non-occupational post-exposure hiv prophylaxis...

Non-occupational Post-ExposureHIV Prophylaxis (nPEP)

Työhön liittymättömän HIV—altistuksen jälkeinen profylaksi

Dos. Matti Ristola, HYKS Infektiosairaudet

2.2.2017

Sidonnaisuudet

• Luento- ja asiantuntijapalkkioita: AbbVie, BMS, Gilead, GSK, MSD, Sanofi-Aventis

• Tutkimustyö: Suomen vastaava tutkija START ja PARTNER –tutkimukset

• Asiantuntijatehtäviä: WHO Europe

Ohjeet työperäisestä HIV:lle altistumisesta

• EU direktiivi 2010/32

• Suomi: Asetus teravien instrumenttien aiheuttamien tapaturmien ehkaisemisesta terveydenhuoltoalalla (317/2013)

Seksin ja pistoksien aiheuttama HIV-tartunnan riski

BHIVAPEPSEGuidelines2015

HIV-tartunnan riskiä lisääviä tekijöitä

• HIV:n pitoisuus lähdehenkilön veressä

• Limakalvovauriot

• Kuukautiset tai verenvuoto

• Hoitamaton sukupuolitauti

• Siemensyöksy

• Ympärileikkaus suojaa

• Genitaalialueen ”HIV-karkulaiskanta” (teoreettinen?)

Tanskan kokemukset nPEP:stä 1998 – 2006Seksin harrastamiseen liittyvät altistumiset

Lunding S et al. Sexually Trans. Dis. 2010;37:49-52

Tanskan kokemukset nPEP:stä 1998 – 2006Seksin harrastamiseen liittyvät altistumiset

• PEP-lääkityksen toteutti kokonaisuudessaan 65 %

• Altistuksen jälkeinen testi• 3 kk 51%• 6 kk 20%

• >1 PEP-lääkitystä• MSM 6 altistunutta• HSx 3 altistunutta

• >2 PEP-lääkitystä• 2 altistunutta

Lunding S et al. Sexually Trans. Dis. 2010;37:49-52

Maailma muuttuu…

HIV-lääkityksellä olevat potilaat ja hoitotulokset 2015HUS, Infektiosairauksien klinikka, tilanne 31.12.2015

Tartuntatapa Potilaita HIV-lääkitys käytössä HIV1-Nh <50*

IDU 172 159/172 (92,4%) 149/158 (94,3%)

MSM 586 572/586 (97,6%) 545/558 (97,7%)

Heteroseksi 625 582/625 (93,1%) 545/569 (95,8%)

Puuttuu 108 92/108 (85,2%) 52/63 (82,5%)

Kaikki 1492 1405/1492 (94,2%) 1292/1349 (95,8%)

*Osuus niistä, joilla HIV-lääkitys aloitettu > 4 kk aikaisemminPK 1.4.16

HIV-lääkitys estää viruksen tarttumisen

PARTNER

Rodger et al. JAMA 2016Cohen et al. NEJM 2011

HIV-lääkityksen indikaatiot

•HIV-lääkitys aloitetaan kaikille, joilla todetaan HIV-infektio (WHO, DHHS, EACS, rav.nu, etc.)

• Varauksia (mm. EACS, rav.nu):• potilas ei ole valmis aloittamaan ja CD4-solut > 500

• potilaalla on ilman lääkitystä matala/mittaamattomissa oleva HIVNh ja CD4-solut >500

USA: CDC nPEPGuidelines2016

EACS Guidelines, October 2016

BHIVAPEPSEGuidelines2015

Pohjoismaisia nPEP -suosituksia

• RAV (Ruotsi)

• Tanskan Infektiolääkäriyhdistys

• Norja: Folkehelseinstituttet

Kokemuksia sairaalapäivystyksen toteuttamasta nPEP’stä

• Belgia: nPEP ohjeistus 2009

• Bryssel, St. Pierre Hospital, 2011 – 2013

• 50 % kaikista Belgian nPEP-hoidoista

• Akuuttihoidon lääkäri arvioi ja aloittaa ehdottäyttäville nPEP –lääkityksen

• Sukupuolitautien poliklinikka huolehtiijatkohoidosta

Malinverni S, Libois A, Gennotte AF, La Morté C, Mols P (2016) Prescription of Non-Occupational Post-Exposure HIV Prophylaxis by Emergency Physicians: An Analysis on Accuracy of Prescription and Compliance. PLOS ONE 11(4): e0153021

Miten Suomessa?

Mistä nPEP tulisi olla saatavilla?

• Sairaalan päivystys vs. Erikoistunut palvelu• Saatavuus – 24/7 = sairaalan päivystys parempi

• Annettava ASAP, viimeistään 48 (36 – 72) tuntia altistuksesta

• Profylaksin tarve – Erikoistunut palvelu tai yksityiskohtainen ohje

• Neuvonta – tarvitaan erikoistaitoja = Erikoistunut palvelu• Intensiivinen neuvonta (esim. kognitiivista terapiaa sisältävä) vähentää myöhempää

riskikäyttäytymistä

• Seuranta – sairaalan päivystys ei toteuta -> ohjeistus

Ehdotus nPEP –käytännöksiSeksiin liittyvät altistukset

2.2.2017

Lähteentiedot

HIV-positiivinen HIV-statuseitiedossa

HIV-Nhmitattavissa>200

viruskopiota/ml

HIV-Nhstabiilisti<200

viruskopiota/ml

KorkeanHIV-prevalenssin

alueeltatairyhmästä*

Matalanprevalenssin

alueeltatairyhmästä

Reseptiivinenanaaliseksi

Suositellaan Eisuositella Suositellaan Eisuositella

Insertiivinen

anaaliseksi


Reseptiivinenemätinyhdyntä


Insertiivinenemätinyhdyntä


Suuseksi,ejakulaatio

suuhuntainaisengenitaalieritettä

suuhun(vastaanottava)**

Suositellaan Eisuositella Eisuositella Eisuositella

Siemennesteenjoutuminensilmään

Suositellaan Eisuositella Eisuositella Eisuositella

*Esim.MSM,pistoshuumeidenkäyttäjät,seksityöläiset.Korkeanprevalenssinalueeltakotoisinolevalähde

(esim.SaharaneteläpuoleinenAfrikka,Thaimaa,Venäjä,UkrainajaViro).

**Eisuositellainsertiivisensuuseksintaiilmanejakulaatiotatapahtuneenseksinjälkeen.

Ehdotus nPEP –käytännöksiMuut altistukset

2.2.2017

Lähteentiedot

HIV-positiivinen HIV-statuseitiedossa

HIV-Nhmitattavissa>200

viruskopiota/ml

HIV-Nhstabiilisti<200

viruskopiota/ml

KorkeanHIV-prevalenssin

alueeltatairyhmästä*

Matalanprevalenssin

alueeltatairyhmästä

Pistosvälineden

jakaminen

Suositellaan Eisuositella,jos

>6tuntiakäytöstä

Suositellaan Eisuositella

Ihmisenpuremataisylkeminen

Eisuositella Eisuositella

Eisuositella Eisuositella

Neulanpisto

(löytöneula)

Eisuositella Eisuositella Eisuositella Eisuositella

Taskuneula Eisuositella,jos

>6tuntiakäytöstä

Eisuositella Eisuositella Eisuositella

*Esim.MSM,pistoshuumeidenkäyttäjät,seksityöläiset.Korkeanprevalenssinalueeltakotoisinolevalähde

(esim.SaharaneteläpuoleinenAfrikka,Thaimaa,Venäjä,UkrainajaViro).

Mitä tutkitaan ennen nPEP’n aloitusta?

• Altistunut• Veri- ja seksiteitse tarttuvat taudit: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCVAb

• Näytteet mieluiten ennen profylaksin aloitusta, viimeistään parin vrk:n kuluessa

• Seksiteitse tarttuvat taudit: • Harkinnan mukaan Trpa

• Ohjaa lisätutkimuksiin, jos kehittyy sukupuolitaudin oireita

• Lääkkeiden turvakokeet: Krea, ALAT, (PVK)

• Lähde• Veri- ja seksiteitse tarttuvat taudit: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCVAb

• Näytteet mieluiten ennen profylaksin aloitusta, viimeistään parin vrk:n kuluessa

HIV -profylaksilääkitys

• Kesto 28 vrk• Perustuu eläinkokeisiin

• Ihmisiin kohdistuvaa tutkimusta ei tule saataville

• Truvada (tenofoviiridisoproksiili,emtrisitabiini) 1x1

ja Isentress (raltegraviiri 400 mg) 1x2• Aloituspakkaus vs. Alku- + jatkopakkaus

• Truvadan säilyvyys pakkauksen ulkopuolella 30 vrk• Combivir 1x2 vaihtoehtona

HIV –altistuksen seuranta

• Altistuksesta 1 kk: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb, Trpa, ALAT• Seurantakokeita voi vähentää, jos lähteen infektiotilanne on tiedossa tai

seurannassa

• Altistuksesta 4 kk: HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb, Trpa, ALAT• Seurantakokeita voi vähentää, jos lähteen infektiotilanne on tiedossa tai

seurannassa

Toistuva HIV –altistuksen jälkeisen profylaksin tarve• Tunnettu HIV+ -partneri

• Partnerille HIV –lääkitys• Kondomi -kurssi

• Tuntematon partneri• PrEP (?)• (A)B-hepatiitti -rokotus

• Pistoshuumeiden käyttäjä• AB-hepatiitti –rokotus• Ohjaus

non-occupational post-exposure hiv prophylaxis...

Documents