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Felipe Welter Langer
Neuroimagem no Acidente Vascular Cerebral
Felipe Welter Langer
Santa Maria, 24 de outubro de 2016
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
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SUMÁRIO
• Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC
• Quais os achados esperados e seu significado• Fisiopatologia básica subjacente aos achados
• Noções básicas de ponderações da RM
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IMPORTÂNCIA
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs;o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias
crônicas;
• Fatores de risco compartilhados:o Tabagismoo Inatividade físicao Alimentação não-saudávelo Uso prejudicial de álcool
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IMPORTÂNCIA
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• Perda nas poupanças familiares por AVC, DM e IAM:
• Tendência: redução paulatina
• Maior custo por internações hospitalares
(27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007)
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015
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CASO CLÍNICO
“Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão, sua história médica não apresenta particularidades. Na chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro, apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade ao toque reduzida à esquerda. “
N Eng J Med 357;6
Qual a abordagem na suspeita de AVC?
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CASO CLÍNICO
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ABORDAGEM INICIAL
• Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave
• ABC é prioridade – excluir causas/ problemas concomitantes
• Dado mais importante da história: tempo do início dos sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico
• Interrogar sobre: História de episódios prévios (AVC/AIT) Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo,
drogas, infecção recente, convulsões) Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações
Stroke. 2013;44:870-947
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ABORDAGEM INICIAL
• Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais
Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2)
Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço, turgência jugular)
Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores)Exame geral da pele (coagulopatias, infecções)
• Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS)
Stroke. 2013;44:870-947
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ABORDAGEM INICIAL
• AVC Isquêmico vs. Hemorrágico
Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem contraindicações), posso administrar trombolítico
diretamente?
Stroke. 2013;44:870-947
Sudden loss of focal brain function is the core feature of the onset of ischemic stroke. However, patients with conditions other than brain ischemia can present in a similar fashion. In addition, patients who have an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.
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ABORDAGEM INICIALDiagnósticos diferenciais
Stroke. 2013;44:870-947
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Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
ABORDAGEM INICIALCritérios para exclusão de trombólise
• Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm;
• Evidence of hemorrhage;
• Extensive regions of obvious hypodensity consistent with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM).
Stroke. 2013;44:870-947
Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece avaliação por imagem.
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MÉTODOS DE IMAGEM
Qual o método mais apropriado no evento
agudo?
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MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
• Disponibilidade, rapidez;
• Descartar hemorragias e outros diagnósticos diferenciais;
• Relativamente sensível no evento agudo.
Com ou sem contraste?
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MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
Exame inicial sem contraste
• Motivos:
• Caso seja hemorrágico – extravasamento de contraste.
• Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) – contraste não é necessário.
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• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
SUBTIPOS DE AVC
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• Hemorrágico intracerebral• Hemorrágico subaracnoide
SUBTIPOS DE AVC
NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can
assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as
widespread hypoattenuation.
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• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
SUBTIPOS DE AVC
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MECANISMOS
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MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia computadorizada
• Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:
Visualização direta do trombo/êmbolo
Efeitos da isquemia nos tecidos
Exame inicial sem contraste
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VISÃO GERAL
Acidente vascular cerebral
• Segunda causa de morte no mundo
• Maior parte: artéria cerebral média
• Crescimento exponencial com a idade
80%Isquêmicos
20%Hemorrágic
os
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aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Potencial de membrana: - 70 mV
Importância do potencial de membrana
AJR 2012; 198:63–74
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aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
K+
Manutenção do potencial
Na+ Na+
K+
• Constante suprimento de glicose e oxigênio
• 20% do débito cardíaco
• 55 mL/100 g/min
Tecido sem reserva energética
AJR 2012; 198:63–74
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aMECANISMOS
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Edema intracelular
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
AJR 2012; 198:63–74
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aMECANISMOS
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Dano citotóxico
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
GlutamatoExtracelular
Ca+2
Ca+2
Ca+2
AJR 2012; 198:63–74
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MÉTODOS DE IMAGEM
Áreas isquêmicas no AVC
Núcleo(core)
Penumbra isquêmica
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MÉTODOS DE IMAGEM
Áreas isquêmicas no AVC
Aparência absolutamente normal na tomografia!
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MÉTODOS DE IMAGEM
Sinais na CT sem contraste derivam de:
• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria
• Alterações isquêmicas no parênquima
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MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria
• Alta especificidade (~100%)
• Baixa sensibilidade (17-50%)
• Falsos-positivos (hematócrito, calcificações)
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Variante: “ponto silviano” (Sylvian dot sign)
Oclusão distal da artéria.
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MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)
• Substância cinzenta: 3-4x mais sangue que substância branca
• Lobo da ínsula: vasos terminais de pequeno calibre
• Também acomete núcleo lentiformeMais suscetível a isquemia
e edema
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MÉTODOS DE IMAGEM
Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEM
Apagamento de sulcos
• Resultado do edema cortical
• Perda da diferenciação córtico- medular
• Afeta área irrigada pela artéria comprometida
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia Computadorizada Problemas
Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours.
Densidade do parênquima demora a se alterar
Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar
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MÉTODOS DE IMAGEM
Tomografia Computadorizada
E quando o exame tomográfico for normal?
Métodos complementares de imagem***
• TC com perfusão • RM (DWI, perfusão)
***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido
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MÉTODOS DE IMAGEM
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MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral
Penumbra = (Fluxo) – (Volume)
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MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
Usos e propriedades
Usa contraste – requer TC sem contraste prévia
Mostra área de penumbra isquêmica
Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde que se tenha equipe preparada.
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MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
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MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão
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MÉTODOS DE IMAGEM
Ressonância Magnética
Vs.
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MÉTODOS DE IMAGEM
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR(flu id a t tenuated inve rs ion
recovery )
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MÉTODOS DE IMAGEM
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
T1-WLCR: hipointensoCórtex: cinzento
SB: clara
T2-WLCR: hiperintenso
Córtex: claroSB: escura
FLAIRLCR: hipointenso
Córtex: claroSB: escura
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MÉTODOS DE IMAGEM
RM no AVC isquêmico
• Ainda pouco disponível
• Requer tempo (20-30 minutos)
• Exame caro
• Igualmente sensível para detectar hemorragias
• Ponderação de escolha: DWI
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MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
• Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos infartos em 24 horas
• Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus
• Edema intracelular explica os achados.
• Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de sensibilidade.
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MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
T2 ou FLAIR?
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MÉTODOS DE IMAGEM
T2-W e FLAIR
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MÉTODOS DE IMAGEMDiffusion Weighted Image MRI
Neurônio isquêmico: restrição à difusão de
H2O
Neurônio normal: difusão normal das moléculas de
H2O
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MÉTODOS DE IMAGEM
• Áreas com restrição de difusão (tanto penumbra quanto infarto) aparecem hiperintensas
• Sensibilidade 95%, especificidade ~100%
Visível minutos após o quadro
agudo
Diffusion Weighted Image MRI
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MÉTODOS DE IMAGEM
CT DWI MRI
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MÉTODOS DE IMAGEM
• MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias
• DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm;
• Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91%
• Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a administração de trombolítico (time is brain!)
• Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro exame.
MRI vs. CT no AVC agudo
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MÉTODOS DE IMAGEM
• Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não?
Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic treatment risk, however, was identified for these patients.
Enquanto métodos não forem difundidos
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TAKE HOME MESSAGES
Toda suspeita de AVC requer imagem Tempo para trombolítico: 4,5 h Método de escolha: TC sem contraste– diferencia
isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra
RM pode ser primeira escolha se disponível Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65% Quando TC for negativa: TCP ou RM Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)