NOKTÜRİDr. Mehmet Caner Gülten

Değerlendirme Son yayınlar ve kılavuzlar Tanımlar, ilişkili durumlar ve prevelans Sonuçları Nedenleri, teşhis ve tedavisi

Plan

2

Noktürinin Değerlendirilmesi

- BPH, OAB semptomu olmaktan ayrı bir medikal durum olarak noktüriyi tanımlamak önemli

- Yaşlanan erkekte normal bir faktör- Noktüri için standart bir tanım veya terminoloji yok

3

- BPH, OAB semptomu olmaktan ayrı bir medikal durum olarak noktüriyi tanımlamak önemli

- Noktürnal poliüri tüm noktüri hastalarında ortak bulgu- Kesinlikle yaşla korele ancak genç erkelerde daha büyük problem- Sadece erkeklerde görülmüyor- Yaşam kalitesine etkisi önemli:

Uyku bozukluğuna bağlı gündüz veriminde düşmeMortalite ve Morbiditede artış

- Bazı tedavilerin etkisiz (özellikle primer noktüride) antimuskarinikler ve alfa blokerler

4

Noktüri’ye değinilen birçok kılavuz mevcut

5

Tanım

Tanım: Öncesinde ve sonrasında uykuyla devam eden, gece saatinde (noktürnal) olan işeme (ICS guidelines)

Normal: noktüri <1x1

Bilimsel Problemler:Uyku zamanı nasıl tanımlanacakHasta işemek için mi uyanıyor yoksa uyanık

olduğu için mi işiyor

1. van Kerrebroeck et al Neurourol and Urodyn 2002; 21:179-83 6

Noktüriyi Ne Tetikliyor?

50 erkek ve kadın◦ Ortalama noktüri sayısı= 2.6

Hastalar neden noktürnal işiyor ?1

◦ % 78 hasta işeme hissi ile uyanıyor◦ Kalanlar başka nedenle uyanıyor, aklına geldiği

veya bir alışkanlık olarak yatmadan işiyor.

1. Blaivas JG, Amirian M, Weiss JP et al: SUFU abstract 2010 7

Bu iki grubun etyolojisi ve tedavisi farklı

Hangi derecede noktüri önemli?

Çok sayıda çalışma gösteriyor ki, noktüride mortalite, kırıklar ve yaşam kalitesine negatif etki için eşik değer >2

Gecede bir kez olan işeme ciddi sorunlar açısından düşük risk taşıyor

Eğer tedavi ortalama noktüri sayısını gecede 2 kez’den aza indiriyorsa riskler ve hastalara olan etkileri ciddi oranda düşüyor

Comfort zone

Impact zone

8

Noktüri: prevalans (≥2 işeme/gece)43 çalışmanın metaanalizi

Bosch and Weiss. J Urol 2010;184(2): 440-446 9

Cinsiyet (yaş gurubu) Prevalans

Erkek (20–40 yaş) 2–17%

Kadın (20–40 yaş) 4–18%

Erkek (>70 yaş) 29–59%

Kadın (>70 yaş) 28–62%

Noktüri: sonuçları

Uykusuzlukla ilişkili

11

Uyku bozukluğunun major nedeni noktüriUyku mutluluk, sağlık, zindelik ve bazal biyolojik

ritimler için çok önemli ve uyku bozukluğu tüm bunları etkiliyor.

Azalmış düşük dalga uykusu (SWS) ve uyku etkinliği :◦ Mortalite’de artış◦ Sağlıkta bozulma (hipertansiyon,glukoz dengesi,

bağışıklık)◦ YKS ve verimlilikte düşme

Noktüri uykuyu bozar

12

Noktüri YKS’yi düşürür ve Noktüri sayısındaki azalama YKS’yi arttırır BPH’lı hastalardaki YKS düşmesi özellikle noktüri ile

ilişkili1,2 Noktürinin yükü ciddiyeti ile ilişkili3

Yaşlılarla karşılaştırıldığında noktürinin uyku üzerine etkisi gençlerde daha belirgin 4,5,6

Noktüri sayısındaki her bir azalış ve bölünmemiş ilk uykudaki her artan saatle YKS anlamlı olarak artıyor 7

1. Hernández et al. Curr Med Res Opin 2008;24:1033–1038.2. Van Dijk et al. BJU Int 2010;105:1141 –1146. 5. Hunskaar. BJU Int 2005;96(suppl 1):4–73. Yu et al. Urology 2006;67:713–718. 6. Irwin et al. Eur Urol 2006;50:1306–1314 55 Asplund & Aberg. Maturitas 1996;24:73–81 7. Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010

13

Noktüri sayısındaki her bir azalış ve bölünmemiş ilk uykudaki her artan saatle YKS anlamlı olarak artıyor

* ANCOVA; p< 0.0001.¤The increase in QoL was significantly larger for patients <65 years

Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010

Noktüri sayısındaki her bir azalış için

YKS’deki artış

Bölünmemiş ilk uykuda her bir saat artış için

YKS’deki artış

<65 y Total skor 5.6 (4.1, 7.1)* 4.0 ( 3.1, 4.9 )*

≥65 y Total skor 3.8 (2.3, 5.3)* 3.3 ( 2.3, 4.4 )*

14

Noktüri sayısındaki her bir azalış ve bölünmemiş ilk uykudaki her artan saatle YKS anlamlı olarak artıyor

* ANCOVA; p< 0.0001.¤The increase in QoL was significantly larger for patients <65 years

Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010

Noktüri sayısındaki her bir azalış için

YKS’deki artış

Bölünmemiş ilk uykuda her bir saat artış için

YKS’deki artış

<65 y Total skor 5.6 (4.1, 7.1)* 4.0 ( 3.1, 4.9 )*

≥65 y Total skor 3.8 (2.3, 5.3)* 3.3 ( 2.3, 4.4 )*

15

Noktüri düşme ve kırık riskini arttırır Düşme:

◦ Parsons ve arkadaşları. 20091: Noktüri AÜSS’nın düşme ile en güçlü ilişkili semptomu ve risk sayı ile artıyor

Kırık:◦ Temml ve arkadaşları. 20092: Noktüri (≥2 işeme /gece)

kalça kırıkları için yaş bağımsız bir faktör

◦ Nakagawa ve arkadaşları. 20103: Yaşlı hastalarda (70–97 yaş), Noktüri (≥2 işeme /gece) düşme ilişkili kırık riski 2.20 (1.04–4.68)

1. Parsons et al. BJU Int 2009;104:63–68; 2. Temml et al. Neurourol Urodyn 2009;28:949–95; 3. Nakagawa et al. J Urol 2010;184: 1414-1418 16

:◦ Nakagawa ve arkadaşları (788 70-97 yaşlarında, erkek ve

kadın): yaşlı hastalarda mortalite düzeyi 2, 3, ve 4’e karşılık 1 işeme/gece olan grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuş

◦ Kupelian ve arkadaşları (15,988 20 yaşından büyük erkek ve kadın) ≥2 olan grupta <2 işeme/gece olan gruba göre mortalite riskinde anlamlı derecede artış

65 yaşından küçüklerde ve başlangıçta ek hastalığı olmayanlarda noktüri ve mortalite ilişkisi daha güçlü

◦ Lightner ve arkadaşları.3 (2,447 40-79 yaş erkek): 3den fazla noktürisi olan genç hastalarda (40-59 yaş) mortalite ve KAH riski anlamlı ölçüde artıyor

Noktüri artmış mortalite ile ilişkili

1. Nakagawa et al. J Urol 2010;184: 1413-1418; 2. Kupelian et al. J Urol 2011;185, 571-577; 3. Lightner et al. BJU Int 2012; Jan (epub/early view) 17

Nokturinin sosyo-ekonomik yönü

US analizi (2008 yılı istatistikleri and ≥2 işeme/gece)1

◦ Noktüriye bağlı yıllık üretkenlik kaybı tahmini 61 milyar$/yıl◦ Nokturiye nedeniyle düşmeye bağlı yıllık sağlık

harcamaları maliyeti tahmini1.5 milyar$/yıl Avrupa analizi (2007 yılı istatistikleri AB ve ≥3 işeme gece)2

◦ Noktüriye bağlı yıllık üretkenlik kaybı tahmini 29 milyar €/yıl

◦ Nokturi nedeniyle kalça kırığına bağlı yıllık sağlık harcamaları maliyeti tahmini 1 milyar€/yıl

1. Holm-Larsen et al. J Urol 2010;183: e1. 2. Van Kerrebroeck et al. Abstract 373 at ICS/IUGA 2010 18

Sonuç olarak; Noktüri (≥ 2 işeme/gece) çok sık görülen ve çoklu negatif sonuçları olan bir durum

Bu nedenle, altta yatan nedenler iyi teşhis ve tedavi edilmelidir.

19

Noktürinin Nedenleri ve Tedavisi

Noktüri multifaktoriyel bir durum

NoktüriNoktürnalpoliüri

Benign prostatikobstruksiyon

Detrusoraşırı aktivitesi

Düşük mesane kapasitesi

Dekompanse kalp yetmezliği

Tedavi edilmemişdiabetes

insipitus veya mellitus

Östrojeneksikliği

Primerpolidipsi

Psikolojikuyku problemleri

21

Noktürnal poliüri Düşük gece mesane kapasitesi

24-saat poliüri

Tanım: Nocturnal idrar hacmi >20–30% of total 24-saat idrar hacmi (yaşa bağlı olarak)

Normal limitlerde idrar üretimi; frekansta artma, düşük işenen volüm

24-saat te 40 mL/kg i aşan idrar çıkışı

Nedenler: • ADH salınımını sirkadiyen ritminin bozulması

• KKY• Böbrek yetmezliği• Aşırı gece sıvı ve kafein alımı

• Diuretik tedavisi• Östrejen yetersizliği• OSAS• Venöz yetmezlik• Ödem• Hipoalbuminemi

• AAM• Mesane çıkım obstrüksiyonu (BPH dahil)

• Infeksiyon• Interstisyel sistit• Mesane hipersensitivitesi

• Taş• Ca• Neurogenic detrusor aşırı aktivitesi (ör: multiple skleroz)

• Kontrolsüz diabetes mellitus

• Diabetes insipidus

• Polidipsi

Noktürinin altında yatan potansiyel faktörler

Van Kerrebroeck P. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(5):376-85. 22

1. NP (Gece idrar volümü >33% ICS guideline kriteri)• Krimpen çalışması: >90 ml/saat uyku

2. Düşük mesane kapasitesi3. Mix (1+2)4. Global poliüri (24-saat idrar volümü >40 ml/kg)

Noktüri: İşeme günlüğü

23

1. Abrams et al. Neurourol Urodyn 2004;23:466; 2. Weiss et al. J Urol 2011;186: 1358-63; 3. Chang et al. Urology 2006;67:541–4

Europe1

n=845

NP NP olmayan

74%

26%

Asia3

n=41 (males only)

83%

17%

USA2

n=934

12%

88%

Noktüri hastalarının büyük kısmında noktürnal poliüri mevcut

24

Noktüride anahtar rol mesaneden çok böbrekte

BPH/AAM tedavisi Net avantaj vs. placebo (işeme sayısında azalma veya

% azalma)

BPHTerazosin 1 0.3 işeme

Tamsulosin OCAS2 0.3 işeme

Doxazosin + finasteride3 ~0.2 işeme

AAM

Solifenacin4 0.16 işeme

Solifenacin5 0.08 işeme (NP)0.18 işeme (NP yok)

Tolterodine ER6 ~0.75 işeme/hafta

BPH + AAM Tolterodine ER + tamsulosin 8 Kombinasyon tedavisi

0.2 işeme

Noktüri üzerinde AAM ve BPH tedavilerinin etkisi minimal

1. Johnson et al. J Urol 2003;170:145–148; 2. Djavan et al. Eur Urol Suppl 2005;4:61–68; 3. Johnson et al. J Urol 2007;178:2045–2050; 4. Yamaguchi et al. BJU Int 2007;100:579–587; 5. Brubaker & FitzGerald. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:737–741; 6. Nitti et al. BJU Int 2006;97:1262–1266; 7. Rackley et al. J Urol 2006;67:731–736; 8. Kaplan et al. JAMA 2006;296:2319–2328

OCAS, oral-controlled absorption system; NP, nokturnal poliüri; ER, extended release

Desmopressin: etki mekanizması

Desmopressin selektif V2-receptor agonisti:◦ Vasopressinin antidiüretik etkileri devam ettirirken ◦ İstenmeyen vazopressör etkisi görülmez

Böbrekteki V2-reseptörlerine bağlandığında◦ Tubular su geçirgenliğinde artış◦ Su geri emilimde artış◦ Extraselüler suyu daha dilue hale getirir◦ İdrar daha konsantre hale gelir

1. Vilhardt H. Drug Investigation 1990; 2(Suppl. 5):2–8; 2. Hammer M & Vilhardt H. J Pharmacol Exp Ther 1985; 234:754–60.

26

ICI: Grade A (level 1)1,2

EAU: Grade A (level 1b)3,4,5.

Desmopressin:

1. In Abrams et al. (eds) Incontinence; 4th International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd, 2009. Available at: p://www.icsoffice.org/Publications/ICI_4/files-book/Comite-8.pdf

2. Abrams et al. Neurourol Urodyn 2010 ; 29 : 213–403. Schröder et al. Guidelines on Urinary Incontinence. © European Association of Urology 2010.

Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/16_Urinary_Incontinence%202010.pdf 4. Thüroff et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Eur Urol 2011;59: 387-4005. Oelke et al. Guidelines on the Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. © European Association of Urology 2011.

Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS.pdf 27

Desmopressin • Kısa ve uzun süreli desmopressin tedavisi noktüri hastalarında gece işemelerinde ve başlangıç uykusunda istatiski ve klinik anlamlı iyileşme sağlar1–5

• Desmopressin kısa ve uzun vadede iyi tolere edilir; 1–5

• YKS ve işyerinde üretkenlikte artış görülür 4,6

• Konvansiyel tablet ve susuz içilebilir biyoyararlılığı daha yüksek melt formları mevcut

• Yeni formlarla cinsiyete özgü ve düşük doz vererek etkinliği azaltmadan hiponatremi riskini azaltmak mümkün7

1. Lose et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113; 2. Mattiasson et al. BJU Int 2002;89:855–862; 3. Lose et al. J Urol 2004;172:1021–1025; 4. van Kerrebroeck et al. Eur Urol 2007;52:221–229; 5. Weiss et al. Abstract 198/ ICS 2010. 6. Daneshgari et al. Abstract 212/ ICS 2010. 7. Juul et al. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300(5): F1116-22 28

Desmopressin’e antidiüretik cevabında cinsiyete göre farklılıklar

Juul et al. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300(5): F1116-22. 29

Means (±SE) observed decrease in nocturnal urine volume vs dose by gender. Results shown are for women (n = 60, 66, 61, 66 and 60) and men (n = 80, 71, 83, 71, and 75) for desmopressin doses of 0, 10, 25, 50, and 100 µg, respectively. In tests of “no gender effect,” *p = 0.36, 0.085, 0.00096 0.62, and 0.74 for doses of 0, 10, 25, 50 and 100 µg, respectively

Dose (µg)Dec

reas

e in

noc

turn

al u

rine

vol

ume

(mL)

0

100

200

300

400

0 20 40 60 80 100

*

Male

Female

Aklımızda kalanlar

Noctüri uyku bozukluğunun sık görülen nedenlerinden biriBirçok çalışma noktürinin çok sayıda etyolojik nedeni

olduğunu gösteriyorTeşhis ve tedavi semptomların gece ve gündüz dağılımına

göre planlanmalıUykuyu ve YKS’i etkilediği zaman noktüri morbidite ve

mortalite ile ilişkili Tedavisiz bırakıldığında noktüri işyerinde üretkenliği

etkileyen ve sosyo-ekonomik yük olan bir durum

30

Kaynak: EAU Nocturia Resource Center