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Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema
DESC réanimation médicale
7 janvier 2006
Saint EtienneSUSSET Vincent
Andrea Bellone, et al Intensive Care Medecine 2005
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ObjectifsComparaison de 2 modes de VNI chez des patients présentant un œdème aigu du poumon hypercapnique
CPAP
Critères de comparaison
Primaire: temps de résolution (FR ≤ 30/min; SpO2 ≥ 96% sous FiO2 28%)
Secondaires: • taux d’intubation• mortalité intra hospitalière• réponse obtenue sur les gaz du sang
vs VSAI10 cmH2O AI 15 cmH2O
Vt cible 400 ml sans fuitePEP 5 cmH2O
Durée 3h maxiFiO2 pour SpO2 ≥ 90%
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Méthodologie
Étude monocentrique, randomisée, en ouvert
Critères d’inclusion:
SpO2 < 90% avec plus de 5 l/min d’O2 au masque H C
Signes de détresse respiratoire:• FR > 30/min• Utilisation des muscles respiratoires accessoires• Respiration abdominale paradoxale
Tachycardie (>100/min); galop cardiaque; crépitants bilatéraux
RP: syndrôme alvéolaire bilatéral
Absence d’argument pour une pneumopathie
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PCO2 < 45 mmHg
Intubation immédiate
Arrêt cardio-respiratoire
Choc cardiogénique (TAs < 90 mmHg)
Insuffisants rénaux chroniques (créat > 265 μmol/l)
Insuffisants respiratoires chroniques obstructifs
Patients agités, aréactifs, incapable de coopérer
Impossibilité d’appliquer un masque facial
Patients déjà inclus dans d’autres études
Critères d’exclusion:
Méthodologie
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Aucun patient exclu pour intolérance de la VNI?
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Groupes de patients non hétérogènesPas de différence statistiquement significative en regard des comorbidités et causes d’OAP
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Groupes de gravité différente? p?
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Étude en ouvert car impossible de cacher le mode ventilatoire
Traitement assigné dans des enveloppes scellées après procédure de randomisation informatisée
Traitement médical initialement identique dans les 2 bras
Variabilité possible:• FiO2: QSP SpO2 ≥ 90%• furosémide• trinitrine• morphine• +/- digoxine si AC/FA
Adapté selon réponse clinique
Méthodologie
mais
Et surtout variabilité possible dans la pression d’AI pour réajuster le Vt à 400cc
Analyse en intention de traiter
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Réalité statistique du résultat • 1 critère de jugement principal préalablement défini• conclusion des auteurs sur le critère principal• résultat non issu d’une analyse en sous groupe
Validité interne
Différence statistiquement non significative
En revanche différence entre les valeurs du tableau
et les valeurs du texte: CPAP 34+/-22 min VSAI 33+/-20; p= 0,97 Pas de différence statistiquement significative
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Pas de différence statistiquement significative
P?
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Validité interne
Absence:
• de biais de sélection: 2 groupes comparables (données manquantes), allocation aléatoire des traitements via une randomisation informatisée• de biais de suivi • de biais de mesure• de biais d’attrition: pas de perdu de vu, pas de données manquantes
Possibilité:
• de biais de confusion: pas de précision sur le traitement médical adjuvant, sur la FiO2 dans chaque groupe, étude en ouvert
identique dans chaque groupe
Imprécision: niveau d’aide inspiratoire moyen
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Validité externe
Discussion de l’essai envisage les autres résultats obtenus dans ce domaine
Résultats cohérents avec les résultats des autres études randomisées
CPAP > 02Augmentation du nombre d’ IDM? Nadar S et al. Int J Cardiol. Mar 2005
CPAP > BIPAP et O2 Crane SD et al. Emerg Med J. Mar 2004
VSAI > O2 Masip J. Lancet. 2000 Dec
CPAP = BIPAP Cross A M et al. Emerg Med J Nov 2003 Méta analyses?
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Validité externeMéta analyses
Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis
Peter J V et al. Lancet. 2006 Apr
Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis
Jao C Winck et al Critical Care 2006
A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis
Kwok M Ho et al Critical Care 2006
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Taux d’intubation
CPAP NPPV
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Mortalité
CPAP NPPV
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Incidence d’infarctus du myocarde
CPAP NPPV
Pas de différence entre CPAP et VSAI • sur mortalité• taux d’intubation• incidence d’infarctus du myocarde
Résultats superposables pour les 3 méta analyses
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Validité clinique
Critère de jugement principal: pertinence?
Bénéfice en clinique d’une aussi faible différence dans le temps de traitement? 10 min!
Oxygénothérapie préalable au masque haute concentration mais débit de 5 l/min!Réinhalation de CO2?
Aucun patient exclus pour intolérance de la VNI? AI à 15 cm H2O!
Comparaison de CPAP à 10 vs VSAI à 15 + PEP à 5; pourquoi ces niveaux de pression? Pourquoi Vt cible à 400?
VSAI variable dans leur protocole; quelle était la pression moyenne? Absence de fuite?
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Validité clinique
Critères secondaires déjà évalués dans d’autres études
Pas de conclusion possible dans cette étude
Mais effectif de patients non calculé a priori pour révéler une différence
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Conclusion
Toujours pas de réponse: CPAP vs VSAI dans le traitement de l’OAP hypercapnique
Ne permet pas de conclure sur les critères secondaires
Étude randomisée avec méthodologie bien menée et peu de biais
Pertinence clinique du critère de jugement principal?
CPAP moins onéreuse, souvent mieux tolérée, plus simple à mettre en place, et moins « chronophage » pour les soignants
Augmente la puissance des méta analyses