Niklas Loman, VO Onkologi och Strålningsfysik Lisa Rydén, VO Kirurgi och Urologi

Bröstföreläsning 141107

Bröstföreläsning 140417

• Epidemiologi

• Fördjupade kunskaper i diagnostik

• Benigna bröstsjukdomar

• Ärftlighet

• Kirurgisk behandling

• Adjuvant strålbehandling

• Adjuvant systembehandling

• Palliativ behandling

Bakgrund bröstcancer

• Vanligaste cancern hos kvinnor 30%

• >8000 nya fall/år i Sverige, prevalens 97 500

• Ca 1500 fall/år i södra sjukvårdsregionen

• Mortalitet c:a 1450 patienter

• Pågående incidensökning (1.1% årligen)

• 5-års överlevnad 88 % (65 % 1970)

• Livstidsrisk kvinnor 75 år 11 %

• Medianålder c 63

Risk och friskfaktorer

• Kön (!)

• Ålder

• Endogena ”Hormonella” – Sen menarche och tidig menopaus skyddar

– Amning skyddar

– Tidig graviditet skyddar

– Fetma skyddande premenopausalt, riskfaktor postmenopausalt

• Exogena ”hormonella” – P-piller

– HRT

• Ärftlighet!

• Andra faktorer – Joniserande strålning

– Annat?

Kan vi minska insjuknandet i

bröstcancer?

Prevention

Primärprevention

• Åtgärder relaterat till

kända riskfaktorer

• Läkemedelsprevention

hos riskgrupper

• Riskreducerande kirurgi

Sekundärprevention

• Tidig diagnostik

– Populationsscreening

– ”Riktad screening”

Diagnostik bröstcancer

• Trippeldiagnostik

- radiologi

- vävnadsdiagnostik

- klinisk undersökning

• Utredning via primärvård

• Utredning via hälsokontroll med

mammografi

Hälsokontroll med mammografi

• Ålder 40-74 år

• Selektion

• Palpationsfynd

• Övriga symtom

• Mammografifynd

• > 50%

diagnostiseras via

screening

• Följsamhet – 80%

• Minskad mortalitet

med ca 15%

• Överdiagnostik 10-

15%

Röntgen-us bröst

• Mammografi och

ultraljud (inkl axill)

• MR ej rutin • vid mutationsbärare

• vid implantat

• multifokalitet

• täta bröst?

Mammografi

MR

Histopatologisk diagnostik

• Cytologi diagnostisk

• Ökad användning för

lymfkörteldiagnostik

• Mellannålsbiopsi

förbättrar möjligheten till

diagnos

• Vävnad till fenotypning

cytologi

mellannålsbiopsi

Klinisk undersökning

inspektion

palpation

Mamilldiagnostik

Riktad anamnes bröstCA

• Hereditet

• Ålder

• Tidigare strålbehandling

• Tidigare bröstbiopsi

• Hormonbehandling (p-piller/HRT)

• Sjukdomar av betydelse för narkos

Lunds universitet / Fakultet / Institution / Enhet / Dokument / Datum

Utredning och behandling i

multidisciplinärt team leds av bröstkirurg

Diagnos

Operation Efter-

behandling

Konferens Konferens

Preoperativ terapikonferens!

• Vilka diagnostiska åtgärder skall utföras?

• Målsättning: preoperativt fastställd

diagnos! Målnivå: > 90%

• Vilken typ av kirurgi rekommenderas?

• Neoadjuvant terapi?

• Primärt generaliserad sjukdom?

Ska vi behålla mammografi-

screening?

Ny studie visar nytta med

mammografiscreening

Nu kommer nästa inlägg i diskussionen om

effekterna av mammografiscreening. En ny

uppföljning från Norge som publiceras i

tidskriften BMJ pekar på att kvinnor som

bjuds in till screening får runt 28 procent

minskad risk att dö i bröstcancer.

Nyttan med mammografiscreening

ifrågasatt

Dagens Medicin

Juni 2014 Läkartidningen

Februari 2014

Benigna bröstsjukdomar

• Under 10% av alla knölar i bröstet är en

bröstcancer

• Viktig differentialdiagnostik

Benigna bröstsjukdomar

• Fibroadenom

• Papillom

• Phyllodestumörer

• Cystor – solitära eller som del i cystisk

fibroadenos

Fibroadenom - phyllodestumör Fibroadenom Lobulär cancer

Fibroadenom Phyllodestumör

Fibroadenom

• Debut efter

pubertet

• Östrogenberoende

tillväxt

• PAD för definitiv

diagnos (MNB eller

excision)

Cystor och papillom

Solitär cysta Papillom

Ärftlig risk för bröstcancer

När kan det vara ärftligt?

• Flera fall hos nära släktingar

• Relativt låg ålder

• Bilateral bröstcancer

• Association med ovarialcancer

• Ca 4-7 % av all bröstcancer

Onkogenetiska mottagningen

Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå

kräfta?

äggstockscancer

Bröstcancer 35

Äggstockscancer

Kräfta

Bröstcancer 48

Cancer ?åå

?

Familj som söker onkogenetisk

vägledning

Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå

kräfta?

äggstockscancer

Bröstcancer 35

Äggstockscancer

Kräfta Efter verifikation

Bröstcancer 48

Bröstcancer 45

Tubarcancer 45

Bröstcancer 35 åå Bröstcancer 48 åå

kräfta?

äggstockscancer

Bröstcancer 35

Äggstockscancer

Kräfta Molekylärgenetisk utredning

Bröstcancer 48

Bröstcancer 45

Tubarcancer 50

BRCA1

mutationsbärare

Ej bärare

populationsrisk

BRCA1

mutationsbärare

60-80 % risk

bröstcancer 40-

50 % ovca

20 år gammal,

avvaktar

testning

Konsekvenser mutation BRCA1

eller BRCA2 • Kraftigt ökad livstidsrisk för bröstcancer (50-80%)

– Även kontralateral

• Kraftigt ökad livstidsrisk för ovarialcancer BRCA1 (40-60 %)

• Prostatacancer BRCA2 (c 30 %)

• Tidig riktad screening

• Riskreducerande kirurgi

• (Kemoprevention)

• Behandlingsprediktion…

Vill alla veta sin nedärvda risk

att bli sjuk?

Bröstets kirurgi

excision av tumörvävnad

Preoperativ utredning

• Säkerställ diagnos!

• Storlek och antal förändringar

mammografisk/ultraljudsmässigt/kliniskt

• Ultraljud av axillen

• Ingen metastasscreening – minimalt med

prover

• TNM!!!

Modern behandling vid

bröstcancer

KIRURGI

Chemo-

therapy

Strålbehandling

Hormonal

therapy

Targeted

therapy

Tar bort tumörvävnad; stadieindelning av axillen

Dödar snabbt växande celler i tumörvävnad OCH

Omkringliggande vävnad

Dödar snabbt växande celler

Reducerar tilväxt av hormonberoende

tumörceller

Reducerar specifikt nyckelproteiner och

processer engagerade i tumörtillväxt

Bröstkirurgi

Excision av

tumörvävnad

Stadieindelning av

axillymfkörtlar

Radikal Mastektomi -

Halstead

Modifierad

Radikal Mastektomi

Bröstbevarande kirurgi

• ”minimal morbiditet

med maximal

säkerhet”

• Partiell mastektomi

och postoperativ

tangentiell

strålbehandling

Bröstbevarande kirurgi

2

4

Suturmar-

kering

hud

• Kvadrantektomi

• Sektorresektion

• Wide local excision

Bröstbevarande kirurgi

• Tumörer med utbredning ca < 4 cm

• Unifokala tumörer alt näraliggande

multifokala

• Lokaliserad DCIS

• Marginaler kan garanteras med bevarad

kosmetik

• Inga kontraindikationer mot radioterapi

Icke-palpabla förändringar

• Preoperativ indikering

• Hudmarkering med ultraljud

• Indikeringstråd via ultraljud eller

stereotaktisk indikering

Preoperativ planering

partiell mastektomi- incisioner

Lisa Rydén

Partiell mastektomi eller

mastektomi? • Tumörstorlek

• Multifokalitet

• Lokalisation i bröstet (centrala/mediala

tumörer)

• Bröststorlek i förhållande till tumörstorlek

(ca 20% excision)

• Kontraindikationer till strålbehandling

Partiell mastektomi –

incision i övre delen av bröstet

Standardiserad dissektion

Lisa Rydén

Standardised closure of the

mammary tissue

Förslutning med intracutan sutur

Preparatmarkering

Prep rtg - verifikation

Marginaler vid bröstbevarande

kirugi • Tumour on ink vid invasiv BC

• 2 mm vid DCIS

• Ca 15% av alla patienter som initialt

opereras med partiell mastektomi behöver

reopereras!

Kosmetik??

Onkoplastikkirurgi

• Omformning av det cancerdrabbade

bröstet med plastikkirurgisk teknik

• Bevarad onkologisk säkerhet med samma

marginaler som vid vanlig partiell

mastektomi

• Möjliggör resektion < 4 cm

Onkoplastikkirurgi

• Volym

• Form

• Symmetri

Planering efter lokalisation

Typingrepp vid olika lokalisation

Övre laterala kvadranten

Övre laterala kvadranten

Typingrepp vid olika lokalisation

Övre mediala kvadranten

Övre poolen/mediala

kvadranten

Nedre poolen av bröstet – princip

som vid reduktionsplastik

• Mindre byst

• Större byst

Icke-radikal

partiell mastektomi • Kompletterande

kirurgi

• Resektor

• Mastektomi

• Mastektomi och

direktrekonstrukion

Mastektomi • Extent > 40mm

• Tumörer i flera kvadranter

• Kontraindikation till

strålbehandling

• Ca 50% av patienter

opereras slutligen med

mastektomi

Vilken operationstyp skulle du

råda patienten att välja?

• N = 701

• brca < 20 mm

• Randomiserade

mellan

mastektomi och

kvadrantektomi +

RT

Komplikationer till bröstets

kirurgi • Serom – vävnadsvätska

• Hematom – 2-3% behöver evakueras

• Infektion

• Kantnekros - lambånekros

Serom och dränage

• Aktivt dränage

• >50% serom

• Aspiration

Sårkomplikationer

• Kantnekros

• Lambånekros

• Ytlig infektion

• Djup infektion

Axillens kirurgi

stadieindelning

Sentinelnode teknik

Mikrometastas i SLN och

prognos

De Boer; NEJM 2009 Andersson; JCO 2010

Sentinelnode teknik

• Staging av lymfkörtelstatus

• Inklusion:

- all invasiv cancer (uni/multifokal),

- utbredd DCIS grad III

- före neoadjuvant behandling (studie)

- vid lokalrecidiv

• Exklusion

- graviditet

- patologiska lymfkörtlar kliniskt eller

ultraljudsmässigt

Gammafinder ger

ljudmässig vägledning

Blåfärgen medger visuell

vägledning

Undersökning av sentinel node

med fryssnitt och nivåsnittning

Sentinelnode teknik

• Med sentinelnode teknik hittas

portvaktskörteln hos över 90% av

patienterna

• Fryssnitt – definitivt PAD

• Vid lymfkörtelmetastaser i sentinel node

görs axillutrymning i samma seans eller en

andra seans

Axillutrymning

• Vid preoperativt kända axillmetastaser

• Vi sentinel node metastas

> 0.2mm (mikro) STUDIE!

• Excision av ett anatomiskt defierat område

• Körtlarna tas ut ”en bloc” tillsammans med omkringgivande fettvävnad

Lisa Rydén

Definition av anatomin

Lisa Rydén

thoracodorsalis

v. axillaris

Thoracicus longus

Axillarutrymning vid mastektomi

M pectoralis major

v. axillaris

thoracodorsalis

Thoracicus longus

Förslutning av axillincision

inklusive dränage

Axillarutrymning

• Ungefär 30% av all bröstcancer har

primärt spridning till axillära lymfkörtlar

• Lymfkörtelutrymning av minimum 10

lymfkörtlar rekommenderas för dessa

patienter

• Behövs kanske inte i framtiden!

Komplikationer

Tidiga komplikationer

Nervskador

Blödning/hematom

Kantnecros

Serom

Sena komplikationer

Lymfödem

Nedsatt rörlighet

Kronisk smärtor

Lymfödem

Lunch

Onkologisk behandling av

bröstcancer

Postoperativ terapikonferens

• Opererad hur?

• Radikalitet

• Multifokalitet

• Stadium? – In situ/invasiv?

• Ålder

• Biologi – Histologisk grad

– ER och PgR

– Her2

– KI67

– (…BRCA??)

• Bröstbevarande/mastektomi?

• Mer kirurgi/radioterapi boost?

• Mer kirurgi?

• Styr radioterapi och adjuvant terapi

• Prognostik

• Behandlingsprediktion

Regionala och nationella

vårdprogram

Adjuvant behandling

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 2 4 6 8 10 12

behandlade patienter

obehandlade patienter

Andel utan

återfall

År efter behandling

Behandlade ”förgäves”

Behandlade ”i onödan”

Adjuvant radioterapi

• Lokal RT

– ”Alltid” efter bröstbevarande kirurgi

– Mot thoraxvägg i samband med regional RT

• Regional RT:

– ”Oftast” vid körtelpositiv sjukdom (undantag vissa fall

med endast en körtel positiv)

– Alltid T4 tumör

Stråltarget vid postoperativ

radioterapi

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70

Vo

lum

e (%

)

Dose (Gy)

Dos till lunga och hjärta skall hållas

låg

Effekt av radioterapi efter

bröstbevarande kirurgi

N0

Lancet 2011, vol 378, 1707-16

Radioterapi biverkningar

• Akut hudreaktion

• Nedsatt rörlighet i skuldran

• Lymfödem 10-40 %

• Pneumonit 1%

• Esofagit

• Telangiektasier och fibros i huden

• Sekundär tumör <1%

• Hjärttoxicitet!

Vilket bröst är strålat?

Adjuvant medicinsk terapi

Adjuvant medicinsk terapi

! • Bota fler än med bara

kirurgi

• Mer effekt vid dålig prognos

• Välj ut lämpliga kandidater med hjälp av prediktiva faktorer

• Ofta rimlig kostnad

• Biverkningarna oftast rimliga

• Förbättrad prognos!

? • Överbehandling

• Underbehandling

• Biverkningar

– Akuta

– Sena

• Kostnader

• Hur värdera

komorbiditet?

• Number needed to treat

Adjuvant endokrin terapi – ER

positiv sjukdom

• Tamoxifen (pre- och postmenopausala)

• Aromatashämmare (postmenopausala)

• (Ovariell suppression

– Ovariektomi, medicinsk, radiologisk)

Tamoxifen/Aromatashämmare

Håll reda på

menopausstatus!

Adjuvant tamoxifen EBCTCG

Återfall Bröstcanceröverlevnad

Ad

juva

nt a

rom

ata

sh

äm

ma

re

Bieffekter endokrin adjuvant terapi

• Ovariektomi – Tidigt klimakterium

• Tamoxifen – Vallningar

– Ökad risk för tromboembolism

– Ökad risk för endometriecancer

– Positiv effekt på benstommen – hos postmenopausala

– Positiv effekt på hjärtat(?)

– Flytning

– Sexuella biverkningar

• Aromatashämmare – Vallningar

– Smärtor i muskler och leder

– Ökad risk för benskörhet

– Torra slemhinnor

– Sexuella biverkningar

Hur kan du motivera en

patient att fullfölja endokrin

behandling?

Adjuvant polykemoterapi

• Första studierna på 1970-talet

• CMF antracykliner taxaner

herceptin till HER2-amplifierade

• Standard idag i södra regionen: – FEC x 3 Docetaxel x 3

– Herceptin vid HER2-amplifiering

• Postoperativ terapi

• Preoperativ/Neoadjuvant terapi

Ad

juva

nt p

oly

ke

mo

tera

pi

vs. in

get

<50

50-69

återfall överlevnad

Biverkningar

• Håravfall

• Illamående

• Benmärgssuppression- infektionskänslighet

• Neuropati

• ”Chemobrain”??

• Värk i kroppen

• Infertilitet

• Prematurt klimakterium

HER2 riktad behandling

Vad är HER2?

Citri et al., Nat Reviews, Mol. Cell Biol., , 2006, 7:505

Immunhistokemi visar proteinet

0 – 2+

3 +

Fernö et al.

Läkartidningen 2008

FISH-analys, visar genen

Ej amplifierad:

Amplifierad:

Frekvenser

• Sverige 2006 (5000 analyser):

– 0/1+ 69 %

– 2+ 20 % 12 % amplifierade

– 3+ 11 % 90 % amplifierade

– Sammanlagt 14 % 3+ eller 2+ amplifierade

Rydén et al 2009

Annan HER2 riktad behandling

• Pertuzumab – Perjeta® Antikropp

• TDM1 – Kadzyla® Ak laddad med kemo

• Lapatinib – Tyverb® tyrosinkinashämmare

Biverkning Trastuzumab

Trastuzumab – HERA fyraårsdata

Palliativ Medicinsk terapi

• Syften – Lindra symtom

– Bibehålla (förbättra?) livskvalitet

– Skjuta upp progress

• Hur? – Individuell bedömning

– Tumöregenskaper

– Utvärdera – ompröva

– Kliniska prövningar!

• OBS: – Inga hållpunkter för att tidig behandling förbättrar prognosen

– Screening för tidig metastasering ej meningsfull

Val av medicinsk behandling

• Ålder och allmäntillstånd

• Metastaslokaler

• Recidivfritt intervall

• Effekt av tidigare adjuvant eller neoadjuvant behandling

• Karakteristika hos primärtumör

receptorförekomst, histologisk grad, HER2

Karakteristika hos metastas—metastaser

riktad morfologisk undersökning

Effekt av palliativ kemoterapi

Första linjens behandling*

RR 40-60% Duration av respons 6-9 mån

Andra linjens behandling

RR 20-30 % Duration av respons 3-6 mån

Tredje linjens behandling

RR 10-20 % Duration av respons 1-3 mån

Total överlevnad 24-36 månader (range 1-120+)

* Pat med HER2+ tumör och Herceptin längre respons

Angelägna utvecklingslinjer

• Minska överbehandling adjuvant

• Rätt medicin till rätt patient

• Responsstyrning

• Optimera endokrin terapi

• Patientomhändertagande

Bröstrekonstruktion

• Omedelbar rekonstruktion

• Sen rekonstruktion

– Implantat

– Kroppsegen vävnad

Omedelbar rekonstruktion

• Vid DCIS och invasiv cancer (postop RT

relativ kontraindikation)

• Profylaktisk mastektomi vid hereditet

• Oftast med implantat (expander) eller

lambå-teknik

Rekonstruktion med expander

teknik

Submuskulär ficka Expansion

Omedelbar rekonstruktion med

expanderteknik

Bröstkonturen bevarad Reduktionsplastik för

förbättrad symmetri

Planering av operationen

Volymsmätning ……rätt protesstorlekt

… efter operationen

expansion överfyllnad

”Free flap” - DIEP Nedre delen av

bukväggen används

… och blir ett välformat

bröst

Kan alla mastektomerade

kvinnor erbjudas

rekonstruktion?

Helg!

Patientfall BJ -43

• Sökte akut februari 2012 pga viktnedgång 30 kg, svårt att äta, kräkningar

• I status cor, pulm ua (?). Suspekt resistens i buken. Hb 90. Lades in för

utredning.

• Via CT upptäcktes resistens i höger bröst.

Vid förnyad anamnes framkom

att patienten känt knölen i

bröstet sedan 25 år, men

”vetat att det var kört” och

inte sökt. Hade inte berättat

för sin man. Stor

tumörbörda i buk, skelett,

lgll, thoraxväggen.

PAD från bröstet visade

invasiv lobulär cancer, 100 %

ER, 20 % PgR,

Ki67 2 %.

Fick stent i duodenum och

Letrozol.

Efter 8 månaders letrozole

• Gått upp 30 kg

• Pratat med sin man

• Reser på solsemestrar

• Efter 12 månader progress, tillägg av

everolimus (mTorhämmare)

• Dålig tolerabilitet och progress

• Progress, po kemoterapi- progress

• Nu iv kemoterapi- god effekt igen. Mår bra.

Frågor!

Vad kan du ha lärt dig?

• Repetition trippeldiagnostik och

kompletterande us metoder

• Indikationer/kontraindikationer

bröstbevarande kirurgi

• Vad är sentinel-node?

• Mastektomi och omedelbar rekonstruktion