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Il Management del travaglio di parto
dopo taglio cesareo
Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi di Bologna [email protected]
Terminologia
• VBAC = vaginal birth after cesarean section
• TOL(AC) = trial of labor (after cesarean section)
• ERCD = elective repeat cesarean section
Trend dei tagli cesarei per 1000 nati in 6 Paesi industrializzati 1985-2007
Declercq et al. Birth 2011;38:99-104
Frequenza dei tagli cesarei nel mondo e in Italia - 2011
Rate of VBAC in USA
12,9
30
17,1
36,6
20
15,7
24
8,5
12,3
22,7
11
7,4
5
14,8
6,3
4,3
6,8
5,4
5,1
10,9
11,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40
PIEMONTE
VALLE D'AOSTA
LOMBARDIA
BOLZANO
TRENTO
VENETO
FRIULI VENEZIA GIULIA
LIGURIA
EMILIA ROMAGNA
TOSCANA
UMBRIA
MARCHE
ABRUZZO
MOLISE
CAMPANIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
TOTALE
VBAC negli ospedali pubblici italiani (%)
Management del travaglio di parto dopo taglio cesareo
1. Selezione delle pazienti
2. Informazione e consiglio
3. Il problema della induzione e del potenziamento delle contrazioni
4. Sorveglianza materna e fetale
1. Selezione delle pazienti
• Successo VBAC 60-80%
• La capacità di predire il fallimento di TOLAC e/o rottura d’utero è molto limitata
• Controindicazioni VBAC secondo Linee Guida ISS 2012:
• Pregressa rottura d’utero
• Pregressa incisione longitudinale
• Tre o più tagli cesarei
Altre possibili controindicazioni VBAC
• Indicazione ricorrente al taglio cesareo (es. due TC precedenti per distocia)
• Macrosomia fetale
• Aumentato rischio di rottura e diminuita probabilità di parto vaginale (< 40% per peso > 4500 grms)
• Obesità materna (linee guida francesi VBAC controindicato se BMI > 50)
• ? Taglio cesareo precoce (? < 30 settimane)
• ?Intervallo < 6-24 mesi dal pregresso TC
• Singolo strato incavigliato peggio che doppio
• Ecografia del SUI non influente
Fattori che favoriscono il successo di TOLAC
• Precedenti parti vaginali
• Insorgenza spontanea del travaglio di parto
• Età < 35 anni
• BMI normale
• Epoca gestazionale < 40 settimane (incoraggiato VBAC nei parti pretermine)
A nomogram to predict the success of VBAC
Grobman et al: Obstet Gynecol 2007; 109: 806-12
2. Informazione e consiglio
• Complicazioni materne
• Complicazioni fetali
• Il problema delle gravidanze future
Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications ERCD
(n=15,801)
Uterine rupture 0
Hysterectomy 47 (0.3 %)
Thromboembolic disease 10 (0.1 %)
Transfusion 158 (1.0 %)
Endometritis 285 (1.8%)
Maternal death 7 (0.04 %)
Other maternal adverse events
52 (0.3%)
One or more of the above 563 (3.6%)
Complications ERCD
(n=15,801) successful TOLAC
(n=13,139)
Uterine rupture 0 14 (0.1 %)
Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%)
Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02)
Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%)
Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %)
Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %)
Other maternal adverse events
52 (0.3%) 1 (0.01 %)
One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%)
Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications ERCD
(n=15,801) successful TOLAC
(n=13,139) Failed TOLAC
(n=4,759)
Uterine rupture 0 14 (0.1 %) 110 (2.3%)
Hysterectomy 47 (0.3 %) 19 (0.1%) 22 (0.5%)
Thromboembolic disease 10 (0.1 %) 3 (0.02) 19 (0.1%)
Transfusion 158 (1.0 %) 152 (1.2%) 152 (3.2%)
Endometritis 285 (1.8%) 152 (1.2 %) 365 (7.7%)
Maternal death 7 (0.04 %) 1 (0.01 %) 2 (0.04%)
Other maternal adverse events
52 (0.3%) 1 (0.01 %) 63 (1.3 %)
One or more of the above 563 (3.6%) 309 (2.4%) 669 (14.1 %)
Maternal outcome with ERCD and TOLAC Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications TOLAC
(n=17,898) ERCD
(n=15,801) RR (95% CI)
Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001)
Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 (0.51-1.17)
Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 (0.24-1.62)
Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 (1.41-2.08)
Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 (1.40-1.87)
Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 (0.10-1.46%)
Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 (0.75-1.57%)
One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 (1.41-1.74)
Maternal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications TOLAC
(n=17,898) ERCD
(n=15,801) RR (95% CI)
Uterine rupture 124 (0.7%) 0 (p<.0001)
Hysterectomy 41 (0.2 %) 47 (0.3 %) 0.77 (0.51-1.17)
Thromboembolic disease 7 (0.04 %) 10 (0.1 %) 0.62 (0.24-1.62)
Transfusion 304 (1.7%) 158 (1.0 %) 1.71 (1.41-2.08)
Endometritis 517 (2.9 %) 285 (1.8%) 1.62 (1.40-1.87)
Maternal death 3 (0.02 %) 7 (0.04 %) 0.38 (0.10-1.46%)
Other maternal adverse events 64 (0.4%) 52 (0.3%) 1.09 (0.75-1.57%)
One or more of the above 978 (5.5%) 563 (3.6%) 1.56 (1.41-1.74)
Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications TOLAC
(n=17,898) ERCD
(n=15,801) RR (95% CI)
Antepartum stillbirth
37 -38 weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 (1.27-6.75)
> 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 (0.99-7.38)
Intrapartum stillbirth
37-38 weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43
> 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00
Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < 0.001
Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 (0.73-4.57)
One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 (1.74-4.81)
Fetal outcome with TOLAC and ERCD Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Complications TOLAC
(n=17,898) ERCD
(n=15,801) RR (95% CI)
Antepartum stillbirth
37 -38 weeks 18 (0.40%) 8 (0.10 %) 2.93 (1.27-6.75)
> 39 weeks 16 (0.20 %) 5 (0.10 %) 2.70 (0.99-7.38)
Intrapartum stillbirth
37-38 weeks 1 (0.02 %) 0 P = 0.43
> 39 weeks 1 (0.01 %) 0 P = 1.00
Encephalopathy 12 (0.08%) 0 P < 0.001
Neonatal death 13 (0.08 %) 7 (0.05 %) 1.82 (0.73-4.57)
One or more of the above 59 (0.38 %) 20 (0.13 %) 2.90 (1.74-4.81)
Perinatal outcome after uterine rupture Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Outcome N (%)
Intrapartum stillbirth 0
Neonatal death 2 (1.8 %)
Encephalopathy 7 (6.2 %)
NICU admission 46 (40.4 %)
5 minute Apgar score < 5 16 (4.0 %)
Umbilical cord pH < 7.0 23 (33.3%)
ERCD compared with spontaneous TOL AJOG 201; 206:311.e1-311.e9
ERCD TOL OR (95 % CI)
Maternal
Operative injury 0.2 0.5 0.30 (0.15-0.75)
Endometritis 2.1 3.6 0.57 (0.43-0.75)
Hysterectomy 0.3 0.1 4.00 (1.13-14.17)
Maternal composite 3.4 5.0 0.67 (0.53-0.83)
Neonatal
RDS 1.0 1.7 0.60 (0.41-0.89)
Infection 3.1 5.3 0.58 (0.46-0.72)
Acidemia 0.4 0.6 0.56 (0.29-1.08)
Neonatal death 0.03 0.05 0.50 (0.05-5.51)
Neonatal composite 5.1 7.4 0.67 (0.55-0.80)
Il problema delle gravidanze future: tagli cesarei ripetuti e placenta accreta
Silver et al: Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
In sintesi:
• Gravi eventi avversi materni o fetali sono rari sia per TOLAC che per ERCD
• Il rischio di rottura d’utero con TOLAC circa 0.7%
• Eventi avversi fetali più frequenti con TOLAC (0,38 %, soprattutto morti ante-partum e encefalopatia)
• Morbilità materna analoga, forse minore con ERCD, ma la probabilità di isterectomia potrebbe essere più elevata (0,3 %)
• All’aumentare del numero di tagli cesarei aumenta il rischio di placenta accreta
Informazione e consenso Linee Guida ISS, 2012
• E’ necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera
• In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, parto-analgesia, parto operativo vaginale profilattico)in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materno e feto-neonatale
• Io sottoscritta…..ho richiesto al Dott./Prof. … di essere sottoposta a TRAVAGLIO DI PROVA dopo precedente taglio cesareo. Dichiaro, di aver compreso che:
• ho la possibilità di scegliere di essere sottoposta ad un taglio cesareo elettivo o di tentare un travaglio di prova che in caso di successo mi consentirà di partorire per via vaginale;
• la maggior parte delle donne che scelgono di affrontare un travaglio di prova partoriscono per via vaginale;
• un travaglio di prova comporta, probabilmente, meno rischi per la mia salute rispetto ad un taglio cesareo iterativo;
• un travaglio di prova dopo taglio cesareo comporta un rischio di rottura dell’utero nell’ordine dello 0.3% dei casi, vale a dire in 3 donne ogni 1000
• se la cicatrice dovesse rompersi, sarà necessario eseguire un taglio cesareo in emergenza;
• in caso di rottura d’utero, per il mio bambino esiste un rischio, non chiaramente quantificabile, ma comunque elevato, di morte o danno cerebrale permanente, anche con le migliori cure;
• un taglio cesareo, eseguito dopo un travaglio di prova, comporta maggiori rischi di un taglio cesareo elettivo, rappresentati da infezioni, isterectomia (asportazione dell’utero), e altre complicanze chirurgiche di varia natura.
• Dichiaro, infine, di aver compreso i termini di questo consenso e di aver avuto la possibilità di ottenere chiarimenti in proposito.
Gestione del travaglio
• Parto solo in strutture dove tutto lo staff è rapidamente disponibile per un intervento chirurgico di emergenza
• Analgesia peridurale raccomandata
• Monitoraggio CTG continuativo
• Il problema della induzione e del potenziamento del travaglio
Uterine rupture in spontaneous, induced and augmented TOLAC
Landon et al: N Engl J Med 2004; 351;25
Uterine rupture in TOLAC: spontaneous labor vs induced or augmented Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5
Labor augmentation in TOLAC and uterine rupture (n = 200)
Harper et al: AJOG 2012;206:51.e1-5
Cervical dilatation at time of starting oxytocin
RR 95 % CI
< 2 cm 4.09 1.82-9.17
2 - 3.9 cm 4.91 2.29-10.51
4 – 5.9 cm 1.67 0.71-3.91
> 6 cm 1.28 0.51-3.20
RCT of high dose (4.5 mUI/min) vs low dose (1.5 mUI/min) oxytocin for induction and augmentation
Merril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 1999
• Induzione:
• Minore durata del travaglio (2 h, p <.001)
• Nessuna altra differenza (TC, esito)
• Potenziamento contrazioni
• Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03)
• Nessuna altra differenza (TC, esito)
Somministrazione di ossitocina a basse dosi (2 mUI/min)
• Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o fisiologica
• Concentrazione del farmaco: 10 mUI/ml (1 ml = circa 20 gocce) • Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore: • 2 mUI/min = 12 ml/h = 4 gocce/min • 4 mUI/min = 24 ml/h = 8 gocce /min • 6 mUI/min = 36 ml/h = 12 gocce/min • 8 mUI/min = 48 ml/h = 16 gocce/min • 10 mUI/min = 60 ml/h = 20 gocce/min • 12 mUI/min = 72 ml/h = 24 gocce/min • 14 mU/min = 84 ml/h = 18 gocce/min
• Aumentare ad intervalli di 30 minuti • Massima dose consentita: 40 mUI/min = 240 ml/h = 80 gtt/min
CTG in TOLAC
• CTG patologico è il sintomo principale della rottura d’utero (60-80%)
• la bradicardia severa ha la più forte associazione con la rottura e comunque con gli esiti perinatali sfavorevoli
• Altri segni di rottura d’utero: tachistolia/atonia, emorragia, shock
CTG intra-partum e TOLAC Pherson et al: AJOG 2014;211:408.e1-8.
• Un CTG non rassicurante è la seconda indicazione per un taglio cesareo iterativo di emergenza in travaglio (31% dei casi)
• Il rischio di rottura d’utero è aumentato (5 % dei casi, RR 3,41 [2,31-5,03 IC 95%])
• Non è stato trovato un pattern CTG specifico: decelerazioni, tachicardia, bradicardia
TAG
LIO
CES
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S 2
01
2
TOLAC o ERCD?
• Quando il bilancio tra rischi e benefici è incerto l’autonomia della paziente diventa l’elemento fondamentale
• Il desiderio di ulteriori figli assume probabilmente un ruolo determinante nella scelta
• Diversi studi suggeriscono che TOLAC sia vantaggioso dal punto di vista dei costi
• Il problema contingente è quali sono i costi degli eventi avversi e su chi ricadono
Ridurre il tasso di tagli cesarei primari
• Limitare le induzioni di travaglio ai casi con reali indicazioni
• Versione per manovre esterne dei feti podalici
• Ridurre i tagli cesarei per distocia nel primo stadio del travaglio
La curva cervicometrica di Friedman
1
1.Fase latente Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +) 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)
2
Contemporary pattern of spontaneous labor: 95th centile Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010