non volatile annesthetics agent - xliii d
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
1/21
NON VOLATILE ANESTHETICS AGENT
Penggunanaan anestesi umum tidak terbatas pada inhalasi saja. Banyak obat
yang dikonsumsi secara oral, intramuskular dan intravena atau menghasilkan
keadaan anestesi dalam rentang dosis yang diberikan. Induksi anestesi pada pasien
dewasa biasanya melibatkan pemberian intravena, dan pengembangan krim
EML !eutectic !easily melted" mi#ture o$ local anesthetic", LM% !plain lidocain
cream &' dan ('" dan )' lidocaine gel secara signi$ikan telah meningkatkan
induksi intravena pada anak*anak. bahkan pemeliharaan anestesi umum dapat
dicapai dengan teknik anestesi intravena total. +armakologi klinis beberapa agen
anestesi diantaranya barbiturat, ben-odia-epin, opioid, ketamin, etomidate,
propo$ol, dan droperidol.
A. Barbiturat
Mekanisme kerja
Barbiturat menurunkan sistem aktivasi retikular, suatu komplek jaringan
neuron polisinaptik dan pusat pengatur yang berlokasi di batang otak yang
mengendalikan beberapa $ungsi vital termasuk kesadaran. alam konsentrasi
klinis, barbiturat lebih cenderung mempengaruhi $ungsi sinaps sara$ daripada
akson. Mereka menekan transmisi neurotrransmitter eksitasi !misalnya asetilkolin"
dan meningkatkan transmisi neurotransmitter inhibisi !misalnya *aminobutyric
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
2/21
acid /0 B 1". Mekanisme spesi$ik termasuk mengganggu lepasnya transmitter
!pre sinaps" dan secara selekti$ berinteraksi dengan reseptor !post sinaps".
Farmakokinetik
2. bsorbsi
Barbiturat sering diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum
pada orang dewasa, terkecuali thiophental dan methohe#ital yang
penggunaannya per rectal untuk induksi pada anak*anak serta $enobarbital
dan secobarbital melalui intramuskular untuk premedikasi pada semua
umur.
). istribusi
istribusi barbiturat yang larut lemak !thiophental, thiamylal, dan
metohe#ytal" ditentukan dengan redistribusi, tidak dimetabolisme atau
dieliminasi. 3ebagai contoh, walaupun thiopental adalah protein-bound
!ikatan proteinnya" tinggi !45'", tetapi kelarutannya terhadap lemak yang
baik dan bersi$at non*ion untuk suplay maksimum ke otak dalam 65 detik.
7ika kompartemen utama terkontraksi !misalnya syok hipovolemik", jika
serum albumin rendah !misal penyakit hati yang parah" atau jika $raksi non
ion meningkat !misal asidosis", konsentrasi otak dan hati yang lebih tinggi
akan menerima dosis yang diberikan. 8edistribusi berikutnya ke
kompartemen peri$er secara spesi$ik, kelompok otot 9 konsentrasi plasma
dan otak lebih rendah sampai 25' dari level puncak dalam )5*65 menit.
+armakokinetik berhubungan dengan riwayat klinis pasien biasanya
kehilangan kesadaran dalam 65 detik dan bangun dalam )5 menit.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
3/21
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
4/21
(. E$ek terhadap sistem organ
=ardiovascular
Pemberian dosis induksi intravena barbiturat menyebabkan penurunan
tekanan darah dan peningkatan denyut jantung. epresi dari pusat
vasomotor medulla memvasodilatasi vena*vena kapasitas peri$er, yang
meningkatkan pembendungan peri$er dari darah dan menurunkan
aliran kembali vena ke atrium kanan. :akikardi yang didapat
berhubungan dengan e$ek vagolitik sentral. Cardiac output tergantung
pada peningkatan denyut jantung dan peningkatan kontraktilitas
miokardium yang terjadi untuk mengompensasi re$lek baroreseptor.
Induksi simpatetik yang menyebabkan vasokontriksi dari tahanan
pembuluh darah juga dapat meningkatkan tahanan peri$er vaskular.
Bagaimanapun keadaannya, jika tidak ada respon baroreseptor yang
adekuat !misal hipovolemia, gagal jantung kongesti$, atau blokade B
adrenergic", cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara
mendadak yang disebabkan tidak terkompensasinya pooling
!bendungan" di peri$er dan depresi miokardium secara langsung.
Pasien dengan kontrol hipertensi yang sangat buruk biasanya
cenderung akan menyebabkan pelebaran tekanan pembuluh darah
selama induksi. emikian pula, e$ek barbiturat terhadap
kardiovaskular sangat menarik karena tergantung pada status volume,
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
5/21
autonom dan penyakit kardiovaskuler yang ada sebelumnya. Injeksi
yang perlahan dan pengurangan hidrasi preoperative yang adekuat
dapat berbeda*beda e$eknya pada tiap pasien.
8espiratory
Barbiturat menekan pusat pengatur perna$asan sehingga terjadi
hiperkapnia dan hipoksia. pnea biasanya terjadi setelah induksi
dengan barbiturat. alam keadaan tidak sadar, volume tidal dan laju
perna$asan menurun. Barbiturat tidak sepenuhnya menyebabkan
depresi re$leks airway yang merugikan, dan bronkospasme pada
pasien asma atau laringospasme pada pasien yang dianestesi ringan
biasanya tidak diikuti dengan instrumentasi jalan napas.
Laringospasme dan hiccup lebih sering terjadi setelah pemberian
methohe#ital dibandingkan thiopental.
;tak
Barbiturat menyebabkan konstriksi pembuluh darah otak,
menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan tekanan
intracranial. Penurunan tekanan intracranial melampaui ambang
rendah pada tekanan darah arteri, supaya Otak Perfusion Pressure
!=PP" biasanya dinaikkan !=PP > tekanan arteri serebral dikurangi
tekanan vena serebral yang lebih besar atau tekanan intracranial".
Pengurangan aliran di dalam otak tidak akan mengganggu kesehatan,
apabila penurunan pengaruh obat bius lebih besar konsumsi oksigen di
dalam otak !sampai dengan (5' dari normal". Perubahan aktivitas di
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
6/21
dalam otak dan kebutuhan oksigen ditunjukkan oleh perubahan dalam
EE0, dimana proses perkembangan dari aktivitas cepat voltase rendah
dengan aktivitas pelan dosis kecil sampai tinggi dan electrical silence
!isolectric" dengan obat bius dosis sangat tinggi !65*&5 mg?kg
thiopental". E$ek dari barbiturat ini dapat melindungi otak dari episode
sementara ? transient episode focal ischemia !seperti cardiac arrest ".
:ingkat penurunan aktivitas sistem sara$ pusat disebabkan oleh
perubahan dari keadaan sedasi ringan menjadi tidak sadar, tergantung
pada pemberian dosis. :idak seperti narkotik, barbiturat tidak secara
selekti$ mengganggu persepsi nyeri. +aktanya, mereka menunjukkan
pengaruh antianalgesik oleh penurunan ambang batas nyeri. osis
rendah kadang*kadang menyebabkan suatu keadaan gembira dan
orientasi hilang ? kacau yang mana dapat menjadi sedasi apabila
pemberiannya objekti$. Barbiturat tidak menghasilkan relaksan otot
dan beberapa menyebabkan kontraksi involunter otot skeletal
!misalnya methohe#ital". 3ecara relati$ dosis kecil thiopental !(5*
255mg intravena" secara cepat mengontrol serangan grand mall .
:oleransi akut $isiologik tergantung pada pengaruh sedasi barbiturat
secara cepat
8enal
Barbiturat menurunkan aliran darah ginjal dan laju $iltrasi glomerulus
sebanding dengan turunnya tekanan darah.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
7/21
@epatik
liran darah hepatik berkurang. Pemakaian barbiturat yang lama
mempunyai e$ek yang berlawanan pada biotras$ormasi obat. Induksi
oleh enzyme hepatic menaikkan laju metabolisme dari beberapa obat
!misalnya digito#in", ketika dikombinasi en-yme =ytochrome P*&(5
maupun biotrans$ormasi obat*obat yang lainnya !misal tricyclic
antidepresan". Induksi oleh asam aminolevulinic syntetase
menstimulasi pembentukan porphyrin !-at pada pembentukan heme",
yang dapat menyebabkan acute intermittent phorphyria atau variegate
porphyria pada individu yang rentan.
Immunologic
8eaksi ana$ilaktik dan alergi jarang ditemukan. 3ul$ur mengandung
thiobarbiturat menimbulkan pelepasan mast cell histamine invitro ,
sedangkan o#ybarbiturat tidak. Antuk alasan ini, beberapa dokter
anestesi lebih memilih methohe#ital daripada thiopental atau
thiamylal pada pasien asthmatic atau atopic .
B. Benzo iaze!in
Ben-odia-epin berinteraksi dengan reseptor spesi$ik pada sistem sara$ pusat,
khususnya cortex serebri. 8eseptor Ben-odia-epin meningkatkan e$ek inhibisi
beberapa neurotransmitter. 3ebagai contoh , reseptor Ben-odia-epin mem$asilitasi
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
8/21
reseptor asam aminobutirat, yang meningkatkan konduksi membran ion =l. @al
ini menyebabkan perubahan pada polarisasi membran itu sehingga menghambat
$ungsi neuronal normal.
Farmakokinetik
2. bsorbsi
Ben-odia-epin biasanya diberikan per oral, intramuscular dan intravena
agar menyebabkan sedasi atau induksi anestesi umum. ia-epam dan
lora-epam diabsorbsi baik di traktus gastrointestinal, dengan level
plasma puncak dicapai dalam 2 dan ) jam berturut*turut. Mida-olam
tidak disarankan untuk pemberian oral. Injeksi intramuscular dia-epam
sangat nyeri dan tidak baik, tapi sebaliknya, mida-olam dan lora-epam
diabsorbsi baik setelah injeksi intramuscular dengan level plasma
puncak dicapai dalam 65*C5 menit berturut*turut. Induksi anestesi
umum dengan mida-olam memerlukan pemberian intravena.
). istribusi
ia-epam cepat larut dalam lemak dan mudah melewati sawar darah
otak. Meskipun Mida-olam larut pada air pada p@ rendah, cincin
Imida-ol mendekati p@ $isiologis, sehingga menyebabkan peningkatan
kelarutan lemak. 6*25 menit" dan sama untuk
barbiturat, ben-odia-epin bertanggung jawab untuk kesadaran.
Meskipun mida-olam sering digunakan untuk induksi anestesi, namun
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
9/21
tidak dari ben-odia-epine dapat menyamai kecepatan onset dan durasi
pendek kerja thiopental. 3emua ke*6 ben-odia-epin adalah tinggi
protein-bound *nya !C5*C4'".
6. Biotrans$ormasi
Ben-odia-epin bertumpu pada hati untuk biotras$ormasinya agar dapat
melewati sawar air menjadi produk akhir glukoronid. +ase I dari
metabolisme dia-epam adalah aktivasi $armakologik. Ekstraksi hepatik
berjalan lambat dan volume distribusi yang luas dalam waktu paruh
eliminasi yang panjang untuk dia-epam !65 jam". Dalaupun lora-epam
juga mempunyai rasio ekstraksi hepar yang rendah, solubilitas lemak
yang rendah membatasi volume distribusinya, mempunyai waktu paruh
eliminasi yang pendek !2( jam". urasi klinis dari lora-epam sering
memanjang yang disebabkan oleh tingginya a$initas reseptor.
3ebaliknya, mida-olam mengambil bagian dari distribusi volume
dia-epam, tapi waktu paruh eliminasinya !) jam" merupakan yang
terpendek dalam golongannya karena tingginya rasio ekstraksi.
&. Ekskresi
Metabolit dari biotrans$ormasi ben-odia-epin diekskresikan dalam
urine. 3irkulasi enterohepatik memproduksi puncak kedua dalam
konsentrasi plasma dia-epam *2) jam setelah pemberian obat.
(. E$ek :erhadap 3istem ;rgan
a.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
10/21
Ben-odia-epin menyebabkan e$ek minimal depresi kardiovaskular
pada dosis induksi. :ekanan darah arteri, cardiac output dan tahanan
vaskuler peri$er biasanya menurun secara perlahan, sedangkan
denyut jantung terkadang meningkat. Mida-olam cenderung
menurunkan tekanan darah dan tahanan vaskuler peri$er
dibandingkan dia-epam.
b. 8espirasi
Ben-odia-epin menekan respon ventilasi terhadap =; ) . Penekanan
ini biasanya tidak berarti kecuali jika obat diberikan intravena atau
dalam campuran dengan obat depresan pernapasan yang lain.
Dalaupun apneu jarang terjadi setelah indulsi ben-odia-epin
dibanding setelah induksi barbiturat, tetapi dosis kecil intravena
dia-epam dan mida-olam telah terbukti dalam menghentikan
respirasi. :ahap kurva respon dosis dan potensi yang tinggi dari
mida-olam memaksa dilakukannya titrasi dengan hati*hati. Fentilasi
harus dimonitor pada semua pasien yang menerima ben-odia-epin
secara intravena, dan peralatan resusitasi harus tersedia segera.
c. ;tak
Ben-odia-epin menurunkan konsumsi ; ) serebral, aliran darah
serebral dan tekanan intracranial tapi tidak menambah kerja
barbiturat. Mereka sangat e$ekti$ dalam mencegah dan mengontrol
serangan grand mal . osis oral sedati$ sering menyebabkan amnesia
anterograd. lat relaksasi otot yang ringan pada obat*obat ini
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
11/21
dimediasi pada tingkat spinal cord . bukan pada neuromuscular
junction . ntian#ietas, amnesia dan e$ek sedati$ terlihat pada
penambahan dosis kecil menjadi kesadaran stupor dan tidak sadar
pada dosis kecil. ibandingkan dengan thiopental, induksi dengan
ben-odia-epin dihubungkan dengan kehilangan kesadaran yang
rendah dan pemulihan yang lama. Ben-odia-epin tidak punya e$ek
analgesik langsung.
C. O!ioi
Farmakokinetik
2. bsorpsi
bsorpsi yang cepat dan sempurna pada injeksi intramuscular mor$in dan
meperiden, dengan puncak level plasma biasanya dicapai setelah )5* 5
menit. bsorpsi secara oral transmucosal $entanyl citrate adalah metode
yang e$ekti$ dalam memproduksi analgesik dan sedasi.
). istribusi
istribusi sebagian dari seluruh narkotik tergolong cepat !(*)5 menit".
Bagaimanapun, solubilitas lemak yang rendah dari mor$in melewati alur
sawar dari darah*otak dengan hasil bahwa onset dari aktivitas ini adalah
perlahan dan durasinya lama. 3ebaliknya dengan solubilitas lemak yang
tinggi pada $entanil dan su$entanil, yang onsetnya cepat dan durasinya
pendek. Gang lebih menarik, al$entanil mempunyai onset yang paling cepat
dan durasi yang paling pendek, walaupun lebih tidak soluble daripada
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
12/21
$entanil. +raksi tertinggi dari al$entanil yang tidak terionisasi pada p@
$isiologis dan volume distribusi yang sedikit meningkat jumlah dari yang
dapat berikatan dengan otak. 8edistribusi membatasi aksi dari dosis kecil
obat*obat tersebut, dimana dosis yang lebih besar harus tergantung pada
biotrans$ormasi pada tingkat plasma adekuat yang lebih rendah. l$entanil
mempunyai waktu paruh distribusi yang paling pendek.
6. Biotrans$ormasi
3emua opioid sangat tergantung pada biotrans$ormasi hati. 8asio ekstraksi
yang tinggi menyebabkan pengeluarannya bergantung pada aliran darah
hati. Folume distribusi yang sedikit dari al$entanil bertanggung jawab
untuk (5' eliminasi yang waktu paruhnya pendek !2 2?) jam" dibandingkan
dengan opioid lain.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
13/21
narkosis dan depresi pernapasan yang berlangsung beberapa hari.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
14/21
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
15/21
konstriksi bronkus terhadap stimulasi saluran napas seperti terjadi
selama intubasi.
c. ;tak
E$ek opioid pada per$usi otak dan tekanan intrakranial tampak
bervariasi. 3ecara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen otak,
aliran darah otak, dan tekanan intrakranial, tetapi dalam tingkat yang
jauh lebih rendah daripada barbiturat atau ben-odia-epin. E$ek ini
menduga terdapat stabilnya gas karbon oleh ventilasi buatan. E$ek ini
menyebabkan kondisi normokarbi oleh ventilasi buatan. Hamun, ada
beberapa laporan kenaikan ringan dan biasanya bersi$at sementara
pada kecepatan aliran darah arteri serebral dan tekanan intrakranial
setelah pemberian bolus opioid pada pasien dengan tumor otak atau
trauma kepala. ;leh karena opioid juga cenderung menghasilkan
penurunan ringan tekanan arteri rata*rata, penurunan tekanan per$usi
ke otak yang dihasilkan mungkin signi$ikan pada beberapa pasien
dengan tekanan intrakranial yang abnormal.
d. 0astrointestinal
;pioid menyebabkan perlambatan waktu pengosongan gaster dengan
menurunkan peristaltic.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
16/21
8espon penekanan pada stimulasi bedah adalah menentukan waktu
untuk sekresi hormone spesi$ik, termasuk katekolamin, hormone
antidiuretik dan kortisol. ;pioid mengambat pelepasan hormone*
hormon ini secara lengkap dibandingkan anestesi yang diberikan
secara uap. Ini terutama benar terjadi pada opioid yang poten seperti
$entanil, su$entanil dan al$entanil. Pasien dengan penyakit jantung
iskemik memperoleh keuntungan dari pengurangan respon penekanan.
". #etamin
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
17/21
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
18/21
menyebabkan stimulasi sistem sara$ simpatis. Perubahan ini
menyertai kenaikkan tekanan arteri pulmonari dan kerja dari otot
jantung. Antuk alasan ini, ketamin seharusnya dihindarkan dari
pasien dengan penyakit arteri koroner, hipertensi tak terkontrol,
gagal jantung dan aneurisma arteri. Pengaruh agen penurun aktivitas
otot jantung secara langsung terhadap pemberian dosis besar pada
ketamin tidak ditutup oleh hambatan simpatis !contohnya potongan
melintang spinal cord " atau pembuangan dari tempat penyimpanan
katekolamin !misalnya $ase kuat akhir syok". Meskipun demikian,
pengaruh tidak langsung stimulatory ketamin sering berman$aat pada
pasien dengan syok hipovolemik akut.
). 8espirasi
Perjalanan ventilasi secara minimal dipengaruhi oleh dosis biasa
induksi ketamin. Pemberian bolus cepat intravena atau sebelum
pengobatan dengan opioid kadang*kadang menyebabkan apneu.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
19/21
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
20/21
Propo$ol merupakan suatu -at yang lebih bagus dari methohe#ital,
thiopental atau etomidate.
6. Biotrans$ormasi
Pengeluaran propo$ol melalui aliran darah hati, secara tidak langsung
melibatkan metabolisme ekstrahepatik.
-
8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D
21/21
Propo$ol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada
pasien dengan kenaikan tekanan intrakranial, propo$ol dapat
menyebabkan reduksi kritis pada tekanan per$usi otak ! (5mm@g"
karena penurunan tekanan arteri intraotak dapat melampaui penurunan
tekanan intrakranial. Propo$ol tidak memiliki e$ek anti kejang. Induksi
kadang*kadang disertai dengan $enomena eksitatori seperti kejang
otot, pergerakan spontan, atau cegukan. Propo$ol juga dapat
menurunkan tekanan intraokuler.