nosocomiali

8/7/2019 Nosocomiali

1/70

LE INFEZIONI

NOSOCOMIALI


2/70


3/70


4/70

CENNI STORICI Simpson evidenzi una

correlazione diretta tra la

mortalit per infezione dopoamputazione degli arti e lagrandezza dellospedale,associata al sovraffollamento,

che favoriva la trasmissione delleinfezioni da paziente a paziente

Lister introducendo i principidellantisepsi intorno al 1860,

permetteva una drasticariduzione delle drammaticheconseguenze delle infezionipostoperatorie


5/70

CENNI STORICI

Solo negli ultimi 15-20 anni tuttavia si cominciato a produrre - soprattutto negli Stati

Uniti, nei paesi del Nord Europa ed in Francia -

una discreta quantit di documenti su questoproblema: linee guida, raccomandazioni, leggi e

decreti finalizzati alla riduzione del rischio

infettivo per il paziente ospedalizzato


6/70

EPIDEMIOLOGIA

frequenza generale: 5-10% frequenza nei reparti di terapia intensiva: 20-

30%

in aumento negli ultimi anni

letali nell1% dei casi


7/70

InfezioniInfezioni nosocomialinosocomiali per 1000per 1000pazientipazienti/die/die

19751975 19901990 %%

7.27.2 9.89.8 +36%+36%

3rd International Conference on

Nosocomial Infections


8/70

QUALE SITUAZIONE IN ITALIA?

In Italia, nel 1983, fu effettuato lo Studio ItalianoPrevalenza Infezioni Ospedaliere (SIPIO) che coinvolse

142 ospedali (36000 letti) ed evidenzi una prevalenza di

I.O. del 6,8%

Tali dati sono stati ulteriormente confermati dasuccessivi studi dincidenza

La stima numerica annua di infezioni ospedaliere

oltrepassa le 600.000 unit lanno; tali infezioniprolungano ovviamente la degenza ospedaliera, con un

aggravio di costi che oltrepassa i 1.000 miliardi/anno


9/70

Fattori predisponenti

et malattie concomitanti

immunodeficienza

immunit specifica alterazione barriere

mucose e cutanee

stato di nutrizione

anestesia sedazione

antibiotici

antiacidi colonizzazione batterica

infezione latente


10/70

Evolution of Antimicrobial Resistance

S. aureus

Penicillin

[1950s]

Penicillin-resistant

S. aureus

Methicillin

[1980s]

Methicillin-resistant

S. aureus(MRSA)

Vancomycin-

ResistantS.aureus

Vancomycin-resistant

enterococcus (VRE)

Vancomycin

[1990s]

[1996]

Vancomycin

(glycopeptide) -intermediate

resistant

S. aureus

[2002]The worst has happened


11/70

Classificazione

ENDOGENE, infezioni sostenute da un agente gi

presente nellorganismo, in veste di ospite abituale nonpatogeno, ma che acquista patogenicit e virulenza inseguito a compromissione delle difese dellorganismo

ESOGENE, infezioni in cui il germe arriva al pztrasmesso da un altro pz (infezione crociata) odallambiente ospedaliero, secondo due principalimodalit:

Per contatto, in cui il pz viene a diretto contatto conla fonte di infezione ( ad es. goccioline di saliva)

tramite veicolo, in cui il microrganismo trasportatodalla fonte di infezione allospite recettivo da unveicolo animato o inanimato (endoscopi, strumentichirurgici, ecc.)


12/70

Per contatto

DIRETTO (malattie oro-fecali)

INDIRETTO (endoscopi, strumenti chirurgici)

ATTRAVERSO DROPLETS (SARS)


13/70

Attraverso un veicolo comune

Si realizza quando un veicolo contaminatotrasmette linfezione contemporaneamente a

diverse persone

Esempi di veicoli comuni sono il cibo, il sangue,liquidi di infusione, farmaci e disinfettanti


14/70


15/70

Modalit di trasmissione

Il serbatoio dei microrganismi costituito dalluomo (pz

infetti/colonizzati e/o portatori) e dallambiente

Un veicolo di importanza determinante costituito dalle

MANI degli operatori sanitari, sulle quali colonizzanoun numero e una variet non indifferente di potenziali

patogeni

Limportanza di tale veicolo sottolineato dal fatto chele misure di controllo pi efficaci della maggior parte

delle I.O. si basano sul lavaggio frequente delle mani


16/70

Ruolo delle mani nella trasmissione delle infezioni

ospedaliere

Ruolo delle mani nella trasmissione delle infezioni

ospedaliere

La mano prende dalla cute

dalle ferite infette

dal pus

dalle secrezioni

dal viso

dal corpo

dalle mani

dai vestiti

La mano prendeLa mano prende dalla cutedalla cute

dalle ferite infettedalle ferite infette

dal pusdal pus

dalle secrezionidalle secrezioni

dal visodal viso

dal corpodal corpo

dalle manidalle mani

dai vestitidai vestiti

del paziente

del

personale

sanitario

La mano infetta

Pz operati

bambini malati gravi

malati cronici

anziani

personale sanitario

La mano infetta

Pz operati

bambini malati gravi

malati cronici

anziani

personale sanitario

La mano contamina attrezzature sanitarie

biancheria pulita

bagni

piatti e posate

La mano contamina attrezzature sanitarie

biancheria pulita

bagni

piatti e posate


17/70

Lavaggio delle mani

Il lavaggio delle mani rappresenta da solo ilmezzo pi importante ed efficace per prevenire

la trasmissione delle infezioni


18/70

Lavaggio sociale delle mani

Bagnare mani e polsi con acqua corrente Applicare uniformemente 5 ml di soluzione antisettica

con detergente

Frizionare accuratamente unghie, dita, palmi e dorsi

delle mani, polsi e parte degli avambracci per almeno 1-

2 minuti

Sciacquare accuratamente sotto lacqua corrente

Asciugare con salviette monouso (tamponando)

Se non c rubinetto a gomito o pedale con la salvietta

chiudere il rubinetto


19/70

Lavaggio antisettico delle mani Bagnare uniformemente mani e avambracci fino a 2 dita

sopra la piega dei gomiti, tenendo le mani pi alte

rispetto ai gomiti Distribuire uniformemente 5 ml di soluzione antisettica,premendo la leva del diffusore con il gomito

Strofinare accuratamente facendo particolare attenzione

agli spazi ungueali ed interdigitali per 2 minuti,procedere in un unico senso dalle mani ai gomiti

Risciacquare prima le mani e poi gli avambracci,tenendo le mani sopra il livello dei gomiti per evitareche lacqua dagli avambracci coli sulle mani

Spazzolare le unghie 30 secondi per mano e ripetere illavaggio per altre due volte

Risciacquare le mani

Asciugare mani e avambracci con un panno sterile


20/70


21/70

Le INFEZIONI delle VIE URINARIE(IVU)

Localizzazione pifrequente delle infezioni

acquisite in ospedale:

circa il 40%

Nell 80% dei casi sonolegate alla

cateterizzazione vescicale


22/70

VIE URINARIE

Secondo i criteri del CDC, per parlare di

infezioni delle vie urinarie sintomatiche necessario che vi sia la presenza di almeno unodei seguenti sintomi/segni, in assenza di altri

possibili cause: febbre (>38C)

urgenza a urinare

pollachiuria disuria

tensione sovrapubica


23/70

DEFINIZIONE

Manifestazioni cliniche causata da invasione deltratto urinario da parte di microrganismi

Linfezione pu coinvolgere siti specifici (rene,vescica, ecc.) oppure limitarsi alle urine

(batteriuria)

La batteriuria asintomatica rappresenta

probabilmente soltanto una colonizzazione


24/70

1. Escherichia coli

2. Enterococchi

3. Pseudomonas aeruginosa

4. Klebsiella spp

5. Proteus

6. Candida spp

7. Enterobacter spp

8. Stafilococchi coagulasi neg

9. S. aureus

10. Serratia spp

MICRORGANISMIMICRORGANISMI


25/70

Fonti di infezione

Colonizzazione del meato uretrale Contaminazione del sistema di drenaggio

urinario

Cistoscopi ed altri sistemi utilizzatisullapparato genitourinario


26/70

Vie urinarie

I microrganismi causa di infezione delle vieurinarie possono avere accesso alla vescica:

al momento dellinserzione del catetere

attraverso il lume del catetere sulla superficie esterna del catetere

dopo la rimozione del catetere


27/70

Fattori di rischio e metodi diprevenzione

Applicare il catetere solo in presenza di preciseindicazioni cliniche

Rimuovere il catetere appena lindicazione cessa diesistere

Corretto lavaggio antisettico delle mani prima diapplicare o rimuovere il catetere


28/70

-

Fattori di rischio e metodi diprevenzione

Corretta detersione dei

genitali prima della

disinfezione

Utilizzare sempre sacche di

drenaggio a circuito chiuso

Utilizzare catetere di calibro

il pi piccolo possibile (12 o

14 CH) Garantire una scrupolosa

igiene ai pazienti portatori di

catetere vescicale


29/70

INFEZIONI dellaFERITA CHIRURGICA

Infezioni successive ad un

intervento chirurgico

oppure ad un trauma, non

presenti n in incubazione

al momento del ricovero inospedale


30/70

Infezioni del sito chirurgico

Per definire linfezione della ferita chirurgica sononecessari i seguenti criteri:

Linfezione si sviluppa entro 30 gg dallintervento

Linfezione interessa soltanto la cute o il tessuto

sottocutaneo dellincisione Presenza di almeno uno dei seguenti:

secrezione purulenta dallincisione superficiale

isolamento di un microrganismo da una coltura ottenuta con

tecniche asettiche dai fluidi o dai tessuti dellincisionesuperficiale

presenza di almeno uno dei seguenti sintomi/segni: dolore,tensione superficiale, gonfiore localizzato, eritema, ecc.


31/70


La maggior parte delle infezioni della ferita

chirurgica viene acquisita durante lintervento:

se una ferita pulita e asciutta, infatti, nellarcodi poche ore dallintervento non pi

suscettibile allaggressione da parte di

microrganismi


32/70


In fase postoperatoria, le infezioni possono essere

acquisite attraverso i drenaggi chirurgici o, nel caso di

infezioni non ancora rimarginate, al momento della

medicazione.

Le pi comuni fonti per linfezione chirurgica sono: flora cutanea del pz

tessuti dellospite infetti o contaminati nel corso di

interventi mani del personale

drenaggi chirurgici


33/70

1. S. aureus

2. Streptococchi gruppo D3. Stafilococchi coagul neg

4. Escherichia coli

5. Pseudomonas aeruginosa

6. Enterobacter spp

7. Proteus

8. Klebsiella spp

9. Candida spp10. Bacteroides fragilis



34/70

FATTORI di RISCHIO

dell ospite

Et> 65 anniSesso maschile

Obesit/malnutrizione

CoinfezioniDiabete

Trattamento con corticosteroidi

Classe ASA (ASA score 1-5)

pratiche assistenzialipre-operatorie

Lunga durata degenza pre-operatoria

Tricotomia con rasoio

Scarsa profilassi antibiotica

durante lintervento

chirurgico

Localizzazione interventoTipo intervento (pulito/sporco)

Impianto di protesi

Durata intervento e numero

Situazione di urgenza


35/70

Classe ASA


36/70

TRICOTOMIA - % di infezione

3,21,8La mattina

dell'interventoForbici

7,54Il giorno prima

dell'interventoForbici

8,85,2La mattina

dell'interventoRasoio

106,4Il giorno prima

dell'interventoRasoio

in 30giornatadall'interventoalla dimissione

Epoca di

effettuazione

Metodo di

rasatura


37/70

TRICOTOMIA

Contenere larea da tricotomizzare alla solaarea di incisione chirurgica

Eseguire la procedura con strumenti monouso

evitando di lesionare la cute Praticare in stretta connessione temporale con

lintervento chirurgico (entro 2-4 ore dallinizio

della procedura chirurgica)


38/70

Tipo di intervento

1,2Prostatectomia3Splenectomia

1,2Ernioraffia3,1Laparotomia

1,7Riduzione frattura3,4Trapianto di cute

1,8Chirurgia testa collo3,6Bypass aorto-coronarico1,9Isterectomia vaginale3,7Cardiochirurgia

1,9Mastectomia3,8Isterectomia addominale

2,1Fusione spinale4,1Shunt ventricolare

2,2Colecistectomia4,1Taglio cesareo2,2Appendicectomia5,8Intestino tenue

2,3Craniotomia5,8Chirurgia gastrica

2,4Protesi articolare6,1Amputazione di arto

2,5Chirurgia toracica6,2vie biliari,fegato,pancreas2,5Nefrectomia6,9trapianti d'organo

2,9Chirurgia vascolare7,1Interventi sul colon

% InfezioniTipo di intervento% InfezioniTipo di intervento


39/70

Durata dellintervento Progressiva riduzione della resistenza locale dei tessuti a

causa delle manipolazioni chirurgiche, dellessiccamentoe dellesposizione allaria

Complicanze dirette (anemia, shock) responsabili

della maggiore durata dellintervento, in grado di

compromettere i meccanismi di resistenza generali


40/70

Entit del trauma chirurgico

Una tecnica chirurgica impeccabile in grado di

minimizzare il trauma chirurgico, viene considerata difondamentale importanza per limitare il rischio infettivoe per una corretta guarigione della ferita

Mantenere unadeguato apporto di sangue

Effettuare unemostasi corretta

Allontanare i tessuti devitalizzati

Irrigare il campo operatorio con soluzione fisiologica

negli interventi di lunga durata Usare appropriati materiali per sutura cercando di

non determinare eccessiva tensione dei margini


41/70

MISURE PREVENTIVE

Adeguata profilassi antibiotica

Limitazione del personale in sala operatoria

Lavaggio chirurgico delle mani

Adeguato vestiario chirurgico


42/70

INFEZIONI delle BASSE VIERESPIRATORIE

Malattia acuta con

immagine radiologica di

addensamento polmona-

re segmentario o

multiplo, nonpreesistente, n riferibile

ad altre cause note, che

compare entro 72 ore

dall'esordio clinico deisintomi


43/70


POLMONITE ACQUISITA INCOMUNITA':

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma

POLMONITE NOSOCOMIALES. aureus

Enterobacteriaceae 60%

Ps. aeruginosa

Klebsiella pn.

E. coli

Legionella


44/70

FONTI di INFEZIONE

Fattori dellospite

Procedure invasive

Attrezzatura per terapia respiratoria

Intervento chirurgico Farmaci

Mani del personale

Colonizzazione orofaringea

Colonizzazione gastrica

D t il


45/70

ASPIRAZIONE

Durante il sonno

Stato di coscienza alteratoAlterazioni della deglutizione

Rallentamento dello svuotamento

gastrico

Alterata mobilit gastrointestinale

Depressione dei riflessi respiratori

Colonizzazione

oro-faringea

Colonizzazione

gastrica


46/70

Fattori di rischio

Intervento chirurgico toracico/addominale

Intubazione

danno sullepitelio

alterazione dei meccanismi di difesa necessit di frequenti broncoaspirazioni

modifica della flora orofaringea

ischemia da pressione meccanica


47/70

Durata della ventilazione

Trattamento prolungato con antiacidi o H2 bloccanti

Nebulizzatori:

Sondino naso-gastrico

Attrezzature contaminate

favoriscono migrazione dei

microbi nellalbero bronchiale

ambu, spirometro


48/70

INFEZIONI SISTEMICHE(BATTERIEMIE)

Sono infezioni causate dalla

colonizzazione, da parte dei

microrganismi, di cateteri

intravascolari inseriti per

effettuare terapiainfusionale (es. nutrizione

parenterale totale)

N t i A t d ll


49/70

Nuove terapiemediche

Aumento dellepatologie croniche

Aumento delleterapie infusionali

Aumento dellimpiegodelle TPV

Aumentato impiego del CVC

Dispositivo vascolare che, introdotto attraverso una vena centrale o periferica, pu

avanzare fino a che la punta si trovi nella vena cava superiore, in prossimit

dellatrio destro

Infezioni correlate a CVC


50/70

Negli USA ogni anno vengono posizionati oltre 5 milioni di

cateteri intravascolari

Oltre il 15% dei pazienti con catetere hanno complicazioni

infettive

Giorni di CVC per anno:~ 15.000.000

Incidenza media di batteriemie associate: ~ 5.3 casiper 1000 gg CVC nelleUTI

Negli USA ogni anno si verificano almeno 80.000 sepsi

associate a CVC nelle UTI

Dimensione del problema negli USA


51/70

Cateteri intravascolari

Si ricorre al loro impianto, nel corso della degenza, nel

30-50% dei pazienti ospedalizzati Rappresentano un substrato ideale per la colonizzazione

microbica

Materiale: Polietilene: flebite purulenta e flogosi del sito diinserzione (eritema, edema, dolore e vena palpabile)

Poliuretano (migliori): >biocompatibilit,


52/70

Sepsi associata a CVCCDC 2002

Una sepsi considerata associata ad una linea

centrale se la linea era in uso durante un

periodo di 48 ore prima dello sviluppo della

sepsi

Se lintervallo di tempo tra linsorgere

dellinfezione e luso del dispositivo superiore

a 48 ore, c una forte evidenza che linfezione

correlata alla linea centrale

Distribuzi n d i t ssi di s psi


53/70

Distribuzione dei tassi di sepsi

associate a CVC1992-2001

4.7123.78047Neurochirurgica

2.9419.67464Cardiotoracica

4.5252.325102Coronarica

Medie/1000 ggCVC

Giorni catetereN.Tipi di UTI

Distribuzione dei tassi di sepsi


54/70

3.421.2657Respiratoria

5.3900.948153Chirurgia

7.6291.83174Pediatria

3.8231.573133Neonatologia: >2500 g

11.3438.261138Neonatologia:


55/70


Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus coagulasi neg

S. aureus

Enterococchi ( faecalis/ faecium)

Pseudomonas spp

Candida spp

Aspergillus

Klebsiella pn.

Complicazioni


56/70

Infettive Meccaniche

Trombotiche

Complicazioni

da CVC


57/70

Tipi di infezione correlata a CVC Colonizzazione localizzata del CVC

crescita di un microrganismo dalla punta del catetere, segmentosottocutaneo o raccordo (>15 CFU )

Infezione del sito di uscita eritema o indurimento entro 2 cm dal punto di uscita del catetere in

assenza di setticemia e senza la presenza di pus

Infezione clinica del sito di uscita (o infezione del tunnel)

tumefazione dolorosa, eritema o indurimento del sito superiore a 2 cmdal sito del catetere lungo il tratto sottocutaneo di un cateteretunnellizzato (Hickman o Broviac) in assenza di setticemia

Infezione della tasca

liquido purulento nella tasca di un CVC totalmente impiantabile chepotrebbe o meno essere associato a rottura spontanea con fuoriuscita dipus o necrosi della cute sovrastante, in assenza di setticemia


58/70

Complicazioni cliniche da CVC

Cellulite locale

Tromboflebite (anche dopo rimozione del CVC) +/-

cellulite locale

Sepsi +/- shock settico

Endocardite: murale, valvolare, ds o sn

Embolia settica polmonare

Aneurisma micotico

Osteomielite, artrite, spondilodiscite

Endoftalmite

Nefrite


59/70

Fattori di rischio

legati allospite

et < 1 anno o > 60 anni

gravit patologia di base

deficit immunitari infezione remota

alterazioni dellintegrit cutanea


60/70

Fattori di rischio

legati allassistenza

COLONIZZAZIONE PERICATETERE

Inadeguate tecniche di asepsi

Tipo di medicazione

COLONIZZAZIONE del RACCORDO

Manipolazioni del catetere Tecniche di gestione


61/70

Durata cateterizzazione

Numero di vie

Sito di inserzione

Tipo di catetere

c. venoso periferico/centrale

c. arterioso periferico

c. arterioso-polmonare

(Swanz-Ganz)

c. in succlavia per emodialisi

c. ombelicali


62/70

CRBSI> 8 cm

Dalla cute alla v.

succlavia, giugulare,

femorale

CVC non

tunnellizzati

Reazioni

anafilattoidiDa 7.6 a 20.3 cm

Vene cefalica o

basilica

Cateteri di media

lunghezza

mid-line

Basso rischioinfettivo

7.6 cm; raramente

associate a inf.

sistemiche

Vene braccio e maniCateteri venosi

periferici

CommentiLunghezzaSito di ingressoTipo catetere

Tipi di cateteri


63/70

CommentiLunghezzaSito di ingressoTipo catetere

< tassi di infezione

rispetto al non

tunnellizzato

>8 cmV. succlavia,

giugulare, femoraleCVC tunnellizzati

< tassi di infezioni>20 cm

Da v.cefalica,

brachiale, basilica

alla cava superiore

CVC inseriti

perifericamente (PICC)

CRBSI> 30 cm

Attraverso un

introduttore in Teflon

arriva alla v.

succlavia

Cateteri a. polmonari

Tipi di cateteri


64/70


65/70

Complicazioni meccaniche correlate alsito di cateterizzazione

12.8-19.46.2-10.76.3-11.8Totale

NA1.5-3.1


66/70

Complicazioni infettive correlate al sito

di cateterizzazione

0.00112Sepsi con emocoltura +

0.00114Sepsi con emocoltura -

0.001319Colonizzazione

>1000 UFC

NV37Contaminazione


67/70

sepsi, shock settico, infezione del sito di uscita

Catetere necessario?NoRimuovere il catetere

2 emocolture

Valutare la presenza

di infezione

Inf. sito del CVCSostituire CVC

Terapia empirica

se sepsi

SI

SIEmocolture

NOSepsi o shock settico

Terapia empirica

e sostituzione di CVC

Emocolture positive:Sepsi correlata a CVC

posizionare il CVC in altra sede

terapia antibiotica mirata

Emocolture negative:Colonizzazione del CVC

Posizionare il CVC in altra sede

Terapia antibiotica non necessaria

D.C.McGee et al N Engl J Med, 2003

Interventi per prevenire le infezioni


68/70

Impiegare cateteri impregnati di antimicrobici

Posizionare il CVC utilizzando la vena succlavia

Utilizzare la massima sterilit durante il posizionamento

Evitare limpiego di unguenti

Disinfettare il catetere

Non cambiare il sito anatomico del CVC

Non rimuovere il CVC quando non necessario

Sostituzione frequente del set di infusione e uso

tempestivo dei prodotti appena preparati

InfezioniPreviene le

Interventi per prevenire le complicazioni


69/70

Cercare lassistenza di medici esperti

Evitare il posizionamento nel vaso femorale

Utilizzare limpiego di ultrasuoni durante

la caterizzazione della giugulare

Non cambiare la sede dellaccesso venoso

Posizionare il CVC

utilizzando la vena

succlavia

meccaniche e trombotiche

Meccaniche

Trombotiche

Infezioni associate

ll di d INFERMIEREPosizionamento di CVC


70/70

MICROBIOLOGO MEDICO

FARMACISTA

alluso di procedure

invasive

Patogeni sentinella Infezioni sostenute

da ceppi resistenti e

uso di antibioticiInfezioni epidemiche

INFERMIEREcatetere urinario,orotracheale, etc

nosocomiali

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