Nyrekreft

”MS Trollfjord” April 2015

Publisert 2012

Incidens

• 781 nye tilfeller

• 525 ♂

• 256♀

Aldersspesifikk forekomst

Forekomst 1956-2001

Doblet 5-års overlevelse

• 60-tallet: Robsons modifikasjon av nefrektomier

• 80-tallet: Øket bruk av billeddiagnostikk

Risikofaktorer

•  Tobakk – Økning i relativ risiko moderat

•  Overvekt – Tydeligst vist for kvinner med alvorlig overvekt

McLaughlin et.al: International Renal Cancer study 1995

Bjorge et.al: Relation of height and body mass index 2004

Symptomer

•  Ingen 70% •  Klassiske triade: <10%

– Palpabel svulst – Makroskopisk hematuri – Flankesmerter

•  Generelle symptomer: – Feber, vekttap, nattesvette, nevromyopati – Hypertensjon, økt SR, anemi

Symptomer

•  Fra metastaser: 20% – Lunger – Skjelett – Lever – Hjerne

Vurdering av cystiske forandringer i nyrene

Bosniak Classification of Renal Cystic Disease

•  Category I. --- Category I lesions are simple benign cysts showing homogeneity, water content, and a sharp interface with adjacent renal parenchyma, with no wall thickening, calcification, or enhancement.

•  Category II. --- This category consists of cystic lesions with one or two thin (≤ 1 mm thick) septations or thin, fine calcification in their walls or septa (wall thickening > 1 mm advances the lesion into surgical category III) and hyperdense benign cysts with all the features of category I cysts except for homogeneously high attenuation. A benign category II lesion must be 3 cm or less in diameter, have one quarter of its wall extending outside the kidney so the wall can be assessed, and be nonenhancing after contrast material is administered.

•  Category IIF --- This category consists of minimally complicated cysts that need follow-up. This is a group not well defined by Bosniak but consists of lesions that do not neatly fall into category II. These lesions have some suspicious features that deserve follow-up up to detect any change in character.

•  Category III. ---- Category III consists of true indeterminate cystic masses that need surgical evaluation, although many prove to be benign. They may show uniform wall thickening, nodularity, thick or irregular peripheral calcification, or a multilocular nature with multiple enhancing septa. Hyperdense lesions that do not fulfill category II criteria are including in this group.

•  Category IV. --- These are lesions with a nonuniform or enhancing thick wall, enhancing or large nodules in the wall, or clearly solid components in the cystic lesion. Enhancement was considered present when lesion components increased by at least 10 H.

CT nyrer

•  4 fase undersøkelse –  Tomfase –  Arteriell fase, vurdere

parenchymet –  Venøs fase –  Utskillelsesfase

•  Mål: –  Tumors beliggenhet –  Størrelse –  Innvekst i nyrevene

eller nyrebekken –  Omliggende organer –  Karanatomi –  Metastaser

•  Binyrer •  Lymfeknuter

Bildeutredning nyretumor

•  Svært ofte dårlige undersøkelser primært •  Bildetaking må ofte gjentas på sykehus •  CT thorax hører med

•  Viktig med nøyaktig bestilling til røngteninstitutt: ”Utredning av solid/cystisk nyretumor med tanke på operativ behandling”

Stadieinndeling

Stadieinndeling

WHO-anbefaling

•  Alle nyrecellekarcinomer skal ansees som maligne, uansett størrelse

•  Fuhrmanns kjernegradering – angir malignitetspotensialet

Små tumores gir metastaser

Observasjon av små nyresvulster

•  Egnet hos eldre med komorbiditet –  Nyrereseksjon/

nefrektomi med påfølgende nyresvikt gir dårlig livskvalitet

•  Mindre egnet hos unge og friske –  30% er aggressive –  Tidlig metastasering –  Umulig å skille på CT –  Nyrebiopsi usikker –  Veksthastighet dårlig

prediktor –  AS program viser 50%

opereres innen 3 år

Kirurgisk behandling av nyretumor

•  Reseksjon av tumor –  Når teknisk mulig – Ved nyresvikt eller fare for dette

•  Nefrektomi – Ved normal kontralateral nyre – Store tumores – Sentrale tumores (teknisk vanskelig)

Nyreknekk – flankesnitt ved costa 11

Nefronsparende kirurgi

•  Etablert metode •  Fri reseksjonsrand •  3-7% lokale residiv - ufri margin/multifokalitet? •  Høyere komplikasjonsfrekvens

–  Blødning –  Urinlekkasje

•  Færre med kronisk nyresvikt •  Oppfølging viktig

Kilereseksjon

Andre svulst-ødeleggende metoder

•  Kryoablasjon •  HIFU •  Radiofrekvensablasjon

•  Eksperimentelle •  Evt egnet ved kontraindikasjon mot stor

kirurgi •  Embolisering

Metastaserende sykdom

•  Historisk 25% metastaser ved diagnose •  Median overlevelse 8-12 mndr •  5-års overlevelse < 20% •  Lunger og skjelett vanligste lokalisasjon •  Palliasjon og livskvalitet viktigst

Nefrektomi ved metastaser •  Kontroversielt •  Indisert ved blødning og lokal smerte •  Aktuelt for pasienter med god

almenntilstand hvor hovedmengden av tumorvev sitter i nyren og kan gi lokale plager

•  Vist forlenget overlevelse sammen med interferonbehandling

•  Studier vil vise om nytte sammen med målrettet behandling

Nyrearterieembolisering

•  Alternativ til kirurgi ved lokale symptomer som smerte og blødning

•  Preoperativ ved vanskelig kirurgi

Kirurgi - cytoreduksjon

•  Nefrektomi før immunterapi,INF-α, forlenger overlevelse signifikant

•  3-10 mndr overlevelsesgevinst •  Bare 10% respondere

Flanigan et al: Nephrectomy followed by INF-α, 2001

Metastasekirurgi

•  Komplett fjerning bedrer kliniske prognosen

•  Ved solitær metastase – observasjonspause – fjerne metastase hvis ikke tilkommer ytterligere metastaser

Målrettet behandling •  Angiogeneseproteiner sterkt uttrykt i RCC •  Angiogenese-inhibitoriske medikamenter •  Blokkerer VEGF på celleoverflaten

–  Hemmer blodårenydannelse og egenstimulering av nyrekreftceller

VEGF: Vascular epithelial growth factor

Tyrosin-kinase inhibitorer

•  EU-ARCCS-studien, sorafenib (Nexavar)

–  1155 pasienter med failure INF-α (2.linje beh) –  5,5 vs 2,8 mnd progresjonsfri overlevelse –  17,8 vs 14,3 mnd overall overlevelse

Escudier et al: Sorafenib in advanced renal cell cancer, 2007

Tyrosin kinase inhibitor

•  Effekt på overlevelse ved metastatisk nyrecellekreft av klarcellet type – Forlenger progresjonsfri overlevelse 6 mndr

•  Mer effektivt enn immunterapi –  Inntil 75% respondere

•  Sunitinib (Sutent) anbefales som førstelinjebehandling

•  Sorafenib (Nexavar) anbefales som annenlinjebehandling

Målrettet behandling •  mTOR, et viktig protein i

kreftcellens reaksjonsvei for celledeling og karnydannelse

•  mTOR-hemmere bremser disse intracellulære prosessene

(Afinitor, Torisel)

Strålebehandling

•  Relativt følsom •  Symptomgivende, ikke resektable

metastaser til bløtvev, skjelett og hjerne •  Gir betydelig symptomlindring

– Forebygger smerte, blødning og frakturer

Kontrollprogram etter kurativ behandling

•  Mål: – Oppdage lokale recidiv eller metastaser egnet

for ytterligere behandling •  Samarbeid mellom lokal urologisk avdeling

og fastlege •  Baserer seg på risikostratifisering etter

Mayo-klinikkens skoringssystem for metastaser etter behandling av RCC

•  0-2 poeng –  Lav risiko –  <10% ila 10 år

•  3-5 poeng –  Middels risiko –  35% ila 10 år

•  >6 poeng –  Høy risiko –  75% ila 10 år

Henvisning ved mistanke nyrekreft