Apellidos: Nombres:

Lugar de Nacimiento (Indique: Pais, Estado, Municipio, Parroquia y Ciudad):

Sexo: Cédula de Identidad:

Nacionalidad Venezolana por (nacimiento/naturalización):

Número de hijos:Varones: Hembras:

Nº de pasaporte: Nº del serial del pasaporte (troquel):

Fecha de emisión del pasaporte (dd/mm/aaaa): Fecha de vencimiento o prórroga del pasaporte (dd/mm/aaaa):

Rostro: Color del Cabello: Fecha de Nacimiento (dia/mes/año):

Nivel educativo:

Profesión u ocupación:

Correo(s) electrónico(s):

Código Postal:

Teléfono(s) movil(es): Teléfono(s) fijo(s):

Fecha de entrada: Fecha salida (estimada):

Código Postal:

Teléfono(s) movil(es): Teléfono(s) fijo(s):

DATOS GENERALES

PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR EN EL EXTERIOR

REGISTRO Nº

Dirección de Residencia en Venezuela (Indique: Estado, Municipio, Parroquia y Ciudad):

DIRECCION EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

DATOS EN LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS:

Tipo de visa y vigencia:

№ de Gaceta Oficial / Constancia de naturalización:

Si trabaja en México indique el nombre y dirección de la empresa (Indique: Estado, Municipio, Parroquia, Ciudad y teléfonos):

Actividades que realiza en México:

Fecha:

Color de los ojos:

Dirección de Residencia en México (Indique: Estado, Municipio, Parroquia y Ciudad):

Estatus Migratorio (marque con una x ): RESIDENTE [ ] IRREGULAR [ ] ESTUDIANTE [ ] TURISTA [ ]

Estado Civil:

[FOTO]

Calle Schiller № 326, Colonia Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, D.F. México. Código Postal 11570

Página web: http://mexico.embajada.gob.ve . Correo Electrónico: vzlamex.consulado@gmail.com

Apellidos: Nombres:

Correo(s) electrónico(s):

Teléfono móvil: Teléfono fijo:

Apellidos: Nombres:

Correo(s) electrónico(s):

Teléfono móvil: Teléfono fijo:

Declaro que los datos que anteceden en esta solicitud son verídicos y exactos, así mismo eximo de toda responsabilidad

a esta Sección Consular en el caso de que los datos por mí suministrados no fueren fidedignos.

En la Ciudad de México, Fecha: / /

Importante:

Fotografia tipo carnet 3x4 (a color) reciente

Copia de la cédula de identidad (en una sola hoja - sin recortar)

Copia de la partida de nacimiento (solo menores)

Copia del pasaporte (solo página con datos personales, en una sola hoja)

Copia de la visa o Forma Migratoria (en una sola hoja sin recortar)

Copia de la Gaceta Oficial o Constancia de Naturalización (si es naturalizado)

Copia de pasaporte de otra nacionalidad (si tiene doble nacionalidad), página con datos

Recibido Por: Fecha: / /

En la República Bolivariana de Venezuela:

LLENE LOS CAMPOS EN LETRA LEGIBLE (MAYUSCULAS) Y ANEXE LOS

RECAUDOS

Observaciones:

En México:

Para uso interno de la Sección Consular:

No se procesará esta solicitud

si no rellenan todos los

campos o no remite todos los

recaudos, en este caso, la

solicitud y material recibidos

serán destruidos. PLANILLA

SIN FIRMA NO SERÁ

PROCESADA.

Firma del Solicitante

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR CON:

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Documentos suministrados:

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