nhóm nc: bs nguyễn trọng dũng, pgs.ts phạm văn thắng

Nhóm NC: BS Nguyễn Trọng Dũng,

PGS.TS Phạm Văn Thắng

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

SNT là tình trạng bệnh hay gặp và là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu ở các đơn vị hồi sức

Tại Mỹ: 751000 trường hợp SNT/ năm, TL tử vong 38%

BV Nhi TW (2006) TLTV là 81,6%

BV Nhi Đồng 2 ( 2005) TLTV là 74,5%

NC của Trần Minh Điển (2010) TLTV 67 %

Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ (ACCM) đưa

ra chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu, chỉnh

sửa lại năm 2007

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam điều trị sớm theo mục tiêu đang dần

được quan tâm, áp dụng trong điều trị.

Tuy nhiên vẫn chưa có công trình NC hệ thống, bài

bản.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu

trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện Nhi

Trung ương".

MỤC TIÊU

1. Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều

trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.

Tình trạng nhiễm trùng (Sepsis):

Sepsis = SIRS + Infection Nhiễm trùng nặng (severe sepsis):

severe sepsis= SEPSIS + rối loạn chức năng cơ quan:

Sốc nhiễm trùng (Septic shock):

Sepsis + tiêu chuẩn suy tuần hoàn

TỔNG QUAN

ĐTSTMT được Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ (ACCM)

đưa ra năm 2002 và cập nhật năm 2007, EGDT Là

biện pháp điều trị toàn diện, giám sát chặt chẽ, gồm:

Trong giờ đầu, Mục tiêu ĐT:

- Đảm bảo đường thở - thông khí có oxy, thông khí

nhân tạo

- Đảm bảo tưới máu, huyết áp, nhịp tim trong giới hạn

bình thường.

ĐIỀU TRỊ SỚM THEO MỤC TIÊU

TRONG GIỜ ĐẦU

Điểm đánh giá:

Refill < 2 giây, chi ấm

Không có sự khác biệt giữa mạch ngoại vi và mạch

trung tâm

Lưu lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ

Ý thức tỉnh táo

Huyết áp bình thường so với tuổi

Đảm bảo nồng độ canxi và glucose máu trong máu

trong giới hạn bình thường

SAU GIỜ ĐẦU (1-6 giờ)

Mục tiêu ĐT: duy trì tưới máu các cơ quan tốt: Điểm đánh giá Refill < 2 giây Mạch, HA, CVP trong giới hạn bình thường

ScvO2 > 70%

Bài niệu > 1ml/kg/giờ Cung lượng tim, nhiệt độ, Đường máu, canxi, lactate, IRN máu, khoảng trống

anion.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng, địa điểm, thời gian NC

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc

nhiễm trùng, ĐT theo phác đồ SSC-2008

Tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa HSCC

Thời gian từ 01/2013 đến 09/2013.

Tiêu chuẩn loại trừ.

Bệnh nhân tuổi sơ sinh, trên 15 tuổi

Loại trừ các nguyên nhân sốc không phải do

nhiễm trùng (sốc tim, sốc giảm khối lượng tuần

hoàn, tắc nghẽn...)

Bệnh nhân vào khoa giai đoạn cuối.

Bệnh nhân SNT không điều trị theo ĐTSTMT


2. Phương pháp nghiên cứu.

2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, can thiệp điều trị

trong 06 giờ đầu.

2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện



Biến NC

- Huyết áp: chia các mức độ: cao, thấp, bình thường theo lứa tuổi, đạt mục tiêu khi HA trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi.

- Đánh giá CVP: < 5: giảm, 5-10: bình thường, và > 10 là tăng. CVP đạt mục tiêu khi CVP trong giới hạn 5-10 mmHg

- Bài niệu: lượng nước tiểu (ml/kg/giờ) đạt đích khi > 1ml/kg/giờ, thiểu niệu, vô niệu khi nước tiểu ≤1ml/kg/giờ


- Giá trị ScvO2 : đánh giá ScvO2 ≤70%, ScvO2 > 70%, đạt đích khi ScvO2 > 70%.

- Lactate máu (mmol/l), đạt đích khi lactate < 5 mmol/l.

- Glucose máu chia các mức độ > 10mmol/l: cao, < 4mmol/l: thấp, 4-10 mmol/l: bình thường, đạt đích khi Glucose từ 4 – 10 mmol/l.

Đánh giá tại các thời điểm T0, T1, T6


Biến NC cho mục tiêu mối liên quan đến KQ ĐT

- Mối liên quan giữa, HA, CVP, nước tiểu,đạt đích hay không đạt đích với tỷ lệ tử vong.

- ScvO2, lactate, glucose đạt đích hay không đạt đích với tỷ lệ tử vong.

Đánh giá tại các thời điểm T1, T6

2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin.

Thu thập thông tin theo bộ câu hỏi có sẵn

2.4. Xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

•Tính tỷ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

•So sánh hai giá trị trung bình bằng T-test

•So sánh hai tỷ lệ bằng test X2


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời điểm

Thủ thuật

Thời điểm T1 Thời điểm T6

n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

KS đường thở (oxy, NKQ) 47 100 47 100

Đặt catheter TMTT 42 91,3 47 100

Đặt HAĐM 45 97,8 47 100

Kiểm soát bài niệu 42 91,3 47 100

Những thủ thuật được làm trong những giờ đầu


Các chỉ số

Giá trị trong giới

hạn tại T0

Đích đạt được tại T1 p

n % n %

Huyết áp (mmHg) 2 4,3 21 44,7 p<0,05

CVP (mmHg) 5 14,7 28 59,6 p< 0,01

Nước tiểu (ml/kg/giờ) 10 21,3 32 68,1 p<0,05

Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1


Các chỉ số lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1

Các chỉ số

Đích đạt được tại T1

Đích đạt được tại T6

p

n % n %

Huyết áp (mmHg) 21 44,7 44 93,6 p< 0,01

CVP(mmHg) 28 59,6 41 87,2 p< 0,01

Nước tiểu (ml/kg/giờ)32 68.1 41 87,2 p>0,05

Yuan-hua Lu 2013: Emer Med, incre CVP MAP <0,01


Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T1 so với T0

Các chỉ số

Giá trị trong giới

hạn, T0

Đích đạt được tại

T1 p

n % n %

ScvO2 (%) 7 21.9 9 22,5

p > 0,05

Glucose (mmol/l) 10 50 26 63.5

Lactate (mmol/l) 4 21.1 10 24.3

N.D.Song(2006): G<4 – 47,2%,J Med Assoc (2007) G<4 – 90%


Các chỉ số cận lâm sàng đạt được đích tại thời điểm T6 so với T1

Các chỉ số


T1


T6

p

n % n %

ScvO2 (%) 9 22,5 20 45,5 p < 0,05

Glucose (mmol/l) 26 63.5 33 78.6

p> 0,05

Lactate (mmol/l) 10 24.3 19 44.1


Tỷ lệ tử vong

T.T.M.Chinh (2005)-81.6%; C.V.Tung -69,4%, Nhi Đồng II-75,4%,Italya 50,8% ; Pháp+Canada 71%, EGDT( N Engl,2001): 33,3 – 49,2%


M, SD

TG TM( ngày) 7 ± 6,7

TG nằm hồi sức (ngày) 10,2 ± 8,8

Thời gian thở máy và điều trị tại HSCC

Husak (2010): sepsis 14,2ds, severe sepsis 18,2dsEmanuel (2001): EGDT ( mechal 9ds. Icu 13,2ds), standa: mech 14ds, icu 18,3ds.


Liên quan giữa kết quả điều trị CVP với tỷ lệ tử vong

CVP (mmHg)Sống

n(%)

Tử vong

n(%)p OR(95%CI)

T1 Đạt được đích 17(40,5) 11(26,1)

p>0,05 1.5(0,7-3,3)Không đạt 7(16,7) 7(16,7)

T6 Đạt được đích 25(53,2) 16(30)

p>0,05 3.1(0.26-37,1)Không đạt 2(4,3) 4(8,5)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNMối liên quan giữa kết quả điều trị HA và tỷ lệ tử vong

HA (mmHg)Sống,

n(%)

Tử vong

n(%)p OR(95%CI)

T1 Đạt được đích 16(35,6) 12(26,7)p>0,05 1,83(0,07-4,95)

Không đạt 11(24,4) 6(13,3)

T6 Đạt được đích 27(57,4) 17(36,2)

p>0,05

2,5(0,86-12,9)Không đạt 1(2,1) 2(4,3)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNMối liên quan giữa kết quả bài niệu và tỷ lệ tử vong

Nước tiểuSống,

n(%)

Tử vong

n(%)p OR (95%CI)

T1 >1ml/kg/giờ 20(47,6) 12(28,6)

p>0,05 1,16(0,35-6,05)

≤ 1ml/kg/giờ6(14,3) 4(9,5)

T6

> 1ml/kg/giờ34(72,3) 7(14,9)

p<0,0513,2(1,49-44,5)

≤ 1ml/kg/giờ1(2,1) 5(10,7)


ScvO2 (%)Sống,

n(%)

Tử vong

n(%)p OR(95%CI)

T1

ScvO2>70 6(15) 3(7,5)

p>0,05

1,38(0,67-2.8)ScvO2≤70 16(40) 15(37,5)

T6

ScvO2>70 15(34,1) 5(11,4)

p<0,01

12.23(2,9-51,4)ScvO2≤70 14(31,8) 10(22,7)

Mối liên quan kết quả ScvO2 theo đích đạt được và tỷ lệ tử vong

D.T.Hoan(2006): OR= 5,71, p<0,05Emanuel (2001), N.H.Thắng(2009)


lactate Sống n(%)Tử vong

n(%)p OR(95%CI)

T1 Đạt đích 20(48.8) 13(31.7)

p>0,05 1.09(0.28-4.2) Không đạt đích 5(12.5) 3(7.3)

T6 Đạt đích 24(51.1) 14(29.8)

p>0,05 2.2(0,5-9,7)

Không đạt đích 4(8.5) 5(10.6)

Mối liên quan kết quả lactate và tỷ lệ tử vong


Glucose Sống

n(%)

Tử vong

n(%)p OR(95%CI)

T1 Đạt đích 25(61) 10(24,4)

p<0,05 7,6(1,29-28,9) Không đạt đích 2(4,9) 4(9,6)

T6 Đạt đích 26(55,3) 18(38,3)

p>0,05 1.7(0.5-5.7)

Không đạt đích 1(2,1) 2(4,3)

Mối liên quan kết quả glucose và tỷ lệ tử vong


Mối liên quan giữa số lượng mục tiêu đạt được tại T1

và tỷ lệ sống, tử vong

Số lượng mục

tiêu đạt được

Kết quả điều trị, n (%)Tổng

n (%)p

Sống Tử vong

≤ 3 22(59,5) 15(40,5) 37(100)

p > 0,05

≥ 4 6(60) 4(40) 10(100)


Mối liên quan đích đạt được với tỷ lệ sống, tử vong tại T6

Số lượng mục

tiêu đạt được

Kết quả điều trị,

n (%) Tổng

n(%)p

Sống Tử vong

≤3 2(22,2) 7(77,8) 9(100)

p<0,01≥4 26(68,4) 12(31,6) 38(100)

KẾT LUẬN

1. Đánh giá kết quả điều trị sớm theo mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.

Kiểm soát: đường thở, đặt TMTT, HAĐM, bài niệu đạt ngay sau 1 giờ khá cao (91 - 100%), sau 6 giờ là 100%

Tại T1 : huyết động: HA, CVP, bài niệu, đạt đích điều trị từ (45 - 68%), tình trạng tưới máu tổ chức với ScvO2, lactate cải thiện (22.5%-63.5%)

Tại T6 : các chỉ số huyết động tiếp tục cải thiện tưới máu tổ chức rõ rệt đạt đích 80 - 94%, tình trạng tưới máu và CH đạt đích tăng (43-79%)

Giảm tỷ lệ tử vong 40,4%.

KẾT LUẬN

2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Số lượng đích đạt được T6 ≥ 4 đích có KQ sống cao hơn rõ

Bệnh nhân SNT có glucose tại T1, bài niệu và ScvO2 tại T6 đạt đích có tỷ lệ sống cao hơn rõ.

Số lượng đích đạt được tại T1: HA, bài niệu, ScvO2, lactate, chưa có liên quan tới tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này.

KIẾN NGHỊ

1. Cần nhận biết để CĐ và ĐT sớm SNT theo mục tiêu mà SSC - 2008 đề ra.

2. Phải giám sát liên tục và đánh giá kết quả, điều chỉnh kịp thời để đạt đích điều trị theo mục tiêu.

3. Cần áp dụng điều trị SNT sớm theo mục tiêu tại các đơn vị cấp cứu HS nhằm giảm tỷ lệ tử vong.

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

nhóm nc: bs nguyễn trọng dũng, pgs.ts phạm văn thắng

Documents