NIGHTMARE

TIDURTidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar di mana orang tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya. Penjelasan mengenai fungsi tidur menghipotesiskan bahwa tidur memiliki fungsi restorative, homeostatic, termoregulasi, cadangan energy, memori, membantu perkembangan otak. Terdapat berbagai tahap tidur, dari tidur yang sangat ringan sampai tidur yang sangat dalam. Berdasarkan penilaian elektrofisiologi, tidur dibagi menjadi tidur tanpa gerakan mata cepat (non-rapid eye movement atau tidur gelombang lambat) dan tidur dengan gerakan mata cepat (REM). Setiap malamnya, sebagian besar masa tidur terdiri atas NREM yang bervariasi yakni tidur yang nyenyak/dalam, istirahat/ketenangan yang dialami seseorang pada jam-jam pertama tidur sesudah terjaga selama beberapa jam sebelumnya. Tidur NREM dibagi lagi menjadi 4 stadium, stadium 1 porsi tidurnya 5%, stadium 2;45%, stadium 3;12%, stadium 4;13%.Selama tidur, episode tidur REM timbul secara periodic, dan meliputi sekitar 25% dari seluruh masa tidur, dan pada orang dewasa muda normal terjadi setiap 90 menit. Tipe tidur ini tak begitu tenang, dan biasanya berhubungan dengan mimpi yang hidup.Pada usia tua, stadium 3&4 NREM serta REM akan berkurang porsinya. Gerakan mata pada REM dikatakan berhubungan dengan penglihatan dalam mimpi, berguna untuk membasahi kornea, menghangatkan otak, menstabilkan neural circuits, menciptakan stimuli interna untuk perkembangan SSP, atau merupakan kejadian acak akibat aktivitas otak. Namun sampai saat ini belum ada teori yang dianggap paling benar dalam penjelasannya tersebut.Selama tidur terjadi perubahan fisiologis pada tubuh. Dalam tidur NREM, penurunan denyut jantung (5-10 kali lebih rendah), dengan denyut teratur, penurunan frekuensi napas, penurunan tekanan darah, penstabilan tekanan darah, dan penurunan blood flow. Juga akan timbul gerakan tubuh yang involunter dan episodic, dan terdapat mimpi yang jernih dengan maksud tertentu. Dalam tidur REM, parameter fisiologi mirip dengan keadaan terjaga, kecuali tonus otot yang menurun, peningkatan pemakaian oksigen otak, dan terjadi gangguan termoregulasi sehingga tubuh akan bersifat poikilotermik. Bila ada mimpi, mimpi akan bersifa abstrak dan surealis.Teori dasar tidurTidur barangkali disebabkan oleh proses penghambatan aktif. Ada beberapa pusat yang terletak di bawah ketinggian midpontil pada batang otak, diperlukan untuk menyebabkan tidur dengan cara menghambat bagian-bagian otak lainnya.Perangsangan pada beberapa daerah spesifik otak dapat menimbulkan keadaan tidur alami. Beberapa cara perangsangan ini adalah sebagai berikut :

1. Daerah perangsangan yang paling mencolok dapat menimbulkan keadaan tidur alami adalah nuclei rafe yang terletak di separuh bagian bawah pons dan di medulla. Telah diketahui bahwa banyak ujung serat dari neuron rafe ini mensekresikan serotonin. Oleh karena itu, dianggap bahwa serotonin merupakan bahan transmitter utama yang berkaitan dengan timbulnya keadaan tidur.

2. Perangsangan beberapa area dalam nucleus traktus solitaries, yang merupakan region sensorik medulla dan pons yang dilewati oleh sinyal sensorik visceral yang memasuki otak melalui saraf-saraf vagus dan glossofaringeus, juga menimbulkan keadaan tidur. Regio ini mungkin bekerja dengan cara merangsang nuclei rafe dan system serotonin.

3. Perangsangan beberapa region di diensefalon juga dapat membantu menimbulkan keadaan tidur, daerah itu meliputi (a) bagian rostral hipotalamus, terutama area suprakiasma, dan (b) adakalanya suatu area di nuclei difus pada thalamus.

Kemungkinan penyebab tidur REMSampai saat ini masih belum dimengerti mengapa keadaan tidur dengan gelombang lambat secara periodic diselingi oleh keadaan tidur REM. Namun, telah didalilkan bahwa neuron-neuron besar pada formasio reticular otak bagian atas yang mensekresi asetilkolin mungkin, melalui serat-seratnya yang luas, mengaktifkan sebagian besar daerah otak. Keadaan ini secara teoritis dapat menimbulkan aktivitas yang berlebihan pada daerah-daerah tertentu di otak selam berlangsungnya tidur REM, walaupun sinyal-sinyalnya tidak dialirkan ke daerah otak yang sesuai untuk menimbulkan keadaan terjaga yang disadari, yang merupakan sifat keadaan siaga.

Gangguan tidurGangguan Tidur Non-Organik terbagi menjadi dua :1. Dyssomnia, merupakan suatu kondisi psikogenik primer dimana terjadi gangguan pada

kulitas, jumlah atau wkatu tidur yang berkaitan dengan factor emosional. Di antaranya adalah imsomnia, hipersomnia dan gangguan jadwal tidur jaga.

2. Parasomnia, suatu peristiwa episodic abnormal yang terjadi pada saat tidur. Pada anak-anak, hal ini berkaitan dengan perkembangan anak dan pada orang dewasa berkaitan dengan factor psikogenik. Somnambulisme (tidur berjalan), terror tidur, dan mimpi buruk.

Pada kebanyakan kasus, gangguan tidur merupakan salah satu gejala dari gangguan lainnya, baik mental atau fisik. Walaupun gangguan tidur yang spesifik terlihat secara klinis berdiri sendiri, sejumlah factor psikiatri dan atau fisik yang terkait memberikan kontribusi pada kejadiannya. Secara umum, membuat diagnosis gangguan tidur yang spesifik bersamaan dengan diagnosis lain yang relevan untuk menjelaskan patopsikologi atau patofisiologi adalah lebih baik.

Insomnia Imsomnia merupakan suatu gejala gangguan tidur baik itu kuantitas atau

mempertahankan waktu tidur. DSM-IV-TR. Menggolongkan insomnia primer pada kelainan axis I, bercirikan terjadinya kesulitan alam memulai atau mempertahankan tidur atau “nonrestorative Sleep” selama paling tidak 1 bulan. Hal ini harus berkaitan dengan adanya tekanan atau gangguan sosial, pekerjaan, sekolah atau yang lain dan tidak berkaitan dengan gangguan tidur yang lain. Insomnia tidak dapat dihubungkan secara ekslusif dengan gangguan psikiatri atau sebagai efek samping dari medikasi. Kriteria umum insomnia menurut ICSD-21. Keluhan adanya kesulitan dalam memulai atau mempertahankan tidur, bangun terlalu

cepat atau tidur yang tidak restoraktive (kualitas tidur jelek)2. Hal ini terjadi pada kondisi-kondisi yang memungkinkan untuk tidur.3. Adanya keluhan seperti lelah, malise, kurang perhatian, kurang konsesntrasi atau ingatan,

disfungsi social atau penurunan prestasi di sekolah, gangguan mood, kurang energi, mengantuk di siang hari, gangguan motivasi, ceroboh, skait kepala dan gejala GIT.

Disiang hari, gangguan motivasi, ceroboh, sakit kepala dan gejala GIT. Beberapa kategori insomnia termasuk insomnia akut (terkait adanya stressor), insomnia paradoxical dengan tidak ditemukan gejala objektif atau gangguan di siang hari untuk mendukung keluhan di malam hari, insomnia akibat gangguan mental atau medical, inadequate sleep hygiene, dan insomnia karena penggunaan obat.

Pembagian insomnia primer menurut DSM-IV-TR, adalah insomnia psikoisiologis dan insomnia idiopatik, dibedakan berdasarkan :1. Onset selama masa dalam kandungan atau masa kanak-kanak. 2. Tidak adanya sebab atau presipitan yang jelas. 3. Persisten, tidak ada periode remisi Terjadi minimal 1 bulan dan terdapat paling tidak satu diantaranya :1. Ketakutan terhadap tidur yang meningkat. 2. Kesulitan untuk tertidur di waktu-waktu yang diinginkan.

3. Merasa lebih baik tidur di suasana baru di luar rumah. 4. Mental arousal, tidak dapat berhenti berfikir ketika hendak tidur yang dapat mencegah

terjadinya tidur. 5. Peningkatan ketegangan otot (persepsi tidak dapat relax) ditempat tidur. Pada semua kasus, gangguan tidur tidak dapat dijelaskan dengan menghubungkan dengan gangguan tidur lainnya, psikiatrik, neurological ataupun penggunaan obat-obatan. Epidemiologi

Sekitar 35% populasi umum mengalami insomnia dan 10-15% di antaranya adalah moderat dan berat. Wanita lebih banyak yang mengalami dan kejadian meningkat seiring pertambahan usia. Etiologi

Etiologi dari insomnia primer tidak diketahui secara jelas. Riwayat keluarga pada 35% pasien yang mengalami gangguan tidur, kebanyakan mengalami insomnia. Paling banyak kasus pasien di usia < 40 tahun. Adanya peningkatan yang abnormal dari kortisol bebas pada urin merefleksikan suatu arousal dan berhubungan dengan metabolisme katekolamin yang abnormal. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa insomnia merupakan gejala dari depresi. Terdapat 40% dari penderita insomnia dewasa juga mengalami gangguan psikiatrik. Kurang lebih 71% dari pasien ini akan mengalami demensia, 69% gangguan depresif, 61% gangguan anxietas, 32% alcohol-dependen. Manifestasi Klinis

Pasien dengan insomnia primer mengeluhkan adanya insomnia dan beberapa gejala-gejala di siang hari yang berhubungan. Misalkan adanya nyeri, peningkatan BAK, gejala respiratorik, heartburn, kelelahan pada kaki, perubahan jadwal tidur, riwayat pengobatan, konsumsi kafein, alcohol, dan rokok. Pasien mungkin menyebutkan adanya usaha untuk tidur, dan merasa tidak nyaman dengan tempat atau kamar tidurnya. Hal ini merupakan gejala cognitive arousal yang kemudian mengarah ke autonomic arousal dan keduanya akan menganggu onset tidur. Timbulnya keyakinan akan adanya gangguan kesehatan, takut akan kematian, kehilangan vitalitas, yang menyebabkan ketakutan di waktu tidur. Pasien menyebutkan gejala-gejala, seperti lelah, kurang motivasi dan konsentrasi, gangguan mood, gangguan psikomotor, dan beberapa gejala fisik termasuk sakit kepala, gangguan musculoskeletal, gangguan GIT.

Pada pasien usia lanjut, hal-hal yang paling sering menganggu adalah timbulnya nyeri, gangguan kardiovaskuler, penyakit pernafasan, gangguan urinary, demensia atau gangguan neurologic lain, gangguan psikiatrik, dan efek samping dari obat atau alcohol. Laboratory findings

Polisomnografik jarang diindikasikan untuk evaluasi insomnia, hanya pada kasus-kasus yang tidak respon terhadap pengobatan. EEG kuantitatif menunjukkan peningkatan aktivitas beta dan penurunan aktivitas teta dan delta selama tidur, kemungkinan timbul cortical arousal. Terjadi physiology arousal ditandai dengan peningkatan metabolic rate. Sebaliknya pasien insomnia paradoxical metabolic ratenya lebih rendah dari insomnia primer, tetapi tetap lebih tinggi dari orang normal. Pedoman Diagnosis Berdasarkan PPDGJ-IIIF51.0 Insomnia Non Organik Hal tersebut dibawah ini diperlukan untuk membuat diagnosispasti

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk;

b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan ; c. Adanya preokupasi dengan tidak bias tidur (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan

terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari ; d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan

yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social dan pekerjaan.

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas atau obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.

Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi criteria di atas (seperti pada “transiet insomnia” tidak didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi Stress Akut (d34.0) atau Gangguan penyesuaian (F34.2)

Treatment Pengobatan pada insomnia sekunder langsung pada yang mendasarinya. Pilihan

pengobatan tergantung gejala yang ditimbulkan, missal sleep supporting antidepressant, analgesic, neuroleptik, antacid, dll. Jika Insomnia tetap persisten setelah diberikan pengobatan inisial, indikasikan obat-obatan hipnotik. Jika insomnia menetap dna factor komorbid atau factor sekunder mengalami resolusi, berikan pengobatan untuk insomnia primer. Dua pengobatan dasar yang sering digunakan adalah terapi cognitive – behavioral dan farmakologi. Terapi Nonfarmakologik

Terapi cognitive – behavior termasuk teknik untuk melawan factor-faktor yang menyebabkan insomnia dan ditambah suatu program individual yang dapat diberikan oleh ahli psikologi, ahli kejiwaan, perawat, dan dokter umum selama rata antara 3-10 sesi. Terapi sleep restriction, mengurangi waktu di tempat tidur untuk menghilangkan wakefulness dan meningkatkan homeostatic sleep drive. Latihan relaksasi dapat diberikan untuk mengurangi arousal. Dikombinasikan dengan pendekatan psikoedukasi untuk memperbaiki harapan untuk tidur normal, mengatur jadwal tidur regular, dan memodulasi penggunaan kafein. Terapi Farmakologik

Hypnotic Drugs, beberapa obat-obatan hipnotik yang digunakan adalah benzodiazepine (BZ), BZ reseptor agonis (BZRA), melatonim agonis, ramelton, BZ dan BZRA bekerja pada reseptor GABA-A kompleks, menutup saluran CI dan menurunkan proses neurotransmisi. BZ antara lain flurazepam, triazolam, quazepam, estazolam dan temazepam. BZRA antara lain zolpidem, zaleplon, dan eszopiclone. Obat lain yang biasa digunakan adalah trozadone.

Hipersomnia Definition DSM-IV-TR menggolongkan gangguan tidur berlebihan menjadi dua, yaitu hipersomnia dan narkolepsi. Hipersomnia memiliki kriteria :1. Mengantuk yang berlebihan paling tidak selama satu bulan disertai perpanjangan waktu

tidur atau tidur disiang hari hamper setiap hari.2. Menyebabkan tekanan atau gangguan pada kehidupan social, pekerjaan atau yang lain. 3. Bukan disebabkan oleh insomnia atau kurangnya kuantitas tidur. 4. Bisa terdapat gangguan psikiatrik 5. Bisa merupakan zat atau keadaan medis umum. Narkolepsi :1. Serangan tidur refresif yang tidak dapat dihindari setiap hari minimal selama 3 bulan. 2. Satu atau kedua dari cataplexy (kehilangan tonus otot) dan atau rekuren kekacauan Rapid

Eye Movement (REM) komponen tidur pada transisi antara tidur dan jaga. Disebut halusinasi hipnagogic (pada waktu tidur) atau hipnipompic (pada waktu jaga) atau sleep paralysis di awal atau akhir episode tidur.

3. Tidak sebabkan oleh zat atau kondisi medik Epidemiologi

Mengantuk berlebihan di siang hari terjadi pada 15% populasi, tetapi bervariasi di setiap Negara. 1,6% sample di Eropa dan U.K. tidur siang minimal 2 kali sehari. Prevalensi dari hipersomnia idiopatik sekitar 10% dari narkolepsi.

Manifestasi Klinis Cirri utama dari gangguan tidur berlebihan adalah adanya kecenderungan untuk tidur

selama fase jaga atau perpanjangan waktu tidur di waktu malam atau waktu siang. Gejala-gejala biasanya dilaporkan langsung oleh penderita, tetapi informasi dari keluarga atau teman cukup berguna. Pasien hipersomnia tidak pernah berkembang menjadi cataplexy atau gangguan tidur di waktu malam. Tidur siang memanjang tidak refresif. Etiologi

Etiologi dari narkolepsi disertai cataplexy diketahui adalah hilangnya neuron di bagian hipotalamus lateral yang berfungsi menskresi peptide tunggal (orexin dan hipokretin). Penelitian pada tikus menunjukkan adanya defisiensi reseptor dari hipokretin. Narkolepsi pada manusia sering diikuti oleh stress, yang dapat mempengaruhi kerusakan sel penghasil hipokretin. Stress di sini termasuk trauma kepala, kebagian bangun tiba-tiba, dan infeksi. Kehadiran HLA-DQB1-0602 pada serum member kesan adanya automun neuronal meskipun mekanisme kehilangan sel dapat ditentukan. Etiologi dari hipersomnia idiopatik tidak diketahui. Treatment

Tata laksana untuk semua jenis hipersomnia adalah menekankan pada kesehatan tidur dan berusaha untuk memperoleh tidur malam yang sufisien. Pengobatan farmakologik berguna untuk menjaga wakefulness pada narkolepsi dan pasien hipersomnolen. Penggunaan obat wake-promoting sangat berguna meski tidak mengembalikan ke keadaan normal sepenuhnya. Obat yang digunakan seperti modanifil, dextroamphetamine, methampethamine (>100 mg) dan methylphenitade (> 120 mg), tetapi hati-hati dengan efek samping yang ditimbulkan seperti psikosis, salah guna zat, dan psikiatrik hospitalisasi, dan anorexia atau weigh loss. Pedoman Diagnosis PPDGJ-IIIF51.1 Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :

a) Rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur / sleep attack (tidak disebabkan oleh jumlah tidur yang kurang), dan atau transisi yang memanjang dari saat mulai bangun tidur sampai sadar sepenuhnya (sleep drunkenness);

b) Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek, menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social dan pekerjaan

c) Tidak ada gejala tambahan “narcolepsy” (cataplexy, sleep paralysis, hypnagogic hallucination) atau bukti klinis untuk sleep apnoe (nocturnal breath cessation, typical intermittent snoring sounds, etc)

d) Tidak ada kondisi neurologist atau medis yang menunjukkan gejala rasa kantuk pada siang hari.

Bila hipersomnia hanya merupakan salah satu gejala dari gangguan jiwa lain, misalnya gangguan efektif, makia diagnosis harus sesuai dengan gangguan yang mendasarinya. Diagnosis hipersomnia psikogentik harus ditambahkan bila hipersomnia merupakan keluhan yang dominant dari penderita dengan gangguan jiwa lainnya.

Gangguan jadwal Tidur – Jaga Onset dan durasi tidur ireguler oleh nucleus suprakiasmatik di hipotalamus, yang

berfungsi sebagai “internal clock”. Internal clock tersebut diatur berdasarkan siklus terang – gelap lingkungan. Kapanpun terjadi mismatch antara permintaan social untuk tidur atau jaga dengan internal clock, terjadi gangguan ritme circadian. Mismatch yang terjadi bisa karena perubahan yang tiba-tiba pada siklus terang-gelkap lingkungan, atau internal clock tidak mampu mengimbangi siklus terang-gelap yang berjalan.

Gangguan circadian sekunder dimana terjadi perubahan pada lingkungan termasuk “shift, work type” dan “jeng lag type”, dan internal clock tidak mampu mengimbangi

termasuk “delayed sleep phase type” (night owls), “advanced sleep phase type” (morning larks) dan yang lain, termasuk “non 24 hour sleep-wake pattenrn type” dan “irregular sleep – wake pattern type”. Gangguan ritme circadian yang paling terjadi adalah tipe shift work dan jet lag. Tipe delayed sleep phase terjadi pada 7% remaja ; tipe yang lain jarang terjadi. Onset

Tipe shift work dan jet lag terjadi pada saat mulai menjalani kerja shift malam atau bepergian melebihi 5 atau lebih meridian.

Tipe delayed sleep phase umumnya timbul pada remaja. Tipe advanced sleep phase dapat terjadi dalam keluarga atau secara sporadic. Yang bersifat keluarga biasanya pada anak-anak dan remaja, sporadic pada orang tua. Manifestasi Klinik

The shift work type terjadi pada orang yang mengalami pergantian jam kerja siang menjadi. Meskipun beberapa di antaranya dapat menyesuaikan diri, kebanyakan tidak mampu, merasa kantuk di waktu kerja malam dan tidak dapat tidur di siang hari. The jet lag type terjadi pada orang yang bepergian melebihi 5 atau lebih meridian. Di tempat tujuan mereka merasa kantuk padahal di sana masih jam kerja. The delayed sleep phase type tidak dapat tidur di waktu-waktu yang menjadi kebiasaan di lingkungan sosialnya dan tidak dapat bangun lebih awal untuk memenuhi fungsi sosialnya. Demikian seorang remaja yang begadang sampai melewati tengah malam tidak dapat bangun tepat waktu sehingga terlambat ke sekolah.

The advanced sleep phase type terlalu cepat untuk tidur di awal malam dimana orang lain belum siap untuk tidur. Orang-orang seperti ini jika dibiarkan tidur, memiliki lama tidur yang normal dan akan terbangun lebih awal. The non-24 hour sleep wake pattern tupe, internal clock tidak berjalan sebagaimana mestinya sesuai siklus terang – gelap. Pada kasus ini, siklus circadian pasien dapat memanjang. Pada kebanyakan kasus, penderita type ini adalah pasien yang mengalami buta total. The irregular sleep-wake pattern type terjadi abnormalitas pada internal clock dio nucleus suprakiasmatik dan struktur batang otak yang mengatur tidur. Keinginan untuk tidur dapat timbul kapan saja tidak tergantung siklus terang-gelap. Etiologi

Tipe shift work dan jet lag merupakan kondisi normal dari adanya perubahan secara tiba-tiba lingkungan. Pada type delayed sleep phase dan advanced sleep phase, kemungkinan terdapat kelainan yang bersifat genetic. Pada tipe delayed sleep phase, terdapat hubungan dengan polymorphism dari gene circadian clock (pPer3 pada kromosom 2)Treatment

Pada tipe shift work dapat dilakukan penggunaan lampu terang selama 3 jam sepanjang malam, dan menghindari cahaya di siang hari. Penggunaan obat hipnotik seperti zolpidem dapat membantu. Pada tiep jet lag, gunakan metonim dalam waktu singkat (5 hari) atau zolpidem (5 atau 10 mg). Tipe delayed sleep phase diatasi dengan program jadwal bangun yang ketat pada 08.00 (di Eropa) lebih awal. Gunakan lampu terang selama 2 jam lebih di pagi hari, redupkan lampu di malam hari dan penggunaan 5 mg melatonim 2 jam sebelum tidur. Terdapat pula chronotherapy, di sini pasien mengatur waktu tidurnya hingga tercapai jam tidur yang sama dengan lingkungan. Tipe advanced sleep phase tidak ada pengobatan yang jelas. Kebanyakan kasus ini tidak memerlukan pengobatan. Tipe non-24 hours sleep-wake dan irregular sleep-wake pengobatannya juga belum jelas. Beberapa anekdot menganjurkan penggunaan melatonim. Penggunaan melatonim immediate release lebih efektif disbanding yang delayed – release. Komplikasi

Selain tipe advanced sleep phase, semua gangguan ritme circadian dapat menyebabkan rasa kantuk dan penurunan perhatian yang dapat menganggu fungsi social pasien, dan dapat menyebabkan kecelakaan akibat kurang waspadanya pasien. Selain itu, tipe shift work dapat meningkatkan risiko peptic ulcer dan penyakit kardiovaskuler.

Pedoman Diagnostik PPDGJ – IIIF51.2 Gangguan Jadwal Tidur jaga Non-Organik Gangguan klinis di bawah ini adalah essensial untuk diagnosis pasti :

a) Pola tidur jaga dari individu tidak seirama (out of synchrony) dengan pola tidur jaga yang normal bagi masyarakat setempat.

b) Insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hipersomnia pada waktu kebanyakan orang jaga, yang dialami hamper setiap hari untuk sedikitnya 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek.

c) Ketidakpuasan dalam kuantitas, kualitas, dan waktu tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social dan pekerjaan.

Adanya gejala gangguan jiwa lain, seperti anxietas, depresi, hipomania, tidak menutup kemungkinan diagnosis gangguan jadwal tidur – jaga – non – organic, yang penting adanya dominasi gambaran klinis gangguan ini pada penderita. Apabila gejala gangguan jiwa lain cukup jelas dan menetap harus dibuat diagnosis gangguan jiwa yang spesifik secara terpisah.

F51. 3 Somnabulisme (sleepwalking)Somnabulisme kemungkinan terjadi hanya pada 2-3% anak-anak, dan jauh lebih

sedikit pada remaja dan dewasa.Onset

Episode somnabulisme khas terjadi pada usia antara 4-12 tahun, pada orang dewasa jarang ditemukan. Manifestasi Klinis

Somnabulisme umumnya terjadi pada 1/3 atau ½ malam. Kebanyakan terjadi secara spontan. Beberapa gangguan seperti adanya suara keras dapat menjadi factor presipitat. Pasien tiba-tiba duduk di tempat tidur dan mata dalam keadaan tertutup atau terbuka, dan tidak mengenali keadaan sekitar. Pada sebagian kasus, episode berhenti disini, tetapi pada kebanyakan kasus, pasien akan mulai berjalan keluar. Kebanyakan pasien dapat menghindari halangan di jalannya, dan ada pula pasien yang menabrak kursi atau benda lain. Beberapa pasien ada yang berbicara. Terkadang pasien berjalan keluar atau memanjat jendela kemudian berjalan di luar, mengendarai kendaraan, atau berusaha menulis surat.

Beberapa pasien tidak dapat diganggu (dibangunkan). Episode somnabulisme jarang terjadi lebih dari 15-30 menit pada kebanyakan kasus terhenti dalam beberapa menit. Setelah bangun, ada pasien yang kembalki lagi ke tempat tidur, ada yang kembali tertidur di manapun ia berada. Setelah bangun, pasien merasa bingung, dan setelah benar-benar sadar pasien tidak ingat apa yang terjadi. Pada EEG, episode somnabulisme timbul dari non-REM, stadium empat, dan terkadang stadium III waktu tidur. Tidak ada aktivitas epileptiform.

Beberapa pasien juga mengalami terror tidur atau noctural enuresis, dan terdapat hubungan dengan sindroma Tourette. Kejadian pada orang dewasa biasanya terdapat bentuk psikopatologi seperti gangguan kepribadian. Course

Jika onset terjadi pada awal masa kanak-kanak, remisi spontan terjadi pada awal masa remaja. Jika terjadi pada masa akhir kanak-kanak, somnambulisme data menetap hingga dewasaComplications

Pasien dapat terluka jika menabrak sesuatu ketika berjalan, atau mengalami kematian setelah ke luar jendela.

Etiologi Somnambulisme jelas-jelas bersifat penurunan pada keluarga, dan pada beberapa

kasus kecenderungan penurunan untuk tidur berjalan difasilitasi oleh adanya obstructive sleep apnea.

Differential Diagnosis Sleep drunkenness Noctural complex partial Fugue Penggunaan obat-obatan, antara lain chloral hydrate, mathaqualone, methyprylon,

doxepin dan thioridazine. Dapat pula merupakan kombinasi dari obat-obatan amitriptyline dan perphenazine, desipramine dan chlorpromazine, and lithium dan chlorpromazine, thiothixene, perphenazine, fluphenazine atau haloperidol.

TreatmentOrang tua dan pasien sendiri harus mencegah terjadinya kecelakaan atau menjaga

keamanan pasien dengan cara mengunci pintu, mengunci jendela, dll. Pemberian diazepam, 10 mg, terbukti efektif. Clonazepam 0,5 – 1 mg, imipramine 10-50 mg, dan paroxetine 20 mg juga efektif. Pedoman Diagnostik PPDGJ-IIIF51.3 Somnamblulisme (Sleepwaliking) Gambaran klinis di bawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :

a) Gejala utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-jalan; (kesadaran berubah)

b) Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank, starring face). Relative tak memberi respons terhadap upaya orang lain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita, dan hanya dapat disadarkan / dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah.

c) Pada waktu sadar / bangun (setelah episode atau besok paginya), individu tidak ingat apa yang terjadi ;

d) Dalam waktu beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut, tidak ada gangguan aktivitas, walaupun dapat dimulai dengan sedikit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat.

e) Tidak ada bukti adanya gangguan mental organic. Somnamblisme harus dibedakan dari serangan epilepsy psikomotor dan fugue disosiatif

(F44.1)

F51. Terror Tidur (Night Terrors)Terror tidur dikenal pula sebagai pavor nocturnes, terjadi pada 1-4% anak-anak dan kemungkinan lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan. Onset Terror tidur biasanya timbul pada usia antara 4-12 tahun, kebanyakan sebelum anak mencapai usia 9 tahun. Manifestasi Klinik Serangan umumnya timbul di 1/3 malam, pada stadium III atau stadium Iv waktu tidur, sebelum episode REM. Pasien tia-tiba menangis dan tampak gelisah. Sering terdapat midriasis, diaphoresis dan takikardi. Pasien tidak sadar sepenuhnya selama serangan dan tampak bingung dan linglung. Serangan kesleuruhan terjadi dalam beberapa menit, jarang lebih dari 10 menit, kemudian pasien akan sadar sepenuhnya atau kembali tidur. Setelah sadar sepenuhnya, pasien sulit mengingat yang terjadi dan di pagi hari tidak mendapatkan gambaran apa-apa lagi. Kebanyakan orang tua yang lebih khawatir dibanding pasien sendiri. Frekuensi serangan sangat bervariasi, biasanya hanya terdapat satu serangan tiap malamnya. Terkadang “pavor diurnus” terjadi dengan terror tidur pada waktu tidur siang. Anxietas, stress, kelelahan, demam, dan kebiasaan tidur yang tidak teratur dapat meningkatkan frekuensi serangan. Terkadang somnabulisme juga dapat timbul. Course

Jika timbul pada masa kanak-kanak, biasanya remisi spontan di awal masa remaja; terkadang serangan dapat menetap hingga dewasa. Jika timbul di masa depan, terror tidur dapat menjadi kronik.

EtiologiEtiologi dari terror tidur masih belum jelas. Beberapa bersifat familial dan ada yang

berhubungan dengan obstructive sleep apnea. Differential Diagnosis Night mares Noctural panic attacks Noctural complex partial seizures Pada masa kasus tertentu, terror tidur merupakan efek sampig dari antideoressant,

antipsikotik, dan amantadine. Treatment

Pasien mesti dievaluasi mengenai adanya obstructive sleep apnea, dan jika memang ada, hal ini harus ditangani. Pendidikan pada orang tua, bahwa anak-anak mereka sedang dalam fase pertumbuhan. Penggunaan obat termasuk diazepam, imipramine, paraxotine, atau trazodone.Pedoman Diagnostik PPDGJ-IIIF51.4 terror Tidur (Night terrors)Dijelaskan di diagnosis kerja

A. CARA MENDIAGNOSIS1. Anamnesis- Mrs. Afraid 28 yo single mother

Single mother tidak ada orang yang bisa diajak berbagi tentang masalah-masalah yang dihadapi memicu stress

- One day she was driving her motorcycle in her Daily routine delivering her only son to school. Juast as if out of nowhere, she crased to a dump truck parked on the side of the street, and broke her left lower arm. She was then hurried to the hospital emergency, accompanied by a friend nextdoor. Her son was minimally injured. The morning after, she suddenly looked worn down after a nightful of sleep. She demonstrates a sudden burst of anger at Time of the day, and refuses to sleep the night after. This condition was repeated for another three days.Kecelakaan yang dialami Ny. Afraida dan anaknya merupakan faktor pencetus terjadinya kecemasan Ny.Afraida. Luka yang minimal pada anaknya membuat Ny. Afraida merasakan kecemasan yang berlebihan. Hal ini disebabkan karena ia khawatir akan kehilangan anak satu-satunya seperti pengalaman buruknya kehilangan adik laki-laki dan suaminya dalam kejadian yang mirip (kecelakaan). Kecemasan yang berlebihan ini menyebabkan Ny. Afraida mengalami kelelahan, mudah marah-marah, dan menolak untuk tidur karena selalu bermimpi buruk akan kehilangan anaknya. Mimpi buruk merupakan gejala awal kecemasan.

- Alloanamnesis1. Premorbid historya. Birth : normally delivered with the help of a midwife. Spontaneously cried.b. Childhood: She was a cheerful little girl, but after the death his little brother, her

cheerfulness cease to bloom.Ny. Afraid sangat menyayangi adik laki-lakinya dengan cara selalu mengasuhnya. Oleh karena itu saat adik laki-lakinya meninggal, ny. Afraid merasa sangat kehilangan orang yang disayangi yang selalu ia asuh sehingga mempengaruhi kondisi emosionalnya yang tadinya ceria menjadi pemurung.

c. Adolescence & Adult: Will overly mourn for every unfortunate events, and sometimes unable to talk freely without feeling anxious. Five years ago, her anxiety was increased.

Suatu duka/taruma di masa (sangat) lampau (masa anak-anak), dapat terbawa hingga dewasa. Kematian orang-orang yang disayanginya mengakibatkan ia merasa sebagai orang yang paling menderita sehingga setiap kejadian yang tidak menyenangkan ia selalu merasa sedih. Selain itu, karena trauma masa lalu, ia selalu merasa cemas.

2. Previous mental disorder & organobiologic development historya. Occasionally, she was reporter to have a series of sleep disturbance about ten to

eight yeras ago.Pada kasus ini, kecemasan yang berlebihan karena trauma kehilangan orang-orang yang disayangi memicu terjadinya gangguan tidur.

b. No serious illness was reporter before.3. Family historya. She was the Third of four siblings. The First two was a male, as was the latter. Her

little brother died of an accident twenty years ago. The one accompanying her at the hospital was her second eldest brother.

b. At First, her time was accupied to norture her little brother. But later, she was attached emotionally to her eldest brother.

c. After her son was born, she then displaced her emotional attachment to her son. She seemed very fond of her only son, especially after three years ago. She always delivered and picked her son to and from his school. At many Time, she would answer most of her son’s request. When her son was ill (even mildly), she would very anxious, recalling the death of her former beloved ones.

Cemas digunakan untuk mendeskripsikan perasaan ketidaktentuan, rasa gelisah atau khawatir, ketakutan akan sesuatu yang terjadi, maupun adanya ketegangan yang dialami seseorang sebagai respon dari situasi ataupun objek yang tidak diketahui. Takut berbeda dengan cemas (anxiety). Ini adalah respon fisiologis dan emosional tubuh pada bahaya yang diketahui maupun dikenali. Berbagai istilah telah digunakan untuk membedakan jenis-jenis kecemasan. Hal ini termasuk ke dalam signal anxiety, anxiety state, anxiety trait, dan free-floating anxiety.

a) Signal anxiety adalah respon dari kejadian yang bisa diantisipasi. Misalnya, seorang ayah yang mengalami takikardia, pusing, dan insomnia ketika pertama kali anaknya masuk sekolah.

b) Anxiety trait adalah komponen personal yang hadir pada waktu yang lama dan dapat diperkirakan dengan cara observasi proses fisiologis, emosional, dan kognitif penderita. Misalnya , seorang sekretaris berusia 25 tahun seringkali mengeluh adanya gangguan penglihatan, pusing, sakit kepala, dan insomnia sehubungan dengan pekerjaannya.

c) Anxiety trait terjadi sebagai hasil dari situasi yang penuh tekanan dimana pasien kehilangan kontrol emosinya. Seorang ibu yang diberitahu anaknya mengalami cedera pada pertandingan sepakbola dan telah dibawa ke UGD kemungkinan mendapatkan anxiety state, ibu itu dapat menjadi histeris, mengeluh sesak nafasm dan menuntut untuk melihat anaknya.

d) Free floating anxiety adalah kecemasan yang selalu hadir bersamaan dengan adanya rasa takut. Orang itu dapat menunjukkan adanya kebiasaan ritual dan menghindari adanya kebiasaan rutin. Seorang wanita yang tidak bisa tidur pada malam hari karena ia yakin pencuri akan datang ke rumahnya akan melakukan ritual mengecek pintu dan jendela beberapa kali. Ia juga menolak keluar pada malam hari karena ia takut ketika kembali ke rumah, ia menemukan rumah yang gelap dan kosong.

Kejadian-kejadian yang sangat mempengaruhi kondisi psikis pada Ny. Afraida. Mulai dari kehilangan adiknya ketika ia masih kecil dan kehilangan suaminya. Hal ini yang lebih

berdampak terhadap psikis nya saat ini. Ny. Afraida menjadi sangat mencemaskan anaknya secara berlebihan.

4. Education historya. She was a graduate of the local SMP, and her grades were average.b. She was unable to continue because her parents were unable to pay the feeData di atas dibutuhkan untuk melihat apakah terjadi ganggguan intelegensia yang meliputi kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. Kecerdasan seorang anak dipengaruhi oleh beberapa faktor: Genetik, Lingkungan tumbuh, keadaan ekonomi keluarga, status gizi anak, seberapa besar keluarga, dan tingkat pendidikan orang tua.Berdasarkan skenario, Ny. Afraida tidak mengalami gangguan intelegensia tapi dengan keadaan ekonomi keluarga yang kekurangan dapat menghambat perkembangan kejiwaan Ny. Afraida khususnya secara sosial karena di usianya yang remaja di mana sudah muncul rasa malu, minder, dan kurang percaya diri terhadap lingkungan terutama teman-teman, hal ini dapat mengakibatkan anak jadi murung, sulit bergaul, tidak mudah terbuka, dan suka memendam masalah. Selain itu, tingkat kecerdasan juga berpengaruh dalam mekanisme pertahanan dalam menghadapi trauma.5. Occupation historya. She was a housewife until three years ago. She then opened a “warung nasi” in

front of her house to keep the economy running. Although she felt the food she cooks was not delicious, more and more customer reported her cooking was the best.

Berdasarkan kasus Ny. Afraida, ditunjukkan bahwa Ny. Afraida memiliki dua pekerjaan sekaligus yaitu sebagai ibu rumah tangga dan membuka warung nasi yang dapat meningkatkan tingkat stres karena selain harus mengurus rumah tangga, Ny. Afraida juga harus memikirkan keadaan ekonominya. Pada kasus juga terlihat kalau Ny. Afraida kurang memiliki rasa percaya diri yang kemungkinan disebabkan oleh perkembangan jiwa yang sejak remaja sudah terjadi gangguan sehingga menimbulkan pemikiran bahwa dirinya itu tidak memiliki kelebihan ataupun selalu merasa tidak beruntung.6. Marital historya. She was married eight years old ago to a Palembang man (who brought her to this

town shortly after marriage). She was very happy in her marital life. Her husband died in a plane crash three years ago, and was among the unidentified corpse.Suaminya meninggal dukacita berlebihan gangguan kecemasan mimpi buruk mengenai ancaman (takut anaknya meninggal juga) over protektif terhadap anaknya.Suatu study penelitian juga menunjukkan bahwa seseorang yang ditinggal mati pasangannya memiliki tingkatan stres traumatic paling tinggi dengan posisi teratas dibandingkan jika ditinggal mati saudara atau teman.

7. Economical statusa. She lived in a self-owned house. She paid up her life with her daily income. She

was able to pay for her son’s school, but not for any object beyond the daily needs.Ny. Afraida tinggal di rumah sendiri dan membayar semua kebutuhan keluarga dari penghasilannya sehari-hari ditambah harus membayar kebutuhan sekolah anaknya, tentu memiliki beban stresor yang lebih tinggi untuknya.

8. Social Relationship and activitya. She was considered close to some people than others, mostly women. Out of this

circle, she reported feeling fear of unable to meet the demand of friends, thus was difficult of making new friends.Dari riwayat sosial dan aktivitas (dekat dengan beberapa orang, kebanyakan wanita. Selain itu dia takut, sehingga sulit memiliki teman baru) dapat dilihat Ny.

Afraida merasa tidak percaya diri dengan segala keterbatasannya, keadaan sosioekonomi yang dirasanya lebih rendah dari orang lain, dan pemenuhan kebutuhan hidup yang pas-pasan disertai factor trauma yang telah dilewati selama hidupnya membuatnya berpikir sulit dalam membentuk suatu hubungan yang baru, sehingga mempengaruhinya untuk menarik diri dari hubungan social

- AutoanamnesisThe voice and emotion of Mrs. Afraida was generally calm and controlled.

Examiner Mrs. Afraida Interpretasi Good day, Mrs. Afraida. How are you feeling today ?

Not so weel Ny. Afraid merasa kelelahan karena mengalami gangguan tidur berupa mimpi buruk. Mimpi buruk yang terjadi disebabkan karena kecemasan yang berlebihan akan kehilangan orang yang disayanginya lagi dalam hal ini adalah anaknya dimana sebelumnya ia sudah kehilangan adik laki-lakinya dan suaminya.

What do you mean by that ? are you feeling sad ?

I’m not sad, i’m just tired

Why were you so emotional that day ?

I’m exhausted. I’m tired of being here

Well, I’m afraid you cannot go home yet. What would you want us to do to help you replenish yourself from exhaustion ?

I just need some normal sleep. I tried too. But I won’t.

Why wouldn’t you go to sleep ? I wanted too, but I was afraid it would come again. I’m afraid THEY would come again

What will come ? Who are they ? The dreams. It’s all about them. My son. They wanted to take my son

Your son is okay ? I know, but the dreams do not

Can you tell me more about these dreams of yours ?

My husband came to me. He said that he was lonely and wanted to take our son with him

Are you feeling afraid right now ? No, not exactly. In fact, I realize exactly there’s nothing to fear

Saat ini ny. Afraid telah menyadari bahwa kecemasan yang ia rasakan tidak perlu berlebihan karena akhirnya ia menyadari bahwa tidak adayang perlu ditakutkan karena itu hanya mimpi saja.

Do you love your husband ? Of course I do. And I love my son dearly

If we allow yo to go home now, what would you do ?

Well, I think I will loook after my motorcycle, probably lend some money to repair any demage. I neede it for our daily activity and to buy resource for my dishes

Dapat membuat rencana jangka pendek

2. Pemeriksaan FisikVital sign : blood Pressure (110/70); Pulse rate (79x/menit); Respiration Rate (19x/menit); Axial temperature (37,70C) normal Physical examination : Normal Neurogical Examination : Normal

3. Conclusion Of The Psychiatric ExaminationPemeriksaan Hasil Interpretasi Keterangan Main condition Adequate contact Normal Kemampuan untuk

memusatkan perhatian menuju stimuli yang relevan dan mempertahankannya dalam waktu yang cukup lama.

Cooperative attitude Normal Bersahabat, ,menuruti petunjuk atau perintah, dan mau bekerja sama dan mampu member respon relevan.

Good initiative Normal Dorongan internal untuk melakukan perbuatan baru, tidak sekedar mencontoh atau merespon stimulus eksternal dalam kondisi baik.

Affective status Euthymic Normal Mood (keadaan emosi internal yang meresap dari seseorang) normal

Emotional life Labile Tidak normal Emosi labil Thought process Persistent idea of

frightening nightmares

Tidak normal Mengalami gangguan tidur non organic berupa mimpi buruk.

Perception and sensation

Normal

Intelligence function Normal Instinctual & behavioral drive

Normal

Anxiety No sign of anxiety was detected

Normal

Reality testing ability

Thought were disturbed

Tidak normal Pikiran terganggu

B. DIAGNOSIS BANDINGa. Merupakan bagian dari posttraumatic stress disorder, episode depresif, skizofrenia dan

delirium. Sangat jarang terjadi pada simple partial seizures. b. Mimpi buruk dapat merupakan efek samping dari berbagai obat, seperti antidepressant

(MAOI), trisiklik, dan SSRi), stimulant, antipsikotik, proppanolol, benzodiazepine. c. Night terror d. Nocturnal Panic Attacks

Gangguan Mimpi buruk (nightmares) Teror tidur (sleep terror)Terjadi pada fase REM Terjadi pada fase NREMMuncul pada 1/3 malam di akhir tidur Muncul di 1/3 malam di awal tidurMimpi penuh kecemasan dan ketakutan disertai sedikit/tidak ada gumam dan gerakan tubuh

Mimpi ditandai rasa tercekam, panik, dengan cetusan teriakan dan motilitas

Pasien mampu menceritakan kembali mimpinya dengan jelas dan terperinci

Pasien tidak mampu mengingat mimpinya, atau hanya bisa menceritakan secara sekilas isi dari mimpinya (hanya mengingat sedikit)

Saat pasien terbangun, pasien cepat terjaga, dalam keadaan orientasi baik dan sadar sepenuhnya dimana dia berada

Saat pasien terbangun, pasien dalam keadaan diorientasi

C. DIAGNOSIS KERJADiagnosis multiaksisAksis I : F51.5 mimpi buruk (nightmare)Aksis II : F60.6 gangguan kepribadian cemas (menghindar)Aksis III : M00-M99 patah tulang lengan kiri bawahAksis IV : kehilangan orang-orang yang disayangi (adik laki-lakinya dan suaminya), orangtua tunggal, sulit untuk berteman.Aksis V : GAF = 70-61 (mutakhir) beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

F51.5. Mimpi Buruk (Nightmares)Mimpi buruk terkadang terjadi mungkin sekali tiap beberapa minggu merupakan suatu

kondisi yang abnormal. Jika terjadi mimpi buruk minimal dalam hitungan minggu, berarti telah mengalami gangguan mimpi buruk. OnsetMimpi buruk khas mulai timbul pada masa kanak-kanak atau remaja, umumnya setelah kejadian yang emosional.Manifestasi Klinik Selama mimpi buruk, pasien merasa seperti dikejar-kejar, diserang, disiksa, atau dimangsa oleh “hantu”. Kemudian pasien terbangun sambil menangis, terguncang, berkeringat, dan takikardi. Setelah beberapa menit, pasien sadar sepenuhnya dan dapat memberikan gambaran mengenai mimpinya. Beberapa dapat kembali tidur, dan yang lain tidak bisa karena takut akan mimpi buruk kembali. Mimpi buruk pada gangguan seperti ini terjadi minimal tiap minggu, dan beberapa kasus dapat terjadi berkali-kali tiap malamnya. EtiologiMimpi buruk bersifat familial. Meskipun terdapat hubungan dengan kepribadian skizotipal, banyak pasien tidak mengalami psikopatologi.Pedoman Diagnostik PPDGJ-IIIF51.5 Mimpi Buruk (Nightmares) Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :

a) Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci dan jelas (vivid), biasanya perihal ancaman kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri, terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode tidur, tetapi yang khas adalah pada paruh kedua masa tidur;

b) Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar penuh dan mampu mengenali lingkungannya ;

c) Pengalaman mimpi itu, dan akibat dari tidur yang terganggu, menyebabkan penderitaan cukup berat bagi individu.

Sangat penting untuk membedakan mimpi buruk dari terror tidur, dengan memperhatikan gambaran klinis yang khas untuk masing-masing gangguan.

Gangguan Kepribadian Menghindar(Cemas) F60.6Ciri dan definisiOrang dengan gangguan kepribadian menghindar menunjukkan kepekaan yang ekstrem terhadap penolakan, yang dapat menyebabkan penarikan kehidupan dari social.Mereka tidak asosial dan menunjukkan keinginan yang kuat untuk berteman namun mereka malu; mereka butuh jaminan yang kuat dan penerimaan tanpa kritik yang tidak lazim. EpidemiologiPrevalensi 1-10%; sering dijumpai. Tidak ada informasi mengenai rasio jenis kelamin dan pola familial. Bayi yang diklasifikan bertempramen malu-malu mungkin lebih rentan terhadap gangguan ini dibandingkan orang berskala aktivitas tinggi.Gambaran klinis Menurut PPDGJ 3

- Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasive- Merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik, atau lebih rendah dari orang lain- Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi social- Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai- Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik- Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak

interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolakUntuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas.

Patogenesis

Adik laki-lakinya meninggal karena kecelakaan

Sangat menyayangi anak laki2nya

Kehilangan orang yg biasanya diasuh & disayangi

Pemurung

Suaminya meninggal karena kecelakaan pesawat

Kecemasan yang berlebihan

Single parent

Tidak ada pasangan hidup u/ berbagi masalah

Keadaan ekonomi pas-pasanKecelakaan pd dirinya & anaknya

Nightmare Merasa dirinya tidak mampu,tidak menarik,lebih rendah dr orang lain

Pembatasan dlm gaya hidup krn alasan keamanan fisik Sekolah hny sampai SMP

krn ekonomi

Kebanyakan teman2nya wanita Ruang lingkup bersosialisasi

berkurang shg sulit u/ berteman & bersosialisasi dng baik

Selalu merasa masakannya tidak enak

Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

D. PENATALAKSANAANUntuk mimpi buruknyaHindari kelelahan, cerita-cerita atau pertunjukkan menakutkan dan stress emosional dan lakukan pengobatan pada demam (jika ada).

Untuk gangguan kepribadian cemas- Harus ada ikatan saling percaya dengan pasien, terapist seharusnya menyampaikan

sikap menerima akan ketakutan pasien, khususnya rasa takut akan penolakan.- Harus mendorong pasien untuk melakukan kegiatan yang beresiko tinggi

mendapatkan penolakan, penghinaan , dan kegagalan, namun harus hati-hati karena kegagalan dapat memperberat harga diri pasien yang telah buruk.

- Terapi kelompok baik bagi pasien agar pasien tersebut dapat membandingkan efek penolakan bagi dirinya dan orang lain .

- Latihan ketegasan agar pasien dapat mengekspresikan apa yang dia butuhkan dan meningkatkan harga dirinya

FarmakoterapiBisa diberi benzodiazepin dengan waktu paruh lama contohnya klordiazepoksid atau diazepam dengan dosis kecil yang efektif. Untuk dosis klordiazepoksid ( sediaan dalam bentuk tablet 5 dan 10 mg ) diberi secara oral 3 x 10 mg sehari untuk mendapat dosis 25 – 100 mg sehari. Atau diazepam ( sediaan tablet 2 dan 5 mg ) diberi secara oral dengan dosis 2 – 20 mg sehari .Bila ada kecemasan dan depresi maka bisa menggunakan amitriptylineAmitriptyline 150mg/h 100mg/h (1mggu), 100mg/h 75mg/h(1mggu), 75mg/h 50mg/h (1mggu), 50mg/h 25mg/h (1mggu) Dengan demikian pengguanaan obat dapat dihentikan, bisa digunakan lagi apabila sindrom depresi kambuh lagi

Follow-Up.- Lihat kepatuhan pasien. Penting karena terapi akan percuma bila tidak teratur, oleh karena

itu libatkan pasien dengan pengobatan penyakitnya, beri tahu efek samping obat sehingga pasien dapat mempersiapkan dan mengerti jika terjadi efek samping dari obat tersebut.

- Pantau efek samping dari pemakaian obat (benzodiazepine dapat menyebabkan kantuk, serta gangguan konsentrasi, dll).

E. KOMPLIKASIKurang tidur dapat mempengaruhi fungsi social.

F. PROGNOSISDubia ad bonam

G. KDUMimpi buruk 1Gangguan kepribadian cemas 2