NETTER.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA

ESENCIAL

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Edward C. Weber, DO

Joel A. Vilensky, PhD

Stephen W. Carmichael, PhD

Illustraciones de Frank H. Netter, MD

Ilustrador colaborador Carlos A.G. Machado, MD

NETTER.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA

ESENCIAL

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Este libro no habría sido posible sin el cariño y apoyo de nuestras

maravillosas esposas, Ellen S. Weber, Deborah K. Meyer-Vilensky

y Susan L. Stoddard, que amablemente nos permitieron dedicar

innumerables fi nes de semana a observar imágenes radiológicas

en vez de pasar el tiempo con ellas. Apreciamos enormemente

todo lo que hacen por nosotros y su tolerancia para con nuestras

muchas excentricidades.

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Prefacio

Las imágenes radiológicas son hoy en día un componente integral de los cursos de Anatomía en Medicina lo cual, en principio, refl eja el aumento continuo de la ense-ñanza de correlaciones clínicas dentro de estos cursos. Por tanto, actualmente las imágenes radiológicas se incluyen en todos los atlas y textos de anatomía. Por lo general, estas imágenes son especialmente radiografías simples, TC/RM (tomogra-fías computarizadas/resonancias magnéticas) transversales (axiales) y angiografías de diferentes porciones del sistema vascular.

Aunque las imágenes mencionadas refl ejan las capacidades de la tecnología del diag-nóstico por la imagen quizá de hace 15 años, no refl ejan la integración total de las capa-cidades gráfi cas de los ordenadores en la radiología. Esta integración ha dado como resultado una extraordinaria expansión en la capacidad de la radiología para representar la anatomía humana. El proceso activo de conversión de los datos de las imágenes en planos óptimos y en tipos de reconstrucción de imagen que ilustran mejor las caracterís-ticas anatomopatológicas no está limitado a los centros académicos. Por el contrario, en la actualidad las estaciones de trabajo gráfi co son una herramienta corriente usada en la práctica del diagnóstico radiológico. Actualmente, las visiones especiales y las recons-trucciones de imágenes forman parte del proceso diagnóstico y normalmente están dis-ponibles para todos aquellos que participan en el cuidado de un paciente, junto con una interpretación por el radiólogo que describe la patología y la anatomía relevantes.

La situación descrita nos permite darnos cuenta de que cualquier estudiante de anatomía debería benefi ciarse de un contacto temprano con la manera en que apa-recen las estructuras anatómicas clave en las imágenes radiológicas, especialmente en las TC y RM más evolucionadas. De este modo, nosotros (un radiólogo y dos anatomistas) decidimos desarrollar un manual que ilustrase cómo la radiología moderna retrata la anatomía humana. Para llevar a cabo esta tarea optamos por emparejar imágenes radiológicas modernas con un juego de dibujos anatómicos del Atlas de anatomía humana del Dr. Frank H. Netter. El Atlas de Netter se ha convertido en el «estándar de oro» de los atlas de anatomía humana. Sus imágenes son bastan-te familiares para la gran mayoría de estudiantes que fi nalizan un curso de anatomía macroscópica humana. Al proporcionar un puente entre la manera en que los deta-lles anatómicos aparecen en el Atlas de Netter y su apariencia en las imágenes radiológicas, este libro facilitará la adquisición de una agradable familiaridad con la manera como se ve la anatomía humana en la práctica clínica.

En la selección y creación de imágenes de este atlas, con frecuencia tuvimos que elegir entre imágenes radiológicas que son de utilización muy frecuente (transversa-les, coronales y sagitales) e imágenes que son el resultado de técnicas muy avanza-das de reconstrucción, imágenes que describen muy claramente las estructuras anatómicas y sus relaciones. Cuando se encontraba una imagen «común» equipara-

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viii Prefacio

ble a una lámina de Netter que ilustraba los puntos anatómicos clave, esta era selec-cionada. Sin embargo, decidimos incluir muchas imágenes de reconstrucción avan-zada, como las proyecciones de máxima intensidad o de presentación volumétrica, ya que estas serán las imágenes comunes en un futuro cercano.

Aunque la anatomía idealizada representada en las láminas de Netter es maravi-llosa para enseñar las relaciones anatómicas, a veces puede conducir a confusión en lo que se refi ere a estructuras reconocibles «en la vida real». Un ejemplo perfecto es la glándula suprarrenal (adrenal). Cuando un radiólogo mira una lámina de Netter que muestra la glándula suprarrenal, probablemente pensará que «así no es como se ve la glándula radiológicamente». Creímos importante seleccionar algunas imáge-nes que resalten las diferencias en la forma que tales estructuras aparecen radioló-gicamente en comparación con las que se ven anatómicamente.

El médico debe entender que las estructuras anatómicas aparecen a menudo completamente diferentes a los dibujos de Netter cuando se muestran en una ima-gen de una sección. Las estructuras curvas pueden entrar y salir de la imagen de un plano delgado de manera que la estructura aparece como dos o más «estructuras» en la imagen de una sección. De manera similar, parte de una estructura puede apa-recer sólo en una imagen debido a tales curvaturas. Por ejemplo, las curvaturas cifósicas y lordósicas normales de la columna vertebral pueden ser anteriores o posteriores a una sección coronal en particular. Además, cuando el plano de un «corte» delgado es oblicuo a una estructura anatómica, la apariencia de esta estruc-tura puede distorsionarse. Un ejemplo corriente es que los vasos sanguíneos pueden mostrarse ovoideos en vez de redondos si la imagen de la sección es oblicua al eje de ese vaso. Hemos seleccionado algunas imágenes en las que estas «distorsiones» fueran aparentes y las hemos recalcado en el texto asociado.

Las imágenes en este Atlas que no están referenciadas a un trabajo de otros autores, se han realizado en The Imaging Center, Fort Wayne, Indiana. Se obtuvieron a partir de exploraciones clínicas de rutina en este pequeño centro independiente de radiodiagnóstico. En lo que concierne a la exposición a la radiación, con el fi n de producir una imagen nunca se modifi caron los protocolos de TC estándar. Los datos de las imágenes de TC para el libro se procesaron después de que los pacientes fueran sometidos a exploraciones de rutina, adecuadas a los motivos médicos por los cuales fueron solicitadas, y que se retiraran todas las identifi caciones del pacien-te. Ninguna de estas imágenes se realizó en una universidad o centro radiológico institucional. El aparato de RM de The Imaging Center es un Infi nion de Philips Cor-poration. El aparato de TC utilizado es un Brilliance 40 y la estación de trabajo gráfi co es la Extended Brilliance Workspace. Ambos también están fabricados por Philips.

Comprendemos que enseñar a interpretar imágenes radiológicas requiere referen-cias a la anatomía normal. En consecuencia, creemos que nuestro Atlas facilitará este proceso al salvar la frecuente brecha mental que se produce ante el confl icto de la imagen anatómica que aparece en un atlas anatómico y su apariencia mediante las técnicas de diagnóstico por la imagen.

EDWARD C. WEBER, JOEL A. VILENSKY Y STEPHEN W. CARMICHAEL

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Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a todas las personas que nos han ayudado a llevar a cabo este Atlas. Queremos dar las gracias a Elsevier por aceptar nuestra propuesta del libro y a Anne Lenehan, Elyse O’Grady y Marybeth Thiel por su apoyo y ayuda en cada paso de la evolución del mismo. Entre los tres tuvimos interacciones casi dia-rias con la Sra. Thiel y estuvimos constantemente impresionados, asombrados y agradecidos por su diligencia y esfuerzos para realizar este Atlas. Gran parte del crédito de la apariencia fi nal de este libro le pertenece. De igual manera estamos agradecidos a la Sra. Rhoda Bontrager, directora de edición de Graphic World para este proyecto, quien nos ayudó infatigablemente con las correcciones fi nales.

También queremos dar las gracias a los estudiantes de medicina del primer y segundo curso de 2007 de la Indiana University School of Medicine de Fort Wayne por sus sugerencias para mejorar este libro.

Extendemos nuestro agradecimiento a Robert Conner, MD, fundador del renombra-do The Imaging Center en Fort Wayne, Indiana, donde se completó una gran parte del trabajo, y que fue un pilar de apoyo para este proyecto. The Imaging Center está pro-visto de técnicos en medicina nuclear, mamografía, radiología general, ecografía, TC y RM que no sólo dirigen las técnicas diagnósticas con una soberbia habilidad técnica sino que también (igualmente importante) lo hacen con gran preocupación por las necesidades personales de nuestros pacientes. Los especialistas que dirigieron los proce dimientos que se convirtieron en un gran número de imágenes de este libro fue-ron Kristen Firestone, RT; Mike Raymond, RT; Spencer Tipton, RT y Bruce Roach, RT.

Finalmente, queremos dar las gracias a los pacientes cuyas imágenes aparecen en este libro y a los Drs. Frank Netter y Carlos Machado por sus conocimientos artísticos de la anatomía humana.

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El Dr. Edward C. Weber nació y se educó en Filadelfi a. Tiene un BA de la Temple University y un DO del Philadelphia College of Osteopathic Medicine. El Dr. Weber pasó 4 años en el Albert Einstein Medical Center de Filadelfi a realizando 1 año de internado en Cirugía y 3 años de residencia de Radiología. En 1980, el Journal of the American Medical Association le publicó un artículo en el que describía una nueva técnica de intervención percutánea biliar. Después de conseguir la certifi cación del American Board of Radiology, inició la práctica privada en 1980 y en 1981 se convir-tió en un miembro fundador de un grupo de radiólogos con sede en Fort Wayne, Indiana. Después de 15 años de práctica hospitalaria de la radiología, el Dr. Weber se incorporó a The Imaging Center, un centro privado para pacientes ambulatorios. En el campus de Fort Wayne de la Indiana University School of Medicine, el Dr. Weber imparte clases de Radiología dentro del curso Medical Gross Anatomy y es director del curso Introduction to Clinical Medicine. Él y su esposa, Ellen, tienen un hijo que se graduó en la Brown University y prosigue sus estudios universitarios en la City University of New York, y una hija que se graduó en el Wellesley College y es estu-diante en la Carnegie Mellon University. Ellen y él celebraron su quincuagésimo ani-versario en la cima del monte Kilimanjaro y pasan la mayor parte de tiempo posible en su casa de Big Sky, Montana, donde es radiólogo asesor para The Medical Clinic of Big Sky.

El Dr. Joel A. Vilensky es originario de Bayside, Nueva York, pero ha sido profesor de Medical Gross Anatomy en el campus de Fort Wayne de la Indiana University School of Medicine durante casi 30 años. Se graduó en la Michigan State Universi-ty en 1972 y recibió un MA de la University of Chicago en 1972 y un PhD de la Uni-versity of Wiscosin en 1979. Es autor de casi 100 trabajos de investigación sobre múltiples temas, el más reciente sobre la epidemia mundial de encefalitis letárgica de 1920, y en 2005 publicó un libro en Indiana University Press: Dew of Death: The Story of Lewisite, America’s World War I Weapon of Mass Destruction. El Dr. Vilensky es coeditor de Clinical Anatomy, para la cual edita el Compendium of Anatomical Variants. El Dr. Vilensky y su esposa Deborah tienen dos hijas, una es profesora de Música en Brooklyn, Nueva York, y la otra es estudiante de Derecho en la Indiana University School of Law en Bloomington. El Dr. Vilensky es un «trabajador empeder-nido» pero también disfruta viendo la televisión con su esposa, viajando y haciendo ejercicio.

El Dr. Stephen W. Carmichael es originario de Modesto, California (popularizada en la película American Graffi ti) y perteneció al personal de la Mayo Clinic durante 25 años, trabajando como jefe del Departamento de Anatomía durante 14 años. Se

Sobre los autores

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xii Sobre los autores

graduó en el Kenyon College, que le honró con un título de DSc en 1989. Consiguió el título de PhD en Anatomía en la Tulane University en 1971. Es autor o coautor de más de 140 publicaciones en revistas indexadas y de 7 libros, la mayoría relaciona-dos con la médula suprarrenal. Es coeditor de la cuarta edición del Atlas de anatomía humana y editor jefe de Clinical Anatomy. El Dr. Carmichael está casado con la Dra. Susan Stoddard y tiene un hijo que trabaja en un periódico de Boulder, Colorado. El Dr. Carmichael es un submarinista con certifi cado de nivel profesional y su reto es la fotografía submarina.

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Frank H. Netter nació en la ciudad de Nueva York en 1906. Estudió arte en la Art Student’s League y en la National Academy of Design antes de entrar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York, donde se licenció en medicina en 1931. Durante sus años de estudiante, los esquemas de los apuntes del Dr. Netter atrajeron la atención de los profesores de la facultad y de otros médicos, lo cual le permitió aumentar sus ingresos ilustrando artículos y libros de texto. Después de establecer una clínica quirúrgica en 1933, continuó dibujando como actividad para-lela, pero finalmente optó por dejar la práctica de la cirugía y dedicarse al arte a tiempo completo. Tras servir en el ejército estadounidense durante la Segunda Gue-rra Mundial, el Dr. Netter empezó su larga colaboración con la compañía farmacéu-tica CIBA (actualmente Novartis Pharmaceuticals). Esta asociación duró 45 años y dio como resultado una extraordinaria colección de ilustraciones bien conocidas por los médicos y otros profesionales de la salud del mundo entero.

Icon Learning Systems adquirió la Colección Netter en julio de 2000 y continuó poniendo al día la obra original del Dr. Netter, así como añadiendo nuevos dibujos encargados a artistas entrenados en el mismo estilo. En 2005, Elsevier Inc. compró la Colección Netter y todas las publicaciones de Icon Learning Systems. Existen actualmente más de 50 publicaciones de Elsevier Inc. en que figuran ilustraciones del Dr. Netter.

Los trabajos del Dr. Netter se encuentran entre los más bellos ejemplos del uso de la ilustración en la enseñanza de los conceptos médicos. Los 13 libros de la Colec-ción Netter de ilustraciones médicas, que incluyen la mayor parte de los más de 20.000 dibujos creados por el Dr. Netter, fueron y siguen siendo uno de los trabajos médicos más famosos hasta ahora publicados. El Atlas de Anatomía Humana de Netter, publicado por primera vez en 1989, muestra los dibujos anatómicos de la Colección Netter. Traducido a 16 idiomas, es el atlas de anatomía de elección entre los estudiantes de medicina y los profesionales sanitarios de todo el mundo.

Estas ilustraciones se aprecian no sólo por sus cualidades estéticas sino, lo que es más importante, por su contenido intelectual. Como escribió el Dr. Netter en 1949, «… la clarificación de un tema constituye el objetivo y finalidad de la ilustración. No importa la belleza de la pintura, ni cuán delicada y sutil sea la representación del tema, ya que tendrá poco valor como ilustración médica si no sirve para esclarecer un determinado concepto». El planteamiento, concepción, punto de vista y enfoque del Dr. Netter son lo que da coherencia a sus dibujos y lo que los hace tan valiosos intelectualmente.

Frank H. Netter, MD, médico y artista, falleció en 1991.

Frank H. Netter, MD

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xv

Sección 1 Cabeza y cuello

Base del cráneo, cara externa 2

Base del cráneo, cara interna 4

Esqueleto de la porción superior del cuello e inferior de la cabeza 6

Axis (C2) 8

Columna cervical, visión posterior 10

Espondilosis cervical 12

Arteria vertebral en el cuello 14

Arteria vertebral en el atlas 16

Ligamentos craneovertebrales 18

Músculos del cuello, visión lateral 20

Músculos del cuello, visión anterior 22

Músculos escalenos y prevertebrales 24

Arteria subclavia derecha, origen 26

Sistema arterial carotídeo 28

Cuello, sección transversal a nivel de la glándula tiroides 30

Cornetes nasales 32

Tabique nasal, componentes 34

Tabique nasal, paladar duro y blando 36

Fosa pterigopalatina 38

Nariz y senos paranasales 40

Bulbos olfatorios 42

Celdillas etmoidales y seno esfenoidal 44

Seno maxilar 46

Suelo de la boca 48

Músculos faciales 50

Articulación temporomandibular 52

Músculos pterigoideos 54

Lengua y cavidad bucal 56

Índice de capítulos

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xvi Índice de capítulos

Lengua, sección coronal 58

Glándulas salivares parótida y submandibular 60

Glándulas salivares submandibular y sublingual 62

Faringe, sección sagital media 64

Arterias carótidas en el cuello 66

Glándula tiroides y vasos principales del cuello 68

Laringe 70

Conducto nasolagrimal 72

Órbita, sección coronal 74

Órbita, visión lateral 76

Órbita, músculo oblicuo superior y su tendón 78

Órbita, visión superior 80

Oído interno 82

Nervio facial en su conducto 84

Cavidad timpánica (oído medio) 86

Laberinto óseo 88

Seno sagital superior 90

Senos venosos de la duramadre 92

Seno cavernoso 94

Senos venosos de la duramadre 96

Corteza cerebral y núcleos basales, sección transversal 98

Nervios craneales IX, X y XI 100

Tronco del encéfalo, visión sagital media 102

Vías ópticas 104

Nervio vestibulococlear (VIII) 106

Nervio hipogloso (XII) y su conducto 108

Ganglio cervicotorácico (estrellado) 110

Encéfalo, irrigación arterial 112

Arterias del encéfalo 114

Hipófisis 116

Sección 2 Dorso y médula espinal

Columna torácica 120

Vértebras lumbares 122

Estructura de las vértebras lumbares 124

Columna lumbar 126

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Índice de capítulos xvii

Sacro 128

Ligamentos de la columna vertebral 130

Ligamento amarillo 132

Nervios espinales, porción lumbosacra 134

Médula espinal, raíces de los nervios 136

Cono medular y cola de caballo 138

Vasos intercostales posteriores y nervios intercostales 140

Plexos venosos vertebrales 142

Músculos propios del dorso 144

Músculos profundos propios del dorso 146

Músculo semiespinoso de la cabeza 148

Triángulo suboccipital 150

Región lumbar, sección transversal 152

Sección 3 Tórax

Mama, visión lateral 156

Nódulos linfáticos de la axila 158

Pared anterior del tórax 160

Musculatura de la pared torácica 162

Articulaciones costovertebrales 164

Arteria torácica interna, pared anterior del tórax 166

Diafragma 168

Pulmón izquierdo, visión medial 170

Pulmón derecho, visión lateral 172

Pulmón, bronquios segmentarios 174

Mediastino, vasos principales 176

Pulmón, drenaje linfático 178

Conducto torácico 180

Cavidades cardíacas 182

Ramas del arco de la aorta 184

Corazón, visión posterior 186

Vasos coronarios, visión anterior 188

Lado izquierdo del corazón 190

Válvula aórtica 192

Cordón umbilical 194

Conducto arterioso y ligamento arterioso 196

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xviii Índice de capítulos

Mediastino posterior 198

Mediastino, visión lateral derecha 200

Mediastino, visión lateral izquierda con un seudoaneurisma 202

Porción torácica del esófago 204

Unión gastroesofágica 206

Venas ácigos y hemiácigos 208

Pericardio, sección del mediastino 210

Sección 4 Abdomen

Recto del abdomen 214

Músculos de la pared anterior del abdomen 216

Pared del abdomen, visión superficial 218

Región inguinal 220

Cuadrado lumbar 222

Psoas mayor 224

Riñones, normal y trasplantado 226

Regiones del abdomen 228

Apéndice vermiforme 230

Abdomen, vísceras superiores 232

Bolsa del epiplón, sección oblicua 234

Estómago, in situ 236

Estómago, mucosa 238

Duodeno y páncreas 240

Hígado, sistema vascular 242

Conductos colédoco y pancreático 244

Bazo, in situ 246

Porta hepática y epiplón mayor 248

Porta hepática 250

Tronco celíaco, normal y variante 252

Arterias del intestino delgado 254

Arteria marginal del colon (de Drummond) 256

Venas del intestino delgado 258

Cisterna del quilo 260

Nódulos linfáticos mesentéricos 262

Plexo celíaco 264

Glándulas suprarrenales (adrenales) y riñones 266

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Índice de capítulos xix

Riñones y aorta abdominal 268

Arterias renales, variación (múltiple) 270

Pelvis renal 272

Uréter, visión pélvica 274

Riñones y uréteres 276

Riñones y vasos asociados 278

Riñón, sección sagital oblicua 280

Vísceras abdominales, sección parasagital 282

Sección 5 Pelvis y periné

Pelvis 286

Pelvis femenina, ligamento redondo del útero y ovario 288

Vísceras pélvicas femeninas, visión sagital 290

Bulbo del pene, sección coronal 292

Útero y trompa uterina 294

Útero y anexos 296

Periné femenino 298

Pene, sección transversal 300

Vejiga urinaria, próstata y vesículas seminales 302

Próstata, visión coronal 304

Testículo y epidídimo 306

Fosa isquioanal 308

Musculatura anal 310

Periné masculino 312

Uréteres 314

Arterias ilíacas común, interna y externa 316

Nódulos linfáticos inguinales 318

Sección 6 Miembro superior

Visión anterior de la cintura escapular 322

Articulación del hombro, cavidad glenoidea 324

Articulación del hombro, músculo supraespinoso 326

Articulación del hombro, tendón del bíceps braquial 328

Articulación del hombro, visiones anterior y sagital 330

Espacios cuadrangular y triangular 332

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xx Índice de capítulos

Músculo subescapular 334

Arteria axilar 336

Región axilar 338

Pectoral mayor 340

Plexo braquial 342

Inserciones del bíceps braquial y del braquial 344

Codo, visión anterior 346

Codo, visión lateral 348

Codo, nervio cubital 350

Codo, túnel del codo 352

Huesos del antebrazo 354

Radio y cúbito 356

Antebrazo, musculatura del epicóndilo lateral 358

Antebrazo, musculatura del epicóndilo medial 360

Músculos extensores del carpo 362

Músculos flexores del carpo 364

Huesos del carpo 366

Carpo, huesos y articulaciones 368

Carpo, ligamentos palmares 370

Carpo, ligamentos dorsales 372

Carpo, túnel carpiano (1) 374

Carpo, túnel carpiano (2) 376

Carpo, nervio cubital 378

Huesos de la mano y el carpo 380

Articulaciones metacarpofalángicas 382

Mano, sección transversal 384

Articulaciones interfalángicas 386

Sección 7 Miembro inferior

Venas safenas 390

Arterias del miembro inferior 392

Articulación de la cadera 394

Vascularización de la cabeza del fémur 396

Bolsa iliopectínea 398

Músculo cuádriceps femoral 400

Región anterior profunda del muslo 402

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Índice de capítulos xxi

Músculos profundos del muslo 404

Nervio ciático 406

Nervio ciático, región glútea 408

Región glútea 410

Muslo, secciones transversales 412

Articulación de la rodilla, visión superior 414

Articulación de la rodilla, visión anterior 416

Articulación de la rodilla, visión lateral 418

Ligamentos cruzados 420

Tendón calcáneo (de Aquiles) 422

Nervio peroneo común 424

Huesos del pie, visión lateral 426

Huesos del pie, visión medial 428

Músculos de la articulación talocrural, visión lateral 430

Túnel del tarso 432

Ligamento deltoideo 434

Aponeurosis plantar 436

Músculos de la planta del pie, segunda capa 438

Glosario y abreviaturas 441

Índice alfabético 445

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Tradicionalmente aprendemos anatomía a través de la asistencia a exposiciones orales y de la lectura de material de texto, estudiando dibujos como los del Atlas de anatomía humana de Frank H. Netter y mediante la disección de cadáveres. Ocasionalmente, las característi-cas clave de la anatomía humana se exponen a nuestra vista durante una intervención quirúrgica. Pero la tendencia hacia la cirugía mínimamente invasiva, realizada mediante fi -broscopios e incisiones muy pequeñas, ha limitado esta oportunidad de ver las estructuras internas. Actualmente es a través de las técnicas de diagnóstico por la imagen que las es-tructuras anatómicas pueden ser vistas por los profesionales sanitarios, miles o millones de veces cada año. En consecuencia, la enseñanza y el aprendizaje de la anatomía humana deben incluir estos medios de visualización de las estructuras anatómicas internas.

Aquí presentamos brevemente algunos principios básicos de radiología, la contribución particular que cada técnica hace a la medicina clínica, y el modo en que cada una de ellas se relaciona con los maravillosos dibujos del Dr. Netter. No presentamos una descripción completa de los fundamentos físicos de las diversas formas de técnicas de diagnóstico por la ima gen; para acceder a esa información deberá consultarse un texto introductorio de radiología.

RadiografíaLa radiografía, antes realizada con placas aunque actualmente, a menudo, con ad-quisición digital, es la base del diagnósti-co por la imagen. Los rayos X se producen en un tubo de rayos X mediante electro-nes que chocan sobre una placa metáli-ca. Las características del haz de rayos X, importantes para la imagen diagnóstica, incluyen el número de fotones usados (medidos por el miliamperaje, «mA», de la corriente aplicada al tubo) y la distribución de energía entre esos fotones (medida por el kilovoltaje pico, «kVp»). El mA del haz de rayos X debe ser sufi ciente para una adecuada penetración de la porción corporal a explorar. El kVp del haz afecta a la interacción de los fotones de los rayos X con los tejidos, que contienen cantidades diversas de átomos con diferentes pesos atómicos. Los átomos con núcleos grandes son más fáciles de absorber o de disper-sar por los fotones del haz de rayos X. Sin embargo, el kVp afecta a la resolución del con-traste entre diferentes tipos de tejido. Los fotones de los rayos X pueden ser absorbidos o dispersados por los tejidos o pueden pasar a través del tejido sin ninguna interacción. Son

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Introducción a las técnicas de diagnóstico por la imagen

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las características de los fotones que pasan a través del paciente las que forman una ima-gen radiográfi ca. Estos chocan contra un receptor, que puede ser un compuesto terrestre de fósforo raro que expone una película radiográfi ca sensible a la luz, o bien una variedad de fotorreceptores sensibles a los rayos X que crean una imagen radiográfi ca digital.

La representación radiológica de las características anatómicas puede estar limitada por el solapamiento de las estructuras a lo largo del trayecto del haz de rayos X. Esto raras veces es un problema, si la anatomía necesaria para el diagnóstico es simple y el contraste intrín-seco del tejido es elevado, como ocurre en las imágenes del aparato locomotor. Una radio-grafía simple de un antebrazo para demostrar, por ejemplo, una sospecha de fractura o la propia fractura, proporciona una buena visión de las estructuras anatómicas en cuestión. Las proyecciones elaboradas, incluso refi nadas, y las técnicas de posicionamiento del paciente se han desarrollado para mostrar con claridad las estructuras anatómicas. La radiografía proporciona una resolución espacial muy alta y todavía es una parte fundamental de las técnicas de diagnóstico por la imagen cuando se necesita esa resolución. Las proyecciones de las imágenes radiográfi cas pueden proporcionar una visión de fácil comprensión de una forma compleja, que es difícil de apreciar cuando se visualizan imágenes seccionales.

Si es necesario, la resolución del contraste de las radiografías puede reforzarse mediante la ingestión de una sustancia radioopaca y/o mediante la inyección de un medio de contras-te yodado. La videofl uoroscopia, la versión «en tiempo real» de la radiografía, permite la observación de procesos fi siológicos que, a menudo, no se consigue mediante la tomogra-fía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Por ejemplo, un estudio de la deglu-ción realizada mientras un paciente bebe una suspensión de sulfato de bario bajo observación con un videofl uoroscopio puede proporcionar la resolución temporal necesaria para visua-lizar los sorprendentemente rápidos movimientos de la deglución. De manera similar, la inyección de un medio de contraste yodado directamente en un vaso que está en estudio puede proporcionar una alta resolución espacial, de contraste y temporal. Una arteriografía se lleva a cabo introduciendo un catéter en el interior de una arteria para realizar una inyec-ción intraarterial del medio de contraste. Esta técnica puede demostrar perfectamente la anatomía arterial pero se considera una técnica invasiva a causa de la necesidad de la pun-ción arterial. Un estudio mediante una técnica de diagnóstico por la imagen que requiera sólo una inyección en una vía intravenosa periférica se considera un estudio no invasivo.

Para algunas estructuras anatómicas las imágenes de las proyecciones radiográfi cas, bien sean radiografías simples, estudios con bario o exploraciones angiográfi cas, pueden revelar la anatomía en una forma que se correlaciona mejor con los dibujos del Atlas de Netter.

EcografíaPulsos de sonido de alta frecuencia emergen de un transductor situado sobre la superfi cie cutánea o de la mucosa endoluminal de un paciente y los ecos que retor-nan se convierten en píxeles brillantes en una imagen de

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vídeo. La tasa de creación de imágenes en la ecografía es sufi cientemente rápida para verse en «tiempo real». Con transductores de alta frecuencia se puede obtener una ecografía de muy alta resolución espacial. Las imágenes ecográfi cas diagnósticas se realizan, casi exclusiva-mente, mediante técnicas manuales no restringidas a los planos estrictamente transversales o sagitales. La angulación y la posición casi infi nita de una imagen ecográfi ca en las manos de un ecografi sta experimentado pueden, a menudo, describir espléndidamente los detalles ana-tómicos. Durante las exploraciones ecográfi cas en tiempo real, las estructuras anatómicas curvas pueden ir «siguiéndose» y las estructuras solapadas pueden separarse. Sin embargo, generalmente las imágenes ecográfi cas no muestran las estructuras anatómicas de manera que puedan compararse visualmente con la perspectiva de la anatomía humana proporcionada por el Atlas de Netter, aunque las nuevas aplicaciones de la tecnología gráfi ca computacional en la ecografía pueden cambiar esto en un futuro cercano. No obstante, el Atlas de Netter puede usarse para enseñar la anatomía necesaria para la ecografía.

Medicina nuclearLa medicina nuclear utiliza radioisótopos inestables, emisores de una radiación ionizante, que están «unidos» a sustancias farmaco-lógicas que infl uyen en su distribución biológica. El patrón o la distribución de la radiación gamma emitida se detectan, especí-fi camente, mediante una gammacámara. Por regla general, las gammagrafías proporcionan información funcional pero no dan una resolución espacial alta. En la detección y evaluación de enferme-dades, la gammagrafía proporciona información bioquímica y fi sio-lógica, que es un componente crítico del diagnóstico moderno. Por ejemplo, la exploración de un radionúclido en el hueso puede demostrar la extensión de las metástasis óseas con una alta sen-sibilidad para la detección del tumor que permanece oculto radio-gráfi camente. De creciente importancia es el diagnóstico por ima-gen molecular, que a menudo puede trascender los datos morfológicos macroscópicos simples adquiridos mediante las técnicas de diagnóstico por la imagen tradicionales. Un ejemplo es la TEP (tomografía por emisión de positrones), que puede identifi car tumores no perceptibles incluso por la TC o la RM avanzadas. Además, las TEP pueden proporcionar información metabólica, críticamente importante, sobre un tumor, la cual no es proporcio-nada por la simple observación del tamaño y forma del tumor. La ausencia en este Atlas de imágenes de medicina nuclear, como las gammagrafías óseas, no signifi ca una falta de importancia de esta tecnología para la práctica de la medicina; al contrario, refl eja el hecho de que estas imágenes no pueden ser comparadas con los dibujos del Atlas de Netter.

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Tomografía computarizadaLa tomografía computarizada utiliza tubos de rayos X y apa-ratos detectores que rotan en torno al paciente. Las medi-das de la absorción de ra-yos X en un gran número de posiciones y ángulos se tra-tan matemáticamente me-diante una transformada de Fourier, que calcula las imágenes seccionales. La TC además de proporcionar las ventajas de las imágenes seccionales, en comparación con las imágenes de proyección de la radiografía, también mejora ampliamente la resolución del contraste de los tejidos. Con frecuencia, para reforzar el contraste entre diferentes estructuras se adminis-tran diversos medios de contraste orales y/o medios de contraste intravenosos yodados.

A medida que se ha podido disponer de nuevas generaciones de tomógrafos, se ha podido dar un gran salto, más allá de los típicos «cambios del último modelo», hacia cam-bios cuánticos en la capacidad de imagen. Durante las últimas décadas, la TC ha progresa-do desde la necesidad de más de 2 minutos para la adquisición de un único corte transver-sal de 1 cm de grosor hasta los tomógrafos utilizados actualmente que pueden adquirir 64 imágenes seccionales de un grosor submilimétrico cada tercio de segundo. Esta gran mejoría en la capacidad de resolución temporal permite la realización de la angiografía TC, ya que el medio de contraste inyectado no permanece intravascularmente mucho tiempo. El tiempo de captación óptima de los diferentes tejidos corporales, después de la inyección del medio de contraste, varía con las características del tejido, tales como la compo sición y la vascularización. Los tomógrafos rápidos permiten diseñar un tiempo preciso de adqui-siciones de TC para el órgano que está siendo explorado. Por ejemplo, el tiempo ideal para la visualización del hígado a menudo es de aproximadamente 65 segundos tras el inicio de una inyección intravenosa del medio de contraste.

El procesamiento de los datos de una TC tras la exploración y después de la creación inicial de las imágenes seccionales puede ser tan crucial como la propia exploración. La escala de densidades tisulares capturadas por un tomógrafo excede en mucho la capaci-dad del sistema visual humano para discriminar entre las tonalidades del gris. La selección de la amplitud del espectro de densidades de la TC que se presenta se refi ere como la ventana y la densidad media de la TC presentada como un tono medio de grises es el nivel de densidad medio. Un conjunto de adquisiciones TC vistas en una ventana ósea (y el nivel de densidad medio) pueden proporcionar una representación de la estructura de los tejidos blandos, poco útil. Estos ajustes de la ventana y el nivel de densidad medio son el primer estadio de interactividad con los datos de la imagen que aventajan en mucho la vieja «interactividad» de las imágenes médicas, que consistía en placas situadas sobre un negatoscopio.

Tal vez lo más relevante de este Atlas sea el hecho de que los datos de las TC actuales están adquiridos como conjuntos de datos volumétricos en los que cada voxel, que es un volumen específi co dentro de un espacio tridimensional (3-D), de información reproducible

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es isotrópico, esencialmente cúbico (esto no era así con los viejos tomógrafos). Diferentes técnicas de reconstrucción de imagen pueden transformar cada voxel de los datos de la TC en los píxeles correspondientes en un monitor de una estación de trabajo en un número creciente de formas sin distorsión geométrica. Estas técnicas se discuten en el Glosario de terminología y técnicas de diagnóstico por la imagen, pero el punto importante es que la presentación de la imagen se ha ido ampliando adecuadamente más allá de los cortes de TC transversales de rutina a una anatomía representada en visiones de planos transversales, coronales y sagitales, planos oblicuos y curvos, visiones en proyección y 3-D. Incluso las representaciones holográfi cas se van a convertir en una realidad.

Las estaciones de trabajo gráfi co en las que se interpretan las TC se han convertido en un instrumento médico. Este Atlas demuestra que con la generación actual de tomógrafos se está haciendo corriente, para los físicos, ver las estructuras anatómicas en formas que se corres-ponden, o incluso igualan, las maravillosas ilustraciones anatómicas del Atlas de Netter.

Resonancia magnéticaEn el interior de campos mag-néticos estáticos y en gra-diente se aplica al paciente un complejo de series de pul-sos (ondas de radio) rápidos de radiofrecuencia (RF), que dan como resultado ecos de pulsos de RF detectados me-diante una bobina receptora (esencialmente una antena de radio). En la RM clínica, la propiedad electromagnética del espín de los protones del agua es la afectada por los campos magnéticos y los pulsos de RF. Después de que un pulso de RF desvía un protón fuera de la alineación con el campo mag-nético principal, emite un pulso de RF a medida que retorna a su estado previo al pulso aplicado. La frecuencia y amplitud de la señal emitida dependen del medio fi sicoquímico de ese protón, la intensidad del campo magnético, la sincronización de los intervalos entre los pulsos de RF aplicados y el tiempo de intervalo entre un pulso aplicado y la medida del re-torno del eco de RF. Actualmente se encuentran disponibles varios medios de contraste in-travenoso que contienen gadolinio, el cual tiene fuertes propiedades paramagnéticas, que pueden usarse, cuando se necesita, para reforzar el contraste de los tejidos de la RM.

De la misma manera, para la exploración de las diferentes partes del cuerpo existen diver-sas bobinas. Las señales de los pulsos de RF detectados por las bobinas receptoras son sometidas a una transformada de Fourier para la creación de las imágenes seccionales.

La sincronización y el carácter de las secuencias de pulsos de RM afectan a la apariencia del contraste del tejido. Una señal de RM alta en un eco de retorno de RF es representada como brillo en la reconstrucción de la imagen. Existe una amplia variedad de secuencias de pulsos de RM. Algunas de estas secuencias detectan el líquido dando una señal alta. Algu-nas secuencias suprimen específi camente la señal de RM de la grasa. Muchos protocolos de RM incluyen imágenes no sólo en varios planos anatómicos, sino también en varias

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secuencias específi cas de pulsos de RM que pueden idealmente revelar características de los tejidos. Estos protocolos se prescriben de acuerdo con la parte del cuerpo que está siendo estudiada y la patología sospechada.

Cuando las imágenes de TC todavía estaban confi nadas al plano transversal (axial), la RM fue una forma revolucionaria de visualizar las estructuras anatómicas en los tres planos ortogonales, transversal, sagital y coronal. En algunas secuencias de RM se adquieren paquetes de datos volumétricos, permitiendo el reformateo de las imágenes en formas comparables con la TC. Aunque la capacidad multiplanar y volumétrica de la RM está actualmente igualada por la TC, la RM todavía es inigualable en su excelente resolución del contraste de los tejidos blandos. A menudo, esto permite la detección de patologías no reveladas por otras técnicas de diagnóstico por la imagen. Los tejidos patológicos con frecuencia tienen un contenido acuoso aumentado, y algunas secuencias de pulsos de RM son muy sensibles para detectar ese signo de patología. La RM también puede ser muy sensible en la demostración de vascularizaciones anómalas en los tejidos.

Muchas imágenes de RM en este Atlas muestran claramente cómo la RM permite la visión de la anatomía que previamente sólo podía observarse en un atlas de anatomía, en la sala de disección o durante una cirugía abierta. Actualmente, la RM es también capaz de proporcionar una resolución espacial sorprendente, mostrando algunas veces una anatomía fi na que es fácilmente visible in vivo sólo con aumento. Muchos de los dibujos del Atlas de Netter muestran de manera similar detalles anatómicos muy fi nos, para los cuales nuestras imágenes de RM seleccionadas presentan excelentes coincidencias.

Cómo escoger entre las diferentes técnicas de diagnóstico por la imagenEn el Prefacio comentamos la elección de técnicas de diagnóstico por la imagen realizada para este Atlas con el propósito de explicar anatomía. Sin embargo, en la práctica clínica la elección de una técnica de diagnóstico por la imagen para un paciente está determinada por otras causas. En algunos casos, las características individuales de un paciente pueden provocar mayores riesgos con determinados procedimientos pero no con procedimientos alternativos. El triaje de los pacientes para un tipo particular de exploración radiológica a menudo está por lo menos tan infl uenciado por la patología sospechada como por la ana-tomía implicada.

Como las capacidades de las técnicas de diagnóstico por la imagen avanzan rápidamen-te, a menudo es difícil seleccionar la mejor de estas técnicas (p. ej., TC o RM), o el conjunto de técnicas complementarias para cada problema clínico. En la toma de estas decisiones, con frecuencia la atención del paciente se benefi cia de la consulta con un radiólogo. A modo de excelente ejemplo del difícil y complejo proceso de la toma de decisiones, recomenda-mos la siguiente referencia: The American College of Radiology. ACR Appropriateness Cri-teria® 2007. American College of Radiology Web site. Disponible en www.acr.org/ac.

Muchos detalles específi cos de las técnicas de diagnóstico por la imagen pueden encon-trarse consultando el Glosario al fi nal del libro.

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