Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse.

En kasuistikk.

Anne Reigstad26.04.13

Hva er tuberkulose?• Infeksjonssykdom (bakterie):

– Mycobacterium tuberculosiskomplekset• M. tuberculosis• M. bovis

• M. africanum

– Syrefaste stavbakterier

• Kan angripe alle organ.1.Lunge vanligst

2.Lymfeknuter

Luftsmitte

Tuberkulose i Norge 1978-2012

21.04.23Tuberkulose. 5

• Insidens: 6:100000• Norskfødte insidens ca 1:100000.• Utenlandsfødte insidens ca 60:100000.

WHO insidens av tuberkulose

Tunisia

Libya

Middelaldrende kvinne

Sykehistorie og funn:• Hypothyreose Leothyroxin.

• Struma økende i størrelse.

• Hyperkolesterolemi.

• Hypertensjon.

• Ubehandlet nyresykdom fra 2010.– Kreatinin 702.

Funn og konklusjon:• Nyrebiopsi:

– Tubulointerstitiell nefritt med subakutt og kronisk preg. Ikke påvist granulomer.

• Dialysekrevende nyresvikt.• Hemodialyse lite egnet pga

– Tumor colli jugulariskateter problematisk.– Lyktes ikke å anlegge femoraliskateter.

• Peritonealdialyse– Fra mai 2012.

• Nyretransplantasjon aktuelt.

MEN HVA MED TUMOR COLLI?

CT collum april

Utredning mtp tuberkulose• Mantoux test: 2 mm dvs negativ.• Quantiferon TB: Negativ.• Rtg thorax:

– Ingen tbc suspekte infiltrater.

• Ekspektorat tbc dyrkning: Negativ.• Urin tbc dyrkning: Negativ.• Finnålsaspirasjon tumor colli:

– Tbc direkte mikro: Negativ.– Tbc dyrkning: Positiv.

• Biopsi lymfeknute collum:– Tbc PCR: Positiv.– Tbc dyrkning: Positiv.

Konklusjon• SKROFULOSE= lymfeknutetuberkulose

på halsen.

• Ikke smitteførende.

• Ingen resistensproblematikk.

Behandling av aktiv tuberkuloseINTENSIVFASEN 2 måneder:•Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid=RIFATER •Etambutol ved mistanke om resistens

FORTSETTELSESFASEN 4 måneder:•Isoniazid + rifampicin = RIFINAH

TOTALT 6 MÅNEDER.

DOT: Direkte Observert Terapi• Gir tbc

medisinene til pasienten.

• Ser at pasienten svelger tbc medisinen.

• Signerer på at pasienten har tatt medisinen

Isoniazid

• Hjørnesten i tbc behandling fra 1952.

• Bactericid – Raskt fall i antall bakterier i de første dagene

av behandlingen.

Isoniazid - Bivirkninger: • Uremikere og særlig dialysepasienter har økt risiko

for bivirkninger.• PolynevropatiPyridoxin (vit B6) 40 mg x 1. • Transaminasestigning (første ukene).• Hepatitt.• Hypersensitivitetssreaksjoner:

– Høy feber– Utslett.– Særlig i starten.

• Nevropsykiatriske:– Angst, uro, søvnløshet, depresjon, hallusinasjoner,

svimmelhet, rykninger, encephalopati.

Isoniazid • Normaldosering:

– 5 mg/kg/d, maks 300 mg.

• Nyresvikt:– Uendret dosering.

• Hemodialyse:– Dialyseres noe.– Uendret dosering?

• Peritonealdialyse:– Ingen klare data.– Sannsynligvis uendret dose.

Rifampicin• 1968

• Kraftigere steriliserende effekt.– God evne til å drepe de aller siste bakteriene.– Gir lav residivfrekvens innen 2 år etter

avsluttet behandling.

Rifampicin• Bivirkninger:

– Nyresviktpasienter har ikke høyere risiko for bivirkninger

– Farger alle kroppsvæsker orange.– Transaminaseøkning (vanligvis forbigående).– Kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter.

–+++• OBS INTERAKSJONER

Rifampicin• Normaldosering:

– 10 mg/kg/d, maks 600 mg.

• Nyresvikt– Uendret dose.

• Hemodialyse– Dialyseres ikke.– Uendret dose.

• Peritonealdialyse– Uklart om dialyseres.– Uendret dose.

Pyrazinamid

• 1952

• God steriliserende effekt på mikrober i surt miljø.

• Forkorter behandlingstiden fra 9 til 6 måneder.

Pyrazinamid

• Bivirkninger:– Leddsmerter– Arthritis urica.– Doseavhengige leverbivirkninger (sjelden ved

standarddosering).

Pyrazinamid• Normaldosering: 25 mg/kg/d, maks 2 g.• Nyresvikt

– Reduser hyppighet ved cl cr <30 ml/min.– 3/uke: 25-35 mg/kg.

• Hemodialyse– 45 % påvises i dialysatet Gi etter dialyse.– Reduser hyppighet.– 3/uke: 25-35 mg/kg.

• Peritonealdialyse.– Uklart om dialyseres.– Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.

Ethambutol/Myambutol• 1966

• Bakteriostatisk.

• Hovedfunksjon:– Forhindre resistensutvikling mot annet

medikament som gis samtidig.

Ethambutol/Myambutol

• Bivirkninger:– Optikusnevritt – Øyelegekontroll med visus + fargetest

månedlig.

– +++

• Ved nyresvikt bør det kun gis hvis man kan måle serumkonsentrasjoner

• Universtitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, Karolinska sykehus

Ethambutol/Myambutol• Normaldosering: 15 mg/kg/d• Nyresvikt

– Reduser hyppighet.

– Cl cr 10-50 ml/min: Hver 36. time.

– Cl cr < 10 ml/min: 3/uke: 15-25 mg/kg. (hver 48. time?)

• Hemodialyse– Dialyseres gi etter dialyse.

– Reduser hyppighet.

– 3/uke: 15-25 mg/kg.

• Peritonealdialyse.– Uklart om dialyseres.

– Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.

Middelaldrende kvinne. Behandling tuberkulose.

• Standarddosering:– Isoniazid + Rifampicin =Rifinah 300, 2 x 1.

• Redusert dose:– Myambutol 15 mg/ kg: 900 mg x 1 3/uke.– Pyrazinamid 15 (!) mg/kg: 1000 mg x 1 3/uke.

• Pyridoxin 40 mg x 1.

• Total behandlingstid: – (6) 9 mndr, med Myambutol de 2 første.

Etter 1-3 ukers behandling:• Hudkløe Atarax.• Parestesier dvs polynevropati Bivirkning av

Isoniazid. Ingen bedring av Pyridoxin 160 mg x 1 40 mg x 1.

• Rykninger i armene.• Hodepine med akutt forverring 3-4 timer etter

inntak av tuberkulosemedisiner.• Smerter bak øyne.• Ubehagelig med skarpt lys.• BT 200/100, P 80.

Årsak• Bivirkning av Myambutol?

– Øyelege: Ingen tegn til opticus nevritt.

• Bivirkning av tuberkulostatika?– Alle tuberkulostatika kan gi hodepine.

• Tuberkulose intracraniellt?– CT caput: Uten tegn til granulomer.

• Hypertensjon?OBS INTERAKSJONER Rifampicin gir:– Nedsatt konsentrasjon av metoprolol.– Nedsatt konsentrasjon av amlodipin.

Tiltak• Hypertensjon

– Metoprolol Sandoz fra 50 mg x 2 100 mg + 50 mg 150 mg + 100 mg.

– Amlodipin fra 5 mg x 1 10 mg x 1 til x 2.– Legger til Triatec og øker gradvis til 5 mg x 2.

• Rtg thorax– Stuvning med Kerley B linjer og pleuravæske.

PD natt + PD dag.

Hva betyr døgnkontinuerlig PD for eliminasjon tuberkulostatika?

• Isoniazid: Påvirkes lite?• Rifampicin: Påvirkes ikke.• Pyrazinamid: Dialyseres…antagelig.• Etambutol:

– Toppkonsentrasjon PEAK etter 2-4 timer: • «Friske» tbc pas: ca 10 umol/l.• PD natt: 8,2 umol/l.• PD kontinuerlig: 3,4 - 4,3 - 5,1 umol/l.

• Er pasienten adekvat behandlet?• OBS! Immunosuppressiv behandling etter

nyretransplantasjon.

Through verdier

2012 Mai Juli August April -13

SR 49 10

CRP 48 <4 <4 <5

Før behandlingFør behandling 10 mndrs behandling 10 mndrs behandling

Oppsummering• Nyresvikt evt med dialyse er ingen

kontraindikasjon for behandling med Pyrazinamid ved tbc.

• Pasienter med aktiv tuberkulose med behov for dialyse, velg HEMODIALYSE.

• Hos nyresviktpasienter er bivirkninger fra tuberkulosebehandlingen mye hyppigere.

• I forhold til «gamle» og «nye» medikamenter pasienten står på, sjekk ALLTID interaksjoner i forhold til tuberkulostatika, særlig rifampicin.

Kilder• «Guidelines for prevention and mangement of

Mycobakterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease». THORAX 2010;65:559-570.

• «Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure» Eur Respir J 2002;20;440-443

• www.fhi.no E-bøker Tuberkuloseveilederen.• Felleskatalogen.• Lexicomp med Martindale. • WHO:«Treatment of tuberculosis guidelines» 4.

edition

R

N-dos Nyresvikt HD PD OBS!

Isoniazid (I)

5 mg/kg/d maks 300 mg.

Uendret Dialyseres noe. Underdosering?Gi etter dialyse på dialysedager?

Uklart. Uendret dose?

Nevrotoksisk:Pyridoxin 40 mgx1.Lever-bivirkning

Rifampicin (R)

10 mg/kg/d maks 600 mg.

Uendret Dialyseres ikke. Uendret dose.

Uklart.Uendret dose.

Lever-bivirkningFarger kropps- væsker.Serumspeil UNN

Pyrazinamid (P)

25 mg/kg/d maks 2g.

Reduser hyppighet. Cl cr <30:3/uke: 25-35 mg/kg maks 2g

Dialyseres, obs underdosering. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet 3/uke: 25-35 mg/kg maks 2g

Uklart.Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.

Lever- bivirkning.Urinsyre-økning

Etambutol (M)

15 mg/kg/d maks 1g

Redusert hyppighet:Cl cr 10-50: - Hver 36. time.Cl cr < 10:_- 3/uke: 15-25 mg/kg maks 2,5g eller hver 48. time.

Dialyseres. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet: 3/uke: 15-25 mg/kg, maks 2,5 g.

Uklart.Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.

Øyetoksisk.Serumspeil Karolinska.Through <4,9 umol/lPeak 2-4 t ca 10 umol/l

Prinsipper for behandling av tuberkulose ved nyresvikt

• Gi førstelinje tuberkulostatika med standarddosering, men lengre intervall for pyrazinamid og ethambutol. Varighet «som vanlig».(Grad A)

• Ved hemodialyse:a) Gi pyrazinamid og ethambutol etter dialyse (hindrer

prematur fjerning, men fare for bivirkninger).ELLER

b) Gi pyrazinamid og ethambutol 4-6 timer før dialyse (mindre toksisitet, fare for utilstrekkelig effekt). (Grad D)

Serum etambutolEtambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Prøvene sendes til Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet tlf 0046858585868. Rekvisisjon finner man på:

http://www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindex-alla-enheter/Farmakologi/Lakemedelsanalyser-och-Farmakogenetik/Remisser/

UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l).

Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet:

Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l.

Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på 15-24 umol/l.

Konverteringstabell

Mg/l x 4,9 =umol/l

Ug/ml x 4,9 = umol/l

Bakgrunn:• Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko

for tuberkulose…særlig pasienter fra land hvor tuberkulose er vanlig.

• Pasienter med latent tuberkulose som utvikler kronisk nyresykdom har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom.

• Få retningslinjer for utredning og behandling av tuberkulose ved kronisk nyresykdom

• Ingen randomiserte kontrollerte studier i forhold resultat av behandling ved kronisk nyresykdom.

• Uenighet i forhold til dosering.