norsk pacemaker- og icd- statistikk for 2018...statistikk. figur 6 viser fordelingen av...

hjerteforum N° 2/ 2019/ vol 3261

NORSK PACEMAKER- OG ICD-STATISTIKK FOR 2018

Eivind S. Platou etter oppdrag fra NCS’ arbeidsgruppe for hjerterytmer

Som det antagelig er kjent for de fleste har Helsedirektoratet fratatt Norsk pacemaker- og ICD-register dets status som nasjonalt medisinsk register, ettersom Oslo univer-sitetssykehus (OUS) ikke, etter 7 år, har klart å få på plass et brukbart nytt register. Som en konsekvens av dette ville ikke OUS, Ullevål, utferdige noen statistikk for 2018. Statistikken utgår derfor fra NCS’ arbeids-gruppe for hjerterytmer.

Utover høsten og vinteren har det vært mange innlegg i pressen, initiert av Aftenposten, om problemer og feil med pacemakere og ICD-er. En samlet konklu-sjon er at det meste kunne vært forebygget dersom man hadde et sentralt pacemaker-register, på linje med våre naboland. Sen-trale behandlingsregister er «normalen» i land vi gjerne sammenligner oss med (figur 1).

Vi har et (gammelt) norsk pace-maker- og ICD-register. Problemet er at registeret er desentralisert, og de enkelte

sentrene må på egenhånd søke opp pasienter som f.eks. har utstyr med feil. Og opplysningene om pasientenes utstyr er ikke tilgjengelige hvis pasienten dukker opp på «feil» sykehus. Dette vanskeliggjør god og sikker behandling av pasientene. Registeret gir en god oversikt over lokale pasienter, dersom det er holdt à jour. Et kritisk problem er at det gamle registeret ble laget i 1998 med siste oppdatering i 2003. Registeret har nå kompabilitetsproblemer med Windows 10 og kan ikke kjøre på 64-bits-versjonen. Det haster derfor med et nytt register.

Vi fikk som kjent tilpasset en norsk versjon av det svenske registeret i en semi-sentral versjon, godkjent av personvern-ansvarlig på OUS. IKT-enheten på OUS og samme personvernansvarlig blokkerte imid-lertid driftingen, og registeret var tapt. NCS hadde sponset tilpassingen av det svenske registeret med en million kroner. OUS ville selv lage et register, noe de etter 7 år ikke

har fått til på grunn av uegnet programvare og manglende IT-kompetanse, se første avsnitt.

Nærmest nå ligger det danske pacemakerregisteret, som er EU-godkjent. Men Helsedepartementet må fatte et vedtak om dette. De er i tenke-boksen – og der er saken nå.

Statistikken er basert på summariske rapporter fra de enkelte pacemaker- og ICD-sentrene, og jeg takker for de tilsendte excelarkene.

Figur 1. Land merket med grønt har sentrale registre for oppfølgning av pacemakere/ICD-er mht. tilbakekallinger etc. (1)

Figur 1. Land merket med grønt har sentrale registre for oppfølgning av pacemakere/ICD-er mhp. tilbakekallinger etc. (1)

hjerteforum N° 2/ 2019 / vol 32 62

PacemakerimplantasjonerDet ble lagt inn 3494 nye pacemakere i 2018 (inklusive «cardiac resynchronization therapy» (CRT) -pacemakere, CRT-P og intrakardiale pacemakere), mot 3398 i 2017. Det blir 656 per million innbyggere. Det ble gjort 655 generatorbytter mot 728 i 2017. Den fallende trenden på byttene (figur 2) har blitt tydeligere og er vel effekten av at pacemakernes levetid har økt signifikant

de senere årene, slik at det blir stadig færre pasienter hvor generatorbytte blir aktuelt. Fallet i bytter begynner å ligne effekten vi hadde på slutten av 70-tallet etter innføring av lithiumbatterier. Aldersfordelingen hos pasienter (figur 3) som får ny pacemaker eller ICD er imidlertid uendret fra tidligere. Totalt ble det implantert 4149 pacemakere mot 4126 i 2017.

Det er nå ca. 26 600 pacemaker-pasienter (sum av estimater fra de enkelte pacemakersentrene) som går til kontroll for sine pacemakere.

For pacemakertyper har vi skilt ut CRT-P, som tidligere ble regnet som tokam-merpacemakere, hvilket ga det tilsynela-tende fallet i tokammerpacemakere (figur 4). Summen av de to er imidlertid stigende. Antall innlagte CRT-P-er var 274, 7,8 % av det totale antallet, mot 219 i 2017. ESC-ret-ningslinjene er klar på fordelene med CRT-P ved nedsatt ventrikkelfunksjon og forventet høy paceandel i ventrikkelen. Og suksessra-ten for CRT-behandling er stigende, takket være bedre utstyr og erfaring.

Klinisk indikasjon, EKG og etiologi samt valg av utstyrRapportene viser at alt er som det pleier. 88,7 % får pacemaker på grunn av B-diag-nosene synkope/nærsynkope/bradykardi og hjertestans (tabell 1). Statistikken har

Figur 2. Antall nye pacemakere og generatorbytter (inkl. CRT-P) per million de siste 41 år.

Figur 2. Antall nye pacemakere og generatorbytter (inkl. CRT-P) per million de siste 41 år.

0

100

200

300

400

500

600

700

Nye per mill.

Bytte per mill

Figur 3. Aldersfordelingen for pasienter som fikk innlagt pacemaker eller ICD. I 2018 fikk 17 pasienter over 100 år pacemaker. Ingen pasienter over 91 år fikk ICD, mens 25 var 81 år eller eldre.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

PMICD

Figur 3. Aldersfordeling


vært uendret i mer enn 10 år. Selv antallet som får pacemaker på grunn av venstre grenblokk (tabell 2), har ikke endret seg siden 2008.Tabell 1. Symptomer for 1. gangs implantasjon av pacemaker.

A1 Uspesifisert 2,1 %A2 Ikke kodet 0,5 %B1 Synkope 30,9 %B2 Nærsynkope 13,6 %B3 Bradykardi 44,1 %B4 Hjertestans 0,2 %C1 Takykardi 2,9 %D1 Profylaktisk 1,0 %D2 Hjertesvikt 4,8 %D3 Cerebral dysfunksjon 0,0 %

Etiolologien (tabell 3) er, som det alltid har vært, ukjent med flere navn (uspesifisert, ukodet, ukjent, fibrose). Man kunne ha samlet det under «degenerative forandrin-ger» eller «vet ikke». Man kommer neppe videre her. De andre diagnosene er mer interessante, men har heller ikke endret seg nevneverdig.Tallene for pacemakerledninger er ikke helt ryddige, ettersom kodingen i registeret i sin tid ikke tok høyde for sinus coronarius led-ninger. Men tallene viser at det nå nærmest

utelukkende bru-kes bipolare, skru-inn-elektroder ved pacemakerinnleg-gelse.

Figur 5 viser fordeling av pacemakergene-ratorer på de fem leverandørene. Fordelingen endret seg drastisk etter den første HINAS-avtalen fra 2011 til 2015. Med den nye avtalen fra 2015 kom en tyde-lig ny fordeling. Man er nå inne i en ny (omstridt) avtaleperiode hvor én leverandør Figur 4. Type pacemakere som har vært implantert de siste 21 årene.

Figur 4. Type pacemakere som har vært implantert de siste 21 årene.

0

20

40

60

80

100

DDDVVIAAICRT-PIntrakardial

Tabell 2a. EKG-indikasjon for implantasjon av pacemaker.

A1A2 Uspesifisert 0,4 %B1-B2 Sinusrytme ev. med patologisk EPS

1,0 %

C1 AV-blokk grad I 0,9 %C2-C4 AV-blokk grad II 10,4 %C5-C7 AV-blokk grad III 27,6 %D1 Uspesifisert grenblokk 0,2 %D2-D3 Høyre grenblokk 0,1 %D4 Venstre grenblokk 2,4 %D5-D12 Fasikkelblokk og kombinasjoner

2,9 %

E1 Syk sinussyndrom, uspesifisert 1,6 %E2-E4 Syk sinussyndrom, SA-blokk/ arrest /bradykardi

18,6 %

E5 Taky-brady 15,5 %E6 Atrieflimmer/-flutter + bradykardi

15,6 %

E7 Intraatrielt blokk 0,0 %E8 Kronotrop inkompetanse 0,0 %F1-F3 Supraventrikulær takykardi 0,4 %G1-G1B Ventrikulære ekstrasystoler/ ikke-vedv. ventrikkeltakykardi

0,1 %

G2-G5 Ventrikkeltakykardi/-flimmer 2,0 %G4B Torsades de pointes /polymorf ventrikkeltakykardi

0,0 %


dominerer, noe som vil slå ut i neste års statistikk.

Figur 6 viser fordelingen av pace-makertyper på de forskjellige sentrene. Fordelingen av forholdet DDD og VVI varierer ganske mye, kanskje noe mindre for 2018 enn i 2017. Det er lagt inn et lite antall

intrakardiale pacemakere, noe som kan være indisert for eldre pasienter med klar indikasjon for VVI-pacing.

ICD-behandlingDet ble utført 819 nyimplantasjoner av ICD-er i 2018 (inklusive CRT-D) (figur 7), 154 per million, mot 878 i 2017, og det ble utført 340 generatorbytter, det vil si 64 per million mot 386 generatorbytter i 2017. Det ble ikke innlagt subkutane ICD-er 2018. Det er et tydelig fall i antall ICD-er andre året på rad. Antall bytter er vel relativt uendret sett samlet over de siste fire årene. Antall pasi-enter med ICD som sekundærprofylakse er 50 %, mot 53 % i 2017. Det er nå ca. 6500 ICD-pasienter som kommer til kontroll, grovt kalkulert ut fra innsendte rapporter.

Figur 8 viser antallet ICD-er av ulike typer fordelt på de 12 sentrene som opererer inn ICD. Figur 9 viser prosentvis fordeling på de enkelte sentrene. Det er påfallende forskjeller. Internasjonalt er trenden økt bruk av énkammer-ICD dersom pasienten ikke har (forventet) pacemaker-indikasjon. Ved forventet pacebehov i ventrikkel velges oftere CRT-D, da de fleste med ICD-indikasjon har nedsatt venstre ventrikkelfunksjon. En relativt lav andel tokammer-pacemakere, og tilsvarende høye andeler énkammer-pacemakere og CRT-er, kan derfor ses som et tegn på at man følger internasjonale retningslinjer og trender. De minste sentrene har svært få implantasjoner

Tabell 2 b. Summering av EKG-diagnoser.

Sinusknute relatert 20,3 %Tacky-brady/ atrieflimmer 31,1 %AV blokk/grenblokk 44,6 %Uspesifisert/arytmier 4,0 %

Tabell 3. Etiologi.

A1, A2, B1, B2 Ukjent / uspesifisert/«fibrose»

86,0 %

C1-9 Infarkt 2,3 %D1 Kongenitt 0,5 %E1 E2 Kirurgisk blokk /komplikasjon 3,9 %E3 Ablasjon 0,2 %E4 Medikamentutløst 0,0 %F1 Carotissyndrom 0,1 %F2 Vasovagalt syndrom 0,1 %F3 Ortostatisk hypotensjon 0,0 %G1 G4-7 Kardiomyopati 1,8 %G3 Klaffesykdom 2,0 %G8 Annet 2,9 %G9 Endokarditt 0,0 %H1 Idiopatisk ventrikkeltakykardi 0,0 %H2 Lang QT-syndrom 0,2 %

Figur 5. Fordeling av pacemakerleverandører i prosent.

Figur 5. Fabrikatfordeling av pacemakere

0

10

20

30

40

50

60

70

BOSTON

MEDTRONIC

BIOTRONIK

ST. JUDE

SORIN/LIVANOVA


Figur 6. Fordelingen av pacemakertyper på de forskjellige sentrene.

Figur 6. Modusfordeling sykehus

1 3 1 2 1 210 10 9 13 8 1 11 6 14 18 30 6 27 32 23 15 21 23 1957 38 39 5132 38 41 46 55 65 68

4465 76 81 104

97 107 118101

130163

139

210 249

346 332

275

74 25

1441

68 83

1

7

25

52

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

AAIVVIDDDCRT-PIntrakardial

Figur 7. Antall nyinnleggelser og bytte av ICD-er (inklusive CRT-D) de siste 15 årene.

6363

8276

88

113111

125

152156

161175

183

165154

19 20 23 2527

3947 51 50

62 6663 57

7364

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

ICD nye

ICD bytte

Figur 7. Nyinnleggelser av ICD per million innbyggere.


Figur 8. Antall ICD-er av ulike typer innlagt på de enkelte sentrene.

Figur 8. Nye ICD-typer på de forskjellige sentrene

212 10 10 7 4 13

3524

37 38 44

89

220 20 31

24

2726

3852 41

9 10

1217

24

36

54

54 69

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

CRT-D:

Tokammer-ICD:

Enkammer-ICD:

Figur 9. Prosentvis fordeling av ICD-typer mellom sentrene.

Figur 9. Prosentvis fordeling av ICD-typer mellom sentrene

11%

57%

45%

33%

18%8%

21%

56%

28% 29% 26% 29%

42%

43%

9%

67%

51%

60%39%

44%

30% 29% 36%27%

47%45%

31% 33%39% 42% 42% 38%

45%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

CRT-D

Tokammer-ICD

Enkammer-ICD

Figur 10. Fordeling av leverandører av ICD-er i prosent for de siste 12 årene.

Figur 10. Fabrikatfordeling ICD-er

0

10

20

30

40

50

60BOSTON

MEDTRONIC

BIOTRONIK

ST. JUDE


av ICD-er og enda færre av CRT-er. Det kan være en kvalitetsmessig utfordring, særlig for CRT, som kan være teknisk krevende. Små volum øker sjansen for komplikasjoner. Det er grunn til å spørre om CRT burde sen-traliseres mer enn hittil, for å sikre adekvat volum per senter.

Fordelingen av ICD-leverandører (figur 10) svinger etter HINAS-avtalene, som vi har sett med pacemakerne (figur 5). Det blir interessant å se effekten av den nye avtalen.

Biventrikulær pacing ved hjertesvikt – cardiac resychronization therapy (CRT)Figur 11 viser antallet implantasjoner av CRT-P-er og CRT-D-er over de siste 8 årene. Totalt er det nå 559 CRT-implantasjoner, 105 per million. Vi beveger oss sakte oppover igjen, men er langt etter våre nabo-land. Denne tregheten er

i kontrast med utviklingen internasjonalt og passer dårlig med at ESC-retningslinjene har utvidet indikasjonene for CRT. De tre store sentrene (figur 12) har hatt en liten ned-gang, men Haukeland universitessjukehus og Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, ser ut til å være på vei opp igjen. Sentre som ikke implanterer CRT, bør vurdere å henvise pasienter med nedsatt ventrikkelfunksjon og forventet høy ventrikkelpaceandel til et senter som implanterer CRT. Komplika-sjonsraten ved en senere systemendring er

Figur 11. Antall innlagte CRT-er siden 2011.

Figur 11. CRT-D-implantasjoner i Norge de siste 8 årene

166

121149

195214

178

219274

230197

277319

348341

291 285

396

318

426

514

562519

510

559

0

100

200

300

400

500

600

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

CRT-P

CRT-D

CRT totalt

Figur 12. CRT-implantasjoner ved de enkelte sentrene de siste 4 årene

Figur 12. CRT-implantasjoner ved de enkelte sentrene

8

17

24

15

51

31

117

144

153

18

9

43

23

21

44

88

122

151

15

12

16

28

32

70

86

111

140

15

16

16

31

49

77

96

122

137

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Ålesund

Nordland

Stavanger

Tromsø

Sørlandet

St. Olav

Rikshospitalet

Haukeland

Ullevål

2018201720162015


Tabell 4.

Antall nye pacemakere

Antall nye ICD-er

Sum nye implantasjoner

Operatører Pacemakerim-plantasjoner per operatør

Førde 42 0 42 1 42

Gjøvik 48 0 48 1 48

Lillehammer 50 0 50 2 25

Levanger 59 0 59 2 30

Molde 63 0 63 2 32

Sandnessjøen 67 0 67 3 22

Haugesund 79 0 79 2 40

Ålesund 85 22 107 4 27

Bærum 111 0 111 3 37

Bodø 103 19 122 3 41

Elverum 124 0 124 4 31

Vestfold 140 0 140 3 47

Stavanger 114 39 153 4 38

Telemark 141 21 162 3 54

Østfold 186 0 186 4 47

Sørlandet 142 61 203 3 68

Tromsø 165 52 217 3 72

Rikshospitalet 80 154 234 5 47

St. Olav hospital 206 86 292 2 146

AHUS 292 30 322 5 64

Drammen 269 62 331 4 83

Haukeland 458 129 587 5 117

Ullevål 470 144 614 6 102

Sum 3494 819 4313 74

Gjennomsnitt 152 68 188 3 55

Median 114 57 140 3 47

høy sammenliknet med å gi CRT primært. Figur 12 viser fordelingen mellom CRT-P og CRT-D. Det er store forskjeller, tydende på ulik indikasjonsstilling/praksis.

Operasjonsvolum per senter og operatørDet er som kjent veldig stor variasjon i antall implantasjoner mellom de forskjel-lige sentrene. Tabell 4 gir en oversikt over

operasjonsvolum ved de enkelte sentrene og antall operasjoner per operatør. Median antall operasjoner per operatør var 47, hvil-ket betyr at halvparten opererer mindre enn dette. Ved fire sentra er det 30 eller færre operasjoner per operatør. Det er fremdeles mange som stikker langs clavicula i stedet fra lommen og mot 1. costa hvor venen krys-ser. Stikk langs clavicula gir øket risiko for pneumothorax, subclavian crush og kroniske smerter.


Tabell 5. Ekstraksjoner.

Norge Ullevål Haukeland St. OlavEkstraherte ledninger med indikasjon, nasjonalt og per senterSepsis 103 91 10 2Lommeinfeksjon 78 47 16 15Ikke-infeksiøse 155 93 32 30Sum ekstraherte ledninger 336 231 58 47

Antall inngrep (pasienter) per indikasjon, nasjonalt og per senterInfeksjon 90 70 12 8Annen indikasjon 109 65 23 21

199 135 35 29

Ekstraherte ledningstyperVanlig pacemaker-ledning 259 179 44 36ICD-ledning 49 35 9 5Venstre ventrikkel-ledning 27 16 5 6VDD-ledning 1 1 0 0

Om senteretAntall leger som ekstraherer 7 4 2 1Ledninger per operatør (median) 47 58 29 47

Figur 13. Fordeling mellom CRT-P og CRT-D ved de enkelte sentrene.

Figur 13. CRT-fordeling ved de enkelte sentrene

5 4 7 1425

4127

6883

10 12 917

24

36 69

54

54

0

20

40

60

80

100

120

140

160

CRT-P

CRT-D


Ledningsproblemer og ekstraksjonerTabell 5 oppsummerer ekstraksjonsvirk-somheten. Tre sentra ekstraherte i alt 336 elektroder i 199 prosedyrer, det vil si i snitt 1,7 elektroder per prosedyre. Det blir 37 prosedyrer per million, hvilket plasserer oss i Europatoppen (figur 14).

Det minnes om at indikasjonen «erosjoner» ikke lenger er riktig, en ero-sjon er alltid en infeksjon. Og ved infeksjo-ner skal alltid generator og alle ledninger fjernes. Studier viser at mortaliteten er svært høy hos pasienter som ikke behandles korrekt, med sepsis som en av faremo-mentene. Risikoen og faren for komplika-sjoner ved ekstraksjon er i dag mindre enn det som regnes som vanlig for en vanlig pacemakeroperasjon.

Én ting til: det er en økning i antall perforasjoner. Husk å trekke guidewiren noen cm tilbake før ventrikkelelektroden skyves på plass!

Figur 14. Ledningsekstraksjoner i Europa (antall per million) gjennomsnittlig antall ledningsekstraksjoner er vektet for populasjonsstørrelsen.

Figur 14. Ledningsekstraksjoner i Europa (antall per million)

Norge og EuropaNorge ligger godt an i Europa hva gjelder ICD-innleggelser, men ligger godt bak våre naboland hva angår pacemakere og CRT-behandling. Jeg refererer til europeisk statistikk fra 2016, som ble presentert i fjor. ESC/EHRA har så langt ikke gitt ut en oppdatert versjon av White book, vi får se til neste år …

Referanse1. A decade of information on the use of

cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological proce-dures in the European Society of Cardiology countries: 2017 report from the European Heart Rhythm Association. Raatikainen MJP, Arnar DO, Merkely B, et al.. Europace 2017; 19, ii1–ii90

norsk pacemaker- og icd- statistikk for 2018...statistikk. figur 6 viser fordelingen av...

Documents