nu kommer alternativen till waran, hur gör vi?–rebro läns landsting/vård och hälsa/för... ·...

e-post:[email protected]

Läkemedelskommitténshemsida:www.orebroll.se/lakemedel

LayoutTomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:Strands Grafiska i Norden AB Box 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)[email protected]

341 321Trycksak

Nr 174 DECEMBER – 2010

37 DECEMBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria Palmetun Ekbäck

ÖverläkareMårten Prag

ApotekareLeif Kronberg

InformationsläkareGunnar Carlsson

ProfessorPeter Engfeldt

ApotekareMagnus Olsson

Redaktör:ApotekareBirgitta Lernhage

Adress:LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

I N N E H Å L L37-38 Nu kommer alternativen till Waran, hur gör vi? Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor

39 Nyheter inom gynekologi- området

39 Gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting

40-41 Erfarenheter från projektet med läkemedelsgenomgångar i teammodell på Särskilda boenden

42 Nexium utesluts ur högkosnads- skyddet

42 Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av Nexium

43 NSAID för utvärtes bruk utesluts ur högkostnadsskyddet

43 Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av smärtstillande och inflamma- tionsdämpande läkemedel

44 God Jul & Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Text: Maria Palmetun Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén, ÖLL

Nu kommer alternativen till Waran, hur gör vi?

FörmaksflimmerFrån 2005 till 2050 räknar man med att antalet patienter med FF kommer att fördubblas. I Örebro län innebär det en ökning från 5 000 till 10 000 patienter med FF under denna tidsperiod. Livstidsrisken att ut-veckla FF är 1 av 4. Hypertoni är den vanligaste orsaken till stroke, men FF är också en betydande riskfaktor. 1/6 av strokefallen är förmaksflimmerrelaterade. Med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer om behandling av stroke finns det en betydande under-behandling med antikoagulantia vid FF.

Riskvärdering enligt CHA2DS2-VAScDetta instrument används för att värdera patientens risk för tromboembolisk komplikation vid FF.

Riskfaktorer är och poängsätts enligt följande: Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion 1 poäng Hypertoni 1 poäng Ålder 75 år och äldre 2 poäng Diabetes 1 poäng Tidigare stroke/TIA/tromboembolism 2 poäng Aterosklerotisk kärlsjukdom 1 poäng Ålder 65-74 år 1 poäng Kvinnligt kön 1 poäng

Patienter med riskscore ≥ 2 ska behandlas med anti-koagulantia. Redan vid 1 poäng talar mycket för att behandla med Waran. Vid 0 poäng är det bättre att avstå från behandling än att sätta in Trombyl. Ju högre riskscore patienten har desto större är risken för både emboli och blödning, men risken för emboli är oftast större. Det är sällan som blödningsrisk gör att man behöver avstå från Waranbehandling.

WaranbehandlingEffekt och säkerhet för Waran är dos- och koncen-trationsberoende. Det terapeutiska fönstret är smalt. INR-värdet bör ligga mellan 2 och 3. Det är sämre ur risksynpunkt att ligga under 2 i INR än att ligga något över 3.

Nya perorala antikoagulantiaDabigatran (Pradaxa) verkar genom hämning av trom- bin (faktor IIa). Rivaroxaban (Xarelto) liksom apixaban (ännu ej godkänt läkemedel) verkar genom hämning av faktor Xa. Dabigatran är en prodrug och har en biotillgänglighet på endast 6,5 %, vilket gör att både den intra- och interindividuella variationen blir stor. Siffror på interindividuell variabilitet på upp till 80 % och intraindividuell variabilitet på upp till 30 % har rapporterats. Vissa patienter kan därför få en för kraftig

Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2010-11-25

INR at the Time of Stroke or BleedingINR at the Time of Stroke or BleedingEfficacy and Safety of Efficacy and Safety of WarfarinWarfarin

5.0 6.0 8.01.0 2.0 3.0 4.0 7.0

5

15

10

Ischemic Stroke Intracranial bleeding

1

20

INR

Odd

s Ra

tio

INR at the Time of Stroke or BleedingINR at the Time of Stroke or BleedingEfficacy and Safety of Efficacy and Safety of WarfarinWarfarin

5.0 6.0 8.01.0 2.0 3.0 4.0 7.0

5

10

Ischemic Stroke Intracranial bleeding

1

INR

Odd

s Ra

tio

Nya perorala antikoagulantia förväntas inom en snar framtid bli godkända på indikationen pro-fylax mot tromboembolier vid förmaksflimmer (FF). Idag finns preparaten Pradaxa (dabigatran) och Xarelto (rivaroxaban) på marknaden med indikationen profylax mot venös tromboembolisk sjukdom vid knä- och höftledsplastik.

Warfarin har ett smalt terapeutiskt fönster. Time in Therapeutic Range var 77 procent för svenska patienter som deltog i RE-LY-studien, dvs betydligt bättre än medelvärdet i studien.

>>fort sid 38


>> från sid 37

antikoagulerande effekt och hos andra blir effekten för dålig. Framför allt dabigatrans – men även rivaroxabans – utsöndring är beroende av njurfunk-tionen och läkemedelsinteraktioner finns. Gastrointestinala biverkningar framför allt dyspepsi har noterats i studier med dabigatran. Idag finns ingen metod för monitorering av dessa preparat och antidot saknas.

Effekt och säkerhet hos dabigatran på indikationen profylax mot embolier vid FF har undersökts i RE-LY-studien. I studien ingick 18 000 patienter och två olika doseringar av dabigatran jämfördes med warfarin. Den lägre dosen av dabigatran (110 mg x 2) var lika effektivt som warfarin och gav färre allvarliga blödningar. Den högre dosen dabigatran (150 mg x 2) var minst lika effektivt som warfarin vad gäller risken för stroke och blödnings-risken var jämförbar. Intracerebrala blödningar var vanligare med warfarin (0,74 procent/år), medan gastrointestinala blödningar var vanligare med dabigatran. Andelen patienter som utvecklade hjärtinfarkt var högre i dabi-gatrangruppen. Patienter med GFR < 30 ml/minut har exkluderats i studien. Generaliserbarheten för de typiska äldre förmaksflimmerpatienterna är en viktig fråga när betydelsen av njurfunktion för säkerheten inte redovi-sats. Hur patienter med nedsatt njurfunktion ska dosanpassas är inte visat. Time in Therapeutic Range (TTR), dvs den tid de warfarinbehandlade patienterna befann sig inom terapeutiskt intervall, var i medeltal 64 procent i RE-LY-studien. För de svenska patienterna som deltog i studien var motsva-rande värde 77 procent, dvs betydligt bättre än medelvärdet. Kvaliteten på warfarinbehandlingen har stor betydelse för studiens resultat avseende både effektparametrar och blödningar.

Opublicerade data från studien ROCKET AF har nyligen presenterats på en kardiologkongress, där effekt och säkerhet hos rivaroxaban på indika-tionen profylax mot embolier vid FF studerades. I studien ingick ca 14 000 patienter med FF och rivaroxaban i dosen 20 mg x 1 (15 mg x 1 till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion) jämfördes med warfarin. Vid analys enligt intention to treat hade årligen 2,12 procent av de rivaroxabanbehand-lade patienterna fått stroke eller systemisk blodpropp, jämfört med 2,42 procent bland de warfarinbehandlade. Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant. Time in Therapeutic Range (TTR), dvs den tid de warfarinbehandlade patienterna befann sig inom terapeutiskt intervall, var i denna studie i medeltal 57 procent.

I RE-COVER-studien jämfördes dabigatran och warfarin vid behandling av djup ventrombos eller lungemboli. Initialt behandlades studiens ca 2 500 patienter med heparin eller fraktionerat heparin, givet intravenöst eller sub-kutant. Efter ett halvår hade 2,4 procent av patienterna som sedan behand-lats med dabigatran i dosen 150 mg x 2 drabbats av återfall i venös blodpropp eller avlidit. Motsvarande siffra i gruppen som fått warfarin var 2,1 procent. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. Ingen skillnad i blödningshändel-ser sågs mellan grupperna. I en motsvarande studie (EINSTEIN) jämfördes rivaroxaban med warfarin vid behandling av djup ventrombos hos ca 3 400 patienter. Denna studie visade inte heller någon statistiskt signifikant skill-nad mellan grupperna vad gäller recidiv i djup ventrombos eller lungemboli. Ingen skillnad i blödningshändelser noterades mellan grupperna.

Trombosprofylax vid ortopedisk kirurgiUtan trombosprofylax är risken för djupa ventromboser vid ortopedisk kirur-gi relativt stor, vid knäkirurgi 75 procent och vid höftkirurgi 50-60 procent. Trombosprofylax i samband med ortopedisk kirurgi: riskgrupper delas in i högrisk och måttlig risk; profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) skall om möjligt sättas in preoperativt och vid EDA/spinalanalgesi måste vissa försiktighetsåtgärder vidtas. För ledplastik gäller särskilda riktlinjer.

Riskfaktorer för trombos är: hereditet för trombos; graviditet; reoperation inom 30 dagar; infektion; diabetes; obesitas; hjärtsvikt; stort trauma; malig-nitet; nefrotiskt syndrom; hjärtklaffprotes; varicer; pares i nedre extremite-terna och rubbningar i koagulationsmekanismen.

Patientgrupper med måttlig risk för trombos är: patient över 40 år med operationsduration mer än 1 timme vid nedre extremitetskirurgi; all protes- kirurgi i nedre extremitet; förväntat sängläge postoperativt mer än ett dygn; nedre extremitetskirurgi med gips/ortos postoperativt; patient som använder östrogenhaltiga preparat (obs! p-piller) om inte preparatet utsatts en månad innan operation (preparatet återinsätts tidigast en månad efter operation) och alla patienter med minst en riskfaktor enligt ovan.

Hög trombosrisk har patienter med malignitet, stort trauma, tidigare trom-bos eller genomgången höft- eller knäplastik. Till högriskpatienter hör även patienter med två eller flera av ovanstående riskfaktorer.

Trombosprofylax vid måttlig risk är 5000 E Fragmin sc kvällen innan operation och därefter varje kväll i 10 dagar.Till högriskpatienter har profylaxtiden förlängts till 30 dagar.

Ledplastik: Enligt nya riktlinjer ska trombosprofylax vid höftplastik ges under 30 dagar och vid knäplastik under 14 dagar. Fragmin är förstahandsmedel och ges i dosen 5000 E sc per dag. Behand-lingen inleds kvällen före operation alternativt ges första injektionen 4-6 timmar postoperativt.

Det pågår ett arbete bland länets ortopeder kring gemensamma vårdriktlin-jer för trombosprofylax. Till patienter som inte kan ge sig Fragminsprutan själv kan ett peroralt alternativ med något av de nya antikoagulantia bli aktuellt.

Budskap från dagen

l Vid indikationen profylax mot tromboembolier vid förmaksflim- mer (FF) kvarstår Waran som förstahandsmedel.

l En underbehandling föreligger vid FF.

l Waran reducerar risken för TIA/stroke eller emboli vid FF med 60-85 procent.

l För våra svenska patienter innebär de nya perorala antikoagulantia inte den effektfördel som resultaten visat i redovisade stora multicenterstudier. I studierna var Time in Therapeutic Range (TTR) betydligt lägre än vad som gäller för våra svenska patienter. I Örebro är TTR dessutom något bättre än medelvärdet i Sverige.

l Experter inom koagulationsområdet är eniga om att de nya perorala medlen måste kunna monitoreras ur både effekt/biverkning/ compliancesynpunkt. Detta är inte möjligt idag. Ur säkerhetssyn- punkt måste dessutom en antidot tas fram.

l Användandet av de nya perorala antikoagulantia ska endast ske på godkända indikationer och begränsas till ett fåtal kliniker under ett strukturerat införande.

l För att få en samlad erfarenhet ska dessutom alla patienter med antikoagulantiabehandling vid FF registreras i Auricula.

Medverkande på LIVV dagen var: Olle Linder, Espen Fengsrud, Lars Rytt-berg, Bengt Curman, Anders Lundström, Kjeld Christensen, Lars Breimer och Maria Palmetun Ekbäck. Moderator var Maria Åström.

39 DECEMBER – 2010RAppoRT oM LäkEMEDEL

Nyheter inom gynekologi-områdetNovoNordisk har beslutat att inom sitt HRT (Hormone Re-placement Therapy)-sortiment endast tillhandahålla preparat med de lägsta styrkorna, dvs Novofem, Activelle, Eviana och Vagifem 10 mikrogram. Detta beslut baseras på nationella och internationella riktlinjer som rekommenderar användning av lägsta effektiva dos östrogen vid behandling av klimakterierela-terade besvär.Det innebär att ”högdospreparaten” Trisekvens, Kliogest och Vagifem 25 mikrogram inte kommer att finnas till-gängliga på marknaden från den 1 mars 2011.

Vagifem vaginaltablett 10 µg – ny lägre styrkaI augusti 2010 introducerades Vagifem vaginaltablett med 10 mikrogram östradiol för behandling av lokala klimakteriebe-svär. Behandlingen med Vagifem 10 mikrogram inleds med 1 vaginaltablett dagligen i 2 veckor och därefter 1 tablett 2 gånger per vecka.

Tre studier ligger till grund för godkännandet av den lägre styrkan. I en 12-månaders dubbelblind, placebokontrollerad studie utvärderades effekt och säkerhet vid behandling av post-menopausala vaginala atrofisymtom. Efter 12 veckors behand-ling med Vagifem 10 mikrogram sågs jämfört med placebo en signifikant förbättring i förhållande till utgångsvärden vad gäller vaginalt mognadsindex, normalisering av vaginalt pH samt lindring av måttliga/svåra urogenitala symtom som upp-fattades som mest besvärande av kvinnorna. Smärta vid samlag och torrhetskänsla var vanligast bland de mest besvärande symtomen. Endometriesäkerheten för Vagifem 10 mikrogram har utvärderats i två studier med totalt 539 postmenopausala kvinnor. Endometrietjockleken mättes med ultraljud, dessutom togs endometriebiopsier vid studiestart och efter 12 månaders behandling. Behandlingen påverkade inte endometrietjockle-ken och ingen ökning av hyperplasi eller cancer rapporterades under behandlingstiden jämfört med bakgrundsdata. En tredje studie har utvärderat graden av systemisk absorption av östradiol. Under 12 veckors behandling med Vagifem 10 mikrogram kvarstår den genomsnittliga plasmakoncentrationen av östradiol inom det intervall som normalt ses hos postmeno-pausala kvinnor.

Jadelle implantat har utgåttJadelle implantat för hormonell antikonception som innehål-ler det gestagena hormonet levonorgestrel tillhandahålls inte längre på den svenska marknaden. Orsaken är en mycket låg försäljning i Sverige.

Nexplanon ersätter ImplanonNexplanon är ett subdermalt implantat för hormonell antikon-ception som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel 68 mg. Nexplanon är en vidareutveckling av Implanon. Föränd-ringarna är att implantatet gjorts röntgentätt (bariumsulfat till-satt) och en ny applikator utvecklats för att underlätta korrekt insättning. I övrigt är dessa preparat likvärdiga och bioekviva-lenta och finns nu enbart under namnet Nexplanon.

Läkemedelskommitténs expertgrupp Gynekologi

Gemensam läkemedelslista i Örebro läns landstingUnder hösten har införandet av e-recept och gemensam läkemedelslista med pri-märvården påbörjats på länets sjukhus och inom psykiatrin. Det blir en gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting, dvs samma läkemedelslista inom Primär-vård, Psykiatri, Habilitering och sjukhusvård. Alla förskrivningar som görs inom ÖLL hamnar i samma databas. Den gemensamma läkemedelslistan för öppenvårds-förskrivningar beräknas vara införd i hela landstinget våren 2011.

Syftet med en gemensam läkemedelslista är att det ska leda till en ökad patientsäker-het samt vara ett rationellt arbetsinstrument. För att detta ska uppnås är det viktigt med gemensamma riktlinjer. Örebro läns landsting har anslutit sig till de riktlinjer som tagits fram av LOK (nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéordföranden) samt till SKL:s (Sveriges Kommuner och Landsting) satsning för ökad patientsäker-het.

AnsvarI dokumentet presenteras tolkningar av föreskrifter kring förskrivarens ansvar. Bl a anges att:l Var och en är ansvarig för sin ordination.

l Ordinatören är skyldig att informera sig om vilka ev övriga läkemedel som patienten använder, att ta ställning till hur detta påverkar ens ordination eller uppföljningen av en behandling och ta ställning till hur den nya ordinationen påverkar tidigare ordinationer.

l Ordinatören är ansvarig för att aktuell ordination är lämplig utifrån patientens status och behov samt mot en bakgrund av tillgänglig historik.

Riktlinjer för ordinationNågra av riktlinjerna är:l Läkemedel som är tänkta för en viss tids behandling ska förskrivas på så sätt att läkemedlet automatiskt tas bort från läkemedelslistan efter denna tid.

l Vid ändring av dosering eller utsättning av läkemedel ska ändringen noteras i läkemedelsmodulen av ansvarig ordinatör.

Riktlinjer läkemedelsavstämningl Vid vårdkontakt ska ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal ta del av den gemensamma läkemedelslistan och göra en avstämning med patienten om denne fortfarande tar alla läkemedlen på listan, och om det finns läkemedel som patienten tar som inte finns med på listan. Resultatet av denna avstämning ska dokumen- teras i läkemedelslistan alternativt journalen.

Riktlinjer för skriftlig läkemedelslistal En utskrift av läkemedelslistan skall erbjudas patienten vid utskrivning från sjukhus, i samband med besök på sjukhusmottagning och vid läkarbesök på vårdcentral.

Riktlinjerna i sin helhet finns på Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel

Läkemedelskommittén ÖLL


Text: Maria Palmetun Ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL och Cecilia Lundberg, Örebro kommun

Erfarenheter från projektet med läkemedels-genomgångar i teammodell på Särskilda boenden

Antalet sjukdomar ökar med stigande ålder och därmed också antalet läkemedel. För varje sjukdom finns vårdprogram och önskvärda målvärden. Det är därför inte konstigt att äldre får många läkemedel. En anledning till hög förskrivning är också att patienter, anhöriga och vårdpersonal efterfrågar läkemedel och läkare vill gärna hitta lösningar på patientens problem. Över 85 % av alla behandlingar som erbjuds patienter är läkemedel.

Äldre är känsligare för läkemedel än yngre personer och med ökande antal läkemedel ökar risken för biverkningar och interaktioner. Det som kompli-cerar bilden är att ”ålderskrämpor” och läkemedelsbiverkningar kan vara likartade, t ex trötthet, yrsel, oro, sömnbesvär, minnesrubbningar, vilket ställer större krav på korrekt utredning och diagnos. Läkemedelsrelaterade problem ligger bakom 10-20 % av inläggningar på sjukhus för gruppen 75 år och äldre. Många av problemen är förutsägbara.

Majoriteten av äldre på särskilda boenden, SÄBO, har en demenssjukdom vilket medför en ytterligare ökad risk för läkemedelsbiverkningar. Oro, ång-est, sömnstörningar och beteendesymtom relaterade till demenssjukdomen ska inte läkemedelsbehandlas i första hand (1-3). Trots detta är förskriv-ningen av psykofarmaka anmärkningsvärt hög på särskilda boenden enligt Socialstyrelsen.

SBU-rapportI SBU- rapporten ”Äldres läkemedelsbehandling - hur kan den förbättras?” som innefattar forskning fram till 2007 är man tveksam till värdet av läke-medelsgenomgångar och nyttan med intervention av apotekare. I rapporten saknas dock en enhetlig definition av läkemedelsgenomgång. En senare studie från Uppsala har visat att läkemedelsrelaterade återinläggningar på sjukhus minskade med 80 % tack vare apotekarnas och patientteamens interventioner(4).

SBU-rapporten fastslog:l Utbildning och information till läkare och annan vårdpersonal samt multidisciplinär samverkan kring patientens behandling kan minska förskrivningen av olämpliga och riskabla läkemedel.

l Uppföljning av läkemedelsbehandling som omfattar särskilda insatser av olika personal och yrkeskategorier och som även inkluderar patienten minskar förekomsten av läkemedelsrelaterade problem hos äldre.

l Utgångspunkten för all behandling av äldre måste vara faktiska kunskaper om åldrandets villkor från såväl biologisk som psykologisk och social synpunkt. Omsorgsfull utredning och diagnostik är avgö- rande för att bedöma den enskilde äldre patientens reaktion på sjukdom och läkemedel. Det räcker inte att, som alltför ofta görs i akuta skeden, enbart fokusera på den aktuella sjukdomen eller de aktuella symtomen.

l Vid all behandling måste effekten av varje nyinsatt läkemedel bedö- mas i förhållande till patientens sjukdomar, aktuella hälsa, funktionella status samt övriga läkemedel.

Projektet ”Läkemedelsgenomgångar

på Särskilda boenden”Projektet ”Läkemedelsgenomgångar på Särskilda boenden” är ett samarbete mellan Örebro kommun, Karlskoga kommun och Örebro läns landsting.

Arbetet med läkemedelsgenomgångar började i september 2008. Målet är att utveckla och utvärdera en arbetsmodell för årliga läkemedelsgenomgångar för boende på SÄBO och i hemsjukvården i syfte att förbättra de äldre och multisjukas livskvalitet. Arbetsmodellen som används är läkemedelsgenomgång i team och med apotekarkompetens på distans. Arbetssättet innebär att kommunens personal går igenom patientens/vårdtagarens subjektiva symtom utifrån en symtom-skattningsskala som sedan tillsammans med en aktuell läkemedelslista skickas till en apotekare. Även information om diagnoser, vikt/längd, blod-tryck/puls, provsvar ingår. Apotekaren gör en analys av läkemedelslistan, tar fram ett underlag med läkemedelsrelaterade frågeställningar och förslag till åtgärder som skickas till ansvarig läkare samt sjuksköterska. Läkemedels-behandlingen diskuteras sedan i teamet bestående av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt när det varit möjligt även med vårdtagaren/när-stående. Förändringar i behandlingen diskuteras, genomförs och utvärderas utifrån vårdtagarens hälso- och livssituation där annan vård och omsorg också beaktas.

Arbetet med teammodellen har inneburit att drygt 2 500 av personalen inom kommunal hälso- och sjukvård har utbildats kring äldres förändrade förutsättningar att tåla läkemedel samt om alternativa åtgärder till bland an-nat sömnmedel och andra psykofarmaka.

Läkemedels-industrin

Sjukvårds-apparaten

AttityderSjukdomardiagnoser

KostMåltid

Sömn

Fysiskaktivitet

Vardagensinnehåll

MiljöBemötandeMötet

Läkemedelsanvändning

Omvårdnad


Erfarenheter från projektet När respektive boende jämförs med avseende på antal läkemedel inom olika ATC-grupper kan skillnader noteras, som till viss del kan förklaras med inriktningen på boendet. Kontinuitet i personalgrupperna och läkarkon-takten, men också inställning till behandling påverkar sannolikt graden av läkemedelsbehandling. Kompetensen hos omvårdnadspersonalen och sjuk-sköterskorna när det gäller omhändertagande/bemötande av boende med demenssjukdom har också betydelse.

Att göra läkemedelsgenomgångar i team med apotekare på distans är en arbetsmodell med syfte att optimera den äldres läkemedelsbehandling och innebär en kvalitetssäkring av behandlingen. Dock förutsätter det att alla har möjlighet att bidra med sin kunskap och att det finns en gemensam ambition att omvärdera läkemedelsbehandlingen och prova förändringar för att nå dit. Att sätta ut läkemedel är komplicerat och kräver samsyn. Drygt 40 % av föreslagna förändringar i läkemedelsbehandlingen har inte prövats trots att majoriteten av sjuksköterskorna och läkarna anser att förslagen/synpunkterna från apotekare varit relevanta. En anledning kan vara att man redan provat föreslagna förändringar och att det inte framgått av inskickat underlag. Icke genomförda förändringar rör allt ifrån att man inte satt ut TrioBe, inte sänkt dosen av Trombyl till att man inte satt ut neuroleptika. Den stora variationen i antalet genomförda läkemedelsgenomgångar och antalet genomförda förändringar mellan olika boenden belyser svårigheten med ett nytt arbetssätt. Problem med att upprätthålla kontinuitet bland personalen kan ha varit en bidragande orsak.

Reflektioner utifrån projektetDet är en ständig utmaning för kommunen att utveckla en personcentrerad vård och omsorg och för läkaren att med sina kunskaper bidra till en helhets-bedömning för att komma bort från den symtombehandling som annars kan bli följden.

l Vakenhet på natten kan bero på hunger.

l Sömnstörningar i kombination med svår oro/ångest kan vara symtom på en depression.

l Sobril och Heminevrin som stående eller vid behovs ordination är vanligt förekommande, men ofta saknas utredning av bakomliggande orsak samt behandling med icke farmakologiska åtgärder.

l Sömnen är fragmenterad hos många äldre. Därför är det nödvändigt att kartlägga eventuella sömnbesvär med hänsyn till hela dygnet. Är vakenhet på natten alltid en ”sömnstörning”? Mycket sömn dagtid, understimulering, brist på fysisk aktivitet och dagsljus, hunger, läkeme- delsbiverkningar, fysiska obehag, nokturi mm påverkar sömnen.

l Det finns ingen evidens för långtidsbehandling (mer än 4 veckor) med sömnmedel, ändå har ca 40 % på SÄBO stående ordination. Ef- fekten av sömnmedel avtar med tiden, men biverkningarna kvarstår och en ökad fallrisk kan inte uteslutas. Sömnmedel ska alltid omprövas. Nattpersonalens erfarenhet är att det inte gör någon skillnad när det sätts ut.

l Oro och ångest hos demenssjuka är ofta uttryck för otrygghet. Hur miljön är utformad och hur personalen bemöter den dementa personen är helt avgörande för att skapa trygghet. En TV som visar svåra krigs- bilder på kvällsnyheterna kan skapa oro och ångest, branden på nyhe- terna tolkas som en faktisk brand och skapar panik när dörren är låst.

l Oro som indikation för neuroleptika utan närmare utredning är inte en adekvat behandling. Ett exempel är en demenssjuk kvinna som ”klättrar på väggarna” och är vaken dygnet runt, men när Cisordinol sätts ut försvinner hennes förvirring och hon börjar sova och uppträder ”normalt”.

l I stort sett all personal kan berätta om äldre som bedömts som döende men som vaknat till liv när de inte längre har kunnat ta sina läkemedel. En dam tolkas som inåtvänd pga sin demenssjukdom, men när Vesicare

sätts ut börjar hon intressera sig för sin omgivning och blir delaktig i vardagslivet på boendet.

l Psykofarmaka är ett exempel på en läkemedelsgrupp där det är svårt att hitta rätt behandling för patienter med demens. Många gånger har apotekarens förslag på att försöka trappa ut neuroleptika och eventuellt ersätta med SSRI vid oro inte prövats.

l Behandling av hjärt- och kärlsjukdom enligt gällande vårdriktlinjer är ibland kontraproduktiv för behandling av äldre med ökad känslig- het för blodtrycksfall och där förebyggande behandling är svår att om- pröva trots att den ger risk för biverkningar. En erfarenhet är att äldre med för lågt blodtryck inte mår bra. Det finns studier som indikerar att äldre med något högre blodtryck mår bättre och har bättre överlev- nad.

l Stående ordination på Alvedon 500 mg 2 x 4 förskrivs ofta utan om- prövning. Har patienten fortfarande indikation för Alvedon?

l Hos en person med ApoDos på boenden i Örebro kommun är de standardiserade tiderna för läkemedelsintag kl 8, 12, 16 och 20. En jämnare fördelning över dygnet än ovanstående tider är avgörande för att få en bättre läkemedelsbehandling över hela dygnet.

l Läkemedelsgenomgångar är ett bra tillfälle att få en helhetssyn där den farmakologiska behandlingen omprövas och sätts i sitt sammanhang tillsammans med omvårdnad och andra icke farmakologiska alternativ.

Vad händer framöver?Projektet fortsätter på SÄBO och har under 2010 även påbörjats i hemsjuk-vården.

Utmaningen när man nu fortsätter projektet även i hemsjukvården är att utbilda alla i det nya arbetssättet och skapa samsyn om vad som ska priori-teras i en allt mer pressad och fragmenterad arbetssituation. Det är viktigt att lyckas med detta för i förlängningen vinner alla på att arbeta utifrån ett strukturerat och systematiskt arbetssätt. Merparten av äldre personer med vårdbehov finns i hemsjukvården och denna grupp kommer att öka.

Örebro läns landsting har tillsammans med kommunerna i Örebro län bestämt sig för att ta fram en gemensam handlingsplan för multisjuka äldre. Den ska innehålla mål, aktiviteter och uppföljningsindikatorer inom områdena styrning/uppföljning, dokumentation, ansvar och kvalitet. Syftet med denna samverkan är att landsting och kommun tillsammans ska ha större möjlighet att kunna ge den multisjuka äldre en personcentrerad och individualiserad vård.

Referenser1. Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – ”BPSD”. Information från Läkemedels- verket 2008, nr 5.2. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Socialsty- relsen 2010.3. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen 2010.4. Arch Intern Med 2009 (9):894-900.


Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut (www.tlv.se)

Nexium utesluts ur högkostnadsskyddetTandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat att Nexium enterotabletter utesluts ur högkostnadsskyddet. Bak-grunden är att generiska protonpumpshämmare (PPI) i lämplig dos ger motsvarande effekt som Nexium, men Nexium är minst sex gånger dyrare. Beslutet träder i kraft 15 januari 2011. För yt-terligare information se www.tlv.se

Nexium innehåller den verksamma substansen esomeprazol och verkar liksom övriga protonpumpshämmare (PPI) genom att minska produktionen av syra i magsäcken. Det finns ett flertal PPI, omeprazol, lansoprazol och pantoprazol, som alla verkar på samma sätt som esomeprazol. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, konstaterade 2007 att det inte finns stöd för att det är några viktiga skillnader i effekt mellan olika PPI då de jämförs i doser med samma syrahämmande förmåga.

Idag används Nexium framför allt i dosen 20 mg. Nexium 20 mg ger sämre syrahämning än vad som kan uppnås med omeprazol 40 mg, men kostar

minst sex gånger mer. Nexium 20 mg är inte kostnadseffektivt.

Vid erosiv GERD, gastroesofagal refluxsjukdom, används dock både Nexium och omeprazol ofta i dosen 40 mg. Det finns inga studier som visar att Nexium 40 mg ger bättre läkning än omeprazol 40 mg vid erosiv GERD. För att vara kostnadseffektivt skulle Nexium 40 mg jämfört med omeprazol 40 mg behöva vara mer effektivt än vad som visats i jämförande studier mel-lan Nexium 20 mg och omeprazol 20 mg. Detta förefaller orimligt eftersom man närmar sig maximal syrahämning vid högre doser. Nexium 40 mg är inte kostnadseffektivt – inte ens för patienter med erosiv GERD.

Nexium enterogranulat och Nexium HP kvarstår i högkostnadsskyddet.

Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister hämtade 582 individer i Örebro län ut Nexium minst en gång under september 2010. I Sverige är motsva-rande siffra ca 23 000 individer.

Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av NexiumLäkemedelskommitténs arbetsutskott har tillsammans med expertguppen för mage-tarm gjort en genomgång av rekommen-derade läkemedel vid behandling av ulcus respektive gastroesofa-gal refluxsjukdom, GERD med anledning av TLV:s beslut angående Nexium.

Protonpumpshämmare (PPI)Protonpumpshämmare är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Ome-prazol är sedan tidigare rekommenderat förstahandspreparat. Vid förskriv-ning av dosen 40 mg omeprazol rekommenderas 2 tabl à 20 mg av kostnads-skäl.

Medel vid gastroesofagal reflux (GERD)Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till receptfria medel såsom Gaviscon, H2-receptorantagonister (Ranitidin) eller PPI.

Vid svårare fall och vid verifierad esofagit ges Omeprazol. Utläkning sker vanligtvis inom 4-8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för

symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker ”vid behovs” medicinering. Styrkan Omeprazol 20 mg brukar räcka för symtomlindring. Initialt kan dubbel dos krävas för esofagitläkning. I detta fall rekommenderas Omeprazol 2 tabl à 20 mg av kostnadsskäl.

Utsättning eller byte av protonpumpshämmareEn betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI används på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas med PPI utan klarlagd indikation har symtomgivande gastroeso-fagal reflux. Detta bör verifieras, annars ska behandlingen trappas ned och utsättas. Vid beslut om fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt.

Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika rebound-fenomen.

Nätversionen av boken ”Rekommenderade läkemedel 2010-2011” har upp-daterats enligt ovanstående.


Text: Utdrag ur Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut (www.tlv.se)

NSAID för utvärtes bruk utesluts ur högkostnadsskyddet

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har granskat alla smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet. Ett brett sortiment av analgetika kvarstår i högkostnadsskyddet, men smärtstillande läkemedel för utvärtes bruk utgår ur högkostnadsskyddet. Beslutet träder i kraft 1 februari 2011. För ytterligare information se www.tlv.se

De läkemedel som granskats av TLV kan delas upp i fem huvudgrupper: glu-kosamin, hyaluronsyra, utvärtes cyklooxygenas- (COX-) hämmare, övriga COX-hämmare, lätta analgetika och antipyretika. Svaga opioider kommer att granskas i samband med TLV:s genomgång av övriga opioider.

Tidigt i granskningen såg TLV att det för läkemedel med glukosamin respektive hyaluronsyra inte är visat att de ger en effekt som motsvarar kostnaden. Därför har dessa läkemedel redan uteslutits ur högkostnadsskyd-det. Besluten gäller för glukosamin sedan 15 maj 2010 och för hyaluronsyra sedan 15 juni 2010.

COX-hämmare för utvärtes bruk som används vid tillfälliga lokala smärt-

tillstånd av lätt till måttlig intensitet utesluts ur högkostnadsskyddet från och med 1 februari 2011. Bakgrunden är att detta är smärttillstånd av låg svårighetsgrad och ett beslutskriterium för TLV är att de med de största medicinska behoven ska få mer av vårdens resurser. Dessutom har företagen inte visat att nyttan av dessa läkemedel uppväger kostnaden.

För övriga COX-hämmare har TLV bedömt att det finns ett behov av ett brett sortiment smärtläkemedel i högkostnadsskyddet och tillåter därför en viss prisskillnad mellan dessa. TLV har beslutat om en pristolerans som innebär att behandlingskostnaden per dag för de flesta av dessa läkemedel får vara maximalt 3 kronor vid normaldos. Detta har resulterat i att flera lä-kemedel har fått lägre pris. Xefo (lornoxikam) utesluts ur högkostnadsskyd-det eftersom dygnskostnaden överstiger 3 kronor vid normaldos. Även Xefo akut utesluts ur högkostnadsskyddet eftersom läkemedlet endast används för korttidsbehandling av mild till måttlig akut smärta som är ett tillstånd av låg angelägenhetsgrad. Arcoxia (etoricoxib) och Celebra (celecoxib) får begränsad subvention. De har ett högre pris och kan endast subventioneras till patienter med hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för mag-tarmbiverkningar.

Nuvarande ställningstagande utifrån TLV:s genomgång av smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedelLäkemedelskommitténs arbetsutskott har tillsammans med ”ex-pertguppen för rörelseapparaten, analgetika” gjort en genom-gång av rekommenderade icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel med anledning av ovanstående TLV-beslut.

Läkemedelskommitténs rekommendationer står sig i huvudsak.

Generellt avråds från NSAID- (inklusive COX-2-selektiva) behandling till patienter äldre än 75 år pga ökad biverkningsrisk från såväl hjärta, njurar som mage/tarm.

Coxiber (Arcoxia, Celebra) bör inte användas som alternativ till konventio-nella NSAID hos högriskpatienter, eftersom risken för ulcuskomplikationer endast minskar marginellt och den totala biverkningsprofilen inte är mer fördelaktig.

Ge NSAID endast till patienter som inte svarat på paracetamol i fulldos. Använd lägsta effektiva dos och undvik långtidsbehandling.

NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkning-ar och är därför kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II–IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken för försämring av hypertoni och hjärtsvikt är lika stor för COX-2-selektiva NSAID som för konventionella NSAID.

I nätversionen av boken ”Rekommenderade läkemedel 2010-2011” har sid 11 och 120 uppdaterats.

44 DECEMBER – 2010 RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Gunnars Trattkantarellsoppa(4 pers) 1 dl färska eller torkade trattkantareller2 finhackade schalottenlökar eller 1 liten gul finhackad lök3-4 msk smör3-4 msk vetemjöl1,2 liter vatten + 2 tärningar höns- eller grönsaksbuljong2 dl crème fraiche (ej lätt)knappt 1 msk tomatpurélite salt, svart- eller vitpepparCa 1 msk pressad citron eller 1-2 msk madeirafinskuren gräslök

Med torkad svampSmula sönder de torra svamparna med handen. Låt eventuellt några vara hela. Lägg svampen i en liten skål, slå på ca 2 dl vatten (av vattenmängden till den blivande soppan) och låt stå i ½-1 timme. Häll sedan svampen genom en sil – men spara även spadet. Fräs den finhackade löken i smör på ganska svag värme ca 5 minuter. Lägg i den blötlagda, avrunna svampen (men vänta med spadet) och låt allt fräsa 5-10 minuter. Gör sedan så här (se nedan).

Med färsk svampTa undan några små hela svampar. Skär resten i små eller stora bitar bero-ende på vilket du föredrar. Fräs all svamp + den finhackade löken i smör ca 10 minuter.

Gör sedan så här:Dofta över vetemjölet och rör om. Häll på lite av vattnet, bara ett par de-ciliter, och rör runt så att mjölet verkligen löser sig. Häll sedan på resten av vattnet. Smula ner buljongtärningarna.

Koka soppan på ganska svag värme i ca 20 minuter. Vispa ner crème fraiche och tomatpuré. Smaksätt med lite salt och nymald svart- eller vitpeppar. Smaka också av soppan med citron eller madeira. Strö gärna över finskuren gräslök.

God Jul & Gott Nytt Årönskar Läkemedelskommittén

nu kommer alternativen till waran, hur gör vi?–rebro läns landsting/vård och hälsa/för... ·...

Documents