nuevos enfoques en el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad
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Nuevas modalidades de tratamiento en NAC Dr. Alejandro J. VidelaServicio de NeumonologíaDepartamento de Medicina InternaHospital Universitario Austral
Tópicos a presentar
Tratamiento basado en guias como estandar de tratamiento
Estrategias para acortar la duracion del tratamiento
Tratamiento basado en determinaciones rapidas
¿Cuál es el estandar de tratamiento de la NAC? Combinación de dos antibióticos
incluyendo un macrólido en neumonia grave
Inicio precoz del tratamiento antibiotico Uso de indices pronosticos de gravedad
para decidir el manejo Uso de guias de practica clinica
El tratamiento combinado con macrolidos se asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados con NAC
Estudio de cohorte prospectivo multicentrico de 27 UCI de 9 paises N = 218 pacientes en ARM y NAC al ingreso
75% con sepsis 48% con diagnostico microbiologico
37% mortalidad en UCI 19% monoterapia, 80% tratamiento combinado 45% tratamiento acorde a la guia IDSA/ATS 2007 Mayor mortalidad en mayor edad (58,6 vs. 63,4 años) y mayor
valor de SAPS II al ingreso
Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612
El tratamiento combinado con macrolidos se asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados con NAC
Menor mortalidad en los pacientes que recibieron macrolidos comparados con fluoroquinolonas (HR 0,48 IC 95% 0,20 – 0,95, p = 0,03)
Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612
Meta-analisis del uso de macrolidos y asociacion con mortalidad por NAC en pacientes internados
Inclusion de 23 estudios, n = 137 574 El uso de macrolidos se asocio de forma estadisticamente
significativa con reduccion de la mortalidad 3.7% vs 6.5%; RR, 0.78; IC 95% 0.64–0.95; P =0 .01; I2 = 85%.
No se apreció beneficio de mortalidad en el subanalisis de ECA 4.6% vs 4.1%; RR, 1.13; IC 95% 0,65- 1,98 p = 0,66; I2 = 0%
No se apreció beneficio al comparar distintos esquemas acordes a guias Macrolidos + beta lactamicos 5.3% vs quinolonas y
fluoroquinolones, 5.8% ; RR, 1.17; IC 95% 0.91–1.50; P =0 .22; I2 = 43%).
Asadi et al CID 2012:55
El tratamiento acorde a Guías disminuye la mortalidad hospitalaria y la duración de la internación en NAC
Estudio de cohorte retrospectivo sobre una base de datos de una red de 113 hospitales de comunidad en un solo pais
N = 54 619 pacientes internados (no UCI) Edad media 70,8 y 71,2 años, 55 y 53% sexo femenino 77 y 66% en nivel PSI IV y V Comorbilidades entre el 30 y el 21% de los pacientes
35 477 (65%) con tratamiento acorde a guias ATS 2001 y IDSA/ATS 2007 En el analisis ajustado a severidad de enfermedad y otros factores de confusion, el
tratamiento inicial acorde a guias se asoció a menor presencia de Mortalidad hospitalaria OR 0,7 (IC 95% 0,63- 0,77) Sepsis (OR, 0.83; IC 95% 0.72-0.96), Falla renal (OR, 0.79; 95% CI, 0.67-0.94) Disminucion significativa de estadia hospitalaria y terapia EV (P.001).
Mc Cabe et al Arch Intern Med. 2009;169:1525
Mortalidad cruda según adherencia a la guia 2007 (n = 54619, 113 hospitales de EE.UU.)
Mc Cabe et al, Arch Intern Med. 2009;169:1525
Tiempo a la mejoria según adherencia a la guia 2007 (n = 1649 > 65 años, internacional)
Arnold et al, Arch Intern Med. 2009;169:1515
Las publicaciones sobre guias han aumentado recientemente
Luna y Niederman Semin Respir Crit Care Med 2012: 33: 298
Pro y contras de las guias de práctica clínica Sintetizan grandes
volumenes de informacion
Se basan en revisiones extensivas de la literatura y son fuentes de referencia
Permiten iniciar tratamientos uniformes y restringen el error individual
Inducen una medicina de recetas prefabricadas
Limitan la libertad de los medicos
Se pueden utilizar como leyes de carácter punitivos
Mandell ATS Meeting 2005
¿Deberiamos disponer de tantas guias? Pueden existir diferencias locales en etiologia
Sin embargo la etiologia se parece mucho entre la mayoria de los estudios
Pueden existir diferencias locales en disponibilidad de antibioticos
La estructura del sistema de salud puede variar entre paises y modificar la forma de manejar la enfermedad
Varia la informacion disponible y la forma de valorarla
Forma de desarrollo de la guiaRegion Organizacion Año Proceso Metodologia de
desarrolloGubernamental
Escocia SIGN 2002 No especificado No explicitada si
Argentina AAMR, SADI, SATI, SADEBAC, AAM, SAV, SAM
2004 Comité de expertos Explicitada no
Latinoamerica ALAT 2004 Comité de expertos No explicitada no
Europa ERS, ESCMID 2005 Comité de expertos No explicitada no
España SEPAR 2005 Comité de expertos No explicitada no
E.E.U.U. IDSAATS
2007 Comité de expertos, especialistas
Explicitada no
E.E.U.U. ACEP 2009 Comité de expertos Explicitada no
Reino Unido BTS, RCPL, RCGP, BGS, BIS, BSAC, GPAG, HPA, ICAS, SAM
2009 Comité de expertos especialistas y generalistas
Explicitada si
Paciente ambulatorio sin factores de riesgo
1a opcion 2a opcionERS Amoxicilina Co-amoxiclav
Tetraciclinas MacrolidosLevofloxaMoxifloxa
AAMR Amoxicilina MacrolidosDoxiciclina
CTS/CIDSA Macrolido DoxiciclinaIDSA Doxicilina
MacrolidoFluoroquinolona
BTS Amoxicilina MacrolidosALAT Macrolido Fluoroquinolona
TelitromicinaATS Macrolido DoxiciclinaSEPAR Telitromicina/moxifloxacina Macrolidos
Barreras para el pase a via oral Objetivo: evaluar si se aplican estrategias
para el pase a via oral Cohorte multicentrica prospectiva ( n = 149
NAC hospitalizadas) y 97 médicos a cargo71 % mujeresEdad media 67 añosCURB-65 > 2 23%
Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123
Barreras para el pase a via oral
46% podian ser pasados a via oral al dia 3 40% efectivamente pasados a via oral Causas:
Errores teoricos (55%)Consideraciones practicas (28%)Factores organizacionales (28%)Desconocimiento de las guias de tratamiento
(94%)
Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123
Una intervención para dirigir el manejo de antibióticos se asoció a menor duración de tratamiento de la NAC en ptes internados Estudio pre y post intervencion en un solo centro Educacion y retroalimentacion prospectiva sobre la eleccion de antibioticos y
duracion del tratamiento Obejtivo primario: duración del tratamiento antibiótico en dos períodos de
tiempo N = 62 preintervencion, n = 65 postintervencion La mediana de dias de tratamiento disminuyo de 10 a 7 dias (p = 0,001) con
148 dias menos de antibioticos LA mediana de dias de internacion fue similar pre y postintervencion Aunque la identificacion de un patogeno fue menos frecuente en el periodo
post interevencion, se ajusto mas frecuentemente el tratamiento en ese periodo.(67% vs 19%).
Menor frecuencia de reinternaciones post intervencion
Avdic et al CID 2012:54
Un camino critico de 3 componentes se asoció a disminución de estadía hospitalaria y duración de antibióticos EV
Estudio aleatorizado de un camino critco incluyendo movilizacion precoz y uso de criterios objetivos para decidir el paso a via oral y el alta
N = 401 pacientes Mediana de estadia : 3,9 dias en el grupo de intervencion y 6 en el de
cuidado habitual (Diferencia – 2,1 dias, IC 95% -2,7 a -1,7 , p = 0,01) Mediana de duracion de tratamiento antibiotico: 2 vs 4 dias
(diferencia,−2.0 dias; IC95% CI, −2.0 a −1.0; P.001). Reacciones adversas: 4,5 vs. 15,9% (p = 0,01) No hubo diferencias en reinternaciones, mortalidad y satisfaccion de
los pacientes con la atención.
Catarrala et al, Arch Intern Med. 2012;172(12):922-928.
La falta de seguimiento de las Guias tiene mas impacto en la NAC que en la NAC-S
Cohorte retrospectiva n =3295 adultos internados en un solo centro de Canada entre 1997 and 2008.
83% casos de NAC y 17% de NAC-S Mayor frecuencia de patogenos multiresistentes en NAC-S que en NAC Mayor mortalidad a 30 dias de NAC-s (12%) vs. NAC (7%) Mayor necesidad de ARM de NAC-S (14%) vs. NAC (10%) Menor mortalidad en pacientes con NAC con tratamiento acorde a
guias (6 vs 10%) Sin diferencias de mortalidad en NAC-S con tratamiento acorde a guias
(17 vs. 12%) Mayor mortalidad en NAC-S no efectiva ante la microbiologia (18 vs.
9%)
Grenier et al, J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1617
Utilidad del antigeno neumococcico en NAC Objetivo: evaluar utilidad del uso del ag neumococcico Cohorte prospectiva de un solo centro (n = 474
hospitalizados) 66% varones, edad media 65 años 70% con comorbilidades 21% con CURB-65 ≥ 3
Patrón oro: aislamiento de neumococo en sangre o liquido pleural
(definitivo) Aislamiento en esputo (probable)
Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166
Utilidad del antigeno neumococcico en NAC Deteccion de neumococo en 171 casos ( 36%) Deteccion solo por Ag urinario en 75 (43%) Restriccion del tratamiento en 41
Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166
Utilidad del tratamiento guiado por antigenos en NAC hospitalizados
Estudio aleatorizado abierto comparando tratamiento acorde a guias contra tratamiento guiado por Ag urinario de 2 años de duracion
N = 194, 177 aleatorizados (89/88) El tratamiento orientado
resulto mas costoso disminuyo los efectos adversos (9 vs. 18%) Disminuyo el uso de antibioticos de amplio espectro
No se observaron diferencias en la evolucion clinica Los pacientes en que se iniciaron antibioticos via oral segun los
resultados de Ag presentaron mayor riesgo de recaida clinica (12% vs. 3%)
Falguera et al Thorax 2010;65:101e106
¿Es factible el diagnostico en el sitio de atencion? (Point of care)
Ac en hisopado diagnosticos para influenza, VSR, adenovirus y coronavirus en 25 min
Procalcitonina serica por inmunocromatografia en 30 min
Ag urinario para neumococo y legionella en 20 min
Drancourt et al, Lancet Inf Dis 2013 8: 647
Conclusiones La evidencia indica que el tratamiento
reglado por Guias se asocia a mejor evolucion de pacientes internados
No disponemos de evidencia suficiente del impacto en pacientes de menos gravedad
La evidencia sobre la eleccion del segundo antibiotico (macrolidos vs. quinolonas) es controversial
Conclusiones Estrategias para mejorar la aplicación de
las Guias tienen resultados favorables medibles
Es necesaria mas evidencia sobre la seguridad y la eficacia de esquemas de tratamiento ajustados por el uso de antigenos urinario y metodos diagnosticos rapidos