neumoniasatipicas dra. cernigoi
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Zoonosis. FJ Muñiz
Síndrome de Neumonía Atípica
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
En Argentina:
En el año 2001, total de casos denunciados: 128.085 (prácticamente dentro del corredor endémico para el quinquenio) La provincia de Buenos Aires denunció 45.137 casos y 4.801 pacientes fueron atendidos en Capital.
Fuente: Bol.Epid.Nacional / SINAVE
Tasas por 100.000 hab.
49,1 a 92,2
Magnitud del Problema
Zoonosis. FJ Muñiz
Microorganismo/ Media%
Reino Unido
n=1137
Resto Europa n=6026
Australia y N. Zelanda
n=453
Estados Unidos n=1306
Argentina n=253
S. pneumoniae 39 19,4 38,4 11,3 8,7
H. influenzae 5,2 3,9 9,5 6,3 5,9
Atípicos 7,5 4,8 7,8 4,3 2,8
Mixtos 14,2 6,3 19,6 8,5 4,7
No determinado 30,8 50,7 31,6 40,7 45,4
Fuente: BTS Guidelines…
Neumonía aguda: etiología según regiones
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Neumonía típica (neumonía por S. pneumoniae)
-Clínica: Síndrome de condensación
- Radiología: Neumonía lobar
- Tratamiento: Buena respuesta a β-lactámicos
- Secreción respiratoria: respuesta inflamatoria (PMN) con diplococos Gram positivos
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Observación Microscópica de esputo. Neumonía por S.
pneumoniae
40X
100X
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Zoonosis. FJ Muñiz
Caracterización clínica de las neumonías atípicas
• Disociación clínico-radiológica
• Manifestaciones respiratorias variadas
• Manifestaciones clínicas extrarespiratorias variadas
• Complicaciones y letalidad muy variables
• Mala respuesta al tratamiento con β-lactámicos
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ MuñizZoonosis. FJ Muñiz
Caracterización radiológica de las neumonías atípicas
• Imágenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados.
• Las lesiones no se limitan según la segmentación pulmonar
• Imágenes intersticiales, alveolares o mixtas
• Progresión radiológica rápida
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Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Posibles causas de neumonía atípica en Argentina
Bacterias que habitualmente se presentan como NAP
• Micoplasma pneumoniae
• Chlamydia spp.
• Leptospira interrogans
• Coxiella burnetii
• Legionella spp.
Bacterias que en ocasiones se presentan como NAP.
Micobacterium tuberculosisHaemophilus influenzaeStaphilococcus aureusStreptococcus pneumoniaeBacilos Gram negativos
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Posibles causas de neumonía atípica en Argentina
Virus
• Influenza y parainfluenza
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio
• Hantavirus
• EB, CMV, Virus del sarampión, de la varicela etc.
•Ascaris lumbricoides •Trichinella spiralis•Uncinariasis•Pneumocystis carinii•Cryptococcus neoformans•Histoplasma capsulatum
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Año NAP estudiadas
Micop. C. pneum. C. psit. Leptosp % de diagnóstico
1999 2000 2001 2002
2003
166 288 148 50
112
22 46 26 7
18
12 12 2 1 7
27 12 8 5
17
1 4 4 8 -
37% 26% 27% 36% 36%
Diagnóstico de NAP estudiadas entre 1999 y 2003Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Mycoplasma pneumoniae
Zoonosis. FJ MuñizM. pneumoniaeM. pneumoniae
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Neumonía atípica por Micoplasma pneumoniae
Epidemiología
• transmisión interhumana por aerosoles.
• no presenta un patrón estacional definido
• Incubación: 2 a 3 semanas con períodos de circulación prolongados
• Incidencia de neumonía: alta 1 c/1000 habitantes
Manifestaciones clínicas
• Respiratorias y extrarespiratorias
• Curso en general leve. Puede ser severa en algunos adultos y aún grave sobre todo en ancianos
• Cuadro progresivo, tos pertinaz sin respuesta al tratamiento
• Tratamiento empírico con eritromicina y tetraciclinas
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Chlamydia pneumoniae
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Neumonía atípica por Chlamydia pneumoniae
Epidemiología
• transmisión interhumana por aerosoles
• Alta prevalencia de anticuerpos en población adulta (60 a 80%)
• Períodos endémicos y epidémicos
• Posibilidad de reinfección
Manifestaciones clínicas
• Afección del tracto respiratorio superior e inferior
• Relación con la enfermedad ateromatosa
• Relación con el asma
• Sensibles a eritromicina y tetraciclinas
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(1996) estudiados 79 pacientes asmáticos, y 71 no asmáticos; en el primer grupo la seroprevalencia fue del 67% y en el segundo del 74,6%.
C. pneumoniae
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Chlamydia psittaci
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C. psittaci
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Neumonía atípica por Chlamydia psittaci
Epidemiología
Zoonosis transmitida por aerosoles provenientes de exudados de animales. Biotipos:
1) Aviarios:
• Psitácidos y palomas
• Origen industrial: procesamiento de pavo y patos
2) Mamíferos:
• Felinos (conjuntivitis, neumonía felina etc.)
• Bovinos, ovinos y caprinos: (aborto)
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Neumonía atípica por Chlamydia psittaci
Manifestaciones clínicas:
• Fiebre indiferenciada
• Neumonía
Manifestaciones extrarespiratorias:
• Hepatitis
• Aborto
• Endocarditis
• Manifestaciones neurológicas
• Manifestaciones dermatológicas, reumatológicas.
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CICLO BIOLOGICO DE LAS CLAMIDIASEndocitosisEndocitosis CRCR
Fisión binariaFisión binariaDiferenciaciónDiferenciaciónExocitosisExocitosis
InvasiónInvasión
CECE
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ALTERACION DEL CICLO BIOLOGICOEN CLAMIDIAS
EndocitosisEndocitosis CRCRInvasiónInvasión Fisión binariaFisión binaria
DiferenciaciónDiferenciación
ExocitosisExocitosis
CECE
FormasFormasaberrantesaberrantes
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Coxiella burnetii
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Fuentes de infección:
• en área urbana: gata parturienta
• en área rural: cría de animales: caprinos, ovinos, bovinos.
Fiebre Q (Coxiella burnetii)
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Población Positivos (%) Noroeste Argentino Trabajadores Zoológico Bs As Trabajadores de Frigoríficos Trabajadores Rurales Neumonías Atípicas TOTAL
64
4
104
71
125
508
44
16
20
12
17
109
28,8
36
19.2
16,9
13,6
21,4
Relevamiento serológico en población de riesgo de infección por Coxiella burnetii
9-92 al 2-94
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Brote de fiebre Q en un tambo de cabras
Gualeguaychú, Entre Ríos 1997.
8 casos
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Paciente Nº, sexo/edad
Datos clínicos Epidemiología Diagnóstico*
1.M 452.M 443.M 114.M 265.M 356.M 277.F 198.F 159.M 1410.M 3011.M 32
Neumonía, hepatitisNeumoníaNeumoníaNeumoníaNeumoníaSíndrome febrilAsintomáticoAsintomáticoAsintomáticoNeumoníaNeumonía
Veterinario RPDueño RPHijo Vet. RPPeón RPPeón RPPeón RPManufacturaManufacturaHijo dueño RPOcasional RPOcasional RP
PositivoPositivoPositivoPositivoPositivoPositivoNegativoNegativoNegativoNo estudiadoNo estudiado
M: masculino; F: femenino, RP: relacionado con las pariciones*: inmunofluorescencia indirecta con antígeno en fase II. Conversión serológica.
Brote de fiebre Q en un tambo de cabras en Gualeguaychú, Entre Ríos. 1997
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Leptospira interrogans
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Leptospirosis urbanaLeptospirosis urbana
• InundacionesInundaciones• Actividades recreativasActividades recreativas• Urbanización deficienteUrbanización deficiente• Abundancia de reservoriosAbundancia de reservorios
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Formas clínicas
Características
Neumonía leve Neumonía grave Hemorragia
pulmonar
Asociada a síndrome de Weil leve
Asociada a síndrome de Weil grave (ictericia intensa, hemorragias, necrosis tubular aguda, trombocitopenia)
Hemorragia alveolar diseminada (en ausencia de: ictericia, hemorragias, insuficiencia renal o trombocitopenia)
Entre 2000 y primer semestre 2003 se han producido en Bs. As. 13 casos de hemorragia pulmonar con una letalidad del 46%
Formas de presentación clínica de la neumonía por leptospirosis
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Fase prodrómicaFase prodrómica
Período Sindromatico Período Sindromatico
Cronología del Síndrome de Weil
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Cronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosisCronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosis
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Neumonía por leptospirosisNeumonía por leptospirosis
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Neumonía por Legionella spp
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Legionella spp
Epidemiología: verano, brotes epidémicos, piletas de natación, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas
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Procedencia n Positivos (%)
Htal. FJ Muñiz Capital Gran Bs As Pcia de Bs As Orán Río Negro Otras porvincias Total
149 102 38 14 14 7
26
350
34 (23,3) 10 (10,2) 6 (16,2) 4 (28,5) 4 (28,5)
0 5 (19,2)
63 (18,08)
Seroprevalencia para Legionellla sp en pacientes con neumonía atípica. 1995-1997
Zoonosis FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Brotes de Legionella 2002
Asia• Miyazaki, Japón: 263 casos. 7 muertos
• Melbourne, Australia: 4 casos
• Victoria, Australia: 3 casos, 2 muertos
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Europa• Barrow-in-Furness, UK: 131 casos, 5 muertos• Matara, España: 124 casos, 2 muertos• Sandwell, UK 7 casos, 1 muerto• Harlow, UK: 2 casos• Rogaland, Noruega: 3 casos• Grecia: 1 muerto• Torbay, UK: 1 caso, 1 muerto• Bélgica: 6 casos, 1 muerto entre un grupo de turistas británicos• Leicester, UK: 1 caso• Barcelona, España: 8 casos,1 muerto• Crewe, UK: 1 caso
Brotes de Legionella 2002
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América del Norte•Filadelfia, USA: 10 casos, 2 muertos
•Los Angeles, USA: 9 casos, 2 muertos
•Massachusetts, USA: 4 casos
•Vermont, USA: 16 casos
Brotes de Legionella 2002
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Virus Respiratorios
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Formas de presentación y estacionalidad más frecuentes de los virus Formas de presentación y estacionalidad más frecuentes de los virus respiratoriosrespiratorios
Virus Presentación Ocasional Estación
Rinovirus Resfrío, sin síntomas generales
Exacerbación de bronquitis crónica y asma
Mayor en otoño y primavera
Virus Respiratorio Sincicial
Bronquiolitis (75% de los ingresos) y neumonía(20-25%) en niños y ancianos
Resfrío en adultos Otoño, invierno y primavera
Parainfluenza Crup e IRAB en niños
Faringitis y resfrío Fines del otoño e invierno
Adenovirus Resfrío y faringitis en niños
Brotes de queratoconjuntivitis
Más en otoño y primavera
Influenza A Gripe Neumonía y exceso de mortalidad en grupos de riesgo
Fines del otoño e invierno
Influenza B Gripe Neumonía Fines del otoño e invierno
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Distribución Mensual de VSR, Parainfluenza y Adenovirus detectados en el año 2002
0
200
400
600
800
1000
1200
Adenovirus
Parainfluenza
V. Sinc. Resp.
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Distribución Mensual de los Virus de Influenza detectados en el año Distribución Mensual de los Virus de Influenza detectados en el año 20022002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Influenza A
Influenza B
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• Hipertermia
• Mioartralgias
• Cefalea
• Odinofagia
• Afección de vía aérea: Rinitis y traqueobronquitis
• Neumonía: primaria o secundaria
• Miocarditis, polineuritis etc.
Características clínicas de la InfluenzaCaracterísticas clínicas de la InfluenzaCaracterísticas clínicas de la InfluenzaCaracterísticas clínicas de la Influenza
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HemaglutininaHemaglutinina
Neuraminidasa
Neuraminidasa
ARN y ARN y nucleoproteínanucleoproteína
Capa lipídica y proteína M
Capa lipídica y proteína M
Estructura del virus Estructura del virus InfluenzaInfluenza
A, B, CA, B, C
Estructura del virus Estructura del virus InfluenzaInfluenza
A, B, CA, B, C
Hospedadores de Influenza A •Hombre •Cerdo•Equinos•Aves
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EE.UU. (?)
Este Asia
Este Asia
Este Asia
213,4
22
13,9
5
675.000
116.700
111.927
32.000
A (H1N1)
A (H2N2)
A (H3N2)
A (H1N1)
Pandemia
Pandemia
Pandemia
Pandemia
1918-1920
1957-1960
1968-1972
1977-1978
Origen
EM por 100 mil
(*)
Exceso de Mortalidad
(EM) *TipoCarácterPeríodo
Pandemias de Influenza en el Pandemias de Influenza en el siglo XXsiglo XX
Pandemias de Influenza en el Pandemias de Influenza en el siglo XXsiglo XX
* Datos para los EE.UU.
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Año Variedad Lugar Características
1976 1986 1988 1993 1995 1997 1999
H1N1 porcino H1N1 porcino de ave H1 N1 porcino H3N2 porcino recombinante H7N7 pato H5N1 Pollos H9N2 aviar
EE.UU Holanda EE.UU Holanda Inglaterra Hong Kong Hong Kong
brote militar M:1 1 neumonía severa 1 granjera muerta Granja: 2 niños conjuntivitis 18 casos, 6 muertos 2 casos leves
Brotes humanos con virus Influenza de origen Brotes humanos con virus Influenza de origen enzoótico y distribución limitadaenzoótico y distribución limitada
Brotes humanos con virus Influenza de origen Brotes humanos con virus Influenza de origen enzoótico y distribución limitadaenzoótico y distribución limitada
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País Subtipo Enfermos Muertos
Tailandia
Vietnam
Totales
H5 N1
H5 N1
10
23
33
8
16
24 (73%)
País Subtipo
CamboyaChinaCorea SIndonesiaJapónLaosPakistánTaiwán
H5 N1H5 N1H5 N1H5 N1H5 N1H5 N ?H7 N ?H5 N2
Influenza Aviar
Países del sudeste asiático que registraron influenza aviar
entre enero y marzo de 2004
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País Subtipo
Canadá (2004)EE UU (2004)Chile (2002)Honduras (2002)
H7 N3H5 N2 y H7 N2H7 N3 y H5 N2
PaísesPaíses de América con circulación de cepas de virus Influenza de origen aviar entre 2002 y marzo 2004
PaísesPaíses de América con circulación de cepas de virus Influenza de origen aviar entre 2002 y marzo 2004
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Síndome Cardiopulmonar por Hantavirus
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LechiguanasHU 39694BermejoOránAndesMacielPergamino
S.C.P.H S.C.P.H?S.C.P.HS.C.P.H??
O. flavescensO. flavescensO. chacoensisO. longicaudatusO. longicaudatusB. obscurusA. azarae
Región CentralRegión CentralRegión NorteRegión NorteRegión SurRegión Central Región Central
Tres Regiones epidemiológicasRegión Norte: Salta, Jujuy, Formosa y Misiones.Región Centro: Bs As, Capital Federal, Santa Fe, Entre Ríos.Región Sur: Chubut, Río Negro, Neuquén y Santa Cruz.
Argentina 1996-2003: 530 casos. Letalidad 26,4%
SCPH en Argentina
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Neumonía grave de la comunidad con leucocitosis, neutrofilia, inmunocitos y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH
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Coronavirus
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Coronavirus
Coranavirus: hospedadores
• Roedores
• Aves de corral
• Aves silvestres
• Mamíferos domésticos: perro, gato
• Mamíferos de cría: bovinos, porcinos, conejos etc
Coronavirus: enfermedades asociadas en animales
• Afección respiratoria (aves de corral)
• Gastroenteritis (porcinos, bovinos, aves de corral)
• Hepatitis (ratón)
• Encefalopatía (aves, roedores)
• Nefropatía (varias especies)
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• Coronavirus asociados frecuentemente a enfermedad de vía aérea superior
• Coronavirus asociados en forma excepcional a neumonía
• Coronavirus asociados a enfermedad intestinal
SARS-CoV
Coronavirus humanos
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Zoonosis. FJ Muñiz
Países con transmisión local de SARS
20148
150 (9,5%)000
245
347 (6%)
1463303157266416
20363
5400
CanadáChina Hong Kong (China)TaiwánEE.UU.InglaterraSingapurVietnam
Total
FallecidosCasosPaís
Desde noviembre de 2002 hasta julio 2003, 29 países habían asistido 5464 casos de SARS con 353 fallecidos (6%)
Zoonosis, FJ Muñiz
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ATIPICADE NEUMONÍA ATIPICA
EPIDEMIOLÓGICOEPIDEMIOLÓGICOEdad, sexo, Edad, sexo,
animales, estación, animales, estación, procedencia, viajes, procedencia, viajes,
infección HIV, ...infección HIV, ...
CLÍNICOCLÍNICOComienzo, duración, Comienzo, duración,
resfrío, fiebre, resfrío, fiebre, semiología semiología
respiratoria, otros respiratoria, otros extra-respiratorios, ...extra-respiratorios, ...
ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Rx torax,Rx torax,Laboratorio general,Laboratorio general,
Laboratorio Laboratorio específico: muestras específico: muestras
respiratorias, respiratorias, serologíaserología