Neurofibromatosis. Puesta al día de Policlínica.

Departamento de Pediatría Hospital Policial.

Dr. Néstor Chuca.

• La Neurofibromatosis (NF) forma parte de los síndromes neurocutáneos, los cuales se caracterizan por la asociación de trastornos neurológicos y manifestaciones dermatológicas.

• Es un conjunto heterogéneo de al menos dos trastornos hereditarios con transmisión autosómica dominante y variable expresividad clínica.

• Se caracteriza por anomalías en piel, sistema nervioso central y periférico, sistema esquelético, glándulas de secreción interna, órganos y sistemas.

• La NF se debe a una anomalía en la diferenciación y migración de la cresta neural en estadios precoces de la embriología

• La forma más común es la Enf. de Von Recklinghausen llamada actualmente Neurofibromatosis 1 (NF 1). Cuyos rasgos fenotípicos predominantes lo constituyen las manchas café con leche y los neurofibromas múltiples.

• La forma acústica bilateral o Neurofibromatosis 2 (NF 2), actualmente denominada Schwannomatosis vestibular, se define por la presencia de neurinomas bilaterales del VIII par, en ptes con escasos o nulos elementos cutáneos de Neurofibromatosis.

Epidemiología.

• La NF 1 afecta a 1 de cada 4.000 personas.

• La NF 2 es mucho menos frecuente, con una prevalencia en torno de 1 por cada 50.000 habitantes.

Etiopatogenia.

• Ambos tipos se heredan con carácter autosómico dominante, con penetrancia completa y expresividad variable en el 50 % de los casos y el 50 % restante lo hacen por una mutación espontánea.

• NF 1, el gen comprometido de esta enf. se localiza en el cromosoma 17 q 11.2, su producto la NEUROFIBROMINA se expresa en las neuronas, en las Células de Schwan, en la médula suprarrenal y en los leucocitos. Este gen tiene un papel modulador del crecimiento celular y la diferenciación de la cresta neural y actúa como supresor tumoral.

• NF 2, se localiza en el cromosoma 22 q 12 y codifica una proteína llamada MERLINA, es posible que se trate también de un gen supresor de tumor.

Neurofibromatosis tipo 1.

El instituto Nacional de la Salud de EE.UU. (NIH), definió en 1987, los criterios diagnósticos de NF1. El diagnóstico se basa en la valoración clínica y precisa 2 o más de los siguientes criterios:

1. 6 ó más manchas “café con leche”.

Prepúberes: > 5 mm de diámetro.

Postpúberes: > 15 mm de diámetro.

2. Presencia de pecas de 2-3 mm de diámetro en axilas o ingles.

3. 2 o más nódulos de Lisch.

4. 2 o más neurofibromas de cualquier tipo, o uno plexiforme.

5. Lesión ósea: Displasia del esfenoides. Adelgazamiento de la cortical de

los huesos largos con o sin pseudoartrosis.

6. Glioma del nervio óptico.

7. Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo).

Los criterios diagnósticos del NIH son muy válidos en el diagnóstico de NF1 en adultos. En la infancia, debemos considerar:

• Sólo el 50% de los niños con NF1 y sin historia familiar + de la enf. cumplen los criterios de dg. al año de vida, dado que muchas manifestaciones aparecen con la edad.

• Los niños que han heredado la enf. de un progenitor afectado, sí suelen diagnosticarse en el primer año de vida, ya que sólo precisan un signo adicional al de la historia familiar +. El signo adicional más frecuente son las manchas café con leche.

• Un dg. definitivo de NF1 con los criterios del NIH puede hacerse en la mayoría de los niños en torno a los 4 años de vida y en el 95% de los casos a los 11 años.

Manifestaciones más frecuentes según las diferentes edades.

Entre 1 y 2 años.

• Manchas color café con leche.

• Neurofibromas plexiformes.

• Displasias tibiales.

Entre 3 y 5 años.

• Efélides en pliegues cutáneos (pecas axilares o inguinales).

• Nódulos de Lisch.

• Gliomas de la vía óptica.

• Problemas de aprendizaje.

• Pubertad precoz.

• Neurofibromas plexiformes.

Final de la infancia y la adolescencia.

• Neurofibromas cutáneos aparecen durante la pubertad.

• Neurofibromas plexiformes.

• Escoliosis 15 % puede relacionarse con displasia vertebral.

Complicaciones.

El 50% de ptes con NF1 presentan una forma leve.

El 30 % desarrollan complicaciones graves de la NF1 asociadas con la afectación directa de diferentes órganos por neurofibromas plexiformes y con un riesgo elevado de malignización.

La NF1 se asocia frecuentemente a macrocefalia, talla corta y cambios neurológicos y vasculares no relacionados con los neurofibromas y cuya etiología no está del todo aclarada.

Las características clínicas de la NF1 y las principales complicaciones podemos agruparlas por áreas.

• Dermatológico.

• Sistema Nervioso.

• Cardiovascular.

• Gastrointestinal.

• Endocrino.

• Ortopédico.

• Oftalmológico.

Dermatológico.

• Manchas color café con leche.

• Pseudoefélides.

• Neurofibromas.

• Estas manifestaciones están por lo general siempre presentes al momento del diagnóstico.

Manchas color café con leche.

• Suelen presentarse como manifestación inicial, a veces al nacimiento.

• Tienden a aumentar en número y tamaño a lo largo de la infancia, siendo el signo más frecuente en NF1.

• La cantidad de manchas no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

• Manchas grandes y bien pigmentadas hay que controlarlas muy de cerca y saber diferenciarlas de los neurofibromas plexiformes.

Pseudoefélides.

• Manchas color café con leche muy pequeñas, efélides o pecas.

• Se localizan en los pliegues axilares e inguinales mas frecuentemente y menos frecuente en pliegues submamarios y del cuello.

• Suelen aparecer entre los 3-5 años de vida.

Neurofibromas.

• Pueden ser: dérmicos, subdérmicos, blandos, depresibles y los mas frecuentes entre estos los plexiformes.

• Son tumores de color piel normal, sésiles o pediculados que en algunos casos alcanzan gran tamaño.

• Tienen crecimiento lento, un crecimiento rápido de tamaño puede indicar una hemorragia intratumoral o transformación en sarcoma.

• Los neurofibromas plexiformes se desarrollan en estructuras mas profundas.

• El prurito puede ser un síntoma molesto en algunos casos y se relaciona con el crecimiento rápido de los tumores de la piel.

• El examen con lámpara de wood puede revelar algunas manchas que no se observan a simple vista en los niños.

Neurológico.

• Neurofibroma difuso o plexiforme.

• Gliomas de la Vía Óptica.

• Otras complicaciones neurológicas.

Neurofibroma difuso o plexiforme.

• Se cree que es congénito, aunque puede tardar varios años en ser conocido.

• Están presentes en el 25% de los individuos con NF1.

• Puede englobar en forma difusa nervios, músculos, tejido conectivo, elementos vasculares y la piel que lo cubre.

• En estadios precoces pueden pasar desapercibidos al manifestarse como aumento del tejido blando o zona de hiperpigmentación solamente.

• En el 44 % de los casos se localizan en el abdomen y la pelvis.

• Un 20 % localizan en tórax.

Gliomas del nervio óptico.

• Se dan hasta en un 15% de los niños con NF1.

• Casi exclusivamente se presentan en niños, edad media entre 4 y 9 años.

• Un tercio de los mismos son sintomáticos.

• Disminución de la agudeza visual.

• Alteración de la función pupilar normal.

• Disminución de la visión en colores.

• Atrofia óptica.

• Sólo un 5% ocasionan problemas graves como: pérdida visual, proptosis grave y/o hidrocefalia.

Otras complicaciones neurológicas.

• Macrocefalia.

• Hidrocefalia.

• Cefaleas.

• Convulsiones.

• Isquemia cerebral.

• Esclerosis múltiple primaria y progresiva.

• Trastorno del espectro autista.

Cognitivo.

• Presentación muy variada.

• Trastornos de aprendizaje (30-60%).

• Coeficiente intelectual mas bajo que el promedio en la mayoría.

• Asociación con retraso mental entre el 4-8 % de los pacientes.

• Trastornos del lenguaje y del habla en el 50 % de los pacientes.

Cardiovascular.

• La patología cardiovascular propia de la NF es la arteriopatía y la hipertensión secundaria.

• HTA por existencia de un feocromocitoma o bien de anomalías de las arteriales renales (estenosis arteria renal: 2%) o aórticas ya sea por estenosis, engrosamiento o aneurismas.

• Se observan cardiopatías congénitas en el 4% de los niños con NF1, la más común es la estenosis valvular pulmonar.

• Las lesiones mencionadas pueden estar presentes en los vasos del encéfalo y ser causantes de accidentes vasculares cerebrales de tipo isquémico.

• La HEC puede relacionarse con tumor encefálico (glioma o meningioma) o hidrocefalia por estenosis no tumoral del Acueducto de Silvio.

Gastrointestinal.

• Estreñimiento como resultado de una ganglioneuromatosis difusa de intestino grueso.

• Sangrado u obstrucción debido a neurofibromas en la mucosa gástrica o yeyunal.

Endocrino.

• Los niños con NF 1 suelen tener una pubertad precoz.

• En las niñas se manifiesta con una telarca antes de los 8 años.

• En los varones se manifiesta con un aumento del desarrollo testicular antes de los 9 años.

• Talla baja.

• Feocromocitoma (2%).

• El trastorno neuroendocrino se debe a tumores hipotalámicos o gliomas del nervio óptico con compromiso del hipotálamo.

Ortopédico.

• La escoliosis es frecuente (10 %) a partir de la primera década de la vida.

• La displasia tibial y del ala del esfenoides, cuando aparecen, suelen ser congénitas.

• La displasia de la tibia, que se presenta en la infancia como una curvatura de una de las piernas se encuentra en el 3% de los niños con NF1. Esta lesión suele fracturarse y resultar en pseudoartrosis.

• Quistes óseos.

• Fibromas.

• Hipercrecimiento óseo.

• Osteoporosis.

Oftalmológico.

• Nódulos de Lish, son hamartomas pigmentados del iris que no afectan la visión ni dan síntomas clínicos, son 100 % benignos NO MALIGNIZAN, se observan en la mayoría de los niños con NF1, habitualmente en mayores de 10 años.

• Gliomas del nervio óptico.

Seguimiento y tratamiento.

El dg precoz de las complicaciones mejora el pronóstico de las mismas.

La supervisión médica de un pte con NF1, necesita la valoración periódica de una serie de áreas a lo largo de su vida.

• Valorar la piel para observar lesiones nuevas y descartar la existencia de neurofibromas plexiformes.

• Control de PA.

• Valoración del desarrollo psicomotor.

• Evaluación oftalmológica anual.

• Determinación de talla, velocidad de crecimiento y presencia de caracteres sexuales secundarios.

• Valoración de anomalías esqueléticas, tales como escoliosis y anomalías de los miembros.

• Evaluación de los familiares de 1er. grado en busca de lesiones dérmicas y oftalmológicas.

• Del punto de vista prenatal tener presente que cuando un progenitor tiene NF1, solo es posible el dg prenatal mediante el estudio de ADN fetal, a través de biopsia de vellosidad corial o amniocentesis, cuando la mutación familiar está identificada.

• En la adolescencia, se realizará consejo genético, se informará sobre las opciones reproductivas y posibilidad de dg prenatal y se discutirá los efectos de un embarazo en la mujer con NF1.

• Actualmente no se recomienda de rutina la imagen de tórax y abdomen y la RM cerebral excepto en el caso de sintomatología sugestiva de complicaciones o por la identificación de una deleción completa del gen NF1 que se asocia con frecuencia a anomalías cerebrales estructurales.

No hay un tratamiento específico de la enf., sólo sintomático de las complicaciones, por ello es fundamental su detección precoz.

NF 2. Puede dg cuando está presente uno de los 2 siguientes criterios:

1. Masas bilaterales del VIII par craneal compatibles con neurinomas acústicos demostrables mediante TC o RM.

2. Un padre, hermano o hijo con NF 2 y una masa unilateral del VIII par o 2 alteraciones de las siguientes: neurofibroma, meningioma, glioma, schwannoma u opacidades subcapsulares posteriores juveniles del cristalino.

Los neurinomas acústicos bilaterales son el hallazgo más característico de la NF 2.

Durante la infancia puede aparecer hipoacusia, debilidad muscular facial, cefalea, alteración del equilibrio, disminución de la visión.

Bibliografía.

• Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009; p. 2483-85.

• Asociación Española de Pediatría, Protocolo de seguimiento de neurofibromatosis tipo 1; p. 44-50.

• Asociación Española de Pediatría, Protocolos de Dermatología, Síndromes neurocutáneos; p. 209-12.