IM CORREA

DEFINICIONES

Nutrición artificial: aporte de los nutrientes por una vía diferente a la oral (forma fisiológica de alimentarse).

Nutrición enteral: a la que se administra directamente por el tubo digestivo (estómago o yeyuno) a través de una sonda, obviando algunos procesos (masticación y salivación).

Nutrición parenteral: cuando la nutrición se administra en el torrente sanguíneo a través de un catéter, obviando todo el proceso de digestión del aparato digestivo. Puede ser parcial o total

ENFOQUE PRACTICO DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL La NE es mejor que la NPT, sobretodo

en quemaduras u otros traumatismos La vía de administración de nutrición

es independiente del estado nutricional pre mórbido.

Usar aunque sea de forma parcial esta nutrición (aporte del 20% del aporte calórico total) da beneficios en comparación a la NPT sola, como ventajas inmunológicas y hepáticas.

OBJETIVOS

Utilizar el intestino si es posible

Si no se puede, al menos brindar 20% por esta vía (necesidades proteicocalóricas) y mantener NPT hasta recuperación de la función intestinal

CONCEPTO

Administración de nutrientes pre-elaborados, que son introducidos a diferentes niveles del tracto digestivo, con el objetivo de inducir el anabolismo o reducir el catabolismo.

INDICACIONES

Tracto gastrointestinal funcional Anorexia Desnutrición calórica proteica Quemaduras 1er – 2do grado Resección intesinal masiva (junto a NPT) Fístulas enterocutáneas Enfermedades neurológicas Enfermedades médicas con altos

requerimientos metabólicos Preparación intestinal para cirugía Paciente con radioterapia Paciente con quimioterapia

CONTRAINDICACIONES

NUTRICIÓN ENTERAL Obstrucción intestinal Peritonitis Abscesos intra-abdominales Vómitos persistentes

DATOS IMPORTANTES DE LA NE NE siempre está sobre la NPT: por ser

más fisiológico, mas barata y más simple. Al ser nutrientes bien dispersados pueden

ser administrados en sondas delgadas (F8), el uso de bomba de infusión mejora aún mas la eficiencia de la nutrición

Los nutrientes administrados son estériles evitando la contaminación

Se denomina NE completo cuando contiene en 2000 ml o menos de preparación standard, las cantidades recomendadas de aporte diaria de vitaminas y minerales para un adulto

Permite mantener el trofismo intestinal

Los AG, que son 3 de los combustibles del colonocito aparecen producto de la acción de bacterias intestinales sobre la fibra consumida

Ya que se logra la misma equivalencia entre la NE y la NPT en lo que respecta a balances nitrogenados y aportes calóricos no proteicos, se debe considerar otras variables para la elección de la nutrición.

COMPONENTES EN LA NE

CARBOHIDRATOS Se utilizan polímeros de maltodextrina

cuya digestión depende de enzimas en las microvellosidades intestinales.

La maltodextrina logran una menor osmolalidad a diferencia de la glucosa monomérica (dietas elementales)

LIPIDOS Se utilizan sobretodo Trigliceridos de

cadena media y Acidos grasos libres. Generalmente los TG son de 8-12 C,

siendo absorcidos por la vena porta directamente hacia el higado

El destino de los TG depende de la cantidad de carbonos:

8-11 C son oxidas hasta CO2 y H2O, no se utilizan para almacenamiento de energía

12 C almacenados en tejido graso en un 30%, el resto usado como fuente energética

Los AGL brindan el acido linoleico (18 C) que pertenece a la serie omega 6

PROTEINAS

Se divide según la fuente proteica Proteina completa: fórmulas poliméricas Péptidos de cadena corta: fórmulas semi-

elementales Aminoácidos independientes: formulas

elementales

Se absorben de la sgte manera: AA independientes: cubre casi el 40% de la

absorción proteica. Dipéptidos y tripéptidos: cubre el 60 % de la

absorción proteica, se mantiene tanto en salud como en la enfermedad.

Proteína completa: absorción de mínima proporción

PRINCIPIOS DE LA NUTRICIÓN ENTÉRICA Estómago es la principal defensa contra la

sobrecarga osmótica Al administrarse un bolo hiperosmótico, el

estómago bloquea su motilidad y aumenta su secreción para convertirlo en isosmótico

Intestino delgado posee menos capacidad de dilución, pero es el lugar de mejor absorción de nutrientes Dipéptidos, oligopéptidos y aa: se absorben en

yeyuno (1eros 120 cm) Azúcares simples: Absorción en tramos altos

yeyunales Azúcares complejos: Deben pasar por escisión

enzimática adicional

Deficiencia adquirida de lactasa puede causar diarrea, se puede corregir espontaneamente.

Grasa se absorbe facilmente mediante la mezcla con la bilis y enzimas pancreáticas Problemas: gastrectomías con resección pancreática

La complicación más común de la NE es la sobrecarga de solutos. La sobrecarga hiperosmolar causa diarrea, deshidratación, THE e hiperglucemia. Además neumatosis intestinal con necrosis y perforación intestinal, que puede llegar a la muerte.

La NE y la NPT pueden provocar coma no cetónico.

FACTORES A CONSIDERAR

Motilidad (deglución, motilidad esofágica, gástrica e intestinal)

Longitud del intestino Área de superficie de absorción

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE NE ALIMENTACIÓN NASOENTÉRICA Y

POSPILÓRICA

Se consideran la nasogástrica, nasoduodenal o la nasoyeyunal.

A corto plazo son aceptables y al tener gran calibre no se obstruyen fácilmente y permiten examinar los residuos gástricos (tolerancia GI)

Tamaño: FRENCH 16 o 18 (drenaje gástrico): incómodas y

favorece RGE al mantener abierto el EEI FRENCH 8-10 (sonda de Dobhoff): cómodas, erosionan

menos la nasofaringe y esófago. Pero pueden atascarse y colapsar (se pierde el control de residuos gastricos)

CONSECUENCIAS NEGATIVAS Erosiones de mucosas (esofágica –

gástrica) Aspiración pulmonar Sinusitis Neumotórax - intubados (Sondas con

estilete metálico) Estenosis esofágicas Perforación esofágicas Arritmias mortales

Recomendaciones simples (para evitar el riesgo de aspiración Erguir al paciente Control de residuos gástricos

No deben superar los 150 ml

Hay casos de intolerancia GI por residuos gástricos muy voluminosos (en el 60% de casos) Soluciónes

Estimular vaciado gástrico mediante procinéticos (metoclopramida, eritromicina)

Alimentación pospilórica (todavia en duda)

Alimentación Prepilórica Vs Pospilórica Hay estudios que no encuentran diferencia

Sonda se introduce por nariz y deja abierto el EEI ¿Yeyuno tolera mejor la alimentación continua? La prepilórica tienen residuos gástricos mas

voluminosos Con la pospilórica se alcanzan un porcentaje

mayor del objetivo calórico diario Recomendable este último en gastroparesias

importantes o pancreatitis graves Evitamos todo esto con el uso de yeyunostomia

GASTROSTOMÍA Usado cuando al acceso gástrico es

prolongado. Por vía abierta o por vía percutánea

(endoscopia, radiologica o laparascópica) Técnica más usada: STAMM (laparatomía

muy pequeña en CSI) Actualmente aumenta en uso la

Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) por ser mas barata y mas inocua. Estudios no encuentran diferencia significativa. GEP necrosis de la pared gástrica (por ↑ de

tensión), perforación del colon

Contraindicaciones de la GEP I. Qx previas en abdomen superior:

posibilidad de adhesiones y estrecheses

Desventajas la gastrostomía Difícil aspiración y control de residuos

gástricos al no quedar en posición declive

YEYUNOSTOMIA Puede ser abierta, percutánea,

laparoscópica o mediante radiología

Complicaciones Desplazamientos, oclusiones, obstrucción

intestinal e isquemia del intestino delgado

En los pacientes críticos hay que emplear soluciones hipoosmolares o como mucho isosmolares ya que no se toleran soluciones cargadas de solutos en ese estado Intestino cargado de gran tensión inicial Mayor riesgo de neumatosis, necrosis,

perforación y muerte.

MONITORIZACIÓN Y CONTROL DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL El tubo de alimentación y el equipo o el set

del sistema bomba infusión enteral deben ser mantenidos permeables: Infundir 10 ml de SS por la sonda cada 6-8 hrs

En la alimentación intragástrica debe controlarse el residuo gástrico cada 3-4 horas al inicio y luego 1 vez al día 1era etapa: no mayor del doble de lo infundido

en la hora precedente 2da etapa: no mayor de 150-200 ml

Dar el resto de requerimientos por vía periférica (electrolitos y agua)

Las mortalidad principalmente es por la aspiración y por la hiperosmolaridad

Evitamos la aspiración y el RGE colocando al paciente en ángulo de 30°

Alimentación gástrica

Primero se incrementa la osmolalidad y luego el volumen, comenzando con soluciones ligeramente hiposmolares.

Se comienza con un ritmo de 10-20 ml/hr y se controla los residuos gástricos

Si éstos últimos son < 150-200ml se va incrementando 10-20 ml hasta alcanzar el objetivo

La desventaja es que puede llevar a la interrupción innecesaria de la alimentación.

Por eso algunos estudios recomiendan la administración agresiva, tolerando residuos gástricos de 250-300 ml e incrementando así el ritmo de infusión de 20 ml c/2-4 hrs.

No llega a aumentar el número de complicaciones ni de efectos adversos

Alimentación intestinal

Se aumenta primero el volumen, luego la osmolalidad.

Mayoría de pctes no toleran alimentos con más de 300-400 mOsm (sobretodo los son críticos).

Caolín-pectina y opioides y agregando agua libre pueden evitar la deshidratación reduciendo la diarrea

Alimentos hiperosmolares causan neumatosis intestinal, perforación y por último muerte cuando la diarrea es muy copiosa

COMPLICACIONES DE LA NE

PREPARADOS ENTÉRICOS EN EL PERU

Modulares: las que contienen sólo uno de los macronutrientes (proteínas, CH, lípidos)

Módulo de lípidos: Microlipid (Sherwood), forma líquida en volumen de 120 ml.

Módulo de proteínas intactas: Promod (Abbott), de 275 g

Módulo de carbohidratos: Davis, de 450 mg

Fórmulas poliméricas nutricionalmente completas sin lactosa:

En polvo: A.D.N. en envase de 1 kg (Davis), Hipalen 2000 (Astorga S.A) en envase de 1 kg, Ensure en envase de 400 g (Abbott).

Líquidas isotónicas en envase de 1 litro: Attain (Sherwood), Nitrolan (Elan Pharma), Isolan (Elan Pharma), Osmolite HN (Abbott).

Líquidas e hipertónicas: Magnacal (Sherwood), Ultralan (Elan Pharma)

Fórmulas poliméricas nutricionalmente completas sin lactosa pero con fibra:

Fiberlan (Elan Pharma)

Fórmulas semi-elementales:

Líquidas: Survimed OPD (Fresenius, 500 ml)

Polvos: Accupep (Sherwood)

CONCEPTO

Consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.

NPT PARCIAL vs NPT TOTAL

NPT PARCIAL: Consiste en la administración de soluciones nutritivas vía EV que no busca anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular.

-Se da por un tiempo corto (no más de 7-10 días) en pctes de buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva.

NPT TOTAL: Consiste en la administración de soluciones nutritivas vía EV que busca anabolismo ni síntesis tisular. Puede darse por tiempo corto, prolongado o de por vida.

Indicado para pctes con desnutrición moderada-severa, enfermedades hipercatabólicas.

INDICACIONES

Obstrucción intestinal (parcial o total) Peritonitis Pancreatitis aguda moderada – severa Síndrome de intestino corto Ileo Enfermedad inflamatoria intestinal Fístulas enterocutáneas / biliocutáneas Politraumatismos Quemaduras Sepsis Anomalías congénitas

CONTRAINDICACIONES

NUTRICIÓN PARENTERAL Uso rutinario en el pre y post-quirúrgico Paciente en estado terminal

DATOS IMPORTANTES DE LA NPT Se usa cuando la NE no es bie tolerada

o es inviable El método que se prefiere es la NPT

concentrada (> 900 mOsm/L) a través de vena central de gran calibre (NPT central)

Si no se dispone de un acceso central se puede usar un preparado menos concentrado (Dx. no > 5%) a través de vena periférica (NPT periférica).

NPT periférica se usa a corto plazo (4-7 días), sólo aporta una cantidad subóptima de calorías, pero puede retrasar las pérdidas de nitrógeno.

Si se incluyen lípidos (250-500 ml de una emulsión de grasas al 20 % cada día) y el paciente tolera hasta 3 L de solución diluida, la NPT periférica puede cubrir las necesidades calóricas diarias.

Sin embargo no se ha demostrado con estudios, los beneficios de este tipo de NPT.

CALCULO DEL PREPARADO PARENTERAL IDEAL

Consideraciones fisicoquímicas La mayoría de soluciones actualmente son

mezclas de nutrientes totales (MNT o soluciones “tres en uno”). Sus ventajas son:

Limita el número de accesos al CVC y el riesgo de contaminación

Genera un medio hiperosmolar en la solución MNT que impide la proliferación bacteriana

Permite la infusión continua, garantizando la administración de lípidos a un ritmo seguro (< 0.11 g/kg/ hr)

La NPT suele prepararse a partir de soluciones prefabricadas concentradas, lo que limita el margen de concentraciones disponibles de determinados solutos.

Las soluciones habituales contienen: 70% de dextrosa 10-20 % de aminoácidos 20 % de lípidos

Por lo cuál para 1L de solución sin lípidos, las concentraciones que se pueden conseguir son: 21 % de dextrosa (210 g/L) 7% de aminoácidos (70 g/L)

Estas cantidades disminuyen aún más cuando se añaden lípidos (mezcla de tres en uno).

Se deben considerar además la administración de aditivos, que pueden influir en la estabilidad de la emulsión de lípidos y sobre la solubilidad en general.

Cálculo de las necesidades energéticas Se realiza mediante la ecuación de

Harris-Benedict.

Requerimiento energético diario (RED) = Requerimiento Metabólico basal de energia (RMBE) + Gasto energético de la actividad física (REAF) + Acción dinámica específica del aporte nutricional (ADE)

RED= RMBE + REAF + ADE

Fórmulas según sexo: MB (varones) = 66 + (13.7 x peso en kg) +

(5 x altura en cm) – (6.8 x edad en años) MB (mujeres) = 65.5 + (9.6 x peso en kg) +

(1.7 x altura en cm) – (4.7 x edad en años)

Consideraciones El gasto metabólico aumenta en un 13% por

cada centígrado de fiebre El ayuno y la desnutrición disminuye el

RMBE en forma progresiva, por lo tanto pasado 20 días, el RMBE es el 75 del inicial.

El REAF depende de la actividad física, pero varía entre 1.1 a 10.3 kcal/kg/hr. Para fines prácticos en un pcte sedentario varía entre 400-800 kcal/día.

La ADE es variable, pero se considera que representa entre un 5-10 % del total ya calculado de la suma del RMBE. Es de 5% en pacientes hipermetabólicos o febriles y de 10% en los no hipermetabólicos.

También se puede hallar mediante valores normalizados como son el peso corporal y el parámetro aceptado:

Requerimiento energético diario = 25 kcal/kg/día

PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN Para el cálculo del contenido

calórico:

Glucosa: 3.4 kcal/g Proteínas: 4 kcal/g Grasas: 9 kcal/g Necesidades hídricas: 25-35 ml/kg/día

EJEMPLO: En una persona de 70 kg Kilocalorias totales (25-35 kcal/kg/día) = 30

x 70 = 2100 kcal Proteínas (1.5 g/kg/día) = 1.5 x 70 = 105 g

de aa

1.- Para la NPT preparada sin lípidos (“solución dos en uno”)

Kilocalorias totales = 2100 kcal Calorías en forma de aa= 105 g x 4kcal/g =

420 kcal

Resto de calorías= 2100 – 420 = 1680 kcal A continuación se repone la diferencia con

la dextrosa: 1680 kcal/(3.4kcal/g) = 494 g

1.- Para la NPT preparada sin lípidos (“solución dos en uno”)

Kilocalorias totales = 2100 kcalAportar el 20% de las calorías totales en forma de:

Lipidos = 2100 kcal x 0.2 = 420 kcalPor consiguiente:

420 kcal/(9kcal/g) = 47 g de lípidosCalorías en forma de aa= 105 g x 4kcal/g = 420 kcal

Resto de calorías = 2100 – 420 – 420 = 1260A continuación se repone la diferencia con la dextrosa: 1260 kcal/(3.4kcal/g) = 370 g

VOLUMEN FINAL (para la solución “tres en uno”) Aminoácidos (solución estándar al 10%):

105 g = 1050 ml Dextrosa (solución estándar al 70%): 370 g

= 528 ml Lípidos (solución standard al 20%): 47 g =

235 ml

VOLUMEN TOTAL= 1050 ml + 528 ml + 235 ml = 1813/día

Las concentraciones finales (peso/volumen) son 5.8% de aminoácidos, 20.4% de dextrosa y 2.6% de lípidos.

PARÁMETRO DIA 1 DIA 2 DIA 3

Volumen (ml/24 hrs)

1000 1000 - 1500 1500 - 2000

Calorías (% del objetivo)

50% 75%, pueden añadirse grasas

100 %

Dextrosa (g/24 hrs)

100 - 150 150 - 200 200 – 350

Aa (% del total) 50 – 100 % 100 % 100 %, comprobar BUN

Grasas No Quizá A menudo (3 – 5%, 30 – 50 g/24 hrs)

Insulina Administrar por sepárado

Añadir el 50 % a la NPT

Añadir el 50% a la NPT

SECUENCIA RECOMENDADA PARA EL INICIO DE LA NPT

Esquema para la introducción gradual Para poder garantizar una administración

segura, previniendo la hiperglucemia y alteraciones metabólicas.

“SOLUCIÓN DE INICIO” 1er día

Se empieza con una solución de inicio que contiene 70 g de aa y 150 g de dextrosa en 1000 ml.

Se vigila estrechamente la tolerancia de la infusión evaluando la glucemia c/6 hrs y los electrolitos a diario y controlando la aparición de sobrecarga volumétrica.

2do día: Se pasa a un preparado con 70 g de aa y

210 g de dextrosa

3er día: Se aumentan las proteínas hasta los

valores previstos y se incrementa gradualmente la dextrosa hasta las cantidades previstas, en incrementos de 50-100 g/día.

Si la glucemia > 150 mg/dl de deja de aumentar hasta que lo permitan los próximos controles.