotensina II (Ang Il) como unpéptido que tiene una participación central en la produc-ción de ERON. Este efecto ocurre por estimulación delreceptor ATI de la Ang II que aumenta la producción deanión superóxido al estimular la actividad de la NAD(P)Hoxidasa. En trabajos previos de nuestro laboratoriomostramos que, tanto en animales como en pacientes en TSR,el tratamiento con Inhibidores de la Enzima de Conversión(lECA) mejora significativamente varios de los parámetrosutilizados para la evaluación del estrés oxidativo'>".El objetivo de este estudio fue investigar si el tratamientocon otras 2 drogas antihipertensivas podría tambiénmodificar de manera similar al uso de IECA los nivelesde las defensas antioxidantes en pacientes en diálisis. Una

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de ellas con acción sobre el SRA, Losartan, que bloqueael receptor ATl de la Ang JI y otra sin efecto sobre elSRA, Amlodipina, un bloqueante de los canales de calcio.

POBLACION, MATERIALES Y METODOSSe estudiaron 30 pacientes con IRC en hemodiálisis, delos cuales 20 (11 hombres, y 9 mujeres, con edad promediode 57,9±9,2) eran hipertensos durante, por lo menos, losúltimos 3 meses del tratamiento. Estos fueron rando-mizados a recibir Losartan (50 ó 100 mg/día) oAmlodipina(5 ó 10 mg/día) por el término de 6 meses. Los diezpacientes restantes (6 hombres y cuatro mujeres con edadpromedio 56,4±7,7) eran normotensos, por lo menos, enlos últimos 3 meses y fueron estudiados como control.Se estudiaron además 25 sujetos en estado de salud,comparables en edad (12 mujeres y 17 hombres, con edadpromedio de 53,5±3,4 años).Todos los pacientes presentaban una condición clínicaestable en los 3 meses previos al ingreso al estudio, sincomplicaciones u hospitalizaciones y dieron su consen-timiento escrito previamente a iniciar el estudio. Pacientescon diabetes o disfunción hepática fueron excluidos delprotocolo. Las etiologías de las insuficiencias renales delos pacientes fueron: Nefroangioesclerosis (n=8),enfermedad renal poliquística (n=2), glomerulopatías(n=3), nefropatía obstructiva (n=2), desconocidas (n=5).Los pacientes recibían tratamiento hemodialítico crónicoen forma trisemanal por 3,5 a 4,5 h. con filtros de diálisisF8 de polisulfona (Fresenius). El agua de diálisis estuvotratada con ósmosis reversa. El promedio de KTN en losúltimos 3 meses previos al inicio del estudio fue mayor a1,2. Todos los pacientes recibieron carbonato de calcio(rango 3 a 8 g/día), ácido fólico (lOmg/día), 3 pacientesrequirieron la administración de 1-25 dihidroxico-lecalciferol (Iug postdiálisis). Ningún paciente recibiómedicación antihipertensiva adicional a las drogas del estudio.

Muestras de sangreSe estudiaron los niveles basales de CuZn-Superóxidodismutasa (CuZn-SOD), Se-glutation peroxidasa, catalasay glutation en eritrocitos, contenido de tocoferol, carotenoy ubiquinol lOen plasma. El contenido de malondialdehídoen plasma también fue evaluado. Una segunda muestra desangre fue tomada a los 6 meses de tratamiento y final delprotocolo. Las extracciones sanguíneas fueron de 5 mI desangre obtenida en ayunas de voluntarios o tomadas delacceso vascular de pacientes (fístula arteriovenosa o prótesisvascular) antes de comenzar las sesiones de diálisis (Pre-HD). Las muestras de sangre se colocaron en tubosheparinizados y fueron centrifugadas a 1500 g durante 15minutos para separar plasma y eritrocitos (Er). Los Er fueronlavados 3 veces con solución salina a 4°C y los pellets secongelaron a -20°C hasta el momento de ser procesados.Para minimizar la influencia de la hemoconcentraciónproducida por el tratamiento dialítico, se determinó la

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concentración de proteínas plasmáticas de acuerdo conBradford (9), usando albúmina sérica bovina como standard,

Determinacón de la actividad de enzimas antioxidantesen eritrocitosCuZn-Superóxido Dismutasa (CuZn-SOD), 0.1 mI de Erfueron lisados con 0,9 mI de agua destilada a 4°C, Seprecipitó la hemoglobina adicionando 0,25 mI decloroformo y 0.50 mI de etanol'!". Después de centrifugar,la actividad de la CuZn-SOD fue determinada en elsobrenadante, monitoreando la inhibición de la reduccióndel citocromo e (20 ¡.tM)por el anión superóxido generadopor el sistema xantina (50 ¡.tM), xantino-oxidasa (5 ¡.tM),Una unidad de SOD fue definida como la cantidad deenzima necesaria para inhibir en un 50% la reducción delcitocromo e a temperatura ambiente, La actividad enzi-mática se calculó usando un standard comercial, y se expresacomo ug de SOD por mI de Er desplasmatizados'!",Selenio-Glutation Peroxidasa (Se-GPx), Er lisados fueronpreparados por adición de 4 vol. de agua destilada'!".La actividad fue determinada de acuerdo con Günzler et al.(13)

con algunas modificaciones, siguiendo la oxidación delNADPH a 340 nm (coeficiente de extinción molar = 6.22mM·1.cml). Los lisados fueron incubados en presencia deglutation 5 mM, NADPH 0.5 mM, NaN3 1 mM, glutationreductasa 0.125 U/mI, y HP2 0.5 mM, en fosfato depotasio 50mM, a pH 7.7. Una unidad de Se-GPx fuedefinida como la cantidad de enzima capaz de oxidar 1umol de NADPR/min. a 30°C.Catalasa. Los lisados de Er fueron preparados por laadición de 4 vol. de agua destilada a 4°C, y diluidos 11500 (vol:vol) con buffer de ensayo'!". La actividad de laenzima fue determinada midiendo el consumo de H202 enun medio conteniendo H20210 mM y fosfato de potasio50 mm a pH 7.0, Ycalculando la constante de velocidadde seudo primer orden (k) por el decrecimiento en laabsorbancia del H202 (coeficiente de extinción molar a240 nm = 40 M·1.cm·I).El contenido de catalasa se expresócomo k/ml de Er desplasmatizados. Se usó como stand-ard un preparado comercial de catalasa.

Determinación de antioxidantes IiposolublesEl nivel de antioxidantes liposolubles (u-tocoferol,~-caroteno, y ubiquinol-I Ototal) en plasma fue determinadopor HPLC con detección electroquímica (15).La extracciónde ubiquinol-10 total incluyó la ubiquinona (COQIO)y suproducto de reducción, ubiquinol (COQIOH2)'Alícuotas(200¡.t1)de plasma fueron adicionadas con 500 ul de etanol,agitadas con vortex, y adicionadas con 4 mI de n-hexano.Las mezclas fueron agitadas durante 1 min y luego centri-fugadas durante 5 min a 1.000 g. Una alícuota de 3 mI fuesecada bajo N2. El residuo fue disuelto en 0.2 mI deetanol:metanol (1/1, v/v) y filtrado a través de una mem-brana de nylon con poro de 0.22 um. Las muestras secorrieron en HPLC en fase reversa en una columna 8-C ylos niveles de antioxidantes se midieron por detección

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electroquímica (detector amperométrico BAS LC4C conelectrodo de vidrio-carbón con un potencial aplicado de+0.6 V). Se utilizaron standards comerciales para lacalibración.

Determinación de glutation total eritrocitario(GSH + GSSG)Er desplasmatizados fueron desproteinizados con 10 vol.de 0.33 M HCI04. Después de neutralizar el sobrenadan tecon 1.75 M Kl04, se tomó una alícuota para medir GSSG+ GSH usando el ensayo espeetrofotométrico descrito porSies y Akerboom, con glutation reduetasa disulfato-DTNB[(5,5'-Ditiobis (ácido 2-nitrobenzoieo)](16J.

Determinación de TBARSEl contenido de MDA fue evaluado como sustanciasreactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) mediante unatécnica fluorométrica modificada'P'!". A muestras plas-máticas de 200 ul se agregó lOOul de butilhidroxitolueno(4% peso/vol. en etanol) previamente a la medición deTBARS. Los resultados se expresan como umoles de TBARS(equivalentes de malondialdehído)/ litro de plasma.El standard de malondialdehído se preparó con 1, 1, 3,3-tetrametoxipropano.

RESULTADOSLos resultados de los parámetros clínicos evaluados semuestran en la Tabla 1. Los valores de presión arterialsistólica y diastólica basales fueron significativamente másaltos en los pacientes hipertensos comparados con losnormotensos. Los pacientes tratados con losartan redujeronsignificativamente su presión arterial diastólica, siendo lareducción de la presión arterial sistólica no significativa.En cambio, los pacientes tratados con amlodipina tuvieronun significativo descenso tanto sistólico como diastólicode su presión arterial. Amlodipina redujo la presión arterialsistólica significativamente más que losartan. Los valoresde KtIV no tuvieron diferencias significativas entres logrupos como tampoco variaron con el tratamiento.Los niveles de antioxidantes plasmáticos basales y post-tratamientos se muestran en la Tabla 2. Los nivelesplasmáticos de a-tocoferol y ~-caroteno presentaron unatendencia a ser mas bajos aunque las diferencias nollegaron a ser significativas. El tratamiento con losartan oamlodipina no modificó significativamente los niveles deestos antioxidantes. Los niveles de Ubiquinol fueron signi-ficativamente más bajos en los pacientes hemodializadostanto en normotensos como hipertensos. El tratamientocon losartan aumentó significativamente los niveles de esteantioxidante mientras que amlodipina no tuvo efecto.La actividad de enzimas antioxidantes se muestra en laTabla 3. La actividad en eritrocitos de CuZn-SOD essignificativamente mas baja en los pacientes en diálisis,tanto normotensos como hipertensos. El tratamiento conlosartan produjo una tendencia no significativa a aumentar

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la misma, mientras que amlodipina no modifico esteparámetro. Los niveles de Se-GPx fueron más altos en lospacientes dializados que en los controles, y ambostratamientos tuvieron una tendencia a reducirla. La catalasano mostró cambios significativos.

Los niveles de malondialdehído fueron significativamentemás altos en los pacientes dializados (Tabla 4). Ambostratamientos marcaron una tendencia a descenderlos. Losniveles de glutation eritrocitario eran significativamentemás bajos en los pacientes hemodializados. El tratamientocon ambas drogas produjo un significativo aumento delos mismos (Tabla 4).

IF.iriNI¡ Parámetros Clínicos·Presión Arterial (mmHg)

KtN (Daugirdas 3ra. generación)Basal 6 meses

PAS PAD PAS PAD Basal 6 meses

Normotensos 127.4±2.32 78.2±1.99 130±5.8 77.2±2.86 1.37±O.14 n/a

Losartan 152.7±12.1#t 85.6±5.8 143.8±18.5* 74.9±8.8 1.27±O.17 1.29±O.15

Amlodlplna 151.9±19.6#** 88.8±12.3** 122.6±16.1 73.1±4.6 1.42±O.23 1.40±O.21

* p<O.05 Losartan (basal) vs. ArnIOclipina (6 meses).# p<O.05 vs. Normotensos.t p<O.05 Losartan (basal) vs. Losartan (6 meses).** p<O.05 AmIOclipina (basal) vs, Arnlodipina (6 meses).ANOVA (t-test). Media±SD.n/a: No Aplicable.

IF.iri5i I Antioxidantes plasmáticos. ·a - toeoferol f3 - earoteno Ubiquinol-10

(¡.tM. plasma) (¡.tM. plasma) (¡.tM, plasma)

Basal 6 meses Basal 6 meses Basal 6 meses

Normales 26±1 n/a O.35±O.O6 n/a O.80±O.O7 n/aNormotensos 21.2±3.3 n/a O.15±O.O5 n/a O.25±O.O7 n/aLosartan 21.4±6.1 28.8±5.4 O.24±O.12 O.22±O.O4 O.37±O.12* O.80±O.20Amlodipina 22.3±3.2 20.9±2.3 O.32±O.11 O.33±O.2 O.43±O.17 O.61±O.14

p<O.05 Ubiquinol-10 (basal) vs. Ubiquinol-10 (6 meses).

ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.

n/a: No Aplicable.

IF.iriNII Enzimas antioxidantes eritrocitarias. ·CuZn-50D Se-Glutation

Cata lasa(IlQ/ml eritrocitos)

Peroxldasa(unidades I mi eritrocitos)

(k I mi eritrocitos)

Basal 6 meses Basal 6 meses Basal 6 meses

Normales 85±6 n/a 6.7±O.3 n/a 59±2 n/aNormotensos 35.6±3 n/a 15.5±O.89 n/a 61.8±2.5 n/aLosartan 38.6±6.4 44.2±5.6 12.5±1.3 9.51±1.84 64.0±3.0 64.7±4.7-Amlodlplna 37.1±3.8 38.4±3.3 14.5±1.4 10.2±1.3 57.3±3.7 64.9±2.7

ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.

n/a: No Aplicable.

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'mM"1 Contenido de malondialdehído plasmático y glutationtotal eritrocitario

Malondialdehido Glutation TotalPlasmático Erltrocltarlo

(J.LM) (nmol Eq I mi eritrocitos)

Basal 6 meses Basal 6 meses

Normales O.18±O.01 O.18±O.O1 425.4±23.2 nlaNormotensos O.31±O.O4 nla 254.5±15.7 nla

..... _-_ ..__ ._---------- - ---- - _ .._------------- --------- --- ----- ---- - --- -------- 1---Losartan O.26±O.O3 O.23±O.O1 224.0±28.2* 533.6±89.3----_ .._"._---------~- - . ------------- - ------------------- _ ..- -- . -

Amlodlplna O.25±O.O2 O.19±O.O2 219.4±13.6# 516.5±162

* p<O.05 Losartan (basal) vs. Losartan (6 meses).

# p<O.05 Amlodipina (basal) vs. Amlodipina (6 meses).

ANOVA(Fisher's Test). Media±SEM.

n/a: No Aplicable.

DlSCUSIONLos pacientes con IRe presentan profundas alteracionesde las defensas antioxidantes. La IRe es una de las enfer-medades con mayor impacto a este nivel. El presentetrabajo confirma la información de publicaciones previas.Adicionalmente encontramos en pacientes hipertensos enhemodiálisis, tratados durante 6 meses con losartan queel bloqueo del SRA mejora significativamente los nivelescirculantes de ubiquinol, uno de los compuestos centralesde la reserva antioxidante del organismo, efecto que nofue observado con el antagonista cálcico amlodipina(gráfico l).Sin embargo ambas drogas resultaronigualmente efectivas en la mejora significativa de los nivelesde glutation eritrocitario, otro de los mecanismos centralesde defensa contra el estrés oxidativo.La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgomás importantes en los pacientes en TSR y es determinantepara la morbimortalidad cardiovascular. En este sentido,la amlodipina fue más efectiva que ellosartan en descenderla presión arterial.

• 1'1Ubiquinol-10

1,5• Bnal

O e m.".1,25

::& 0.75:::!..

0.5

0.25

oNonn.... Nonnoten... Lo•• rtan Amlodlpln.

• p<O.05 Basal VS. 6 meses; ANOVA (Flsher"s Test). Media±SEM.

Sin embargo, el efecto sobre algunos de los parámetros deestrés oxidativo fue más marcado en los pacientes tratadoscon losartan. Esto sugiere que la mejoría de los nivelesantioxidantes observada, probablemente no esté relacionadasolamente a cambios en la tensión arterial. Esta idea esapoyada por los datos que muestran que los indicadoresbasales de estrés oxidativo son similares en los pacientesnormotensos e hipertensos en tratamiento hemodialítico.El estrés oxidativo está presente en prácticamente todoslos pacientes con IRe y parece cumplir un rol central enla patogenia de las complicaciones de la uremia'<".La hemodiálisis no mejora este proceso y suele agravarlo,lo que podría deberse a un incremento en los niveles deERON generados por los neutrófilos circulantes cuandoentran en contacto con la membrana de diálisis, hecho queocurre especialmente en la primera hora del tratamiento (IX, 191,

En los pacientes hemodializados crónicamente, lasalteraciones metabólicas inherentes a la IRe y el aumentode neutrófilos activados podrían elevar los nivelesfisiológicos de HP2' Esto, sumado al descenso delcontenido total de GSH eritrocitario, podría causar unainactivación irreversible de la Se-GPx, como se sugierein vitro(20).Además es conocido que el hierro, utilizado como suple-mento en los pacientes hemodializados, permanece en estadolibre algunas horas luego de la administración endovenosa,En esta condición cataliza la generación de ERON,pudiendo contribuir de manera significativa al incrementodel estrés oxidativo'"?",En un trabajo previo, en coincidencia con otros autores, hemosencontrado profundas alteraciones de las defensas antioxidantesen los pacientes en hemodiálisis, y que este tratamientoempeoraba algunos de los indicadores de estrés oxidativo.El ubiquinol-IO es transportado por las lipoproteínas enla circulación, allí se comporta como antioxidante, al reducirel nivel oxidativo de los ácidos grasos transportados en laslipoproteínas (25), y además protege de la oxidación a losfosfolípidos de membrana (24).En estos procesos el ubiquinol

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se oxida y se convierte en ubiquinona, y podría prevenirtanto la iniciación como la propagación de la lipoper-oxidación, La ubiquinona es una sustancia liposoluble queforma parte de la cadena respiratoria mitocondrial ydesempeña un papel importante en la síntesis de ATP du-rante el proceso de fosforilación oxidativa. Actúa comotransportador de electrones entre el NADH y la succinatodehidrogenasa y el sistema de citocromos. Es uno de lospocos antioxidantes de importancia biológica sintetizadospor el propio organismo.El ubiquinol mitocondrial, así como e! aportado por suple-mentación dietaria, protege no solamente de la peroxi-dación lipídica, sino también de la oxidación a proteínasy ADN(2ó,27J.Cuando el ubiquinol-I Odesciende por debajode valores fisiológicos se ha observado el desarrollo devarios tipos de enfermedades, en particular aquellas rela-cionadas con el sistema cardiovascular.En reportes anteriores (R,28,29)los niveles de ubiquinol-lOfueron menores en los pacientes bajo tratamiento hemo-dialítico comparados con sujetos sanos. Una sesión dehemodiálisis reduce el ubiquinol-l O,apoyando la idea dela pérdida dialítica a través de la membrana o por consumode antioxidantes por el estrés oxidativo intradialítico.El ubiquinol-lO es más eficiente que el n-tocoferol en laprotección de la oxidación de la LDL humana (26.30).En este estudio, al igual que en el trabajo previo, encon-tramos que la actividad Se-GPx, el contenido total deglutation en eritrocitos, así como los niveles de ~-carotenoy rz-tocoferol plasmáticos, estaban disminuídos, mientrasque los niveles de malondialdehído (TBARS) eran altosen los pacientes en hemodiálisis (hipertensos y normo-tensos) comparados con controles sanos. En el trabajoprevio los pacientes tratados con IECA presentaban nivelesmás elevados de antioxidantes, y menores niveles deTBARS(R). En el presente trabajo, ambos grupos depacientes, los tratados con Losartan y los que recibieronAmlodipina, no mostraron diferencias significativas en losniveles de Se-GPx, catalasa, así como tampoco en losniveles plasmáticos de ce-tocoferol, ~-caroteno ymalondialdehído en relación a los valores basales. Sinembargo, la actividad de la CuZn-SOD en eritrocitos,mostró una tendencia a elevarse (15%) en los pacienteshemodializados bajo tratamiento con Losartan. Este hechono fue evidenciado en los pacientes que recibieronAmlodipina. En cambio, encontramos una elevación signi-ficativa de los niveles de glutation eritrocitario con respectoa los valores basales, tanto en los tratados con Losartancomo en los tratados con Amlodipina (gráfico 2).El glutation constituye una de las principales defensasantioxidantes y está muy disminuida en los pacientes entratamiento sustitutivo. Además de la mejoría evidenciadacon ellosartan, no es sorprendente que amlodipina mejorelos niveles de glutation eritrocitario como indicador de suefecto antioxidante. El efecto antioxidante de losbloqueantes cálcicos dihidropiridínicos, especialmenteamlodipina ha sido descrito en otros trabajos (31.32).Se sabe

que existen serias deficiencias de ingesta calórica yvitamínica en los pacientes en TSR, como consecuenciade las restricciones de las dietas prescriptas y de la propiaanorexia que acompaña a la enfermedad, especialmenteen aquellos que tienen más síndrome inflamatorio y másestrés oxidativo. En humanos, la dieta es la única vía deingreso de o-tocoferol y ~-caroteno, mientras que elubiquinol-IO proviene en parte de la dieta y en parte desíntesis endógena (25.27).Es posible que la causa principalde la falta de mejoría en los niveles de n-tocofcrol y~-caroteno esté vinculada a la ingesta deficitaria de losmismos. Si bien no podemos descartar que el aumento de!Ubiquinol-lO observado en los pacientes tratados conlosartan pudiera deberse a la estimulación de su formaciónendógena, creemos que el mismo está expresando unadisminución del consumo de este antioxidante, comoconsecuencia de una menor generación de ERO N por elbloqueo de la Angiotensina Il,A pesar de que en este trabajo los efectos del Losartansobre la mejoría de los parámetros de estrés oxidativofueron aparentemente menos concluyentes que losobservados con lECA, la tendencia fue similar,La diferencia en el efecto de ambas drogas podría debersea: a) una inadecuada elección de la dosis ya que usamoscomo criterio la dosis antihipertensiva; b) que en este casotodos los pacientes tratados fueron hipertensos; e) que eneste último caso se trató de una población con mayortiempo de tratamiento dialítico, y seguramente mayorproceso inflamatorio y estrés oxidativo; d) que exista unareal diferencia de efectividad sobre los parámetrosestudiados.Los mecanismos por los cuales los lECA protegen del estrésoxidativo no son conocidos. Se ha postulado que puededeberse a una acción atrapadora de radicales libres (33).Sin embargo, Enalapril y Lisinopril, que carecen de grupossulfhidrilos y por lo tanto de capacidad atrapad ora deradicales, también aumentan las defensas antioxidantes (34).

I@'J I Glutation total eritrocitario

• p<O.05 Basalvs. 6 meses. ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.

700esoero

¡g5001550024aJ~400-3150.€:m~200e 200

11ill100SIo

Nonn.... Nonnolllnaoa Loaartan Amlodlplna

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Nosotros mostramos que los niveles de distintas defensasantioxidantes están aumentadas en pacientes en hemo-diálisis tratados con Enalapril'", Creemos que la acciónantioxidante se relaciona con el bloqueo del efecto de laangiotensina 11, y este mismo mecanismo podría estarpresente en la acción dellosartan. En nuestra opinión, unode los mecanismos por el cual el bloqueo del efecto de laangiotensina 11 mejora el estrés oxidativo se estableceposiblemente a nivel mitocondrial. Datos recientes denuestro laboratorio en ratas (35) nos permiten sugerir queel bloqueo del SRA actúa a través de la modulación de losniveles de oxido nítrico y de HzOz mitocondrial, regulandoasí la respiración mitocondrial, mejorando la utilizacióndel oxígeno a ese nivel, y disminuyendo la formación deanión superóxido y HZ02' Esto mejoraría la funciónmitocondrial y probablemente llevaría a un menordeterioro estructural de las mitocondrias, con el beneficioconsecuente para las células, los tejidos y los órganos.

Consideramos que es necesario verificar estos resultadoscon nuevos estudios controlados, sobre un número másimportante de pacientes, para confirmar estos datospreliminares donde el bloqueo de SRA mejora el estrésoxidativo.

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Recibido en forma original: 13 de septiembre de 2004En su forma corregida: 14 de septiembre de 2004Aceptación final: 17 de septiembre de 2004Dr. Marcelo UserpaterInstituto de Investigaciones CardiológicasININCA - Prof. Dr. Alberto C. Taquín. Universidad de Buenos Aires.Marcelo T. de Alvear 2270(CI122AAJ) Buenos Aires - ArgentinaTe!': (54 11) 4508-3883e-mail: nexp@fmed.uba.ar

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Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominal

María Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti;Daniela Iglesia; José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín.

Servicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología Juana Francisca CabralCorrientes - Argentina

RESUMENLa Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un factor de riesgode mortalidad independiente en cirugías de aorta abdomi-nal (CAA), que no se explica solamente por las condicionesde comorbilidad. Con el objetivo de conocer el desarrollode IRA en CAA e identificar los factores asociados a eIla,se revisaron 117 historias clínicas de pacientes sometidosa eIla entre Mayo de 1991 y Mayo de 2001 en el Institutode Cardiología "Juana Francisca Cabral", de la ciudad deCorrientes. Se definió IRA cuando la CrPl sufría unaumento o descenso del 30% con respecto al primer valorpostquirúrgico durante la internación. Se excluyeron lospacientes en plan sustitutivo renal. Se analizaron dosgrupos de pacientes según la prioridad quirúrgica y lapresencia de IRA. La edad media fue 65 años (rango37-81), el 94% fueron varones. La mortalidad generalfue 7%. Desarrollaron faIlo renal 12 (10.3%), de los cuales2 (9%) requirieron hemodiálisis, siendo más frecuente enlas cirugías de urgencia (CU), con shock como forma depresentación por aneurismas de aorta abdominal a (AAA)rotos o complicados. La IRA se desarrolló en 4% de cirugíaelectiva vs. 22.5% de CU (p<0.002, LC :95%:0.25-0.61),y la mortalidad alcanzó el 33% en este grupo.Se concluye que en la población estudiada, la IRA se asocióa CU, siendo este grupo el de más alta mortalidad.

Palabras claves: insuficiencia renal aguda, aneurismaaórtico, Enfermedad de Leriche, cirugía vascular, faIlorenal, cirugía aorta abdominal.

INTRODUCCIÓNLa Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un factor de riesgode mortalidad independiente en cirugías de aorta abdomi-nal (CAA), que no se explica solamente por las condicionesde comorbilidad'v. En la cirugía cardiovascular, Chertowet al, mostraron que la IRA es uno de los predictores dedesenlace, más potente aún que las hemorragias, las infec-ciones, el IAM o el coma, (OR ajustado para muerte 7.8)3.4.En las CAA se generan cambios hemodinámicos durante

el clampeo y el desclampeo aórtico. El flujo sanguíneorenal y la tasa de filtración glomerular disminuyen un 30%aún con clampeo infrarrenal debido al aumento de laresistencia vascular renal; si el clampeo es suprarrenal osupracelíaco puede disminuir un 50%. Al retirar el clampaórtico, la hipotensión, condiciona la isquemia renal".Cressey et al, observaron un incremento del 35% de lacreatinina plasmática (CrPl) al segundo día del post-operatorio y un aumento de la relación a-glutatión-S-transferasa/CrPl, marcador temprano de injuria del túbulocontorneado proximal".Se realizó un trabajo retrospectivo, con el objetivo dedescribir la población intervenida por CAA que desarrollóIRA, durante un período de 10 años, en el Instituto deCardiología de Corrientes, "Juana Francisca Cabral".

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron las historias clínicas (HCl) que constaban eldiagnóstico de CAA, en el período comprendido entreMayo del año 1991 y Mayo del 2001. Se incluyeron losdatos registrados durante la internación. Los datos ausentesen las HCl se consideraban como no consignados.Se excluyeron pacientes que ya estaban en plan sustitutivorenal (hemodiálisis trisemanal).Se muestra en la Tabla 1 el número de datos encontradosen cada una de las variables investigadas siendo agrupadasen: a) los datos demográficos; b) factores de riesgo demortalidad perioperatoria (score de Parsonnet"); e) lasasociadas al diagnóstico y a la intervención quirúrgica; d)variables de desenlace o que señalaban directa o indirecta-mente el compromiso renal; e) complicaciones intraope-ratorias y postoperatorias según constaban en las evolu-ciones diarias; f) tiempo de internación; g) Óbito.Los datos de laboratorio, como creatinina plasmática(CrPl), urea, Na, y K, así como la tensión arterial media(TAM) y diuresis fueron considerados los primeros datosque aparecían durante la internación (dato 1), y el último(dato 2). En el caso de la urea también se tuvo en cuentael valor pico (dato p).

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Fueron considerados pacientes con IRA, aquellos en cuyasHCI, aparecía el diagnóstico médico escrito de IRA,definidos por criterios clínicos (oliguria) o de laboratorio,determinado por el descenso o ascenso de la Cr PI conrespecto a un primer valor elevado postquirúrgico durantela internación mayor al 30% con respecto al valor de base.El protocolo quirúrgico de la Institución fija el uso deexpansores plasmáticos, vasomiméticos y diuréticos, segúnla indicación clínica. Sólo se rescataron los datos referentesa medicación antihipertensiva y analgésicos no esteroideos.Se tuvieron en cuenta dos grupos para realizar el análisisestadístico: según la prioridad quirúrgica (cirugías deurgencia (CU) y las cirugías electivas (CE», y según lapresencia o no de IRA. El análisis univariado fue realizadocon el Programa EPI Info: ANOVA para variablesnuméricas, Chi cuadrado para variables cualitativas,aceptándose como significativas aquellas con p<0.05.

RESULTADOSDe los 117 pacientes estudiados, la edad media fue 65años (rango 37-81 años). El 94% fueron varones. En laTabla l se describen los resultados de las variablesanalizadas. El 10% presentó IRA. Entre los 18 (15,4%)pacientes que desarrollaron infecciones postoperatorias,6 tuvieron más de un foco, siendo la distribución defrecuencia: pulmonar 11 (9.4%), infección de la heridaquirúrgica 5 (4.3%), urinario en dos (1.7%), sepsis uno(0.9%), piel 4 (3.4%) e infección protésica, uno (0.9%).El análisis estadístico de los grupos según la prioridadquirúrgica se muestra en la Tabla l.Del total, el 34% fueroncirugías de urgencia (CU), mientras que el 66% fueroncirugías electivas (CE). Entre estos dos grupos, las variablessignificativas fueron: el aneurisma complicado, el aneu-risma roto, el riesgo cardiovascular según Score de Parsonnety el shock.De los datos del laboratorio, fueron significativos lasprimeras: TAM, CrPl, urea, y urea pico. Entre las compli-caciones postoperatorias, hubieron diferencias signifi-cativas en el desarrollo de IRA e infecciones, así como enel tiempo de internación y mortalidad.Doce (10.3%) pacientes presentaron diagnóstico de IRAen el postoperatorio, de los cuales 2 (9%) requirieronhemo-diálisis (Tabla 1I) y uno de ellos (50%) falleció.El diagnóstico de los 12 (100%) pacientes con IRA, fueAAA, el 75% con aneurisma roto, y el 50% ingresó conshock, mientras que en el grupo sin IRA, 91 (86%) fueronAAA de los cuales e123% (25) estaba roto, y 14% presentóenfermedad de Leriche (p<O.OOO); sólo 10 (9.5%)ingresaron con shock.El valor promedio de la primer CrPl registrada en lospacientes con IRA fue de 3.61 mg% (DS±2.6), mientras

que en los pacientes sin IRA fue de 1.34 mg% (DS±0.98)p<O.OOO.La segunda CrPI fue de 2.89 mg% (DS±2.01)en los primeros, y de 1.5 mg% (DS±I.23) en los segundos(p=0.005). La primera urea plasmática en los pacientescon IRA fue de 1.08 mg% (DS±0.82), y de 0.44 mg%(DS±O.2l) en los pacientes sin IRA (p=0.004). La urcapico del postoperatorio fue de 1.43 mg% (DS±0.92) y de0.55 mg% (DS(0.31) p=O.OOI.Fallecieron tres (25%) de los pacientes que desarrollaronIRA Y5(4.8%) en el grupo sin IRA.La medicación antihipertensiva y analgésicos no esteroidesrecibidos se presentan en las Tablas l y II. Sólo 16 (14%)del total de pacientes no fueron tratados con estas drogas.

DISCUSIÓNLos resultados obtenidos mostraron: edad, distribución porsexo, y etiologías que llevan a la CAA, semejantes a otrosestudios"!",La etiología más frecuente fueron los AAA. El Cardio-vascular Health Study (CHS) determinó una prevalenciade AAA del 9% (451/4741) para toda la cohorte, con unatendencia a crecer en la últimas décadas!'.Los criterios que definieron la prioridad quirúrgica, se reflejaen la etiología, AAA rotos, que se presentaron con shock.La definición de IRA, en CAA, es controvertida. Se muestranen la Tabla 1I1, diferentes criterios encontrados en labibliografía. Los parámetros de laboratorio de funciónrenal previos, especialmente en las CU, habitualmente nose encuentran consignados. En este trabajo se constató quela CrPI y la urea se mantienen altos antes de dar el alta,especialmente en el grupo con IRA: CrPl (2.89 vs 1.5mg%)y urea plasmática (0.69 vs 0.44 mg%). Otros estudiosdemuestran una caída de la Filtración Glomerular de 9ml/min, a 6 meses de la reconstrucción infrarrenal",cuando lo esperado en pacientes hipertensos es una caídade 0.92 ± 0.32 ml/min yen normotensos es de 0.75 ± 0.12ml/min".En las CE del grupo aquí estudiado, la mortalidad fue del2.6%, y el tiempo de internación de 8.5 días (DS±7.9). Huberet al, analizaron 16.450 pacientes con cirugía de AAAintactos, donde la mortalidad hospitalaria fue del 4.2% y eltiempo de estadía media fue de 10.1 (DS ±8.1) días'".La mortalidad asociada a este tipo de cirugías aumenta enaquellos pacientes intervenidos de urgencia y que desa-rrollan IRA (Figura 1). Donaldson el al, observaron quelas complicaciones postoperatorias en las CU de AAA rotofueron la elevación de la CrPI (45%), íleo (43%), laintubación traqueal prolongada (41 %), el fallo renal conrequerimiento de diálisis (28%), hiperbilirrubinemia(21 %), isquemia cardíaca o arritmias (20%), hiperami-lasemia (18%) e isquemiacolónica (11%)15.En este trabajo

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también se encontraron complicaciones postoperatorias,como fallo renal, infecciones y mayor tiempo de internación,siendo la etiología más frecuente el AAA.Los datos disponibles indican que la identificación yreconstrucción temprana de aneurismas de 5 cm o más dediámetro, o con un crecimiento mayor de 0.5 cm en tresmeses, salvarán vidas"- 17. 18.

El 50% de los pacientes requirió tratar la hipertensiónarterial o recibió analgésicos no esteroideos durante la

internación. Estudios prospectivos deberán realizarse paraobservar cuál es el tratamiento de elección bajo estascondiciones hemodinámicas renales!".Ninguno de los grupos aquí estudiados mostró diferenciasestadísticamente significativas en el tiempo de clampeo,probablemente por el bajo poder estadístico de la muestra.Sin embargo, en modelos experimentales llamados deisquemia-reperfusión, la injuria renal, depende de ello?".

Im~ElI Analisis de las variables asociadas al tipo de cirugía según la prioridad quirúrgica(electiva y de urgencia). Corrientes 1991-2001

Total n=117Electiva

Variables estudiadas (n=77) Urgencia (n=4O) p (Le 95%)x (DS), n (%) x (DS), n (%) x (DS), n (%)

a) Datoa demogréfleoaEdad (años) 64.96 (8.46) 65.29 (7.2) 64.32 (10.5) nsSexo

Masculino 110(94) 71 (92.2) 39 (97.5) nsFemenino 7(6) 6(7.8) 1 (2.5) ns

Peso (kg) n=80 79(15) 77.05 (13) 84.04 (18.5) nsAltura (mts) n=73 1.71(0.07) 1.70 (0.06) 1.73 (0.09) nsb) Rleaso canllcrvascularScore de Parsonnet <0.001 (LC 95%: 0.20-0.65)

0-15% 64(54) 52 (64.5) 12 (30)>16% 53(46) 25 (32.5) 28 (70)

e) Dlasn6atlcoIEnf. de Leriche 14(12) 13 (17) 1 (2.5)

AAA 103(88) 62 (80.5) 20(50)complicado 19(17) 1 (1.3) 18(45) <0.001

Rotura de aneurisma 34(29) 3 (4) 31 (77.5) <0.001 (LC 95%: 0.0~.22)Localización

Infrarrenal 106(91) 71 (92) 35 (87.5) nsSuprarrenal 11(9.4) 6 (8) 5 (12.5) ns

Tamarlo del aneurisma (cm) n=81 6.80(t1.78) 6.64 (t1.7) 7.34 (t1.9) nssrntomas de presentación

dorar 60(51) 34(44) 26 (65) nsshock 16(14) O 16(40) <0.000 (LC 95%: 0.17-0.34)isquemia MI 34(29) 27 (35.1) 7 (17.5) ns

d) Intervencl6n quirúrgicaTiempo de clampeo (mln) n=83 71.27(:t25.08) 68.43 (:t20.7) 77.5 (t32.3) nsComplicaciones lntraqulrúrqicasFibrilación Ventricular 1 (100) 1(100)Medicación recibida

lECA 53(43) 39(51) 14(35) nsNifedipina 80(68) 26(34) 11(28) nsBeta Bloqueantes 43 (36) 27(35) 16(40) nsAINES 68 (58) 50(65) 18(45) nsSin esta medicación 16 (14)

d) Varlablea de desenlaceTAM 1 (mmHg) n=107 91.45(t 26) 98.3 (21.3) 76.7 (30.3) 0.001TAM 2 (mmHg) , n=103 93(t15) 93.3 (15.4) 92.5 (13.9) nsCreatlnlna 1 (mg/dL) n=108 1.60(t1.43) 1.33 (1.05) 2.09 (1.9) 0.01Creatinina 2 (mg/dL) n=101 1.65 (t 1.39) 1.50 (0.89) 1.95 (2.04) nsUrea 1 (mg/dL) n=114 0.51 (tO.38) 0.44 (0.23) 0.65 (0.54) 0.01Urea p(mg/dL) n=106 O.64(tO.48) 0.53 (0.3) 0.90(0.68) 0.001

Urea 2 (mg/dL) n=44 O.46(:tO.2) 0.44 (0.19) 0.49 (0.21) nsNa 1 (mEq/L) n=112 138 (t14) 137.54 (16.6) 138.84 (5.9) ns

Na2 (mEq/L) n=111 139(:t4.45) 138.68 (4.5) 138.34 (4.3) ns

K 1 (mEq/L) n=112 4.21 (tO.47) 4.18 (0.47) 4.27 (0.46) nsK2(mEq/L) n=111 4.18 (tO.53) 4.08 (0.43) 4.12 (0.58) nsDiuresis 1 (mUh) n=115 47.72(t37.40) 47.51 (17.6) 49.35 (59.6) nsDiuresis 2(mUh) n=117 52.14(:t24.03) 55.09 (24.5) 53.59 (22) ns

e) Compllcaclon_ poatoperatorlaaIRA 12(10) 3(3.9) 9 (22.5) 0.002 (LC 95%: 0.25-0.61)lieo 17(14.5) 9 (11.7) 8 (20) nsInfecciones 18(15.4) 7 (9.1) 11 (27.5) 0.01 (LC 95%: 0.30-0.77)

f) Tiempo de Intemacl6n 9.44(t8.27) 8.5 (7.9) 11.12 (8.6) 0.03S) Obltoa 8 (6.8) 2(2.6) 6 (15) 0.01 (LC 95%: 0.2~.68)

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revista de nefrología, diálisis y trasplante-------------------------------------------------------

volumen 24 - n° 3 - 2004

Isa".)1 Análisis de las variables asociadas al desarrollo de IRA. Corrientes 1991-2001

Con IRA (n=12) Sin IRA (n=105) p (LC 95%)x (DS), n (%) x (DS), n (%)

a) Datos demográficosEdad 63.75 (10.84) 65.10 (8.19) nsSexo

Masculino 11(91.7) 99 (94.3) nsFemenino 1 (8.3) 6 (5.7) ns

Peso (kg) 88.8 (17.6) 77.7 (14.2) nsAltura (mts) 1.76 (0.08) 1.70 (0.07) nsb) Riesgo cardlovascular

Score de Parssonet0-15% 3 (25) 61 (58.1) ns>16% 9 (75) 44 (41.9) ns

c) DiagnósticoAM 12 (100) 91 (86) <0.000Rotura de aneurisma 9 (75) 25 (23.8) <0.000Localización

Infrarrenal 10 (83.3) 96 (91.4) nsSuprarrenal 2 (16.7) 9 (8.6) ns

Tamaño del aneurisma 6.61 (1.49) 6.82 (1.81) nsTiempo de clampeo (min) 75 (24.6) 71 (25.5) nsSlntomas de presentación

dolor 5 (41.7) 55 (52.4) nsshock 6 (50) 10 (9.5) 0.001isquemia MI 2 (16.7) 32 (30.5) ns

d) Intervención quirúrgicaTiempo de clampeo (min) n=83 75 (24.6) 71 (25.5) nsMedicación recibida

lECA 6(50) 47(45) nsNifedipina 2(17) 35(34) nsBeta Bloqueantes 5(42) 38 {37} nsAlNES 6(50) 62{60} ns

d) Variables de desenlaceTAM 1 82.41 {28} 92.6 (26.1) nsTAM2 84.2 {24} 94 (13.4) nscreatinina 1 3.61 {2.6} 1.34 (0.98) <0.000creatinina 2 2.89 (2.01) 1.5 (1.23) 0.005urea 1 1.08 (0.82) 0.44 (0.21) 0.004ureap 1.43 (0.92) 0.55 (0.31) 0.001urea 2 0.69 {0.36} 0.44 (0.17) ns

e) Complicacionespostoperatorlaslleo 1 (8.3) 16 (15.2) nsinfecciónes 4 {33.} 14 (13.3) nshemodiálisis 2(16) O

f)Tlempo de evolución 14 (12.9) 8.9 (7.4) nsg)Defunclones 3 (25) 5 (4.8) 0.03

Además del tiempo de isquemia fría, la injuria provocadapor la isquernia-reperfusión es responsable de la inducciónde moléculas de adhesión endotelial e infiltración decélulas inflamatorias y representa un proceso distinguible,

independiente de la base inmunológica en el transplanterenal; en ratas con isoinjertos y aloinjertos renales, loscambios histológicos, a las 2, 4, 6, 12 horas y una semanaen los primeros o en los segundos, fueron semejantes?'.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 3 - 2004

Conocer los eventos moleculares y celulares responsablesde la IRA, llevan a ensayar nuevas terapias-'.Las limitaciones de este trabajo se deben a los posiblessesgos de selección, y datos no consignados.Se concluye que la CAA provoca cambios hemodinámicosrenales que llevan a la IRA, aumentando la mortalidadposquirúrgica. Trabajos prospectivos deberán determinar

tratamientos renoprotectores.

IMI Mortalidad en cirugías de aorta abdominal, según prioridad quirúrgica, localización, yasociación con IRA. Comparación entre nuestro servicio (izq.) y los datos aportados por labibliografía (der.).

11'".'1 Diferentes criterios utilizados paradefinir IRA en CAA

Autoras CritariosAllen25 CrPI > 1,8 mg/dl o aumento del 20%

sobre el valor de base

Safi24 Aumento de CrPI de 1mg/dl o hemodiálisis

Chertow2 Aumento del 50% sobre el valor de base de----

CrPl {excluye CrPl > 3 mg/dl}

Schmdt7 y._- --

HollierB Duplicación del valor de CrPI

Golden9 Aumento de CrPI de 1mg/dlCox1O CrPI > a 2 mg/dl

Svensson11 CrPI > a 3 mg/dl o diálisisKashyap22 Duplicación del valor de CrPI de base o

CrPl >a3 mg%

CAA6,8%

II I

Urgencia15%

Suprarrenal 20%InfrarrenaI14.3%

Electiva2,6%

Suprarrenal 0%Infrarrenal 2.8%

IIIII

[conIRA

33%(SinIRA

2%Sin IRA

9,7%

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in previo Cireulation 1990; 82(3): 1078.

CAA5% 12-16

II l

/ 13Urgencia 23 -70%

Su¡rarrenal 16"10 18-.19

Infi:amml14% 1421

Electiva 2.3-4% 1\1.22

St:parreml. 5.7% 19

Infi:amml 2% 12

I I

[S' ~ I

~12 )

I(Con IRA]l49%17(

conIRA )40%IS

( SinIRAl30-51 %13'17

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Recibido en forma original: 08 de junio de 2004En su forma corregida: 23 de agosto de 2004Aceptación final: JO de septiembre de 2004María Eugenia Victoria BianchiServicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto de CardiologíaJuana Francisca Cabra\. Corrientes. Argentina.Corrientes 1068 - Resistencia(3500) Chaco - ArgentinaTe!': (03722) 431007e-mail: mbianchi@femechaco.com

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revistade nefrología,diálisisy trasplante volumen 24 - n° 3 - 2004

Glomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoidea

Darío Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano*, Carlos Crouzeilles**

Departamento de Nefrología,* Departamento de Anatomía Patológica **Departamento de Bioquímica delSanatorio San Pablo, San Fernando, Buenos Aires, Argentina.

RESUMENReportamos el caso de una paciente con artritis reumatoidea(AR) de veinte años de evolución que presentó deteriorode la función renal, acompañado de hematuria,hipertensión arterial y proteinuria mayor a 19r. día.

Frente a este cuadro se realizo una punción biopsia renal(PBR) que evidenció una Glomerulonefritis Necrotizante(GNN) con semilunas epiteliales en el 50% de losglomérulos. No hubo evidencias clínicas de vasculitissistémica. Se indicó tratamiento inmunosupresor,inicialmente con buena respuesta.La AR es una enfermedad sistémica que cursa con unaimportante incidencia de afectación renal, a pesar de lapoca atención clínica que se presta a este compromisoorgánico. Creemos necesario realizar una PBR ante laaparición de deterioro de la función renal, hematuria y/oproteinuria, y tener en cuenta la posibilidad diagnosticade una GNN ya que la instauración de un rápidotratamiento podría mejorar su curso evolutivo. Motiva estapresentación la poca referencia en la bibliografía de dichaafectación renal en AR.

Palabras clave: Artritis reumatoidea. Glomerulonefritisnecrotizante con semilunas. Vasculitis.

SUMMARYWe report the case of a patient with rheumatoid arthritis(RA) oftwenty years ago that presented an impairment ofrenal function, with haematuria, arterial hypertension andproteinuria more than 19r. per day.According to this case, we made a renal biopsy (RB)that showed a necrotizing glomerulonephritis (NGN)with crescent formation in the 50% of the glomerulus.There wasn't any clinical evidence of systemic vasculitic.We indicated an immunosuppressive treatment, at the withgood evolution.The RA is a systemic disease in which the renal involvement isimportant, despite of the poor consideration attended.We believe that it is necessary to perfonn a RB when proteinu-ría, haematuria and impairment of renal function appears,and to consider the diagnostic possibility of a GNN because

the beginning of a quick treatment could improve itsevolution. The motive of this presentation is the smallreference in the bibliography of this renal affectation in RA.

Key words: rheumatoid arthritis. Glomerulonephritisnecrotizing with crescent formation. Vasculitic.

INTRODUCCIÓNLa artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica quecompromete principalmente las articulaciones, pudiendoinvolucrar también a diferentes órganos de la economía.La afectación renal esta bien establecida', desde lasenfermedades renales relacionadas con laAR (Amiloidosis,vasculitis, GN mesangial, etc.), las enfermedades renalesrelacionadas con el tratamiento (oro, D-penicilamina,AINE, etc.), el compromiso tubulointersticial, entre otras,hasta la discutida nefropatia por AR2.La vasculitis sistémica es una complicación posible en laAR, que puede cursar con ulceras cutáneas, rush purpurico,mononeuritis múltiple y con afectación renal enaproximadamente 25 % de estos pacientes", pudiendoaparecer vasculitis renal sin evidencias de vasculitissistémica".Las características histológicas de nuestro caso clínico revelóuna glomerulonefritis necrotizante con semilunas.Se sabe que las características y la cantidad de estas últimastienen importancia pronóstica en la evolución clínica.

Este hallazgo diagnóstico es reportado hasta la actualidaden pocos casos. Si bien este patrón glomerular no es elcaracterístico observado en el tratamiento con fármacosantirreumáticos de acción lenta, hay que tenerlos en cuentaya que ha sido descripto en pocos pacientes>,

La evolución clínica fue similar a la esperada en estos casoscon insuficiencia renal rápidamente progresiva, hematuriay proteinuria.La sospecha clínica a pesar de su baja frecuencia deaparición, la realización de PBR y el tratamiento instituidoson motivo de discusión.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 24 - n° 3 - 2004

CASO CLINÍCOPaciente de 72 años de edad de sexo femenino, que presentaAR de más de 20 años de evolución, recibiendo tratamientocrónico con 6mg de prednisona y AINE.Durante los primeros años de su enfermedad recibióademás sales de oro.A principios del año 2002 se diagnostica hipertensión arte-rial, no descripta en su historia clínica previamente, y a raízde síntomas inespecíficos como decaimiento del estadogeneral se le solicita en julio del 2002 laboratorio conresultados de urea 95mgr %, creatinina 3,5mgr % y unsedimento urinario con hematuria masiva, cilindroshemáticos y proteinuria ++. Es derivada a Nefrología enconsulta ambulatoria el 19/0712002. La paciente traía unlaboratorio de un año previo que informaba urea 40mgr%y creatinina 0,9mgr% , interpretando el cuadro por clínicay laboratorio como rápidamente evolutivo. Se solicitónuevo laboratorio: Hto 28 %, blancos 9700, urocultivonegativo, urea 73mgr %, Na+ 134, K 3,9, creatininemia2,5mgr %, creatinina urinaria de 380mgr / 24hs. Volumenurinario 2000 mI, proteinuria 1,92gr / 24hs albúmina 3,Ogr/ dIFactor Reumatoideo (FR) ++, C3 y C4 normal, ANCAneg., Anti MBG neg., crioglobulinas ausentes.Ecografía renal RD 92 mm y RI 96 mm, hiperecogénicos.

Eco vesical normal.Una FEDA informa gastritis erosivasin sangrado activo y la Rx de tórax mostró aumentoinespecífico de la trama intersticial. Se realizo cistoscopiaque no evidencio lesión. El examen físico mostró TA 170/90, deformidad articular a predominio de manos, con doloresóseos y articulares generalizados, edemas ++ en piernas.El 25/09/02 se realizó PBR bajo control ecográfico.

El informe anatomopatológico reveló una glomerulonefritisnecrotizante con semilunas epiteliales en 6 de 12glomérulos evaluables (Fig. 1 Y2). Otros 4 glomérulos seinformaron esclerosados. La inmunofIuorescencia fuepositiva en forma de depósitos granulares parainmunoglobulinas totales y C3.

Comenzó tratamiento con pulso de metilprednisolonaendovenosa Igr/día por 3 días y luego prednisona Img/día por vía oral, mas Ciclofosfamida 50 Mg. /día vía oral.La evolución de la función renal fue favorable,negativizando la proteinuria y con cifras de urea y creatininaen progresivo descenso.

DISCUSIÓNNuestra paciente reune los criterios requeridos para eldiagnóstico de AR por la Asociación Americana deReumatología, con compromiso articular, erosiones óseasy FR + en sangre.En este contexto desarrolla afectación renal, evidenciadopor el deterioro de la función renal con aumento de urea ycreatinina, hematuria con cilindros hemáticos y proteinuria

moderada, quedando así establecida la necesidad derealizar PBR para su diagnóstico l.

La patología glomerular en los pacientes con AR puedeestar relacionada con esta enfermedad y sus complicacionescomo la Amiloidosis AA, Vasculitis reumatoidea, GNmesangial, GN membranosa, entre otras descriptas y conun segundo grupo que lo integran las complicacionesproducidas por el tratamiento con Oro, D-penicilamina oAINE.El informe anátomo-patológico mostró una GNN consemilunas, siendo estas lesiones características típicas delcompromiso glomerular por vasculitis, como las observadaspor ejemplo en Poliangeitis microscópica o Granulomatosisde Wegener.

Esta GN ha sido informada hasta la actualidad en pocoscasos 6.7, siendo la serie más grande una revisión de diezcasos en el Reino Unido acumulada en catorce años 4.

La vasculitis reumatoidea con compromiso sistémico esuna complicación poco frecuente en la AR, que puedemanifestarse por lesiones cutáneas isquérnicas, mononeuritismúltipleo un compromiso visceralporvasculitis documentado,para su diagnóstico 8 •

En una serie de 132 autopsias de pacientes con AR seencontró 18 con vasculitis sistémico, estimando en un 25%aproximadamente afectación renal 9.

La presentación clínica concuerda con la descripta paraesta patología, con hematuria, proteinuria y elevación decreatinina, siendo característico una evolución rápidamenteprogresiva 4. Nuestra paciente no requirió diálisis.

El FR + es característico en esta patología, habitualmenteen títulos altos. No hubo consumo de complemento opositividad para otros marcadores (ANCA, anti MBG,FAN, anti ADN, Crioglobulina), si bien está descripto quepuede haber asociaciones 4.

Existen en la literatura algunos reportes de pacientes conAR y ANCA-MPO positivos, sin evidencias de vasculitisextrarenal'P.y múltiples revisiones de vasculitis renalasociadas a ANCA, que discuten el valor de estos en eldiagnostico, pronostico y seguimiento 11, siendo en nuestrapaciente tanto MPO como PR3 negativos.Si bien esta presentación clínica no cumple con lascaracterfsticas de las glomerulopatías que con mayorincidencia se ven en laAR de larga data (Amiloidosis AA,GN mesangial) las mismas no deben dejar de ser tenidasen cuenta en el diagnóstico diferencial.

Es interesante la relación existente entre el tratamientocon fármacos antirreumáticos de acción lenta y el compromisoglomerular en laAR, siendo la GN membranosa y en menor

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revista de nefrología, diálisis y trasplante

medida la GN mesangial las más comúnmente observadas.No hay reportes de GNN asociado a las sales de Oro, lascuales fue recibida por nuestra paciente en los primerosaños del tratamiento.

Con respecto a la D-penicilamina, se han reportados casosde GNN en AR y en otras enfermedades tratadas con estefármaco 4,5. Nuestra paciente nunca recibió D-penicilamina.

Los AINE fueron recibidos por casi todos los pacientes almomento del diagnóstico, pero no hay evidencia que éstosestuvieran involucrados en la génesis de un posiblecompromiso glomerular de estas caracteristicas, siendo laafectación túbulo intersticial lo más característico.El tratamiento instituido fue con pulsos EV deMetilprednisolona (3 gr. total) seguido con prednisona víaoral a l mgr./kgr. más Ciclofosfamida 50 Mg. I día.Este tratamiento es coincidente con la literatura actual paravasculitis sistémica incluida la reumatoidea".

Permanece la controversia del mejor resultado en cuantoa la vía de administración (VO vs. EV) de la Ciclofosfamida.Un estudio realizado en Francia en pacientes con Granulo-matosis de Wegener comparó estas dos vías de administraciónno encontrando diferencias con respecto a la remisión dela enfermedad, presentando más efectos adversos con lavía oral, lo cual no sorprende debido a la mayor dosisrecibida. Por el contrario se evidenció mayor índice derecaída en los pacientes que recibieron EVI3.

Fig.l :Técnica Metenamina Plata. Microfotografía deglomérulos con afectación tardía.

volumen 24 - n° 3 - 2004

Esto último es discutido por otros autores, que no lorelacionan con la vía de administración de la Ciclofosfamidasino con las características de la patología'<

Existe en la literatura casos tratados con prednisona sola,metotraxate, azatioprina, o en combinaciones, con diversaevolución"

Al mes de iniciado el tratamiento presentó mejoría de lafunción renal, franca disminución de la hematuria y de laproteinuria, permaneciendo aún en control y tratamientopleno.

Concluimos que los pacientes con AR pueden desarrollarrápido deterioro de la función renal y, aunque pocofrecuente, una GNN por vasculitis asociada.

Es necesario la confirmación por PBR por las múltiplesposibilidades de afectación renal en ésta enfermedad, y elcomienzo de un rápido tratamiento con esteroides einmunosupresores que puedan cambiar el curso evolutivo.Aportamos así un caso más a la escasa casuística publicadahasta la actualidad.

Fig. 2: Técnica de Tricromicro. Microfotografía con dañoglomerular temprano.

127

revista de nefrología, diálisis y trasplante

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Recibido en forma original: 25 de junio de 2004En su forma corregida: 28 de julio de 2004Aceptación final: 02 de agosto de 2004Dr. Darío CamposDepartamento de Nefrología - Sanatorio San PabloAlvear 1444 - San Fernando(1646) Buenos Aires - Argentina.Te!': (54 11) 4746-9060e-mail: sanfernando'Bts'hotmaíl.com.ar

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Encefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodíálísísi.

Silvina Griva

Hospital Nacional Prof.Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina

INTRODUCCIÓNLos múltiples avances en el tratamiento de diálisis, la mejoríaen la inmunosupresión en los transplantes renales y eldesarrollo de los tratamientos médicos han producido unavance tanto en la duración como en la calidad de vida delos pacientes con enfermedades renales en fase terminal.Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renalcontinúan manifestando varias alteraciones neurológicas;los efectos de la misma sobre el sistema nervioso son máspronunciados cuando la insuficiencia renal es aguda.La uremia puede afectar tanto el sistema nervioso centralcomo el periférico. Mientras las características clínicasson bien conocidas, la patofisiología es menos compren-dida y probablemente multifactorial'Después del establecimiento del tratamiento adecuado dediálisis de mantenimiento, los pacientes pueden continuarmanifestando disfunciones más sutiles del sistema nerviosotales como un discreto deterioro de la capacidad cognitiva,debilidad generalizada y la neuropatía periférica.Se denomina encefalopatía urémica a las alteraciones delsistema nervioso central (SNC) producidas tanto por lainsuficiencia renal que no ha recibido tratamiento comopor la insuficiencia renal que persiste a pesar de la diálisis.El tratamiento de diálisis en la insuficiencia renal terminalse ha relacionado por sí mismo con la aparición de, almenos, dos alteraciones distintas del sistema nervioso central:el síndrome de desequilibrio de la diálisis y la demenciadialítica 2.

Las manifestaciones de las disfunciones neurológicasanteriores están relacionadas específicamente con lauremia, la diálisis o ambas. Existe un número importante dealteraciones neurológicas que tienen lugar con una frecuenciaalta en los pacientes con insuficiencia renal terminal queestan siendo tratados con hemodiálisis crónica. En estospacientes que manifiestan un estado mental alterado, se debentener en consideración el hematoma subdural, alteracioneselectrolíticas, deficiencia de vitaminas, la intoxicación pordrogas, la encefalopatía hipertensiva y las intoxicacionesagudas de oligoelementos 3 •

(,¡ Monografía presentada para la aprobación final del Curso Avanzadode Hemodiálisis de la ANBA.

Los pacientes con insuficiencia renal terminal tambiéntienen el riesgo de desarrollar enfermedad orgánica delcerebro y encefalopatía metabólica de otras etiologías, quetambién pueden afectar a la población general. Por lo tanto,cuando se presenta un paciente con insuficiencia renalterminal con alteración del estado mental, será necesariorealizarle una evaluación neurológica completa ycuidadosa, para realizar el diagnóstico correcto y brindarleel tratamiento acertado.

ENCEFALOPATÍA URÉMICA

DefiniciónLa encefalopatía urémica es un síndrome orgánico cerebralagudo o subagudo que generalmente aparece en lospacientes con insuficiencia renal aguda o crónica cuandola filtración glomerular cae por debajo del 10 por cientode lo normal.

Características clínicasComo en otros síndromes orgánicos cerebrales, estospacientes presentan alteraciones variables de la conciencia,del comportamiento psicomotor, del pensamiento, de lamemoria, del habla, de la percepción y de la emoción.El término encefalopatia urémica se utiliza para describirla aparición temprana y la respuesta a la diálisis, de lossíntomas neurológicos no específicos de la uremia, loscuales se muestran en la Tabla 1.Otras anomalías sistémicas se pueden separar de laencefalopatía urémica en el sentido que tienden a aparecertarde, conforme progresa el curso clínico, frecuentementeno producen síntomas y responden lentamente eirregularmente a los procedimientos de diálisis.Entre los síntomas están la bradipsiquia y el cansanciofácil; la somnolencia diurna y el insomnio; la imposibilidadde mantener la atención o de realizar trabajos mentales;el entorpecimiento en el habla; la anorexia, náuseas yvómitos; la imprecisión de la memoria; la disminucióndel interés y de la potencia sexual; el sentir frío y lahipotermia; las mioclonías y las "piernas cansadas";los"pies ardientes"; la asterixis; la hipotensión; lospensamientos paranoides; la desorientación y la confusión

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con comportamiento grotesco; el nistagmus; el vértigo yla ataxia, En la década del 90 las convulsiones y el comason complicaciones de la insuficiencia renal relativamenteraras 3,4 ,

Los síntomas de la encefalopatía urémica se deben adisfunción del sistema nervioso y se manifiestan comodeterioro cognoscitivos, neuromusculares, somatosensorialesy autonómicos, Su gravedad y su progresión varíandirectamente con la tasa con la que se deteriora la funciónrenal. Los síntomas urémicos suelen ser más graves yavanzan más rápidamente en los pacientes con insuficienciarenal aguda que en aquellos con insuficiencia renal crónica.

Tabla 1Signos y síntomas de la encefalopatía urémica

Temprana* Anorexia* Náuseas* Insomnio* Disminución de la atención* Disminución del interés sexual.

Moderada* Vómitos* Inactividad* Fatiga fácil* Disminución de la función cognitiva* Disminución de la potencia sexual

Severa* Fatiga* Prurito* Desorientación* Confusión* Asterixis* Estupor* Coma

Manifestaciones en la insuficiencia renal agudaSe encontró que la anomalía del estado mental era un índicetemprano y sensitivo de la alteración neurológica, queprogresaba rápidamente hacia la desorientación y la confusión.Cuando la uremia no se trata y progresa, normalmentesobreviene el coma. También son comunes, aunquenormalmente transitorios, los signos generados porafectación de los pares craneales como el nistagmus y lasasimetrías faciales leves 2,3, Puede presentarse defecto delcampo visual y papiledema. Alrededor de la mitad de lospacientes presentan disartria y muchos presentan debilidaddifusa y fasciculaciones. En la mayoría de los pacientesse observa variación de los reflejos profundos de lostendones, a menudo con un patrón asimétrico.

Manifestaciones neurológicas en la insuficiencia renalcrónicaTambién son numerosas las manifestaciones de los pacientescon insuficiencia renal crónica. Aquellos pacientes que aúnno han recibido tratamiento dialítico pueden desarrollarsíntomas que progresan desde la obnubilación al delirio ycoma, con temblores, asterixis, mioclonos y convulsiones?Después de iniciar la terapia dialítica de mantenimiento,los pacientes pueden continuar manifestando afeccionesneurológicas que incluyen el deterioro mental, debilidadgeneralizada y neuropatía periférica,Puede existir un período inicial de desestabilización clínicadurante el que se deteriora el electroencefalograma (EEG),hasta seis meses, pero luego se aproxima a los valoresnormales. También se ha visto que en la uremia las funcionescognoscitivas están deterioradas". Entre ellas están laatención selectiva, la atención sostenida, la velocidad enla toma de decisiones, la memoria a corto plazo y la mani-pulación mental de símbolos.Los estudios realizados en pacientes con insuficienciarenal crónica o aguda sugieren una patogénesis similar.

Efectos de la uremia en el cerebro

Cambios BioquímicosPara poder determinar las causas posibles de las anomalíasen el EEG y las manifestaciones clínicas observadas enlos pacientes con insuficiencia renal, se han realizado estudiosin vivo en el cerebro tanto de humanos como de animalesde experimentación". Las medidas han incluído el pHintracelular del cerebro y las concentraciones de Na", K+,Cl-,AP+, Ca2+,Mg2+,urea, de los nucleótidos de adenosina(fosfato de creatina, ATP, ADP, AMP), del lactato y de laactividad de laATPasa activada por el Na+ y el K+.En lospacientes con insuficiencia renal aguda, el cerebro tieneun contenido normal de agua, de K+ y de Mg2+,mientrasque el Na+está ligeramente bajo y el del AP+ está elevado.Sin embargo el contenido de Ca2+ de la corteza cerebralestá casi al doble del valor normal.Los pacientes con insuficiencia renal crónica (tasa de filtraciónglomerular por debajo de 20 ml/min) tienen un descensodel aporte de glutamina cerebral y un incremento del aportede amoníaco.En general, los estudios procedentes tanto de animalescomo de los seres humanos con insuficiencia renal hanrevelado diferentes anormalidades bioquímicas relacionadascon el estado de uremia. Sin embargo, tales investigacionesno han revelado aún grandes datos acerca de los mecanismosfundamentales que pueden inducir tales anomalías.

Patología cerebralSe ha informado en estudios patológicos del cerebro depacientes con insuficiencia renal terminal que existe algúngrado de necrosis de la capa granular de la corteza cerebral.En los pacientes urémicos se aprecia en el 10% de loscasos pequeñas hemorragias intracerebrales y focosnecróticos, así como un 2% de proliferación glial focal.

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En general, es factible que los cambios en el cerebro delos pacientes que fallecieron con insuficiencia renal crónicano sean debidos a ella y que estén relacionados conenfermedades subyacentes.

FisiopatologíaAunque hay muchos factores que contribuyen a laencefalopatía urémica, la mayoría de los investigadoreshan mostrado que no hay correlación entre la encefalopatíay cualquiera de los indicadores de insuficiencia renal quese suelen medir con más frecuencia.Los cambios en la anatomía cerebral (degeneración neu-ronal y necrosis de la corteza cerebral) probablementeresulten de hipoxia previa. Las áreas de desmielinizaciónfocal y necrosis probablemente se deban a infartoslacunares debidos a enfermedad cerebrovascular hiper-tensiva coexistente.Se ha discutido sobre el posible papel que puede jugar laparatohormona (PTH) como una toxina urémica. Haypruebas que sugieren que puede ejercer un efecto adversosobre el sistema nervioso central.

Papel de la hormona paratiroideaEn el caso de los pacientes que fallecen con insuficienciarenal aguda o crónica, el contenido de calcio de la cortezacerebral es significativamente alto. El calcio es esencial enel funcionamiento de la función neurotransmisora en elsistema nervioso central y para gran número de sistemas deenzimas intracelulares. Por eso un incremento del contenidoen calcio del cerebro podría desequilibrar la funcióncerebral interfiriendo con cualquiera de esos procesos.El hallazgo de un aumento del calcio cerebral en los pacientescon insuficiencia renal aguda o crónica se relaciona con lapresunción de que parte de la disfunción del sistema nerviosocentral y de las anomalías del EEG que se pueden encontraren la insuficiencia renal pueden deberse a un incremento delcalcio cerebral mediado por la PTH.Se conoce que la hormona paratiroidea produce efectossobre el SNC de los seres humanos incluso cuando no haydeterioro de la función renal. Se ha informado que entre lasmanifestaciones más corrientes del hiperparatiroidismoprimario se encuentran los síntomas neurosiquiátricos.Estos pacientes presentan cambios del EEG similares alos observados en los pacientes con insuficiencia renalaguda. El denominador común parece ser el nivel alto dePTH en el plasma.En el caso de los pacientes con insuficiencia renal agudael EEG es anormal dentro de las 18 horas del comienzode la insuficiencia renal y no suele verse afectado por ladiálisis en períodos de hasta 8 semanas. En el caso de lospacientes tanto con hiperparatiroidismo primario comosecundario, la paratiroidectomía produce una mejoría tantodel EEG como de las pruebas psicológicas, lo cual sugiereun efecto directo de la PTH sobre el sistema nervioso central.Se conocen parcialmente los mecanismos por los que laPTH puede deteriorar las funciones del SNC. El aumento

del contenido de calcio en tejidos tan diversos como lapiel, la córnea, los vasos sanguíneos, el cerebro, el corazón,en los pacientes con hiperparatiroidismo sugiere que laPTH facilita de alguna forma la entrada de calcio dentrode dichos tejidos.

DiagnósticoLas manifestaciones neurológicas de la insuficiencia renalson variadas, no específicas y resultan de múltiplesalteraciones metabólicas. Los tests de neurodiagnósticocomunmente utilizados pueden ser anormales perogeneralmente no diagnósticos?Algunos estudios pueden utilizarse para diagnosticarlas:EEG, potenciales evocados somatosensoriales, testspsicológicos, estudios del líquido cefalorraquideo (LCR),tomografía axial computada (TAC)18 y la concentraciónde aminoácidos en plasma y LCR. En base a estos datoses posible postular que la encefalopatía urémica puede sercausada por alteraciones de aminoácidos (glutamina,glicina) y por el disbalance de neurotransmisores (GABA,dopamina, serotonina), pudiendo ocasionar alteracionesmentales, neurológicas y hormonales 10.

ElectroencefalogramaAlgunos estudios han demostrado que existe una secuenciade hallazgos del EEG en la encefalopatía urémicaprogresiva. Las características iniciales sugieren alteracionesde la sustancia gris subcortical, seguidas por compromisode la sustancia gris cortical y finalmente de la sustanciablanca. Los hallazgos EEG tienden a persistir en etapastempranas y están presentes durante la diálisis 6.11.Generalmente cuando se estableció el diagnóstico de insu-ficiencia renal los electroencefalogramas de los pacienteseran notablemente anormales. En la mayoría de los casos,el porcentaje de la potencia del EEG menor que 5 Hz ymenor que 7 Hz, que son medidas estándar del porcentajede la potencia del EEG dedicada a la actividad de las ondaslentas (delta) anormales, es veinte veces mayor que el valornormal. El porcentaje de las frecuencias del EEG supe-riores a 9 Hz y por debajo de 5 Hz no se ve afectado por ladiálisis hasta las 6 a 8 semanas, pero vuelven a lo normalal recuperarse la función renal.El EEG podría empeorar tanto durante la hemodiálisiscomo después de ella y hasta los seis meses después dehaberse iniciado este tratamiento.En el caso de los pacientes con IRA, el EEG es anormaldentro de las 48 horas después del comienzo de laenfermedad y generalmente no se ve afectado por ladiálisis en las primeras tres semanas.Los resultados del EEG de los pacientes con IRC son,normalmente, menos prominentes que los observados enlos pacientes con IRA.Después de iniciar la diálisis, puede haber un períodoinicial de estabilización clínica durante el cual se deteriorael EEG, pero luego se aproxima a los valores normales.

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Pruebas psicológicasSe han aplicado varios tipos de pruebas psicológicas asujetos con IRe. Estas pruebas se han diseñado para medirlos efectos de la diálisis, del trasplante renal y de laparatiroidectomía."Prueba de Realizar Pistas", su rendimiento fue menosefectivo de lo normal,"Prueba de la Memoria Continua", se correlaciona muybien con el deterioro de la función renal, al igual que el"Test del Tiempo de Reacción ante las Opciones" (CRT),La puntuación de ambas pruebas mejora con el tratamientode diálisis.De todas estas pruebas, parece que el CRT es el mejor quese correlaciona con la función renal y con la mejoría de lacondición del paciente como resultado de la diálisis o deltrasplante renal.Se evaluó a los pacientes con IRC sometidos a diálisisbasándose en los posibles efectos de la PTH sobre lafunción psicológica. Después de establecer los valores debase, se sometió a los pacientes a una paratiroidectomíapor indicación médica. Esto produjo una mejoría en variasde las áreas de las pruebas psicológicas",Otros estudios han mostrado que hay un deterioro mentalen la mayoría de los pacientes con IRC sometidos a diálisis.En estos estudios los procedimientos incluían la Escalade Inteligencia Adulta de Weschier (WAIS), la Prueba deAprendizaje de Palabras Modificada Walton-Negra(MWLT) y la Prueba de Aprendizaje de Diseño de Bloques(BDLT). Todos los pacientes tuvieron puntuaciones pordebajo de lo normal,Existe un consenso, basado en las pruebas psicológicas,de que la IRC produce pérdidas de tipo orgánico de lafunción intelectual, en particular de las capacidades paraprocesar información.

Potenciales evocadosLa evaluación de los potenciales evocados de pacientescon IRC mostró cambios en la morfología y prolongaciónanormal en la latencia de las ondas, que mostraron relacióncon los niveles de creatinina.El efecto directo de la diálisis se reflejó en el acortamientode todas las latencias de ondas.Además, permitió documentar el empeoramiento de lafunción cerebral aún en pacientes con condicionesurémicas constantes 12.

Diagnóstico diferencialEn la mayoría de los pacientes se sospecha el diagnósticode encefalopatía urémica si existen indicios clínicos queindican que existe un daño o una enfermedad renal ourológica.Los síntomas de uremia, mencionados anteriormente, sonsimilares a los de muchos otros estados encefalopáticos.Por ello, hay riesgo de fallar en el diagnóstico y en eltratamiento. El problema de diferenciar el diagnóstico esaún más complejo, ya que los pacientes con insuficiencia

renal pueden ser objeto de otras enfermedades concu-rrentes que también pueden inducir otros efectosencefalopáticos.Los diagnósticos diferenciales se corresponden con:toxicidad por drogas o sus metabolitos y enfermedadhepática avanzada con insuficiencia hepática.

TratamientoLos síntomas mejoran rápidamente mediante losprocedimientos de diálisis y se suprimen mediante losregímenes de diálisis de mantenimiento. También seconsigue aliviarlos completamente mediante larestauración de la función renal con el trasplante renal.De forma similar la diálisis produce un descenso del calcio delcerebro (corteza cerebral) hacia el nivel normal, así como unamejoría del EEG en los pacientes con insuficiencia renal.En el caso de los pacientes urémicos los cambios del EEGy las anomalías psicológicas mejoran mediante la parati-roidectomía o mediante la supresión médica de la PTH.Muchas de las manifestaciones de la encefalopatía urémicase pueden deber a disminución del aporte de oxígeno alcerebro debido a la anemia crónica. El uso de la eritro-poyetina ha permitido que mejore la sintomatología.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICASDEL TRATAMIENTO DE LA UREMIAEn los pacientes con IRC pueden producirse variostrastornos del sistema nervioso central como consecuenciade la terapia de diálisis.El tratamiento dialítico de la enfermedad renal terminalse ha asociado a dos alteraciones distintas del SNC:el Síndrome de Desequilibrio de Diálisis y la DemenciaDialítica- 3, 7.

Síndrome de Desequilibrio de Diálisis (SDD)El síndrome de desequilibrio es un síndrome clínico quese da en los pacientes que reciben tratamiento dehemodiálisis. Este síndrome se describió por primera vezen 1962. Se caracteriza por síntomas neurológicos dedistinta severidad,y se cree que es debido primeramente aedema cerebral.Los pacientes que comienzan hemodiálisis son los demayorriesgo, particularmente si el BUN es elevado (mayor175 mgldl o 60 mmol/l). Otros factores predisponen tesincluyen acidosis metabólica severa, mayor edad, pacientespediátricos y la presencia de enfermedades del sistemanervioso central preexistente como convulsiones.Este síndrome se suele relacionar sobre todo con lahemodiálisis rápida de los pacientes con IRA, pero se loha descripto también en el transcurso de la diálisis demantenimiento de los pacientes con IRC.

Manifestaciones clínicasLos síntomas se pueden desarrollar durante o inme-diatamente después de la hemodiálisis. Los síntomas

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tempranos incluyen: cefaleas, náuseas, desorientación,visión borrosa y asterixis. Los pacientes más severamenteafectados progresan a confusión, convulsiones, coma eincluso la muerte.Cualquier signo y síntoma asociado con la diálisis comocalambres, anorexia,cefalea, desarrollados cerca del finaldel tratamiento de diálisis son parte de este síndrome.La presentación de los síntomas mencionados durante lahemodiálisis son sugestivos de este síndrome.Los síntomas suelen ser autolimitados pero la recuperaciónpuede requerir varios días.Existen otros trastornos que deben ser excluídos: uremia,hematoma subdural, alteraciones metabólicas (hipona-tremia, hipoglucemia) y encefalopatía por drogas.La práctica de estudios complementarios como tomografíacomputada de cerebro, realizados a pacientes antes ydespués de la hemodiálisis evidencia la existencia de unadisminución en la densidad del parénquima cerebral,sugiriendo la presencia de edema. El principal resultadode estos estudios demuestra que los pacientes sometidosa un régimen regular de hemodiálisis presentan unavariación del 3% en el volumen cerebral, en contraste apequeñas variaciones encontradas en los sujetos control".

PatogénesisLos síntomas del SDD son causados por elmovimiento del agua dentro del cerebro, produciendoedema cerebral'< 14. 15.22.23.

Se han propuesto dos teorías para explicar porque ocurreesto: efecto osmótico por la urea, y caída del pH cerebralintracelular. La hemodiálisis remueve rápidamente solutospequeños como la urea, fundamentalmente en pacientescon marcada hiperazoemia. La reducción de la ureadisminuye la osmolaridad plasmática, creando un gradienteosmótico que promueve el movimiento del agua dentrode las células. Esto provoca edema cerebral y disfunciónneurológica aguda. La pérdida del agua extracelular causadepleción de volumen lo que contribuye al desarrollo dehipotensión.La urea se considera un osmol inefectivo, porsu capacidad de atravesar las membranas celulares.Este efecto puede tomar varias horas hasta completarse.Por lo tanto existe escaso tiempo para el equilibrio de laurea cuando la hemodiálisis reduce rápidamente suconcentración en la sangre; como resultado la urea actúacomo un osmol efectivo, provocando el ingreso de agua ala célula cerebral.Una alta concentración de urea prediálisis y una mayorreducción de la misma causan mayor grado de edemacerebral, comparado con pacientes con menor ureaprediálisis y con menor porcentaje de reducción en laconcentración de la misma 22.

Además, la remoción de grandes volúmenes de líquidodurante la hemodiálisis parece relacionarse también conmayor edema cerebral 22.

Otros autores no consideran que la urea sea responsabledel edema cerebral, debido a que el movimiento de la

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misma desde el compartimiento intracelular al extracelulares suficientemente rápido para crear un gradiente osmótico.Ellos proponen que la acidosis intracerebral participa enla génesis del SDD.El movimiento de sodio y potasio por el exceso de ioneshidrógeno y el exceso en la producción de ácidos orgánicosaumenta lo osmolaridad intracerebral y promueven elingreso de agua al interior de la célula.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial abarca varias patologías que semuestran en la Tabla 2.Es importante reconocer que el diagnóstico del síndromedesequilibrio de diálisis debe ser de exclusión.

Tabla 2Diagnóstico diferencial del SDD

* Hematoma Subdural* Uremia* Accidente cerebrovascular agudo* Demencia Dialítica* Arritmia cardíaca* Mala función del sistema de fluídos* Hipoglucemia* HipercaIcemia* Hiponatremia

TratamientoLa prevención es el primer paso en el tratamiento del SDD,especialmente en los pacientes que comienzan el trata-miento de hemodiálisis, quienes tienen alto riesgo.En el pasado se ha tratado agregando solutos osmó-ticamente activos al baño de diálisis (glucosa, glicerol,albúmina, urea, fructosa y manitol).El punto más importante es la reducción gradual de la ureaplasmática, conducta que es protectora, pero no previenesíntomas leves como la cefalea.Se puede lograr remoción lenta de urea con los siguientesmétodos:

* La terapia con hemodiálisis se puede iniciar con I a2 horas, con flujo de bomba de sangre de ISO a 250 ml/min con una superficie del dializador pequeña. Secontinúa el tratamiento en forma diaria por 3 a 4 días.Si el paciente no manifiesta síntomas se puedeincrementar el flujo de la bomba de sangre 50 ml/minpor sesión de diálisis.* En aquellos pacientes que presentan excesivasobrecarga de volumen, se puede realizar ultrafiltración(remueve menos urea por unidad de tiempo) seguidade un corto período de hemodiálisis.* Algunos autores recomiendan el uso fenitoína profi-láctica (1000 mg como dosis de carga seguida de 300mg/día hasta que esté la uremia controlada) y/o laadministración de manitol en los pacientes con altoriesgo por marcada hiperazoemia o en quienes existeenfermedad subyacente.

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Por el momento no se ha descripto este síndrome en lospacientes que utilizan diálisis peritonal continuaambulatoria,

Demencia DialíticaLa demencia dialítica (también conocida como encefa-lopatía de diálisis) es una enfermedad neurológicaprogresiva, con frecuencia fatal, que fue descripta porprimera vez en varios estudios publicados en 1970 y 1973,Varios grupos independientes confirmaron posteriormenteen todo el mundo la existencia del síndrome a principiosde los 70,En el caso de los adultos, la enfermedad se ve casiexclusivamente en aquellos pacientes que están recibiendotratamiento de hemodiálisis crónica,Los informes más recientes sugieren que algunas formasde demencia de diálisis pueden constituir una parte de unaenfermedad sistémica que puede incluir la encefalopatía,la osteomalacia, la miopatía proximal y la anemia.

CaracterísticasSigue habiendo controversia acerca de la etiología de estesíndrome.Aunque en algunos casos se haya visto fuertementeinvolucrado un aumento del aluminio en el cerebro, enotros casos las pruebas son menos convincentes.La demencia de diálisis representa un síndrome complejoque es la vía final y común de varios agentes etiológicos 3.

Actualmente es útil subdividirla en tres categorías(Tabla 3): a) una forma epidémica relacionada con lacontaminación con aluminio; b) casos esporádicos dondela contaminación con aluminio es menos probable quecontribuya; e) la demencia asociada con la insuficienciarenal congénita o al comienzo de la infancia.

Tabla 3Demencia por Diálisis-Subgrupos

Endémica Esporádica* Sin relación clara con el aluminio.* Distribución en todo el mundo.* No se conoce terapeútica.

Epidémica* Acumulaciones geográficas.* Frecuentemente relacionada con el aluminioen el agua de diálisis.* La epidemia suele interrumpirse al tratarel aprovisionamiento del agua.* Probablemente relacionada con otrosoligo-elementos del agua (Sn, Mn, Co, Mg, Fe).

Infantil* Puede depender del efecto inespecíficode la uremia en el cerebro inmaduro.* Sin relación clara con el aluminio.

Características clínicasA los primeros informes de 1972-73 siguieron otrosprocedentes de todo el mundo. Todos estos pacientespresentaban la forma endémica y habían estado recibiendodiálisis durante más de dos años antes de que aparecieranlos síntomas. Las primeras manifestaciones consistieronen disartria-apraxia del habla omitiendo sílabas, conbalbuceo y vacilación. Los cambios de la personalidad,inc\uída la psicosis, condujeron a la demencia, a lasmioc\onías y a las crisis. Los síntomas fueron intermitentesinicialmente y empeoraban durante la diálisis. En lamayoría de los casos la enfermedad progresó hacia lamuerte en menos de seis meses. El 90% de los pacientespresentó trastornos del habla, el 80% trastornos afectivosque terminaron en la demencia, el 75% trastornos motoresy del 60 al 90% presentaron convulsiones- 16.

En contraste con esta imagen clínica distintiva, la histologíadel cerebro fue generalmente normal o inespecífica.Al comienzo de la enfermedad el EEG muestra descargasmultifocales de actividad delta de gran amplitud de puntasy ondas puntiagudas, entremezcladas con fases de acti-vidad de fondo de apariencia más normal. Esas anomalíasdel EEG pueden preceder a los síntomas clínicos hasta en6 meses. Conforme progresa la enfermedad, la actividadde fondo también se deteriora hacia frecuencias lentas.Estas alteraciones también se pueden ver en otras ence-falopatías metabólicas.El diagnóstico depende de la presencia de la imagen clínicatípica y se confirma por el EEG característico.

EtiologíaEn 1976 Alfrey y col. relacionaron por primera vez laintoxicación con aluminio con esta enfermedad. En lospacientes con demencia dialítica el contenido de aluminioen la materia gris del cerebro se elevaba hasta once vecessobre el valor normal, frente a un incremento de tres vecesdel valor normal en el caso de los pacientes sometidos ahemodiálisis que no tenían demencia dialítica. El contenidode aluminio también aumentó en el hueso y en otros tejidosblandos. Desde el principio se sospechó que el aluminioprocedía de los fijadores del fosfato oral que conteníanaluminio (Al(OH)3 y Al2 (C03)2)'Los estudios epidemiológicos han mostrado una relaciónentre el contenido de aluminio en el agua utilizada parapreparar el líquido de diálisis tanto en la forma epidémicade la demencia dialítica como con las fracturas producidaspor la osteomalacia de diálisis.El aluminio no se sitúa en las neuronas sino en las célulasgliales y en las paredes de los vasos sanguíneos.La mayoría del aluminio contenido en la sangre está fijadoa la transferrina. Puede ser que los pacientes que desarrollandemencia dialítica tengan menos capacidad para fijar latransferrina, menos transferrina o una mayor densidad dereceptores en el cerebro. Se utiliza como medida preventivala desionización del agua del baño de diálisis; sin embargopuede ser beneficioso eliminar otros agentes diferentes,

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que pueden producir toxicidad al SNC (mer-curio, plomo,manganeso, cobre, níquel, boro, estaño).La controversia mayor sobre la etiología de la demenciadialítica se relaciona con los casos que ocurren esporá-dicamente.Distintos resultados sugieren una absorción y/o retenciónde aluminio mayor en este grupo de pacientes encefa-lopáticos.Sigue sin estar clara la contribución del aluminio a la ence-falopatía, dado que el mismo está elevado en el cerebrode pacientes que tienen otros trastornos asociados conalteraciones de la barrera hematoencefálica. Entre esostrastornos están, además de la insuficiencia renal, la ence-falopatía hepática y el cancer con extensión metastásica.Otras pruebas sugieren que el contenido de aluminio en elcerebro puede aumentar como parte del proceso de enve-jecimiento.A pesar de estas cuestiones no resueltas, la mayoría de losbrotes de la forma epidémica se han relacionado con altosniveles de aluminio en el agua de diálisis. Si se disminuyeel aluminio en el agua de diálisis por debajo de 20 ug/l,normalmente por desionización, parece que se previene laaparición de la enfermedad en el caso de aquellos pacientesque están empezando el tratamiento de hemodiálisis.Pueden aparecer casos nuevos en aquellos que estuvieronexpuestos previamente a un baño con niveles altos dealuminio, aunque la enfermedad es más leve y la morta-lidad desciende. El trasplante, en los pacientes conenfermedad avanzada, generalmente no ha sido útil.

Diagnóstico diferencialLa demencia dialítica se debe diferenciar de otrasencefalopatías, que se mencionan en la Tabla 4.

Tabla 4Diagnóstico diferencial de la demencia dialítica

Encefalopatía metabólica* HipercaJcemia* Hipofosfatemia* Hipoglucemia* Hiperosmolaridad* Hiponatremia* Uremia sintomática* Intoxicación por fármacos* Hiperparatiroidismo

Encefalopatía hipertensivaSíndrome de desequilibrio de diálisisLesiones estructurales del cerebro

* Hematoma subdural* Hidrocefalia con presión normal* Stroke

TratamientoNo se conoce ningún tratamiento satisfactorio para lospacientes con demencia dialítica. El síndrome no se aliviaaumentando la frecuencia de diálisis y generalmente,tampoco se alivia con el trasplante renal.El uso de la deferoxamina (DFO) como quelante del alumi-nio, puede mejorar la osteomalacia y la anemia inducidapor el aluminio". Es dificultoso determinar que pacientestienen enfermedad relacionada con el aluminio y cualesse beneficiarán con el tratamiento con DFO.Existen estudios que demuestran que el tratamiento conDFO precipita la demencia dialítica, la que fue fatal enmuchos de los casos!'.En resumen, la demencia dialítica representa probablementeel punto final en una enfermedad de etiología múltiple.Existen tres subgrupos y en dos de ellos se debe contemplarla etiología como desconocida.La mayoría de los pacientes informados en la literaturano han sobrevivido; la muerte se produjo dentro de los 18meses posteriores al momento del diagnóstico.Para definir una terapia definitiva se debe aguardar a tenerun conocimiento mejor de la patogénesis de esta enfermedad.

Otras complicaciones neurológicas de la diálisisAdemás de la demencia dialítica, del deterioro intelectualprogresivo y del síndrome de desequilibrio de diálisis, se hainformado que los pacientes sometidos al tratamiento dediálisis sufren otros trastornos neurológicos. En la mayoríade los casos los pacientes han presentado cefaleas, náuseas,vómitos, hipotensión e incluso convulsiones.Entre los trastornos neurológicos se destacan: el hematomasubdural, los calambres musculares, el coma hiperosmolarno cetósico con hiperglucemia, la embolia cerebral, el acci-dente cerebrovascular agudo, las alteraciones de la con-ciencia como consecuencia de la ultrafiltración excesiva,la hipotensión arterial, la hipoglucemia y la encefalopatíade Wernicke.El hematoma subdural no es una causa de muerte comúnen los pacientes en hemodiálisis crónica. Se puedepresentar inicialmente con cefalea, somnolencia, náuseasy vómitos. Si persisten los síntomas entre diálisis sucesivas,o empeoran progresivamente, es probable que exista unhematoma subdural, particularmente si el paciente seencuentra medicado con anticoagulantes. En el examenmédico hay evidencia de existencia de enfermedadneurológica localizada. Se puede realizar el diagnósticocon TAC o RMN.La composición incorrecta del líquido de diálisis, sigue siendouna causa importante de anomalías neurológicas de lospacientes sometidos a hemodiálisis. Estos errores puedenocasionar hiponatremia o hipernatremia; estas dos altera-ciones de la osmolaridad pueden causar convulsiones y coma.La forma más rápida de detectar el problema ante laaparición de síntomas es determinar la osmolaridad dellíquido de diálisis o de la concentración de sodio.

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La encefalopatía de Wernicke es más frecuente ensujetos alcohólicos, aunque se ha descripto en pacientescon insuficiencia renal que están recibiendo tratamientode hemodiálisis crónica. Estos pacientes pueden nopresentar la tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia yalteración de la conciencia.Los pacientes en hemodiálisis tienen riesgo de presentardeficiencia de tiamina, alteración que puede simular cual-quier otra complicación de la uremia, incluyendo laencefalopatía. Entonces en aquellos pacientes en hemo-diálisis con encefalopatía inexplicada se debe sospechardeficiencia de tiamina. Esta enfermedad puede ser fatal sino es reconocida, por lo tanto debe ser sospechada en todopaciente en hemodiálisis que presente por lo menos uncomponente de la tríada clásica.El tratamiento incluye el aporte de tiamína": 20.

CONCLUSIONESLuego de la recopilación bibliográfica realizada se extraecomo primera conclusión que las manifestacionesneurológicas de la insuficiencia renal son variables, noespecíficas y generalmente son el resultado de múltiplesfactores etiológicos.El tratamiento de hemodiálisis crónica y el trasplante renalhan modificado la historia natural de la insuficiencia renal yde sus manifestaciones clínicas. El efecto de estos tratamientoses particularmente sorprendente en lo que respecta al compro-miso neurológico. Se han definido nuevos síndromes, comoconsecuencia tanto del aumento de la expectativa de vidacomo de las complicaciones del tratamiento.Cabe destacar que las consecuencias neurológicas de lainsuficiencia renal así como de su tratamiento, son similaresa los efectos sobre el sistema nervioso central de otrasalteraciones orgánicas, metabólicas y tóxicas, lo que haceimprescindible que frente a un paciente con insuficienciarenal que presente síntomas y/o signos neurológicos, serealice un exámen clínico exhaustivo para llegar aldiagnóstico y así poder establecer la terapeútica acertada.

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Recibido en forma original: 24 de junio de 2004En su forma corregida: 19 y 24 de julio de 2004Aceptación final: 30 de agosto de 2004Dra. Silvina GrivaHospital Nacional Prof. Alejandro PosadasChacabuco 758 - Ramos Mejía(1704) Buenos Aires - ArgentinaTe!': (54 11)4658-7925e-mail: silvina_griva@yahoo.com.ar

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Historia de la Nefrología

Entrevista realizada al Dr. Osear Morelli por el Dr. Daniel N. Manzor.

D.N.M.: La idea, Dr.Morelli, es que me cuente de su relacióncon la nefrología y la primera pregunta que se me ocurrees, ¿cuál es su primer contacto con la especialidad, quérecuerda de esa época?

M.: Participar de una entrevista para rememorar el pasadomédico no es tarea sencilla, en particular después de 54 añosde profesión y 50 de haber comenzado con los primerosescarceos en lo que finalmente sería más que mi especialidadmi verdadero "hobby". En algún momento y perdido entremis escritos decía que resulta muy difícil escribir una historiacuando, por las circunstancias del destino, uno ha sido, ydisculpe mi inmodestia, y aún sigue siendo, por la gracia deDios, parte de ella. Nada de lo que pudiera decirle es laabsoluta verdad sino quizás parte de ella matizada poraquello que está en lo intrínseco de nuestra personalidad.Cada uno de los que son consultados sobre un mismo hechohistórico vivido, lo ha de referir recordando sus mejoresmomentos, ubicándose seguramente, con toda honestidad,en lo que a su entender es la verdad y le permite, ingenua-mente, ser el dueño de ella aunque en su esencia la verdadseadiferente.En lo que se refiere a la nefrología todos estaremosde acuerdo que lo primero escrito sobre el tema en nuestropaís se remonta al año 1927, con la aparición del libroNefropatías de Manuel Varela, hombre didáctico porexcelencia quien fuera profesor de Histología y Embriologíay autor también de un libro sobre Hemopatías y a cuyas clasesasistimos muchos de los que entonces fuimos sus alumnos.¿Fue él quien encendió la primera llamita y nuestra inquietudnefrológica? Personalmente creo que no. El destino de loshombres es, a mi parecer, insondable. Buscamos en lapalabra vocación el porque de ese destino. Pienso que salvoaquellos que se dedican al arte en cualquiera de susexpresiones -música, pintura, escultura, poesía o literatura-poseen no una vocación sino, en la intimidad de su cerebro,esa maravilla de la evolución biológica del ser humano, unalgo predestinado genéticamente que los impulsa a seguirun camino determinado. Creo, quizás equivocadamente, queen lo que se refiere a una profesión existen otros factores quenos llevan a ella. La figura de alguien a quien admiramos,el medio cultural en el que se desarrolla nuestra vida, el ejemplode un ser querido juegan un papel de gran importancia.Esta idea no implica desconocer la trascendencia de nuestraintelectualidad y determinadas aptitudes que nos facilitaránel camino a seguir.Dentro de ese conjunto de ideas se halla el porque final-mente fui o creo ser nefrólogo. Durante la década delcincuenta fueron muchos los que comenzaron a construiruno a uno los ladrillos de ese enorme edificio que es laNefrología moderna. La escuela de Lanari intentando, ylogrando al fin trasplantes exitosos, Ruiz Guiñazú haciendo

realidad el tratamiento dialítico, Miatello como líder de lasbiopsias renales, Fongi como figura destacada del estudiodel medio interno yjunto a ellos o precediéndolos numerososclínicos que escribieron, en base fundamentalmente a laconsulta bibliográfica temas de patología renal o publicandoen las revistas médicas casos aislados que engrosaban lacasuística de la época.

D.N.M.: ¿En qué Hospitales estuvo en la primera parte desu carrera yen qué época conoce a su amigo el Dr. Moledo?

M.: Primero hice el practicantado municipal en el HospitalRamos Mejía donde había ingresado en el año 1948 con lacategoría de "extraperro", es decir el último orejón del tarrosegún las normas jerárquicas de la Guardia. Al cabo de 4años llegué a ser Practicante Mayor por concurso, para esaépoca había ingresado también como Practicante Externode Sala de 5° Año en la Cuarta Cátedra de Clínica Médicade la Facultad de Medicina ubicada en el Hospital Rawsoncargo al que se accedí por concurso de notas simultáneocon el del Clínicas. A partir de allí me dediqué durante 5años a ejercer la clínica médica junto con un amigo entrañable:el doctor Luis Ignacio Moledo también ex-Presidente denuestra Sociedad y figura destacada de la Nefrologíaargentina. En 1955, al mismo tiempo que trabajábamos comointernistas y consultores de las complicaciones pre y post-operatorias en los servicios de Cirugía y Traumatología enel Policlínico Bancario, ingresamos al Servicio de ClínicaMédica del Policlínieo Gregorio Aráoz Alfaro de Lanús acargo del Doctor Jorge Remolar discípulo de Castex yBeretervide, eximios clínicos de esa época. Allí, gracias alapoyo de Remolar y simultáneamente con la realización devarios cursos sobre medio interno, mesenquimopatías ypatología renal que se daban en la Fundación Roux-Ocefapudimos perfeccionarnos en técnicas de laboratorio al mismotiempo que logramos que se construyera un laboratorio enun área del Policlínico que había sido construido para elmatrimonio Perón.Allí comenzamos a efectuar personalmente, a mediados de1956, todo lo vinculado a la exploración de la función renal:depuración de creatinina endógena verdadera con la técnicade Owen para medir el Filtrado glomerular, la determinacióndel flujo plasmático y sanguíneo renal y el Tm con Diodrasten lo cual ya habían trabajado Lubkin y col. en los niños enRío Cuarto (Córdoba). Además efectuábamos el recuentode Addis en la cámara de Neubauer con sedimento coloreadocon el colorante de Stenheimer-Malbinjunto con la pruebade concentración a lo que agregamos al poco tiempo unfotómetro de llama para la determinación del sodio y elpotasio en sangre y orina, la azoemia por la técnica deAmbard y la reserva alcalina ya que aún no habían llegado

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al país los PHmetros y asistíamos a los enfermos renalesambulatorios o internados. Era la época del laboratorioartesanal. Igualmente intenté realizar punciones biopsiasrenales sin éxito.

D.N.M.: ¿ Qué aguja usaba en esa época?

M.: La aguja de biopsia común, la Vim Silverman primitiva,no la modificada por Franklin. Ante nuestro fracaso alcomentárselo al doctor Rocchi, Jefe de Urología del Poli-clínico Lanús, nos comentó que en Lomas de Zamora vivíaun médico que estaba trabajando en el Hospital de Clínicasen ese tema con mucho éxito y que no tendría inconvenientesen concurrir al Policlínico y darnos una charla sobre latécnica y los buenos resultados que él lograba con elprocedimiento. Desde luego nuestra respuesta fue positivay así conocimos a Víctor Raúl Miatello creo que en marzodel 1957.Al final de la conferencia intercambiamos opinionessobre diversos aspectos de las nefropatías y al enterarse deque nosotros realizábamos la exploración completa de lafunción renal surgió la propuesta de trabajar en conjunto.Miatello se avenía a concurrir a nuestro Hospital para punzara nuestros pacientes y nosotros recibiríamos a los suyosambulatorios para realizarles el estudio funcional pues enel Hospital de Clínicas no se efectuaban esos estudios. Ellonos permitía tener una visión más integral de la enfermedadrenal y la posibilidad de llegar a un diagnóstico y pronósticomás certero. A partir de ese momento se estableció unaamistad fraterna, pese a lo disímiles de nuestros caracteres,que se mantuvo hasta el fallecimiento de ambos. Trabajamosen conjunto realizando un gran número de trabajos deinvestigación y recorrimos el país difundiendo la nefrología.Estuvimos en Mendoza, Tandil, Corrientes, Salta, Tucumán,Resistencia, Córdoba, La Plata, etc. Las colagenopatíasestaban de moda y comenzamos a trabajar en ese tema lograndoestudiar 17 pacientes que padecían de lupus eritematososistémico. El trabajo resultante lo presentamos en Rosarioen 1957 con ocasión de celebrarse el cincuentenario de laSociedad Argentina de Dermatología y Sifilogía. Resultóun verdadero éxito. Al poco tiempo, en 1958, ampliamos elnúmero de pacientes con otras colagenopatías que nosaportaba el Profesor A. Mom, Jefe de Dermatología delPoliclínico de Lanús con el que obtuvimos un Premio deHonor de los laboratorios Geigy sobre Colágenopatías yriñón en 1959. Simultáneamente participábamos en loscursos anuales sobre nefropatías que Miatello dictaba en laSala IV del Hospital de Clínicas cuyo Jefe era el ProfesorFustinoni, luego promotor de la fundación de la SociedadArgentina de Nefrología.En dicho curso participaban las figuras médicas masdescollantes de la época como el profesor Juan Garraham,Norberto Quimo, Enrique Fongi, José Burucúa, DavidGotlieb, Juan Vaamonde y el mismo Fustinoni. Desde luegoMoledo y yo éramos de la partida. También en ese mismoaño, 1959, habíamos fundado el Instituto Privado deInvestigaciones Renales junto con el cirujano urólogo doctorRicardo Medel, el médico Radiólogo Carlos Plans, elpatólogo E. Machado, el Doctor Gotlieb y la BioquímicaBeatriz Carbajal.

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D.N.M.: ¿ y Ustedes dierontambién algún curso para laFundación Roux Ocefa?M.: Este folleto es de cuandofuimos en 1959 con Miatello,Moledo y Medel a Mendoza y enel servicio de Clínica Médica deBalter y Muratorio Pose dondedimos un curso de 4 días sobrenefrología.

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D.N.M.: ¿ Todos los que menombró fueron los que inter-

vinieron de alguna manera como ca-autores del tratado deNefrología de Miatello, verdad?M.: Así es. En 1962 comenzamos a escribirla. Peropermítame contarle como se inició ese libro. Resulta qu.eunos editores uruguayos le habían solicitado en Montevi-deo a un eximio profesor de Clínica Médica, el doctor M.Ferrari, que les escribiera un libro sobre nefrología pero estese negó a hacerlo, expresándoles que tan solo Miatello y sugrupo podían escribirlo en Buenos Aires. Luego de largastratativas, por razones económicas, firmamos un contratopara realizarlo. No debía ser mayor de 250 páginas peroacabó teniendo 1091. En el mismo se enfocaron no sólo lasnefropatías primarias sino que además se incluyó la hiper-tensión arterial esencial y la de origen renal parenquimatosoy la vásculo-renal. También figuraban casi todas lasafecciones clínicas que podían lesionar al riñón así como aalgunas enfermedades urológicas. Incluía una serie decapítulos que habitualmente no se trataban en un libro deesa naturaleza tales como el riñón en las endocrinopatías,riñón y embarazo, riñón y malformaciones renales, ergoiatría(enfermedades laborales) y además, entre otros, un capítuloreferido a nutrición escrito por el doctor Plans que ademásde radiólogo era nutricionista.

D.N.M.: Recuerdo perfectamente al Dr. Plans y de haberloacompañado, en la confección de sus informes radio-gráficos, y haber visto la muy buena colección de placasque tenía, esto fue durante mi primera rotación por laFundación Pamba en el año 1972.Sé de su prolija biblioteca de recuerdos. ¿ Tendrá algo sobrela escritura del libro? Ante mi sorpresa trajo un libro de laJ era edición firmada por todos los ca-autores y losmanuscritos de Víctor Raúl Miatello que luego fueron partedel libro. Todo esto creo no debe faltar en este artículo.¿Como se llamó la primera edición y cuántas hubo?

M.: El libro, más bien un tratado, se denominó "Nefrologfa"y la primer edición la comenzamos a escribir a mediados de1961 y se publicó en 1963. Fue prologado por el Profesor J.Hamburger, el Profesor O. Fustinoni y nuestro Jefe delPoliclínico el Dr J. Remolar. Ese libro recibió el SegundoPremio Nacional de Ciencias en 1964 otorgado por laComisión Nacional de Cultura. Al margen de ello fue unéxito editorial y lo encontré con gran emoción en lasbibliotecas de nefrólogos en Méjico, Brasil, Colombia, Bar-celona y Chile. A ese libro siguió, en 1964, el que losalumnos denominaban elMiatellito aunque los autores eran

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NEFROLOGÍA

los mismos. Era un volumen de 239 páginas y lo denomi-namos "Manual de Nefrología", cuya segunda edición lapublicamos en 1968. La segunda edición de "Nefrología''de 870 páginas salió a la venta en 1975.

D.N.M.: Creo que no me equivoco si digo que todos los demi época leímos el libro.

M.: En efecto. Coincido con Ud. Muchos lo leyeron. Teníacapítulos originales. Si hubiera salido seis meses más tardehubieran dicho que era casi un plagio del libro de Black.Hubo quienes decían que no era tan bueno pero lo cierto, esque también lo utilizaban para dar sus clases.Continuando con el libro le referiré una anécdota. A los pocosmeses de comenzar a escribirlo los editores se separaron.Uno de ellos nos solicitó una entrevista para proponernosun nuevo contrato sólo con él, ofreciéndonos el 50 por cientodel valor del libro en tapas. Era una jugosa suma.Al expresarle nosotros que teníamos un contrato previofirmado con la editorial y no con personas individualmentenos dijo que eso no era ningún problema; que el tenía unescribano amigo con folios libres en los que se podíadocumentar con fecha antedatada al primitivo contrato sincrearse así ningún problema legal. Desde luego, nuestrarespuesta fue terminantemente negativa y prácticamente losacamos, como se dice vulgarmente, carpiendo.

D.N.M.: ¿ Que aporte puede hacer sobre la SociedadArgentina de Nefrología?M.: Me parece interesante comentarle que a principios deagosto del 1960, invitado por el Dr. Fustinoni, vino a Bs.As., el Profesor Jean Hambuger con un grupo deextraordinarios colaboradores y dio un curso de Nefrología.Ello motivó a Fustinoni a promover la fundación de laSociedad que tuvo lugar el 15 de setiembre después definalizado el Primer Congreso Internacional de Nefrologíaen Evian y Ginebra.En este congreso se aceptaron dos trabajos argentinos quefiguran en su Comptes Rendís, uno de M. F. Villamil ycolaboradores de la cátedra de Taquíni sobre Excreción desolutos en la insuficiencia renal crónica y otro, de nuestrogrupo de trabajo sobre Correlación entre la histopatologíapor punción biopsia renal y la exploración funcionalselectiva en pacientes hipotiroideos mixedematosos antes ydespués del tratamientos.Fustinoni fue designado por absoluta mayoría como primerPresidente de la Sociedad Argentina de Nefrología.

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Guardo entre mis recuerdos una fotografía de la PrimerReunión Científica de la Sociedad. En ella se ve a Fongiexponiendo su tema ante la mirada atenta de losconcurrentes. Entre estos a Gianantonio, Moledo, Scorofitz,Fustinoni, Quimo que ya no nos acompañan y a quienes lesrindo un sincero y emocionado homenaje. También allí seven a Vaamonde, Gotlieb, Puddú, Cantarovich, el que lehabla y algunos otros cuyos nombres se van de mi memoria.

D.N.M.: ¿En qué año comienzan en la Fundación Pombo?

M.: Eso sucedió en 1960y ya en 1963 estábamos dializando.

D.N.M.:¿Quiénesfueron los primeros que acompañaron aMiatello a la Fundación Pombo?M.: La Fundación Hermenegilda Pamba de Rodríguez, cuyoalbaceazgo lo ejercía la Academia Nacional de Medicina,funcionaba como un simple consultorio externo y carecía,prácticamente, de toda infraestructura médica. Llegamos allía solicitud del Académico y Ministro de Salud Pública elDr. Tiburcio Padilla para crear un Servicio de Nefrologíabajo la dirección de Miatello.Tan desguarnecido estaba que Padilla con su autoridadministerial cerró el Hospital de Cardiología del Ministeriode Salud Pública de la calle Austria y lo trasladó con suDirector Médico, cardiólogos, cardiocirujanos, supresupuesto, su personal de enfermería y mucamas y su equi-pamiento completo a la Pamba. Por nuestra parte conse-guimos unas donaciones de algunas instituciones y deamigos y contribuimos al equipamiento de nuestro Servicioal cual se integraron el Dr. R. Medel, el Dr. Plans y unaBioquímica que trabajaba con nosotros en el Policlínica deLanús pues la Dra. Carbajal decidió quedarse en el Clínicas.

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Posteriormente se incorporó un cirujano ginecólogo el Dr.Martín Nebbia. Trabajábamos de igual manera que ennuestro instituto privado. Miatello continuaba realizando lasbiopsias cuyo estudio histopatológico lo realizaba en unprincipio en el Hospital de Clínicas, Moledo y yo noshacíamos cargo del estudio selectivo de la función renalincluídos el recuento de Addis y los tres asistíamos a lospacientes renales ambulatorios hasta que llegó elequipamiento del Hospital de la calle Austria y entoncesatendíamos a los pacientes internados renales o cardíacoscon problemas del riñón o del medio interno.Con referencia a mi relación con la nefrología surgióevidentemente de mi unión espiritual y científica primerocon Moledo y luego con Miatello pues los tres noscomplementábamos al punto que cada uno tenía temasexclusivos cuando dábamos un curso en común. Cada unotenía un área definida para sus clases.

D.N.M.: Es que en el libro surgía eso. Así también elrecuerdo que uno tiene del Dr. Moledo y de sus charlassobre fisiología renal que comenzaban con una pregunta ypodían no terminar nunca.D.N.M.: Y ¿Cuándo comienza Ud. con la diálisis, Doctor?

M.: Nos iniciamos en la Fundación Pombo a principios del62 cuando pudimos adquirir el riñón artificial modeloTravenol Disposable Twin Coil. Ud. lo recuerda. Tenía untanque de acero de 100 litros para el líquido de diálisis y unelemento filtrante con dos tubuladuras de unos 15 a 16metros de longitud sostenidas entre dos láminas de fibra devidrio arrolladas a un núcleo de material plástico. La sangrese impulsaba con una bomba sigmamotor cuyos dedosplanos de metal se movían alternadamente con un ritmoondulante Esta foto que Ud. está mirando corresponde a unCongreso que tuvo lugar en Río Tercero en Córdoba en 1964.

D.N.M.: Que linda foto, está con Adalberto Goñi, profesordurante mi Residencia Universitaria de Clínica Medica enel Htal. Argerich, Víctor Miatello, Lancestremer, Puddú.¿En el 70 Miatello se va al Hospital de Clínicas?

M.: Estuvimos juntos con Miatello hasta el año 70 dandonumerosos cursos para graduados y posgraduados oparticipando en Congresos de la especialidad; en ese mismoaño Miatello es designado profesor Titular de Semiologíaen el Hospital de Clínicas, creo que en la cátedra que dirigíaCassanegra y abandona por lo tanto la Pombo donde también

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funcionaba la Cátedra de Nefrourología y Medio Interno dela Facultad de Medicina del Salvador de la cual era el Titu-lar desde 1962.Ello podría haber generado algún conflicto entre Moledo yyo. Pero nuestra relación superaba cualquier diferencia.El era un individuo profundamente pensante, amantefervoroso del estudio. Youn carácter más decidido y resuelto.La cosa fue fácil. El se hizo cargo de la Cátedra y yo fui suadjunto mientras que yo pasé a ser jefe del Servicio y elsubjefe. Un reparto salomónico y armónico.El Servicio de Nefrología y Medio Interno pasó a ser admi-nistrativamente el Departamento de Nefrología en 1980 ycontinué como jefe hasta 1984 en que tanto yo como Moledonos jubilamos de la Fundación Pombo y del Instituto deServicios Sociales Bancarios donde también trabajábamosdesde 1951.

D.N.M.: ¿En el '84 ingresó al Hospital Francés?

M.: No, antes. Desde el año 1973 actuaba como nefrólogoConsultor del Francés. A principios de 1976 fui designadoJefe de Nefrología del Hospital para cumplir con las normaslegales que lo acreditarían como Hospital de AltaComplejidad. Además era una magnífica oportunidad paraque mi hijo, recién recibido de médico tuviera un lugar detrabajo.Con él y el doctor H. Estravis, quien no abandonó la Pombo,nos hicimos cargo de la diálisis, de la asistencia ambulatoriay de las consultas de los pacientes internados. Comenzamoscon cuatro puestos de diálisis que rápidamente resultaroninsuficientes. Construimos después un Servicio de Nefro-logía en el '80 con la visión de tener la posibilidad de dializar400 pacientes. Fue una ilusión. Pese a ello en el año 198510remodelamos y construimos, mas bien lo construyó mi hijo,el Instituto de Nefrología con la más avanzada tecnología.Yo aún actúo como Médico Consultor y continúo asistiendodiariamente a los pacientes internados con un grupo deMédicos Residentes desde 1994.

D.N.M.: Roté por la Fundación Pombo en el año /972, fueen ese año en que yo siendo residente en la CátedraUniversitaria del Hospital Argerich a cargo del Dr. Goñi,tenía la posibilidad de elegir dos rotaciones además de lasfijas, que fueron la de hematologia en el Htal. Ramos Mejíacon el Pro! Dr. Bomchill y la otra con usted en la Pamba,además recuerdo que durante esa rotación hice consultorioscon usted.

M.: Yo en ese entonces ya estaba como Jefe del Servicio enla Fundación.

D.N.M.: ¿Qué es ese recorte que tiene sobre el escritorio?

M.: Es un recorte del roto grabado del diario "La Prensa" de1963. En ese año tuvimos una entrevista con el Presidentede la República Dr. Ilía y le llevamos de regalo, como eramédico, un ejemplar del libro de Nefrología y gracias a esoconseguimos una donación importante con la que hicimosun sector en la Pombo totalmente aislado y estéril. Era unaépoca que era riesgoso hacer transplante porque no habíanada que nos protejiera.

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D.N.M: Ustedes en lafundación Pamba diali-zaban con riñones planos?

M: Bueno, para la época deesa foto ya trabajamos conlos riñones planos, LosKili, aunque a vecesusábamos el TravenolTwin Coil, que resultaba dealto costo operativo.

~STITUTO DE CARDIOLOGIA . fUNDAC1Ó~¡MENEGILDA POMBO DE RODRIGun·

D.N.M.: Si los conozcobien había 2 tipos deriñones en el Argerich

cuando ingresé en la residencia, donde los utilicé junto amis dos jefes de residentes, uno de ellos, el Dr. Hugo Colladofue socio mío durante varios años en el Servicio deNefrología del Htal. Alemán. Uno de los riñones el TravenolTwin Coil, que tenía una bomba de sangre Milton Roy, enforma de dedos que iban comprimiendo la tubuladura yhacían que avanzara la sangre como Ud. ya lo explicó asítambién producían hemálisis. Para ultrafiltrar leponíamosun mango de tensiómetro alrededor del coil; y los otros,que eran losplanos de 3 y 4 planchas de acrílico modificadospor Arce y Calvo acá en laArgentina, utilizaban solo papelcelofán para armarlo. Tenían una bomba de sangre en elArgerich tipo Calvo, por supuesto para ultra filtrar tirá-bamos una manguera para los pisos inferiores y de acuerdoa los metros de manguera que tirabamos era la presiónnegativa que le dábamos de ultra filtración.Yocuando fui en el año 1972, ustedes tenían toda una seriede riñones planos que eran con los cuales dializaban.

M.: Teníamos 6 camas y trabajábamos también con planosque los habíamos comprado en Estados Unidos, en realidaddos o tres, los otros los conseguimos de una donación querealizó CAER que era un centro de ayuda al enfermo renal.

D.N.M.: Lo conozco. Le vaya contar, el Dr. Jacobo Grisek,nefrólogo que estaba a cargo de CAER era el jefe deNefrologia del Hospital Argerich en ese entonces recuerdoque usted era el Presidente Honorífico. Esta fundaciónnació a raíz de una hija con insuficiencia renal crónicarelacionada con el gremio de los colectiveros, no?

M.: Claro, era la hija de un colectivero que era secretario dela FATAP vinculada al gremio automotor. La jovencitaestuvo internada en el Pombo donde la dializábamos a laespera de un riñón. Fue transplantada en el Servicio deAlfredo Lanari con riñón cadavérico pero tuvo la mala suertede que el donante había fallecido por un tumor de puII?ón.El trasplante anduvo bien pero a los 6 ó 7 meses y la pacientedesarrolló metástasis pulmonares del cáncer primitivo.En esa época se decía que el cáncer no se transmitía. Inclu-sive en Estado Unidos se habían efectuado algunas expe-riencias en las que a un grupo de penados se les reducía eltiempo de condena si permitían que se les transfundierasangre de pacientes con neoplasias.No hay que olvidarse que hará 6 ó 7 años hubo una donaciónde una joven de 20 ó 25 años que falleció aparentementepor un accidente cerebrovascular. Sus riñones se transplantaron

Y los dos receptores desarrollaron un coriocarcinoma. Estamujer había fallecido como consecuencia de una metástasiscerebral de un coriocarcinoma que no se había diagnosticado.

D.N.M.: En esa época de mi rotación por la Pombo seempezaba a dializar en la Argentina con fístula y se estabadejando de lado la cánula. Usted durante mucho tiempofue un gran defensor de la cánula.

M.: Yo defendía la cánula de Quinton-Scribner porqueevidentemente la idea que tenia en ese momento era que lafístula no funcionaba bien hasta que después nos dimoscuenta que realmente la fístula tipo Cimino-Brescia era lasolución del problema del acceso en diálisis.

D.N.M.: Tiene alguna anécdota con el aparato de diálisisel Travenol disposable Twin Coil.

M.: Si. Y aquí le referiré una. El doctor Long, uno denuestros colaboradores que manejaba muy bien el Travenol,una mañana al llegar al Servicio me comenta desconcertadoque cuando interrumpía el funcionamiento de la sigmamotorla bomba impulsora de la sangre, para cambiar el líquidode diálisis la tensión arterial del paciente caía a casi cero yal reiniciar su marcha todo volvía a la normalidad.Desde luego lo primero que hicimos fue suspender la diálisispues existía evidentemente una falla mecánica. ¿Qué habíaocurrido? La empresa proveedora del equipo no habíacolocado el lubricante en el carter de la sigmamotor y elmetal de los dedos impulsores se había desgastado y nocomprimía a la tubuladura para evitar el retroceso de lasangre. Por milagro el enfermo no falleció.

D.N.M.: ¿Había tratamiento de agua? o en qué consistíael tratamiento de agua al principio de la diálisis?M.: Había pocos lugares con tratamiento de agua y todosmuy precarios. En la literatura están descriptas series depacientes con intoxicación alumínica por utilizar equiposque tenían algunos elementos construídos con este m~t~l.Nosotros mismos después comenzamos a armar los serVICIOScon tratamiento de agua muy mínimos, porque no se teníaen cuenta ese aspecto.

Una donación deelementos para lainvestigación renal

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D.N.M.: Yo me acuerdo de la época que roté con usted, sepesaban todas las sales para hacer el líquido de diálisis.

M.: En efecto. El líquido de diálisis era digámoslo de algunamanera de fabricación artesanal. El Instituto no teníapresupuesto para dializar gratuitamente a todos los pacientes,y los enfermos debían traer las sales para preparar eldializado. El cloruro de sodio era la sal gruesa común decomida, la famosa "Dos Anclas". Cuando la disolvíamoscon agua de la canilla y la filtrábamos a través de algodónquedaba un hermoso residuo de tierra santiagueña.Era un tiempo en que la bobina del Twin-Coil costaba entre15 y 20 dólares y muchos pacientes no lo podían abonar ycomo después lo comentaré las Obras sociales no reconocíanla diálisis crónica. Por ello buscando abaratar el proce-dimiento se utilizaba cada tubuladura para un pacientediferente es decir, se dializaban dos pacientes a la vezutilizando cada sector del dializador independientementeTengo alguna diapositiva de ejemplo.

D.N.M.: ¿Quién considera que fue su maestro, Doctor?

M.: Yo creo que me resultaría difícil decirlo con respecto ala Nefrología. En nuestra época no había nefrólogos. Laclínica médica era abarcativa. Estuve con excelentes clínicoscomo Tobías y Palacios en el Instituto Modelo y antes conLuis Ayerza en el Ramos Mejía. Pero con respecto a maes-tros en Nefrología nosotros y me refiero a Moledo, Miatello,yo y muchos colegas de aquella época nos hicimos solosintercambiando aquellos conocimientos que nos daban loslibros y algunos cursos de corta duración como los deAdalberto Goñi, Norberto Quimo o Enrique Fongi en laFundación Roux-Ocefa o en la Asociación Médica Argen-tina. Yo recién, en el año '66, estuve en Cleveland en elServicio de Wilhen Kolff el inventor del riñón artificial,durante un mes. Había ido allá para ver transplantes de riñóny adquirir conocimientos en Nefrología. Pero la oportunidadno se dio. Hubo un solo operativo para trasplante que debíahacerlo René Favaloro pero se suspendió pues no se logróobtener el permiso de uno de los hermanos del donante puesvivía en Nueva York y no pudo ser localizado. Cuando fui aBastan al Servicio de Merrill y Murray, ahí sí ví algunostransplantes Merrill para evitar el fenómeno del rechazohacía pasar la linfa obtenida por canalización del conductolinfático a través de una bomba de Cesio.Kolff en Cleveland tenía en esa época 108 ó 110 pacientestrasplantados tipificados inmunológicamente solo con elsistema ABO dado que Salvatierra recién en el '66 presentósus trabajos sobre el sistema HLA.

D.N.M.: ¿Cuál considera el principal hito o el másimportante de la diálisis en la Argentina?

M.: Es una pregunta difícil de contestar. Desde un punto devista médico los adelantos en la técnica con la aparición delos filtros de fibras huecas de alta dializancia. Desde el puntode vista social la posibilidad de que todos los enfermos, enparticular los renales crónicos, que lo requirieran pudieranacceder a ella. Esto en nuestro país se logró a partir de 1969luego de una reunión científica que se realizó por iniciativade la Sociedad Argentina de Nefrología en 1969 bajo mipresidencia -disculpe la soberbia, pero fue así- en la

Asociación Médica Argentina donde concurrieronautoridades sanitarias nacionales y municipales y repre-sentantes de muchas obras sociales, que comprendieron lamagnitud del problema. Esa reunión tuvo mucha repercusiónmediática lo que facilitó que la diálisis en crónicos seincorporara al Nomenclador Nacional. A partir de esa fechacomenzaron a proliferar los centros de diálisis por todo elpaís. Aquí no podemos olvidar el papel que jugó el CentroPrivado de Diálisis y Trasplantes bajo la presidencia delDoctor Enrique Landi.

D.N.M. : ¿Llegó afabricar material descartable en diálisis?

M.: No.

D.N.M.: ¿ Qué anécdota con algún nefrólogo reconocidode su época se acuerda, por ejemplo Miatello o Moledo?

M.: Con Miatello y Moledo anécdotas de carácter médicosolo recuerdo una. Ocurrió en Mendoza en diciembre de1959 cuando después de una de las clases que dimos en elServicio de Clínica Médica del profesor Balter uno de loscolegas asistentes pasó una pregunta por escrito. Al leerlanos quedamos casi congelados. El colega preguntaba sobrela importancia de la eritropoyetina. Miatello se acerca a mioido y me pregunta si sabía algo al respecto. Dió lacasualidad que yo había leído en una revista de difusiónmédica que en Corrientes había un grupo de investigadoresamericanos que estaban tratando de obtener eritropoyetinade la orina de niños o adultos con severas anemiasprovocadas por la filariasis. Creo que se requerían diez omás litros para obtener algunos miligramos de la sustancia.Así pudimos salir del paso. Fíjese que en nuestro libro de1963 apenas si se cita a esa hormona que hoy se produce encantidades industriales con técnicas recombinantes.

D.N.M. : ¿ Qué contribución importante en la nefrologia delpaís considera usted que hizo?

M.: En verdad creo que ha sido simplemente trabajar encomunidad con Miatello y Moledo. Haber tenido muchosdiscípulos que hoy ocupan cargos destacados. Otracontribución que estimo fue importante es haber realizadoel Primer Congreso Argentino de Nefrología en la CiudadUniversitaria de Córdoba en el año 1970 al cual concurrieronmás de 350 profesionales.El congreso se realizó gracias al apoyo de la gente que estabaen la comisión conmigo, Gotlieb, Puddú, Challú y Petrolito,los colegas de Córdoba y la gente joven que pertenecía alos servicios de cada uno de ellos que colaboraron en formaextraordinaria.

D.N.M: Veo que tiene un álbum completo de las fotos deeste J er. Congreso, en ésta se puede apreciar a Locatelli,Puddú, Morelli, Challú, Amoretti. Y además voy a escanearésta foto suya leyendo el discurso. ¿Tiene alguna anécdotaal respecto?

M.: Sí como aquella en que al ir a organizar el programa delCongreso con la gente de Córdoba al descender del aviónse me acercó un médico joven, el Dr. Hugo Lussi, parainformarme en forma reservada que la noche anterior sehabía discutido en una Sociedad Científica de Córdoba que

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el Congreso de Nefrología debía postergar su fecha derealización para el año siguiente sin fecha cierta, es decirque no había en ese grupo de colegas voluntad de que elCongreso se realizara. Mantuve la reserva y fuimos alHospital de Clínicas de Córdoba donde íbamos a reunirnoscon los colegas cordobeses. Allí estaban los doctoresVillalonga, Garzón Maceda, Flores, de Cabrera y el anfi-trión el Profesor Interino de Urología y Jefe del Servicio deUrología del Hospital de Clínicas el doctor Julio BialetTizeira. Después de los saludos de rigor decidí tomar el toropor las astas expresándoles que la Sociedad Argentina deNefrología había dispuesto elegir a Córdoba como sede delCongreso por su jerarquía científica y que por lo tanto conlos cordobeses o sin ellos el Congreso se haría allí. No pudeseguir hablando y ante la sorpresa de los colegas porteñosque me acompañaban desde Buenos Aires, el doctor BialetTizeira, que algo debía saber de lo que se estaba planeando,con su voz retumbante dijo: Señores, el Congreso se haráen Córdoba y a partir de este momento cuenta con todo elapoyo de esta Cátedra y del Hospital de Clínicas de Córdoba.Jamás podré olvidar y que siempre agradeceré ese gesto decordialidad y apoyo. Todos los presentes se adhirieronfervorosamente a las palabras ya la actitud del Profesor y elCongreso se hizo en Córdoba. Fue como ya le dije todo unéxito. En este álbum están todas las fotografías del mismo yme fue regalado por común acuerdo de todos los miembrosde la Comisión Directiva de la Sociedad del Congreso.Puedo agregarle otra anécdota interesante de este Congreso.El día miércoles a la mañana, al llegar a la sede de la CiudadUniversitaria se me acerca Amilcar Challú, ese gran amigorecientemente perdido y me da la noticia de que el recintodel Congreso había sido tomado por los empleados en sonde protesta contra las autoridades universitarias. Era unaépoca de toma de fábricas, empresas privadas, bancos, etc.Algo similar a lo que está sucediendo ahora. Challú me pidiótranquilidad y que los revoltosos iban a permitir la salida delos concurrentes a la sesión científica de esa mañana. Queyo me encargara de manejar el almuerzo que se iba a realizara mediodía en el Jockey Club de Córdoba en homenaje alos participantes argentinos y extranjeros. Al día siguienteel Congreso siguió funcionando como si nada hubiera pasadopero en la Universidad Católica de Córdoba adonde losmiembros de las distintas comisiones habían procedido atrasladar con la colaboración de las empresas comercialesque participaban del Congreso todos los stands, escritoriosy documentación. Eso si que fue el éxito mas grande quepude haber tenido.

Usted sabe que esa comisión trabajó realmente apleno, uno de los miembros de la misma, faltó a laprimer reunión y adujo que faltaba porque no teniadonde dejar el coche, ya que la primera reunión dela Comisión Directiva la hicimos en la A.M.A.Entonces cambie la A.M.A. por mi casa. Yo vivíaen Caballito y ahí había lugar para dejar elcoche.Este colega era Petrolito. Fue uno de los quemas trabajó en ese congreso.

D.N.M.: Tengo bastante contacto con él y nos vemosseguido en el curso Superior de Nefrología que serealiza en la u.c.A. a cargo del Dr. Jaime Pere;

Loredo, ya él le vaya realizar la próxima entrevista.

M.: Fíjese UD. en un detalle. En esta carpeta está toda lapropaganda que nosotros logramos realizar para eseCongreso y éste fue el discurso de apertura del mismo.

D.N.M.: Esto es un muy buen detalle del primer congresoargentino de nefrología, y si bien todo esto no lo puedomostrar por el espacio que tengo algo vaya hacer.

M.: Todo esta carpeta es de los distintos lugares del país dondeapareció la propaganda del congreso.Por ejemplo, ésta es una revista semanal para la gente denegocios. ¿Sabe cuánto nos costó esta propaganda? Nos costótan solo el valor de un cocktail que realizamos para losperiodistas en un salón de la Asociación Medica Argentina.

D.N.M.: Que bárbaro la difusión que tuvo ese congreso.Creo y me hubiera gustado mucho poder transcribir sudiscurso, pero en honor al espacio me es imposible, sucontenido es rico sin lugar a dudas. Al referirse a losnefrólogos latinoamericanos dice: "Muchos de loslatinoamericanos llegan con una misión especifica, sentarlas bases para la organización de la Sociedad Latino-americana de Nefrología que nuclea a todos los espe-cialistas de nuestro continente para que sus voces resuenencon los merecimientos que les corresponden por derechopropio en los ámbitos internacionales de la especialidad,les deseamos el mejor de los éxitos". ¿De qué países habíainvitados ?

M.: Además de los colegas latinoamericanos de Colombia,Chile, Méjico, Uruguay, Perú y Bolivia fue invitado uno deAlemania. A todos se les cubrió los gastos del Congreso.Challú como era su estilo, colaboró muchísimo y siempre fueun hombre de ideas. Esto que le muestro acá fue un intento deél de hacer la "Primera revista de la Sociedad de Nefrología".Cuando se cumplieron 25 años de la Sociedad de Nefrologíame pidieron que hablara y antes de hacerlo proyecté esa fotode la primera reunión de la sociedad científica que yacomentamos y le mostré, que obtuve del diario "La Prensa" ycon el compromiso de que esa foto no podía ser comercializada,esa foto ahora está siendo mostrada nuevamente.

D.N.M.: Sí, Dr. Morelli, apareció en la página Web de laSociedad de Nefrologia.

M: Bueno, me parece perfecto, no se está comercializandoal aparecer solo en la página.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante------------------

PRIMERCONGRESOARGENTINO DENEFROLOGIA

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SUUFVJiJ A./I.(;¡.YIH'A

•MIERCOLES A

L- -----'1. L- '_9_7_0 ~2.1. Libro de actas de comunicaciones del ler. Congreso Argentinode Nefrología. 2.Tapa del programa de dicho congreso.

Foto de propaganda de ese congreso sacada en diario Clarín.Dr. Chailú Amílcar, Hugo Pudú, Osear Morelli y Rubén Lancestremer.

D.N.M.: ¿Qué 5 hitos podría nombrarme de la NefrologíaArgentina?

M.: Resulta difícil dar una respuesta exacta. Pero yo señalaríaprimero el libro de Nefropatías de Varela, después el primertrasplante exitoso de Lanari. Seguiría en orden cronológicoel Curso de Jean Harnburger, la Fundación de la SociedadArgentina de Nefrología, quizás nuestro libro de Nefrologíaaunque no estoy seguro. El Primer Congreso Argentino deNefrología, la reestructuración de la Sociedad a nivelNacional, la creación de los Consejos de Especialidades.La desig-nación de un sitial para la Nefrología -no unhombre- en la Academia Nacional de Medicina. Debo citarademás la promulgación de la Ley de Trasplantes de órganossólidos y tejidos en 1977 cuyo proyecto relatamos Rodo,Turín, Jost y yo. Es probable que haya otros hitos másimportantes pero escapan a mi memoria.

Recibido en forma original: 20 de jnlio de 2004En su forma corregida: 10 de agosto de 2004Aceptación final: 01 de septiembre de 2004Dr. Daniel N. ManzorNefrología ArgentinaHipólito Yrigoyen 1180, 10piso(C1086AAT) Buenos Aires - ArgentinaTe!': (5411) 4381-7301e-mail: nefroargentina@nefroargentina.com.ar

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SOCIEDAD

D.N.M.: ¿Cuál fue ladecepción mayor, si sepuede contar, de sugestión, Morelli?

BOlETIN INFORMATIVODE LA

M.: Decepción es unapalabra muy dura. Yo tediría que en general no hetenido decepciones.En mi profesión he tenidola suerte de encontrarsiempre a la mejor gente,muy correcta. Gente queme ayudó mucho, me

apoyó y por sobre todas las cosas mucha gente que merespetó. Son cosas importantes para uno.

ARGENTINA

DE

NEFROLOGIA

AÑO 1 N° 1 MAYO 1969

D.N.M.: ¿ Qué es lo que más extraña usted de esa época?

M.: En primer lugar la pérdida irreparable de muchos colegasy amigos de toda la vida.Pienso que el destino le marca a uno diversas etapas y aúncontra nuestra voluntad ellas ocurren. Podrán decir que unoes fatalista y a lo mejor es cierto.Estimado Manzor, mucho le agradezco haber hurgado enmi memoria pues es hermoso recordar, en especial en estetramo de vida, esas hermosas cosas que ella me ha brindado.Muchas gracias nuevamente.

D.N.M.: Para poner día y hora a esta entrevista concurríal Htal. Francés, donde lo esperé unos minutos queterminara su actividad matutina de recorrida con losmédicos.

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