neuromodulazione auricolare nel trattamento · il nervo auricolo temporale (atn) è un ramo della...
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Corso biennale di Agopuntura auricolare
2018-2019
Direttore: Dott. Giancarlo Bazzoni
NEUROMODULAZIONE AURICOLARE
NEL TRATTAMENTO
DELL’EMISPASMO FACCIALE
RELATORE: Dott. GIANCARLO BAZZONi
CORRELATORE: Dott. SERGIO PERINI
CANDIDATO: Dott.ssa ISABELLA ROSSIGNOLI
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INDICE
Introduzione pag 5
Innervazione pag 8
Fisiopatologia emispasmo facciale pag 12
Terapie pag 14
Trattamenti differenti dell’emispasmo facciale pag 16
Caso clinico pag 18
Conclusioni pag 26
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INTRODUZIONE
AURICOLOTERAPIA
Auricoloterapia: chiamata anche agopuntura auricolare o neuromodulazione
auricolare è una metodica che appartiene alla medicina complementare; nell’ambito
dei microsistemi neurofisiologici utilizzati in agopuntura, l’auricoloterapia è tra i
più importanti.
Nel 1957 in Francia, con le prime pubblicazioni di Paul Nogier nelle quali vennero
spiegati i meccanismi di azione dell’auricoloterapia, questa metodologia è entrata a
far parte della storia moderna della medicina. Si rifà al concetto di riflessologia:
nell’organismo esiste tra esterno e interno una correlazione funzionale bidirezionale
con significato diagnostico e terapeutico, che viene appunto sollecitata attraverso
la stimolazione di punti specifici del padiglione auricolare. L’antica tradizione
medica cinese definisce l’orecchio come parte organica del corpo, “uno specchio
dell’interno”.
Già Ippocrate e Galeno ci riferiscono che il padiglione auricolare era trattato e
stimolato dai “medici” egiziani per vari problemi clinici, in particolare per disturbi
ginecologici.
Le basi teoriche messe a punto da Norgier partono dalla conoscenza
dell’embriologia, in particolare dai tre foglietti embrionali: ectoderma, endoderma,
mesoderma che caratterizzano il diverso sviluppo di organi e visceri ed anche del
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padiglione auricolare durante la vita fetale. Questa triplice struttura spiega inoltre
la differenza nell’innervazione del padiglione auricolare coinvolgendone tre:
trigemino, vago e plesso cervicale. Quindi a livello del padiglione dell’orecchio
sono presenti una densità elevata di recettori e fibre nervose provenienti dal nervo
trigemino, nervo vago e plesso cervicale, che con i loro collegamenti possono
influire sulle risposte del sistema nervoso centrale per ottenere lo stato di salute e
l’omeostasi alterata (capacità dell’organismo di mantenere un equilibrio interno pur
nel variare delle condizioni esterne) alla base di molte patologie.
Il padiglione auricolare costituisce quindi un microsistema sul quale è rappresentato
tutto l’organismo.
Quindi, principio fondamentale dell’auricolo-riflessoterapia è che in presenza di
una patologia si attivino a livello auricolare “zone o punti riflessi”, ad esempio un
dolore al gomito sinistro invierà un segnale algogeno (doloroso) alla corteccia
cerebrale e dalla stessa partirà un segnale che renderà sensibile e dolente una precisa
parte dell’area cutanea del padiglione auricolare e in particolare, in questo caso,
l’area della fossa scafoidea di sinistra.
Questo microsistema riflessogeno può considerarsi dunque un approccio semplice,
rapido, efficace, efficiente e di pronto uso anche nei campi sportivi, in caso di
patologie acute nell’ambito della medicina dello sport. Inoltre studi scientifici
dimostrano la validità di questa metodica che trova, infatti, maggior evidenza
clinica nella terapia del dolore acuto e cronico ma anche nel trattamento di disturbi
d’ansia e patologie correlate, o per l’insonnia, il tabagismo e la dipendenza da
sostanze, nell’obesità e nei disturbi del comportamento e tante altre….
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Anche con l’auricoloterapia in alcuni casi, si può applicare una stimolazione
elettrica continua ambulatoriale.
Tecnicamente è un metodo semplice, poco cruento, ben accettato da tutti. Anche in
questo caso sono previste più sedute terapeutiche.
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INNERVAZIONE
L'orecchio esterno è presente solo nei mammiferi. La densità delle fibre nervose nel
padiglione auricolare umano, rispetto ad altre regioni della testa, sembra piuttosto
elevata. L’innervazione del padiglione risulta ancora complessa e non
completamente definita.
I nervi del padiglione sono di due ordini: motori e sensitivi. I rami motori destinati
ai muscoli estrinseci e intrinseci del padiglione, sono rami del nervo faciale.
L’innervazione sensitiva è fornita da quattro nervi: nervo grande auricolare (GAN
great auricular nerve), nervo auricolo temporale (ATN auriculotemporal nerve),
ramo auricolare del vago (ABNV auricular branch of the vagus nerve) e nervo
piccolo occipitale (LON lesser occipital nerve).
Il ramo auricolare del vago nasce dal ganglio superiore (o giugulare) del nervo vago
(X paio di nervi cranici), dopo aver traversato la fessura timpanomastoidea si divide
in due rami, di cui una si distribuisce al padiglione e al meato acustico esterno.
Il nervo grande auricolare (GAN) è un ramo del plesso cervicale, origina dal
secondo e dal terzo ramo cervicale, dopo aver traversato la regione
sternocleidomastoidea a livello della parotide si divide nei rami anteriore e
posteriore, quest’ultimo innerva il padiglione auricolare.
Il nervo auricolo temporale (ATN) è un ramo della branca mandibolare (nervo
mandibolare) del nervo trigemino (V paio di nervi cranici), emerge nel volto dietro
all’articolazione temporomandibolare all’interno della parotide, per poi dare origine
ai rami cutanei che innervano il padiglione.
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Il nervo piccolo occipitale (LON) deriva principalmente dal II nervo cervicale con
un possibile contributo di fibre del III nervo cervicale. Risale lungo il margine
posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dopo aver perforato la fascia
profonda emette i rami cutanei che andranno ad innervare il padiglione.
La superficie laterale del padiglione è innervata dai nervi grande auricolare (GAN),
auricolotemporale (ATN), ramo auricolare del vago (ABVN); alcune zone del
padiglione sono sotto il controllo di un solo nervo: lobulo (100% ABVN), antitrago
(100% GAN), fossa scafoidea (GAN), coda dell’elice (100%), le altre possono
avere una doppia o triplice innervazione.
La superficie laterale è innervata dai nervi grande auricolare (GAN), ramo
auricolare del vago (ABVN), piccolo occipitale (LON), i cui territori di
innervazione si sovrappongono diversamente nel terzo superiore, medio e inferiore
(Figura 2, Figura 3).
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Figura 2.
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Figura 3
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FISIOPATOLOGIA EMISPASMO FACCIALE
L’emispasmo facciale è una malattia conosciuta come contrattura facciale o
emispasmo del nervo facciale o spasmo emifacciale.
Lo spasmo emifacciale si verifica comunemente nei muscoli attorno all’occhio, ma
può anche diffondersi a un intero lato della faccia. Tipicamente lo spasmo facciale
si verifica episodicamente e colpisce metà del volto.
I sintomi sono spesso intermittenti e vengono intensificati quando i pazienti usano
i muscoli facciali in attività come il parlare. Lo spasmo emifacciale non è doloroso,
anche se è fonte di imbarazzo, specialmente negli individui a contatto con il
pubblico e si intensifica e diventa più grave quando il paziente si trova in situazioni
di stress.
La patologia esordisce all’emivolto in modo progressivo con spasmi a carattere
capriccioso a livello della palpebra per poi propagarsi ai muscoli della guancia,
delle labbra, del mento e del collo.
Lo spasmo emifacciale provoca nel paziente una “smorfia” piuttosto caratteristica
con forte ammiccamento dell’occhio, stiramento della bocca sullo stesso lato,
contrazione della fronte e innalzamento di un sopracciglio. Le contratture muscolari
sono involontarie e non controllabili. Inizialmente si presentano molto brevi e rare
di carattere tonico-clonico che poi progressivamente tendono a prolungarsi nel
tempo e diventare spasmi tonici determinando una deformazione del viso quasi
permanente che può portare alla cecità funzionale dell’occhio.
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È una patologia molto invalidante con un impatto sull’attività della vita quotidiana
sia per il deficit visivo sia sulla vita sociale e lavorativa per l’alterata conformazione
della faccia. Lo stress, le emozioni forti, la fatica, le luci troppo intense e la lettura
sono tutti fattori che possono peggiorare l’emispasmo facciale. Questi sintomi
possono aggravarsi con la stanchezza o lo stress, l’emotività è il maggior trigger nel
provocare e nello scatenare tale invalidante deformità.
Colpisce prevalentemente persone di età superiore ai 40 anni e nella maggior parte
dei casi sono donne ma può colpire anche in età giovanile.
Le cause sono da ricercarsi nella sfera neurovascolare, in questo caso lo spasmo
emifacciale è caratterizzato da una iperattività parossistica nel nervo facciale che
alcune volte è scatenata dalla pressione di un nervo sanguigno tortuoso adiacente al
nervo facciale nel punto in cui questo lascia il tronco encefalico; le pulsazioni del
vaso sanguigno creano dei traumi al nervo vicino portando alla comparsa degli
spasmi, più raramente è causato da traumi facciali. Il nervo facciale è deputato
all’innervazione dell’emivolto determinando la mimica del viso e permette il battito
delle palpebre e la secrezione ghiandolare lacrimale.
Altre cause meno frequenti possono essere tumori o una qualsiasi massa che si
formi all’interno dell’encefalo in prossimità del nervo facciale.
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TERAPIE
TERAPIA FARMACOLOGICA
La terapia per via orale per il trattamento dell’emispasmo facciale risulta tutt’ora
poco efficace per la cura della condizione. Di solito, vengono prescritte la
carbamazepina, la fenitoina, il colnazepam. Gli effetti collaterali di questi farmaci
possono essere in generale: confusione mentale, problemi di memoria e sedazione.
TOSSINA BOTULINICA
Come per altri problemi di tipo neurologico, il trattamento più efficace per la cura
dell’emispasmo facciale è quello a base di iniezioni localizzate di tossina botulinica,
più conosciuto come Botox.
La tossina può essere iniettata o direttamente nel muscolo dove avviene lo spasmo
oppure sottocute, più in superficie rispetto al muscolo. La tossina paralizza il
muscolo e questo porta a una riduzione o addirittura un’eliminazione completa
degli spasmi. Questo trattamento ha però una durata dai 3 ai 6 mesi e va ripetuto
ciclicamente.
Gli effetti collaterali di questo tipo di trattamento possono essere diversi:
l’irritazione cutanea dove avviene l’iniezione, l’eccessivo indebolimento del
muscolo con la conseguente difficoltà nel chiudere l’occhio e nell’abbassare la
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palpebra. In alcuni casi, possono comparire macchie scure nel campo visivo o può
verificarsi la visione doppia, ma sono tutti effetti collaterali momentanei che si
possono risolvere in breve tempo.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Un intervento chirurgico può invece eliminare la causa del problema qualora ci sia
un conflitto neurovascolare. In questo caso viene effettuato un intervento di
microchirurgia in cui si allontana il vaso sanguigno dal nervo facciale, inserendo
un tampone per favorire la decompressione vascolare.
Con questo tipo di intervento, circa l’85 % dei casi trova risoluzione.
Le possibili complicanze, tuttavia rare, che possono derivare da questo tipo di
intervento sono la sordità e l’ipotonia del nervo facciale; inoltre, l’età e la gravità
dell’emispasmo, influiscono sulla possibilità di essere sottoposti all’intervento.
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TRATTAMENTI DIFFERENTI DELL’EMISPASMO
FACCIALE
1 - AURICOLOTERAPIA
L’auricoloterapia utilizza l’orecchio come un microsistema che contiene tutte le
informazioni dell’intero organismo, come se fosse una miniatura. Tale visione è
avvalorata dal fatto che il padiglione auricolare contiene tutte le informazioni
embriologiche, endodermiche, mesodermiche, ectodermiche; pertanto l’orecchio
può essere considerato un organo olistico in grado di ricevere o inviare informazioni
al resto del corpo.
2 – MEDICINA TRADIZIONALE CINESE
Secondo la medicina tradizionale cinese, l’azione dell’auricoloterapia, ribattezzata
agopuntura auricolare, si spiega con la teoria dei meridiani, che collegano i visceri
e i tessuti dell’intero organismo con il padiglione auricolare.
È la teoria classica dei meridiani di agopuntura secondo la quale il corpo è costituito
da energia, o Qì, che viaggia lungo i meridiani del corpo: nel momento in cui c’è
un ostacolo al fluire di questa energia si ha la patologia.
Gli agenti patogeni esterni, come il vento, il caldo o il freddo, possono determinare
la causa della patologia. In particolare, per quanto concerne il nostro caso,
soprattutto il vento, essendo di natura yang e appartenendo alla primavera, nutre
fisiologicamente il fegato e la cistifellea. Come fattore patogeno, quindi, aggredisce
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la parte alta del corpo (yang) ed è dotato, in caso di scarsa capacità difensiva
dell’organismo, di elevata penetrazione.
Una volta penetrato può rimanere latente e per la legge di generazione dei cinque
elementi, può trasformarsi in calore.
Generalmente il vento è responsabile di tutte le patologie a insorgenza improvvisa,
instabili, erranti. Le vertigini, le contratture muscolari, spasmi, le sindromi cutanee
pruriginose e molte cefalee sono infatti da imputare proprio a questo elemento.
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CASO CLINICO
Il paziente preso in considerazione è un maschio di 57 anni, in discrete condizioni
di salute e moderatamente in sovrappeso; lavora come medico di pronto soccorso,
non assume terapia farmacologica per patologie croniche. Dal colloquio emerge che
non è sposato, conduce una discreta vita sociale compatibile con l’attività lavorativa
ed è stimato nell’ambiente di lavoro; riferisce che il carico lavorativo, secondo lui,
influisce relativamente nella sua vita personale, a parte lo stress legato alla tipologia
di attività svolta.
Dall’anamnesi del paziente non viene riferito un motivo o un momento scatentate
l’insorgenza degli spasmi localizzati all’emivolto destro, o perlomeno il paziente
non ci ha fatto caso. Lavora da più di 20 anni come medico di pronto soccorso;
ricorda la comparsa di un tic all’occhio destro: convinto che la cosa si sarebbe
risolta spontaneamente, inizialmente, non le ha prestato attenzione, imputandone la
causa ad un periodo forte di stress e stanchezza. Non riferisce, quindi, eventi
particolari, emozionali o di altra natura, al momento della comparsa degli spasmi
all’occhio di destra, per altro comparsi per la prima volta solo in quella occasione.
Il tutto ha inizio circa 10 anni fa, con la comparsa di spasmi che inizialmente erano
insorti in modo localizzato all’occhio di destra e poi si sono pian paino estesi in
modo progressivo, ingravescente e parossistico alla guancia e quindi all’emilabbro
destro con deviazione della rima buccale.
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Questi spasmi, sin dall’inizio della loro comparsa, si presentavano
improvvisamente con frequenza variabile e non era quindi possibile avere controllo
sulla loro insorgenza.
Si è sottoposto a RMN encefalo negativa per lesioni cerebrali espansive e conflitto
neurovascolare del nervo facciale. In seguito ha eseguito una seduta di botox presso
il centro di Brescia con beneficio per circa 4-5 mesi.
Date le difficoltà nell’organizzazione dei turni in ospedale, il paziente non ha
continuato il trattamento con la tossina botulinica; inoltre, rifiuta la terapia con
carbamazepine per la scarsa efficacia dimostrata e per il timore degli effetti
collaterali che possono determinare sonnolenza, confusione mentale e problemi di
memoria e quindi comportare difficoltà nello svolgimento della sua attività
lavorativa.
Il fatto di soffrire di questa patologia da così tanti anni, ha portato il paziente ad
avere delle pesanti conseguenze sia a livello funzionale che emotivo.
In particolare, riferisce difficoltà nella comunicazione, ossia nel parlare in modo
fluente, e nel mangiare nonché difficoltà nella guida, in quanto questi spasmi
determinano la chiusura serrata dell’occhio.
Eccessive situazioni di stress, o di stanchezza, o gli stessi stimoli luminosi, sono
trigger che scatenano il treno di contrazioni tonico cloniche al volto che, pur non
arrecando dolore, sono comunque decisamente invalidanti. Apparentemente, la
frequenza e la durata degli spasmi non sembrano essere influenzate da variazioni
climatiche.
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Dunque: comparsa di spasmi in maniera inaspettata e parossistica, con durata e
frequenza di circa 2 minuti più volte nell’arco della giornata, che si alternano a
momenti di distensione del viso.
Il paziente si rivolge a me per un trattamento con tossina botulinica, prima di
procedere alla somministrazione della tossina, gli propongo un ciclo di
auricoloterpia, previa illustrazione di questa particolare terapia.
Gli vengono proposte due sedute alla settimana di stimolazione elettrica auricolare
che vengono accolte positivamente.
Prima di iniziare il trattamento viene fatto compilare al paziente il DASS21 dal qule
emerge questo punteggio:
- depressione 43 su 100 →assente,
- ansia 40 su 100 →assente;
- stress 52 su 100 → livello molto basso.
Lo scopo è trattare lo stress e controllare l’insorgenza dello spasmo andando a agire
sulle fibre del plesso cervicale localizzate al lobulo dell’orecchio.
Si decide di stimolare il punto localizzato più in basso del lobo auricolare con una
stimolazione ad una frequenza di 5 HZ, essendo appunto questa parte dell’orecchio
innervata dal plesso cervicale e si decide di stimolare elettricamente nella stessa
seduta il punto Shen men e trago dell’orecchio controlaterale per cercare di trattare
lo stress.
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Nel primo mese e mezzo il paziente è stato trattato con stimolazione elettrica
ambulatoriale due volte alla settimana ed è stato trattato il punto a più bassa
resistenza elettrica del lobo auricolare destro nella parte più bassa corrispondente
al punto LO 7,8,9 alla frequenza di 5 hz per 30 minuti , la stimolazione avveniva in
modo alternato ogni 10 minuti attraverso l’applicazione di un elettrodo nero sulla
superficie mastoidea del lobo e un elettrodo rosso sulla superficie laterale del lobo
auricolare e viceversa. Successivamente, sempre nella stessa seduta, veniva
elettrostimolato il punto Shen men e il punto trago dell’orecchio sinistro alla
frequenza di 25 Hz per 20 minuti. Al termine della seduta di stimolazione elettrica
auricolare si applicavano gli aghi a permanenza NP gialli e arancio per la
stimolazione continua domiciliare.
I punti trattati con gli aghi a permanenza sono i seguenti: a destra Shen men cuore,
fegato, craving, a sinistra: Shen men, conca sup, cuore e hunger point. Il paziente è
stato istruito per la loro stimolazione giornaliera.
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Dopo un mese e mezzo di stimolazione bisettimanale il paziente riferisce un
miglioramento localizzato alla rima buccale con quasi nulla deviazione della stessa
verso destra, riesce ad eseguire con le labbra il gesto del bacio senza scatenare lo
spasmo e nota un buon miglioramento del parlare che avviene in maniera fluente,
inoltre afferma di percepire un miglior controllo sull’insorgenza dello spasmo che,
attualmente, è maggiormente localizzata nella zona dell’occhio e molto meno alla
bocca. Inoltre avverte un diradarsi della frequenza e della durata della comparsa
degli spasmi: persiste tuttavia la difficoltà nel masticare. In più, riferisce un
miglioramento della qualità dello stato sonno/veglia e una buona tolleranza allo
stress, in particolare quello lavorativo.
Il paziente è motivato nel continuare il trattamento sia per la percezione oggettiva
di un progresso, sia per averne avuto riscontro positivo dai collaboratori, i quali gli
hanno fatto notare la ridotta frequenza degli spasmi e una ritrovata simmetria del
volto.
Alla rivalutazione del DASS 21 si è confermata l’assenza di depressione con un
punteggio di 40 su 100; l’assenza di ansia con un punteggio di 40 su 100; e sempre
livello molto basso di stress ma questa volta con un punteggio di 44 su 100, questo
a dimostrazione dell’efficacia terapeutica della stimolazione auricolare.
Visto il progressivo ma lento miglioramento e in accordo con il paziente, si
prosegue con la stimolazione auricolare e si aggiunge, durante la seduta
ambulatoriale, la stimolazione del punto occhio sulla superficie mastoidea.
Un recente studio del 2017 pubblicato su PABMED mette a confronto
l’auricoloterapia, l’agopuntura e la terapia medica nel trattamento di questa
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sindrome: da questo studio emerge la maggior efficacia dell’auricoloterapia rispetto
all’agopuntura, anch’essa efficacie, e alla sola terapia farmacologica.
PUNTI DI AURICOLOTERAPIA UTILIZZATI
• - SHEN MEN TF4 Riequilibrio generale, azione analgesica e
antinfiammatoria. Riequilibrio psichico nella disassuefazione da sostanze.
• - SYMPATHETIC AUTONOMIC POINT HX4 Riequilibrio orto
parasimpatico. Regolazione cardiocircolatoria. Dolore viscerale, azione
spasmodica.
• - MASTER SENSORIAL POINT (Eye point) LO5 Azione su sensibilità
(corteccia parietale). Turbe della sensibilità: parestesie, disestesie....
• - MASTER CEREBRAL POINT (Master Omega) LO7 Riequilibrio
psichico. Agisce su ansia, paura, disturbi ossessivo-compulsivi,
somatizzazioni. Insonnia, dolore
• - JEROME POINT (Sexual Compulsion) HX12 Riequilibrio della libido.
Insonnia, rilassamento muscolatura scheletrica. Dolore cronico. Azione di
riequilibrio sul Sistema Neurovegetativo.
• - LIVER POINT (Muscle relaxation) CO13
• - HUNGER POINT TG 3
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CONCLUSIONI
Sicuramente lo stile di vita del paziente non aiuta a limitare l’insorgenza degli
spasmi e la mancanza di una terapia medica che sia farmacologica o che sia con la
tossina botulinica non ottimizza il risultato, tuttavia ad un mese e mezzo dall’inizio
del trattamento ci sono stati dei lievi e graduali miglioramenti.
Si tratta di una terapia non farmacologica ben tollerata dal paziente e senza effetti
collaterali che comunque ha dato dei benefici, pertanto è importante continuare
questi trattamenti fin tanto che ci sarà un progressivo miglioramento.
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BIBLIOGRAFIA
COMPARATIVE OBSERVATION OF THE EFFICACY ON FACIAL SPASM
AMONG DIFFERENT THERAPIES
Zang G L, et al. Zhonggou Zhen Jiu 2017 - Clinical Trial. PIMD 29231320
HEMIFACIAL SPASM AND INVOLUNTARY FACIAL MOVEMENTS
NC Tou et al. QIM (8), 493 – 500. Aug 2002 PIMD 12145388-review
BOTULINUM TOXIN INJECTION FOR THE TREATMENT OF HEMIFACIAL
SPASM OVER 16 YEARS
Sorgum MH, et al. J Clin Neurosci 2015. PIMD 26100157