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NOMENCLATURA DE LA
PATOLOGÍA DISCAL
M. Sánchez Pérez, A. Gil Sierra, E. Domínguez Mengod, L. de Pablo Zurdo, P. Gallego Gómez, D. Pereira Boo.
Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.
OBJETIVOS DOCENTES
Revisar la terminología que describe
las alteraciones morfológicas del disco
intervertebral, para lograr unificar entre
radiólogos y especialistas médico-
quirúrgicos el tipo y localización de
dichas alteraciones.
REVISIÓN DEL TEMA
La terminología de las alteraciones del disco intervertebral es muy confusa e incoherente en la literatura (entre las distintas especialidades médico-quirúrgicas e incluso entre los propios radiólogos).
La mayoría de los neurocirujanos están comenzando a utilizar una nomenclatura más estandarizada que ayuda a distinguir lo que con mayor probabilidad son lesiones clínicamente relevantes de aquellas que no lo son.
De la misma manera, todos los radiólogos hemos de utilizar una terminología similar y comprensible por nuestros especialistas, para lo cual es imprescindible establecer una nomenclatura unificada con la terminología utilizada por los especialistas a los que van destinados nuestros informes.
INTRODUCCIÓN
Es imprescindible que exista una adecuada comunicación entre el médico que interpreta las imágenes y el que toma las decisiones clínicas.
Para que esto ocurra debemos utilizar una terminología fiable y reproducible a la hora de describir las alteraciones discales.
A día de hoy no existe correlación entre los hallazgos de RM, la presencia de síntomas o el pronóstico: es muy importante saber la clínica del paciente.
El papel del radiólogo es proporcionar información morfológica precisa ayudando así en la toma de decisiones terapéuticas.
LA TERMINOLOGÍA
¿ Cómo denominar los desplazamientos discales?
HERNIACIÓN
Es el término más difundido y que da lugar a menor confusión. Sepropuso hablar de protrusión (por las implicaciones sobre elpaciente que tiene el término herniación), pero este término sereserva para determinados tipos de herniación.
HERNIACIÓN
Es el desplazamiento del material discal más allá de los límites del espacio discal.
El espacio discal está delimitado superior e inferiormente por los cuerpos vertebrales (platillos terminales superior e inferior), y periféricamente por los bordes externos de los anillos apofisariosvertebrales.
Puede producirse desplazamiento del núcleo pulposo, cartílago, fragmentos de apófisis o fragmentos de tejido anular.
Para que exista este desplazamiento es necesario que se produzca disrupción del anulus o del platillo.
La enfermedad discal degenerativa da lugar a pérdida de turgencia del núcleo pulposo y disminución de la elasticidad del anillo, lo cual hace que el disco protruya.
Clasificación de las herniaciones
Para lograr una adecuada comunicación con los clínicos se requiere un sistema preciso y sencillo de clasificación de las hernias en función de la localización del fragmento migrado en el plano axial o vertical:
Bonneville en 1990 propuso un sistema alfanumérico para clasificar según la localización la posición del fragmento desplazado.
Wiltse et al en 1997 propusieron una nueva clasificación según los límites anatómicos: – En el plano AXIAL:
Central o posterocentral. Paracentral ó posterolateral dcha o izda. Receso lateral (subarticular) dcha o izda. Foraminal (foramen neural) dcha o izda. Extraforaminal dcha o izda. Anterior.
- En el plano VERTICAL:• Nivel discal.• Nivel infrapedicular.• Nivel pedicular.• Nivel suprapedicular.
•
En el año 2001 la Sociedad Norteamericana de Columna (NASS),la Sociedad Americana de Radiología de Columna (ASSR) y laSociedad Americana de Neurorradiología (ASNR) publicaron unanueva clasificación que trataba de unificar la terminología paraevitar confusiones, y es la que se recomienda hoy en día.
Dividen las hernias en:
– Localizada: El fragmento desplazado constituye menos del 50% de la circunferencia total del disco.
– Generalizada: La porción desplazada constituye más del 50% de la circunferencia total.
Cuando el desplazamiento es menor de 3 mm no se considera una verdadera herniación y se conoce como “bulging” o protrusión difusa. Puede ser: Variante de la normalidad (L5-S1)
Resultado de la degeneración, remodelación e hiperlaxitud ligamentosa.
PLANO AXIAL
• Focal: < del 25% de la circunferencia del disco.
• De base ancha: Entre el 25 y el 50% de la circunferencia del disco.
PLANO VERTICAL(Hernias de Schmorl)
• Origen: Rotura del platillo terminal.
• Frecuentemente van asociadas a cambios de señal en la médula ósea (tipo Modic).
• Etiología:
• Degenerativa
• Postraumáticas
• Asociadas a debilidad del platillo terminal (neoplasia, displasia ósea…).
LOCALIZADAS(Clasificación)
CentralCentral derecha Central izquierda
Foraminal derechaForaminal izquierda
Extraforaminal dcha Extraforaminal izda
AnteriorSEG
ÚN
SU
LO
CALIZ
ACIÓ
N
Central Central izquierda
Prot. anular difusaAnterior
Tipos de herniaciones según su localización
Extraforaminal
Foraminal
TIPOS DE HERNIACIONES
PROTRUSIÓN
La base (medida transversal o mediolateral)
de la porción discal desplazada es más ancha que cualquier otra medida (A-P).
Pueden ser: - Focal: < del 25% de la circunferencia del
disco.- De base ancha: Entre el 25 y el 50% de la circunferencia del disco.
Puede cursar de forma asintomática.
EXTRUSIÓN
La base es más estrecha que cualquier otro diámetro medido en el mismo plano.
Raramente asintomática.
PROTRUSIÓNDE BASE ANCHA
PROTRUSIÓN FOCAL
EXTRUSIÓN
Representación esquemática de los tipos de herniaciones
SECUESTRO (ó fragmento libre): Cuando no existe continuidad entre el material discal desplazado y el disco del que procede.
Mediante la imagen es muy difícil determinar si existe continuidad, por eso se emplea el término MIGRACIÓN (desplazamiento del material discal lejos del lugar de la extrusión, esté o no secuestrado). Este término solamente se refiere a la localización, no a la continuidad.
Hernia CONTENIDA (cubierta por el anulus externo) y no contenida (no existe tal cobertura), pero por las técnicas de imagen no invasivas (TC y RM) no es posible distinguirlas.
OTROS CONCEPTOS
PROTRUSIÓN EXTRUSIÓN SECUESTRONORMAL
Representación esquemática de los tipos de herniaciones
MIGRACIÓN
Según su relación con el ligamento longitudinal posterior:
Subligamentosas.
Transligamentosas.
Extraligamentosas.
Perforantes.
• Cuando es difícil distinguir entre el LLP y el anulus, y el material discal está por debajo de los mismos se llama hernia subcapsular.
CONCLUSIONES
Es imprescindible utilizar una terminología
estandarizada y unificada acerca de las
alteraciones discales, para que de esta
manera exista un correcto entendimiento
entre radiólogos y clínicos.
BIBLIOGRAFÍA
David F. Fardon and Pierre C. Milette. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of theNorth American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 26: E93–E113.
Christian W. A. Pfirrmann, Alexander Metzdorf, Marco Zanetti, Juerg Hodler and Norbert Boos. Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration. Spine 26: 1873–1878.
Michael T. Modic, Jeffrey S. Ross. Lumbar Degenerative Disk Disease. Radiology 2007; 245: 43-61.
J. W. M. Van Goethem, L. van den Hauwe and P. M. Parizel. Spinal Imaging. Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord. Springer 2007.
Three dimensional radiological classification of lumbar disc herniation in relationto surgical outcome. K. Halldin, B. Lind, K. Rönnberg, J. Göthlin, G. Gadeholt-Göthlin, B. Zoëga, H. Brisby. SICOT 2009; 33: 725-730.
CUERPOVERTEBRAL
DISCO INTERVERTEBRAL
APOFISIS ESPINOSA
CANALMEDULAR
Representación esquemática de los espacios discales
CUERPO VERTEBRAL
APOFISIS ESPINOSA
FORAMEN
LÁMINA
Representación esquemática de un cuerpo vertebral
Protrusión foraminal (cortes sagitales) y extraforaminal (cortes axiales)
Protrusión focal foraminalizquierda
Protrusión foraminal izquierda
Protrusión focal foraminalizquierda
Protrusión foraminal izquierda
Extrusión central derecha(la base es más estrecha que el
resto de los diámetros)
Extrusión central, central izquierda y foraminal
izquierda
Extrusión central, central izquierda y foraminal con
migración caudal
Extrusión discal con migración caudal (probable secuestro)
Hernia subligamentosa central, central izquierda y foraminal izquierda
Herniación anterior
Hernia central con mielomalacia compresiva
Extrusión L4-L5 con migración caudal y componente foraminal
Extrusión L4-L5 con migración caudal y componente foraminal
25%
25%25%
25%
< 25%: Herniación focal25-50%: Herniación de base ancha
50-100%: Generalizada
Focalizada