Nuevostratamientos delasma: antagonistasde los leucotrienosLos antagonistasde los leucotrienosconstituyenuna nue­va clase de agentes para el tratamiento del asma. Susprincipalesventajasteáricas vendríandadaspor su formade administraclon oral que permitiría mejorar el cum­plimiento (1 la eficacia) del tratamiento. Sin embargo,parece limitada faexperiencia clinica sobre su eficacia yseguridad -a largo plazo- en el tratamiento de! asmacránica; adicionalmente, no todoslos pacientesrespondenal tratamiento. no habiéndose identificado ningúnfactorquepermitapredecirla respuesta clínicaa estosfármacos.

INTRODUCCiÓN

Elasma esunaenfermedad crónica queafecta a lasvías respi­ratorias yalospulmones, caracterizada poruna obstrucción reversible~ repetitiva- de dichas vías, con hiperreactMdad frente a estímulosespecíficos (antígenos) ynoespecíficos (aire frío, ejercicio físico, etc.)(1-3). Se trata de una enfermedad inflamatoria delas vías aéreas, quepuede producir cambios (tal vez, irreverstbles) en la respuesta fisioló­gica adiferentes estímulos, caracterizada -incluso enlas formas leves­por lainfiltración de las mucosasyepitelios por linfocitosT, células ceba­das y eosinófilos (1,2).

En losúltimos años, a pesar del progresivo mejor conocimientode los mecanismos y delas innovaciones aportadas encuanto a lasestrategias de tratamiento destinadas a antagonizar el proceso infla­matorio predominante, el aumento delaprevalencia ydelamorbimor­tandad delaenfermedad esmotivo de preocupación entodo elmundo(3-6).

Durante más de 30años, entre losmedicamentos antiasmáticosdisponibles, se Inclufan:j3-agonistas. metilxantinas (teofilina), corticos­teroides, y otros agentes antünflamatorios (comoel cromogticato sódi­co). Enla pasada década, se desarrollaron nuevos agentes de estosgrupos que permitieron una mayor duración de aoci6n y especificidad(enelcaso de losj3-agonistas) o reducir suabsorción sistémica, oomoeselcaso de los corticosteroides inhalados (2,4).

los fármacos antagonistas delosleuootrienos representan laúlti­mapropuesta terapéutica para el tratamiento delsíndrome asmático;delosagentes desarrollados, están disponibles enEspaña, zafirlukast(ZF) ymontelukast (MK). En laTabla 1seresumen lasprincipalescarac­terísticas deambos agentes.

Los leucotrienos C4, D4YE4 son importantes mediadores delasma, que son liberados por lascélulas inflamatorias (eosinófilos, basó­filos y células cebadas) enlossujetos asmáticos incrementando lapro-

Nuevos tratamientos del asma: antagonistas de losleucotrienosÚJs antagonistas de los leucotrienos representan la última propuesta terapéuticaparael tratamiento delasma. De losagentes desarrollados, se encuentran comercia­lizados en nuestro paíswfirluknst y montelukast.

ENESTENÚMERO ...

1 Utilización de medicamentos

2 • Tribuna terapéutica

Suplementos vitamínicosEl usode suplementos vitamínicos deberia limitarse a la prevencion de ÚJS riesgosasociados a unahipovitaminosis puntual, desaconsejándose suusoa dosis altas,salvoen casosexcepcionales.

1 • Utilización de medicamentos

Escuela Andaluzade Salud Púbrlca

ElBole/in Terapéurico Andaluz(8TA) esunapublicación bimestral, quede formagraruita sedestina a lossanllarios deAndalucía conel fin deinformar yconrribuir a promover elusoracional delosmedicamentos.Este balerlnesmiembrode la SociedadInremacion,,1 deBoletInes Independientes deMedicamenros (l 5.0.B.).

el C.rrrt1'O tu.1.lIl \UIc. l"'or-Md órl11.....Ue.....r t'll

Redacdón; CADIMEEscuela Andaluza deSaludPublica.A¡)ldo. 2070. 18080Granada.Espana.TIno 9S8027 400. Fax 958 027 505www.easp.eslcacfimee-mail;cadímeoeasp.es

RESUMEN DEALGUNASDELASCARACTERísn CASDE LOSANTAGONISTASDELOSLEUCOTRIENOS

MEDICAMENTO ZAFlRLUKAST (ZK)

Indicaciones por gruposde edad • Adultos

EspeclaUdades farmac:4uticas t AccoIate®,tAzimax®

Coste diariodel tratamiento 277,633 PTA

Indlcac:lones I situaciones clrnlcas t Terapia adicional del asma persistente (leve­rnodef'ada) enpacientes nocontrolados concorticosteroides o (-agonistas).

Dosis recomendada t Adultos:20 mg. dosveces aldía

Efecto de los alimentos t Nodebe acmnislrarse con aJimentos

Uso en pacientes deedad avanzada • Utilizarlo con precaución• Aumento en laincidencia deinfecciones

respiratorias• Disminución enelaclaramiento plasmático del

fármaco

Interacciones t Las concentraciones plasmáticas de ZK: tabacoeritromicina y teofilina

t Lasconcentraciones plasmáticas de ZK: ácidoaceilsalicmco.

Tabla 1. (Fuente 9-13)

MONTELUKAST (MK)

• Adultos• Niños> 6 años

t SingulairQl)'t Singulair PediálriOOli)t OImorariJ!)

278,035 PTA

• Terapia adicional del asma persistente (leve­moderada) en pacientes no controlados concorlicosteroides o (-agonistas)

• Adultos (>15 años): 10ms'día.• Niños (6-14 años): 5lr9'día.

• Laforma pediábica de comprimidos masticablesdebe administrarse 1 hora antes, o dos horasdespués, deingerir alimentos.

t Aunque noparece necesario reducir ladosis,deacuerdo con loobservadocon ZK, debevigilarsela posible aparición deinfecciones respiratorias

t Lasooncentraciones plasmáticas deMK:fenitolna, rifampicina y fenobartlitaJ

ducción de moco, y provocando edema y lamigración de eosinófilos, causando bronco­constricción (5,7,8,9). Ambos fármacos (ZF yMK) actúan bloqueando selectivamente losreceptores delleucotrieno D4(3,6,8,10,11-13).

FARMACOLOGIA

MKYZKestán disponibles enforma decomprimidos queson rápidamente absorbidostras suadministración oral, alcanzándose nive­lesplasmáticos máximos a las3-4 y2-4horas,respectivamente (10-13). La biodisponibilidadoral deMKesdel60-70%; mientras queladeZKsereduce casi a lamitad cuando seadmi­nistra junto a alimentos (7,10-13). Ambos fár­macossemetabolizan porelhígadoyson excre­tados, principalmente, porlasheces (7,10,11 ).

E FICACIA

Distintos estudios preliminares indicanque los antagonistas de los leucotrienos inhi­ben deforma directa labroncoccnstricción. Así,a dosis única, eliminan larespuesta broncons­trictora inmediata tras la exposición a antíge­nos; y reducen (aproximadamente, el 50%) larespuesta tardía. Enpacientes con asma sen­sible al ácido acetilsalicílico, eliminan la res­puesta bronconstricotora tras laadministracióndedosis mínimas deeste fármaco (1 ,5,6,8,14).

Adicionalmente, MKreduce deformasig­nificativa labroncostricción secundaria alejer­cicio físico (15). Estudios realizados para eva­luarsus efectosantiinflamatorios, muestran que

22 :7Jof 'Jer A NDAL 1999; 15 (6)

trassuuso seproducen disminuciones signifi­cativas enelnúmero deeosinófilos circulantesenlasvías aéreas y enlacirculación periférica(1,3,5).

Con respecto altratamienlodel asma,losestudios clínicos iniciales se realizaron en sumayoría enpacientes con asma leve-modera­da en tratamiento con ~-agonistas. Diversosestudios de 12-24 semanas de duración, con­trolados frente a placebo, muestran que el tra­tamiento con estos fármacos ofreció una mejo­ríaestadísticamente signifteativa enla funciónpulmonar y en la sintomatología asmáticas(3,5,8,14,16). AsI, seobservaron: aumentosdelvolumen espiratorio máximo en un segundo(VEMS); mejorías en la sintomatología asmá­tica (diurna ynocturna); reducciones enel usode~-agonistas; mejorías enlacalidad devida;y,disminucionesen los índ'lCesde agravamiento(3,5,14). En este sentido -tal y como algunosautores señalan-, la mejoría en lossíntomassubjetivos (sintomatología), y lasreduccionesenel uso de J}-agonlstas, parecen despropor­cionadamente mayoresquelasmejorías (obje­tivas) observadas enelVEMS (5,17). Elefec­tobroncodilatadorparece mayorenIospacien­tes quepresentan unmayor grado deobstruc­ción;asimismo,dicho efecto broncodilatadoresparcialmente aditivo al de losagentes ~-ago­

nistas, loquesugiere que losdos tipos defár­macos actúan mediante diferentes mecanis­mos para producir la broncodilatación (8,14).

En varios estudios randomizados enpacientescon asma leve-moderadasehacom­parado la eficacia de losantagonistas de los

leucotrienoscon ladelos oorticosteroides inha­lados, observándosequecon estosútlimos fár·macos (a bajas dosis) seconsigue un signifi­cativo mayor aumentodelVEMS queelobser­vado en los tratados conantagonistas de losleucotrienos; sibien, lasdiferencias fueron máspequeñas, encuanto a la reducción de lasin­tomatología yenelusodell-agonistas.(18,19).Se dispone dealgunas evidencias quesugie­ren que la asociación deantagonistas de losleucotrienos a1tratamienlO con beclometasonao budesonida podría mejorar lafunción pulmo­narylasintomatologíaasmáticaenmayormedi­daque eltratamientocon corticosteroides inha­lados; asimismo, alparecer, el tratamiento conantagonistasdelos Ieucotrienospermitiría reáJ­cirladosis administrada decorticosteroides enalgunos pacientes asmátioos (20,21).

Con relación alosescasosestudioscom­paralivos frente a otros fármacos antiasmáti­cos, lasevidencias disponibles muestran unaeficacia para losantagonistas de los Ieucotrie­nos similar a la observada con el tratamientocon cromoglicato y Ieofilina (1,3). Lascompa­raciones frente a salmeterol muestran resulta­dos contradictorios: así, mientras en algunosestudios se observa unasuperioridad de losantagonistas de losIeucotrienos (22); enotros,el salmeterol produjo una signiflC8tiva mayormejoría que éstos (23) .

En elmomento actual, laeficacia dínicade losantagonistas de losIeucotrienos dispo­nibles (ZK yMI<) parece comparable, a pesarquenose dispone de estudios comparativosdirectos entre ambos agentes (1).

SEGURIDAD

Elefecto adverso más llamativo asocia­do al usode MKy ZK, radica en la aparicióndel síndrome de Churg-Strauss: forma infre­cuente devasculitisalérgicagranulomatosaconeosinofilia, cuyo desenlace puede serfataJ. Enlamayoría deloscasos descritos, este síndro­meapareció en pacientes en losquese inte­rrumpió la terapia con corticosteroides tras elinicio del tratamiento con antagonistas de losleucotrienos, porloque sehasugerido que másque unefecto adverso directo deéstos, podríatratarse de un problema subyacente que, sepondríade manifiesto, al retirar loscorticoste­roides (8,10,11,24,25).Sin embargo, noentodosloscasos descritos se puso de manifiesto laexistencia deuna relación entre laaparición deeste síndrome con unadisminución en ladosisdecorticosteroides (25).

Sehan observado algunos casos de ele­vación delosniveles delasenzimas hepáticasasociadas a la administración dedosis eleva­das.de ZK, querevirtieron al interrumpir eltra­tarníento; recomendándose vigilar la posibleaparición de alteración enestas enzimasenlospacientes tratados con este fármaoo (11 ,13).

sehapuesto demanifiesto unaumentoen la incidencia de infección (predominante­mente respiratoria) enpacientes deedad avan­zada tratados con ZK(9,11); yen niños yadul­tostratados con MK(9,10).

PAPEL EN EL TRATAMIENTO DEL

ASMA

Lasevidenciasclínicaspublicadassugie­ren que lautilización delosfármacos antago­n~tas delosIeucotrienos podrían aportarbene­flClOSaalgunospadentesasmá1icos;sin embar­90,lasignificación clínica dedichos beneficiosnoestáclaraAsí, lamayoría de lospacientesincluidos enlosestudios presentaban asma degravedad leve-moderada; por lo que, elefectodeltratamiento con antagonistas de losleuco­trienos, enpacientes conformas másgraves,noestá suficientemente establecido (4,5,9,16).

Asimismo, notodos lospacientes trata­~os <:O~ es~os .fám:acos pre~~tan unamejo­na chmca slgmficativa, no habiéndose identifi­cado ningún factor quepermita predecir lares­puesta clínica del paciente a estos fármacos(1,4,5,9,16); hecho quenoresulta sorprenden­tedada laheterogenicidad existente dentro delos pacientes del asma, y el mecanismo deacción específico mediante el queactúan losantagonistas de losleucotrienos (4).

Loscorticosteroides (especialmente losinhalados) constituyen el tratamiento funda­mental del asma, deacuerdo con su probadaefectividad ysucapacidad deinterferir con múl­tiples aspectos delarespuesta inflamatoria; sinembargo, los resultados de algunos estudiosclínicos recientes (18), sugieren queel índicegeneral de respuesta al tratamiento concorti­costeroides oscilaría entre el70-80%. Noestáclaro en quemedida esta situación es conse­cuencia de: un bajo cumplimiento del trata­miento;unaverdadera falta deeficacia; uninco­rrecto usode losdispositivos deinhalación o,una com~inación delosanteriores factores (4).

A diferencia deloscorticosteroides inha­lados, el tratamiento conantagonistas de losleucotrienos no ha mostrado reducir la hospi­la!ización de lospacientes asmáticos (9). Asi­mismo,sede~nocen susefectosalargo plazosobre lañmei ón pulmonar; deforma adicional,no se dispone de evidencias que apoyen la

reducción enladosisdecorticosteroides inha­lados -de forma inmediata- tras iniciar el trata­miento con ZKo MK(9,10,11,16).

Nodeberían serutilizados para el trata­mie~to de los.ataques agudos deasma (1 ,9),d~blendo continuarse eltratamiento con ~-ago­

nístas (ademanda) durante el tratamiento conantagonistas delosleucotrienos (1 ,9).Enaque­llospacientes enlosque su asma nose con­trola adecuadamente pormedio deltratamien­toC?n corticosteroides y ~-agonistas, losanta­gomstas delosleucotrienos podrían asociarseal~a!smiento~ estos fármacos (1,4,10,11).AslmlSlT1O, sedispone deevidencias queapo­yanlautilidad deMKenel asma secundaña alej~rcicio fí~, de acuerdo con su larga dura­Clan de acción y la ausencia de desarrollo de10leranclaalosefectosdelfármaco, comopare­ceocurrir con los~agonistas (14).

Enlosúltimos \iemposhan apareeidodIs­tintas recomendaciones internacionales quejerarquizan el tratamiento delasma en distin­tos escalones o niveles (2). En el momentoactual, existen muypocos consensos o reco­mendaciones para lapráctica clínica donde sehayan integrado lautilización delosantagonis­!SS~ losleU<:otrienos; y,en losquesí sehanincluido, consideran la necesidad de realizarm~s estudios clínicos (especialmente, compa­rativos frente a los tratamientos de referencia)para establecer su papel en el tratamiento delasma (7,16).

C ONCLUSIONES

Los antagonistasdelosIeucolrienoscons­tituyen una nuevaclasedeagentesdisponiblespara el tratamiento delasma. Sus principalesventajas teóricas vendrían dadas por suformade administración oral, quepermitiría mejorarel cumplimiento (y laeficacia) del tratamiento,especialmente enlosniños mayores de6años,en losqueelbajo cumplimiento deltratamien­tocon loscortioosteroides inhalados seasociaa agravamientos delasma.

Sin embargo, parece limitada la expe­riencia clínica sobre losefectos -a largo plazo­deltratamiento conantagonistas de losleooo­trienos en pacientes con asma crónica' asi·mismo,notodos lospacientes responden~ tra­tamiento con estos fánnacos, no habiéndoseidentificado ningún factor quepermita predecirla respuesta clínica del paciente. Adicional­mente, noestásufICientemente establecido suefecto encuanto a permitir reducir laposologíadeloscorticosteroides,ymejorarsuperfil bene­ficio/riesgo.

Enelmomentoactual, existen muypocosconsensos o recomendaciones para la prácti­ca clínica donde se hayan integrado lautiliza­ción delosantagonistas de losIeucolrienos; y,en los que sr se han incluido, consideran lanecesidad de realizar más estudios Clínicos(especialmente, comparativos frente a lostra­tamientos de referencia) paraestablecer supapel enel tratamiento delasma.

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JJof.7er A NDAL 1999; 15 (6) 22/1

- Suplementos vitamínicosEl seguimiento de una dietaequilibrada obvia las necesidades de suplementos vuamtnicos en lamayoríade los individuos. Ellos paises desarrollados, los casosde hipovitaminosis suelenpro­ducirseen segmentos concretos de la poblacián, asociados a dietas inadecuadas, determinadasenfermedades, etc. En los últimos años se ha producidoun importante incremento del consumode vitaminas a raízde la hipótesissobre la eventualutilidadde megadosis de vitaminas (3 a 10veces la dosis comonutrientes) con actividadantioxidante para prevenirel desarrollo de ciertosprocesosdegenerativos y para mejorar el estadode salud de los individuos. Sin embargo, estahipótesis no ha sido apoyadapor evidencias en los estudiosclínicos realizados con posteriori­dad. observándose inclusoalgunosresultadosnegativos. Además, si bien la mayoríade los pre­parados vitamínicos comercializados contienencantidades de vitaminas habitualmente no táxi­cas,su usoa dosismuy altasse ha asociado a manifestaciones de toxicidad. Porconsiguiente, suutilización deberla limitarse a la prevención de los posibles riesgos asociados a una hipovitami­nosispuntual, siemprey cuandono seaposibleel aportede losnutrientes necesarios medianteladieta. En cuantoa su uso terapéutico a dosisaltas.debería reservarse para los casos excepcio­nalesen los que su eficacia y seguridad hayasidodemostrada y realizarse siemprebajoestrechasupervisión médica, sin que en ningúncasosu uso deba sustituira unadieta equilibrada.

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CONSIDERACION ESG ENERALES

En lospaíses desarrollados y enperso­nascon dieta suficientemente variada, elapor­tevitamínico através delosalimentos suele sersuficiente y raramente seproducen cuadros dehipovitaminosis sintomática (1,2). La mayoríadeloscasos dedeficiencias vitamínicas sepre­sentan endetenninados segmentosdelapobla­ción, asociados adietas inadecuadas y/odeter­minadas enfermedades crónicas, intervencio­nesquirúrgicas específicas, cuadros metabóli­cosespeciales u otras situaciones quereduz­can la absorción o aumenten la excreción deestos nutrientes (1,2).

Tradicionalmente se han atribuído a lossuplementos vitamínicos propiedades, talescomo: retrasar la progresión de determinadasenfermedadescrónicas, mejorarelestado nutri­cional, la inmunidad y engeneral, elestado desalud delosindividuos: vigor, capacidad físicay mental, etc (3-5); sin embargo, dichas pro­piedades no se han puesto de manifiesto enlosestudios clínicos realizados hasta ahora (1­3). La mayoría de lospreparados vitamínicoscontienen cantidades de vitaminas habitual­mente notóxicas (2,3,6), si bien, suusoindis­criminado podría conllevar, entre otros incon­venientes, desequilibrios nutricionales, asícomoposibles interacciones medicamentosas (5). Deacuerdo con loanterior, suuso debería limitar­seaaquellos individuos conposibilidad depre­sentar unahipovitaminosis puntual, con el fínde prevenir los posibles riesgos asociados aésta, siempre y cuando noseaposible aportarlosnutrientes mediante ladieta; enningún caso,suuso debería sustituir a una dieta equilibrada(1,2,7,8,9).

En algunos estudios realizados en ani­males y en otros de tipo epidemiológico, seobservó unamenor incidencia deciertas enfer­medadesdegenerativas (cardiovasculares, neu­rológicas, inflamatorias, algunos tipos de cán­cer, cataratas, etc) enindividuoscon dietas ricasen nutrientes antioxidantes; lo que generó lahipótesis sobre la implicación de losradicaleslibres y de losmecanismos oxidativos en losprocesos deenvejecimiento y enlapatofisiolo-

2211I '..lJo/ 7er ANDAL1999; 15 (6)

gíadedichas enfennedades, surgiendo laideasobre laeventual utilidadde megadosis devita­minas (3-10 veces ladosiscomo nutriente) conactividad antioxidante -toeoíerol, ácido ascorbl­co,betacaroleno- durante períodos de tiempoprolongados, para prevenireldesarrollodeestosprocesos y mejorar lasalud y lacalidad devida(1,3.6,1()'13). Como consecuencia, seprodujounaumento considerable delconsumo de vita­minas, enparticular, deaquellas con actividadantioxidante, queseviópotenciado porelhechode considerarlas como productos "nopeligro­sos'y portratarse, además, de s~uaciones clí·nicas queconstituyen una importante causa dernort>ilmortalidad (1,8,11).

Actualmente seconoce quenumerosasv~aminas adosisaltas puedenocasionar mani­festaciones de toxicidad que.ocasionalmente,pueden negarasergraves(Tabla 1)(6,7,10, 11).Porotra parte, nohayevidencias queapoyenlautilidad eventual de megadosis de vitaminasantioxidantes encualquiera delasindicacionespropuestas. Porelcontrario, enlosensayos clí­nicos realizados se han mostrado ineficaces,obteniéndose incluso resultados negativos enalgunos estudios en losquese observó mayorincidenciade determinadas enfermedades(cán­cer, eventoscardiovasculares)eincluso aumerl­tode lamortalidad. enindividuos tratados conlasmismas (14,7,1 0,11).Estosresultados, coo­trarios a los obtenidos con lasdietas ricas enantioxidantes, podrían explicarse porelhechodequeel variado contenido de los alimentos(más quelasvitaminas deforma aislada) pro­bablemente contribuya de forma decisiva a sueficacia; además, la ingestión aditivos, colo­rantes, conservantes, etc, quese incluyen enlossuplementos vitamínicos,podria influirnega­tivamente sobre el efecto antioxidante de losmismos (2,3,6,13).

Portanto y a pesar de lasexpectativasiniciales, las evidencias posteriores parecendesaconsejar el usode megadosis devitami­nas antioxidantes, siendo preferible en todosloscasos y, siempre queseaposible, elapor­te de losnutrientes necesarios mediante unadieta rica en frutas y verduras, unido a unareducción de la ingesta de té, café, etc (7-9).En general, el uso de vitaminas a dosis altas

debería utilizarse exclusivamente en aquellassituaciones enlasquesueficacia y seguridadhaya sido demostrada, bajo estrecha supervi­siónmédica y valorando encada caso larela­ción riesgolbeneflcio, previniendo siempre alpaciente delaposible toxicidad asociada a suuso (2,7,8,9).

A continuación se consideran algunosdatos sobre los posibles riesgos y benefICiosde cada una de las vitaminas, cuyo conoci·miento podría ser fundamental para discerniraquellas situaciones enquepodría serdeutili­dadel usode suplementos y cuál de éllos encada caso.

Vitamina A. Integra unaserie de com­puestos conactividad biológica similar, cuyasformas básicas son elretino!y el betacarote­no(provitamina A).Puede producirseciertadefi­ciencia enindividuos condietas inadecuadas oensituacionesqueaumentensuexcreción (algu­nos tipos de cáncer, tuberculosis, neumonía,nefritis crónica, infecciones urinarias, prostati­tis)oreduzcansuabsorción (malabsorci6n intes­tinal, enfermedad hepática o intestinal, fibrosisquística) (1,9,12,14). A dosis altas se hautili­zado en dermatología y oftalmología (8), perodada sutoxicidad potencial, sedesaconseja suutilización adosis > 10.000 UI, salvo encasosexcepcionalesybajoestrechasupervisiónmédi­ca (1,10,15).

Vitamina E. Este términoengloba tam­bién aunaserie de compuestos con actividadsimilar, entre losqueseincluye elalta-tocofe­rol(en lossuplementos vitamfnioos) yelgaRllll&­toeoferol (en ladieta)(1 ,3,8,12). Constituye unimportante nutriente enembarazadas, madreslactantes y neonatos (12) ysehapropuesto suutilidad enel tratamiento dediversas alteracio­nesquesepresentan enniños prematuros; sibiensu seguridad en losmismos no ha sidoestablecida (1). Puede producirse cierta defi­ciencia en inárviduos condieta baja engrasas,o conenfermedades que reduzcan la absor­ción de éstas (8,12); asociándose también sudefICiencia a unaamplia variedad desituacio­nes: enfermedad biliar, fibrosis quística, enfer­medad fibroquíslicade lamama, anemia hemo­lítica, cáncer depróstata, claudicación intermi­tente y otras (1,3,12,14).

PRINCIPALESCARACTERíSTICAS DELASVITAMINAS

L1POSOLUBLES

VitamIna A(retlnol, betacaroteno)

Vitamina E(tocoferol)

VltamlneD(ergocalclferol,colecalclferol)

VitaminaK(frtomenadlona)

HIDROSOLUBLES

Vitamina e(éclclo asc6rblco) (1)

Vitamina8,(lIamina)

Vltamtna 82(rtboftavln.)

Vitamina83(nlaclna,a. nlcotfnlco)

VItamIna El¡(plrtdoxlna)(')

Vitamina812(clanocobalamlna)

A. fóflco(')

Tabla l. Tomada de (1-3, 7-9, 12)

FUENTES ALIMENTARIAS

, verdura y rruta concarolenos(amanlla o roja)

, hlgado, ri/lones, ace~e dehlgado de bacalao, productos lácteos, huevos

, verdura (verde), aceite de germen detngo• margarinas, hortalizas, legumbres, semillas enteras

• acción delsol sobIe lapiel• productos lácteos• huevos• hrgado• pescado

, verdura (verde), hlgado, quesos

• huevos• leche

• verdura (tomates, petatas)• fruta(cltricos)

, cereales

• carne, leche, levadura• legumbres, guisantes, castañas, cascarilla de arroz

• leche• huevos• carne'pescado, hígado• cereales (enteros)

• fruta, verdura

• came• pescado

• cama• carales, lenlejas, nueces• verdura (patatas)• penIntegral• fruta(plátanos, aguacate)

• carne• pescado• leche• huevos• hígado

• came• levadura• hlgado• verdura (verde)

ACTIVIDAD BIOLOGICA(como nutriente)

• antioxldanle Rposuble ($)

• función visual• diferenciación epitelial,

crecimiento y reproducción

• antioxidante liposoluble (S)• estabillded de membranas

celulares

• melabo/lsmo yhorneostasls delcalcio

• proceso de coagulación

• andoxldanle hldrosoluble (S)• !oonación del colágeno

• metabolismo hidratos decarbono• función nerológlca y delmíocardlo

• metabolismo energédco yproteico

• metabolismo hidratos decarbono

• metabolismo aminoácidos(especialmenta lriplófano)

• metabolismo ¡ntermealO. ilprdico,del tósforo y slntesis proteica

• prevención anemia megaloblástica(pemiciosa)

• formación ymaduración deglóbulos rojos

• slntesis dea. nucleicos• prevención anemia megaloblástica

yderectos del tubonaural

TOXICIDAD POR MEGADOSIS(')

astenia, inapetencia. diarrea.Ineomnlo, teratogenicldad. oeralea,tpresl6n intraeraneal.hepetotoxicldad, toxicldadcutánea, (fragilidad de uilas,alopecia), dolor óseoymuscular

escasa:t acción anticoagulantes orales,hepatotoxicidad, Interferenciametabolismo vitamina Ky funciónplaquelaria, ¡hormonas tiroideas,enterocolitis necrolizante (6)

hlperca/oemla, hipertensiónartenal, nefrolitiasls,artetioesclerosis, acidosis,calcificación entejidos blandos,anoraxia, náuseas, debilidad,poliuña, constipación, anemia,toxicidad fetal

anemia hernolilica, ictericianeonatal, ¡acciónanticoagulantesorales

diarrea, cole/llfesls. ne!lOlllfasls,hiperurioemla, acldemla,hipovileminosls de "rebote' (trassuprasión)

escasa:cefalea, Insomnio, irritabilidad,taquicardia, debilidad

desconocida

rubefacción, úlcera péplíca,alopecia, prurito, hepatoloxicldad.hiperuricemia, alteracióntolerancia a glucosa. arritmia,hipotensión

neuropetía periférica, ataxia,t&fectolefodopa, Inhibiciónprolactina

escasa

escasa:irritabilidad, insomnio, Interecciónanticonvulsivantes

r ) Las dosis incluidas habi tualmente en los supfementos vitamínicos (como nutrientes) no suelen mostrarse tóxicas. No se ha establecido la seguridad de megadosis alargo plazo (3-10 veces la dosis como nutrientes).

(#) Su contenido en los alimentos se redu ce o se destruye al cocinarlos

($) Podria mostrarse pro-oxidante "in v ivo"

(o) En recién nac idos de bajo peso.

7Jo I7er A NDAl 1999; 15 (6) 23

Vitamina D. Comprende una serie decompuestos de estructura similar ~rgocalci­

terol,colecalciferol, dihidrotaquisterol-cuyousoenforma desuplementos podría estar indi­cado en aquellos indMduos que no ingierenproductos lácteos encantidades suficientesy/opoco expuestos a la luzsolar, necesaria parasusíntesisa través delapiel (ancianos, vege­tarianos, etc) (1 ,3,8,16). Otras situaciones quepodrían determinar cierto déficit devitamina Dson: enfermedad renal, síndrome de malab­sorción, resección intestinal, hipoparatiroidis­mo, hipofosfatemia familiar, fibrosis quística yterapia anticonvulsivante (1,14). A dosis altassehautilizado para prevenir fracturas óseas enpacientes de riesgo, como tratamiento coad­yuvante enmujeres postmenopáusicas y enelhipoparatitoidismo (8,9).

Vitamina K (titomenadiona). Su defi­ciencia se asocia habitualmente a situacionesquereducen suabsorción (menor producciónde bilis, resección intestinal, fibrosis quísitica,etc);obien,atratamientos médicos intensivos.Seutiliza deforma rutinaria tras elparto enneo­natos, para prevenir las hemorragias (1,9,14,17).

Vitamina e (ácido ascórbico). Se hadescrito cierta hipovilaminosis en individuosfumadores, mujeres entratamiento contracep­tivo oral y diabéticos tipo2 (1 .8). TraálClonal­mente y en base a la experiencia clínica (noapoyada porensayos clínicos) se ha utilizadopara prevenir y moderar lossíntomas deinfec­ciones y resfriados, como producto antiestrés,para favorecer lacicatrización deheridasytrau­matismos, para favorecer laabsorción dehie­rro, acidificar laorina, etc (1,3,8,12).

Vitamina 81 (tiamina). Susnecesida­desaumentan con la ingesta de calorías, pro­duciéndose cierta deficiencia en pacientes al­cohólicos (donde la sintomatologra puede serespecialmente grave) y en personas con die­tasinadecuadas. Sehasugerido suutilidad ensituaciones clínicas variadas; si bien, por elmomento, no parece demostrada su eficaciaenninguna deellas (1 ,8).

Vitamina 82 (riboflavina). Sus necesi­dades son mayores enperfodos de crecimien­to oelular, tales como: embarazo o durante elproceso decuración delasheridas (1). Puedeproducirse cierta hipovitaminosisenmujeresentratamiento contraceptivo oral, vegetarianos,alcohólicos, adolescentes, ele. Usualmente seacompaña deotras deficienciasvitamínbasderi­vadas dedietas con bajo consumo deproduc­toslácteos (1 ;8).

Vitamina 83 (niacina o a. nlcotínlco).Susnecesidades pueden Incrementarse enpe­ríodos demayor ingestaogastocaJórico,duran­te enfermedades graves (infecclones, quema­duras, traumas, etc) oensuconvalecencia, enindividuos con dietas pobres entriptófano (p.ej.bajo consumo deproteínas, exoesiva ingestióndemaíz), alcohólicos, ancianos, etc. Habitual­mente se asocia a otras deficiencias nutricio­nales: otras vitaminas delgrupo B, vitamina Ae hierro. Adosis altas sehautilizado enel tra­tamiento delahiperlipidemia, alreducir losnive­lesde triglicéridos Ydecolesterol y,segúnalgu­nos estudios, lamortalidadcardiovascular (1,8).

Dada su potencial toxicidad a dosis altas, esaconsejable utilizarla bajo una estrecha super­visión médica (1).

Vitamina 1% (piridoxina). Puede preci­sarse un mayor aporte durante el embarazo,lactancia, en ancianos, mujeres en tratamien­tocontraceptivooral, alcohólicos,estrés,aumen­todelaactividad física odelaingesta decalo­rías, ciertas dietas. etc. Puede inactivarse siseasocia adeterminados medicamentos: isonia­zida. hidralazina, penicilamina (1,8,16). Se hautilizado para tratar la anemia sideroblástica yalgunos trastornos metabólicos (1); y, a dosisaltas, enladesintoxicación alcohónca, síndre>­mepremenstrual yen laprevención de lascon­vulsiones por tuberculostrdicos (isoniazida),señalándose que podría prevenir la aparicióndeenfermedades coronarias. Sinembargo, sueficacia encualquiera delassituaciones ante­riores no se ha demostrado enensayos clíni­cos(3,7.8).

Vitamina B12 (clanocobalamlna). Suactividad está muy Iígada a ladelácido f6lico,teniendo un papel fundamental en la preven­ción y tratamiento de la anemia megaloblásli­ca por déficit de vitamina 812 (1 ,8). Su defi­ciencia seproduce habitualmente como con­secuenciadedietasincompletas(vegetarianas,adelgazantes.etc), aIoohorlSlTlO.lrastomosdiges­tivos, enfermedad hepática o renal, hipertiroi­dismo, algunos tipos decáncer o medicamen­tosquereducen suabsorción; apareclendoconmucha frecuencia en sujetos de edad avanza­da (1,~8.16.18).

Acldofólico. Susfunciones están muyrelacionadas con la vitamina 812 y su defi­cienciapuedeproduciruntipodeanemiamega­lobIástica (1 ,8). Existe riesgo decierta deficienciaen indMduos con dietas inadecuadas, aJcoho..lismo, srndrome demalabsorción. tratamientoanticonvulsivante, diálisis, infecciones, niños,estados hipermetabólicos (p.ej.hipotiroidismo),artritis reumatoide, ciertas enfermedadeshema­Iopoyéticas, anemia hemo/ítica, mujeresenna­tamientocontraoeptivooral, etc. (1,9).Laadmi­nistradóndesuplementos aembarazadas (pri­mer trimestre) oa mujeres enedad fértil puedeprevenir laaparición de defectos deltubo neu­ral en el feto, toda vezquehabitualmente lacantidad deácido fólioo presente en ladieta esinsuficiente (1 ,3,15). También se utilizan paraeltratamiento de laanemia megaloblástica pordéficit deácidofóflCO, si bien debería descar­tarse previamente laexistencia deundéficit devitamina 812, encuyo caso sepooíanermas­carar lossínfomas neurol6gicos, permitiendo laprogresióndeldai'loneurológioo quepodría lle­garasergrave; siendo imprescindible enestoscasos, unaestrechasupervisiónmédica(1,3,8).la deficiente ingestión dea. fólioc en la dietasehaasociadoaunamayor incidenciadeenfer­medad caroovascoare ictus, sibien nosedis­pone de evidencias que lo demuestren (3,8).

C ONCLU SIONES

• En lospaíses desarrollados,eluso de suple­mentos vitamínicos debería limitarse acasospuntuales con poslbTidad depresentar 1mdeficiencia vitamínca, pata evitar losriesgos

asociados a la misma y siempre y cuandodid1adefidencianopuedasuplirseconIadeta.Enningúncaso.elusodeestosstPementosdebe sustiluir auna álela equilbacla.

• Apesardelasexpectativasiniciales, nohayevk:Ienciasquejustifiquen lautilidad demega.dosis de vitaminas con actividad antioxi­dante. En general y salvo casos excepcio­nales deefICacia y seguridad demostrada,sedesaconseja la utilización devitaminasa dosis altas; yen todo caso, debe hacer­sebajo estrecha supervisión méálC8yvalo­rando el rieSgolbeneficio en cada caso.

BIBL/OGRAFIA

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24 YJol 7er A NDAL 1999; 15 (6)

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