İnsomni/Uykusuzluk

Hamdullah Aydın, 2014

Uykusuzluk (iki tanım)

. Uykusuzluk, uykunun işlevi ve yapısı

dikkate alındığında, bireyin yeterli süre ve uygun zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği, yeni bir güne hazır olmadığı durumlar olarak tanımlanabilir

. Uykusuzluk, uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin sorunlarla karakterize, dinlendirici olmayan uykudur.

Uykusuzluk (Yaygınlık)

İnsanların % 50’si yaşamlarının bir döneminde uykusuzluk sorunu yaşamaktadır Erişkin populasyonda yıllık prevalansı % 30-40 civarında olup, % 10-20 oranında ağır ve kalıcı bir şekilde uykusuzluktan yakınanlar bulunmaktadır Türkiye’de, genel populasyonun % 22’sinin uykusuzluk yakınması bulunduğu saptanmıştır Uykusuzluk sorunu tanımlayanların % 45.9’unun durumu kronik niteliktedir

Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-I)

ABD (Karacan ve ark., 1976) Uyku sorunu (Bazen) (%22)

Uyku sorunu (Sıklıkla) (%13,3)

San Marino (Lugaressi ve ark., 1983) Uyku sorunu (%13,4-16.8)

Finlandiya (Partinen ve ark., 1983) Uykuya dalma güçlüğü (%22,5 )

ABD (Melliger ve ark., 1985) Uyku sorunu (%35)

İsviçre (Angst ve ark. 1989) Orta /şiddetli derecede uyku sorunu (%19,4)

Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-II)

İsveç (Gisason ve ark., 1987) Uykuya dalma güçlüğü (Orta ) (%14,3)

Uykuya dalma güçlüğü (Ağır) (%6,9)

Uykuyu sürdürme güçlüğü (Orta ) (%14,9)

Uykuyu sürdürme güçlüğü (Ağır) (%7,5)

Avusturalya (Lack ve ark., 1988) Uyku sorunu (%47)

Uyku bozukluğu (Orta) (%13)

ABD (Ford ve Kamerow, 1989) Şiddetli uykusuzluk (%10,2)

Almanya (Weyerer ve Dillig, 1991) Uyku sorunu (%28,5 )

Orta /şiddetli uykusuzluk (%13,5)

Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-III)

Fransa (Quera-Salva ve ark., 1991) Uyku sorunu (%48)

ABD (Addison ve ark., 1991) Dinlendirici olmayan uyku (%17)

ABD (Balter ve ark., 1992) Uyumada güçlük (%34)

Almanya (Hohagen ve ark., 1993) Kronik /şiddetli uyuma güçlüğü (%8)

Türkiye (Kaynak ve ark., 1995) Uyumada güçlük (%50-80)

Uykusuzluk (Alan Çalışmaları-IV)

Fransa (Leger ve ark., 2000) Uykusuzluk (%19)

Ağır uykusuzluk (% 9)

Türkiye (Aslan ve ark., 2006) Ağır birincil uykusuzluk % 4.9

Uykuyu sürdürme güçlüğü % 12

Sabah erken uyanma % 5.8

Dinlendirici olmayan uyku % 15.7

Uykusuzluk alan çalışması

Türkiye’de 1034 kişi üzerinde yapılan çalışma; genel populasyonda en az bir uykusuzluk semptomu % 23.7 toplumda % 17.6 oranında klinik anlamda uykusuzluk kabul edilebilecek birey

toplumun % 4.9’u klinik olarak ağır uykusuzluk tablosu içinde çalışmada yer alanlarda; uykuya başlama güçlüğü % 12.6 uykuyu sürdürme güçlüğü % 12.0 sabah erken uyanma % 5.8 dinlendirici olmayan uyku % 15.7

Aslan ve ark. (2006)

Sirkadien faktörler

Psikolojik faktörler

İlaç, Alkol, madde kullanımı (akut etki, tolerans ve kesilme

Hastalıklar

Psikofizyolojik Değişmeler İnsomnia

İnsomnianın ortaya çıkışı

Homeostatik faktörler

Sosyal faktörler

(ses, ısı, ışık, vardiya düzeni)

Psikofizyolojik değişmeler

Arousal/uyarılmışlık:

Uyku çalışması ne vermekte?

makro/uyku yapısında değişme/uyanıklık

mikro (yüksek frekans, düşük amplitüd)

Psikofizyolojik değişmeler

Uyku çalışması: occipital kayıt EMG kaydı diğer fizyolojik göstergeler analizde temel noktalar: her birinin saptanması, birbirleriyle ilişkiler içinde bulunduğu uyku dönemi

Uykusuzluk (klinik)

Bir semptom olarak; prodromal semptom hastalık semptomu rezidüel semptom

Bir hastalık olarak; Birincil uykusuzluk İkincil uykusuzluk

Uykuya dalma sorunu Uykuyu sürdürme sorunu Uykunun sonlanması sorunu

BİYOLOJİK ETİYOLOJİ-I (Hastalıklar)

Metabolik hastalıklar

Endokrin hastalıklar

Kardiyovasküler hastalıklar

Solunum sistemi hastalıkları

Gastrointestinal hastalıklar

Romatizmal hastalıklar

Nörolojik hastalıklar

Psikiyatrik tablolar

fizyolojik değişmeler!

BİYOLOJİK ETİYOLOJİ-II (İlaçlar)

• Troid Preparatları

• Antidepresifler

• Alkol ve Psikoaktif Maddeler

• Antiparkinsonienler

• Antiaritmikler

• Antihistaminikler

• Psikostimülanlar • / agonist ve

antagonistleri • Dekonjestanlar • Antikonvulzanlar • İştah Kesiciler • Oral

Kontraseptifler

Uykusuzluk (İnceleme)

Görüşme

Biyolojik inceleme

Psikolojik inceleme

Polisomnografi

Formulasyon

Huzursuz bacaklar sendromu (Uluslararası HBS çalışma grubu tanı ölçütleri )

Temel tanı ölçütleri Destekleyici veriler İlişkili veriler

Parastezi nedeniyle

bacakları hareket

ettirme ihtiyacı

Aile öyküsünün pozitif

oluşu

Kronik ve genellikle

ilerleyicidir

Gidiş değişkendir

Motor huzursuzluk Dopamin agonistlerine

olumlu yanıt verme

Fizik muayene normal

Belirtiler geceleri artar Uyanıklıkta ya da uyku

sırasında ekstremite

hareketleri

Uykusuzluk sorunu

vardır

Belirtiler dinlenirken

artar, aktivite ile azalır

Düşük ferritin düzeyi

Uykusuzluk (etyopatogenez)

Nöroanatomik

uyku sırasında serebral metabolik ve nöral aktivite artmış

uyanıklıkta talamus ve frontoparietal kortekste hipometabolizm

Nörofizyolojik

delta dalgaları az, düşük genlikli hızlı aktiviteler fazla

uyarılmışlık (arousal) fazla

Nöroendokrin ve nörokimyasal HPA bozuklukları (CRF yanıtsızlığı?)

Metabolik bozukluklar

Uykusuzluk (komplikasyonlar)

Metabolik komplikasyonlar

obezite

diabet

Sistemik komplikasyonlar

kardiovasküler

Psikolojik komplikasyonlar

bozukluk (depresyon, anksiyete boz.)

semptomatik

Uykuda periyodik aktiviteler

Uykuda bacak hareketi

Uykuda periyodik bacak hareketleri

Uyarılmışlık

Uyanma

Uyarılmışlık ve EKG’de ritm değişmeleri

Uykuda bacak hareketi ve EKG ritmi

Uykuya dalma sorunu (histogram)

Uyku sürekliliğinde bozulma (histogram)

Uyku sonlanmasında bozukluk (histogram)

Mikroanaliz

Olgu (birincil uykusuzluk)

ÖY (30 yaşında, bayan)

bir yıl içinde belirginleşen, yaşam olayıyla tetiklenen 5-8 günlük dönemlerde hiç uyumama ile karakterize birincil uykusuzluk

Uykusuzluk tedavisi

Uyku hijyenine yönelik düzenlemeler Psikolojik tedaviler:

Stimulus kontrol tedavisi

Uyku kısaltma tedavisi Gevşeme tedavileri Bilişsel davranışcı terapi Diğer terapi modelleri

Farmakolojik tedaviler:

Uyku Hijyenine Yönelik Düzenlemeler

► Sabah uyanınca yataktan çıkmalıdır. Dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir.

► Her sabah aynı saatte kalkmalıdır. Sirkadien ritmi düzenlemek için belirli saatler arasında kalkmak, en sağlıklı yoldur.

► Gündüzleri uyumamalıdır.

► Düzenli egzersiz yapılmalı ancak akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınılmalıdır.

► Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır.

► Uyku saatine yakın yemek yenmemelidir.

► Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınmalıdır.

► Uyumaya çabalamamalıdır.

İdeal hipnotiğin özellikleri ne olmalı?

Hızlı emilmeli

Uykuyu hızlı başlatmalı

Fizyolojik uykuyu oluşturmalı: Uyku örüntüsünü normalize etmeli

Etki süresi gerektiği kadar olmalı: Uyanınca ilaç etkisi olmamalı

Uykusuzluğa yol açan patoloji üzerinde etkili olmalı

Gündüz saatlerinde süren etki olmamalı

Bellek kusuruna yol açmamalı

Solunum üzerinde etkisi olmamalı

Alkolle etkileşime girmemeli

Tolerans gelişmemeli

Bağımlılık riski olmamalı

İlaç kesilince rebound uykusuzluk olmamalı

Hipnotik etkili benzodiazepinler İlaçlar Doz (mg) Emilim hızı Aktif

metabolit Yarılanma ömrü

Rebound uykusuzluk

Uzun etkililer

Chlordiazepoxide 10 orta var 2-4 gün yok

Diazepam 05 hızlı var 2-4 gün yok

Flurazepam 15 orta/hızlı var 2-3 gün yok

Clorazepate 7.5 hızlı var 2-4 gün yok

Orta etkililer

Oxazepam 15 yavaş yok 08-12 saat yok

Lorazepam 01 orta yok 10-20 saat var

Alprazolam 0.5 orta yok 10-14 saat yok ?

Kısa etkililer

Triazolam 25 hızlı yok 02-05 saat var

Temazepam 30 yavaş 10-20 saat ?

Non benzodiazepin hipnotiklerin tedavi dozları

Zopiclone 7.5 -15 mg Eszopiclon 3 mg Zolpidem 5-10 mg Zaleplon 5-10 mg Ramelteon 8 mg İndiplon 10-30 mg Trazodon 25-100 mg Gabapentin 300-800 mg Diphenhydramine 25-100 mg Hydroxyzine 25-100 mg Melatonin ? 3-5 mg

Hipnotik kullanırken dikkat edilecek noktalar (NIMH, 1984)

Geçici ve kısa süreli uykusuzluklarda kullanılmalı

Etkili olan en düşük dozda verilmeli

2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemeli

Üst üste her gece verilmemeli

Kronik uykusuzlukta verilmesinin yararı yoktur

Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemeli

Hipnotiklerin kontrendikasyonu

Miyasteni

Uyku apnesi ve şiddetli horlaması olanlar

Düzenli alkol alanlar

Gebelik

Hipnotik ya da benzodiazepin alışkanlığı olanlar

Kesilme belirtileri

Tedavi öncesi belirtilerin yeniden ortaya çıkışı

Tedavi öncesi belirtilerin artarak ortaya çıkışı

Yeni semptomların ortaya çıkışı

Hipnotik kesilmesine bağlı rebound uykusuzluk

Rebound uykusuzluğun ortaya çıkışı

Benzodiazepinler endojen benzodiazepin üretimi

baskılanmaktadır. Endojen benzodiazepinlerin inhibitör etkisi bu nedenle ortadan kalkarak rebound uykusuzluğa yol açmaktadırlar.

Benzodiazepinler, benzodiazepin reseptörlerinin duyarlığını azaltır. İlaç kesilince duyarlığı azalmış reseptörler endojen benzodiazepinlere cevap vermezler.

Benzodiazepinlerle SSS’de oluşturulan inhibisyon, ilacın kesilmesiyle ortadan kalkar ve eksitasyon başlar.

Kesilme tablolarında uyku örüntüsü

Uyku latensi uzun

Kesintili uyku

Artmış rüya (REM rebounduna bağlı?)

Uykusuzluk tedavisinde kullanılan ilaçların özellikleri

İlacın grubu Uykuya dalma

Uykuyu sürdürme

Derin uykuya etki

Tolerans gelişimi

Kesilme etkisi

Kötüye kullanım

Benzodiazepin güçlü güçlü baskılama var var var

Benzodiazepin reseptör agonistleri

güçlü güçlü baskılama var var var

Serotonin antagonistleri

zayıf güçlü artırma yok var yok

Melatonin zayıf zayıf etki yok yok yok yok

Melatonin agonistleri

zayıf zayıf etki yok yok yok yok

Seçici ekstrasinaptik GABA agonistleri

orta güçlü artırma yok yok bilgi yok

Görüşme

(temel yaklaşım)

Uyku sorunu açısından

Sorunun ne olduğu Sıklığı, şiddeti, süresi Gündelik yaşama yansımaları

Yatkınlık açısından

Tetikleyici faktörler

Uyku-uyanıklık biçimi Uyku düzeni, düzenli uyuduğu zaman dilimleri Gündüz uyuklamaları Uykuyu bozabilecek tutum ve alışkanlıklar Gündelik aktivite biçimi

Geçmiş tedaviler ve sonuçları

İlaç ve madde kullanımı Alkol, kafein, tütün, diğer maddeler Kullanılan ilaçlar Bitkisel preparatlar

Tıbbi öykü ve muayene

Psikiyatrik öykü ve değerlendirme

Uyku bozuklukları açısından değerlendirme

Uykuda solunum bozuklukları, HBS, UPBH, sirkadiyen ritmde düzensizlik

Uyku günlüğü kayıtlarının tutulması

Polisomnografi

Görüşme (değerlendirme)

Temel nokta Özellikler

Uykusuzluk tipi Geçici, kısa süreli, akut (bir aydan kısa süreli) Kalıcı, uzun süreli, kronik (altı aydan uzun süreli) Dalgalı gidişli

Uyku örüntüsü Uykuya dalma sorunu Uyku sürekliliği bozukluğu Sabah erken uyanma Dinlendirici olmayan uyku

İlişkili fenomenler Fiziksel hastalıklar ve ilaçlar Psikososyal stresler Duygudurum değişmeleri Yakın dönem tetikleyici faktörler

Geçmişteki uyku örüntüsü Geçmişteki uyku kalitesi Geçmişte uykusuzluk dönemleri Şimdiki sorunun geçmişle benzerliği Tedavi ve tedavi yanıtları

Uyku hijyeni öyküsü Yatma-kalkma saatleri (çalışma ve tatil günleri ayrı ayrı) Vardiyalı çalışma ya da ritm değişmeleri Gündüz uyuklamaları Yaşam biçimi ve egzersiz Kafein, alkol, madde kullanımı

Eşin verdiği bilgiler Horlama, düzensiz solunum Uykuda hareketler Uyku süresi konusunda tahmini Duygudurum ve performans değişmeleri

Görüşme

(yatkınlık, tetikleyici ve sürdürücü ögeler)

Yatkınlık Tetikleyici Sürdürücü

Genetik Yaşam olayları Yaşam biçimi

Bilişsel ve davranışsal ögeler Hastalık ve ilaçlar Yaşam olayları

Hastalık ve ilaçlar Madde, alkol kullanımı ve

kötüye kullanımı

Hastalık ve ilaçlar

Uygun olmayan uyku hijyeni Madde, alkol kullanımı ve

kötüye kullanımı

Yaşam biçimi

Hatalı öğrenme

Uykusuzluk ayırıcı tanısı

Ayırıcı tanı alanları Alandaki alt bozukluklar

Psikiyatrik bozukluklar Alkol ve madde kullanımı Duygudurum bozukluğu Anksiyete bozukluğu Psikotik tablolar

Tıbbi hastalıklar Solunum sistemi hastalıkları Gastroözofageal reflü Fibromiyalji ve romatizmal hastalıklar Diğer hastalıklar

Nörolojik hastalıklar Hareket bozuklukları Demans ve dejeneratif hastalıklar Serebrovaskuler hastalıklar Epilepsi Ağrı sendromları Ölümcül ailesel uykusuzluk

Çevresel faktörler Yatak odasının, sese, ısı, ışık yönünden yeterince izole edilmiş olmaması

Sirkadiyen ritm bozuklukları Başta vardiyalı çalışma olmak üzere sirkadiyen ritmi bozan durumlar

Birincil uykusuzluk

Uykusuzluk (klinik)

Bir hastalıktan bağımsız bir tablo olarak birincil uykusuzluk

Bir hastalıkta belirti olarak uykusuzluk

Birincil uykusuzluk sonucu olarak, zaman içinde gelişen tablolar

Bir semptom olarak uykusuzluk

Tetikleyici faktör olarak Hastalıkta belirti olarak Hastalığın kalıntısı olarak

Uykunun farklı nedenlerle bozulmasının diğer hastalığı tetikleyiciliği

Ortak nedenlerle gelişen uykusuzluk

Hastalık sırasında gelişen uykusuzluğun, tedavi sonrasında da kalıcı oluşu

Uykusuzluk ile diğer hastalık gelişiminin ortak ögelerle olması (hastalığın habercisi olarak uykusuzluk)

Hastalığın yol açtığı değişmeler ya da uyarılmışlık sonucu gelişen uykusuzluk

Özellikle tekrarlayan hastalıklardan artakalan uykusuzluk

Tedavinin yan etkisi olarak uykusuzluk