nyheter sjuksköterskebristen ett arbetsmiljöproblem nummer/lkt1503_150.pdf103 noterat/dikter från...

Svenska sjukvårds- insatser i finska vinterkrigetKULTUR

Nationella riktlinjer mot zoonotiska tarminfektionerKOMMENTAR

Aborträtten 40 år: »Läkare har ett ansvar«LT DEBATT

Läkartidningen.se

nr 3–4/2015

orga

n fö

r sv

erig

es l

äkar

förb

und

– gr

unda

d 19

04

nr

3–4

janu

ari 2

015

vol

112

61–1

20

Sjuksköterskebristen ett arbetsmiljöproblem

NYHETER

NYHET!

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se

1403

SE

1403

1819

86

Referens: 1. Produktresumé Ultibro Breezhaler.

ULTIBRO® BREEZHALER® (indakaterol/glykopyrronium) är ett långverkande kombinationsläkemedel i pulverform avsedd för inhalation en gång dagligen innehållande indakaterol (långverkande beta2-agonist, LABA) och glykopyrronium (långverkande antikolinergikum, LAMA). Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kontraindikation: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av övriga hjälpämnen. ULTIBRO BREEZHALER inhalationspulver, kapslar, fi nns i en styrka (85/43 μg) och i förpackningar om 30 kapslar och 1 Breezhaler (inhalator), respektive 90 kapslar och 3 Breezhaler. För övrig information se www.fass.se. Rx. (F) Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta2-agonister som monoterapi. ATC-kod: R03AL04. Produktresumé 2014-01-23.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifi kation av ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

ETT NYTT KAPITEL I BEHANDLINGEN AV KOL

ULTIBRO® BREEZHALER®

indakaterol/glykopyrronium

DEN FÖRSTA DUBBLA BRONKDILATERAREN – EN GÅNG PER DAG1

63läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112

innehåll nr 3–4 januari 2015

Foto

: Col

ourb

oxFo

to: S

PL/I

BL

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Resultatet av DALY-mätning i Sverige 1990–2010 visar en omfattande sjukdomsbörda på grund av alkohol, narkotika och tobaksrökning. klinik & vetenskap Sidan 84

reflexion

Vad stort sker, det sker tyst»… det är nästan alltid det trägna vardagsslitet som ger de långsiktigt goda resulta-ten, snarare än de enstaka blixtnedslagen.«

Syns du inte, finns du inte! Så he-ter det ibland i reklamens värld. Men om detta påstående var

sant skulle en hel rad företeelser vi i dag vet existerar inte finnas. Då skul-le till exempel inte det storartade ar-bete göras som utförs av alla nattpa-truller, undersköterskor, medicinska sekreterare eller andra som inte får – eller tar – nämnvärd plats i bilden av svensk sjukvård, och inte heller skulle alla de som vårdar sina sjuka anhöriga större eller mindre delar av dygnet finnas …

Erik Gustaf Geijer publicerade 1811 dikten »Odalbonden«. Sjunde strofen lyder:

Ej buller älskar jag och bångVad stort sker, det sker tystSnart märks ej spår av stormens gångav blixten, sen den lyst

Tänkvärda ord. Svensk sjukvård be-står av så många fler delar än vad som syns vid en hastig anblick, eller vad som normalt belyses i medierna. Men även om inte alla syns, behövs de allra flesta. En sliten klyscha är att helhe-ten är summan av delarna.

Inte heller det trägna men delvis oglamorösa och osynliga förbätt-ringsarbete som dagligen utförs i svensk sjukvård skulle finnas.

Svensk sjukvård är inte perfekt, det finns definitivt saker att förbättra. Och det görs, det är en imponerande mängd arbete som har gjorts och görs för att nå bättre resultat. Det rör sig om i många fall dramatiskt bättre re-sultat och möjligheter till god hälsa i dag, jämfört med för bara kanske 20 år sedan. Och det är nästan alltid det trägna vardagsslitet som ger de lång-siktigt goda resultaten, snarare än de enstaka blixtnedslagen.

Pelle Gustafsonmedicinsk redaktö[email protected]

reflexion63 Vad stort sker, det sker tyst Pelle Gustafson

signerat67 Verksamhetsuppföljning och revision i samförstånd Staffan Henriksson

lt debatt68 Kvinnliga läkares förening: Abort-rätten måste försvaras Désirée Lichtenstein, Jenny Körlin

69 Apropå! Åtgärder för effektivare primärvård »Hälsosamt« att undersöka hälsa Thomas Wahlberg

nyheter70 Läkarföreningen i Dalarna: »Sjuksköterskebristen vårt största arbetsmiljöproblem«

74 Nu sjösätts den nya patientlagen

76 Barnläkare protesterar mot rasism

At-läkare fick rätt mot myndighet

Läs mer på Läkartidningen.se

klinik och vetenskap kommentar78 Ytterligare sänk-ning av LDL-kolesterol gör nytta. Vinster vid akut koronart syn-drom – främst vid diabetes, visar IMPROVE-IT Peter M Nilsson

82 Nu finns nationella strategier motzoonotiska tarminfektioner. Samlade insatser av fem statliga myndigheter ska ge färre sjukdomsfall Bo Svenungsson

nya rön82 Nätsökningar avslöjar patienttrycket Andreas Ekström, Martin Nordberg

Ingen ökad risk för astma av antibiotika-exponering under fosterlivet Anne Örtqvist

83 Randomiserat test av checklista för posto-perativ vård Jon Ahlberg

Bristen på sjuksköterskor är ett arbetsmiljö -problem även för läkarna. I Dalarna har lä-karföreningen ställt sig bakom sjuksköter-skornas kamp för bättre villkor. Ordförande Kristina Jennische är inte ensam om sin oro. Foto: Henrik Hansson Sidan 70

64 läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112

artiklar84 Översikt Alkohol, narkotika och tobaksrökning ger stor del av sjuk-domsbördan. Utvecklingen i Sverige 1990–2010 kartlagd utifrån DALY- metoden Emelie Agardh, Ulrika Boman, Peter Allebeck

91 Utbildning & Forskning Handledaren har avgörande roll för läkar-

studentens examensarbete KI:s erfarenheter från sju terminer Riita Möller, Maria Shoshan,

Sari Ponzer

94 Fallbeskrivning Hjärnblödning efter lokal trombolysbehandling med ASA och tikagrelor Fredrik Sartipy, Martin Delle, Peter Gillgren

debatt och brev97 »Inför ny läkaretisk regel för digitala journaler« Jonas Hartelius, Lita Tibbling Grahn

98 Även brister i psykisk arbetsmiljö kan ge ryggproblem Ulf Flodin, Charlotte Wåhlin

99 Varför klobetasol vid trång förhud? Dan Holmlund

100 Tolka ett tolk förmedlat samtal Charlotta Plejert, Eleonor Antelius

kultur101 När Sveriges sak var vård Svenska sjukvårdsinsatser i finska vinterkriget 1939–1940 Tomas Bro

103 Noterat/Dikter från kliniken Charlotta Busch

104 lediga tjänster

106 platsannonser

117 meddelanden

118 information från läkarförbundet

innehåll nr 3–4 januari 2015

Foto

: Fin

ska

förs

vars

mak

tens

bild

arki

v (b

ilden

är b

esku

ren)

Foto

: Co

lour

box

kultur När Sveriges sak var vård. Svens-ka sjukvårdsinsatser i finska vinterkriget 1939–1940. Sidan 101

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

WebbchefElisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den

28 januari

Foto

: Co

lour

box

Foto

: Co

lour

box

SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan

hjälpa dina patienter nå mål!1

För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterol-emi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.seVillkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014


F ör privata vårdgivare verk-samma enligt lagen om lä-karvårdsersättning, LOL, också kallad nationella taxan, finns sedan 2009

lagstadgad rätt för landstingen att följa upp verksamheten och genomföra revision.

I LOL 26 § anges numera att läkaren ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Vida-re ska läkaren årligen lämna re-dovisning till landstinget och på begäran lämna upplysningar, visa upp patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behand-ling av en patient som behövs för kontroll av begärd läkarvårdsersättning.

I lagens förarbeten (prop 2008/09:64) framgår det sedan mera ingående hur lag-stiftaren tänkt att verksamhetsuppföljning och revisioner ska gå till. Det ges exempel på situationer då en revision kan behövas:

Uppseendeväckande stort antal besök varje månad. Debitering av en viss särskild åtgärd i vä-sentligt hög grad. Patienter med stort antal läkarbesök. Utnyttjande av medicinsk service på ett avvikande sätt.

Skyldigheten att på begäran visa upp jour-nal har skapat många frågetecken bland be-rörda taxeläkare. Av propositionen fram-går med all tydlighet att syftet är att ge landstingen möjlighet till ekonomisk upp-följning. Rätten att ta del av integritets-känslig patientinformation begränsas dock till situationer där det finns anledning att misstänka oegentligheter.

Enligt patientsäkerhetslagen har personal hos privata vårdgivare absolut tystnads-plikt beträffande patienters hälsotillstånd eller personliga förhållanden. Att bryta tystnadsplikten är en brottslig handling. Undantag för tystnadsplikten medges vid lagstadgad uppgiftsskyldighet. Taxeläka-ren har således ett stort ansvar att endast visa upp de sekretessbelagda journalupp-gifter landstinget behöver för att fullgöra sin kontrolluppgift.

Att, som nu, vissa landsting genomför el-ler planerar att genomföra generella och återkommande revisioner av alla taxeläka-re utan preciserade frågeställningar, kan inte anses vara förenligt med lagstiftning-

en. Att vissa landsting kräver full-ständiga journalkopior, från första

till sista anteckning, utan att pre-cisera vilket eller vilka besök man vill kontrollera mot be-gärd ersättning är inte accepta-belt.

Taxeläkare har i vissa fall uppmanats att med en veckas frist avhända sig flera hundra

journalkopior till tjänstemän på landstingskanslier. Ingen in-

formation har lämnats om hur dessa journalkopior sedan hante-

ras, hur många tjänstemän som tar del av journalerna eller hur länge och på vilket sätt dessa sparas på kanslierna.

Lagen om läkarvårdsersättning är en lag beslutad av riksdagen. Lagen reglerar rät-tigheter och skyldigheter för både vårdgiva-re och landsting men är inte ett regelverk som landstingen förfogar över. Denna lag, liksom många andra lagar, är inte alltid helt glasklar i alla detaljer. En viss vägledning kan man få genom att titta på lagens förar-beten. Om olika uppfattningar råder så är det inte så att landstingen har tolkningsfö-reträde a priori. Flera vårdgivare har tyvärr blivit skrämda och upplevt ett hot om att inte få fortsätta på sin etablering om de inte går landstingen till mötes i alla avseenden. Några sådana sanktionsmöjligheter finns inte i lagen. Landstingen kan däremot en-ligt lagen återkräva felaktigt debiterade er-sättningar när detta är belagt.

För att skapa förtroende för processen är det nödvändigt att revisionerna och verk-samhetsuppföljningen sker i samförstånd med professionen och att man är överens om spelreglerna från början. I flera lands-ting verkar det sistnämnda just nu tyvärr inte vara aktuellt i den rådande situatio-nen.

signerat

Verksamhetsuppföljning och revision i samförstånd

»För att skapa förtroende för processen är det bäst om revisioner-na och verksam-hetsuppföljningen kan ske i samför-stånd med profes-sionen och att man är överens om spelreglerna från början.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Staffan Henrikssonordförande, Svenska

privat läkarfö[email protected]

Redaktör: Michael Feldt [email protected]

läkartidningen nr 3–4 2015 volym 11268

D et har nu gått 40 år sedan rätten till fri abort infördes i Sverige. I�dag är aborträtten återigen ifrågasatt. År 2014 kan vi sum-

mera enligt följande:

• ��I två landsting motionerade Krist-demokraterna om att införa lokal samvetsklausul. Samvetsklausul eller samvetsfrihet innebär att enskilda medarbetare har rätt att avstå eller vägra utföra vissa ordinarie arbets-uppgifter, i detta fall abortvård, av religiösa eller etiska skäl.

• ��Organisationen Kristna läkare och medicinstudenter anmälde Sverige till Europarådets kommitté för sociala rättigheter (ECSR) eftersom de anser att avsaknaden av samvets-klausul inom sjukvården i Sverige bryter mot den reviderade europe-iska sociala stadgan (1996) som trädde i kraft i Sverige 1999.

• ��Sverige drogs inför Europadomstolen för mänskliga rättigheter (ECHR) av anti-abortorganisationen Provita, som företräder en barnmorska som nekats anställning för att hon inte vill delta i abortvård.

• ��Kristna Värdepartiet meddelade att de vill förbjuda all abort förutom när den gravidas liv är i fara, samt införa en samvetsklausul inom vården.

• ��Även Sverigedemokraterna vill in föra en samvetskalusul. Dessutom vill de

förkorta den fria abort rätten från vecka 18 till vecka 12.

• ��RFSU:s aborträtts-festival, som upp-märksammade 40 år av aborträtt, attackerades med en rökbomb av tre maskerade män.

I Sverige, Europa och globalt kämpar progressiva och konservativa krafter om gravidas rättigheter att bestämma över sina egna kroppar och sina liv. Sedan 1960-talet finns en global trend av ökad rätt till abort, men nu ändras abortlagstiftningar också i motsatt riktning. I Nicaragua förbjöds abort helt 2006. Förbudet gäller även då den gravidas liv är i fara. 2014 ville Spaniens regering förbjuda fri abort, något som lyckligtvis stoppades efter folkliga pro-tester. Bland de folkvalda i Europapar-lamentet finns en växande opinion mot fri abort, och politikerna är mål för lob-byister samt kampanjer mot aborträtt.

Internationellt är abortfrågan kontro-versiell inom läkarkåren. Kvinnliga läkares förening har i flera år arbetat med att lyfta frågan internationellt inom MWIA (Medical Women’s Inter-national Organisation). På det senaste internationella mötet i Seoul 2013 mo-tionerade vi om att MWIA skulle arbeta för att främja tillgången till säkra och lagliga aborter i alla länder. Den inter-nationella styrelsen ansåg dock att ris-ken för bakslag i frågan var så stor att de rekommenderade oss att dra tillbaka motionen.

World Medical Association (WMA), där Läkarförbundet ingår som med-lemsorganisation, anser att abortlag-stiftning är upp till det enskilda landet och att en samvetsklausul bör finnas,

om än under hänvisningsplikt [1], det vill säga att läkaren har en skyldighet att hänvisa patienten till någon som ut-för aborter. WMA har dock kritiserat Nicaraguas totala abortförbud [2].

Begränsning av laglig abort leder inte till ett minskat antal aborter [3]. I�stäl-let utförs olagliga, osäkra aborter, och mödradödligheten ökar [4]. Samvets-klausuler leder till att oönskat gravida får olika möjlighet till laglig abort bero-ende på bostadsort, socioekonomisk status och inkomst [5, 6]. I Europa är det bara fem länder som inte har infört lagstiftning om samvetsfrihet i abort-vården, nämligen Sverige, Finland, Island, Tjeckien och Bulgarien.

Samvetsklausulen är en ulv i fåra-kläder, ett sätt att bakvägen undermi-nera rätten till laglig abort, även om samvetsfrihetens förespråkare bedyrar motsatsen [7]. Vi ser med särskild oro på att en läkarorganisation som Kristna läkare och medicinstudenter via EU- instanser vill påtvinga Sverige en sam-vetsklausul trots aborträttens starka stöd inom professionen och befolkning-en. Vi väntar nu på utfallen från ECSR och ECHR, och hoppas att de inte för-sämrar abortvården i Sverige.

Som läkare har vi ett ansvar att före-träda våra patienter i försvaret av abort rätten. Dels för att värna om in-dividens lagstadgade rätt till vård och

lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

Läkarförbundet måste försvara aborträtten på hemma plan, men även arbeta för en utökad abort rätt internationellt. Samvetsklausulen är en ulv i fårakläder, ett sätt att bakvägen under minera rätten till laglig abort.

För Kvinnliga läkares föreningDÉSIRÉE LICHTENSTEIN AT-läkare, Karolinska universitetssjukhuset Solna; internationell sekreterare

JENNY KÖRLINST-läkare, Södersjukhuset; medlem

Foto

: Rag

nhild

Haa

rsta

d/TT

Kvinnliga läkares förening:

Aborträtten måste försvaras

Kravet på fri abort sågs på många plakat när den internatio-nella kvinnodagen manifesterades i Stockholm i mars 1974.

läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112 69

att få bestämma över sin egen kropp, dels för att tillgång till säkra aborter är grundläggande för låg mödradödlighet och god reproduktiv hälsa. Det finns även ett behov av att inom kåren stå upp för reproduktiva rättigheter på en internationell nivå. Som det är nu dör 47�000 gravida varje år på grund av ille-gala och osäkra aborter. Trots detta an-ser WMA att lagstiftningen är upp till det enskilda landet.

Vi är mycket positiva till Läkarför-bundets ordförande Heidi Stensmyrens avståndstagande till samvetsklausul inom vården [8, 9]. Kvinnliga läkares förening verkar för aborträtten med de verktyg vi har, men som liten ideell förening är vårt inflytande begränsat. Det är viktigt att läkarprofessionens fackförbund försvarar aborträtten på hemmaplan, men även arbetar för en utökad aborträtt internationellt.

Vi föreslår att Läkarförbundet fort-sätter sitt arbete för aborträtt genom att utarbeta ett ställningstagande mot samvetsklausuler i vården via förbun-dets etik- och ansvarsråd (EAR), genom att driva frågan om tillgång till säkra aborter i WMA och genom att i samråd med andra organisationer som Kvinn-liga läkares förening, Svensk förening för obstetrik och gynekologi och Vård-förbundet driva opinion för aborträtten i nationella medier.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

REFERENSER3. Sedgh G, Henshaw S, Shah I, et al. Induced abor-

tion: estimated rates and trends worldwide. Lancet. 2007;9595:1338-45.

4. Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associ ated mortality in 2008, sixth ed. Geneve: World Health Organization (WHO); 2011.

5. Heino A, Gisler M, Apter D, et al. Concientious objection and induced abortion in Europe. Eur J Contracept Reproduc Health Care. 2012; 18(4):231-3.

7. Semby J, Seidal T, Dahlgren J, et al. Är förbun-det redo för diskussion om samvete i vården. Läkartidningen. 2014;111:C7M4.

8. Stensmyren H. Läkarförbundet diskuterar gärna samvetsfrågor. Läkartidningen. 2014;111:C7SH.

lt debatt

apropå! Åtgärder för effektivare primärvård

Svensk förening för all-mänmedicin (SFAM) presenterade under

förra året åtgärder för en effektiv are primärvård. Jag håller med om det mesta, men har några kommentarer.

Hälsokontroller är ett hetero-gent område. Dels finns det rent försäkringstekniska un-dersökningar med separata system för ersättningar som primärvården oftast inte kan vägra att utföra, dels finns det en rad åtgärder som ut-förs på mer eller mindre fris-ka personer med eller utan symptom eller besvär. Att dra en skarp gräns för vad pri-märvården ska och får utföra torde vara svårt.

Hälsa, som inte sällan över-går i sjukdom, förändras över tiden och betingas av relatio-ner mellan riskfaktorer, livs-stil, symtom och förekomst

av diagnostiserade, okända sjukdomar och eventuell be-handling. Läkaryrket kräver

att vi hela tiden kan möta pa-tienter och ta ställning till symtom antingen de neglige-ras eller aggraveras. Detta är en viktig del av läkekonsten som kräver kunskaper, erfa-renhet och lämplighet.

Vad innebär hälsoundersök-ningar av friska? Kan man veta att en patient är frisk utan att man undersökt ved-erbörande? En av mina gamla lärare vid Karolinska insti-tutet definierade en frisk in-divid som en patient som inte är tillräckligt undersökt.

Många sjukdomar är smyg-ande och initialt utan sym-tom, inte minst cancersjuk-domar och hjärt–kärlrelate-rade processer. Att hävda att undersökningar av hälsa inte bör göras är därför ett alltför fyrkantigt resonemang. Är till exempel väl genomtänkta kontroller av blodtryck, blod-

socker, blodfetter etc hos symtomfria individer alltid »onödiga« insatser?

Arbetsgruppens punkter avseende överanvändning av antidepressiva läkemedel, journalföring av levnadsva-nor och fysisk aktivitet på recept i primärvården känns trovärdiga, liksom läkeme-delsbehandling av mild hy-pertoni hos lågriskpatienter. Däremot borde, som för åt-skilliga andra folksjukdomar, tiden få utvisa om riskfakto-rer tillkommer och blod-trycket och andra variabler försämras. Detta förutsätter en kontinuitet i primärvår-den, som tyvärr saknas på många håll.

Thomas Wahlbergleg läkare, docent,

Stockholm; konsult-läkare, Sophiahemmet

[email protected]

»Hälsosamt« att undersöka hälsa

Kan man veta att en patient är frisk utan att undersöka?

Foto

: Col

ourb

ox

läs mer Fullständig referenslista Läkartid-ningen.se

Glöm inte blodtrycket hos barn med Bells paresEn översikt av Bells pares har nyligen publicerats i Läkartidningen [1]. Artikeln är välskriven, men författarna ser problemet ur ett öronläkarperspektiv och har missat högt blodtryck som en viktig orsak till perifer facialispares hos barn. Hos en mycket liten grupp barn är hypertoni orsakad av njurartär-stenos. När barnen kommer till sjukvården har de ofta ett systoliskt tryck på 200 mm Hg eller mer. Fem–tio procent söker hjälp för facialispares utan andra symtom [2]. När blodtrycket behandlas normaliseras vanligen paresen. Barnen har inga andra symtom på stroke, och röntgenbilder av hjärnan är oftast normala. Vi har publicerat fotografier på ett barn med njurartärstenos som debuterade med en facialispares [3]. Det tog flera veckor innan barnets höga blodtryck (systoliskt tryck 240 mm Hg) blev diagnostiserat.

Slutsats: Mät alltid blodtrycket på barn med facialispares oberoende av om de ses av barnläkare, öronläkare eller någon annan.

Kjell Tullus, docent, med dr, överläkare, Great Ormond Street

Hospital for Children, London

REFERENSER 1. Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Kanerva M, et al.

Bells pares ger resttillstånd hos 30 procent av vuxna patienter. Tidig behandling med kortison ökar utläkningen. Läkartidningen. 2015;112:C6RD.

2. Kari JA, Roebuck DJ, McLaren CA, et al. Angioplasty for renovascular hypertension in 78 children. Arch Dis Child. Epub 19 dec 2014.

3. Tse Y, Brennan E, Tullus K. Bells palsy – picture. BMJ. 2009;339:b3178.

»Kvinnliga läkares förening verkar för aborträtten med de verk-tyg vi har, men som liten ideell förening är vårt inflytande begränsat.«


En tunn hinna av frost har lagt sig över Falu lasa-rett. I sjukhus-korridorerna står flera rum tomma, och ope-rationssalarna

används inte fullt ut. Inte för att behovet saknas – det finns både patienter som behöver läg-gas in och patien-ter som väntar på operation. Pengar är inte heller det huvudsakliga problemet, utan avsaknaden av sjuksköterskor.

Överläkaren Kristina Wall-man, som är ord-förande i Dalar-nas sjukhusläkar-förening, sitter på sitt rum med ut-sikt mot en av sjukhusens in-nergårdar. Hon är frustrerad. Hon beskriver sjuksköterske-bristen som ett hot mot pa-tientsäkerheten – och som läkarnas största arbetsmil-jöproblem.

– Vi springer fortare och fortare. Det är otroligt maxat och saker missas. Man riktigt

hoppas att ingen patient farit illa och dött. Det är verkligen på gränsen när det gäller pa-tientsäkerheten, säger hon med eftertryck.

Inför sommaren uttryckte Dalarnas läkarförening och Vårdförbundets lokala avdel-ning sin oro i en gemensam

skrivelse till landstingsled-ningen. Under hösten skrev lä-karföreningen ett nytt brev med ti-teln »Hjälp oss rädda vården!« tillsammans med Distriktsläkarför-eningen och Sjuk-husläkarfören-ingen i Dalarna. I brevet konstate-rar de att antalet tillgängliga vård-platser under sommaren har va-

rit lägre än någonsin på grund av sjuksköterskebris-ten.

– Svårigheten att behålla och rekrytera sjuksköterskor är något nytt. Så illa som det är nu har det aldrig varit så länge jag har jobbat, säger Kristina Wallman.

Hon gjorde sitt första ar-

nyheter arbetsvillkor

Allt fler sjuksköterskor lämnar sjukhusens tunga tre - skift. Deras flykt slår även hårt mot läkarna. I Dalarna har läkar föreningen ställt sig bakom sjuksköterskornas kamp för bättre villkor.text: marie ström foto: henrik hansson

Läkarföreningarna i Dalarna:

»Sjuksköterskebristen vårt

Överläkaren Kristina Wallman tycker att det talas alldeles för lite och tyst om sjuksköterskebristen på sjukhusen. »Det är ju ett problem i hela landet. Ska det vara så här? Jag begriper det inte. Vi har massor av tillsynsmyndigheter som jag tycker bor-de ha reagerat för länge sen.«

»Svårigheten att behålla och rekrytera sjuksköters-kor är något nytt. Så illa som det är nu har det aldrig varit så länge jag har job-bat.«


betspass på Falu lasarett 1971 och har arbetat på medicin-kliniken sedan 80-talet. Just medicinkliniken har – precis som på många andra sjukhus i Sverige – drabbats hårt av sjuksköterskeflykten.

I Dalarna har läget eskalerat sedan mars 2013. Då sades ett lokalt arbetstidsavtal upp som ledde till att ersättning-en vid treskiftsarbete för-sämrades. Beskedet kom dessutom efter en ovanligt tuff vinter med influensa och vinterkräksjuka och införan-det av ett nytt datasystem.

– Det finns flera andra or-saker till att sjuksköterskor slutar. Men det här blev döds-stöten, säger Kerstin Er-landsson, narkossjuksköters-ka och ordförande i Vårdför-bundets avdelning Dalarna.

Flera erfarna, äldre sjuk-sköterskor som Kristina Wallman har arbetat med i 20–25 år har slutat det senas-te året. Hon säger att hon för-står dem. Deras arbete har blivit mer stressigt och tungt. Patienterna som läggs in blir allt sjukare, samtidigt som vårdtiderna blir kortare och arbetsuppgifterna fler och mer avancerade.

– En del gråter och säger att

de trivs och egentligen inte vill sluta men inte orkar längre.

Det senaste dryga året har i snitt 60–70 vårdplatser i Da-larna kontinuerligt varit stängda på grund av sjuksköterske-bristen. Värst är det på medicin-klinikerna i Fa-lun och Mora, enligt landsting-ets chefsläkare Bengt Malm-qvist. Men kir-urgklinikerna har också fått allt svårare att lösa bemanningen, och elektiv kirurgi får strykas.

Enligt Stefan Lindskog, personalenhetschef för hälso- och sjukvården, är det svårast att få tag på specialistsjuk-sköterskor. Men det senaste året har inte heller allmän-

sjuksköterskorna räckt till. Någon ljusning syns inte, och de kommande två åren väntas stora pensionsav-gångar. Enligt den senaste Arbets-kraftsbarometern från Statistiska centralbyrån tam-pas de flesta landsting med

samma problem som Dalarna.Stefan Lindskog säger att

han är orolig för att läkarna ska drabbas.

– De påverkas också av att det är lite syrror. Deras ar-betssituation kan bli tyngre.

Frågar man läkarna är det redan fallet. Deras jobb handlar mer och mer om en enda sak: att jaga vårdplatser.

– Ser man en patient som måste läggas in tänker man nästan: »Å nej, vi har ju ingen plats!« Man tar lite fler prov och försöker in i det sista att hitta en annan lösning än att lägga in patienten, säger Julia Söderberg som är ST-läkare i kardiologi på Falu lasarett.

Egentligen tycker hon att det är jätteroligt att gå pri-märjour. Men som det är nu maler vårdplatsbristen hela tiden i bakhuvudet under passen.

– Man har sällan råd att låta patienten vara kvar någ-ra dagar extra. Så fort det inte är absolut nödvändigt att de ligger kvar måste de åka hem.

Kristina Jennische nickar igenkännande. Hon är ST-lä-kare i kirurgi på Falu lasarett och ordförande i Dalarnas läkarförening.

– Arbetsmiljön för läkare som går jour blir helt fruk-tansvärd. Man kommer till


I oktober skickade Dalarnas lä-karförening ett brev till landstings-tingsedning-en. Det börjar med orden »Hjälp oss rädda vår-den!« Det aku-ta problemet är bristen på sjuk-sköterskor.

största arbetsmiljöproblem«

Hjälp oss att rädda vården!

▶

Sjuksköterskebristen djupnarI Statistiska centralbyråns senaste Arbetskraftsbarometer pekas sjuksköterskor ut som ett av de största bristyrkena. Och nu råder det inte – som tidigare – bara stor brist på specialistsjuksköterskor och erfarna allmänsjuksköterskor, utan även nyexaminerade.

Majoriteten av arbetsgivarna säger att de har svårt att hitta sjuksköterskor, och mer än

varannan tror att de kommer att behöva anställa fler de kommande åren.

Tre av fyra arbetsgivare har sökt grundutbildade sjukskö-terskor det senaste året. Mest ont är det om specialistsjuk-sköterskor inom anestesi-, intensiv- och operationssjuk-vård. Där uppger åtta av tio arbetsgivare en brist.

Källa: Arbetskraftsbarometern 2013

»En del gråter och säger att de trivs och egentligen inte vill sluta men inte orkar längre.«


arbetet, vet att man har en helt full klinik och en hel natt framför sig. Och det första man tänker då klockan 21 på kvällen är: »Finns det någon som jag kan skriva ut?« Det är absurt.

Enligt henne leder den pressade situationen till att patienter ibland skickas hem lite för snabbt, vilket inte säl-lan resulterar i fler återbesök, mindre effektiv vård och längre vårdtider.

– Ganska många skickas hem lite tidigare än man velat – kanske ett halvt dygn. Se-dan kommer de tillbaka ef-tersom deras tillstånd inte var så stabilt.

Vårdförbundets lokala av-delning och Dalarnas läkar-förening beskriver den gånga sommaren som extremt pres-sad. Fler vårdplatser än nå-gonsin tidigare var stängda, och neonatalavdelningen fick exempelvis skicka svårt sjuka

patienter till Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Inspektionen för vård och omsorg gjorde inspektioner på sjukhusen i Da-larna under som-maren, men hade inga invändning-ar. Enligt chefslä-karen Bengt Malmqvist gick sommaren bättre än väntat. Något som han delvis be-skriver som tur.

– Visst har vi haft överbelägg-ningar, men av mindre grad än vi befarade. Det kunde ha varit ett större inflöde av patienter än vad det var.

Efter sommaren sa lands-tingsledningen till lokala me-dier att det hade gått bra.

Kristina Jennische är kritisk till den beskrivningen.

– Man verkar tänka att det gick bra bara för att ingen ka-tastrof inträffade och det inte

har varit några allvarliga tillbud, säger hon och fortsätter:

– Men vi tycker en lyckad som-mar är när folk går till jobbet, jobbar sina vanli-ga arbetspass, mår bra, tar hand om patienterna på ett bra sätt och går hem. Och vi var så otroligt långt ifrån det.

Situationen har inte blivit bättre sedan dess. »Tidi-gare år har vi

kunnat andas ut i augusti när sommarsemestrarna är slut och kunnat öppna ordinarie

vårdplatser igen men så är det inte i år, i stället har ännu fler vårdplatser stängts«, skriver läkarföreningarna i sitt brev till landstingsledningen.

När Läkartidningen besöker Falu lasarett i slutet av no-vember är 14 av de 74 vård-platserna på medicinkliniken stängda. Akutvårdsavdel-ningen (AVA) är helt stängd, liksom en halv avdelning på kirurgkliniken och en hel del ströplatser på andra avdel-ningar.

Några veckor senare berät-tar Kristina Jennische att ännu fler vårdplatser har stängts. Hon upplever att det hela tiden sker en förskjut-ning av vad som är accepta-belt ur patientsäkerhets- och arbetsmiljösynpunkt.

Antalet avvikelser har inte ökat det senaste året. Lex Maria-fallen har visserligen gjort det, men enligt chefslä-


De allt tuffare prioriteringarna som läkarna tvingas göra är tärande, tycker ST-läkaren Julia Söderberg: »När det varit som mest kris har det löst sig eftersom alla avdelningarna får anstränga sig jättemycket. Då löser det sig det dygnet, men i långa loppet är det inte hållbart att ha det så här.«

»Man har sällan råd att låta patienten vara kvar några dagar extra. Så fort det inte är absolut nöd-vändigt att de ligger kvar måste de åka hem.«

Foto

: Hen

rik

Han

sson


karen Bengt Malmqvist har det inget samband med sjuk-sköterskebristen.

– Sedan finns det givetvis en gräns någonstans. Det är inget som vi försöker sopa under mattan. Därför måste vi kontinuerligt och kritiskt granska vår verksamhet. Vi tar det här på allvar.

På akutmottagningarna blir problemet med vårdplats-bristen tydligast. Väntetider-na blir ofta långa, ibland 8–10 timmar. Akuten blir ett slags observationsavdelning – fast utan resurser att vara det. Läkarna måste skicka hem fler patienter och ställs inför svåra prioriteringar.

– I stället för att lägga in patienterna för observation över natten, får de en akuttid i handen och man säger åt dem att komma tillbaka mor-gonen därpå. Det är varje doktors mardröm att skicka hem fel patient, säger Kristi-na Jennische.

Hon konstaterar att de tvingas rucka på de medicins-ka principerna. Röntgenun-dersökningar används till ex-empel flitigare – och ibland i onödan – för att snabbt få ett svar på om patienten kan skickas hem.

Ytterligare en konsekvens är att patienter oftare måste läggas in på fel klinik. Det innebär att läkarna får gå ige-nom vad som ska göras in i minsta detalj och får fler sök-ningar eftersom sjuksköters-korna är ovana vid patient-gruppen.

– Det blir mer störningar och man måste oftare springa och titta till patienten per-sonligen, säger Kristina Wall-man som påpekar att risken för spridning av multiresi-stenta bakterier även ökar om patienterna flyttas runt.

För att kunna ta hand om patienterna har mer läkarre-surser satts in. Under som-maren inrättades en extra lä-karmottagning för akuta återbesök och vissa tider på dygnet har medicinakuten förstärkts med fyra primär-jourer. Särskilda specialistlä-karronder har satts in på hel-gerna för att förkorta vårdti-derna och optimera bedöm-ningar. På medicinkliniken

har en extra jourlinje satts in, samtidigt som bakjouren hjälper till att leta efter patienter som kan skrivas ut på kvällar och helger.

– Vi skriver i princip ut två gånger om dagen. Så fort det kom-mer ett svar från labb eller röntgen på en av-delningspatient tar man

ställning till om patienten kan åka hem, säger Kristina

Wallman.Om inte arbets-

miljön förbättras, är läkarförening-en orolig för att Falu lasaretts sta-tus som utbild-ningssjukhus kommer att dala. Många AT-läkare

säger att de trivs på medicin-kliniken, men att de är tvek-

samma till att söka ST-block där på grund av arbetssitua-tionen under jourtid. Kristi-na Jennische befarar att det även kan bli svårt att upprätt-hålla kompetensen och nivån för att kunna utbilda ST-läka-re inom de opererande speci-aliteterna.

Situationen i Dalarna är inte unik. När Läkartidningen frågade Läkarförbundets 28 lokalföreningar om den vikti-gaste frågan inför valet 2014, tog flera av dem upp svårig-heterna att rekrytera och be-hålla sjuksköterskor.

Under det gånga året har katastrofrubriker från lan-dets sjukhus avlöst varandra. Alla utom en av Vårdförbun-dets 21 lokalavdelningar upp-gav att bemanningssituatio-nen under sommaren varit värre än föregående år i Vårdförbundets sommarrap-port. Akutsjukvården och de medicinska avdelningarna, förlossningsvården och psy-kiatrin har svårast att hitta sjuksköterskor.

Sjuksköterskorna slutar för att slippa jobba treskift, nät-ter och helger. En del söker sig till primärvård och kom-mun eller går ned till deltid för att orka. Andra börjar ar-beta i Norge eller som stafett-sjuksköterskor för att få bätt-re betalt.

Enligt SKL:s siffror har kost-naderna för stafettsjukskö-terskor ökat med nästan 60 procent på två år i landsting-en. 2011 lade landstingen 170 miljoner kronor på att hyra in sjuksköterskor, 2013 var summan 270 miljoner.

Inom Landstinget Dalarna är kostnadsutvecklingen smått hisnande: Från 218�000 kronor år 2011 till nästan 14 miljoner kronor 2014. Det är främst specialistsjuksköters-kor som hyrs in.

Så vad kan man då göra?Kortsiktigt satsar lands-

tinget i Dalarna på olika for-mer av ekonomiska incita-ment som löne- eller rekryte-ringsbonusar för att behålla och locka sjuksköterskor. De ser även över schemalägg-ningen och försöker stimule-ra vårdpersonal att utbilda sig till specialistsjuksköterskor.


»Vi har ett grundläge där man stängt platser för att spara pengar i många år samtidigt som det har byggts fler enkelrum. Sedan har den här akuta krisen lagts på allt«, förklarar Kristina Jennische, ordförande i Dalarnas läkarförening och ST-läkare i kirurgi.

… men många sjuksköterskor i sverige jämfört med andra oecd-länderMellan 1995 och 2010 ökade andelen sjuksköterskor i Sve-rige med 15 procent. Vi har fler sjuksköterskor än många andra OECD-länder: 11,1 sjuksköters-kor per 1 000 invånare medan snittet är 8,7.

Trots det rapporterar även Sveriges Kommuner och landsting, SKL, att rekryterings-

behovet är stort. De närmaste tio åren görs bedömningen att 38 000 nya sjuksköterskor be-hövs för att fylla på kommande pensionsavgångar och vårda en åldrande befolkning.

Källa: SKL:s rapport från april 2014: »Så möter vi rekryteringsut-

maningarna i vården och omsorgen«

»Arbetsmil-jön för läkare som går jour blir helt fruk-tansvärd.«

▶

Foto

: Hen

rik

Han

sson


– Det finns nog ingen kar-dinallösning för alla avdel-ningar. Vi försöker anpassa insatserna efter de specifika behov som finns, säger Stefan Lindskog.

Patienthotellet används of-tare för att frigöra platser, och fler undersköterskor har anställts. Under 2015 tänker landstinget satsa på att re-krytera sjuksköterskor från utlandet, främst från Holland och Tyskland.

På längre sikt krävs dock ett större grepp, enligt chefs-läkaren Bengt Malmqvist.

– Vi måste jobba smartare, tänka nytt. Vi måste titta på våra patienter, följa dem genom vården och för-bättra patientflö-dena. Då blir det mindre arbete per patient.

Vårdförbundet har på cent ral nivå presenterat tre åtgärdsförslag. Strukturerad yr-kesintroduktion för nyutexamine-rade sjuksköters-kor, akademisk specialisttjänst-göring för att öka antalet spe-cialistsjuksköterskor och en tydlig lönekarriär.

Enligt Vårdförbundet funde-rar 30 procent av de nyutexa-minerade sjuksköterskorna på att lämna yrket efter två år. För många blir mötet med den kliniska verkligheten en kalldusch.

– Sjuksköterskorna kom-mer från en akademisk ut-bildning och ramlar in i en

vård där de ska prestera på tid. De måste få en riktigt trygg start i yrket, säger Kerstin Erlandsson.

Läkarföreningarna i Dalar-na stöttar sjuk-sköterskornas kamp för bättre arbetsvillkor.

– Sköterskorna behöver scheman som går ihop med ett vettigt liv och ger möjlighet till återhämtning. Och en rimlig lön förstås, säger Kristina Jenni-sche.

Efter att de skickat brevet till landstingsled-

ningen i höstas bjöd lands-tingsdirektören in dem till ett möte. Ett nytt är planerat i februari. Kristina Jennische tycker att läkarkåren har ett ansvar att driva vården fram-åt.

– Som läkare har vi lite av helikopterperspektiv och vi kan rapportera direkt från golvet till landstingsledning-en om hur det ser ut. Men vi sitter ju inte med pengarna.

Marie Ström

nyheter

Kerstin Erlandsson, Vårdförbun-det Dalarna, är tack sam för lä-karnas engagemang.

vårdförbundets lokala avdelningar rapporterar allvarlig bristVårdförbundet har frågat sina 21 lokala avdelningar hur de har upplevt bemanningen under sommaren. Bristen på sjuksköterskor upplevdes som allvarlig i nio avdelningar: Gotland, Jämtland, Norrbotten, Södermanland, Stockholm, Uppsala, Västmanland, Västra Götaland och Örebro.

Ytterligare elva avdelningar upplevde att det var större brist på sjuksköterskor. Endast Jön-

köping uppgav en mindre brist.Tidningen Dagens Samhälle

kartlade nyligen hur många sjuksköterskor som landets 68 akutsjukhus omedelbart skulle behöva anställa tills vidare eller på vikariat. Resultatet visade att 2 000 sjuksköterskor behövs. 870 vårdplatser är stängda på grund av sjukskö-terskebrist.

Källa: Vårdförbundets sommar-rapport 2014 och Dagens Samhälle

Enligt Vård-förbundet funderar 30 procent av de nyutexami-nerade sjuk-sköterskorna på att lämna yrket efter två år.

Den första januari trädde den nya patientlagen i kraft, som bland annat ger patienter rätt att välja utförare av landstingsfinansierad öppen-vård i hela landet. Nu pågår arbetet för fullt med att im-plementera lagen och infor-mera vårdgivare, personal och patienter.

Förutom att landstingen måste vara beredda att han-tera större patientströmmar innebär den nya lagen även ökade krav på vårdgivare att informera och göra patienter delaktiga i sin vård. På Sveri-ges Kommuner och lands-ting, SKL, har arbetet med att stödja landstingen i imple-menteringen av den nya lagen pågått under hela hösten, be-rättar Olle Olsson, handläg-gare på SKL.

– Redan i våras började vi med att ta fram ett pm som sammanfattar hela lagen och vad den innebär. Vi har även tagit fram ett Powerpoint -bildspel med stödtexter. Vi har uppdaterat riksavtalet för utomlänsvård, som regle-rar hur man fakturerar var-andra och skickar remisser, där det är en del förändring-ar. Vi har också jobbat med frågan om listning inom pri-märvården och hur man ska hantera listning över lands-tingsgränser, där det är en del tekniska utmaningar med hur man ska lösa det.

Ända sedan förslaget om att man ska få rätt att välja utfö-rare i hela landet lades fram har farhågor rests om att det främst skulle gynna starka och välinformerade patien-

ter. För att motverka det-ta är vårdgiv-aren skyldig att informera patienten om valmöjlighe-ten. Här kom-mer de an-ställda – läka-re, sjuksköterskor och andra – att spela en viktig roll, dels för att det till största del är de som möter patienterna, men också för att det är i vårdsitu-ationen som informationen blir relevant.

Vilket stöd ger ni lands-tingen i att hjälpa sina an-ställda?

– Det är en mängd insatser vi gör. Vi är ute och talar i oli-ka nätverk, exempelvis med landstingsjurister och andra. Vi jobbar med en informa-tionsfilm som ska kunna an-vändas på exempelvis arbets-platsträffar ute i landstingen.

Är det någon del i den nya lagen som det är en särskild utmaning att im-plementera?

– Det finns som sagt en del tekniska utmaningar kring exempelvis ersättning, faktu-rering och listning, men det tror jag att vi kommer att lösa så småningom. Utan att ha en kristallkula tror jag att den största utmaningen blir den kulturella förändringen, att se patienten som en resurs med kunskap om sin egen sjukdom, att man är ett team tillsammans med patienten och inte bara experter som upplyser patienten.

När det gäller information till patienterna visade en

patientlagenI den nya patientlagen samlas bestämmelser som rör patien-tens ställning, som samtidigt stärks på flera sätt:Patienter får rätt att söka öppen vård i hela landet (hem-landstingets remisskrav gäller). Rätten gäller även behandlingar som inte ges i hemlandstinget. Vårdgarantin gäller dock inte för utomlänspatienter.

Rätten till ny medicinsk be-dömning (»second opinion«) vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom stärks.

Vårdgivarnas informationsplikt till patienterna utökas.

Det förtydligas att vård inte får ges utan samtycke. Vid akut fara får vård dock ges om pa-tientens vilja inte kan utredas.

Olle Olsson

Nu sjösätts den nya

JIMINTERNAL MEDICINEJournal of Founded 1863

akkonferens.slu.se/afsymposium2015/


nyheter

Upprörd över de allt hårdare tongångarna mot invandrare har barnläkaren Jonas F Lud-vigsson tagit initiativ till en protest för att visa hur vikti-ga läkare med utländsk bak-grund är. Protesten har setts av 180 000 personer.

Jonas F Ludvigsson, barnlä-kare vid universitetssjukhu-set i Örebro, berättar att han reagerat på de hårdare ton-gångarna mot invandrare i samhället. Efter uttalandet av Sverigedemokraternas parti-sekreterare om att samer och judar inte är svenskar kände han att måttet var rågat.

– Jag talade med en utlands-född kollega som sa att det är väldigt olustigt när så mycket negativt sägs om invandrare. Så jag frågade kollegorna om de ville ställa upp på en pro-test mot rasismen.

Kollegorna ställde man-grant upp, och två bilder togs. På den ena är alla 21 barnläka-re med, på den andra bara de med svensk bakgrund. Resul-tatet: på den andra bilden står en tredjedel av stolarna tom-ma. På så sätt vill man visa att barnakuten inte skulle funge-ra utan invandrade läkare.

De två bilderna lades ut på Barnläkarföreningens Face-

book-sida och fick snabbt ett stort gensvar. Bilderna har hittills setts av 180 000 per-soner och gillats av 4 500. Protesten har också upp-märksammats i flera medier.

– Jag hade nog förväntat mig ett gensvar, för min käns-la är att de flesta i Sverige har samma uppfattning som mig när det gäller invandrares plats i Sverige. Men det var svårt att veta hur många det skulle bli. Om det hade varit 8�000 i dag som sett protesten hade jag varit nöjd, men nu är det 180�000, säger Jonas F Ludvigsson.

Michael Lövtrup

patientsäkerhet ärendenInformation om biverkningar kan behöva upprepasDet räcker inte att ge informa-tion om ovanliga biverkningar i samband med att ett läkeme-del sätts in. Kravet på indivi-duellt anpassad information kan innebära att vården måste upprepa informationen för att försäkra sig om att patienten förstått. (IVO 8.2-36323/2013-22)

Passiv vård av tarm-ruptur kritiserasVården var anmärkningsvärt passiv och viktiga röntgenfynd uppmärksammades inte. Det anser IVO, som kritiserar hand-läggningen av en patient med sprucken tarm. (IVO 8.2-20945/2014-22)

Kritik mot dubbelsidig ECTEn vårdgivare kritiseras för att man gav ECT bifrontalt vid första behandlingstillfället. Patienten drabbades efter behandlingen av minnespro-blem. (IVO 8.2-15727/2014-9)

Bilden t v: barnakutens samtliga barnläkare är med. Bilden t h: de utlandsfödda har lämnat sina platser.Foto: Privat

Barnläkare protesterar mot rasism

läs mer på Läkartidningen.se

läs mer på Läkartidningen.se

Förlossningsläkare får inte tillbaka legitimationen

Skåne öppnar 100 nya vårdplatser

Ny metod halverar antalet självmords-försök bland unga

Läkare trotsade indragen förskrivning – hotas av åtal

WMA vill ha nytt klimatavtal

»Vad är ebola?« – vanligaste frågan

Åtalad överläkare frias av rätten

AT-läkare fick rätt mot myndighetFörvaltningsrätten anser att en kvinna med utländsk lä-karutbildning som började sin AT utan tillstånd från So-cialstyrelsen trots det ska beviljas legitimation. Social-styrelsen har överklagat do-men, som man anser hotar patientsäkerheten.

Fallet gäller en kvinna med polsk läkarexamen som 2011 påbörjade AT i Sverige. Enligt kvinnan kände varken hon själv eller arbetsgivaren till att detta kräver ett särskilt tillstånd från Socialstyrel-sen. Det var först i samband med att hon skulle skriva AT-provet som hon blev klar över det och sökte ett sådant tillstånd.

När hon var klar med sin AT ansökte hon om svensk legitimation. Men trots att man inte ifrågasätter hennes medicinska kompetens och yrkesskicklighet vill Social-

styrelsen inte godkänna den del av AT som gjordes innan tillståndet gavs. Skälet är att ett sådant beslut enligt Social-styrelsen skulle urholka re-gelverket och därmed påver-ka patientsäkerheten. Ett syfte med tillståndsplikten är ju att kunna stoppa perso-ner som är olämpliga att ut-öva läkaryrket genom en koll i belastningsregistret.

Kvinnan överklagade beslu-tet till förvaltningsrätten, som gav henne rätt, bland an-nat med hänvisning till att hon sökte tillstånd så fort hon fick veta att det behöv-des. Men Socialstyrelsen har överklagat domen, som man menar skickar felaktiga sig-naler. Målet ligger nu hos kammarrätten, som ska av-göra om man ska ge pröv-ningstillstånd.

Fallet är inte ensamt i sitt slag. Läkarförbundet har på

senare tid kon-taktats av ytter-ligare tre perso-ner med ut-ländsk examen som inte sökt tillstånd innan AT påbörjades. En av dem har nekats legitima-tion av Social-styrelsen, medan de två and-ra ännu inte ansökt då de inte är klara med utbildningen.

– Vi är lite förvånade, för AT–rekryteringarna brukar det vara ordning på, de sköts ju mer centralt av landsting-en, säger Anna-Clara Olsson, utredare på Läkarförbundet, som påpekar att arbetsgiva-ren är skyldig att kontrollera att man är behörig innan man anställs som AT-läkare.

– Kommer man med en polsk examen borde de veta att man behöver tillstånd.

Michael Lövtrup

Anna-Clara Olsson, SLF


Synen på LDL-kolesterol som kardio-vaskulär riskfaktor har debatterats in-tensivt under senare år, liksom nyttan av en mer intensifierad medikamentell sänkning av denna riskfaktor [1]. Hit-tills har statiner varit de lipidregleran-de läkemedel som haft mest evidens för nytta. Detta har även avspeglat sig i Lä-kemedelsverkets nyligen utgivna re-kommendationer om att förebygga ate-rosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med lä-kemedel [2].

Det har inte varit väl belagt att andra lipidsänkare än statiner kan uppvisa liknande klinisk nytta för att förebygga kardiovaskulära händelser.

Mer än 18 000 patienterAtt en ny stor randomiserad läkeme-delsstudie inom detta område presente-rats på en amerikansk hjärtkongress i november 2014 har därför till-dragit sig stort intresse.

Det handlar om studien Im-proved reduction of outcomes: Vytorin efficacy international trial (IMPROVE-IT), där sam-manlagt 18�144 patienter (25 procent kvinnor) med akut koronart syndrom/hjärtin-farkt i stabilt skede randomi-serades till behandling med kolesterolabsorptionshäm-maren ezetimib 10 mg eller inte som tillägg till basbe-handlingen simvastatin 40 mg dagligen [3].

Studien var mycket stor och pågick under flera år i 39 län-der och vid 1�158 rekryteringscentra. I Sverige rekryterades 480 patienter.

Inklusionskriterier i studien var ST-höjningsinfarkt/icke-ST-höjnings-infarkt med instabil angina <10 dagar, ålder ≥50 år och minst ett av följande högriskkriterier: nytillkommen ST-för-ändring och troponinhöjning, diabetes, tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjuk-dom, tidigare stroke, koronarkirurgiskt ingrepp >3 år tidigare, flerkärlssjukdom

i kranskärlen och LDL-kolesterol inom intervallet 1,3–3,2 mmol/l (1,3–2,9 mmol/l vid tidigare lipidsänkande be-handling).

Väsentliga exklusionskriterier i stu-dien var koronarkirurgiskt ingrepp för aktuellt akut koronart syndrom, pågå-ende statinbehandling utöver simvasta-tin 40 mg, kreatinin <30 ml/min eller aktiv leversjukdom.

Primär effektvariabel definierades som summan av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina, koronar revaskularisering (≥30 dagar efter randomisering) eller stroke.

Över 5 000 primära händelserIMPROVE-IT pågick i medeltal 6,5 år, då det insamlades data om 5�314 primä-ra händelser under 97�822 patientår för klinisk uppföljning och 104�135 patient-år för analys av överlevnad. Patienter-nas medelålder var 64 år, 27 procent hade diabetes och 21 procent hade tidi-gare haft hjärtinfarkt.

Studien visade en medelsänkning av LDL-kolesterol med 23 procent bland de intensivbehandlade patienterna (dvs de som fått tilläggsbehandling med eze-

timib); skillnaden mellan de två behandlingsarmarna var 1,8 vs 1,4 mmol/l.

Under uppföljningstiden noterades 2�572 primära händelser (32,7 procent) bland de intensivbehandla-de patienterna mot 2�742 händelser i kontrollgrup-pen (34,7 procent). Detta motsvarar en hazardkvot (HR) på 0,936, 95 procents konfidensintervall (KI) 0,887–0,988 (P�=�0,016) och NNT (number needed to treat) 50 för att förebygga en primär händelse under studietiden.

Olika sekundära utfallsmått blev också signifikant färre i den intensiv-behandlade patientgruppen. Så kan t�ex anges att för den sammanlagda se-kundära utfallsvariabeln kardiovasku-lär död, icke-letal hjärtinfarkt och icke-letal stroke blev HR 0,90 (95 pro-cents KI: 0,84–0,97; P�=�0,003) och NNT 56.

Bland subgrupperna var det framför allt patienter med diabetes som verkade

ha större nytta av intensivbehandling-en än patienter utan diabetes.

Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna beträffan-de allvarliga kliniska händelser, inte heller för cancer (incidens på 10,2 pro-cent i vardera armen).

klinik & vetenskap kommentar

Ytterligare sänkning av LDL-kolesterol gör nyttaVinster vid akut koronart syndrom – främst vid diabetes, visar IMPROVE-IT

sammanfattatLDL-kolesterol är en kausalt verkande kardiovaskulär riskfaktor som är möjlig att förebygga.I studien IMPROVE-IT var en kombination av simvastatin 40 mg och ezetimib 10 mg signifikant mer effektiv för prevention av kardiovaskulära händelser och död än enbart simvastatin 40 mg hos patienter med tidigare akut koronart syndrom.De båda behandlingsarmarna var likvärdiga avseende allvarliga biverkningar. Särskild klinisk nytta sågs hos patienter med diabe-tes.Resultaten ger stöd för en intensifierad behandling som syftar till reduktion av LDL-kolesterol hos högriskpatienter, vilket är väl förenligt med gällande nationella och internationella rekommendationer.

»Resultaten är tydliga, och studiens design och statistiska styrka tillfreds-ställande. Dessa data kommer därför sanno-likt att påverka klinisk praxis för sekundär-prevention�…«

PETER M NILSSON, professor, överläkare, institutionen för kli-niska vetenskaper; VO internme-dicin, Skånes universitetssjuk-hus, Malmö[email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C9AR

IMPROVE-IT visar att LDL-kolesterol är en viktig och påverkbar riskfaktor för kardio-vaskulär sjukdom. Studien (som presentera-des på en amerikansk hjärtkongress i no-vember 2014) ger klart stöd för att minskade nivåer av LDL-kolesterol ger kliniska vinster.

Illus

trat

ion:

Ani

mat

ed H

ealt

hcar

e Lt

d/Sc

ienc

e Ph

oto

Libr

ary/

IBL

>

Nationell kongress 7-8 maj i Örebro

Klinisk utbildning 2015 med tema Leda i lärande

Välkommen till en mötesplats för dig som är handledare, studierektor eller lärare inom akademiska vårdyrken.Program och anmälningsblankett hittar du vår hemsida www.kliniskutbildning2015.se


Infektiösa diarrésjukdomar är ett be-tydande hälsoproblem över hela värl-den. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) orsakar diarrésjukdomar mer än 2 miljoner dödsfall varje år, och morbiditeten är högst i de fattiga län-derna, inte minst bland barn under 5 år. Faktorer som bristfällig vatten- och livsmedelshygien och trångboddhet bi-drar till den höga incidensen [1].

I hög- och medelinkomstländer som Sverige är tarminfektioner också ett vanligt sjukdomstillstånd, men sjuk-domsförloppet är som regel godartat och dödligheten låg. Personer i alla åld-rar är mottagliga, men små barn och gamla är ofta mer känsliga för vätskeförluster och får ibland en mer allvar-lig sjukdomsbild, liksom in-divider med kraftigt nedsatt immunförsvar.

Varierande symtomatologiSymtomen varierar alltifrån lindriga diarrébesvär till fulminant, ibland livshotan-de kolit. De flesta tarminfek-tioner läker spontant inom 7–14 dagar, ibland bara efter ett par dygn, men kan också ge symtom i flera veckor, t�ex vid infektion med Yersinia enterocoliti-ca eller parasitsjukdomar som kryp-tosporidios. Upp till 10 procent av pa-tienter med akut infektiös diarré ut-vecklar irriterade tarmens syndrom (IBS) [2].

Septisk spridning av bakterier till blodbanan kan förekomma, framför allt vid infektion med Salmonella, och foka-la infektioner i organ utanför tarmka-nalen kan uppträda i sällsynta fall.

I minst 5–10 procent av fallen av ente-rohemorragisk Escherichia coli (EHEC) kompliceras den akuta infektionen av hemolytiskt uremiskt syndrom. Kom-plikationen uppträder framför allt hos barn i förskoleåldern men kan drabba personer i alla åldrar. I ca 25 procent av

fallen av hemolytiskt uremiskt syn-drom ses också påverkan på centrala nervsystemet med ibland kramper, sänkt medvetandegrad eller andra neu-rologiska symtom.

Guillain–Barrés syndrom kan i säll-synta fall uppträda efter infektion med Campylobacter. Reaktiv artrit ses i någ-ra procent efter infektion med bakteri-ella tarmpatogener.

Många tarminfektioner är zoonoserDe flesta bakteriella tarminfektioner, men även parasitinfektioner som drabbar tarmen, är zoonoser, vilket innebär att de kan överföras från djur till människor. Det kan ske antingen ge-nom direktkontakt med djur eller – vil-ket är vanligare – indirekt via förorenat livsmedel och vatten eller miljön. Kött och köttprodukter från t�ex nöt och fjä-derfä kan ha kontaminerats vid slakt,

och grönsaker kan ha förore-nats vid gödsling eller bevatt-ning.

Av en enkätundersökning genomförd i Livsmedelsver-kets regi framkom att ca 5 procent av befolkningen i Sverige varje år drabbas av tarmsymtom som satts i samband med intag av mat eller vatten [3].

Även om tarminfektioner hos patienter i Sverige vanli-gen är av relativt lindrig na-tur, utgör de en stor diagnos-grupp inom sjukvården och leder till hög sjukfrånvaro

från arbete, skola och barnomsorg. Det-ta innebär stora kostnader för både in-dividen och samhället. Beräkningar har visat att de årliga kostnaderna för infek-tioner med Campylobacter, Salmonella, Y enterocolitica respektive EHEC är 253 miljoner, 125 miljoner, 39 miljoner respektive 39 miljoner kronor [4].

Det är därför angeläget att identifiera åtgärder som minskar risken för insjuk-nande i dessa infektioner.

Nationella strategier för färre fallHantering av zoonotiska sjukdomar kräver god samverkan mellan berörda myndigheter. Jordbruksverket, Livs-medelsverket, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och Statens veterinär-

medicinska anstalt har därför gemen-samt tagit fram nationella strategier för arbetet med ett antal utvalda zoonotis-ka tarminfektioner.

Arbetet är en del av ett 3-årigt projekt om zoonossamverkan, och det har fi-nansierats av Myndigheten för sam-hällsskydd och beredskap. Inom projek-tet har strategier tagits fram för Cam-pylobacter, Salmonella, Listeria mono-cytogenes, Y enterocolitica, EHEC och Cryptosporidium.

Strategidokumenten ska fungera som ett arbetsredskap för ovan nämnda myndigheter, men de kan användas även av andra myndigheter, sjukvården och näringen i samband med insatser mot dessa zoonoser och som en kun-skapssammanställning av andra berör-da och intresserade.

Campylobacter och Salmonella i toppCampylobacter är den vanligaste livs-medelsburna zoonotiska tarmpatoge-nen i Sverige. Varje år rapporteras 6�000–8�000 fall, varav knappt hälften smittats inom landet. Bakterien är van-ligt förekommande i tarmen hos flera djurslag, inte minst fjäderfä. Färska


Nu finns nationella strategier mot zoonotiska tarminfektionerSamlade insatser av fem statliga myndigheter ska ge färre sjukdomsfall

sammanfattatTarminfektioner utgör ett betydande hälso-problem med stora kostnader för individen och samhället.Fem statliga myndigheter har gemensamt tagit fram nationella strategier för arbetet med zoonotiska tarminfektioner.Föreslagna åtgärder syftar till att bekämpa smitta i alla led av livsmedelskedjan och att ge information till berörda målgrupper.

»I dokumenten betonas också vikten av rikta-de informations-insatser till alla berörda aktörer inom t�ex djur- och livsmedels-hantering, men också till konsu-menterna.«

BO SVENUNGSSON, docent, in-fektionsläkare, Smittskydd Stockholm, Stockholms läns landsting [email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C94E

Kyckling är en viktig smittkälla för Campy-lobacter, den vanligaste livsmedelsburna zoonotiska tarmpatogenen i Sverige och en av de sex zoonotiska tarmpatogener som nu är måltavla för nationella strategier.

Foto

: Col

ourb

ox


kycklingprodukter är en viktig smitt-källa, men de största utbrotten i Sverige med flera tusen insjuknade har orsa-kats av förorenat dricksvatten.

Salmonellainfektion är efter Campy-lobacter den vanligaste anmälnings-pliktiga zoonosen i Sverige, och årligen rapporteras 3�000–4�000 fall, varav hemvändande utlandsresenärer svarar för ungefär 80 procent. Förutom ägg och köttprodukter kan ett flertal andra livsmedel sprida smittan, inte minst förorenade färska grönsaker. Sköldpad-dor och andra reptiler är ofta kolonise-rade med Salmonella och kan överföra smitta.

Griskött kan ge Y enterocolitica-smittaYersinia enterocolitica orsakar termi-nal ileit, som framför allt hos barn och ungdomar kan ge symtom som vid akut appendicit. Antalet rapporterade fall i Sverige har halverats under den senaste 10-årsperioden och varierar nu mellan 200 och 300 årligen; merparten är barn i förskoleåldern, och ca 75 procent är smittade inom landet.

Grisar är huvudsaklig reservoar för Y enterocolitica, och griskött är den vikti-gaste smittkällan.

EHEC kan leda till kronisk njursjukdomSjukdomsbilden vid EHEC karakterise-ras i typfallet av blodig diarré och buk-smärtor men ingen eller endast låggra-dig feber. Utvecklingen av hemolytiskt uremiskt syndrom är en fruktad kom-plikation, där upp till 40 procent av pa-tienterna kan utveckla kronisk njursjukdom av varierande svårighets-grad.

I Sverige rapporteras varje år 350–550 fall, varav cirka hälften smittats inom landet. Eftersom bakterien är vanligt förekommande hos idisslare, framför allt nötkreatur, är nötfärs en känd smittkälla och även opastöriserad mjölk.

Det hittills största utbrottet i Sverige orsakades dock av sallad som bevatt-nats med åvatten som förorenats av be-tande nötkreatur. Det inträffade som-maren 2005 i Västsverige, och 135 per-soner insjuknade, varav 8 procent ut-vecklade hemolytiskt uremiskt syndrom [5].

Ett annat uppmärksammat utbrott inträffade år 2002 i södra Sverige då 28 personer insjuknade efter att ha ätit svensk kallrökt korv; 9 personer drab-bades av hemolytiskt uremiskt syn-drom [6].

Ökning av antalet Listeria-fallListeria monocytogenes kan förorsaka

allvarlig sepsis och meningit med hög dödlighet, framför allt hos personer med underliggande sjukdomar eller medicinering som innebär nedsatt im-munförsvar samt gravida och deras fos-ter eller nyfödda barn.

Årligen diagnostiseras knappt 100 fall i landet, men de senaste åren har det setts en ökande trend såväl i Sverige som i övriga Europa.

Risklivsmedel för L monocytogenes är främst ätfärdiga, kylförvarade livs-medel med lång hållbarhet, t�ex va-kuumförpackad fisk eller charkproduk-ter men även mjuka dessertostar gjorda på opastöriserad mjölk.

Cryptosporidium står emot klorDe omfattande dricksvattenburna ut-brotten av Cryptosporidium i Öster-sund och Skellefteå åren 2010–2011 har aktualiserat betydelsen av denna para-sit som orsak till tarminfektion hos människa. Mer än 50�000 personer in-sjuknade i dessa två utbrott [7].

Vattenburen smitta är relativt vanligt förekommande, eftersom parasiten är motståndskraftig mot klor i de koncent-rationer som får användas i dricksvat-ten och bassängvatten. Grönsaker som gödslats eller bevattnats med förorenat vatten har också orsakat utbrott av kryptosporidios.

Strategier för att minska riskernaUtöver antalet rapporterade fall av tarm infektioner finns sannolikt ett stort mörkertal. Det verkliga antalet fall tros vara upp till 10 gånger högre än vad som rapporteras [4].

Det huvudsakliga syftet med natio-nella strategier mot dessa sex zoonoser har varit att sätta upp gemensamma mål och identifiera angelägna åtgärder under en 5-årsperiod för att minska ris-ken för infektion hos människa. I stra-tegidokumenten ges ett omfattande kunskapsunderlag som behandlar de mikrobiologiska, humanmedicinska, veterinärmedicinska och livsmedelshy-gieniska aspekterna på de olika zoono-serna.

Man identifierar också ett antal kun-skapsluckor som bakgrund till de före-slagna åtgärderna, som framför allt syf-tar till att bekämpa de zoonotiska tarm-patogenerna i alla led av livsmedelsked-jan för att förhindra introduktion och spridning av smitta. Det handlar här bl�a om att • ��undvika introduktion av smittämnen

i djurbesättningar • ��undvika kontaminering av miljön ge-

nom kontrollerad bevattning och gödsling

• ��införa åtgärder för att minska risker-na för kontamination vid slakt

• ��producera och tillhandahålla säkra livsmedel

• ��säkra produktion av rent dricksvat-ten

• ��optimera hygienrutiner• ��verka för en optimal och kostnadsef-

fektiv övervakning och kontroll.

Riktad information behövsI dokumenten betonas också vikten av riktade informationsinsatser till alla berörda aktörer inom t�ex djur- och livs-medelshantering, men också till konsu-menterna.

Man föreslår även åtgärder för att öka kunskapen om de zoonotiska tarmin-fektionernas epidemiologi och möjliga smittvägar och betonar vikten av för-bättrad och standardiserad diagnostik.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

�De nationella strategidokumenten finns att hämta på http://www.socialstyrelsen.se/smittskydd/beredskap/zoonoser


läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

REFERENSER 2. Törnblom H, Holmvall P, Svenungsson B, et al.

Gastrointestinal symptoms after infectious diarrhea: a five-year follow-up study in a Swedish cohort of adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:461-4.

4. Sundström K. Samhällskostnader för salmonel-los, campylobacterios och EHEC. Bilaga 9. Be-tänkande Folkhälsa – Djurhälsa: Ny ansvarsför-delning mellan stat och näring. SOU 2010:106.

5. Söderström A, Österberg P, Lindqvist A, et al. A large Escherichia coli O157 outbreak in Sweden associated with locally produced lettuce. Food-borne Pathog Dis. 2008;5:339-49.

6. Sartz L, de Jong B, Hjertqvist M, et al. An out-break of Escherichia coli O157:H7 infection in southern Sweden associated with consumption of fermented sausage; aspects of sausage pro-duction that increase the risk of contamination. Epidemiol Infect. 2008;136:370-80.

7. Widerström M, Schönning C, Lilja M, et al. Large outbreak of Cryptosporidium hominis infection transmitted through the public water supply, Sweden. Emerg Infect Dis. 2014;20:581-9.


autorefererat. Syftet med studien var att undersöka samband mellan expone-ring för antibiotika under fosterlivet och tidig barndom och senare före-komst av astma. Tidigare studier har vi-sat på ett möjligt samband, men studi-erna har inte tagit hänsyn till viktiga förväxlingsfaktorer, såsom genetiska och gemensamma miljöfaktorer som delas inom familjer.

Studien inkluderade alla barn där möd-rarna var gravida mellan juli 2005 och december 2010 (N�=�493�785), identifie-rade genom Medicinska födelseregist-ret. Information om antibiotika inhäm-tades från Läkemedelsregistret, och antibiotikaanvändning grupperades ef-ter trolig indikation för läkemedlet (alla

indikationer, luftvägs-, hud- och urin-vägsinfektion).

Astma definierades på basis av astma-diagnos i Patientregistret och uthämta-de astmaläkemedel registrerade i Läke-medelsregistret.

Bland barnen som exponerats för anti-biotika under fosterlivet var det 28 pro-cents ökad risk för astma (hazardkvot, HK, 1,28, 95 procents konfidensinter-vall, KI, 1,25–1,32).

Hos barnen som hade behandlats med antibiotika före 6 månaders ålder var risken för astma högst hos dem som be-handlats med luftvägsantibiotika (HK 4,12, 95 procents KI 3,78–4,50).

Barnen som behandlats med hud- och urinvägsantibiotika i späd ålder hade 54

procents ökad risk för astma (HK 1,54, 95 procents KI 1,24–1,92).

När analyserna justerades för andra förväxlingsfaktorer som delas inom fa-miljer, genom att jämföra barn med ast-ma med deras syskon utan astma, för-svann sambandet mellan antibiotikaex-ponering under fosterlivet och astma. Likaså försvann sambandet för behand-ling med hud- och urinvägsantibiotika hos barn och astma, och risken för ast-ma minskade tydligt för luftvägsanti-biotika hos barn (HK 2,36, 95 procents KI 1,78–3,13).

Våra resultat talar för att sambandet mellan antibiotika och astma delvis or-sakas av delade faktorer inom familjer. Den riskökning som kvarstod efter be-

klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Ingen ökad risk för astma av antibiotikaexponering

autoreferat. Genom att mäta antalet besök på en vårdrelaterad webbplats är det möjligt att uppskatta hur många pa-tienter som kommer att besöka akut-mottagningarna nästkommande dag. Det visas i en nyligen publicerad studie.

Antalet patienter som söker akutmot-tagningar har ökat de senaste åren [Gö-ransson KE, et al. Eur J Emerg Med. 2013;20(1):45-50]. Det är svårt för sjuk-husen att planera för att möta behoven på grund av varierande belastning över tid. Om patienttillströmningen till akutmottagningen kunde förutsägas, skulle resurserna kunna planeras bätt-re.

Tidigare modeller för att förutsäga antalet akutmottagningsbesök använ-der sig av variabler som kalender- och väderdata samt tidigare besök, men har inte kunnat förutsäga antalet besök på ett tillräckligt tillförlitligt sätt.

I den aktuella studien undersöktes om det var möjligt att förutsäga antalet besök vid de olika akutmottagningarna i Stockholm genom att mäta antalet be-sök på en vårdrelaterad webbplats. Ef-tersom internetanvändningen i Sverige är hög, även långt upp i åldrarna, är det rimligt att anta att nätanvändningen kan användas som mått på den egna oron kring sjukdom.

En retrospektiv studie genomfördes med data under 15 månader 2011–2012. Antalet besök på 1177�Vårdguiden mät-tes med hjälp av Google Analytics, och antalet akutmottagningsbesök hämta-

des från landstingets VAL-databas. Alla somatiska akutbesök användes i model-len.

En grafisk analys visade att besöken på webben och besöken på akutmottag-ningen följde samma mönster över dyg-net och veckan, utom en topp i antalet webbplatsbesök på kvällen. Korrelatio-nen mellan webbplatsbesök på kvällen och nästa dags akutmottagningsbesök var mycket god (r�=�0,77).

Modeller för att förutsäga antalet akutmottagningsbesök, både för samt-liga akutmottagningsbesök i länet och på de enskilda akutmottagningarna, togs fram genom linjär regression med besök gjorda under sex månader på 1177�Vårdguiden mellan kl 18 och mid-natt samt veckodag som oberoende va-riabler. Modellerna utvärderades för en period om tre månader. Den genom-snittliga procentuella differensen mel-lan det predicerade och det uppmätta värdet beräknades.

Bäst resultat erhölls för hela Stock-

holms län med en genomsnittlig absolut felprocent på 4,8. För de individuella sjukhusen varierade motsvarande vär-de mellan 5,2 och 13,1 procent. Webb-platsbesöken gav ett signifikant bidrag i samtliga fall. Träffsäkerheten i de fram-tagna modellerna var lika bra som eller bättre än tidigare beskrivna modeller.

Studien visar att internetdata kan an-vändas som predicerande faktor för an-talet besök på akutmottagningar. Re-sultaten stöder antagandet att männ-iskors hälso- eller vårdintresse på inter-net korrelerar med beteende i verkliga livet.

Andreas Ekströmexaminerad läkare

Martin Nordbergleg läkare, doktorand; båda Karolinska

institutet, institutionen för forskning och utbildning, Södersjukhuset, Stockholm

Ekström A, Kurland L, Farrokhnia N, Castrén M, Nordberg M. Ann Emerg Med. Epub 2 dec 2014.

Nätsökningar avslöjar patienttrycket

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Internetdata kan användas som predicerande faktor för antalet besök på akutmottagningar.


Intraarteriell reperfusionsbehandling via mekanisk trombektomi eller lokal trombolys vid akut ischemisk stroke är en åtgärd som används allt mer även i Sverige. Trombektomi med hjälp av ka-teter utgör fortfarande bara en liten del av alla reperfusionsbehandlingar i lan-det, och metoden används företrädesvis på patienter med mycket svår hjärnin-farkt [Riks-Stroke, årsrapport 2014].

Metoden har visats kunna ge effektiv reperfusion men vetenskapligt under-lag för eventuella gynnsamma effekter på patienters funktion saknas.

I en randomiserad multicenterstudie i fas 3 med öppen intervention och blin-dade effektmått avsågs detta att stude-ras. Studien publiceras i New England Journal of Medicine. Patienter med akut ischemisk stroke orsakad av propp i intrakraniella kärl i den främre delen av hjärnan inkluderades och randomi-serades till antingen vanligt omhänder-tagande vid stroke (inkluderande intra-venös trombolysbehandling) eller till vanligt omhändertagande samt int-raarteriell reperfusionsbehandling. In-klusionskriterier var bilddiagnostiskt bekräftad proximal arteriell ocklusion samt tillgång till behandlingsstart inom sex timmar från symtomdebut.

Primärt effektmått var funktions-skattningen efter 90 dagar enligt den modifierade Rankin-skalan. Oddskvo-ter, justerade för prognostiska faktorer såsom ålder, symtomens svårighetsgrad och tid till behandling, beräknades.

Studien inkluderade 500 patienter, varav 292 (58,4 procent) var män. In-klusionen genomfördes mellan decem-ber 2010 och mars 2014 vid 16 kliniker i Nederländerna. Interventionsgruppen utgjordes av 233 patienter och kontroll-gruppen av 267 patienter. Medianål-dern bland studiedeltagarna var 65 år (23–96). En majoritet (89 procent) hade före randomiseringen fått trombolys genom behandling med intravenöst al-teplas. Intraarteriell behandling ge-nomfördes hos 196 av de 233 inkludera-de patienterna. 195 behandlades meka-niskt, varav 24 fick tillägg av lokal trom-bolys. Den justerade oddskvoten var 1,67 (95 procents konfidensintervall 1,21–2,30). Fler patienter i interven-tionsgruppen nådde bättre självständig funktionalitet (0–2 på den modifierade Rankin-skalan) jämfört med kontroll-gruppen (19,1 respektive 32,6 procent). Inga signifikanta skillnader i fråga om dödlighet eller intracerebrala blödning-ar påvisades mellan grupperna.

Författarna drar slutsatsen att intraar-teriell reperfusionsbehandling som på-börjas inom sex timmar från symtom-debut är effektiv och säker för patienter med akut ischemisk stroke orsakad av ocklusion av kärlen i hjärnans främre cirkulation.

Gabor [email protected]

Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. Epub 17 dec 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1411587

Komplikationer är vanliga efter kirur-giska ingrepp och har rapporterats i 30 procent och däröver efter stor gastroin-testinal kirurgi. Tidig upptäckt och in-sättande av adekvata åtgärder är av be-tydelse för det fortsatta förloppet och ibland livräddande. Att bedöma post-operativa förlopp är svårt, särskilt för kirurger med ringa erfarenhet. För att ge dessa stöd utvecklades vid Imperial College i London checklistor för sex vanliga komplikationer.

Checklistorna utvärderades i en simule-rad vårdavdelningsmiljö med aktörer som standardiserade patienter. 20 ki-rurger under utbildning med minst 2 års erfarenhet rekryterades och fick genom-föra en individuell rond tillsammans med en sjuksköterska och en yngre läka-re. De fick 30 minuter på sig för att bedö-ma tre standardiserade patienter.

Efter denna första rond randomisera-des de till en kontroll- eller interven-tionsgrupp. Den senare fick en utbild-ning i checklistorna, som gjordes till-gängliga för en andra rond, men som inte var obligatoriska att använda. Kon-trollgruppen fick genomföra sin andra rond på det sätt de brukade. Ronderna dokumenterades med videofilmning.

Observatörer bedömde i vilken ut-sträckning deltagarna genomförde kri-tiska moment för diagnostik och be-handling, t�ex ordination av blododling, antibiotika, reoperation och dylikt.

Vid den första ronden missade 60 procent kritiska moment, lika i båda grupperna. Vid den andra ronden var denna nivå oförändrad för kontroll-gruppen medan den för interventions-gruppen reducerades till 0 (P<0,001).

Interventionsgruppen valde genom-gående att använda checklistorna, upp-levde dem som lätta att använda och skulle önska att de användes om de själ-va var utsatta för en postoperativ kom-plikation. Artikelförfattarna betonar betydelsen av den pedagogiska utbild-ning och introduktion deltagarna fick.

En simulerad miljö där deltagarna är väl medvetna om att de observeras sti-mulerar naturligtvis till att följa en re-kommenderad rutin, men studien visar att checklistor utgör ett starkt stöd för en korrekt handläggning av svåra fall.

Jon Ahlbergdocent, Patientförsäkringen LÖF, Stockholm

Pucher PH, et al. Br J Surg. 2014;101:1666-73.

Effektiv och säker metod vid akut ischemisk stroke

under fosterlivet

Randomiserat test av checklista för postoperativ vård

klinik & vetenskap nya rön

handling med luftvägsantibiotika hos barn förklaras sannolikt av svårighe-terna att korrekt diagnostisera små barn med astma, där astmasymtom bör skiljas från luftvägsinfektioner, alter-nativt att luftvägsinfektioner i sig ökar risken för astma oavsett antibiotikabe-handling. Med tanke på den hotande antibiotikaresistensen är det dock vik-tigt att poängtera att även om antibioti-ka i sig inte verkar orsaka astma, bör lä-kemedlet användas med stor försiktig-het.

Anne Örtqvistläkare, doktorand, medicinsk epidemiologi

och biostatistik, Karolinska institutet, Stockholm

Örtqvist AK, et al. BMJ. 2014;349:g6979.

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Med tanke på den hotande antibiotikare-sistensen vill författarna poängtera att även om antibiotika i sig inte verkar orsaka astma, bör läkemedlet användas med stor försiktighet.


Alkohol, narkotika och tobak bidrar till omfattande sjuklig-het och dödlighet, och ofta vill man ange någon form av siffror för att skapa grund för förebyggande insatser och ha som indi-katorer i uppföljning av insatta åtgärder. Exempelvis används ofta mått på alkohol-, tobaks- och narkotikarelaterad dödlig-het, och det är en kontinuerlig diskussion och metodutveck-ling kring vilka dödsorsaker som ska ingå [1-3]. Olika försök har också gjorts att beräkna kostnaden för bruk av dessa sub-stanser, där man tar med inte bara sjukligheten hos brukarna själva, utan även den skada som tillförs andra i form av t�ex passiv rökning, olyckor, våld och kriminalitet.

Ett allt oftare använt mått på sjukdomsbörda är det som ta-gits fram inom det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD; Global Burden of Disease), där man räknar fram antal förlora-de levnadsår på grund av sjukdom och för tidig död och lägger samman till s�k DALY (disability adjusted life years; funk-tionsjusterade levnadsår). Fördelen med detta mått är att man också tar hänsyn till år som man förlorar på grund av den tid man lever med sjukdom, dvs sjukdomar som man inte direkt dör av. Metoder har utvecklats för att kvantifiera riskfakto-rers betydelse för sjukdomsbördan; alkohol, narkotika och tobak ingår där som 3 av 67 riskfaktorer [4, 5].

DALY har delats upp i YLL och YLDÅr 2011 antog riksdagen en samlad strategi för att förebygga negativa effekter av alkohol, narkotika, dopning och tobak, den s�k ANDT-strategin [6]. I samband med detta beslöts om ett antal indikatorer för att kunna följa upp strategin. En övergripande indikator att följa över tid skulle vara sjukdoms-börda mätt med DALY till följd av bruk av alkohol och narkoti-ka samt tobaksrökning.

Vi har tagit fram underlag för detta och redovisar i denna artikel metoderna och de första resultaten beträffande sjuk-domsbördan i Sverige orsakad av alkohol, narkotika och to-baksrökning över tid utifrån den senaste versionen av det glo-bala sjukdomsbördeprojektet (GBD 2010). Vi har också sett

det som särskilt intressant att redovisa inte bara DALY, utan också DALY uppdelade på antal förlorade år på grund av för tidig död (YLL; years of life lost) och antal förlorade år på grund av sjukdom (YLD; years lived with disability), vilka skiljer sig åt mellan substanserna.

METODDALY-måttet började utvecklas under 1990-taletDALY-måttet togs fram i början på 1990-talet inom Världs-hälsoorganisationens globala sjukdomsbördeprojekt på initi-ativ av Världsbanken. Sedan dess har ett alltmer omfattande arbete utvecklats med att beräkna sjukdomsbörda i länder världen över. År 2007 påbörjades den mest omfattande be-räkningen av sjukdomsbördan hittills, GBD 2010, under led-ning av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) i Seattle, USA. GBD 2010 innehåller information om 291 sjuk-domar och skador, 1�160 följdsjukdomar och 67 riskfaktorer i 20 åldersgrupper för män och kvinnor i 187 länder; skattning-ar finns tillgängliga för åren 1990, 2005 och 2010 [4, 5].

I detta omfattande arbete (i samarbete med experter värl-den över) ville man dels samla all data och expertis, dels ut-veckla och förfina analysarbetet. Men man ville även säker-ställa att samma analysmetoder användes för alla deltagande länder och för alla mätår. Analysarbetet bygger på omfattan-de landsspecifika datainsamlingar, och i dagsläget görs alla slutanalyser i en mycket omfattande databas på IHME. Detta har lett till mer sofistikerade beräkningar och även möjlig-gjort bättre jämförelser av sjukdomsbörda mellan länder och över tid än de tidigare beräkningarna.

Det som specifikt mäts i DALY är den tid i år som man förlo-rar på grund av för tidig död (YLL) och sjukdom (YLD). Man mäter skillnaden mellan aktuellt tillstånd och ett idealtill-stånd, där alla lever med optimal livslängd och är friska. För att mäta denna skillnad måste man ta ställning till två frågor: • ��Hur lång är den optimala livslängden? • ��Hur värderar man allvarlighetsgraden av olika sjukdomar?

Som referens för optimal livslängd har man utgått från den högsta observerade medellivslängden för någon i dag levande befolkningsgrupp, nämligen japanska kvinnor, med en för-väntad medellivslängd vid födseln på 86 år, ett ideal som ock-så gäller för männen och för alla mätår [4, 5].

För att värdera allvarlighetsgraden av olika sjukdomar har man skapat funktionsförlustvikter, som baseras på indivi-ders uppfattning av vilken inverkan en viss sjukdom har för

klinik & vetenskap översikt

Alkohol, narkotika och tobaksrökning ger stor del av sjukdomsbördanUtvecklingen i Sverige 1990–2010 kartlagd utifrån DALY-metoden

sammanfattatAlkohol, narkotika och tobak bidrar till omfattande ohälsa, men det har inte funnits något enkelt mått för att sammanfatta detta. Ofta har man talat om antal döda på grund av alkohol eller tobaksbruk. DALY (disability adjusted life years; funktionsjusterade lev-nadsår) har tagits fram inom det globala sjukdomsbördeprojektet och är ett allt oftare använt mått på sjukdomsbörda. Det som specifikt mäts i DALY är den tid i år som man förlorar på grund av för tidig död (YLL; years

of life lost) och sjukdom (YLD; years lived with disability).Riskskattningar och preva-lensdata bygger på omfattande genomgång av litteratur och grunddata från olika länder med hjälp av internationella expert-grupper. DALY ger ett sammanfattande mått på sjukdomsbörda som olika riskfaktorer bidrar till. Med DALY-måttet kan jämförelser gö-ras mellan länder, tidsperioder, åldersgrupper och sjukdomsdia-gnoser, vilket kan ge värdefull information för riktade insatser.

EMILIE AGARDH, med dr, forskar [email protected] BOMAN, forsknings-handläggarePETER ALLEBECK, professor,

överläkare, Centrum för epi-demiologi och samhällsmedi-cin, Stockholms läns landsting; samtliga institutionen för folk-hälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C4TH

»Det som specifikt mäts i DALY är den tid i år som man förlorar på grund av för tidig död (YLL) och sjukdom (YLD).«


människors liv. Vikterna har tagits fram med särskilda me-toder för värdering av sjukdomsbörda genom intervjustu-dier och befolkningsundersökningar i ett antal länder runt om i världen. Metoderna bygger på det globala sjukdomsbör-deprojektets grundtanke att funktionsförlustvikten ska vara generell och bedömas likartat, oavsett social bakgrund, socio ekonomisk status, etnicitet eller nationstillhörighet [7].

Ett DALY motsvarar ett förlorat årDALY beräknas genom att summera YLL och YLD, och ett DALY motsvarar ett förlorat år [8].

För att beräkna YLL utgår man från de år som förloras på grund av dödsfall under den optimala livslängden på 86 år. För Sveriges del har data från Socialstyrelsens dödsorsaksregis-ter använts som underlag. Beräkningen för en given diagnos, ålder och kön görs genom att multiplicera antalet döda i en viss sjukdom med den återstående livslängden vid den tid-punkt döden inträffar [9].

För att beräkna YLD utgår man på motsvarande sätt från den tid i år som förloras på grund av sjukdom, med hänsyn ta-gen till sjukdomens allvarlighetsgrad, funktionsförlustvikt och duration (sjukdomslängd) [10]. För att skatta YLD har oli-ka expertgrupper samlat in all tillgänglig information för varje sjukdom och följdsjukdom utifrån publicerad och opublicerad litteratur.

Med hjälp av det statistiska verktyget DisMod-MR (disease modelling metaregression) har data modellerats för att för-bättra information om insjuknande, förekomst av sjukdom, sjukdomars varaktighet och tid till tillfrisknade [10].

Riskfaktorers bidrag till sjukdomsbördanTeoretiskt finns det en mängd olika riskfaktorer för sjuklig-het och död. I GBD 2010 har de riskfaktorer man analyserar valts ut efter en rad systematiska överväganden såsom • ��den betydelse riskfaktorn har för policy eller sjukdomsbörda• ��tillgängliga eller tillräckliga data om riskfaktorns fördel-

ning i befolkningar och att den specifika riskfaktorn orsa-kar viss sjukdom eller skada

• ��vetenskapliga fynd om effekten av olika riskfaktorer som är relevanta för den generella befolkningen.

För att skatta betydelsen av en riskfaktor mäter man hur stor andel av sjukdomsbördan som teoretiskt skulle kunna undvi-kas om man eliminerar riskfaktorn. I beräkningarna utgår man dels från den relativa sannolikheten för sjukdom om man är exponerad för en riskfaktor jämfört med om man inte är det (s�k relativa risker), dels hur vanlig förekomsten av risk-faktorn är i befolkningen. De relativa riskerna har tagits fram genom systematiska översikter av vetenskaplig litteratur och antas vara desamma för alla länder, medan förekomst av ex-poneringen varierar kraftigt i olika befolkningar [11].

Alkohol riskfaktor för 30 sjukdomar och skadorI den sammanställning som ligger till grund för alkohol som riskfaktor listas sammanlagt ca 70 sjukdomstillstånd som helt eller delvis orsakas av alkohol, men för många av dessa finns inte data som gör det möjligt att fastställa orsakssam-band [12]. I GBD 2010 har således alkohol identifierats som en riskfaktor för 30 olika sjukdomar och skador, t�ex hjärt–kärl-sjukdomar, cancer, infektionssjukdomar, neurologiska sjuk-

domar, psykiska sjukdomar och beteendestörningar samt självförvållade och icke-självförvållade skador.

Att skatta alkoholkonsumtionAlkoholkonsumtion mäts som genomsnittlig konsumtion av ren alkohol i gram/dag och baseras på per capita-konsumtion och självrapporterad konsumtion [13]. Per capita-konsumtion är summan av registrerad och oregistrerad alkoholkonsum-tion. Oregistrerad konsumtion består framför allt av resande-införsel, smuggling och hemtillverkning. Per capita-konsum-tion kan inte brytas ned i undergrupper (t�ex efter ålder och kön) och kompletteras därför med självrapporterade uppgif-ter utifrån frågeundersökningar.

För att skatta alkoholkonsumtion har man använt data från den svenska Monitor-undersökningen [14] som innehåller in-formation om dels självrapporterad konsumtion, dels regi-strerad och oregistrerad konsumtion. Dessutom har man an-vänt per capita-skattningar från »World Drink Trends« och »Global Alcohol Survey«, som också bygger på svensk alkohol-statistik från bl�a Systembolaget.

Narkotika riskfaktor för 8 sjukdomar och skadorNarkotika har identifierats som en riskfaktor för 8 sjukdomar och skador såsom HIV/aids, cancer, levercirros (orsakad av he-patit B och C), psykiska störningar och beteendestörningar (såsom schizofreni och narkomani) samt självtillfogade skador inkluderande självmord [15].

Att skatta narkotikabrukSkattningarna av narkotikabruk i GBD 2010 omfattar bero-ende av amfetamin, kokain och opiater (t�ex heroin och mor-fin) som är riskfaktor för självtillfogade skador och narkoma-ni, cannabisbruk som är riskfaktor för schizofreni samt in-travenöst narkotikabruk som är riskfaktor för HIV, hepatit och levercirros orsakad av hepatit B och C [16]. Beroende av amfetamin, kokain och opiater definierades utifrån den ame-rikanska psyk iatriklassifikationen DSM-IV som används för beteendestörningar. Bruk av cannabis varje vecka eller oftare har definierats som »bruk«.

Det finns ingen standard för att beräkna den verkliga före-komsten av narkotikabruk, och underlaget bygger på dels skattningar och modelleringar från befolkningsundersök-ningar, dels indirekta skattningar och modelleringar av t�ex drogrelaterad vård [15]. Data är från European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction och European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs.

Skattningarna bygger i sin tur på det nationella patientre-gistret och data från en stor prevalensstudie gjord av Folk-hälsoinstitutet [17] samt information om droganvändning bland ungdomar från Centralförbundet för alkohol och nar-kotikaupplysning.

Tobaksrökning riskfaktor för 28 sjukdomarTobaksrökning är en riskfaktor för 28 sjukdomar, t�ex en rad olika cancersjukdomar, hjärt–kärlsjukdomar och diabetes samt sjukdomar och infektioner i andningsorganen [18, 19].

Att skatta tobaksrökningTobaksrökning har mätts dels genom att kombinera data om andelen dagligrökare i befolkningen, dels genom indirekt skattning – rökningseffektkvoten (smoking impact ratio) – som är baserad på lungcancerdödligheten. Rökningseffekt-kvoten använder man, eftersom effekten av tobaksbruk på sjuklighet och dödlighet är beroende av en mängd faktorer såsom debutålder, antal cigaretter per dag, grad av inhalation och hur länge man har rökt, och denna typ av data är i prakti-ken högst begränsad i befolkningsundersökningar [20].

I beräkningsunderlaget för att mäta rökningseffektkvoten


»För att skatta betydelsen av en riskfak-tor mäter man hur stor andel av sjuk-domsbördan som teoretiskt skulle kun-na undvikas om riskfaktorn elimineras.«


har data om lungcancerdödlighet från Socialstyrelsens döds-orsaksregister använts. För att skatta prevalensen av tobaks-konsumtionen i Sverige har man använt sig av data från en rad populationsbaserade undersökningar, såsom undersökning-arna om levnadsförhållanden från Statistiska centralbyrån, nationella folkhälsoenkäten och statistik från Health Behav-iour in School-Aged Children [21], som är en internationell un-

dersökning som genomförs i samarbete med Världshälsoorga-nisationen om 13- och 15-åringars hälsa.

RESULTATDen totala sjukdomsbördanSåväl alkohol och narkotika som tobaksrökning förekom bland de 10 riskfaktorer som orsakade störst sjukdomsbörda i Sverige 2010. Tobaksrökning kom på fjärde plats, alkohol på åttonde och narkotika på tionde plats (Figur 1).

I Figur 2 redovisas den sjukdomsbörda som orsakades av al-kohol, narkotika och tobaksrökning 1990, 2005 och 2010, to-talt samt uppdelat på män och kvinnor. Tobaksrökning gene-rerade under alla år större total sjukdomsbörda än alkohol och narkotika; samtidigt minskade den tobaksrelaterade sjukdomsbördan mellan 1990 och 2010. Männen stod för den största delen av sjukdomsbördan orsakad av såväl alkohol och narkotika som tobaksrökning, även om skillnaden minskade mellan män och kvinnor vad gällde den tobaksrelaterade sjukdomsbördan.

Alkohol orsakade ca 84�000 förlorade år i för tidig död och sjukdom (DALY) 2010 bland män och kvinnor tillsammans, vilket motsvarade 3,4 procent av den totala sjukdomsbördan (5,0 procent män, 1,6 procent kvinnor). Den största delen ut-gjordes av för tidig död (YLL) (ca 53�000), även om alkohol också ledde till många förlorade år på grund av sjukdom. Det-ta gällde för samtliga år. Sjukdomsbördan var något större 2005 (3,7 procent) än 1990 (3,2 procent) och 2010 (3,4 pro-cent). Sjukdomsbördan som orsakades av alkohol var betyd-ligt större bland män än bland kvinnor.

Narkotikabruk ledde till ca 32�000 förlorade år i sjukdom och för tidig död (DALY) 2010, vilket motsvarade 1,3 procent av den totala sjukdomsbördan (1,8 procent män, 0,7 procent kvinnor). Till skillnad från alkohol utgjordes största delen av YLD (ca 20�000). Sjukdomsbördan som orsakades av narkoti-ka ökade gradvis något från 1990 (1,0 procent) och 2005 (1,2 procent) till 2010 (1,3 procent). Det totala antalet dödsfall samt YLL på grund av narkotikabruk ökade också gradvis från 1990. Även vad gäller narkotikabruket stod männen för den största delen av sjukdomsbördan.

Tobaksrökning orsakade ca 191�000 DALY bland män och


Figur 1. De 10 riskfaktorer som orsakade störst sjukdomsbörda i Sverige år 2010.

Riskfaktorer

DALY, tusental

0 100 200 300 400

Kostrelaterade riskerHögt blodtryck

Högt BMITobak

Fysisk inaktivitetHögt blodsocker

Högt kolesterolAlkohol

Yrkesrelaterade skadorNarkotika

YLL (förlorade år på grund av för tidig död)YLD (förlorade år på grund av sjukdom)

Figur 2. Sjukdomsbörda orsakad av alkohol, narkotika och tobaks-rökning 1990, 2005 och 2010, totalt och uppdelat på män, kvinnor.

280260240220200180160140120100

80604020

0

TotaltMänKvinnor


Alkohol, narkotika och tobaksrökningDaly, tusental

20101990 2005 20101990 2005 20101990 2005Alkohol Narkotika Tobaksrökning

Figur 3. Sjukdomsbörda orsakad av alkohol år 2010 uppdelad i oli-ka sjukdomsgrupper.

Alkohol

DALY, tusental 0 100–100 200–200 300 400 500

Hjärt–kärlsjukdomar

Diabetes

Tuberkulos

Bukspottkörtelinflammation

Epilepsi

Sjukdomar i nedre luftvägarna

Transport-/trafikskador

Oavsiktliga skador/olyckor

Avsiktliga skador

Levercirros

Cancer


Figur 4. Sjukdomsbörda orsakad av narkotika år 2010 uppdelad i olika sjukdomsgrupper.

Figur 5. Sjukdomsbörda orsakad av tobaksrökning år 2010 uppde-lad i olika sjukdomsgrupper.

Narkotika

DALY, tusental 0 5 10 20 3015 25 35

HepatitHIV/aids

LevercancerLevercirros

Avsiktliga skadorPsykiska störningar och

beteendestörningar


Tobaksrökning

DALY, tusental 0 20 30 40 50 60 70 8010

Tuberkulos

Diarré/nedre luftvägsinfektioner/andra infektioner

Diabetes/urogenitala sjukdomar/blodsjukdomar/endokrina sjukdomar

Kroniska lungsjukdomar

Cancer

Hjärt–kärlsjukdomar


»Alkohol, narkotika och tobaksrökning bidrar till en betydande del av den totala svenska sjukdomsbördan.«


kvinnor 2010, vilket motsvarade 7,7 procent av den totala sjukdomsbördan (8,3 procent män, 7,1 procent kvinnor). Den övervägande delen berodde på för tidig död (ca 154�000 YLL). Vid jämförelse med 1990 minskade sjukdomsbördan avse-värt; tobaksrökning stod 1990 för 10,1 procent av den totala sjukdomsbördan, 2005 för 8,5 procent. Det var männen som stod för denna minskning, en minskning främst vad gällde YLL, vilket även gällde för det totala antalet dödsfall orsakade av rökning. Till skillnad från alkohol och narkotika, där sjuk-domsbördan under alla år till största delen drabbat männen, gjorde den minskande tobaksrelaterade sjukdomsbördan bland männen att skillnaden mellan män och kvinnor mins-kade 2010.

Sjukdomsbördan uppdelad på sjukdomsgrupper Alkohol, narkotika och tobaksrökning bidrar till en betydan-de del av den totala svenska sjukdomsbördan. Vilka är då de huvudsakliga sjukdomstillstånd som genererar denna sjuk-domsbörda? Figur 3 illustrerar sjukdomsbördan för större grupper av sjukdomar som orsakades av alkohol 2010, där al-koholmissbruk/-beroende utgjorde den största gruppen följd av olika cancerformer och levercirros. Anledningen till nega-tiva DALY för diabetes och hjärt–kärlsjukdomar är den skyd-dande effekt som låg–måttlig alkoholkonsumtion har mot diabetes och ischemisk hjärtsjukdom [12], den effekten är dock liten i förhållande till skadeeffekterna för sjukdomsbör-dan totalt.

Vad gällde narkotika orsakade psykiska störningar (såsom schizofreni och narkomani) flest DALY, och en betydande del bestod av förlorade år på grund av narkotikaorsakad sjukdom (YLD) (Figur 4).

För tobaksrökning utgjorde hjärt–kärlsjukdomar den största gruppen, och den största andelen utgjordes av för tidig död (YLL) (Figur 5). Cancersjukdomar och kroniska lung-sjukdomar bidrog även i hög utsträckning. Vad gällde cancer orsakade tobaksrökningen också flest YLL, medan närmare hälften av sjukdomsbördan för kroniska lungsjukdomar be-rodde på YLD.

DISKUSSIONSammanfattningsvis var tobaksrökning den fjärde största riskfaktorn för ohälsa i Sverige 2010, medan alkohol kom på åttonde plats och narkotikabruk på tionde plats. Tobaksrök-ning stod för 7,7 procent av den totala sjukdomsbördan, alko-holbruk för 3,4 procent och narkotikabruk för 1,3 procent.

Fördelen med DALY-måttet är att det ger en samlad bild av sjukdomsbördan genom att kombinera dödlighet och sjuklig-het, och DALY är nu det ledande systemet att följa sjukdoms-börda mellan länder och över tid [4]. Metodiken har utveck-lats intensivt under senare år, och internationella expert-grupper har gjort omfattande arbete med litteraturöversikter och insamling av grunddata från många länder i världen.

Vi har tidigare redovisat sjukdomsbördan i Sverige 2002 [22, 23] och betydelsen av riskfaktorer 2005 [24, 25], där alko-hol, tobaksrökning och narkotika ingick som 3 av 10 riskfak-torer. Våra resultat då visade att tobaksrökning kom på andra plats, alkohol på femte och narkotikabruk på nionde plats. Den modell som användes var mindre utvecklad och inte jäm-förbar med dagens data. I stället görs nu jämförelser över tid utifrån nya modeller, tillämpade på den tidens prevalensdata, vad gäller både sjukdomar och riskfaktorer.

Förlorade år på grund av sjukdom stod för stor delViktiga fynd i denna studie är att en stor del av sjukdomsbör-dan kunde härledas till förlorade år på grund av sjukdom, framför allt när det gällde den narkotika- och alkoholrelatera-de sjukdomsbördan.

Även om sjukdomsbördan som orsakades av tobaksrökning

till största delen var relaterad till förlorade år på grund av för tidig död (YLL) totalt sett, förlorades även här många år på grund av sjukdom. Från 1990 minskade sjukdomsbördan or-sakad av tobaksrökning kraftigt bland män, vilket till stor del berodde på att tobaksrökningen gått ner i Sverige. Bland kvin-norna skedde dock ingen minskning. Man kan notera att ned-gången bland män gällde förlorade år på grund av för tidig död (YLL), medan förlorade år på grund av sjukdom (YLD) inte ändrades nämnvärt.

Första systematiska sammanställningen över tidDetta är den första systematiska sammanställningen av den inverkan som alkohol, narkotika och tobaksrökning har på sjukdomsbördan i Sverige vad gäller både sjukdom och död och där jämförelser kan göras över tid. Underlaget bygger på att man utifrån tillgängligt vetenskapligt underlag fastställt den relativa riskökning för sjukdom som substanserna orsa-kar.

Detta skiljer sig från t�ex Socialstyrelsens alkoholindex för sjuklighet och dödlighet, som bygger på en sammanräkning av alla diagnoser i register där ordet alkohol ingår. Detta inne-bär att hjärt–kärlsjukdomar och cancersjukdomar samt olycksfall och självmord inte är inkluderade i ett sådant alko-holindex, även om alkohol är en vanlig orsak till sjuklighet och död i dessa diagnoser [1]. Det pågår också diskussioner om hu-ruvida man kan ta fram ett tobaksindex utifrån svenska regis-ter i syfte att användas i folkhälsoarbetet [2].

Dessa index kan redovisa insjuknande och död var för sig, men ger inte samma samlade bild av sjukdomsbördan som DALY- måttet. Fördelarna med att göra egna analyser eller in-dex på nationell nivå är att det enkelt går att följa hela proces-sen och bestämma vilka sjukdomar som ska vara inkluderade i förhållande till riskfaktorer.

Kritik mot det globala sjukdomsbördeprojektetDen kritik som har riktats mot globala sjukdomsbördeprojek-tet gäller just komplexiteten i systemet och att varje steg i skattningarna kräver en rad statistiska lösningar som gör det svårt att veta vilka beslut som tagits i varje steg. Vi har t�ex ta-git del av och granskat mycket av det vetenskapliga underlaget som använts för Sverige och även bifogat information om risk-faktorer till analysarbetet. Även om samma metoder används för alla år i GBD 2010, kan den tillgängliga datakvaliteten va-riera mellan 1990 och 2010 vad gäller både sjukdomar och riskfaktorer, vilket skulle kunna påverka jämförbarheten mellan åren.

Vid brist på data eller vid data av sämre kvalitet har expert-grupper på IHME använt sig av olika metoder för att korrigera detta i de modeller som används. Detta innebär också att framtagningen av skattningarna i dagsläget måste göras i samarbete med IHME, som koordinerar sjukdomsbördebe-räkningarna för alla deltagande länder världen över [26].

Kritik har också riktats mot de kriterier som avgör huruvi-da en riskfaktor ska ingå eller inte. En del riskfaktorer anses vara relaterade till vissa sjukdomar men har inte tagits med, eftersom risken eller orsakssambandet inte kunnat faststäl-las utifrån tillgängliga vetenskapliga studier och metaanaly-ser. Därför är det globala sjukdomsbördeprojektets inklu-sionskriterier restriktiva.

Som exempel kan nämnas sambandet mellan alkohol och depression. Eftersom alkoholbruk både kan orsaka depres-


»Sammanfattningsvis var tobaks-rökning den fjärde största riskfaktorn för ohälsa i Sverige 2010, medan alkohol kom på åttonde plats�…«


sion och vara en följd av depression, har depression inte tagits med, vilket kan innebära en underskattning eller en medvetet försiktig skattning av sjukdomsbördan som orsakas av alko-hol [26].

Likaså kan man konstatera att sjukdomsbördan som orsa-kas av narkotikabruk får antas vara underskattad [27]. Till ex-empel är schizofreni den enda sjukdom som kan kopplas till bruk av cannabis utifrån dagens underlag, även om ett antal sjukdomar kan vara relaterade till konsumtion av denna sub-stans. Det förklarar också varför man i Socialstyrelsens rap-port om tobaksbrukets skadeverkningar [2] t�ex listat ca 50 tobaksrelaterade sjukdomar, medan man i GBD 2010 har in-kluderat 28 [18].

Kan ge underlag till riktade insatserVi har här visat hur DALY kan användas som mått på sjuk-domsbörda för alkohol, narkotika och tobaksrökning, och hur

sjukdomsbördan kan följas över tid. Det underlag som ligger till grund för DALY-beräkningarna möjliggör också analyser av vilka sjukdomsgrupper och dödsorsaker som bruk av dessa substanser bidrar till. Denna information kan ge värdefullt underlag till riktade insatser mot dessa riskfaktorer.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

�Arbetet har genomförts med stöd av Socialdepartementet.


REFERENSER 1. Andreasson S. Ingen grund för att

rekommendera alkohol för bättre hälsa. »De kontrollerade studier som medicinen normalt kräver saknas«. Läkartidningen. 2012; 109:1878-9.

2. Registeruppgifter om tobaksrök-ningens skadeverkningar. Stock-holm: Socialstyrelsen; 2014. Arti-kelnr 2014-3-4.

3. Drogutvecklingen i Sverige 2011. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN); 2012. Rapport nr 130.

4. The Global Burden of Disease Stu-dy 2010. Lancet. 2013;380(9859): 2053-260.

6. Socialdepartementet. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. Prop. 2010/11:47.

7. Salomon JA, Vos T, Hogan DR, et al. Common values in assessing health outcomes from disease and injury: disability weights measure-ment study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2129-43.

8. Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al.

Disability-adjusted life years (DA-LYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a syste-matic analysis for the Global Bur-den of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-223.

9. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a syste-matic analysis for the Global Bur-den of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095-128.

10. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163-96.

11. Lim SS, Vos T, Flaxman A, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attri-butable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859): 2224-60.

12. Rehm J, Baliunas D, Borges GL, et

al. The relation between different dimensions of alcohol consump-tion and burden of disease: an overview. Addiction. 2010;105(5): 817-43.

15. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 2012; 379(9810):55-70.

16. Degenhardt L, Whiteford HA, Fer-rari AJ, et al. Global burden of dis-ease attributable to illicit drug use and dependence: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382(9904): 1564-74.

18. US Burden of Disease Collabora-tors. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries and risk factors. JAMA. 2013;310 (6):591-608.

19. Ng M, Freeman MK, Fleming TD, et al. Smoking prevalence and ciga-rette consumption in 187 countri-es, 1980-2012. JAMA. 2014;311(2): 183-92.

22. Allebeck P, Moradi T, Jacobsson A. Sjukdomsbördan i Sverige och dess riskfaktorer. Svensk tillämpning

av WHO:s »DALY-metod« för be-räkning av sjukdomsbörda och riskfaktorer. April 2006. Stock-holm: Statens folkhälsoinstitut; 2006. Rapport nr A 2006:4.

23. Moradi T, Allebeck P, Jacobsson A, et al. Sjukdomsbördan i Sverige mätt med DALY. Neuropsykiatris-ka sjukdomar och hjärt−kärlsjuk-domar dominerar. Läkartidning-en. 2006;103(3):137-41.

24. Agardh E, Moradi T, Allebeck P. Riskfaktorernas bidrag till sjuk-domsbördan i Sverige. Jämförelse mellan svenska och WHO-data. Läkartidningen. 2008;105(11):816-21.

25. Allebeck P, Agardh E, Moradi T. Riskfaktorers bidrag till DALYs, − En jämförelse av sjukdomsbördan utifrån WHO-data och nya svenska data. Socialmedicinsk Tidskrift. 2008;85(4):271-317.

27. Degenhardt L, Whiteford H, Hall WD. The Global Burden of Disease projects: what have we learned about illicit drug use and depen-dence and their contribution to the global burden of disease? Drug Alcohol Rev. 2014;33(1):4-12.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.sekommentera denna artikel på Läkartidningen.se

Prenumerera på Läkartidningen!Ring 08-790 33 41, mejla [email protected]

Utmanande saklig

Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se

Ja tack, jag vill gärna beställa boken 3 ml Om ett blodprov och ett åtal! Jag är medlem i Sveriges läkarförbund och betalar 240 kronor Jag är inte medlem och betalar då 285 kronor

Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.

Namn

Adress

Postadress

Ev medlemsnummer

Läkartidningen

SVERIGEPORTOBETALT

PORT PAYÉ

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

Om ett blodprov och ett åtal

3 mlf ö r l a g a b sara gunnarsdotter

kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.

verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.

transplantation De transplanterade patienterna blir allt fler och de flesta läkare kommer någon gång att möta någon av dessa patienter. Den här boken tar upp vad du som läkare bör veta om patientgruppens speciella problem.

yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning.

Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]

Namn

Fakturaadress

Postadress

Leveransadress

E-mailadress

verktyg för klinisk forskning 230 krkol – en dold folksjukdom 230 kr transplantation 210 kryrsel 245 kr

Antal

Klipp ut och posta!

Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker.

Läkartidningen

SVERIGEPORTOBETALT

PORTPAYÉ

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

f ö r l a g a b


Studenters självständiga vetenskapliga arbeten, så kallade ex-amensarbeten, har en central roll inom högre utbildning både i Sverige och utomlands [1]. Sedan 2007 är examensarbetet obligatoriskt inom högskoleutbildningar i Sverige och har in-kluderats i samtliga läkarprogram. Universitetskanslersäm-betets kvalitetsgranskningssystem har lagt stor vikt vid kva-liteten på studenternas examensarbeten. Läkarutbildningar i Sverige granskades under 2013.

Examensarbetet i Sverige genomförs som en kurs och syftar till att främja studenternas professionella utveckling genom att utveckla deras problemlösnings- och analytiska förmåga, främja självständigt lärande samt öka den vetenskapliga kom-petensen [2,�3]. På samtliga lärosäten omfattar kursen på avancerad nivå 30 högskolepoäng. Kursupplägget varierar nå-got men innebär att studenter genomför ett forsknings- eller utvecklingsprojekt under handledning. Efter kursen finns möjlighet för handledaren att fortsätta det vetenskapliga samarbetet med läkarstudenten, men det finns inga krav att examensarbetet ska leda till en vetenskaplig publikation.

Framgången med och nyttan av läkarstudenters vetenskap-liga projekt har internationellt värderats i termer av publika-tioner. En studie från Mayo Medical School visade att 40 pro-cent av studenterna efter en termins forskningsarbete hade publicerat minst en vetenskaplig artikel [4]. Liknande resul-

tat har presenterats från andra universitet [2,�5]. I endast ett fåtal studier har man undersökt vilka faktorer som är av bety-delse för ett framgångsrikt genomförande av ett examensar-bete [6]. Det är välkänt att både teoretisk och praktisk hand-ledning är nödvändig för att studenterna ska kunna utvecklas från handledarberoende till större självständighet [1,�7]. För-utom ämneskunskaper behöver studenter hjälp med att strukturera det vetenskapliga innehållet och lära sig veten-skaplig kommunikation, vilket kräver återkoppling via regel-bundna möten med handledare [8].

Syftet med denna artikel är dels att delge de första sju ter-minernas erfarenheter av examensarbetskursen på Karolins-ka institutet (KI), dels att rapportera om studenternas intres-se för forskning efter genomförd kurs.

Varje student måste hitta sitt eget projekt själv Kursen, som har legat på termin 7, gavs på KI första gången höstterminen 2010. Under kursen ska studenter inhämta för-djupade kunskaper och färdigheter inom det valda forsk-ningsfältet och nå lärandemålen för kursen (Fakta 1).

Anknutna till kursen finns 2 universitetslektorer och 14 ko-ordinatorer som är seniora forskare från olika discipliner. Varje koordinator ansvarar för cirka 12 studenter. Koordina-torerna granskar projektförslag, träffar handledare och stu-denter, granskar arbetsplaner och halvtidsrapporter samt ar-rangerar tre seminarier. Slutligen är koordinatorn den exami-nerande läraren vid examinationsseminariet. Det frivilliga handledaruppdraget gäller en termin (uppskattningsvis ca 30 timmar) och ersätts med 23 000 kr per student.

Examensarbetet kan genomföras vid KI eller annat univer-sitet, myndighet eller företag i Sverige eller utomlands. Varje student måste själv hitta ett lämpligt projekt, till exempel via läkarprogrammets projektdatabas eller genom att kontakta forskare som arbetar inom områden som intresserar studen-ten. Projekten varierar från prekliniska studier till systema-tiska litteraturstudier och kliniska interventioner. I mitten av terminen före skickar varje student in ett projektförslag som utarbetats tillsammans med den blivande handledaren. Stu-dentsamarbete uppmuntras, men det är centralt att varje stu-dent har en egen frågeställning och genomför alla kursens fa-ser individuellt. Studenter som utför examensarbete utanför KI måste förutom lokal handledare också ha en huvudhandle-dare på KI.

Kursupplägg i tre faser Kursen genomförs i tre faser. Fas 1 innebär att studenten skri-ver en arbetsplan. Vid fas 2 ska studenten ha skrivit ett första utkast till introduktion samt material och metoder. Fas 3 är examinationstillfället varefter studenten kan revidera sin uppsats innan slutversionen betygsätts. Vid samtliga tillfäl-len redovisar studenten sitt arbete muntligen med en annan student som opponent, och koordinatorn ger feedback via en kriteriemall. Alla studenter examineras vid KI. Även om stu-

klinik & vetenskap utbildning & forskning

Handledaren har avgörande roll för läkar-studentens examensarbeteKI:s erfarenheter från sju terminer

sammanfattatAlla läkarstudenter i Sverige genomför ett examensarbete motsvarande 30 högskolepoäng.Examensarbetskursen syftar bland annat till att främja studenternas professionella utveckling, öka deras vetenskap-liga kompetens samt stimulera deras intresse för forskning.Examensarbeten har en central roll vid Universitetskanslersäm-betets bedömning av utbildning-arnas kvalitet.

På Karolinska institutet har hittills 843 studenter deltagit i examensarbeteskursen, och efteråt angav 48 procent av dem att de om 5 år skulle vilja arbeta som läkare med visst inslag av forskning.Examensarbetskurs kräver en tydlig struktur och uppfölj-ning, och handledaren har en avgörande roll för studenternas framgång.

RIITTA MÖLLER, docent, univer-sitetslektor, överlä[email protected] SHOSHAN, docent, uni-versitetslektor; båda institutio-nen för medicinsk epidemiologi

och biostatistik SARI PONZER, professor, över-läkare, institutionen för klinisk forskning och utbildning, Sö-dersjukhuset; samtliga Karo-linska institutet

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C43E

fakta 1. Kursens lärandemål enligt KI.• För kunskaper: kunna förklara och diskutera hur man samlar

in, hanterar och beskriver ett komplext material som har rele-vans både för den teoretiska bakgrunden till det vetenskapli-ga projektarbetet och för dess frågeställning.

• För färdigheter: kunna planera, strukturera, genomföra och analysera ett vetenskapligt arbete; kunna presentera och för-svara det samt sätta det i sitt teoretiska sammanhang.

• För förhållningssätt: visa förståelse för vetenskapliga meto-der, den vetenskapliga processen samt betydelsen av forsk-ningsetik.


denterna har fått viss utbildning i vetenskapliga metoder er-bjuds de under fas 1 undervisning i informationssökning, grundläggande statistik, vetenskapligt skrivande och refe-renshantering. Även stöd i vetenskapligt skrivande på svens-ka och engelska erbjuds.

Studenter och projekt under de första sju terminernaFrån höstterminen 2010 till höstterminen 2013 har 843 stu-denter (57 procent kvinnor, medelålder 29 år) genomfört kur-sen. Cirka 70 procent av studenterna har valt att skriva sitt arbete på engelska. Totalt har hittills 86 procent av studenter-na blivit godkända.

Under läsåret 2010 var fördelningen mellan basvetenskap-liga och kliniska projekt jämn, men därefter har 70–80 pro-cent av projekten varit kliniskt inriktade, företrädesvis inom internmedicin, pediatrik, gynekologi och kirurgi. Under de första sju terminerna valde 157 studenter (19 procent) att ge-nomföra examensarbetet utanför KI, de allra flesta utom-lands (Tabell I).

Engagemang och intresse viktigt hos handledaren Totalt har 485 forskare/lärare från alla KI:s 22 institutioner (mellan 1 och 112 studenter per institution) hittills medverkat som huvudhandledare. Av dessa har 165 (34 procent) handlett minst två studenter, och 121 (25 procent) har handlett studen-ter under minst 2 terminer. Doktorander fungerar ofta som bihandledare. I en pågående studie har studenterna tillfrå-gats om erfarenheterna av handledningen. Enkätdata direkt efter respektive kurs, HT 2011–HT 2013 (657 studenter; svars-frekvens 69 procent), visade att viktiga egenskaper hos en handledare är engagemang och intresse för att handleda, att ha tid och vara tillgänglig för frågor och att ge återkoppling i tid. En liknande studie kommer att genomföras även bland handledarna.

Examensarbeten som vetenskapliga artiklarCirka en fjärdedel av studenterna per studentkull angav att de hade tidigare erfarenhet av forskning, 5 procent att de redan före kursen blivit medförfattare till en vetenskaplig publika-tion, och enstaka studenter hade redan vid kursstart varit re-gistrerade som doktorander. Ett år efter avslutad kurs (data från HT 2010–HT 2012; totalt 581 studenter; svarsfrekvens 73 procent) angav 16 studenter att de var medförfattare till en ve-tenskaplig artikel publicerad i en internationell tidskrift, och 98 studenter att de var medförfattare till ett manuskript som utgick från deras examensarbete. Sålunda hade 114 av 581 stu-denter (20 procent) visat intresse att fortsätta med vetenskap-lig verksamhet. Vidare hade 42 studenter varit medförfattare till vetenskapliga artiklar som inte utgått från deras examens-arbete. Totalt hade 10 studenter blivit doktorandregistrerade och 102 angav att de planerade att bli doktorander. Slutligen angav 48 procent av studenterna att de om 5 år helst skulle vil-ja arbeta som läkare med inslag av forskning (mindre än 30 procent av arbetstiden). Intresset för att arbeta huvudsakli-gen med forskning med en liten andel kliniskt arbete var lågt (5 av 581 studenter).

Kontakten med handledaren har avgörande betydelse De två enligt litteraturen viktigaste faktorerna för positivt ut-fall av ett examensarbete är att handledningen fungerar och att studenterna har goda verbala och skriftliga färdigheter [1,�9,�10]. Utöver dessa bidrar även arbetsmiljö och studenter-nas och handledarnas syn på lärande till utfallet [10]. Person-bundna faktorer inklusive arbetsrelationen mellan studenten och handledaren kan således tänkas vara av större betydelse än hur långt studenten har kommit i studierna.

Vad som kan betraktas som »tillräckligt« bra stöd från handledaren är svårt att ange [1,�8]. Studenternas behov är in-

dividuella och varierar under kursen. Då förhållandet mellan student och handledare är avgörande för projektets framgång är det av yttersta vikt att vara överens om förväntningar och gemensamma mål redan i början av kursen [10]. Det är rimligt att anta att en handledarutbildning kommer att vara önsk-värd för att ytterligare höja kvaliteten på handledningen.

Ett examensarbete ställer andra krav på handledning än handledning av forskarstuderande. Dels var de flesta studen-terna på KI i behov av omfattande handledarstöd, dels är ett godkänt examensarbete ett krav för läkarexamen och måste genomföras inom avsatt tid. För handledare som är vana vid doktorander kan båda aspekterna vara svåra att hantera. Mycket arbete har därför lagts ner på KI för att skapa struktu-rer till stöd för såväl student som handledare; bland annat syf-tar »kontrollstationerna«, det vill säga projektplan, arbets-plan och halvtidskontroll, till att säkra genomförbarheten och att tidsramen hålls. Koordinatorerna har vidare en viktig roll då de har personlig kontakt med studenter och handleda-re under terminen. De har också bidragit avsevärt till vidare-utveckling av kursen.

Studenterna har stort eget ansvarSjälvstyrt lärande omfattar kompetenser som behövs i forsk-ningen [7,�11]. Jämfört med många andra kurser inom läkarut-bildningen kräver examensarbetet att studenterna tar ett större ansvar för sina studier. Studenter som gör examensar-betet utanför KI har numer en obligatorisk KI-handledare, men ställs inför ännu högre krav avseende självstyrt lärande. Kraven ökar även på KI-handledaren som från håll ska hjälpa studenten att nå kursmålen. Självständighet i studierna tar tid att utveckla, och en enda kurs kan knappast utveckla stu-denternas kompetens därvidlag, utan denna utveckling mås-te ske under hela utbildningen.

En intressant aspekt är studenternas ämnesområdesval. KI beslutade att lägga examensarbetet på termin 7 för att inte vara »för långt från« vare sig basvetenskapliga eller kliniska terminer. En farhåga var att studenter inte skulle välja klinis-ka projekt för att de inte hade gått den aktuella kliniska kur-sen. Det har dock visat sig att över 70 procent av studenterna har sökt sig till kliniska frågeställningar inom kurser som lig-ger några år framåt i deras studieplan. De har snabbt satt sig in i frågorna, skaffat sig fördjupade kunskaper inom ämnesom-rådet och genomfört projekten med god kvalitet.

Fokus på examensarbetskursen är främst att öka studen-

klinik & vetenskap utbildning & forskning

TABELL I. Land och antal studenter som genomfört sitt examensar-bete utomlands under de första sju terminerna.

Land Antal studenterUSA 45Australien 13Sydafrika 9Tanzania 7Uganda 7Vietnam 6Malawi 6 Frankrike 5Argentina, Bangladesh, Danmark, 46 England, Ghana, Holland, Honduras, Indien, Irland, Israel, Italien, Japan, Kanada, Kenya, Kina, Kroatien, Korea, Malaysia, Moçambique, Nicaragua, Nya Zeeland, Oman, Serbien, Singapore, Sydkorea, Sri Lanka, Turkiet, Tyskland, Zanzibara Totalt 147a1–4 studenter i varje land

Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund!Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!

Karriärkväll för läkare

Östersund Torsdagen den 19 februari, kl 17.00–20.30

Scandic Östersund City, Storfjället, 4 våningen

Arrangörer

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/eventsBegränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab


Inom kärlkirurgin har det blivit en allt vanligare utmaning att handlägga patienter med akut operations- eller interven-tionsbehov med pågående dubbel trombocythämning. Över-väganden i dessa situationer handlar ofta om • ��att bedöma om patientens aktuella (kardiella) tillstånd till-

låter en reglering av trombocythämningen genom transfu-sion av trombocyter,

• ��val av operationsmetod (öppen kirurgisk eller endovasku-lär) med beaktande av trombocytfunktionen,

• ��risker och handläggningsplaner för eventuella blödnings-komplikationer eller

• ��huruvida man med hänsyn till övriga risker får avvakta omedelbar åtgärd av det akuta kärlkirurgiska problemet.

I praktiken kan det hela liknas vid en kryssning mellan Skylla och Karybdis, där det akuta symtomet utgör den ena sidan av sundet och blödningskomplikation den andra. Vi har vid litte-raturgenomgång inte hittat några tidigare beskrivningar av trombolys vid samtidig behandling med tikagrelor. Handlägg-ningen av detta fall resulterade i en allvarlig komplikation, varför vi vill presentera det för Läkartidningens läsare.

Bakgrund Under de senaste åren har det skett en ökad användning av dubbel trombocythämning efter behandling av akut kranskärlssjukdom och i samband med koronarintervention med stentimplantation [1]. Grundbehandlingen med acetylsa-licylsyra (ASA) kombineras med en P2Y12-receptorantago-nist, vilket starkt reducerar trombocytfunktionen och där-med minskar risken för koronara ischemiska incidenter, sam-tidigt som blödningsrisken oundvikligen ökar. På marknaden finns nu flera preparat av liknande slag, men de är olika po-

tenta och har varierande responseffekt hos olika patienter [2]. Tikagrelor har visat sig mer potent än klopidogrel [3]. En vik-tig nackdel med dessa läkemedel är svårigheten att akut re-versera deras effekt. Dessutom kan det (t�ex i händelse av be-hov av akut kirurgi) vara farligt att avstå behandlingen då ris-ken för en koronar stenttrombos eller annan ischemisk hän-delse ökar [4].

Lokal trombolysbehandling vid akut extremitetsischemi ges vanligen som långsam infusion med kateterledd lokal ad-ministrering av alteplas, ofta under pågående ASA-behand-ling. Intrakraniella blödningskomplikationer vid denna typ av behandling förekommer hos upp till cirka 5 procent [5] av patienterna. Riskfaktorer i sammanhanget är hög ålder och högt blodtryck.

Få studier berör öppna kirurgiska ingrepp under pågående dubbel trombocythämning. American College of Chest Physi-cians publicerade 2012 riktlinjer för perioperativ antitrombo-tisk behandling [6]. I dessa framkommer att patienter som ge-nomgått koronarstentning helst bör opereras efter att beho-vet av dubbel trombocythämning har upphört, men om kirur-gin inte kan vänta bör dubbelbehandlingen kvarstå över den perioperativa tiden.

FALLBESKRIVNING En 78-årig kvinna inkom på kvällen till kirurgakuten på ett medelstort sjukhus på grund av akut påkommen smärta i vän-ster ben. Då primärjouren misstänkte en cirkulationsstör-ning tillkallades jourhavande kärlkirurg. Den kliniska be-dömningen var sannolik artäremboli och i status noterades en sval och blek extremitet jämfört med kontralaterala sidan, inga detekterbara distala pulsar, lätt sensibilitetsnedsättning distalt men full motorisk funktion. Hon hade måttlig smärta, men utöver det var allmäntillståndet gott. Ischemigrad enligt TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Mana-gement of Peripheral Arterial Disease) var mellan IIa och IIb, vilket kräver skyndsam åtgärd för att undvika irreversibla skador.

Patienten var en vital dam med god gångförmåga utan hjälpmedel. Hon hade en äldre såväl som färsk hjärtanamnes med hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt och en äldre PCI (perkutan koronarintervention) med läkemedelsavgivande stentar bakom sig. Cirka 12 dygn innan det aktuella insjuk-nandet med extremitetsischemi hade patienten drabbats av en infarkt utan ST-höjning och behandlades då med en förny-ad PCI (via a radialis). Man skiftade då hennes föregående an-tikoagulationsbehandling med Waran och ASA mot dubbel trombocythämmande behandling. Hon hade vid tidigare test med VerifyNow (som analyserar den trombocythämmande effekten vid tillförsel av P2Y12-receptorantagonist) visat sig ha nedsatt känslighet för behandling med klopidogrel, och man valde fortsatt dubbel trombocythämning med ASA och tikagrelor.

För den fortsatta handläggningen överfördes patienten till Södersjukhuset akut samma kväll. Sedvanliga rutinprov in-klusive blod- och elektrolytstatus, trombocytnivå, plasma-fibrinogen och blodgasanalys var väsentligen normala så när som på en lätt förhöjd nivå av S-kreatinin.

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Hjärnblödning efter lokal trom-bolysbehandling med ASA och tikagrelor

sammanfattatPå senare år har dubbel trombo-cythämning blivit en allt vanliga-re behandlingsform i samband med akut kranskärlssjukdom.Tikagrelor och ASA ger en mycket kraftfull trombocythäm-ning. Vi vill med ovanstående fallpresentation uppmärksamma

en sannolikt förhöjd blödnings-risk vid trombolys med denna behandlingskombination.Fallet illustrerar den medicinska och kirurgiska komplexiteten hos patienter med akuta kärlkirur-giska symtom under pågående dubbel trombocythämning.

FREDRIK SARTIPY, specialistlä-kare, sektionen för kärlkirurgi, [email protected] MARTIN DELLE, med dr, sek-tionschef och överläkare,

angio sektionen, BDC/röntgen-kliniken PETER GILLGREN, med dr, sek-tionschef och överläkare, sek-tionen för kärlkirurgi, kirurgkli-niken; samtliga Södersjukhuset

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C76H

»I praktiken kan det hela liknas vid en kryssning mellan Skylla och Karybdis, där det akuta symtomet utgör den ena sidan av sundet och blödningskomplika-tion den andra.«


Vi sammanfattade följande: 1. Den drabbade extremiteten bedömdes vara omedelbart

hotad och risken för irreversibla skador överhängande. 2. Ur kardiell synvinkel var det riskabelt att justera trombo-

cythämningen då hon så nyligen genomgått en PCI-be-handling på grund av en hjärtinfarkt.

3. Öppen kirurgi som i första hand skulle kräva incision i vänster ljumske för embolektomi i a femoralis communis, (men sannolikt även i a poplitea) bedömdes möjlig men med förhöjd risk för blödningskomplikation och därmed förhöjd kardiell belastning.

Beslutet blev att via en smal införingshylsa göra en inledande angiografi innan beslut fattades om fortsatt åtgärd. Vid denna undersökning fann vi i distala a femoralis superficialis en färsk emboli som stoppade flödet i samtliga tre viktiga under-bensartärer. Därtill fanns färsk emboli också i a femoralis profunda. Att båda grenar från a femoralis communis var färskt ockluderade bekräftade symtomatologin från benet, och indikationen för fortsatt åtgärd var stark. Öppen kirur-gisk metod skulle tarva generell anestesi och två incisioner; dels i ljumske, dels nedom knä för embolektomier. På grund av förhöjd såväl kardiell som kirurgisk risk inleddes lokal trom-bolysbehandling, som vi såg som minst traumatisk metod. Vid en snabb litteratursökning hittade vi inga studier avseende perifer lokal trombolys och behandling med dubbel trombo-cythämning med ASA och tikagrelor, men vi var väl medvetna om att dubbelbehandlingen i sig utgjorde en riskökning.

Misstänkt ST-höjningsinfarktUnder trombolysbehandlingen monitorerades patienten kon-tinuerligt på intensivvårdsavdelning. ASA bibehölls samtidigt emedan tikagrelor tillfälligtvis sattes ut. Kontrollröntgen gjordes följande morgon. Det fanns då kvarstående emboli i a femoralis profundas huvudstam samt distalt i a poplitea, var-vid mekanisk fragmentering utfördes men med fortsatt distal ocklusion på underbensnivå, varför trombolysbehandlingen fortsattes ytterligare ett dygn. Förnyad kontrollröntgen nästa morgon visade att samtliga tromber hade löst upp sig, och fo-ten var åter i gott status med palpabla distala pulsar. Förmid-dagen förlöpte fortsatt okomplicerat och punktionsplatsen visade ingen blödning. Urinkatetern avvecklades utan spår av hematuri. Patienten planerades för hemgång under eftermid-dagen när hon plötsligt insjuknade med vänstersidig svaghet, trötthet och yrsel.

Akut utredning vidtogs med EKG och datortomografi av hjärna som visade en misstänkt ST-höjningsinfarkt respekti-ve en färsk hjärnblödning frontalt höger sida med storlek 3�× 3�× 2,5 cm utan medellinjesförskjutning (Figur 1). I samråd med kardiolog, koagulationsexpertis, neurolog och neurokir-urg prioriterades att försöka minska utbredningen av den in-trakraniella blödningen, och patienten gavs två enheter trom-bocytkoncentrat och överfördes till IVA för fortsatt observa-tion. Någon färsk hjärtinfarkt kunde inte verifieras, men fort-satt utredning gjordes med transesofagealt hjärteko för att undersöka förutsättningarna för blödning på basis av kardiell embolisering. Röntgenologiskt visade datortomografin, ut-över blödningsfyndet, vitsubstansförändringar och tolkning-en blev att den intrakraniella blödningen uppstod på grund av koagulationsstörning och amyloid angiopati, även om patien-ten genom sitt förmaksflimmer och sin vid transesofagealt hjärteko påvisade kardiomyopati hade förutsättning för kar-diell embolisering.

Uppföljande DT-undersökning av hjärna visade regress av hematomet, och kliniskt förbättrades patientens funktions-nivå under vårdförloppet som utsträckte sig totalt 14 dagar på Södersjukhuset, varefter hon skrevs ut till rehabiliterings-vård. Den arteriella funktionen i den drabbade extremiteten

blev återställd. Vid utskrivning ordinerades tills vidare ASA och lågmolekylärt heparin i profylaxdos fördelat på två dagli-ga administrationstillfällen. Händelsen har rapporterats till Läkemedelsverket.

DISKUSSIONAtt trombolysbehandling är riskabel vid koagulationsstör-ning är välkänt, men det finns inga rapporter avseende tika-grelor (som oftast används i tillägg till ASA) och trombolys. Med denna fallbeskrivning vill vi mana till ökad vaksamhet inför denna behandlingskombination. Multidisciplinärt sam-råd torde vara av yttersta vikt i dylika kliniska problemsitua-tioner.

klinik & vetenskap fallbeskrivning

Figur 1. DT-undersökning av hjärna med fynd av frontal blödning på basen av koagulationsstörning och amyloid angiopati.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se


REFERENSER1. Dalén M, van der Linden J, Hjem-

dahl P, et al. Hantering av trombo-cythämmare i samband med ki-rurgi. Trombocytfunktionstest kan bidra till kloka beslut. Läkar-tidningen. 2013;110:274-8.

2. Cattaneo M. Resistance to antipla-telet drugs: molecular mecha-nisms and laboratory detection. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:230-7.

3. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind as-sessment of the ONSET and OFF-SET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary arte-ry disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009;120:2577-85.

4. Luckie M, Khattar RS, Fraser D. Non-cardiac surgery and antipla-telet therapy following coronary artery stenting. Heart. 2009;95:1303-8.

5. Hannikainen J, Roth WD, Keto P, et al. Trombolysbehandling av ischemi i nedre extremitet. Finska läkaresällskapets handlingar. 2003; 163(1):19-24.

6. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al; American College of Cardio-logy Foundation; American Heart Association Task Force on Practi-ce Guidelines; American Associa-tion for Thoracic Surgery; Society of Cardiovascular Anesthesiolo-gists; Society of Thoracic Sur-geons. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. De-veloped in collaboration with the American Association for Thora-cic Surgery, Society of Cardiovas-cular Anesthesiologists, and So-ciety of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011;58:e123-210.


Det bör vara lika etiskt själv-klart att informera patienter om risker i fråga om sekre-tessen för känsliga uppgifter i digitaliserade journaler som om risker vid undersök-ningar och behandlingsin-satser, skriver Jonas Harteli-us och Lita Tibbling Grahn.

Principen om informerat samtycke i kliniskt arbete och klinisk forskning inför-des efter andra världskriget mot bakgrund av ett ökat medvetande om risker i med-icinsk verksamhet. Genom Helsingforsdeklarationen (1975) upphöjdes principen till etisk norm för medicinsk forskning. Resonemanget bygger på en riskanalys: pa-tienten (försökspersonen) ska vara informerad om kän-da risker eller åtminstone om att kunskapsläget är osäkert samt om möjliga vinster. Dessutom ska valet att med-verka eller avstå vara frivil-ligt. Kravet på informerat samtycke i vård och forsk-ning understryker individens roll som suverän aktör.

Liknande riskanalyser kan tillämpas även inom området sekretess för digitala journa-ler. Ny teknik har medfört principiellt nya risker för känsliga patientdata i digital form. Många digitala journal-system har visat sig under-måliga i fråga om patientse-kretess.

Till någon del finns ett kor-rektiv i att svensk lag förbjud-er och bestraffar bland annat avsiktliga dataintrång. Rätt-

skipningen är dock inte sär-skilt effektiv eller avskräck-ande.

Långt allvarligare är de intrång i sekretessen för digitala journaler som kan ske genom att signalspa-ningsmyndigheter och un-derrättelseorgan i andra län-der systematiskt bevakar all digital datatrafik, men även gör aktiva intrång i journal-system, e-posttrafik med mera. Denna inhämtning av data bedrivs utan hänsyn till personlig integritet eller in-hemsk lag i drabbade länder. Ur nätspanares synvinkel kan det vara relevant att sam-la exempelvis psykiatriska data, eftersom paranoiska ensamvargar har andra bete-ende- och riskprofiler än till exempel religiöst besatta våldsverkare.

Det grundläggande stats-rättliga problemet är att Konungariket Sverige de facto saknar suverän kontroll över sitt eget »digitala« terri-torium. Så ska det inte heller vara eftersom internet, som är det digitala skelettet i cy-berrymden, en gång konstru-erades för att överleva en kärnvapenattack. Systemet byggdes därför på ett sådant sätt att det är svårt (i prakti-ken omöjligt) att kontrollera internet inom ett våldsmono-pol. Cyberrymden är ett fritt universum, där en aktörs handlingsfrihet och inflytan-de endast bestäms av hans eller hennes kompetens och resurser, inte av lagar och etiska regler. Vårt land har inga faktiska möjligheter att utkräva ansvar för externa intrång i digitala journaler. Få svenska debattörer verkar emellertid ha intresserat sig för de långtgående konse-kvenserna av denna rättsliga förskjutning.

För en enskild patient kan intrång i digitala journaler få lika allvarliga konsekvenser

som missgrepp vid forskning eller vård. Olovligen inhäm-tade digitala journaldata om psykiatriska diagnoser (som är lätta att spåra och sortera med hjälp av den psykiatriska diagnoshandboken DSM-5), sexuell läggning eller HIV- diagnoser kan påverka exem-pelvis visumansökningar.

Den nya hotbilden kring digital journalföring har där-för skapat en ny sektor för in-formerat samtycke. Till skill-nad från de biologiska, manu-ella eller tekniska riskerna i klinisk forskning och klinisk verksamhet kommer de digi-talt grundade hoten att vara mycket svåra att påverka inom de verksamheter som läkare eller forskare bedriver.

Den juridiska doktrinen inom området digitalt samtycke är ofullständigt utvecklad. Viss ledning kan man få av regler-na för förstörande av patient-journaler i allmänhet. In-spektionen för vård och om-sorg (IVO) har befogenhet att besluta om förstörande av en journal enligt patientdatala-gen (2008:355, 8 kap 5 §). För detta krävs »godtagbara skäl«. På IVO:s hemsida ang-es att »Journalförstöring är en möjlighet till radering av uppgifter i en journal som är psykiskt belastande för den enskilde patienten om upp-gifterna bevaras«. Både IVO

och andra aktörer (till exem-pel databasägare i molnsys-tem) saknar dock möjligheter att säkerställa att alla kopior, backupper, speglingar med mera av en digital journal bli-vit oåterkalleligen förstörda.

En juridisk lösning för fram-tiden kan vara att införa en »preventiv« regel med inne-börden att en patient har rätt att vägra digital journal-föring i fråga om uppgift som exempelvis »för den enskilda patienten är eller kan komma att bli psykiskt belastande eller besvärande på annat sätt«. Vägran av digital jour-nalföring kan i ett sådant perspektiv uppfattas som ett rationellt beslut av en patient för att minska sina framtida personliga risker som kan komma att associeras med tidigare vårdkontakter.

En patients vägran av digi-tal journalskrivning bör vara förbunden med en friskriv-ningsklausul gentemot be-handlande läkare, så att pa-tientens eget ansvar kan vä-gas in vid ett eventuellt fram-tida anmälningsärende. I ett större perspektiv måste hela frågan om sekretess för digi-tala journaler utredas mer grundligt, med särskild ton-vikt på de tekniska skydds-frågorna.

Vi föreslår att läkarkåren sät-ter fokus på frågan genom att lägga till följande punkt i Lä-karförbundets etiska regler (senast ändrade 2009):

»Läkare bör informera sina patienter om risker att digitaliserade jour-

naluppgifter om patienters känsliga personliga förhållan-den kan komma att läsas och lagras av obehöriga utan att svenska myndigheter kan ut-kräva ansvar av dem som gjort intrånget.«

debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

JONAS HARTELIUS fil mag, författare (integritetsfrågor samt professionell och medicinsk etik)

LITA TIBBLING GRAHN leg läkare, biträdande professor emeritus, Linköpings universitet

»Inför ny läkaretisk regel för digitala journaler«

» ... digitaliserade journaluppgifter om patienters känsliga personliga förhållanden kan komma att läsas och lagras av obe-höriga utan att svenska myndighe-ter kan utkräva ansvar ... «



Det behövs mer forskning kring vilka åtgärder som är verksamma för att förhindra ryggbesvär samt vilka åtgär-der som är effektiva för an-ställda som redan har rygg-besvär, skriver Ulf Flodin och Charlotte Wåhlin.

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har nyligen publicerat en syste-matisk litteraturöversikt över arbetsmiljöns bidrag till ländryggproblem [1]. Ett drygt hundratal artiklar av åtta tusen identifierade har legat till grund för rapporten. Nytt i jämförelse med tidiga-re sammanställningar är att man nu finner starkt littera-turstöd för psykiska/organi-satoriska arbetsmiljöfakto-rers påverkan av förekomsten av ländryggsproblem.

Bland de tydliga resultaten framkommer att personer som har kontroll över arbetets utförande och därmed i stort sätt över sin egen arbetsmiljö samt personer med hög ar-betstillfredsställelse har en minskad risk att drabbas av ryggbesvär. Stöd av arbetsled-ning och övriga anställda på arbetsplatsen ger också mins-kade risker, medan tunga lyft och påfrestande arbetsställ-ning i ländryggen (som kan innefatta flexion, rotation och sidoböjning) är exempel på ökade risker för ländryggsbe-svär. Helkropps vibrationer (exempelvis i hjullastare eller truckar) är också en tydlig riskfaktor. Vid ischiassymtom anges flexion i ländrygg och helkroppsvibrationer som riskfaktorer. Förändringar i ländryggens diskar har sam-band med tung manuell han-tering.

Riskökningarna för olika ex-poneringar varierar mellan de olika primärstudierna. Man har vägt samman effek-terna som redovisas i de olika artiklarna för att få ett ge-nomsnittsmått. Exempelvis är det vägda genomsnitts-

måttet för arbete med fram-åtböjd rygg oddskvot (OR) 1,61 (61 procents riskförhöj-ning), vilket enligt formeln för etiologisk fraktion inne-bär att hos 38 procent av alla personer med ryggsmärtor som arbetar med böjd rygg beror smärtorna på just arbe-tet med framåtböjd rygg.

Arbete där den anställde själv inte kan bestämma hur det ska utföras, arbetsmäng-den är påfrestande stor och man saknar stöd på arbetet (spänt arbete enligt Karaseks terminologi) medför OR 1,7, etiologisk fraktion 0,41. Knä- eller huksittande arbete, ex-empelvis golvläggare, medför OR 1,71 och hög fysisk belast-ning OR 1,28. Resultatet över-ensstämmer i huvudsak med tidigare sammanställningar [2] vad gäller fysisk belast-ning. Det nya är att man även observerat effekten av psykisk arbetsmiljö, främst förmågan att själv bestämma över hur arbetet ska utföras och när man upplever sig ha alltför stor arbetsmängd med flera psykiska belastningar.

När man läser SBU-rappor-ten bör man noga beakta ter-minologin för att klassificera sambandens stabilitet. För starkt vetenskapligt underlag för samband krävs randomi-serade studier av frågeställ-ningen. I randomiserade stu-dier lottas individer till olika yrkesgrupper och därefter studeras exponeringens på-verkan av individernas hälsa. Så fungerar dock inte arbets-livet.

Begränsat vetenskapligt underlag anses föreligga om primärstudierna utförts som kohort- eller fall–kontrollstu-dier. Dessa studieupplägg är i praktiken de bästa man kan utföra avseende arbetsmiljö-förhållandens påverkan på hälsan. Man bör således inte tro att det enbart finns ett begränsat kunskapsunderlag om sambanden klassats på detta sätt. Måttligt starkt

vetenskapligt underlag bedöms föreligga för samband som studerats med hjälp av kohort- eller fall–kontrollstudier av särskilt hög kvalitet.

I försäkringsmedicinska samanhang brukar man dis-kutera om övervägande skäl talar för samband mellan en exponering och en sjukdom. Man bör då vara medveten om den nomenklaturförbistring som råder. Övervägande skäl för samband kan med andra ord föreligga trots att det ve-tenskapliga underlaget enligt SBU:s terminologi enbart är begränsat.

Vid bedömning av enskilda arbetsuppgifters betydelse för ryggproblem hos enskilda pa-tienter är SBU:s litteratur-sammanställning för grov. I det enskilda fallet bör man leta efter primärartiklar som belyser effekten av mer speci-fika arbetsuppgifter. Exem-pelvis beskrivs risken för ländryggssmärtor bland per-soner som lyfter tungt i sitt arbete variera från OR 4,0 bland män i Sverige [3] till en underrisk (OR 0,74) vid dagli-ga lyft över 10 kg (båda könen) i en holländsk artikel [4].

Det är svårt att fånga upp en hel vetenskaplig artikel och göra den rättvisa i en littera-tursammanställning som omfattar ett hundratal pri-

märartiklar. Således finner man i den holländska studien [4] att tunga lyft över 25 kg per dag mer än 15 gånger per dag medför en drygt fördubb-lad risk (OR 2,2) för länd-ryggssmärta. Den samman-vägda riskökningen vid han-tering av tunga bördor uppges i SBU-rapporten till OR 1,3. Litteratursammanställning-ar har dock ett kunskapshö-jande värde, och kan ge litte-raturtips för mer detaljerade svar på olika frågeställningar.

Forskningen har till stor del kartlagt riskfaktorer för rygg-besvär. Nu behövs mer studier kring vilka åtgärder som är verksamma för att förhindra ryggsbesvär samt vilka åtgär-der som är effektiva för att hjälpa anställda som redan har ryggbesvär.


Ulf Flodindocent, överläkare

ulf.flodin@ regionostergotland.se

Charlotte Wåhlinmed dr, ergonom/leg fysio-terapeut; båda arbets- och

miljömedicinska kliniken för Östergötland, Jönköpings och

Kalmar län, Universitets-sjukhuset, Linköping

REFERENSER1. Arbetsmiljöns betydelse för rygg-

problem. En systematisk litteratu-röversikt. Stockholm: Statens be-redning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 227.

2. Arbetslivsinstitutet. Hansson T, Westerholm P (redaktörer). Arbete och besvär i rörelseorganen. En vetenskaplig värdering av frågor om samband. Andra upplagan. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2004.

3. Bildt C, Alfredsson L, Michelsen H, et al. Occupational and non-occu-pational risk indicators for inci-dent and chronic low back pain in a sample of the Swedish general po-pulation during a 4 year period: an influence of depression? Int J Be-hav Med. 2000;7: 372-92.

4. Coenen P, Kingma I, Boot CR, et al. Cumulative low back load at work as a risk factor of low back pain: a prospective cohort study. J Occup Rehabil. 2013;23(1):11-8.

debatt & brev

Även brister i psykisk arbetsmiljö kan ge ryggproblem

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Hos 38 procent av alla personer med ryggsmärtor som arbetar med böjd rygg beror smärtorna på just arbetet med framåtböjd rygg.


debatt & brev

Om behandlingen av unga pojkar med trång förhud och upprepade balanopositer får styras av basala kunskaper i fysik, bakteriologi och kemi behövs inte potentiellt farlig extra stark steroidkräm, skriver Dan Holmlund.

I Fasstexten för klobetasol kräm kan man läsa: »Medlet bör inte användas till barn och aldrig ges under längre tid än tre veckor. Den som applicerar medlet med bara fingrar skall tvätta sig nog-grant efteråt. Vanligaste bi-verkan är hudatrofi och ka-pillärskörhet. Hudinfektio-ner kan maskeras, aktiveras eller förvärras.

I en artikel i Läkartidning-en från 2013 [1] beskriver för-fattarna trång förhud hos barn som en banal åkomma, som sällan ger några besvär och läker utan åtgärd från vården. Man varnar för att försöka tänja ut förhuden då detta kan orsaka sprickor och senare ärrbildning med per-manent trängsel som följd.

Om pojken får upprepade balaniter rekommenderas dock som första åtgärd be-handling med klobetasol kräm morgon och kväll i 4 veckor. Förhuden dras tillba-ka så långt som möjligt och krämen appliceras i ett tunt lager över det trånga partiet. Metoden rekommenderas också i landstingens vårdgui-de. Behandlingen uppges vara kostnadseffektiv och har en lyckandefrekvens på över 80 procent. (Fullt retraherbar förhud.)

Samma lyckandefrekvens fås överraskande nog med både estrogensalva och diklofe-nacksalva [2]. Med initial för-siktig ballongdilatation och sedan upprepad retraktion och tänjning av förhuden ef-ter noggrann smörjning med smärtstillande salva hade man en initial lyckandefrek-vens på över 90 procent [3].

Vid efterkontroll fann man dock ett antal recidiv. Man tolkade detta som ärrbild-ning efter bristningar i hu-

den. Under bedövningen hade man dragit för hårt.

Mycket talar för att det inte är salvan i sig, som är avgö-rande för effekten utan den upprepade retraktionen och själva smörjandet.

Orsaken till balaniter hos unga pojkar med förhudsför-trängning är vanligen en am-moniakdermatit. Bakom för-trängningen finns en ficka mellan glans och förhudems inre blad. Här samlas lätt substrat i form av hudsekret och avstött hudepitel i en varm och fuktig miljö där al-lehanda hudbakterier trivs. En del av dessa är ureasplit-ting. I närvaro av urin (urea) bildas då ammoniak, som är strakt hudretande.

Vid retraktion av förhuden kommer dess yttre blad att pressas mot glans och evaku-era urin från fickan men möj-ligen också en del detritus. Om man dessutom masserar området när man smörjer förstärkts denna kompres-sionseffekt. Utan urin och med mindre substrat för bak-terier upphör ammoniakbild-ningen och huden läker snabbt. Om man i stället för att smörja masserar området med en alsolservett torde samma effekt nås. Den svaga ättiksyran i alsollösningen kan möjligen minska den skadliga effekten av ammoni-aken. Ingen nackdel att kom-primera även förhuden fram-för förträngningen för att evakuera den urin som kan finnas kvar i vecken där.

Rimligen kan man förvänta sig bättre effekt om man upprepar be-handlingen efter varje miktion och inte endast mor-gon och kväll.

En gängse be-handling vid ba-lanopostit är att

spola fickan bakom förträng-ningen med lämpig lösning.

Man har då diskuterat vad som är lämplig lösning. Det viktiga är sannolikt den me-kaniska rengörningen. Man spolar bort substrat för ure-asplitting, bakterier och res-ter av urin. Ljummet vatten eller koksaltlösning går bra. Möjligen skulle borsyrelös-ning eller alsollösning ha en kemisk fördel genom att neu-tralisera den skadliga effekt, som den alkaliska ammonia-ken har. Båda är svaga syror (borsyra eller ättiksyra).

En kombination av initial spolning av fickan bakom förträngningen och efter det-ta försiktig och upprepad re-traktion av förhuden och yttre kompression av fickan borde vara lämpliga åtgärder för att behandla en balano-postit och samtidigt förhin-dra recidiv.

När den trånga förhuden dras upp på glans så långt det går utan smärta tänjs bind-vävsringen, som orsakar för-trängningen. Upprepad tänj-ning, som pågår under lång

tid ger alltid förlängning av viskoelastisk vävnad. Kraften i tänjningen har mindre betydelse än durationen. Det finns därför ingen anledning att dra så hårt att man

orsakar smärta och inte heller att an-

vända bedövan-de salva. Om man gör det

riskerar man brist-ningar, som

läker med

ärrvävnad, vars viskosi-tetskonstant (E) är hög och därför svår att tänja.

Smörjer man omsorgsfullt tar det lång tid, vilket är avgö-rande för effekten av behand-lingen och inte vilken salva man använder. Smörjningen med stark steroidsalva under lång tid kan orsaka atrofi av hud och underliggande bind-väv och därmed underlätta tänjningen.

Det är tveksamt om man verkligen ska utnyttja denna möjlighet när man får samma effekt med ofarliga salvor el-ler inga salvor alls. Om man i stället låter tänjningen pågå under lång tid och varje gång pojken kissar och inte bara morgon och kväll, torde bäs-ta möjliga effekt nås.

I de fall där bindvävsringen inte kan dras upp på glans pe-nis ger retraktionen ingen vidgning av bindvävsringen bara en elongation av förhu-dens yttre blad. Detta skulle kunna förklara varför man, oavsett vilken salva man val-de, inte hade någon effekt på 15–20 procent av fallen. Dessa gossar kan inte fria uretramynningen vid mik-tion, vilket gör att urinstrå-len blir spretig. Vid så kallad pinhole-förträngning kan pojken inte alls kissa stående.

Dessa fall bör identifieras och opereras tidigt. Enkel dorsalincision [4] rekommen-deras som förstahandsåtgärd.


Dan Holmlunddocent i kirurgi,

[email protected]

REFERENSER1. Zeiai S, Wallin N, Fossum M.

Trång förhud är oftast en benign åkomma. Läkartidningen. 2013;11:558-9.

2. Van Howe RS. Cost-effective treat-ment of phimosis. Pediatrics. 1998;102(4):E.43.

3. He Y, Zhou XH. Ballon dilatation treatment of phimosis in boys. Re-port of 512 cases. Chinese Med J. 1991;104:441.

4. Holmlund DEW. Dorsal incision of the prepuce. Scand J Urol Nephrol. 1973;7:97.

Varför klobetasol vid trång förhud?

Foto: Colourbox

Orsaken till balaniter hos unga pojkar med förhudsförträngning är vanligen en ammoniak- dermatit.

»Det är tveksamt om man verkligen ska utnyttja denna möjlighet när man får samma effekt med ofarliga salvor eller inga salvor alls.«


debatt & brev

Att vara väl förberedd är nyckeln till ett gott tolkför-medlat samtal. Alla har att vinna på om tolk och kliniskt ansvarig person träffas en stund före ett besök. Detta görs vid vissa kliniker, men inte vid alla, och inte rutin-mässigt, skriver Charlotta Plejert och Eleonor Antelius.

Jakob Ratz Endler visar i en krönika i Läkartidningen 47/2014 [1] på ett nyanserat sätt att samtal och interak-tion som förmedlas med tolk är förenat med en rad utma-ningar för alla inblandade parter. Vid Linköpings uni-versitet bedrivs ett projekt kring tolkade utredningar vid minnesklinik. Utredningar-na spelas in med ljud och bild och analyseras grundligt. I vår studie intervjuas läkare, arbetsterapeuter, sjuksköter-skor, patienter, anhöriga och tolkar om sina upplevelser av utredningen.

Som Jakob Ratz Endler be-skriver är ovissheten om vad som faktiskt förmedlas till patienten en påtaglig aspekt av det tolkade samtalet för klinikern. Många anser att nyanser saknas och att för-troende och närhet är svårare att bygga upp då ett besök förmedlas med tolk.

Tolkar i vården har olika ut-bildning och kvalifikationer. Vilka tolkserviceföretag som används bestäms genom of-fentlig upphandling, och även om alla företag på marknaden hävdar att de har professio-nella tolkar säger ordet pro-fessionell väldigt lite om tol-kens egentliga förmågor.

Att vara väl förberedd är nyckeln till ett gott tolkför-medlat samtal. Med detta menar vi att alla har att vinna på om tolk och kliniskt ansva-rig person träffas en stund före ett besök. Detta görs vid vissa kliniker, men inte vid alla, och inte rutinmässigt.

Kliniker i Sverige har oftast någon form av utbildning i att arbeta med tolk och lär sig se-dan fortlöpande i det vardag-

liga arbetet. Många tror dock på den traditionella bilden av tolken som »en överförings-kanal« från ett språk till ett annat. Men så fungerar inte tolkning, och har aldrig gjort. Tolken är precis som övriga närvarande parter i en för-medlad situation föremål för kontextuell påverkan[2, 3].

Om en patient exempelvis är analfabet kan det vara svårt för tolken att förmedla in-struktionen »säg så många ord du kan som börjar på bok-staven f« utan att först kan-ske behöva förklara att det finns en bokstav som heter f. Redan där har en avvikelse från det ursprungliga »ytt-randet« skett eftersom tolken uppfattat att patienten inte förstått uppgiften. Det är den typen av förklaringsarbete som ofta utgör den samtals-massa Jakob Ratz Endler kallar »förstärkning«.

Förklaringsarbete vid tolk-ning är ofrånkomlig. Ett för-slag är att då och då direkt fråga eller uppmana tolken att återge vad som sagts. Att som klinker vara alert och våga gå in och bryta av om det pågår längre samtalssekven-ser som inte översätts är inte fel. Det kan i stället påminna tolken om att så mycket som möjligt faktiskt bör förmed-las, även om tolken själv gör bedömningen att något inte är relevant. Det är dock inte tolkens uppdrag att avgöra vad som är relevant eller inte.

För att underlätta tolkför-medlade samtal inom sjuk-vården är det bra att kalla in tolken en stund före ett besök och gå igenom vilken slags aktivitet som ska utföras och

vilka specifika krav den inne-bär. Våga också fråga vad tolk och patient/anhörig talar om vid långa sekvenser av tal som inte översätts. Var också observant på hur väl de mate-rial som används (till exem-pel olika test) passar patien-ten. Ett dåligt anpassat test leder till en svårare arbetssi-tuation, eftersom tolken hamnar i en position som ing-en utbildning i världen kan råda bot på.

Charlotta Plejertdocent

Eleonor Anteliusjunior lektor; båda Centrum för

demensforskning, institutionen för samhälls- och välfärds-

studier, Linköpings universitet

REFERENSER 1. Ratz Endler J. Språkets olidliga

vaghet. Läkartidningen 2014;111:C7IW.

2. Fioretos I, Gustafsson K, Norström E. Tolkade möten. Tolkningens betydelse för rätts-säkerhet och integration. Lund: Studentlitteratur; 2014.

3. Wadensjö C. Interpreting as inter-action. London:Longman; 1998.

Tolka ett tolkförmedlat samtalmer debatt på läkartidningen.seHär publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt

Ingen ensam jour för icke-examinerade läkareLandets sjukhus måste se till att icke-examinerade underläkare inte arbetar ensamma jourer un-der sommaren. Det ska alltid fin-nas en kollega inom samma spe-cialitet på plats och underläka-ren ska ha tillgång till gott kolle-gialt stöd, anser Medicine studerandes förbund.

Teodor Svedung Wettervik, Frida Kareliusson

Konstig syn på rättvis fördelning av organ för njurtransplantation

Ingvar Karlberg

Replik till Ingvar Karlberg:Många faktorer ska vägas in vid nationell fördelning av njurar för donation

Faisal Omar och medförfattare

Multimodal rehabilitering ökar patienters sjukfrånvaroPer Johansson, Pathric Hägglund

Slutreplik, multimodal rehabilitering: Vi är positiva till utvärdering av multimodal rehabilitering

Björn Gerdle och medförfattare

Slutreplik från Ulf Högberg:Perinatala omständigheter och skakvåld

Slutreplik från Göran Högberg:Rimligt att ifrågasätta AHT-modellen

Slutreplik från Ingemar Thiblin:Specificitet för barnmisshandel en fråga om etiologi

orimliga journaler?Jag är medicinsk rådgivare i ortopedi åt flera försäkrings-bolag. Jag läser hundratals journaler från hela landet varje år. Mitt arbete försvåras av att journalerna snart är omöjliga att hantera och läsa på grund av omfattningen! Ett färskt exempel gäller en patient med en lårbensfraktur efter ett fall: Patienten ope-reras komplikationsfritt med femurplatta. Vårdtid 5 dagar. Återkommer efter vårdtiden två gånger till akuten pga besvär. Inga visade komplikationer. Ingen ändrad behandling. Ingen ytterligare vårdperiod. Journalen för den första 6-veckorsperioden består (utan röntgen och labbsvar) av 22 numrerade sidor! Måste allt som tidigare fördes i kardex bevaras för eftervärl-den? Måste varje jourhavande upprepa allt som sedan tidigare står i journalen?

Göran Sigholmmed dr, Göteborg

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Gott kollegialt stöd sökes.


I november 2014 hade 75 år passerat sedan Fin-land attackerades av Sovjetunionen. Den 30 november 1939 gick ryskt infanteri över den finska gränsen samtidigt som Helsingfors och andra städer utsattes för bombanfall. Röda ar-

mén kunde mobilisera nästan 1 miljon man till kri-get. Finland ägde endast en tredjedel av denna styr-ka och saknade nästan helt stridsvagnar och flygva-pen. Däremot kunde man röra sig snabbt inne i skog-arna medan de ryska transporterna var bundna till fåtaliga och smala vägar. Finland kunde därför un-der en tid göra motstånd, bland annat genom att splittra de ryska fordonskonvojerna och bekämpa dem som mindre enheter. Båda sidor hade en gemen-sam fiende i kylan. Vintern 1940 var extremt kall med temperaturer ned till minus 50 grader [1].

Vinterkriget skapade stora internationella sympa-tier för Finland. Många länders dagspress skildrade kriget som en tapper Davids kamp mot en överlägsen Goliat. Sympatierna ledde till olika former av stöd, och Sverige var den största aktören. Direkt efter krigsutbrottet startades insamlingar av pengar, klä-der och mat som kunde sändas till Finland. Fören-ingar, kyrkor och fackförbund samarbetade. Det har hävdats att Sverige aldrig varit så enat. Ett stort an-tal finska barn sändes till svenska familjer. Förflytt-ningen av så kallade krigsbarn har senare fått stark kritik för sina oväntade konsekvenser. Vissa barn glömde sitt hemland med tragiska rättegångar om vårdnad som följd. Förutom humanitär hjälp omfat-

tade det svenska stödet också stora mängder vapen och annan militär utrustning. Den svenska frivillig-kåren som stred på den finska sidan kom att uppgå till över åttatusen man [2].

En annan del av det svenska stödet var de över fy-rahundra svenskar, varav cirka 140 läkare, som på olika sätt deltog i den finska krigssjukvården. Först på plats var en svensk ambulans från Röda Korset som verkade i östra Finland. Denna skulle senare

AMBULANS PÅ PLATSSvenska Röda korsets bilar utanför Nyslott i Finland. Allt klart för insats.Foto: Finska försvarsmaktens bildarkiv (SA- kuva-arkisto)

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

När Sveriges sak var vårdSvenska sjukvårdsinsatser i finska vinterkriget 1939–1940

▶

FINLANDS- REKLAMI den svenska propagandan skildrades Fin-land som en tvillingbror. Af-fisch från Fin-landskommit-tén, konstnär Fritz Rückert.


kultur

följas av en liknande men större enhet i landets norra delar. Ordet ambu-lans avser här en mobil sjukvårdsenhet med per-sonal och utrustning för att upprätta sjukhus. Även fordon för trans-port av sårade ingick i dessa enheter. Finlandssjukvård var en annan orga-nisation som förmedlade svenska läkare och sköters-kor till krigssjukhus i hela Finland. Läkarförbundet var också engagerat. Genom en insamling i Sylf ar-rangerades en smittreningsambulans som avlusade soldater på den finska sidan. Slutligen upprättade föreningen Blå Stjärnan ett djursjukhus i mellersta Finland för krigets stora antal sårade hästar.

V ilka motiv låg bakom dessa sjukvårdsin-satser? De svenska sympatierna var som tidigare nämnts mycket starka i breda folk lager. Sympatierna har i sin tur tidiga-

re förklarats genom ländernas gemensamma histo-ria. I över 600 år var Finland en del av Sverige, dub-belt så länge som Skåne varit svenskt i dag. Den and-ra anledningen kan ha varit ett uttryck för rädsla. Kunde Sverige kanske bli nästa mål? Motivbilder från andra konflikter såsom äventyrslust, merite-ring eller ekonomiska skäl har ej gått att återfinna – åtminstone inte uttalat. I vilket fall som helst gick både insamling och organisation av resurser an-märkningsvärt snabbt. Den första svenska röda kors ambulansen var redo bara några veckor efter krigsutbrottet och sedan dröjde det bara en månad innan den andra ambulansen lämnade Sverige. Röda Korsets ordförande prins Carl framhöll tydligt i sitt avskedstal att insatsen hade två syften: »Ert upp-drag är humanitärt, ja det är sant, men ni stödjer också Finlands sak och det finska försvaret« [3].

Finlandssjukvård rekryterade personal med ut-skick som spreds på svenska sjukhus. Den korta skriften berättade att Finland hade stora behov av läkare och sköterskor. Kriget nämns inte alls, troli-gen eftersom det inledningsvis var olagligt att re-krytera svenskar till utländska krig. Den avslutande

uppmaningen refererar till så kallade fornstora da-gar. »Må Sveriges läkare visa sig värdiga kårens tra-ditioner och göra sig tillgängliga för Finland!« [4]. Engagemanget blev mycket stort, och långt flera än de cirka 200 personer som slutligen förmedlades an-mälde sitt intresse. En av deltagarna i Finlandssjuk-vård var dr Hans Stenqvist från Kvidinge. I hans dagbok beskrivs tydligt den oro som fanns för Sov-jets planer med kriget. »Har svenskarna inte tänkt vad det betyder att ha ryssarna på andra sidan Sys-terbäck, varför tror de att ryssarna taga Hangö udd eller kräva järnväg från Rovaniemi till Salla?« [5].

Majoriteten av de deltagande svenskarna var väl-etablerade i den svenska sjukvården. I den första am-bulansen var två av de fem kirurgerna professorer.

Men insatsen lockade också kandidater. Medici-nalstyrelsen och universiteten beslutade att tjänst-göring i Finland kunde tillgodogöras i utbildningen. Finlandssjukvård föredrog också att tillsätta vissa tjänster med kandidater, även om en mer meriterad läkare fanns tillgänglig. Det ansågs naturligtvis av stor vikt att även behålla Sveriges sjukvårdsbered-skap.

De två rödakorsambulanserna upprättade flera kirurgiska sjukhus. Befintliga lokaler som skolor och prästgårdar användes och mycket av utrust-ningen anskaffades från svenska försvaret. Båda ambulanserna tog med egen röntgenutrustning lik-som ett stort antal fordon. Under sin drygt 3 måna-der långa verksamhet beräknas de ha behandlat över tvåtusen inneliggande patienter. Förutom stridsska-dor var förfrysningar vanliga. Som exempel blev de första svenska frivilligsoldaterna vid den norra fron-ten hindrade av kylan. Läkaren Nils Fürstenberg från Södertälje skriver i sin dagbok den 26 februari: »Redan under kvällen anlände de första frostskada-de med förfrusna fötter och händer och skadorna verkade tämligen svårartade« [6].

Den andra ambulansen ansvarade själv för trans-

OPERATION I FÄLTEn av de svens-ka frivilliga var professor Einar Key (t v). Han fick många till-fällen att opere-ra.Foto: Svenska Röda Korsets arkiv

TRANSPORTAV SÅRADEÖver 400 sjuk-vårdsutbildade svenskar sökte sig till det fin-ska vinterkriget. De sårade trans-porterades i am-bulanserna på snötäckta väg-ar. Alltid fort och ofta i mör-ker för att undvi-ka attacker från luften.Foto: Finska försvarsmaktens bildarkiv


porten av de sårade från förbandsplatserna nära fronten till fältsjukhusen. Förvånande nog avlägs-nades de röda korsen på bilarna. Argumentet var att de ökade risken att bli attackerad från luften [7]. Bombning skedde också av både ambulansfordon och av sjukhusen. Under bomblarm flyttades perso-nal och mobila patienter till närbelägna skyddsrum, vilket självklart måste ha varit mycket traumatiskt för patienter som ej kunde flyttas.

Dr Stenqvist, som tjänstgjorde på Tammerfors sjukhus, ger en bild av hur den långa tiden i skydds-rum kunde fördrivas. »Finnarna gav en ingen möj-lighet att finna någon sensation eller rädsla i detta dock så fruktansvärda. De satt där lugna och trygga och stickade och pratade och gjorde det bästa att få tiden att gå« [5].

Efter 105 dagar av strider var de finska resurserna uttömda. För att undvika ytterligare förstörelse an-togs den så kallade Moskvafreden som innebar att Finland avträdde ungefär 10 procent av sin yta. Upp-skattningsvis fick en halv miljon finnar lämna sina hem. Huvuddelen av den svenska sjukvårdspersona-len stannade kvar till mitten av april 1940 då de kall-lades tillbaka efter att Tyskland attackerat Norge och Danmark.

Vad fick det då för konsekvens att nästan var tju-gonde svensk läkare deltog i detta krig? För det förs-ta var insatsen mycket ansedd i Finland. Det finska försvarets chefskirurg Simo Brofeldt konstaterade att antalet utländska kirurger »… bevisar den stora betydelse de skandinaviska kirurgernas insats hade i våra sårades vård«. Erfarenheterna från kriget väckte också uppmärksamhet i Sverige. Vid svensk kirurgisk förenings årsmöte 1940 hölls flera före-drag i ämnet som senare publicerades i volymen »Krigskirurgiska erfarenheter från Finland« [8]. In-satsen bidrog även till internationell kunskapsöver-föring genom de kontakter som skapades. Som ex-empel flyttade den finske neurokirurgen Gunnar af Björkesten till Stockholm efter kriget för att arbeta där i fyra år. Det har sagts att han efter sin återkomst var den som införde modern neurokirurgi i Finland.

Det individuella hanterandet av krigsmin-nena verkar dock inte ha varit okomplice-rat. Vid utgivandet av en läkarmatrikel 1948 ombads alla svenska läkare att skicka

in en meritförteckning. Endast 35 procent av de som varit aktiva i kriget valde att uppge detta [9]. Kanske för att »Finlandsfrivillig« i vissa sammanhang kun-de ha en negativ klang, förknippat med ett överdri-vet krigsintresse. En annan orsak kan ha varit räds-la. Kalla kriget hade nyligen inletts och man kan ha velat undvika samröre med ett krig mot Sovjet.

Sommaren 1941 stod Finland åter i krig mot Sov-jetunionen. Hitlers och Stalins försvarspakt var nu bruten, och Tyskland deltog på den finska sidan. Även denna gång sökte sig ett flertal svenska läkare till Finland. Men det är, som man säger, en annan historia.

Tomas Brodoktorand, enheten för medicinens

historia, Lunds universitet;ST-läkare i oftalmologi, Höglandssjukhuset, Eksjö

[email protected]

kultur

Va?!

Jag hör ej längre så bra,och näsan ventilerar inte som den ska.

Maten smakar metall,tungan svider,inget är som det skall,nej, usch, här sitter jag och kvider!

Svårt att svälja,men vad ska man välja;acceptans ellerdissimulans?

Marken gungar under mina fötter,vi analyserar människans rötter;ett sympatiskt nervsystem i ständig över stimulans,skapar signaler i diskrepans.

Feltolkning i min hjärna,det är problemets kärna!

Trött är jag dagen lång,frun har bytt sovrum än en gång.Säger att jag snarkar så sängen skakar,efter 50 år som äkta makar!

Att om natten få sova,det är en gudagåva.Kan doktorn hjälpa mig på något sätt,så att rummet åter vänder rätt?

Lugna mina nerver,ge mig kraftreserver!

Annars var det väl inget nytt,vi drömmer alla om den ungdom som flytt.Ett ska du veta om livet;ta inget för givet!

Charlotta BuschST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Särö;

Randning ÖNH-kliniken, Kungsbacka sjukhus

noterat/dikter från kliniken

Illus

trat

ion:

Col

ourb

ox

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Annons i nr

Ansökningstiden utgår

ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, 5 Husläkare, Sollentuna 18/1 51-52Distr-läkare, Vårdcentralen Nygatan, Linköping 15/1 51-52Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna 31/1 51-52Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm 01-02Läkare, Värmdö Vårdcentral, Stockholm 15/1 51-52Spec-läkare, Baldersnäs Din Hälsocentral, Bollnäs 31/1 03-04Verksamhetschef och Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby 6/2 01-02Allmänläkare, Västra Götaland/Halland, Proffice Care 18/2 03-04Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro 03-04Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo 51-52Distr-läkare, Hälsocentralen/Vårdcentral, Simrishamn 31/1 01-02Distr-läkare, med bas i östra Jämtland 51-52Leg läkare, Landstinget Västmanland 51-52Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland 1/2 51-52Läkare, Vårdcentralerna i Blekinge 51-52Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm 51-52Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm 03-04Spec-läkare, Bohuspraktiken, Göteborg 51-52Spec-läkare, Brommaplans vårdcentral, Stockholm 31/1 01-02Spec-läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm 19/1 51-52Spec-läkare, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm 31/1 01-02Spec-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar 51-52Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Spec-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skövde 31/1 01-02Spec-läkare, Slottskogen vårdcentral, Göteborg 4/2 03-04Spec-läkare, Torsås hälsocentral, Torsås 51-52Spec-läkare, Vårdcentralen, Ystad 51-52

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Medicinsk chef, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 01-02Overlæge, Næstved Sygehus, Region Sjælland, Danmark 51-52Spec-läkare Anestesiolog, med medicinskt ledningsansvar, Angereds Närsjukhus, Angered 31/1 01-02Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 03-04Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04

ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN Spec-läkare/Överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm 15/1 03-04

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm 01-02Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö 51-52Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund 01-02

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Overlege, Psykiatrisk senter, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge 01-02Överläkare, BUP Konsultenheten Sachsska, Stockholm 01-02

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm 03-04

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering, kirurgi, Stockholm 14/1 51-52Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin i Nacka överlåtes, Stockholm 10/2 03-04Överlåtelse Gynekologimottagning Sophiahemmet, Stockholm 51-52

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna 31/1 51-52Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm 03-04

GERIATRIK Geriatriker, Simrishamns sjukhus, Simrishamn 31/1 01-02Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland 1/2 51-52

Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm 03-04Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Stockholm 18/1 51-52Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04

HEMATOLOGI Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus, Örnsköldsvik 03-04Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala 01-02

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Hudläkare, Lindesbergs lasarett, Lindesberg 1/2 51-52Dermatolog, Akademikliniken, Stockholm 31/1 01-02Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 21/1 01-02

INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 14/1 51-52Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 4/2 03-04

INTERNMEDICIN Läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 30/1 51-52Medicinsk enhetschef/Överläkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg 51-52Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala 01-02Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus, Örnsköldsvik 03-04Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm 03-04Spec-läkare, Hemostascentrum, Danderyds Sjukhus, Stockholm 8/2 01-02Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Spec-läkare/ST-studierektor, Medicin, Akutsektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/1 03-04Överläkare/spec-läkare, diabetologi, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 21/1 01-02

KARDIOLOGI Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm 03-04Kardiologer, Simrishamns Sjukhus, Simrishamn 31/1 01-02Spec-läkare/överläkare, med PCI-erfarenhet, Kardiologiska kliniken, Linköping 6/2 03-04Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 21/1 01-02

KIRURGI Avdelingsleder/professor II, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge 31/1 01-02Fellowship, endokrinkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 25/1 51-52Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge 17/2 03-04Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Överläkare/spec-läkare, Ersta sjukhus, Stockholm 25/1 01-02Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Region Jönköpings län 03-04

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 03-04

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Psykoterapeutprogram, barn- och ungdomspsyk. Handledar- och lärarutbildn, Ericastiftelsen 2/3 03-04Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o pedagogik. Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm 51-52

LUNGSJUKDOMAR Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge 51-52

MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare (LUS), Medicincentrum, Umeå 51-52Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö 51-52Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 11/2 03-04Överläkare/Spec-läkare, nefrologi, Södra Älvsborgs Sjukhus 18/1 01-02

NEONATOLOGI Neonatolog, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjuk-huset, Stockholm 03-04

NEUROKIRURGI Medicinsk chef, Västerbottens läns landsting, Umeå 51-52


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm 03-04Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå 03-04Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund 01-02Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö 01-02

ONKOLOGI Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm 03-04Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland 18/1 51-52

ORTOPEDI Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm 03-04Ryggkirurgi, Ortopedkliniken, NU-sjukvården, Uddevalla, Trollhättan 8/2 51-52Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 26/1 03-04

PLASTIKKIRURGI Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge 3/2 01-02

PSYKIATRI Medicinsk rådgivare, Avd för hälso- och sjukvårdsstyrning, Koncernkontoret, Region Skåne, Malmö 51-52Overlæge, Region Midtjylland, Danmark 51-52Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC, Stockholm, Norrland 01-02Spec-läkare, Wemind , Stockholm 01-02Överläkare, Landstinget i Värmland, Karlstad 51-52Consultant Psychiatrists, Adult Mental Health Directorate, Royal Cornhill Hospital, NHS Grampian, Aberdeen, North East Scotland 30/1 51-52Leg läkare, Landstinget Västmanland 51-52Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm 51-52Spec-läkare (tre), Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjuk-huset, Göteborg 28/1 03-04Spec-läkare, Enheten för Psykosomatisk Medicin, EPM, Landstinget Västmanland 31/1 03-04Spec-läkare, Gamlestaden, Neruopsykiatriska enheten, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/1 03-04Spec-läkare, med stort intresse för ADHD, Norra Stockholms psykiatri 21/1 01-02Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/1 03-04Spec-läkare/överläkare med intresse för äldrepsykiatri, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm 28/1 01-02Underläkare (tre), Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitets-sjukhuset, Göteborg 28/1 03-04Överläkare (LUS), Norrlands universitetssjukhus, Umeå 51-52Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg 51-52

RADIOLOGI Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm 03-04Radiologer, ProfficeCare 18/2 01-02Sektionschef, Radiologi Buk/kärl, Sahlgrenska Universitetssjuk-huset, Göteborg 8/2 03-04Sektionschef, Radiologi ST, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 8/2 03-04Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö 51-52

REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare, rehab/smärtlindring PBM, Stockholm 51-52Spec-läkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Linköping 8/2 51-52Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 18/2 03-04

REUMATOLOGI Spec-läkare/Överläkare (två), Danderyds Sjukhus, Stockholm 25/1 03-04Spec-läkare/Överläkare, NU-sjukvården, Uddevalla 4/2 03-04Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg 51-52

SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Linköpings kommun, Linköping 26/1 01-02Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun, Haninge 12/2 01-02

SMÄRTLINDRING Spec-läkare, Smärtenheten, Lindesbergs lasarett, Lindesberg 1/2 51-52Överläkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik 01-02

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, epilepsiforskning, Föreningen Margarethahemmet 28/2 03-04Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse 01-02Forskningsbidrag, Strokefonden 28/2 03-04Loo och Hans Ostermans stift f medicinsk forskning, företrädesvis geriatrik, Karolinska Institutet 51-52

ST-TJÄNSTER Reservelæge (ST-block), klinisk onkologi, Aalborg Universitets-hospital, Aalborg, Danmark 01-02Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland 18/1 51-52ST-läkarchef, röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 51-52ST-läkare (två), kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/1 03-04ST-läkare, (55 st) Västerbottens läns landsting 01-02ST-läkare, allmänmedicin, Läkarhuset Prima, Nybro 1/3 01-02ST-läkare, audiologi, ÖNH, Umeå 03-04ST-läkare, geriatrik, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04ST-läkare, geriatriska rehabiliteringskliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04ST-läkare, hudkliniken, Region Jönköpings län 03-04ST-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar 51-52ST-block (tre), allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm 4/2 03-04ST-läkare, neonatologi, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ung-domssjukhuset, Stockholm 03-04ST-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skjövde 31/1 01-02ST-läkare, operations- och intensivvård, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Uddevalla 4/2 03-04ST-läkare, röntgen, Sunderby sjukhus, Piteå älvdals sjukhus, Luleå, Piteå 01-02ST-läkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik 01-02ST-läkare, Vårdcentralerna i Blekinge 51-52Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 18/2 03-04Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg 51-52

UROLOGI Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 51-52Urologöverläkare, Kirurgkliniken, Karlstad 01-02Överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro 28/1 01-02

ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Ögonläkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg 01-02Överläkare/spec-läkare, Region Örebro 30/1 03-04

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Medlink, Stockholm 03-04Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 21/1 01-02

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chefer, primärvården, Dedicare Doctor, Sverige 03-04Consultants and GPs, Head Medical, New Zealand, Australia and the Gulf 01-02Leg läkare, Flyktingmedicinskt centrum, Region Östergötland 31/1 01-02Leg läkare, Vårdcentralen i Skarpnäck, Stockholm 51-52Läkarchefer (två), internmed el palliativ med o akutgeriatrisk verk-samhet, Medicinska specialistklin, Motala 31/1 01-02Läkare, CentriCare, Sverige, Norge 51-52Läkare, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone 51-52Läkare, försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan, Göteborg, Stockholm 01-02Läkare, försäkringsmedicinsk verksamhet, Försäkringskassan, Trollhättan, Gävleborg 51-52Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen i Västra Götaland 31/1 03-04Läkare, kunskapsstöd, Läkemedelsverket, Uppsala 51-52Medicinkst ansvarig läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm 19/1 51-52Sjukhusgemensam studierektor för AT, Sahlgrenska Universitets-sjukhuset, Göteborg 22/1 03-04Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm 03-04Spec-läkare, olika specialiteter, Inspektionen för vård och omsorg, Stockholm 51-52Universitetslektor/spec-läkare olika spec, Skaraborgs sjukhus, Göteborgs universitet, Göteborg 12/2 01-02Överläkare/Spec-läkare, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjuk-huset, Uppsala 51-52

ÖVRIGA TJÄNSTER Chef till avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm 51-52Chef, FoU-centrum, Landstinget Sörmland 18/1 51-52Doktorand, farmakologi och klinik, Universitetet i Oslo, Norge 01-02FOU-Chef/Stabschef, Skånes universitetssjukvård, Lund 51-52Sektionschef för läkare/Spec-läkare, VO Närsjukvård Sydväst,Lasarettet, Trelleborg 03-04Vatten- och sanitetstekniker, Sjuksköterskor, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone 51-52Verksamhetschef, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitets-sjukhuset, Örebro 28/1 01-02


Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb

Just nu söker vi:

Specialistläkare/Över- läkareSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 3, Ortopedi, Läkarteam Rygg Ref.nr: 2014/5664Sista ansökningsdag: 2015-01-26

Underläkare till Beroendekliniken, 3 stSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 2, Beroende-klinikenRef.nr: 2014/5809 Sista ansökningsdag: 2015-01-28

Specialistläkare till Beroendekliniken, 3 stSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 2, Beroende-kliniken Ref.nr: 2014/5808 Sista ansökningsdag: 2015-01-28

SektionschefSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 4, Radiologi, Radiologi STRef.nr: 2014/5793 Sista ansökningsdag: 2015-02-08

SektionschefSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 4, Radiologi, Radiologi Buk/KärlRef.nr: 2014/5794 Sista ansökningsdag: 2015-02-08

Specialistläkare i PsykiatriSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 2, Affektiva I, Heldygnsvårdsavdelning 361Ref.nr: 2014/5667Sista ansökningsdag: 2015-01-28

Specialistläkare i PsykiatriSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 2, Affektiva I, Psykiatrisk mottagning Gamlestaden, Neuropsykiatriska enhetenRef.nr: 2014/5669Sista ansökningsdag: 2015-01-28

Specialistläkare/ ST-studierektorSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 6, Medicin Sahlgrenska, AkutsektionenRef.nr: 2014/5631Sista ansökningsdag: 2015-01-28

ST-läkare, 2 stSahlgrenska Universitets- sjukhuset, Område 6, KardiologiRef.nr: 2014/5768Sista ansökningsdag: 2015-01-28

LäkareHabilitering & Hälsa, Habilite-ringen i Västra GötalandRef.nr: 2014/5630Sista ansökningsdag: 2015-01-31

Specialist i allmän- medicinNärhälsan, Slottskogen vårdcentral, GöteborgRef.nr: 2014/5455Sista ansökningsdag: 2015-02-04

Specialist i infektions-sjukdomarNU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, TrollhättanRef.nr: 2014/5692Sista ansökningsdag: 2015-02-04

Specialist/Överläkare i reumatologiNU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabilite-ringskliniken, UddevallaRef.nr: 2014/5860Sista ansökningsdag: 2015-02-04

ST-läkare i reumatologiNU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabilite-ringskliniken, UddevallaRef.nr: 2014/5859Sista ansökningsdag: 2015-02-04

Catarina Larsson, barnmorska, NU-sjukvården.En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag görs 11 000 besök på våra vårdcentraler.


Akademikliniken Stockholm söker dermatolog Akademikliniken söker nu ytterligare en derma-tolog då vi expanderar vår verksamhet i Stockholm. Tjänsten är baserad på vår huvudklinik med ev. tjänstgöring även på våra mindre walk-in-kliniker i Stockholm.

Kvalifikationer och arbetsuppgifterVi söker en dermatolog med flerårig erfarenhet, gärna med estetisk in-riktning. Vana av mottagningsarbete är meriterande. Hos oss arbetar du självständigt med telefon- och mailrådgivning, mottagning och behandlin-gar, samt postoperativa återbesök. Du ingår i ett team med andra derma-tologer och plastikkirurger där arbetsglädje, hög kompetens och omsorg om kunden är i fokus. Anställningsform och ArbetstidTillsvidareanställning. Veckotjänstgöring, måndag-fredag dagtid. Tjänstgöringsgrad 50-100% Skicka ansökan senast 31/1 2015 med CV och personligt brev per e-post till [email protected] eller per post: Akademikliniken, Magnus Jans-son, Storängsvägen 10, 115 42 Stockholm. Märk ansökan “Dermatolog”. För ytterligare information, ring gärna Magnus Jansson på tel. 070-758 10 99.

Akademikliniken är en av Europas största privatklin-iker för estetisk och rekonstruktiv plastikkirurgi och är idag verksamma i Sverige, Norge och Danmark. Läs mer på www.ak.se

Radiologi/kirurgi

Marie Ekström

0720-787714

[email protected]

Ögonsjukdomar

0720-787724

[email protected]

Internmedicinska specialiteter

0720-787721

[email protected]

Psykiatri

0720-787711

[email protected]

Allmänmedicin

Philip Sommar

0720-787722

[email protected]

Hudsjukdomar/ÖNH

0720-787723

[email protected]

Barnmedicinska specialiteter

0720-787711

[email protected]

Övriga specialiteter

0720-787716

[email protected]

medlink.se

Vänligen kontakta ansvarig för ditt specialistområde:

Bemanningsspecialisten

för specialister.Funderar du på att byta arbetsplats eller göra en kortare extrainsats på annan ort under ledigheten? Då är Medlink ditt självklara val - det vågar vi lova. Under 2014 har vi expanderat kraftigt och bemannat 20 av Sveriges 21 landsting med kompetenta läkare. Det vill vi fortsätta med. Arbeta enstaka veckor under t.ex. jourkompledighet eller ta dig an ett kontinuerligt uppdrag under en längre period – vi skräddarsyr uppdraget åt dig. Fokusera på det du är bäst på. Resten sköter vi. En personlig bemanningskontakt ser till att din kompetens kommer till rätta. Välkommen till Medlink. NYHET 2015Medlink är ramleverantör av psykiatriker till hela Stockholm samt allmänspecialister till Södermanland och samtliga specialiteter i Dalarna.


USÖ - Det personliga universitetssjukhuset

Underläkare/ST-läkare/specialistläkare Rehabiliteringsmedicinska kliniken

Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 18 februari 2015

ÖverläkareOperations- och Intensivvårdskliniken,Höglandssjukhuset Eksjö

Överläkare/specialistläkareGeriatriska rehabiliteringskliniken,Höglandsjukhuset Eksjö

ST-läkareGeriatriska rehabiliteringskliniken,Höglandssjukhuset Eksjö

Överläkare tillnjursektionenMälarsjukhuset, Eskilstuna För mer information är du välkommen att kontaktaverksamhetschef Christer Magnusson via växel 016-10 30 00 ellersektionsansvarig överläkare Knut-Christian Gröntoft 070-567 82 64. Sista ansökningsdag 2015-02-11.

Läs mer på

www.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt frånbemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare avytterligare jobbannonser.

Tre ST-blocki AllmänpsykiatriAnsök och läs mer på www.jobb.sll.se/slso

Tjänstens referensnummer: SLSO-14-64264

Sista ansökningsdatum: 2015-02-04

Välkommen med din ansökan!

www.slso.sll.sePsykiatriSydvästVi är en universitets- klinik som germöjlighet till forsk-ning, undervisning och kompetens-utveckling

www.lvn.se

Läs mer på www.lvn.se/jobb


Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker

Neonatolog och två ST-läkare neonatologiVälkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr

PIFC

SYCHIATRY NVESTMENTINANCIALONSULTING

VI BEMANNAR STOCKHOLM OCH NORRLAND MED

PSYKIATRIKER

ROBERT FRISHAMMAR [email protected] 41 60

Region Gävleborg söker:Specialistläkare i allmänmedicintill Baldersnäs Din hälsocentralVi vill ha din ansökan senast 31 januari.Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.

regiongavleborg.se/jobb

Proffice Care är ett av de största bemannings- och rekryteringsföretagen förvårdpersonal. Vi har lokal förankring i Sverige och Norge med lång erfarenhet avbemanning och rekrytering. Våra kunder finns i den offentliga sektorn och blandprivata vårdgivare av alla storlekar.

Allmänläkare sökes

Vi söker allmänläkare till Västra Götaland/Hallandför uppdrag på vårdcentral.

Kontakt: Jenny Trygg, 072-215 07 70 ellerAndreas Rullander, 073-441 12 [email protected]äs mer på www.profficecare.se.


Utbildningsförvaltningen söker

SKOLLÄKARE Vi utökar antalet skolläkare och söker därför dig som vill arbeta halvtid i vår Centrala stödavdelning.

Läs mer på haninge.se

Haninge är inte bara skärgård. Här – 20 minuter från huvudstaden – växer Haninge med bostäder i centrum, ny stadsdel, handel och ny företagspark tillsammans med dynamiskt företagande och högskoleforskning. Välkommen till en spännande vardag där vi tar Haninge in i framtiden.

Runby vårdcentral söker

Verksamhetschef och distriktsläkareEftersom en av oss går i pension och nuvarande verksamhetschef har fått uppdrag som studierektor behöver vårdcentralen två specialister i allmän-medicin som vill vara med och fortsätta driva och utveckla verksamheten.

Runby vårdcentral är en inarbetad och välfun ge-rande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar.

Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 1 AT-läkare, 4 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska, 2 undersköterskor och 2 sekrete-rare/receptionister.

Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.

För mer information och ansökan senast 6 februariVerksamhetschef Dr Jörgen Syk, [email protected] vårdcentralRunby torg 9, 194 46 Upplands Väsby

Läkarstudent? Jobba med ungas hälsa!Stärk unga till att själva ta kontroll över sin hälsa! Undervisa gymnasieelever om kroppen och hur den påverkas av droger.

Du får utbildning inom alkohol-, narkotika- och tobaks-toxikologi samt pedagogik. Du får sedan en ersättning från 200 kr per undervisningstillfälle du håller.

Nästa utbildningsdag är den 21 februari 2015 Läs mer och ansök på www.stiftelsenchoice.se

Världens bästa*... Specialistläkare/Överläkare, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020

RadiologerAleris Röntgen Stockholm

Vi växer och behöver fler erfarna radiologer till våra enheter i Stockholm.

Är du intresserad och vill veta mer om oss och vår verksamhetvälkommen att kontakta oss.

Våra kontaktuppgifter:Monica Årnell, Verksamhetschef, 073 712 66 58,[email protected]

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.

www.aleris.se

Läs mer påaleris.se/jobb


Jobba för oss!

Vi söker chefer till primärvården!Vi har stor efterfrågan på chefer till många spännande uppdrag till primärvården i Stockholm med omnejd. Självklart har vi kollektivavtal och marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.

Kontakta oss idag så berättar vi [email protected], www.dedicare.se/doctor

Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser ochomfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett avSveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollensom länssjukhus är Akademiska leverantör avhögspecialiserad vård och betjänar två miljonermänniskor i Mellansverige.

www.akademiska.se

OrtopedKardiolog

FöretagsläkareEndokrinolog

Gynekolog

Vi fortsätter att expandera och utökar nu vårt team med flertalet specialistläkare.

Läs mer på www.sturebadetqualitycare.se

Capio Vårdcentral Rågsved söker:

• Medicinskt ansvarig läkare

• Specialist i allmänmedicin

Liz Malmsten TranaVerksamhetschef

Tel: 076-882 26 [email protected]

Skicka din ansökan senast 2014-01-19 till:

Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se

Välkommenmed dinansökan! Psykoterapeutprogram med inriktning på

barn- och ungdomspsykoterapi 90 hpKursstart 1 september 2015, 6 terminer

”Hög kvalitet” i UKÄ:s granskning 2014

Handledar- och lärarutbildning 45 hpKursstart 3 september 2015, 4 terminer

www.ericastiftelsen.sesista ansökningsdag 2 mars 2015


Region Örebro län söker

Överläkare/specialist i oftalmologi Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 30 januari 2015

KAN DET VARA DU...?Välkommen till en väl fungerande och trivsam arbets-grupp! Vi finns i centrala Växjö och har cirka 7 300 listade patienter.

Hos oss får du ett varierat arbete, med allt från BVC- mottagning till hemsjukvård och äldreboenden. Vi prioriterar fortbildning och kollegialt utbyte. Det finns goda möjligheter att kombinera arbetet med forskning.

Vår kontinuitet och tillgänglighet är god, och vi arbetar aktivt för att behålla det så!

VILL DU VETA MER?Kontakta verksamhetschef Margareta Fedeli, telefon 0470-58 95 12, 0709-84 47 76 – eller läs mer på www.regionkronoberg.se

VÅRDCENTRALEN CENTRUM I VÄXJÖ SÖKER EN DISTRIKTSLÄKARE

ST-läkareHudkliniken i Region Jönköpings län

Distriktsläkaresom vill göra någonting mera – bli Delägare i Husläkarna Rimbo-Edsbro!Vi söker 1-3 specialister i allmänmedicin som vill vara med och utveckla vården i Rimbo.

www.cevitacare.se


Föreningen

Margarethahemmet stöder

epilepsiforskningen

Föreningen Margarethahemmet arbetar ideellt för barns

epilepsivård. Föreningen utlyser nu forsknings anslag

och stipendier för att stödja patientnära forskning inom

området barn med epilepsi. Anslagen är ettåriga och ska

användas enligt den budget som anges i ansökan. Anslag

på upp till 250.000 kronor beviljas.

Ansökan görs elektroniskt

Information och anvisningar finns på Föreningen

Margaretha hemmets hemsida margarethahemmet.se

Sista ansökningsdag 28 februari

Ansökningsperioden är öppen från 15 januari klockan

00.01 till 28 februari klockan 23.59.

frantz.no

Överläkare/specialistläkareGeriatriska rehabiliteringskliniken,Höglandsjukhuset Eksjö

ST-läkareGeriatriska rehabiliteringskliniken,Höglandssjukhuset Eksjö

ÖverläkareOperations- och Intensivvårdskliniken,Höglandssjukhuset Eksjö

ST-läkareOperations- och intensivvårdskliniken,Höglandssjukhuset Eksjö

Reumatologkliniken söker Specialistläkare/Överläkare Reumatologkliniken växer! Vi söker två läkarkollegor som vill vara med på vår resa och utveckla vår verksamhet. Du har specialistkompetens inom reumatologi och vidare tror vi att du har intresse för verksamhetsutveckling, undervisning och handledning. Forskning är meriterande.

Läs mer och ansök på www.ds.se/jobb Sista ansökningsdag är 25 januari 2015

Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus

Husläkaretill vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm

Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskat-tar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt över-enskommelse.

Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email:[email protected] eller på tel. 0708-40 15 60,Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm.


www.vgregion.se/jobb

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sjukhusgemensam studierektor för AT-läkare på SUSjukhusdirektörens stab och Gemensam administration, FoUU

Vi söker en disputerad läkare som vill vara med och driva och utveckla AT-utbildningen på SU mot uppställda mål och även ge kompetent och kvalitetssäkrat stöd till berörda AT- verksamheter. Visstidsanställning. Deltid 50 %. Tillträde: 2015-03-01 eller enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/5641

Upplysningar: Sjukhusgemensam studierektor AT SU Paulin Andréll, tfn 070-553 10 45. AT-chef Caterina Finizia, tfn 070-769 04 64.

Sista ansökningsdag: 2015-01-22.

Vi söker nya medarbetare

Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser ochomfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett avSveriges ledande universitetssjukhus.Förutom rollen som länssjukhus är Akademiskaleverantör av högspecialiserad vård och betjänar tvåmiljoner människor i Mellansverige.

www.akademiska.se

Är du specialistläkare och vill arbeta med

Läs mer på www.ltv.se

Välkommen med din ansökan senast 31 januari.

EPM är en länsresurs för utredning och eh ndling enter ed l ng rig s ärt llst nd fr n rörelse r ten s t stressrel ter de llst nd Enheten nns ino för ltningen för ri är rd s i tri och h ndi er s het ors ning och ut ildning ino ä neso

r det är en del enhetens r ete o ent e öt nde hu or och l g nd är i g est ndsdel r i er s heten

Läkarkarriär.se Hörselskadades Riksförbund08-457 55 00, www.hrf.se

Pratar de för tyst på tv?


Specialist-/överläkare medPCI-erfarenhet Kardiologiska kliniken, Linköping

Välkommen med din ansökan senast den 6 februari 2015.

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

Världens bästa*... ÖNH i Umeå söker en ST läkare i Audiologi Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020

Stockholms läns sjukvårdsområde söker

Specialistläkare/överläkare till Centrum för arbets- och miljömedicin

Vi söker en läkare med intresse för arbets- och miljöder-matologi. I första hand är arbetet inriktat på utredning av patienter med misstänkt arbets- och miljörelaterade hud-sjukdomar. Arbetsplatsen finns på Torsplan i Stockholm.

För information och ansökan: www.camm.sll.se Sista ansökningsdatum: 2015-01-30 refnr SLSO-14-40890

Kontakt: Mihaly Matura, tel. 08-12337236

www.slso.sll.se

www.lakarforbundet.se

Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.

Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?


Ersättningsetablering inombarn- och ungdomsmedicin i

Nacka överlåtesMottagningen är ansluten till nationella taxan. Annons införd på www.opic.com, HSN 1410-1263

Sista ansökningsdag:2015-02-10Info om verksamheten:[email protected],08-718 18 80

ASIH Stockholm Södra söker

Specialist inom onkologi, allmänmedicin, geriatrik eller internmedicinVi söker specialistläkare/överläkare till våra ASIH-enheter. Den 2 mars öppnar vi en ny ASIH-enhet i Huddinge centrum. Våra andra ASIH-enheter ligger i Handen, Långbro park och Nacka. Vår palliativa vårdavdelning ligger i Långbro park.

För information och ansökan: www.jobb.sll.se/SLSO-14-53229

www.slso.sll.se

Överläkare/Specialistläkare, KirurgiKirurgkliniken Länssjukhuset Ryhov, RegionJönköpings Län

Läkarkarriär.se är Läkartidningens nya sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Här finns även artiklar, arbets-platsprofiler och länkar med rele-vant innehåll för dig som planerar att ta nästa steg i karriären.

Läkarkarriär.se

Söker du jobb?Välkommen till Läkarkarriär.se– Sveriges nya jobbsajt för lediga läkartjänster!

Etableringaroch överlåtelser


meddelanden

Kristoffer Linder och Luwam Habtemariam tog emot studenternas pris vid en ceremoni den 10 december.

Prisade kliniska handledare på Södersjukhuset i StockholmStudenterna på kursen i kli-nisk medicin höstterminen 2013/vårterminen 2014 på Södersjukhuset i Stockholm har valt Luwam Habte- mariam och Kristoffer Lin-der till bästa kliniska handledare.

De får priset för sitt stora

engagemang i den kliniska handledningen av läkarstu-denter. Kursen i klinisk medicin, inriktning medicin, är den längsta kursen under hela läkarutbildningen vid Karolinska institutet och omfattar större delen av två terminer.

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Stockholms läkarförenings fullmäktigemöte äger rum torsdagen den 5 mars, kl 18.00, i klubbvåningen på Sveriges läkarförbund, Villa-gatan 5. Närvaro-, yttrande- och förslagsrätt vid mötet har föreningens samtliga med-lemmar. Rösträtt har dock endast fullmäktige.

Motioner, väckta av sektion eller föreningsmedlem, skall vara styrelsen tillhanda se-nast den 3 februari under adress: Box 5610, 114 86 Stockholm.

Föredragningslista och öv-riga handlingar kommer att tillställas fullmäktige två veckor före mötet.

Stockholms läkarför-enings fullmäktige-möte 2015

Den 1 april är sista ansök-ningsdag till Läkarförbun-dets forskningsfond. Här kan du söka stipendier för forsk-ning rörande medicinsk etik och/eller etik med anknyt-ning till sjukvården.Läs mer på http://www.slf.se /Karriar-och-utbildning/ Stipendier.

Sök anslag ur Läkar-förbundets fond

skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller fors-karanslag. Bifoga gärna ett foto.

Kungl Veten-skapsakade-mien har be-slutat tilldela Torsten Sö-derbergs aka-demiprofes- sur i medicin till Kaj Blen-now, profes-sor och forskningsledare vid institutionen för neuroveten-skap och fysiologi, Sahlgrens- ka akademin, Göteborgs uni-versitet, samt chef på Neuro-kemiska laboratoriet, Sahl-grenska universitetssjukhu-set. Anslaget uppgår till 10 miljoner kronor.

Kaj Blennow har gjort stora framsteg inom alzheimer-forskningen och fokuserat på analysmetoder, främst ge-nom biomarkörer som kan visa att det skett en samman-klumpning av proteiner i hjärnan. Sammanklump-ningarna leder till störd nerv-cellsfunktion och en för-tvining av nervcellerna och deras synapser, och är bak-

Alzheimerforskare får akademiprofessur

Kaj Blennow

Foto

: Joh

an W

ingb

org

grundsmekanismen till alz-heimer. Målet med projektet och forskarprofessuren är att utveckla högkänsliga biomar-körer för de centrala sjuk-domsmekanismerna vid alz-heimer. En förhoppning är att det i framtiden ska gå att ut-veckla metoden så pass myck-et att blodtest för alzheimer blir verklighet.

Cecilia Bennich, Norrkö-ping, 80 år, död 9 decemberLars Larson, Göteborg, 54 år, död 16 decemberGöran Norén, Kinna, 79 år, död 21 novemberJan-Hans Sjöberg, Täby, 86 år, död 13 decemberGreta Wessner, Lund, 86 år, död 16 december

Avlidna

kalendarium

MSF Stockholm, årsmöte onsdagen den 28 januari, kl 18.00, Läkarförbundets loka-ler, Villagatan 5, StockholmMotioner kan väckas av en-skild medlem och ska vara styrelsen tillhanda senast den 19 januari per e-post: [email protected] Anmälan till e -post ovan krävs för matMer information och mötes-handlingar finns tillgängliga via www.msfstockholm.se från den 21 januari

Svenska läkare mot kärn- vapen, årsmöte lördagen den 24 januari, kl 14.00– 15.00, Norrtullsgatan 45 (f d Bor-gerskapets Enkehus), Stock-holmAlla medlemmar är välkomnaFör ytterligare information, kontakta e-post:[email protected]

Gut in focus, symposium den 2 februari, kl 10.00–18.00, Nobel forum, Karolinska in-stitutet, StockholmFocus on development of in-testinal microbiotaSymposiet är öppet för alla Ingen förhandsregistrering eller deltagaravgift

Stockholms sjukhusläkar- förening, årsmöte måndagen den 2 februari, kl 18.00, klubbvåningen, Sveriges lä-karförbund, Villagatan 5Mötet startar med en lättare bufféAnmälan görs senast den 29 januari per e-post: [email protected]

Svensk förening för palliativ medicin, vår- och årsmöte 26–27 mars, ÖstersundAndrew Davies, England, be-rättar om evidensbaserad vård i livets slutskede och er-farenheter av palliativ medi-cin som specialitet sedan drygt 25 årMarit Karlsson berättar om livsslutsbeslut och Bertil Axelsson om erfarenheter av palliativ konsultverksamhetDiskussion om hur vi ska ar-beta vidare med tilläggsspe-cialiteten palliativ medicin För detaljerat program och anmälan, se www.sfpm.se

Stockholm Liver Week 2015, February 3–6, Ingenjörshu-set Citykonferensen, Malm-skillnadsgatan 46For information and registra-tion, see www.liverweek.se

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Krisstöd – att stärka män- niskors motståndskraft, symposium fredagen den 27 mars, Leksells auditorium, Eugeniahemmet, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, i arrangemang av Svensk för-ening för psykosocial ob-stetrik och gynekologiDeltagaravgiften är 700 kr för medlem, 500 kr för hel-tidsstuderande och pensionä-rer, 1 100 kr för övrigaAnmälan görs senast den 16 mars per e-post: [email protected]


Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

medlem

@HAR VI RÄTT E-POSTADRESS TILL DIG?Uppdatera din e-postadress hos Läkarförbundet så får du snabbare information från förbundet och din förening.

ÄNDRA PÅ:lakarforbundet.se/minauppgifter,[email protected] eller08-790 35 70

Planerar du att göra AT i Sverige?

Inkomstförsäkring - ökar din trygghet vid arbetslöshetSveriges läkarförbunds inkomstförsäkring ger dig som medlem trygghet om du skulle bli arbetslös under en period.

För att ta del av inkomstförsäkringen mås-te du vara medlem i Akademikernas er-kända arbetslöshetskassa (AEA). Du har inget automatiskt medlemskap i AEA ge-nom medlemskapet i Läkarförbundet utan du måste själv ansöka om medlemskap. Ett medlemskap i AEA kostar 90 kronor per månad. Ansök på www.aea.se

Inkomstförsäkringen omfattar både fö-retagare och anställda som ofrivilligt blir arbetslösa.

I ditt medlemskap i Läkarförbun-det ingår en inkomstförsäkring. Vid en tillfällig arbetslöshet drab-

bas din privatekonomi direkt. Genom a-kassan får du ut maximalt 14 960 kro-nor per månad. Läkarförbundets in-komstförsäkring ger tillsammans med a-kassan 80 procent av löner upp till 100 000 kronor i månaden under maxi-malt sex månader.

För att ta del av inkomstförsäkringen måste du vara medlem i Akademiker-nas erkända arbetslöshetskassa.

Tänk då på att du i god tid innan anställningen börjar ska skicka in en ansö-kan till Socialstyrelsen om att få fullgöra AT i Sverige.

För att ha rätt till ersättning från inkomst-försäkringen krävs att vissa villkor är upp-fyllda. Exempelvis:

under minst 18 månader.

före arbetslösheten arbetat under minst 12 månader.

12 månader före arbetslösheten.

som aktivt arbetssökande och att du bevil-jas inkomstrelaterad arbetslöshetsersätt-ning från AEA.

Mer information om villkoren:www.lakarforbundet.se/inkomstforsakringwww.aea.se

På senaste tiden har flera medlemmar ut-bildade i annat EU-land kontaktat Läkar-förbundet. De har missat att ansöka om och få ett beslut från Socialstyrelsen att få göra AT innan de börjat arbeta som AT-läkare.

Det här kravet gäller inte om du har utbildning från ett annat nordiskt land.

Läs mer på Socialstyrelsen hemsida: www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegiti-mationochintyg/legitimation

Om du har frågor kring detta kan du också kontakta Läkarförbundets medlemsrådgivning: 08-790 35 10. E-post: [email protected]

Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags-mässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu!

Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events

Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

19 feb Karriärkväll Östersund

26 mars Karriärkväll Malmö

9 maj Karriärmässa Stockholm

1 okt Karriärkväll Örebro

24 okt Karriärmässa Göteborg

12 nov Karriärkväll Gävle

Karriärkvällar för läkare

Arrangörer

Järnbrist

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

nyheter sjuksköterskebristen ett arbetsmiljöproblem nummer/lkt1503_150.pdf103 noterat/dikter från...

Documents