SECCION DE NUTRICION CLINICA, TRATAMIENTO Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS EN PEDIATRIA

Nutrición de la mujer durante la gestación y la lactancia. importancia para la salud del binomio

(Nutrition of women during gestation and lactation. Importance of binomial health)

Maitte de la Osa Bustos,* Lilia Mayrel Santiago Lagunes,** Arturo Perea Martínez,****** Diana Circe Solís Aguilar,**** Ariadna Guadalupe Lara Campos,*** Paul Tadeo Ríos Gallardo, *** Aranza Lilián Perea Caballero,*** Ana Lidia González Valadez,**** Verónica García Osorio,***** Elizabeth Hoyos Loya,*** María de los Ángeles Hernández López,*** Corina de la Paz Morales,*** Ulises Reyes Gómez *

* Pediatras Colaboradores Regionales de la Caravana Nacional para la Prevención de la Obesidad y las Enfermedades No Transmisibles. Academia Mexicana de Pediatría. ** Profesora invitada de la Caravana Nacional para la Prevención de la Obesidad y las Enfermedades No Transmisibles. Academia Mexicana de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría. Lic. en Nutrición. ***Licenciatura en Nutrición ****Licenciatura en Psicología *****Licenciatura en Trabajo Social ****** Presidente Academia Mexicana de Pediatría A C

Resumen

La educación y el asesoramiento nutricional son una estrategia que se utiliza con mucha frecuencia en Atención Primaria para mejorar el estado nutricional de las mujeres durante el embarazo y la lactancia, esto es la calidad de la dieta materna mediante el aumento de la diversidad y la cantidad de alimentos saludables que consumen, el promover un aumento de peso adecuado mediante la ingesta equilibrada de los grupos de alimentos, así como un consumo sistemático y regular de suplementos de micronutrimentos múltiples que contengan hierro, ácido fólico y vitamina D, complementos alimentarios o alimentos enriquecidos, así como ácidos grasos poliinsaturados y una correcta hidratación. El estado nutricional de la mujer antes de la concepción, al quedar embarazada y durante el embarazo, así como durante la lactancia puede tener una importante influencia en los resultados de salud del feto, el lactante y de ella misma. Deficiencias de micronutrimentos pueden producir malos resultados sanitarios para la madre y ocasionar complicaciones en el embarazo, poniendo en peligro a la madre y al niño.

Hay evidencia en revisiones sistemáticas en donde se han analizado programas de orientación nutricional en el periodo prenatal para aumentar la ingesta de proteínas y energía, en los cuáles se observó que el asesoramiento nutricional, por sí solo, era suficiente para mejorar el este aporte durante el embarazo, reducir el riesgo de parto prematuro en un 54% y aumentar el perímetro craneal del bebé al momento de nacer. La educación y el asesoramiento sobre nutrición permiten mejorar el aumento de peso gestacional en 450 g, reducir el riesgo de anemia al final del embarazo en un 30%, aumentar el peso del recién nacido en 105 g y reducir el riesgo de parto prematuro en un 19%. Los hallazgos de los estudios referidos con anterioridad, soporta la recomendación que

invita a no dejar aparte el manejo básico nutricional de la población en todas las etapas de la vida, que los profesionales de la salud y afines habrán de saber y aplicar para mejorar el estado de salud de nuestra población, impactando en la economía y en la productividad. Tanto la vida fetal como la postnatal temprana son periodos de rápido crecimiento y desarrollo durante el cual la malnutrición puede resultar en alteraciones metabólicas o de composición corporal.

Palabras clave: Educación y manejo nutricional, prenatal, natal, prevención intregral.

Abstract

Nutrition education and counseling is a strategy that is often used to improve the nutritional status of women during pregnancy and lactation by improving the quality of the maternal diet by increasing the diversity and quantity of healthy foods they consume , Promoting adequate weight gain through the balanced intake of food groups, as well as regular and consistent intake of multiple micronutrient supplements containing iron, folic acid and vitamin D, food supplements or fortified foods, not to mention Polyunsaturated fatty acids and correct hydration.

The nutritional status of women when they become pregnant and during pregnancy, as well as during breastfeeding can have a significant influence on the health outcomes of the fetus, the infant and her. Micronutrient deficiencies can cause poor health outcomes for the mother and lead to complications in pregnancy, endangering the mother and child.

There is evidence in systematic reviews where nutritional counseling programs were analyzed in the prenatal period to increase protein and energy intake, in which it was observed that nutritional counseling alone was sufficient to improve this contribution during the Pregnancy, reduce the risk of preterm birth by 54% and increase the cranial perimeter at birth. In another systematic review and meta-analysis of 34 studies on nutrition education and counseling programs, 11 studies in low- and middle-income countries, with and without nutritional support in the form of food baskets, supplements or micronutrient supplements, found that Education and nutrition counseling led to improved gestational weight gain by 450g, reduced the risk of anemia at the end of pregnancy by 30%, increased newborn weight by 105g and reduced risk of preterm birth by 19%.

What invites us to not leave aside the basic nutritional management that we all must know to improve the health status of our population, impacting on the economy and productivity. Both fetal and early postnatal life are periods of rapid growth and development during which malnutrition can result in metabolic or body composition disturbances.

Key Words: Nutrition education, prenatal period, natal, health fetus.

Introducción

En la 69ª Asamblea Mundial de la Salud se acordó poner en marcha dos nuevas estrategias sanitarias que están estrechamente relacionadas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Una guarda relación con la salud de la mujer, el niño y el adolescente, y otra con el envejecimiento saludable.

Con respecto al plan de aplicación integral sobre nutrición materna, del lactante y del niño pequeño se puede destacar dentro de las seis metas mundiales de nutrición a: las estrategias que se enfocan en vencer la prevalencia de anemia y el sobrepeso en mujeres que se encuentran en edad reproductiva, así como la de buscar el mantenimiento de la lactancia materna. 1

Actualmente México ocupa el primer lugar a nivel mundial en obesidad infantil y el segundo lugar en obesidad en adultos. Para adultos de 20 años y más la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad pasó de 71.2% en 2012 a 72.5% en 2016, las prevalencias tanto de sobrepeso como de obesidad y de obesidad mórbida fueron más altas en el sexo femenino, lo que es preocupante por la cantidad de mamás que se encuentran embarazadas y lactando en esta situación.2

En el caso de las mujeres que inician un embarazo, la situación de sobrepeso u obesidad llega a alcanzar hasta al 80% de acuerdo con algunos reportes, viviendo un riesgo mayor de padecer Diabetes Mellitus Gestacional y enfermedad hipertensiva del embarazo además de riesgo de prematuridad, anomalías congénitas y anormalidades del peso en el bebé al momento de nacer. 3

Impacto en el binomio

Riesgo dado en Odds Ratio. DNT: defectos del tubo neural. IMC: índice de masa corporal. Adaptado de: Ruager-Martin R, Hyde M and Modi Neena. Maternal obesity and infant outcomes.

Early Human Development 2010; 86: 715–722. 4

Sin embargo no solo se quedan ahí los riesgos y consecuencias, existe una programación metabólica temprana en la vida intrauterina, la obesidad en la mamá gestante genera una situación de inflamación sistémica que resulta en una disfunción mitocondrial, en estrés oxidativo, impacto epigenético sobre la información del ADN y una síntesis de proteínas anómala generando individuos con una mayor predisposición. El gestar en una condición de estrés oxidativo, hiperleptinemia e hiperinsulinemia ocasiona trastornos en la neurogénesis de los núcleos que

conforman el circuito del hambre y la saciedad, por lo tanto los pequeños nacen con una mayor tendencia a la hiperfagia difícil de superar. 5,6

La anemia ferropénica afecta al 30% de las mujeres en edad fecunda (468 millones), y al 42% de las embarazadas (56 millones) en todo el mundo, esta se asocia al menor peso al nacer y al aumento del riesgo de la mortalidad materna.3 Las tasas de anemia no han mejorado de manera apreciable en los dos últimos decenios. En nuestro país la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas de los 12 a 49 años de edad aún existe con un 17.9 % de acuerdo a la ENSANUT 2012; con respecto a la vitamina D los adolescentes de 13 a 19 años presentaron niveles insuficientes en un 23% y los que estaban deficientes representan un 8.11%, sólo el 69% presento niveles suficientes de esta vitamina, en el grupo de los adultos un 9.8% presentaron deficiencia y un 20% insuficiencia de acuerdo a la ENSANUT 2006, por desgracia estos estudios no se han vuelto a repetir en las encuestas posteriores.

No obstante las deficiencias de micronutrimentos causan un impacto a nivel sistémico afectando el crecimiento y desarrollo fetal por las adaptaciones hormonales y la regulación epigenética que se vive en el matroambiente, condicionando una morfogénesis y funcionalidad alteradas de diferentes órganos y tejidos en el bebé que se está gestando.7

Impacto de la malnutrición gestacional en la estructura y función fetal

Modificado de: Perea MA, López NG, Ballesteros OJ, et al. Guía de evaluación, diagnóstico, tratamiento y oportunidades de prevención de la obesidad. Instituto Nacional

de Pediatría/Academia Mexicana de Pediatría 2014. 7

Preferencias y conductas alimentarias

La selección de alimentos que se prefiere y cuales se rechaza, está guiada por preferencias y aversiones por los sabores innatas y adquiridas, estimuladas por la combinación de sabores, olores y texturas. Existe una inherente plasticidad en el desarrollo de estos sentidos químicos que interactúan con experiencias de la vida temprana para asegurar que el niño no se limite a solo algunos alimentos y no desarrolle aversiones a ciertos sabores. En periodos de mayor plasticidad el ambiente influye al dar forma a los circuitos neuronales y determinar tanto los aspectos estructurales y funcionales del cerebro, y por lo tanto los comportamientos. Durante el embarazo las primeras sinapsis ocurren a la 15-16 semanas fetales en el hipocampo, y continúan desarrollándose activamente de manera postnatal, el 83% de crecimiento dendrítico ocurre principalmente en el primer año de vida por lo tanto lo que coma mamá durante estos periodos críticos del desarrollo, el embarazo y la lactancia, influenciaran las preferencias y conductas que tendrá el pequeño con respecto a la alimentación en edades posteriores como la adolescencia y la edad adulta. 8

Por otro lado la evidencia en investigación básica revela que los bebés aprenden acerca de los sabores antes de su primer contacto con alimentos sólidos a través de la exposición de los sabores en el líquido amniótico y la leche materna, dados por el consumo de alimentos que la madre ingiere (por ejemplo, frutas, verduras y especias). De tal forma los niños alimentados al seno materno tienen el potencial de experimentar una fuente rica en variedad sensorial, única para cada bebé e influenciada por aspectos sociales y la cultura de la familia, a diferencia de los niños alimentados con fórmula, esto puede explicar por qué los niños que fueron amamantados tienden a ser menos exigentes y más dispuestos a probar nuevos alimentos durante la infancia.

Cabe señalar que el consumo de grasas saturadas y azúcares refinados influyen en el desarrollo de receptores canabinoides en el Núcleo Acumbens, por lo que en el contacto con estos alimentos y su sabor llevará al individuo a preferirlos con una tendencia adictiva difícil de superar. 9

Se recomienda la lactancia materna como la fuente preferida de nutrición postnatal. En el contexto de la hipótesis de programación fetal-lactante, se piensa que la dieta materna durante la lactancia contribuye a las ventajas deseables a largo plazo para la salud de los niños, incluida la calidad del crecimiento en la vida posterior. 5

Este conjunto de experiencias forman el escenario de nuestras elecciones de alimentos en el futuro y son importantes para el establecimiento de los hábitos alimentarios a largo plazo. Particularmente entendiendo estos factores tempranos es importante diseñar estrategias para mejorar la salud del infante y del adulto. 8-10

Peso corporal

La ganancia de peso de la madre que está gestando puede implicar riesgos tanto para ella como para el bebé que se está desarrollando, por lo que es importante conocer los límites permisibles para nuestra población, considerando las normas oficiales mexicanas, así como estudios extranjeros.

Ganancia de peso esperada durante el embarazo

Modificado de: Institute of Medicine, 2009; NOM-043-SSA2-2012. Servicios Básicos de Salud. Promoción y educación en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación; NOM-007-SSA2-2016. Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién

nacida; Casanueva E, et al., Nutriología Médica, 2009. 11

En el caso de la mamá que se encuentra lactando se presume que si su peso preconcepcional es normal y aumenta el peso correspondiente durante su embarazo, cuando comienza a lactar

perderá 1kg de peso corporal por cada mes que lacte de manera exclusiva, durante 6 meses, ya que el organismo emplea la reserva corporal energética en la producción de leche materna.12

Requerimientos energéticos en el periodo de la gestación y la lactancia.

Dentro de los requerimientos de energía que necesita la mamá gestante en el primer trimestre no se aumenta la ingesta energética, durante el segundo trimestre se aumentan 340 kcal al día y durante el tercer trimestre se aumentan 452 kcal al día, debe de haber un ajuste con respecto a las proteínas por trimestre de embarazo y con ciertos micronutrimentos como lo son el ácido fólico y el hierro. 13

Requerimientos durante el embarazo

Modificado de: Perichart Perera O. Manual de Lineamientos para la Práctica de la Nutrición Clínica. INPer, INSP, Colegio Mexicano de Nutriólogos, 2013. 14

Como sabemos la mayoría de nuestras mujeres que se encuentran brindando lactancia materna no llevan a cabo un estilo de vida saludable lo que repercute directamente en la lactogénesis adecuada para lactar a su pequeño, así como las situaciones de estrés que viven.

Los requerimientos energéticos dependerán del estado de salud en el que se encuentre, si está en una situación de malnutrición como sobrepeso u obesidad por un lado y por el otro si se encuentra en desnutrición.

La ingesta de proteínas debe ser de aproximadamente 2g/kg/ día, de hidratos de carbono 100g/ día y de lípidos 50g al día. 14

REQUERIMIENTOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

Modificado de: Asociación Pro Lactancia Materna. Manual de Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna. 2015. 15

Recomendaciones Generales

Manejo de síntomas gastrointestinales durante el embarazo

Durante el embarazo suelen presentarse con frecuencia una serie de síntomas gastrointestinales resultados de todas las adaptaciones fisiológicas que está viviendo la mujer que se encuentra embarazada, como lo son las náuseas y el vómito, la pirosis, el estreñimiento y la hinchazón de piernas y manos. Es importante saber que podemos hacer ante estas expresiones fisiológicas e incluso psicológicas, para prevenir que corra riesgo el estado nutricional tanto de la mamá como del pequeño que está creciendo y desarrollándose en su vientre.

Manejo de síntomas gastrointestinales

*Siguen en estudios para tener más evidencia.

Modificado de: Perichart Perera O. Manual de Lineamientos para la Práctica de la Nutrición Clínica. INPer, INSP, Colegio Mexicano de Nutriólogos, 2013. 14

Aspectos nutricionales

La Organización Mundial de la Salud a finales del año pasado publicó una nueva serie de recomendaciones para mejorar la calidad de la atención prenatal con el fin de reducir el riesgo de muertes prenatales y complicaciones del embarazo, así como para brindar a las mujeres una experiencia positiva durante la gestación y la lactancia materna.

El asesoramiento sobre los hábitos de alimentación saludables y el mantenimiento de la actividad física durante el embarazo, así como la administración diaria por vía oral a las embarazadas de un suplemento que contenga entre 30 y 60 mg de hierro elemental y 400 µg (0,4 mg) de ácido fólico para prevenir la anemia materna, la sepsis puerperal, la insuficiencia ponderal al nacer y el parto prematuro.

La mujer gestante y lactante deben cumplir con una alimentación correcta que sea completa con todos los nutrimentos incluyendo alimentos de por lo menos 3 grupos distintos, equilibrada teniendo las proporciones adecuadas entre, inocua que su consumo no implique riesgos para la salud, suficiente que cubra con las necesidades de nutrimentos y energía, variada que incluya

alimentos de diferentes grupos y adecuada que cumpla con los gustos y cultura de ella. Asimismo con un requerimiento hídrico ideal que va de 2 a 3 litros de agua. La distribución de macronutrimentos para ambas es de 55-60% de hidratos de carbono, del 10-15% en proteínas y un 20- 25% de lípidos. 13 Evitando el consumo de azúcares refinados y grasas saturadas. 12

La mujer lactante con deficiencias específicas de micronutrimentos puede requerir suplementos o productos fortificados, tanto para su propia salud como la del niño que recibe la lactancia materna.

Hay que priorizar minerales como el Calcio y Hierro, así como vitaminas A, D (400-600UI), E, C, B1, B2 y Ácido fólico, así como DHA Y EPA. De acuerdo a lo que coma la mujer determinara el perfil de ácidos grasos y la cantidad de algunas vitaminas y minerales. 5, 13, 15

También es conocido que algunos alimentos pueden afectar las cualidades organolépticas y digestivas de la leche materna. Las alcachofas, coles, rábanos, ajos, cebollas o especias picantes o irritantes (pimienta, mostaza, etc) pueden transmitir un sabor fuerte y propiciar que la leche sea rechazada por el lactante.

Preferir alimentos ricos en vitaminas hidrosolubles (verduras, hortalizas, frutas), ya que su contenido en la leche depende de la toma de alimentos ricos en ellas. Ingerir derivados lácteos por su riqueza en calcio y proteínas, así como ingerir cantidades suficientes de líquidos.

Evitar bebidas excitantes (café, té o refrescos con cafeína), pequeñas cantidades de cafeína pasan a la leche, por lo que ingestas elevadas pueden causar irritabilidad en el lactante.

No existe un alimento determinado que ocasione problemas a TODOS los lactantes. A menos que el lactante reaccione dentro de las siguientes seis horas de la ingesta de un alimento, no es necesario evitar ninguno. Alimentos de sabor dulce transmiten esta característica a la leche materna generando improntas de tipo hedónico en el bebé y aumentando la tendencia a rechazar alimentos como las verduras. 12

Existen diferentes estrategias a emplear como herramientas para determinar el tipo de alimentación que estas mamás están teniendo, algunos de ellos son el recordatorio de alimentos de 24 hrs, un diario de alimentos y las frecuencias de alimentos. Todas estas herramientas las podemos adaptar y enfocar para preguntar por alimentos específicos ricos en los nutrimentos que más buscamos preservar, de esta manera será más fácil determinar si es necesario suplementar o no a nuestras mamás.

Conclusiones

Ø Mejorar el estado nutricional en todas las etapas de la vida y particularmente en la edad reproductiva, optimizando el balance energético y la micronutrición.

Ø Evaluación y cuidado nutricional en la población en edad fértil, dirigiendo las recomendaciones hacia un estado óptimo de salud al momento de la concepción.

Ø Detección temprana del embarazo

Ø Evaluación y cuidado nutricional de la mujer gestante, enfocando las acciones a optimizar el estado de salud al inicio del embarazo y durante toda la duración del mismo. Resaltando la vigilancia del índice de masa corporal, el consumo de calorías y la prevención de carencias nutricionales específicas.

Ø Detección temprana del desarrollo de diabetes y enfermedad hipertensiva durante la gestación.

Ø Promover el parto y su efecto benéfico en la protección contra el desarrollo temprano de enfermedades alérgicas, metabólicas, cardiovasculares y oncológicas, entre otras.

Ø Resaltar en la madre el beneficio de la salud nutricional y los buenos hábitos alimentarios durante el embarazo y la lactancia, con enfoque hacía una bio-programación positiva de su bebé.

Ø Favorecer al nacimiento el proceso de lactancia materna exclusiva, así como el desarrollo de una microbiota intestinal y cutánea, que favorezca la salud integral del nuevo individuo.

Referencias bibliográficas

1. Organización Mundial de la Salud. 69a Asamblea Mundial de la Salud. Plan de aplicación integral sobre Nutrición materna, del lactante y del niño pequeño. 2016. 2. Hernández M, Rivera J, Shamah T, Cuevas L, Gómez LM, Gaona EB, et al. Encuesta Nacional

de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe final de resultados. 2016. 3. Sánchez JB, Sámano SR, Pinzón RI, et al. Factores socioculturales y del entorno que influyen

en las prácticas alimentarias de gestantes con y sin obesidad. Rev Sal Pub Nutr 2010; 11. 4. Ruager-Martin R, Hyde M and Modi Neena. Maternal obesity and infant outcomes. Early Human

Development 2010; 86: 715–722. 4

5. Waard M, Brands B, Kouwenhoven S, Calvo J, Crespo-Escobar P, Koletzko Berthold et al. Optimal Nutrition in Lactating Women and its effect on later health of offspring: a systematic review of current evidence and recommendations. Crit Rev Food Sci Nutr 2016; 1549-7852.

6. Bouret SG. Early life origins of obesity: Role of hypothalamic programming. JPGN. 2009; 48: S31-S38

7. Perea MA, López NG, Ballesteros OJ, et al. Guía de evaluación, diagnóstico, tratamiento y oportunidades de prevención de la obesidad. Instituto Nacional de Pediatría/Academia Mexicana de Pediatría 2014.

8. Touzani K, Bodnar RJ, Sclafani A. Neuropharmacology of learned flavor preferences. Pharmacol Biochem Behav 2010; 97: 55-62

9. Beauchamp GK , Mennella JA. Flavor Learning and its Impact on Later Feeding Behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48: S25-30.

10. Galjaard S, Devlieger R, Van Assche FA. Fetal growth and developmental pragramming. J Perinat Med 2013; 41: 101-5

11. Modificado de: Institute of Medicine, 2009; NOM-043-SSA2-2012. Servicios Básicos de Salud. Promoción y educación en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación; NOM-007-SSA2-2016. Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida; Casanueva E, et al., Nutriología Médica, 2009. 11

12. Asociación Pro Lactancia Materna. Manual de Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna. 2015.

13. Ota E, et al. Antenatal dietary advice and supplementation to increase energy and protein intake. Cochrane Database Syst Rev 2012.

14. Perichart Perera O. Manual de Lineamientos para la Práctica de la Nutrición Clínica.

INPer, INSP, Colegio Mexicano de Nutriólogos, 2013.

15. Girard AW, Olude O. Nutrition education and counselling provided during pregnancy:

effects on maternal, neonatal and child health outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;

26: 191-204.