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Livia Costa de Oliveira Mestre em Nutrição Humana (UFRJ) Doutora em Ciências dos Alimentos (UFRJ) Nutricionista–Hospital Municipal Moacyr Rodrigues Carmo (HMMRC–SMS-DC) Nutricionista – Unidade de Cuidados Paliativos (INCA- HCIV) Coordenadora do Grupo de Pesquisa de Nutrição em Cuidados Paliativos (NutriPali) (INCA - HCIV) Membro do Núcleo de Estudos Integrados em Cuidados Paliativos (INCA - HCIV)
Nutrição em cuidados paliativos
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
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Doenças e agravos não transmissíveis
Nutrição em Cuidados Paliativos
As doenças e agravos não transmissíveis são as principais responsáveis pelo adoecimento e óbito no mundo.
As transições demográficas e epidemiológicas sinalizam um impacto na incidência de câncer nas próximas décadas. FERLAY et al., 2013
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Distribuição de pessoas que necessitam de cuidados paliativos segundo a OMS, 2014 (n=19.228.760).
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Países em desenvolvimento, cuja maioria dos indivíduos apresenta câncer avançado no diagnóstico, possuem uma pior pontuação em ambientes para esses cuidados.
Dados do INCA mostram que mais de 50% dos pacientes na matrícula já possuem como proposta inicial algum tratamento sem intenção curativa, e 10 a 20% desses são encaminhados diretamente para o HCIV.
Câncer avançado: - Estagio III e IV; - Metastático; -Sem proposta curativa.
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Doenças e agravos não transmissíveis
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“O paciente não é só o paciente. Ele é o amor de alguém.” Independente da
unidade de saúde lidaremos, necessariamente, com pacientes com doença avançada.
A concepção atual do tratamento abrangente do câncer contempla os Cuidados Paliativos. Paliar = humanização e técnica
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Doenças e agravos não transmissíveis
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
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Cuidados Paliativos
Nutrição em Cuidados Paliativos
Segundo a OMS, em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002,
"cuidados paliativos consistem na assistência por equipe multidisciplinar, para melhoria da qualidade de vida (QV) do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais".
Não cuidamos da doença; Cuidamos das pessoas.
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Princípios:
· Aliviar os sintomas.
· Reafirmar a vida e a morte como processos naturais.
· Integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado.
· Não apressar ou adiar a morte.
· Apoiar a família para lidar com a doença em domicílio.
· Oferecer suporte para pacientes viverem mais ativamente.
· Abordagem interdisciplinar para necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e familiares.
Cuidados Paliativos
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Pontos fundamentais:
· Unidade de tratamento - paciente e família.
· Avaliação e gerenciamento de sintomas.
· Decisões terapêuticas – elemento ético sempre presente.
· Interdisciplinaridade.
· Comunicação.
Cuidados Paliativos
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Nutrição em Cuidados Paliativos
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HC IV
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Cuidados Paliativos
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
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HC III
HC II
HC I
Deve ocorrer em qualquer
Unidade de Saúde
HC IV
Anualmente, 100 milhões de pessoas, necessitarão de cuidados paliativos.
Menos de 8% terão acesso. The 2015 Quality of Deat index
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Cuidados Paliativos
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Brasil 42º
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
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O papel do nutricionista na equipe
Auxiliar na evolução favorável em todos os estágios do câncer.
NUTRIÇÃO
Qualidade de Vida
Sobrevida digna
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“A alimentação é ainda um dos poucos meios de expressão do paciente.”
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•Abordagem diferencial, individualizada, humanizada.
•Predizer como fatores nutricionais afetam o estado geral.
•Atuar preventivamente;
•Identificar estado nutricional e as necessidades nutricionais;
•Avaliar e auxiliar o controle de sintomas;
•Participar, com equipe interdisciplinar, no plano de cuidados;
•Reflexões relativas aos aspectos éticos;
•Garantir a autonomia do paciente quanto à sua alimentação;
•Minimizar ansiedades;
•Habilidade de comunicação (verbal e não-verbal), disponibilidade para
escutar;
•Ressignificar a alimentação.
CARO et al., 2007; BENARROZ et al., 2009; MOYNIHAN et al., 2005.
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O papel do nutricionista na equipe
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“Fome física vs fome emocional.”
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“Comemos alimentos ou emoções?”
O papel do nutricionista na equipe
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A alimentação possui diferentes significados, pois está atrelada a aspectos dos indivíduos. FERNÁNDEZ-ROLDÁN, 2005
O alimento pode estar relacionado às recordações agradáveis.
Numa condição de impossibilidades, o alimento pode ser mais notado pela sua ausência ou dificuldades na sua ingestão do que
pela sua presença e o prazer proporcionados. SILVA et al., 2009
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Se não comer, não pode viver, (100% pacientes e 78% cuidadores).
Os discursos dos brasileiros e portugueses se complementam, existindo mais semelhanças do que diferenças.
O sentido da alimentação está na sua relação condicional para a vida, demonstrando ser fundamental o seu valor cultural e social, cheio de significado simbólico e carga emocional.
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
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Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação clínica:
-Diagnóstico;
-Progressão de doença;
-Comorbidades;
-Tratamento prévio;
-Medicações utilizadas;
-Etc.
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•Avaliação prognóstica:
Auxilia profissionais, pacientes e familiares a tomarem decisões esclarecidas a respeito de cuidados de saúde.
(Patino & Ferreira, 2017)
Papel norteador do tratamento.
Informações do presente
Prever desfechos futuros
PROGNÓSTICO
Paciente certo Hora certa
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•Processo dinâmico. Eventos sentinelas (como PD e IHs) devem desencadear novas discussões prognósticas. (Hui, 2015)
•Fatores prognósticos na doença avançada:
Subjetivos
Previsão clínica de sobrevida: conveniente e fácil. Estimativas heterogêneas e otimistas.
Objetivos Funcionalidade, sintomas, estado nutricional, medidas fisiológicas objetivas (ângulo de fase e força de pressão manual), bioquímicas/inflamatórias.
Modelos prognósticos: PaPScore, Escore Prognóstico de Glasgow.
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•Expectativa de vida
> 90 dias;
<= 90 dias;
Cuidados ao fim da vida (CFV - óbito é iminente e geralmente ocorre em até 72 horas).
Avaliação clínica e prognóstica
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“Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos”.
Estudo de coorte desenvolvido desde julho de 2016. Hospital do Câncer IV - INCA.
Em recente análise vimos que há diferentes grupos de pacientes em cuidados paliativos.
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“Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos”.
Estudo de coorte desenvolvido desde julho de 2016. Hospital do Câncer IV - INCA.
Em recente análise vimos que há diferentes grupos de pacientes em cuidados paliativos.
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“Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos”.
Estudo de coorte desenvolvido desde julho de 2016. Hospital do Câncer IV - INCA.
Em recente análise vimos que há diferentes grupos de pacientes em cuidados paliativos.
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Pacientes com ASG-PPP ≥19, EPGm ≥1, albumina <3,5 g/dl e PCR ≥10 mg/L tiveram sobrevida menor.
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Avaliação nutricional
Os objetivos do suporte variam à medida que a doença evolui. •Avaliação nutricional diária; •Aparecimento ou agravamento dos sintomas.
Sem obrigatoriedade de mensurações. HUHMANN; CURNNINGHAM, 2005
1º Triar no início dos cuidados,
independente
2º Ampliar a avaliação, incluindo medidas de anorexia, composição corporal, inflamação,
gasto energético e função física
3º Intervenções multimodais com foco
no aumento da ingestão, redução da
inflamação e aumento da atividade física.
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Nutrição em Cuidados Paliativos
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CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015
Avaliação nutricional
Nutrição em Cuidados Paliativos
Avaliação nutricional
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Avaliação nutricional
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015
Nutrição em Cuidados Paliativos
Um indicador único não caracteriza a condição nutricional do indivíduo
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Avaliação nutricional
Nutrição em Cuidados Paliativos
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O melhor ponto de corte da ASG-PPP para o óbito em 90 dias foi ≥19 pontos (área a curva, 0,69; P = 0, 041).
A intervenção nutricional deveria estar focada nos pacientes com melhor prognóstico (ASG-PPP <19).
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Avaliação nutricional
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
Divulgação de fotografias autorizada
Nutrição em cuidados paliativos
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•Condutas baseadas em:
-Preferências/expectativas;
-Avaliação clínica, nutricional e prognóstica;
-Cuidados gerados pelo suporte oferecido;
-Estado psicológico;
-Bioética.
Nutrição em Cuidados Paliativos
Conduta nutricional
Paciente certo Hora certa
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Bioética Principialista
Autonomia: O paciente deve ter a palavra final nos tratamentos. Caso incapaz de decidir, deve-se considerar ordens escritas previamente ou a decisão dos responsáveis.
Beneficência: Os tratamentos devem ter por objetivo o bem do paciente.
Não maleficência: Não promover o sofrimento.
Justiça: Recursos limitados devem privilegiar os potencialmente mais beneficiados.
Conduta nutricional
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Nutrição em Cuidados Paliativos
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Prescrição dietética: fornecer necessidades nutricionais, prazer e conforto. ANCP, 2012
Nutrientes e líquidos: conforme a sintomatologia. SHIBUYA, 2005
Nutrição em Cuidados Paliativos
Conduta nutricional
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Nutrição em Cuidados Paliativos
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• A eficácia da conduta dependerá:
-Habilidade de comunicação e escuta;
-Expectativas do paciente;
-Interdisciplinaridade;
-Conhecimento técnico.
Nutrição em Cuidados Paliativos
Conduta nutricional
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
Divulgação de fotografias autorizada
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Controle de sintomas
Reduzir o impacto causado pelos sintomas.
•Prejudicam a QV; •Alteram as atividades cotidianas, a ingestão alimentar e o estado nutricional; •Lesam relações psicossociais e familiares. LIS et al., 2012
Nutrição em Cuidados Paliativos
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
Divulgação de fotografias autorizada
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Caquexia
Desnutrição Sarcopenia Caquexia
Perda de massa muscular;
Perda de massa muscular e força;
Perda de massa muscular e força, associadas a inflamação.
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Caquexia - prevalência varia (6 a 82%) dependendo do critério de definição. Wallengren et al. 2013
Multifatorial com perda de MM, inflamação e alterações
metabólicas. Causada por balanço energético e proteico negativo
(ingestão alimentar e metabolismo alterados).
Nutrição em Cuidados Paliativos
Caquexia
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Vias biológicas envolvidas:
1. Resposta imune – hipermetabolismo, aumento da captação de
aminoácidos hepáticos para síntese de proteínas de fase aguda,
degradação de tecido muscular e adiposo.
2. Hormônios neuroendódrinos (leptina, grelina e serotonina) –
desequilíbrio dos sinais orexígenos e anorexígenos, levando a baixa
ingestão alimentar.
3. Fatores tumorais (fator indutor de proteólise) - degradação muscular.
Caquexia
Tratar caquexia com nutrientes de mecanismo único não é bom.
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A evolução depende da inflamação sistêmica e contínua ingestão reduzida.
Dependendo do estágio, é possível reduzir a intensidade ou recuperar estado nutricional (EN). -Pré-caquexia: intervenção precoce. -Caquexia: tratamento multimodal. -Caquexia refratária: não ha resposta.
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0
10
020
030
040
0
Fre
qu
en
cy
0 1 2 3Caquexia definida por Douglas e McMillan (2014)
77 dias
36 dias
32 dias
17 dias
Caquexia definida segundo Douglas e McMillan (2014):
PCR
(mg/L)
Albumina
(g/dL)
Sem caquexia <10 >3,5
Desnutrido <10 <3,5
Pré caquexia >10 >3,5
Caquexia refratária >10 <3,5
Nutrição em Cuidados Paliativos
Caquexia
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Devemos oferecer uma Terapia Nutricional especializada no paciente com câncer avançado em cuidados paliativos??
Caquexia
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Nutrição em Cuidados Paliativos
Tratamento Multimodal TN (assegurar a ingestão dos nutrientes), Farmacológica (agentes que afetam o metabolismo) Exercício físico (neutralizar a atrofia da inatividade e catabolismo)
Oferta calórica, proteica e/ou nutrientes específicos [como ômega 3 (w-3), leucina, isoleucina, micronutrientes e o β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB)] atuação sinérgica.
Além de fornecer as necessidades nutricionais, oferecer prazer e conforto. (ANCP, 2012)
Caquexia
O paciente precisa não estar em caquexia refratária e precisa ter um bom prognóstico para que haja tempo de se beneficiar da TN.
Nem todo paciente em CP está no leito de morte. Muitos ainda tem uma vida ativa e isso precisa ser preservado ao máximo.
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•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
Divulgação de fotografias autorizada
Nutrição em cuidados paliativos
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Terapia Nutricional
A tomada de decisão deve ser precoce e considerar:
•Condição clínica, •Estado nutricional, •Funcionalidade, •Sintomas, •Prognóstico, •Ingestão alimentar, •Estado psicológico, •Funcionalidade do TGI, •Necessidade de cuidados especiais baseados no tipo de suporte e
•Bioética. BOZZETTI et al., 1996; MORSS, 2006
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Terapia Nutricional
•Dilema: terapia nutricional oral (TNO), terapia nutricional enteral (TNE) e/ou nutrição parenteral (NP).
•Embora grande parte dos pacientes apresente comprometimento do estado nutricional, nem sempre a sua recuperação é possível. FUHRMAN; HERRMANN, 2006; CÔRREA; SHIBUYA, 2007
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Terapia Nutricional
•A TNO será sempre preferencial e pode se dar em conjunto com a
TNE e NP. CORRÊA & SHIBUYA, 2007
•A TNE é preferencial em relação à NP - funcionalidade do TGI. EBERHARDIE, 2012
•A NP possui poucas aplicações na doença avançada. HUHMANN &
CUNNINGHAM, 2005
•As complicações da NP, o elevado custo e a necessidade de cuidados especiais - precisam ser ponderados.
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Terapia Nutricional
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Terapia Nutricional
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015
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•O uso de NP no câncer avançado é controverso devido a sobrevida reduzida e a escassez de dados na literatura sobre o impacto na QV e relação risco/benefício;
Prevalência do uso de parenteral domiciliar:
•60% Espanha •39% França
•27% Bélgica
•23% Dinamarca
•8% Reino Unido
BOZZETTI et al., 2002
Terapia Nutricional
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Terapia Nutricional
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PARENTERAL FOI ASSOCIADA A UM MELHOR ESTADO NUTRICIONAL, FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA, INDEPENDENTEMENTE DO TIPO DE TUMOR. O MAIOR BENEFÍCIO FOI OBSERVADO EM PACIENTES COM 3 MESES DE NP, EMBORA PACIENTES QUE RECEBERAM NP DE 1 OU 2 MESES TAMBÉM DEMONSTRARAM MELHORIAS SIGNIFICATIVAS.
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Terapia Nutricional
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015
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![Page 73: Nutrição em cuidados paliativos Livia.pdf•Doenças e agravos não transmissíveis •Cuidados Paliativos •O papel do nutricionista na equipe •Avaliação clínica e prognóstica](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052320/5c63ff7609d3f2241d8c2212/html5/thumbnails/73.jpg)
Terapia Nutricional
França. 2010 a 2014. 14454
pacientes com câncer avançado de esôfago e estômago.
Avaliar a frequência e os fatores associados ao uso de QT e TN com a proximidade do final da vida.
O cuidado agressivo no câncer avançado pode prejudicar a qualidade de vida, aumentar os custos e ter impacto limitado na sobrevida.
Avaliar a relação risco benefício do cuidado do câncer, no contexto da expectativa de vida limitada, é um desafio.
Nutrição em Cuidados Paliativos
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Terapia Nutricional Proporção de pacientes que receberam QT diminuiu de 35,9% no 3°mês antes da morte para 7,9% na última semana de vida.
O uso de TN aumentou de 9,6% para 16,0%.
Isso levanta questões importantes, uma vez que as diretrizes clínicas recomendam limitar o uso da TN em expectativa de vida limitada.
Nutrição em Cuidados Paliativos
![Page 75: Nutrição em cuidados paliativos Livia.pdf•Doenças e agravos não transmissíveis •Cuidados Paliativos •O papel do nutricionista na equipe •Avaliação clínica e prognóstica](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052320/5c63ff7609d3f2241d8c2212/html5/thumbnails/75.jpg)
•Doenças e agravos não transmissíveis
•Cuidados Paliativos
•O papel do nutricionista na equipe
•Avaliação clínica e prognóstica
•Avaliação nutricional •Conduta nutricional •Controle de sintomas
•Caquexia
•Terapia Nutricional •Nutrição nos cuidados de fim de vida
Divulgação de fotografias autorizada
Nutrição em cuidados paliativos
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Nutrição nos cuidados de fim de vida
Quando o final da vida se aproxima, é normal a recusa da
alimentação - angústia dos familiares. BENARROZ et al., 2009
Avaliação nutricional-baseada nos sinais e sintomas, nível de
consciência e estado de hidratação. ANCP, 2012
Por não haver evidências científicas para a decisão de alimentar e por existir influência cultural sobre a alimentação, a decisão de nutrir até a morte deve ser multiprofissional e ter o consentimento do paciente e da família.
Caso o paciente opte por não receber nutrição, sua decisão deve ser
respeitada – autonomia. REIRIZ et al., 2008
Nutrição em Cuidados Paliativos
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No fim da vida os pacientes não se beneficiam de indicação de terapia nutricional.
Nos que já estavam em uso, a descontinuidade depende do desejo do paciente e dos familiares e deve considerar os aspectos bioéticos e o controle de sintomas.
Viabilizar o respeito aos desejos, às crenças e aos valores do paciente e seus familiares - proporcionar conforto e QV, ou mesmo qualidade de morte . MORSS, 2006
Diante de um paciente no final de sua vida, devemos priorizar seu conforto e garantir a troca de afeto, que pode se dar através de pequenas porções de alimento.
Nutrição em Cuidados Paliativos
Nutrição nos cuidados de fim de vida
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Uma vez que o alimento é vida, é cada vez menos necessário nessa fase. E a desidratação não causa sofrimento.
A maioria dos pacientes terminais recebendo o mínimo de nutrição não apresentam fome ou sede. Se ocorrerem, essas sensações podem ser aliviadas com pequenas quantias de sucos, alimentos ou até mesmo higiene oral.
O desconforto pode ocorrer quando comem para agradar seus familiares. O paciente não deve ser forçado a receber alimentação e hidratação. REIRIZ et al., 2008
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Objetivo Nutricional é a promoção de conforto
Não há necessidade de avaliar medidas objetivas do estado nutricional e ingestão alimentar
As refeições institucionais não são apropriadas e desejos alimentares devem ser atendidos
Nutrição em Cuidados Paliativos
Nutrição nos cuidados de fim de vida
Restrições alimentares não são importantes
A modificação da consistência dos alimentos pode facilitar a mastigação e a deglutição
Sintomas gastrintestinais devem ser identificados e tratados
Oferecer talheres e dispositivos para facilitar a alimentação, bem como posição confortável
Suspender o suporte nutricional uma vez que os riscos podem superar benefícios potenciais
Reduzir o volume e a taxa de infusão de dieta enteral e utilizar menor densidade
Se o suporte nutricional é solicitado pelo paciente e/ou familiares, é importante investigar os motivos do pedido e as expectativas
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A ingestão reduzida de alimentos e a perda de peso involuntária: -Fonte de angústia para os paciente e seus familiares; -Desafio para os profissionais . van der Riet et al., 2008
A comunicação da equipe com os pacientes e familiares é importante para: -Aliviar essas possíveis angústias; -Eliminar falsas expectativas dos benefícios da ingestão de nutrientes. Hopkinson, 2010
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Estudo transversal com pacientes com câncer avançado e seus familiares.
Avaliou o os fatores associados à tomada de decisão sobre o TN e a hidratação. O avançar da idade correlacionou-se a decisão do paciente e dos familiares em renunciarem a TN e a hidratação (p <0,01). Os pacientes sentiram-se mais confiantes sobre as decisões a respeito do TN do que os cuidadores (teste T, p <0,05) e menos preocupados com os efeitos adversos do TN e hidratação na dor, agitação e sensação de fome e sede (teste χ (2), p < 0,05).
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Nutrição nos cuidados de fim de vida