new daim ntawv tso npe thov kev pab khoom noj vim raug kev … · 1 day ago · tso npe thov kev...

Phab 1 ntawm 7 DHS 0349, HMONG (10/3/20)

Daim Ntawv Tso Npe Thov Kev Pab Khoom Noj Vim Raug Kev Liam Sim (Disaster) Ncua sij hawm txais txiaj ntsig vim raug kev liam

sim (disaster)

Lub Cuaj Hlis Ntuj 7,

2020 txog ra

u Lub Kaum Hlis Ntuj 6, 2020

Hnub tim uas ua daim ntawv tso npe thov kev pab:

Thov nug yog hais tias koj xav tau kev pab sau daim foos no (hu rau 211 txhawm rau thov kev pab)

Hom lus uas kuv hais tau:

Qhia rau peb paub yog hais tias koj xav tau: Ib tus neeg txhais lus Ib tus neeg txhais lus piav tes

Cov ntaub ntawv sau uas raug muab txhais lawm (hom lus dab tsi):

Cov ntaub ntawv sau ua: Cov ntawv su uas cov neeg tsis pom kev siv tau Ntawv luam tawm uas pom tus niam ntawv loj Cov lus kaw ua suab Daim xis mloog tau hauv koos pis tawj Kev tshaj tawm hais ua lus ntawm ncauj

Cov Lus Qhia

Thov hais qhia rau peb paub txog koj tus kheej qhov zwj ceeb nyob rau lub sij hawm uas pw rau ncua sij hawm txais txiaj ntsig vim raug kev liam sim (disaster) txij li Lub Cuaj Hlis Ntuj 7, 2020 txog Lub Kaum Hlis Ntuj 6, 2020.

Koj los sis ib tus neeg twg uas nyob nrog koj sau daim foos no kom tiav los yeej tau. Tsis tas li ntawd koj tuaj yeem tso cai rau ib tus neeg twg los mus tso npe thov kev pab thiab los mus txais cov txiaj ntsig rau koj los yeej tau tib si.

Teb tag nrho cov lus nug kom zoo li qhov koj muaj peev xwm teb tau. Koj yuav tsis tau txais cov txiaj ntsig khoom noj vim raug kev liam sim (disaster) yog hais tias koj tsis muab cov ntaub ntawv ntawd raws li qhov xav tau.

Koj yuav tsum ua kom tiav ib qho kev xam phaj (nug xwm) thiab muab pov thawj muaj tseeb qhia txog kev cim thawj txog tus kheej.

Xa ntaub ntawv pov thawj muaj tseeb qhia txog qhov chaw uas koj tau nyob thaum lub sij hawm muaj qhov kev liam sim (disaster) no tshwm sim yog hais tias koj muaj.

Txog koj tus kheej: Koj puas yog ib tus neeg ua hauj lwm ntawm lub xeev? Yog Tsis Yog

Tus coj ntawm yim neeg:

Tus Neeg Sawv Cev Uas Tau Txais Kev Tso Cai: Hais qhia rau peb paub yog hais tias koj xav tau ib tus neeg twg los pab koj tso npe thov kev pab. Tsis tas li ntawd koj kuj tseem tuaj yeem hais kom lawv siv tau koj cov txiaj ntsig los mus yuav koj li khoom noj

Lub npe:

Chaw nyob:

Kuv tso cai rau tus neeg no txhawm rau (khij rau txhua nqe uas phim)):

Tso npe thov kev pab rau kuv Siv kuv cov txiaj ntsig khoom noj rau kuv

Qhov chaw nyob vaj tsev thaum lub sij hawm muaj kev liam sim (disaster):

Tus (cov) nab npawb xov tooj: Chaw nyob xuaj qhaus (ib ntus) (nab npawb xov tooj, yog hais tias txawv):


Cheeb tsam nroog:

Chaw nyob xa ntawv (yog hais tias txawv) thiab tus zauv xa ntawv (Zip code):

Zwj ceeb ntawm yim neeg: Thov teb tag nrho cov lus nug txog rau lub sij hawm ntawd: Lub Cuaj Hlis Ntuj 7, 2020 txog Lub Kaum Hlis Ntuj 6, 2020

Koj puas tau nyob rau hauv qhov chaw uas raug kev liam sim (disaster) nyob rau lub sij hawm uas muaj qhov kev liam sim (disaster) ntawd tshwm sim?

Tau Tsis Tau

Qhov kev liam sim (disaster) ntawd puas tau ua rau koj lub vaj tsev los sis lub lag luam raug kev puas tsuaj?

Tau Tsis Tau

Koj qhov nyiaj khwv tau los hauv yim neeg puas tau poob qis los sis raug nres yeeb vim hais tias muaj qhov kev liam sim (disaster) nod?

Tau Tsis Tau

Koj los sis ib tus neeg twg uas koj nyob nrog puas tau ua hauj lwm rau ib lub lag luam nyob rau hauv qhov chaw uas raug kev liam sim (disaster) nod? Lub npe ntawm lub tuam txhab:

Tau Tsis Tau

Koj puas tau them ib cov nuj nqis uas tshwm sim los ntawm qhov kev liam sim (disaster) nyob rau lub sij hawm uas pw rau ncua sij hawm txais txiaj ntsig vim raug kev liam sim (disaster)?

Tau Tsis Tau

Ib tus neeg twg nyob rau hauv koj lub vaj tsev puas tau txais cov txiaj ntsig khoom noj? Tau Tsis Tau

Yog hais tias tau, koj puas tau txais cov txiaj ntsig khoom noj los mus hloov pauv rau cov khoom noj uas raug puas tsuaj lawm ntawd?

Tau Tsis Tau

Koj puas tau npaj, los sis koj puas tau yuav khoom noj nyob rau lub sij hawm uas pw rau ncua sij hawm txais txiaj ntsig vim raug kev liam sim (disaster) nod?

Tau Tsis Tau

Cov tswv cuab hauv yim neeg:

Thov teev qhia txog tag nrho cov neeg uas nyob thiab koom khoom noj nrog koj nyob rau lub sij hawm uas muaj qhov kev liam sim (disaster) nod. Teev qhia txog txhua tus neeg Tus Nab Npawb Kev Nyab Xeeb Fab Sim Neej (Social Security Number, SSN), yog hais tias koj paub. Tus Nab Npawb Kev Nyab Xeeb Fab Sim Neej (Social Security Number, SSN) yog tsuas siv rau daim ID xwb thiab tsis tas yuav tsum tau txais cov txiaj ntsig. Koj muaj peev xwm xaiv tsis kam muab cov lus qhia txog Hom Haiv Neeg Tsawg thiab Ntsig Txog Haiv Neeg. Nws yuav tsis muaj dab tsi cuam tshuam txog rau koj qhov kev muaj cai tsim nyog tau txais kev pab. Cov lus qhia no yuav pab ua rau peb ua tau raws li Tshooj VI ntawm Tsab Cai Hais Txog Pej Xeem Cov Cai xyoo 1964.

Tsis txhob xam cov neeg uas tsis nyob nrog koj thaum qhov kev liam sim (disaster) nod tshwm sim.

Tsis txhob teev qhia txog cov neeg uas nyob rau hauv yim neeg ntawd yog hais tias koj nyob nrog lawv mus ib nyuag ntus yeeb vim hais tias muaj qhov kev liam sim (disaster) nod xwb.

Lub npe/lub xeem Hnub yug Poj niam-txiv neej

Haiv Neeg/Hom Haiv Neeg Tsawg

Txiv neej

Poj niam

Neeg Hispanic/Neeg Las Tees

Tsis Yog Neeg Hispanic/Neeg Las Tees

Neeg Hawaii Xeeb Txawm/Neeg Nyob Pov Txwv Pacific

Neeg Khab Mes Kas/Neeg Alaska Xeeb Txawm

Neeg As Xis Neeg Tawv Dawb

Tus Nab Npawb Kev Nyab Xeeb Fab Sim Neej (Social Security Number) (yog hais tias muaj)






Neeg Mes Kas Tawv Dub los sis Neeg Mes Kas As Fiv Kas

Lub npe/lub xeem

Txiv neej

Poj niam








Lub npe/lub xeem

Txiv neej

Poj niam








Lub npe/lub xeem

Txiv neej

Poj niam








Lub npe/lub xeem

Txiv neej

Poj niam













Lub npe/lub xeem

Txiv neej

Poj niam








Nyiaj khwv tau los: Thov hais qhia rau peb paub yog hais tias ib tus neeg twg nyob rau hauv koj yim neeg tau txais nyiaj los ntawm kev ua hauj lwm los sis nyiaj los ntawm lwm cov chaw ua hauj lwm nyob rau lub sij hawm uas pw rau ncua sij hawm txais txiaj ntsig nod. Qee cov kev piv txwv muaj xam nrog rau:

Kev Them Ua Nyiaj Tshev, Kev Yus Ntiav Yus Tus Kheej Ua Hauj Lwm (hais qhia txog yam uas koj nqa mus rau tom vaj tsev)

Kev tsis muaj hauj lwm ua, nyiaj pab txhawb me nyua, nyiaj pab txhawb tus txij nkawm

Kev Nyab Xeeb Fab Sim Neej (Social Security), Koom Haum Railroad Retirement, Cov Txiaj Ntsig Pab Rau Kev Xiam Oob Qhab

Nyiaj Khwv Tau Los Ntawm Fab Kev Kawm Txawj Kawm Ntse, Kev Pab Cuam Fab Nyiaj Txiag

Cov kev them nyiaj rov qab los sis kev pab los ntawm cov koom haum muab kev pab cuam

Cov nyiaj uas nqa mus rau tom vaj tsev yog cov nyiaj uas koj tau txais tom qab txiav cov se thiab tag nrho lwm cov nyiaj them uas raug txiav tawm.

Lub Npe Lub Hauv Paus Ntawm Cov Nyiaj Khwv Tau Los Qhov Nyiaj

$

$

$

Cov Hauv Paus Ntawm Kev Tau Nyiaj Los: Thov tev qhia txog txhua cov nyiaj uas koj los sis txhua tus neeg uas nyob nrog koj tau txais nyob rau lub sij hawm muaj qhov kev liam sim (disaster) nod.

Cov Hauv Paus Ntawm Kev Tau Nyiaj Los Qhov Nyiaj

Tus (cov) as khauj nyiaj tshev

Tus (cov) as khauj kev txuag nyiaj tseg


Cov nyiaj ntsuab tshuav ntawm tes

Lwm Yam:

Cov Nuj Nqis: Thov hais qhia rau peb paub txog cov nuj nqis uas muaj feem sib cuam tshuam txog qhov kev liam sim (disaster) uas koj los sis txhua tus neeg uas nyob nrog koj tau them nyob rau lub sij hawm muaj qhov kev liam sim (disaster) nod.

Cov Nuj Nqis Qhov Nyiaj

Nqi them rau pov thaiv av vaj tsev

Nqi them rau kho/hloov pauv vaj tsev los sis av vaj tsev uas muaj kev yus ntiav yus tus kheej ua hauj lwm

Khoom noj uas raug puas tsuaj

Kev Saib Xyuas Kho Mob Rau Tus Neeg Nyob Nrog

Kev Kho Mob

Kev Tsiv Rhais Chaw thiab Kev Khaws Cia

Tsev Pheeb Suab Nyob Xuaj Qhaus (Ib Ntus)

Kev Pam Tuag

Lwm Yam:

Kev Ceeb Toom Txog Lub Txim Txhaum Yog hais tias koj yim neeg tau txais cov txiaj ntsig los ntawm Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP), nws yuav tsum tau ua raws li cov kev cai tau teev muaj raws li nram qab no. Cov oos kas saib xyuas hauj lwm ntawm Tsoom Fwv thiab Lub Xeev yuav tsum tau muab daim ntawv tso npe thov kev pab no coj los tshab xyuas dua txhawm rau xyuas kom paub tseeb hais tias koj muaj cai tsim nyog tau txais kev pab cuam vim raug kev liam sim (disaster). TSIS TXHOB muab cov lus qhia uas tsis muaj tseeb los sis tsis txhob zais cov lus qhia kom tau txais los sis txhawm rau kom thiaj li tau txais cov txiaj ntsig los ntawm Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) txuas ntxiv mus. TSIS TXHOB muab los sis muag cov txiaj ntsig los ntawm Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) los sis cov ntaub ntawv kev tso cai rau ib tus neeg twg uas tsis tau txais kev tso cai los siv tau. TSIS TXHOB pauv hloov txhua cov ntaub ntawv kev tso cai ntsig txog Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) es kom tau txais cov txiaj ntsig uas koj tsis muaj cai tau txais ntawd. TSIS TXHOB siv cov txiaj ntsig los ntawm Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) los mus yuav cov khoom uas tsis tau txais kev tso cai xws cawv los sis luam yeeb. TSIS TXHOB siv lwm yim neeg cov txiaj ntsig los ntawm Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) los sis cov ntaub ntawv kev tso cai los mus pab rau koj yim neeg.

Kos Npe Rau:

Kev kos npe rau hauv qab nod, kuv pom zoo hais tias:

Kuv nyob rau hauv xeev Oregon nyob rau lub sij hawm uas muaj qhov kev liam sim (disaster) nod.


Kuv yim neeg xav tau khoom noj nyob rau lub sij hawm tam sim nod yeeb vim muaj qhov kev liam sim (disaster) nod.

Kuv nkag siab txog cov lus nug nyob rau hauv daim foos no.

Kuv tau nyeem cov lus ceeb toom txog lub txim txhaum saum toj saud (los sis tau kom lwm tus nyeem rau kuv mloog) tag lawm.

Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm txog Cov Kev Pab Cuam Rau Tib Neeg (Department of Human Services, DHS) muaj peev xwm tshab xyuas txog kuv kis (kaus lab nis) tau. Qhov no muaj xam nrog rau kev tuaj mus saib kiag kuv lub vaj tsev.

Kuv pom zoo nthuav qhia txog txhua cov lus qhia uas xav tau txhawm rau yuav siv los mus lis txheej txheem txog ntawm daim ntawv tso npe thov kev pab no kom raug.

Kuv pawub zoo hais tias kuv muaj cai hais kom ib tus thawj saib xyuas hauj lwm los mus tshab xyuas txog kuv daim ntawv tso npe thov kev pab tau kiag tam sim ntawd yog hais tias nws raug tsis kam lees.

Kuv paub hais tias kuv muaj cai thov tau ib qho kev txiav txim plaub ntug uas mloog ob tog lus kom muaj kev ncaj ncees yog hais tias kuv tsis pom zoo rau qhov kev txiav txim siab ntawd.

Kuv tau muab cov lus qhia uas raug tseeb thiab txhij txhua tag lawm.

Kuv paub zoo hais tias tej zaum kuv yuav raug hais kom them cov txiaj ntsig rov qab yog hais tias kuv, lwm tus neeg laus nyob rau hauv lub lub vaj tsev los sis ib tus neeg twg uas kuv tso cai rau ntawd tsis muab cov lus qhia uas raug tseeb.

Sau lub npe rau:

Hnub tim uas tau kos npe rau:

XApplicant or representative signature

(Double click the "X" to sign.)

Daim ntawv thov tso npe ua tus neeg pov npav Yog hais tias koj tsis tau tso sau npe txhawm rau pov npav rau ntawm qhov chaw uas koj nyob tam sim no, koj puas xav ua ntawv thov mus pov npav hnub no? Xav Tsis Xav Kev ua ntawv thov sau npe mus pov npav los sis kev tsis kam sau npe mus pov npav yuav tsis cuam tshuam txog rau qhov nyiaj pab uas koj yuav tau txais los ntawm lub koom haum no.

Peb txoj cai hais txog kev tsis-pub muaj kev ntxub ntxaug

Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm txog Cov Kev Pab Cuam Rau Tib Neeg (Department of Human Services, DHS) yuav tsis ntxub ntxaug tawm tsam ib tus neeg twg. Qhov no txhais tau hais tias Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm txog Cov Kev Pab Cuam Rau Tib Neeg (Department of Human Services, DHS) yuav pab tag nrho cov neeg uas muaj cai tsim nyog tau txais kev pab thiab yuav tsis pab ib tus neeg twg yam muaj kev sib txawv vim los ntawm hnub nyoog, haiv neeg, nqaij tawv, yug nyob lub teb chaws twg tuaj, poj niam txiv neej, kev ntseeg kev cai dab qhuas, thiab cov kev ntseeg fab kas moos1, kev xiam oob qhab los sis txoj kev taw qhia kom paub txog tias yog poj niam txiv neej2.

Tej zaum koj muaj cai sau ib tsab ntawv tsis txaus siab tau yog hais tias koj ntseeg tau tias Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm txog Cov Kev Pab Cuam Rau Tib Neeg (Department of Human Services, DHS) tau pab koj yam sib txawv rau ib qho twg ntawm cov laj thawj li hais los nod. Txhawm rau sau ib tsab ntawv tsis txaus siab mus rau lub xeev, koj muaj peev xwm hu rau Tus Thawj Hau Tswv Kav Xeev Lub Chaw Ua Hauj Lwm Saib Xyuas Kev Pab Tawm Tswv Yim (Governor’s Advocacy Office) ntawm 1-800-442-5238 (TTY 711) los sis sau ntawv mus rau lawv lub chaw ua hauj lwm ntawm:

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301

Tus neeg tso npe thov kev pab cuam los sis tus neeg sawv cev kos npe rau

(Nias ob teg rau ntawm tus "X" txhawm rau kos npe rau.)


Fax: 503-378-6532 Email: [email protected] “Lub cib fim muaj vaj huam sib luag yog kev cai lij choj!” Teb Chaws Mes Kas Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm Txog Kev Ua Liaj Ua Teb Ua Qoob Ua Loo (United States Department of Agriculture, USDA) thiab Teb Chaws Mes Kas Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm Txog Kev Noj Qab Haus Huv thiab Tib Neeg (United States Health and Human Services, HHS) yog cov kws muab kev pab cuam thiab cov tswv num uas muab lub cib fim muaj vaj huam sib luag rau sawv daws. Cov kev pab cuam ntxiv thiab cov kev pab cuam ntau yam yog muaj pab rau cov tib neeg uas xiam oob qhab raws li ntaub ntawv thov tuaj.

Txhawm rau sau ib tsab ntawv tsis txaus siab mus rau Teb Chaws Mes Kas Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm Txog Kev Ua Liaj Ua Teb Ua Qoob Ua Loo (United States Department of Agriculture, USDA) thiab Teb Chaws Mes Kas Lub Thawj Fab Saib Xyuas Hauj Lwm Txog Kev Noj Qab Haus Huv thiab Tib Neeg (United States Health and Human Services, HHS), thov nyeem daim foos hais txog “Cov Lus Qhia Txog Kev Tsis Txaus Siab Rau Kev Ntxub Ntxaug Los Ntawm Tus Neeg Qhua” (DHS9001). Koj muaj peev xwm nrhiav tau daim foos no nyob rau hauv “Pob Ntawv Ntim Cov Ntaub Ntawv Qhia Paub thiab Daim Ntawv Xa Tauj Mus Kho Rau Lwm Qhov Chaw” (DHS 6609).

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1Txheej Txheem Pab Cuam Uas Muab Kev Pab Txog Fab Khoom Noj Khoom Haus Muaj Thaj Zoo Rau Lub Ceb Ntau Yam

(Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) cov neeg qhua yuav tau txais kev pov thaiv tawm tsam tsis pub raug kev

ntxub ntxaug los ntawm fab kev ntseeg fab kas moos.

2Txoj kev taw qhia kom paub txog tias yog poj niam txiv neej yuav tau txais kev pov thaiv los ntawm Xeev Oregon, tab sis mas

nws tsis yog tsoom fwv cov kev caij lij choj.

Submit

Daim foos no tej zaum yuav muaj koj cov lus qhia paub txog tus kheej. Yog hais tias koj muab daim foos no xa rov qab los ntawm kev xa email, tej zaum yuav muaj kev pheej hmoo uas nws tuaj yeem raug muab xa mus rau ib tus neeg twg uas koj yeej tsis tau xa mus rau. Yog hais tias koj tsis paub tseeb hais tias yuav xa ib tsab email kom muaj kev ruaj ntseg, yuav tau siv kev xa ntawv los kev xa hauv tus xov tooj fej ntawv.

Text1: Text2: Text3: Check Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffText17: Text18: Text19: Text21: Text22: Text23: Text20: Text24: Text25: Check Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffText42: Text43: Text52: Check Box57: OffCheck Box58: OffCheck Box67: OffCheck Box68: OffCheck Box69: OffCheck Box70: OffCheck Box71: OffCheck Box73: OffCheck Box72: OffText44: Text45: Text53: Check Box59: OffCheck Box60: OffCheck Box74: OffCheck Box75: OffCheck Box76: OffCheck Box77: OffCheck Box78: OffCheck Box79: OffCheck Box80: OffText46: Text47: Text54: Check Box61: OffCheck Box62: OffCheck Box82: OffCheck Box83: OffCheck Box84: OffCheck Box85: OffCheck Box86: OffCheck Box87: OffCheck Box88: OffText48: Text49: Text55: Check Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box89: OffCheck Box90: OffCheck Box91: OffCheck Box92: OffCheck Box93: OffCheck Box94: OffCheck Box95: OffText50: Text51: Text56: Check Box65: OffCheck Box66: OffCheck Box96: OffCheck Box97: OffCheck Box98: OffCheck Box99: OffCheck Box100: OffCheck Box101: OffCheck Box102: OffText103: Text104: Check Box105: OffCheck Box106: OffCheck Box107: OffCheck Box108: OffCheck Box109: OffCheck Box110: OffCheck Box111: OffCheck Box112: OffCheck Box113: OffText114: Text115: Text116: Text117: Text118: Text119: Text120: Text121: Text122: Text123: Text125: Text127: Text124: Text126: Text128: Text129: Text130: Text131: Text132: Text133: Text134: Text135: Text136: Text137: Text138: Text139: Check Box140: OffCheck Box141: OffSubmit: MyTextField:

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