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NephropathyCurriculum Module III-7b
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Complicações crônicas do diabetes
MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos
MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal• Danos oculares
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar• Gengivite
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Complicações do diabetes
• Doenças do coração e vasos sangüíneos
• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar• Gengivite• Disfunção erétil
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Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares
Ashim K Sinha, MD,FRACPMédico(Diabetes e Endocrinologia)Diabetes Centre, CAIRNS
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Nefropatia diabética
Seção 5 | Parte 3 de 4
Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética
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Nefropatia diabética
• Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes
• No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica
• As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise
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Nefropatia diabética
Mais de 40% dos novos casos de
insuficiência renal terminal são
atribuídos ao diabetes.
Em 2001, 41.312 pessoas com
diabetes começaram tratamento
para insuficiência renal terminal.
Em 2001, US$ 22,8 bilhões de
fundos públicos e privados foram
usados para tratar pacientes com
insuficiência renal.
As minorias têm taxas superiores à
média de nefropatia e doença renal.
Incidência de Insuf. Renal Terminal de acordo com a Patologia Primária (1998)
43%
23%
12%
3%
19%
Diabetes
Hipertensão
Glomerulonefrite
Doença Cística
Outras
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Fatores de risco
• Controle glicêmico inadequado
• Hiperlipidemia
• Hipertensão
• Predisposição genética
• Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial
• Etnicidade
• Duração prolongada da doença
• Tabagismo
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Os cinco estágios da doença renal
Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um
aumento na taxa de filtração glomerular
(TFG). Os rins aumentam de tamanho.
Estágio 2: os glomérulos começam a
mostrar danos e surge a microalbuminúria.
Estágio 3: a taxa de excreção de albumina
supera 200 microgramas/minuto e os níveis
séricos de creatinina e uréia aumentam. A
pressão arterial pode subir neste estágio.
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Os cinco estágios da doença renal (cont.)
Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes
quantidades de proteína passam para a urina e quase
sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e
uréia sobem ainda mais.
Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A
TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio
1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas
com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o
estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos.
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Microalbuminúria(nefropatia diabética incipiente)
Hipertrofia-hiperfunção renal aguda
Normoalbuminúria
Proteinúria(nefropatia diabética clínica manifesta)
Insuficiência renal terminal
10 a 15 anos
História natural da nefropatia diabética
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Diabetes do tipo 1
• Diminuição da incidência nos últimos 35 anos
• Incidência global
– 2,2% com duração de 20 anos
– 7,8% com duração de 30 anos
Finne 2005
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Avaliação renal do diabético
• Exame de urina para proteinúria
• Amostras pontuais de urina para microalbuminúria
– manhã e repouso ou
– preferivelmente, com relação albumina / creatinina (normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres)
• Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea
• Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com)
• Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano
• Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses
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• Proteína
– Albumina
– Taxa de excreção de albumina
• Microalbuminúria:
30-300 mg/24 h
20-200 µg/min
2,5-25 mg/mmol (homens)
3,5 – 35 mg/mmol (mulheres)
• Macroalbuminúria:
> 300 mg/24 h ou
> 200 µg/min
> 25 mg/mmol (homens)
> 35mg/mmol (mulheres)
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Aumentos temporários na excreção de albumina
• Exercício• Menstruação• Gravidez• Controle glicêmico inadequado• Infecção do trato urinário• Hipertensão• Insuficiência cardíaca
Fatores que afetam a excreção de albumina
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Microalbuminúria
• Diabetes do tipo 1
– indica nefropatia incipiente
• Diabetes do tipo 2
– marcador de maior morbidade e
mortalidade cardiovascular
A presença de microalbuminúria é uma indicação
para triagem para doença vascular e intervenção
intensiva
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Intervenções: controle glicêmico
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
ocorrência de microalbuminúria em 40%
ocorrência de macroalbuminúria em 50%
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
taxa global de complicações microvasculares em 25%
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Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
• Pode subestimar a função renal atual, principalmente em
mulheres, nos jovens e nos obesos
• Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min
• Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença
Cardiovascular
• A causa de morte mais comum na insuficiência renal
crônica é a parada cardíaca (22%)
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A instituição de um rígido controle
metabólico após o início de insuficiência
renal ou proteinúria manifesta é
importante para a saúde geral, mas nem
tanto para prevenir a doença renal crônica
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Nefropatia diabética
• Tratamento
– Tratamento intensivo da pressão arterial
Meta: < 130/80 mmHg
– Redução do sal na dieta
– Redução do consumo de álcool
Estudo DASH
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Intervenções: controle da hipertensão
Diabetes do tipo 1
• Estudo Lewis (Collaborative Study Group)
– proteinúria
– captopril taxa de excreção da albumina
na taxa de declínio da função renal em 30%
• Inibidores da ECA têm efeito independente
Lewis et al 1993
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Intervenções: controle da hipertensão
Diabetes do tipo 2
• IRMA 2
– (microalbuminúria)
• IDNT
– (proteinúria)
• IRMA 2 + IDNT = PRIME
– Bloqueadores do receptor de angiotensina-2
(Irbesartan)
– progressão reduzida em 30%
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Intervenções: controle da hipertensão
• Qualquer medicamento que reduza a pressão
arterial pode ser usado
• Muitas vezes, são necessários pelo menos três
agentes
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Tratamento de pessoas com elevação da
creatinina
Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte:
– Metformina
– Antiinflamatórios não esteróides
– Glibenclamida
– Contraste radiográfico
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• As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise
• A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2
• Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m2
Tratamento de pessoas com elevação
da creatinina
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IRC – características clínicas
• Náusea
• Falta de apetite e perda de peso
• Fadiga
• Pele seca, com coceira
• Edema
• Anemia
• Dispnéia
creatinina sérica
TFG
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Necessidades nutricionais
À medida que a insuficiência renal evolui:
• A dieta recomendada pode se alterar com o tempo
• Restrição a líquidos na insuficiência renal
• Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes
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Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)
• < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia
• < 30 ml/min - pré-diálise
• < 15 ml/min - diálise e transplante
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Tratamento da insuficiência renal crônica terminal
Existem três opções primárias de tratamento para
pessoas com IRC terminal:
1. Hemodiálise
2. Diálise peritoneal
3. Transplante renal
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Controle da hiperglicemia, IRC e diálise
• Antidiabéticos redutores da glicemia
• Insulina subcutânea
• Insulina intraperitoneal – absorção
fisiológica mais regular
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Como prevenir a doença renal diabética?
• Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg
• Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl
• Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl
• Manter A1C < 7,0%
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Resumo
• O diabetes é uma causa comum de IRC
• Existem vários graus de nefropatia
• Quanto maior a A1C, maior o risco
• O controle geral é importante
• Atenção com a pressão arterial
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Perguntas de revisão
1. Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de
microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é
verdadeira?
a. no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece
vários anos depois que a microalbuminúria é detectada
b. no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao
diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser
detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico
c. no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em
geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo
d. no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a
microalbuminúria tendem a aparecer após o início da
insulinoterapia
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Pergunta de revisão
2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por
um exame de urina para microalbuminúria:
a. homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado
b. mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com
glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L)
c. mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria
detectada duas vezes em exame de urina rotineiros
recentes
d. homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem
proteína em exame de urina de rotina
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Pergunta de revisão
3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia
por meio do tratamento intensivo do diabetes
diminuiu significantemente o risco de:
a. Nefropatia
b. Hipertensão
c. Infarto do miocárdio
d. AVC
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Pergunta de revisão
4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual
informação seria correta em relação à necessidade de insulina?
a. a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de
insulina
b. a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina
até que as pessoas passem a fazer diálise
c. em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de
insulina de ação prolongada
d. a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de
ação rápida
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Respostas
1. c
2. d
3. a
4. a
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Referências
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86.
2. Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7.
3. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
6. International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44.
7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.
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Referências
8. The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37.
9. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62.
10. Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302.
11. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7.
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Tratamento de doença renal crônica
• Prepare para eventual diálise
• Diálise peritoneal
• Hemodiálise
• Transplante renal
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Problemas especiais na diálise peritoneal
• Infecção associada ao cateter
• Risco de peritonite
• A absorção de glicose do líquido da diálise
peritoneal pode afetar o controle glicêmico
• ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina
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Problemas especiais na hemodiálise
• Problemas no acesso vascular
• Hipotensão
• Doença cardíaca avançada
• Hipercalemia pré-diálise
• Hipoglicemia
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Transplante renal
Discuta o uso do transplante
renal em seu país
ATIVIDADE
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Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD)
DP HD
Tempoh/tratamentotratamento/semana
24 h contínuo ou>10 h durante a noite7 dias por semana
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DiáliseDuração da solução
8-15 l por dia (3-5 h)
500-700 mlminutos de tratamento
VolumeSolução para diáliseSistema de aplicação
2-3 l por troca fluxo contínuo
Acesso cateter DP cateter vascular, fístula ou enxerto