МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное бюджетное учреждение

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ

И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»

На правах рукописи

ПАВЛОВА

Алла Анатольевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С

АЛЛЕРГИЕЙ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Долгушина Н.В.

кандидат медицинских наук

Латышева Е.А.

Москва 2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …...…………………………….…………………………………………4

ГЛАВА 1. Значение аллергии в развитии хронических воспалительных

заболеваний нижнего отдела женского генитального тракта (обзор

литературы)……...........……………………………………………..……...…..10

1.1. Распространенность и значение проблемы хронического вульвовагинита в

гинекологической практике. ………………………………..……………….…10

1.2. Значение аллергии в развитии хронического вульвовагинита……....………..12

1.3. Роль различных аллергенов в развитии аллергического воспаления вульвы и

влагалища ……………………..……....................................................................18

1.4. Генетическая предрасположенность к развитию хронического

вульвовагинита, ассоциированного с аллергией….…………………..……….21

1.5.Современные методы диагностики аллергических заболеваний .....................25

1.6. Современные методы лечения аллергических заболеваний……….………….29

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования………………………………….33

2.1. Дизайн исследования для задачи 1…………………………………………...34

2.2. Дизайн исследования для задачи 2……………………………………………35

2.3. Дизайн исследования для задачи 3…………………………………………....36

2.4. Дизайн исследования для задачи 4……………………………………………37

2.5. Обоснование объема выборки…………………………………………….…...38

2.6. Методы исследования…………………………………………………………..39

2.6.1. Общеклинические методы исследования……………………………………..40

2.6.2. Микроскопический метод исследования……………………………………..41

2.6.3. Оценка биоценоза влагалища с использованием набора реагентов

«Фемофлор»………………………………………………………………...……42

2.6.4. Исследование профиля мРНК генов иммунного ответа…………………….43

2.6.5. Определение замен одиночных нуклеотидов………………………………...44

3

2.6.6. Определение общего IgE в сыворотке крови и влагалищных смывах……..45

2.6.7. Определение специфических IgE в сыворотке крови………………………..45

2.6.8. Кожные скарификационные тесты……………………………………………46

2.6.9. Кожные аппликационные пробы (Patch-test)…………………………………48

2.7. Статистический анализ полученных данных……………………….………48

ГЛАВА 3. Данные собственных исследований………………………....….……50

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток, включенных в

исследование…………………………………………………………….……………50

3.2. Клинико-лабораторное обследование пациенток, включенных в

исследование………………………………………………….………………………60

3.2.1. Оценка маркеров аллергического воспаления ……………………………….60

3.2.2. Оценка данных аллергических проб……………………………………….…63

3.2.3. Оценка состава микробиоты влагалища в зависимости от наличия

аллергии………………………………………………………………………………..68

3.3. Результаты молекулярно-генетического обследования пациенток,

включенных в исследование ………………………………………………..……..75

3.3.1. Оценка прогностической роли полиморфизма и экспрессии мРНК генов

иммунного ответа в развитии хронического вульвовагинита, ассоциированного с

аллергическим воспалением…………………………………………………….……75

3.3.2. Модель прогноза развития хронического вульвовагинита, ассоциированного

с аллергическим воспалением, на основании оценки генетических

факторов………………………………………………………………………….……80

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов. Заключение……….……….81

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …..………………………………………..103

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ………………..…105

ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………..………….……....108

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..……….116

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Хронический вульвовагинит (ХВВ) является одной из основных причин

патологических состояний в акушерстве и гинекологии [26,59,120]. ХВВ

часто рецидивирует, плохо поддается лечению и снижает качество жизни

женщины, что определяет медико-социальную значимость данного

заболевания.

Наиболее частыми этиологическими причинами ХВВ являются

вагинальный кандидоз и аэробный (неспецифический) вагинит. Нарушение

биоценоза влагалища и развитие воспаления может быть спровоцировано

множеством факторов, одним из которых является аллергия [110].

Воспалительная реакция может возникать при непосредственном контакте с

аллергеном или при попадании его в организм пероральным или

парентеральным путем. ХВВ, ассоциированный с аллергией (ал-ХВВ), не

имеет специфических клинических симптомов и по клиническим

проявлениям не отличается от вагинальной инфекции.

Описано множество аллергенов, способных вызывать аллергическую

реакцию слизистых оболочек и кожи половых органов. Аллергические

проявления на вульве и во влагалище могут возникать при контакте с

различными веществами, такими как красители, синтетические ткани,

спермициды, латексные презервативы, гигиенические средства, вагинальные

свечи и т.д. [110,130]. Отдельно выделяют посткоитальную аллергию

[75,130]. В ряде исследований была доказана роль местной аллергической

реакции к грибам рода Candida в развитии рецидивирующего

вульвовагинального кандидоза (РВВК) [81,84,110].

Аллергия может являться первичным триггером воспалительного

процесса или сопутствовать уже развившемуся ХВВ [81,149]. В норме

слизистая оболочка вульвы и влагалища осуществляет барьерную функцию и

5

обеспечивает защиту от проникновения аллергена. При наличии воспаления

барьерная функция слизистых нарушается, развиваются изменения

иммунного ответа слизистой оболочки, которые способствуют

проникновению аллергена и индуцируют развитие аллергического

воспаления. При развитии аллергического воспаления происходит

подавление клеточного иммунного ответа и смещение в сторону Th2-

иммунного пути [10,128,149].

Диагностика ал-ХВВ затруднена из-за отсутствия лабораторных

исследований, которые бы точно подтверждали диагноз. Разработка

критериев диагностики аллергического воспаления, включающая

определение клинически значимых аллергенов, изучение локального

иммунного ответа и поиск молекулярно-генетических предикторов, позволит

определить тактику ведения таких пациенток.

Таким образом, в генезе хронического течения вульвовагинита,

резистентного к стандартным схемам терапии, аллергическое воспаление

может играть важную роль. Оптимизация диагностики ХВВ на основании

определения роли аллергии в генезе данного заболевания будет

способствовать повышению эффективности терапии ХВВ и улучшению

качества жизни женщин.

Цель исследования

Целью исследования является разработка алгоритма ведения больных с

хроническим вульвовагинитом на основании изучения роли аллергии в

развитии данного заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность аллергических заболеваний у

пациенток с хроническим вульвовагинитом.

6

2. Определить значение клинически значимых аллергенов и других

факторов риска в развитии хронического вульвовагинита.

3. Разработать критерии диагностики хронического вульвовагинита,

ассоциированного с аллергией.

4. Исследовать полиморфизм и экспрессию генов иммунного ответа

в вагинальных смывах пациенток с хроническим вульвовагинитом в

зависимости от наличия аллергии.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток с хроническим

вульвовагинитом, ассоциированным с аллергией.

Научная новизна

В ходе проведения исследования были получены следующие новые знания:

Была доказана значимая роль аллергии в развитии хронического

вульвовагинита.

Была проведена оценка влияния различных видов клинически

значимых аллергенов на развитие и течение хронического вульвовагинита.

Были выявлены клинико-анамнестические факторы риска и их влияние

на развитие хронического вульвовагинита, ассоциированного с аллергией.

Была определена предикторная роль полиморфизма и экспрессии генов

иммунного ответа в развитии хронического вульвовагинита,

ассоциированного с аллергией.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования была доказана роль аллергии

и выявлены значимые виды аллергенов, влияющие на развитие хронического

вульвовагинита. Были разработаны диагностические критерии хронического

вульвовагинита, ассоциированного с аллергией. Был предложен метод

предикции и создана модель прогноза развития хронического вульвовагинита

7

под влиянием аллергии с учетом генетической предрасположенности

пациентки.

Положения, выносимые на защиту

1. Аллергия играет значимую роль в развитии воспаления нижних

отделов генитального тракта и повышает риск хронического вульвовагинита

в 23,8 раз. Развитие хронического вульвовагинита, ассоциированного с

аллергией, связано с отягощенным семейным анамнезом и аллергической

заболеваемостью.

2. На развитие хронического вульвовагинита, ассоциированного с

аллергией, оказывают влияние аллергены различных групп, из которых

наиболее значимыми являются грибковые и контактные аллергены. Для

диагностики хронического вульвовагинита, ассоциированного с аллергией,

аппликационные кожные пробы (Patch-тест) обладают наибольшей

диагностической ценностью (коэффициент согласованности Каппа = 0,4).

3. Развитие аллергического вульвовагинита может быть

генетически детерминировано. Снижение экспрессии гена IFNγ (у носителей

генотипа АА гена IFNγ с.874A>Т) и повышение экспрессии гена IL10 (у

носителей генотипа GG гена IL10 с.1082A>G) является предиктором

развития и поддержания аллергического воспаления гениталий.

Личный вклад автора

Автор участвовал в выборе темы научной работы, разработке цели и

задач исследования, в проведении и интерпретации результатов, аллерго-

иммунологических и молекулярно-генетических исследований, в обобщении

и статистической обработке полученных данных. Автором лично

осуществлялось обследование и ведение пациенток на всех этапах

диагностики и лечения.

8

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле

специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты

проведенного исследования соответствуют области исследования по

специальности акушерство и гинекология, конкретно пунктам 3 и 4 паспорта

акушерства и гинекологии.

Апробация результатов

Результаты исследования напечатаны в рецензируемых научных

журналах, рекомендуемых ВАК. Изложены в двух обзорных статьях и трех

оригинальных статьях, опубликованных в журналах «Акушерство и

гинекология» (импакт-фактор 0,621), «Гинекология» (импакт-фактор 0,576),

«Российский аллергологический журнал» (импакт-фактор 0,392). Основные

положения работы доложены на VII региональном форуме «Мать и дитя»

(Геленджик, 2014), XXI Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-

поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы» (Москва, 2015), XVI

Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2015). Работа

доложена на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.

Кулакова» Минздрава России 16 февраля 2016 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической

работе научно-поликлинического отделения (заведующий профессор, д.м.н.

В.Н. Прилепская), научно-диагностической лаборатории (заведующий к.м.н.

Т.Ю. Иванец) и лаборатории молекулярно-генетических методов

(заведующий д.б.н. Д.Ю. Трофимов) ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»

9

Минздрава России (директор академик РАН Г.Т. Сухих). Материалы и

результаты исследования включены в лекции и практические занятия для

клинических ординаторов и аспирантов ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»

Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления,

списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, глав

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на

132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 23

таблицами. Библиографический указатель включает 22 работы на русском

языке и 133 работы на английском языке.

10

ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКИХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕГО ОТДЕЛА

ЖЕНСКОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность и значение проблемы

хронического вульвовагинита в гинекологической практике

Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта

представляют собой распространенную патологию и являются одной из

самых частых причин обращения пациенток к врачам женских консультаций.

В настоящее время распространенность данной патологии не имеет

тенденции к снижению и часто приводит к рецидивирующему течению [149].

Большой медико-социальной проблемой является хронический

вульвовагинит (ХВВ), который плохо поддается лечению и часто

рецидивирует. Известно множество факторов, которые могут приводить к

нарушению биоценоза влагалища и способствовать рецидивированию.

Наиболее частыми причинами развития ХВВ являются вульвовагинальный

кандидоз и аэробный (неспецифический) вагинит. Также нередко воспаление

шейки матки, влагалища и вульвы развивается на фоне бактериального

вагиноза (БВ).

Хронические воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий

являются одной из основных причин патологических состояний в

акушерстве и гинекологии [59]. Они могут приводить к нарушению

менструального цикла, бесплодию, невынашиванию беременности,

восходящей инфекции генитального тракта, инфицированию плода,

хронической тазовой боли, инфекционным осложнениям в родах и

послеродовом периоде, внематочной беременности, риску развития

неопластических процессов шейки матки [36,44,48,59,104,145].

11

Последние исследования показывают, что грибы рода Candida

колонизируют влагалище по крайней мере у 20% женщин [26]. Хотя бы раз в

жизни вульвовагинальный кандидоз переносят 75% женщин [148,149]. РВВК

страдают примерно 5-8% женщин [70,71]. Он является второй самой

распространенной причиной вульвовагинита после бактериального вагиноза

[106].

БВ - наиболее распространенное расстройство среди женщин

репродуктивного возраста. Распространенность данной патологии составляет

5-45% [129]. Он характеризуется резким снижением уровня лактобактерий и

увеличением количества анаэробных бактерий [44,102]. По определению, БВ

не сопровождается развитием воспалительной реакции во влагалище. Однако

нередки случаи его ассоциации с вульвовагинитом.

Аэробный (неспецифический) вагинит также характеризуется

снижением лактобактерий. Однако в отличие от БВ при его развитии

происходит повышение доли аэробных бактерий, и развивается

воспалительная реакция во влагалище [59]. При дифференциальной

диагностике вагинитов часто возникают трудности, особенно в отношении

аэробных вагинитов. По данным Anderson M.R. et al. (2004) у 30% пациенток

с воспалительными заболеваниями влагалища, даже после полного

обследования, диагноз остается невыясненным [37]. По другим данным

причина вульвовагинита не может быть установлена у 7-72% женщин [24].

Основное осложнение РВВК и аэробного вульвовагинита -

рецидивирующий характер процесса, нарушающий качество жизни

женщины. Причинами рецидивов могут быть неполная санация влагалища,

неполноценное или незавершенное лечение, дисбиоз влагалища и другое.

Соотношение микроорганизмов, формирующих биотоп влагалища, определяет

тяжесть и длительность течения воспалительных процессов и, по сути,

составляют местный иммунитет этой биологической ниши.

12

1.2. Значение аллергии в развитии хронического вульвовагинита

Термин «аллергия» ввел в практику венский педиатр Клеменс Фон

Пирке в 1906 году [14]. Под аллергией принято понимать проявления

повышенной чувствительности иммунной системы организма к аллергену

(антигену) при повторном контакте, что сопровождается повреждением

клеток и тканей собственного организма. Предпосылкой для развития

аллергии всегда является дефект иммунной системы [134]. В последнее

время во всем мире отмечается рост аллергических заболеваний. Примерно

каждый четвертый житель планеты страдает тем или иным видом аллергии.

По данным Bozek et al. (2013) распространенность аллергических

заболеваний составляет 26,7% [52], по данным Arshad et al. (2001) - 28%

[127].

Аллергия является значимым фактором развития воспалительных

реакций. Аллергическое воспаление - это комплексный процесс,

возникающий в ответ на проникновение аллергена в организм, который

регулируется медиаторами воспаления, в том числе цитокинами, которые

запускают каскад реакций, поддерживающих аллергическое воспаление.

Повреждение тканей и органов осуществляется медиаторами воспаления,

которые высвобождаются из тучных клеток, эозинофилов, базофилов под

воздействием образования комплекса аллергена с антителами или

сенсибилизированными лимфоцитами [77,87]. Главными клеточными

участниками аллергического воспаления являются тучные клетки, базофилы,

эозинофилы, а также лимфоциты и эндотелиальные клетки [109,137]. Эти

клетки вовлекаются в реакцию в разные временные промежутки после

воздействия аллергена на сенсибилизированную слизистую оболочку или

кожный покров. Происходит местное расширение сосудов, повышается их

проницаемость. Это приводит к развитию эритемы и локального отека

тканей. Выделяемый клетками гистамин вызывает раздражение нервных

13

окончаний, что приводит к зуду и боли. Активированные тучные клетки и

лейкоциты выделяют цитокины (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, TNFα). Они

привлекают в очаг поражения из кровотока эозинофилы, базофилы и

нейтрофилы. Эти клетки инфильтрируют очаг поражения и поддерживают

воспаление [53]. Также эозинофилы секретируют широкий спектр цитокинов

и участвуют в запуске Th-2 иммунных процессов, в частности аллергических

[62]. Эозинофилы могут повреждать нормальные клетки организма, а их

основные белки способствуют развитию аллергических реакций [23]. При

хроническом течении аллергических процессов под влиянием аллергического

воспаления и цитокинов происходит повреждение и перестройка тканей в

очаге поражения. Аллергены, проходя защитные барьеры (кожа, слизистые),

связываются со специфическими антителами IgE, которые связаны с

рецепторами на тучных клетках и базофилах. Кульминацией служит

высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. Т-лимфоциты

стимулируют выработку простагландина Е2 (PGE2), что еще больше

способствует воспалению и подавлению клеточного иммунитета [131].

Имеются исследования, которые показывают, что воспалительные

изменения слизистой оболочки вульвы и влагалища могут являться

проявлением аллергии [110,130,152]. В случае аллергического генеза ХВВ

используется термин аллергический вульвовагинит или «генитальная

аллергия» [110,130]. Аллергический вульвовагинит - это аллергическое

воспаление вульвы и слизистой оболочки влагалища, которое развивается в

ответ на повторное воздействие аллергена, что может приводить к

рецидивированию вульвовагинита любой этиологии и развивать

резистентность к стандартному лечению. Распространенность генитальных

проявлений аллергии точно не известна. При аллергическом воспалении

клинические симптомы не являются специфическими и могут имитировать

вагинит любой этиологии [110,130]. У пациенток может отмечаться

выраженный зуд, жжение, обильные выделения, болезненность после

мочеиспускания. При осмотре часто наблюдается эритема и отек малых и

14

больших половых губ, перианальной области, образование везикул,

лихенификация, мацерация, трещины или шелушение кожи, развитие

контактного дерматита вульвы, генерализованной экземы. Также может

отмечаться отечность и гиперемия шейки матки. Отмечается сухость

слизистой, возможно образование поверхностных эрозий. Эпителий

выглядит истонченным, легко травмируется, выделения скудные или

обильные [6,75,89,130]. Аллергическое поражение может распространяться

на более обширные участки кожи и слизистые, которые не контактировали с

аллергеном. Это обусловлено распространением аллергена из зоны контакта

в более отдаленные участки, а также миграцией сенсибилизированных

лимфоцитов [7]. Тяжесть клинических проявлений аллергии зависит от

индивидуальной чувствительности к аллергену, концентрации аллергена и

его сенсибилизирующей способности, площади и частоты контакта с ним.

Ozturk et al. (2007) показали, что существует связь между ХВВ и

атопическими заболеваниями [81]. Было выявлено, что пациентки с ХВВ

значительно чаще по сравнению со здоровыми женщинами имели семейный

анамнез атопии. Были получены данные о связи ХВВ с сезонным ринитом

[43]. Поэтому часто местные аллергические реакции могут сочетаться с

генерализованной формой аллергии в виде крапивницы, анафилактического

шока, который может проявляться такими симптомами, как отек гортани,

бронхоспазм, боли внизу живота, лихорадка, артралгия, рвота, диарея,

артериальная гипотензия, нарушение мозгового кровообращения. В этих

случаях у пациентов регистрируются реакции гиперчувствительности

смешанного типа [66,91].

ал-ХВВ может быть обусловлен любым из 4 типов аллергических

реакций по классификации Gell HGH. и Coombs RRA. (1963), но чаще всего

I (IgE- опосредованным) и IV типами [69,130]. При реакциях I, II и III типов

гиперчувствительности основой механизма является взаимодействие

антигена с антителом. При IV типе основу составляют сенсибилизированные

лимфоциты, рецепторы которых распознают антиген. Этот тип относится к

15

замедленной реакции гиперчувствительности. Механизмы аллергических

реакций представлены на рисунке 1 и в таблице 1.

Рисунок 1. Механизмы различных типов аллергических реакций.

Таблица 1

Типы аллергических реакций по Джелу и Кумбсу

Тип аллергической реакции Участвуют в реакции

Анафилактический (I тип) IgE, иногда IgG-

антитела

Цитотоксический (II тип) IgG и IgM-антитела

Обусловлен образованием комплексов

антиген-антитело (III тип)

IgG и IgM-антитела

Гиперчувствительность замедленного типа

(IV тип)

Сенсибилизированные

лимфоциты

16

I тип аллергической реакции (анафилактический или немедленного

типа) (рисунок 1А) опосредуется преимущественно антителами класса IgE.

Для этого типа характерно быстрое развитие и преобладание сосудисто-

экссудативных изменений, и медленное течение репаративных процессов.

Такие реакции возможны при прямом контакте с аллергеном, например, со

спермой, латексом или реакции на лекарственные препараты и другое. При

этом типе происходит освобождение активных субстанций из тучных клеток,

сенсибилизированных IgE-антителами, при связывании ими аллергена [69].

Например, IgE антитела к грибам рода Candida часто присутствуют в

вагинальных выделениях женщин с рецидивирующим вульвовагинальным

кандидозом [130].

II тип аллергической реакции является цитотоксическим или

антителозависимым (рисунок 1В). При этом виде происходит повреждение и

лизис нормальных клеток организма вследствие активации комплекса

антиген-антитело [69].

III тип аллергической реакции обусловлен образованием комплексов

антиген-антитело (рисунок 1С), которые откладываются на стенках сосудов,

активируют систему комплемента и вызывают воспалительные процессы.

Механизм реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами,

циркулирующими в кровяном русле. Этот тип реакции может развиваться

при экзогенных аллергических конъюнктивитах, аллергических дерматитах

[69].

IV тип аллергической реакции (гиперчувствительность замедленного

типа) (рисунок 1D) вызывается контактом Т-лимфоцитов со специфическим

антигеном [69]. При повторном контакте с антигеном развиваются Т-

клеточные замедленные воспалительные реакции (местные или

генерализованные), например, аллергический контактный дерматит. Чаще

при развитии аллергических реакций четвертого типа страдают кожные

17

покровы и слизистые. Аллергическая реакция замедленного типа также

имеет место при любом хроническом воспалении вследствие высвобождения

аутоантигенов из распадающихся клеток и тканей. Большинство клинических

проявлений генитальной аллергии при реакции гиперчувствительности IV

типа выражены умеренно и чаще локализуются в области вульвы [6]. При

этом отмечаются жалобы на зуд, отек кожи, слизистых оболочек и

подкожной жировой клетчатки, также возможны абдоминальные симптомы

(спазм, тошнота).

Известно, что компоненты различных бактериальных клеток и клеток

грибов рода Candida могут иметь аллергенные свойства. Белковые

компоненты микроорганизмов вызывают реакции немедленного (I) и

замедленного (IV) типов аллергии, а гликопротеины клеточной стенки

вызывают иммунокомплексный (III) тип реакции [10,27,83,117]. На примере

развития кандидоаллергии четко доказана возможность развития

аллергического воспаления по I, III и IV типам реакций [10,130].

Диагноз ал-ХВВ может быть поставлен только после выявления

значимого аллергена. Иногда это бывает затруднительно в связи с

многообразием аллергенов и возможностью перекрестных аллергических

реакций. Поэтому, некоторые авторы предлагают рассматривать

генитальную аллергию в качестве диагноза во всех случаях, когда пациентки

предъявляют жалобы на зуд, раздражение, болезненность или дискомфорт в

области половых путей, и при этом причина не идентифицирована, а

симптомы остаются или ухудшаются после лечения [130]. Симптомы

аллергического воспаления на слизистых оболочках и коже гениталий

неспецифичны и могут имитировать вагинит любой этиологии, поэтому это

состояние является трудно диагностируемым в аллергологии по сравнению с

другими аллергическими болезнями [130]. Некоторые авторы отмечают, что

аллергены могут вызывать более сильные реакции на коже половых органов,

чем на коже другой области. Вероятно, это связано с более усиленным

18

кровотоком наружных половых органов и высокой трансэпидермальной

потерей жидкости [61].

Единой классификации аллергических заболеваний половых органов на

настоящий момент не существует. Одни авторы предлагают разделять эти

заболевания по этиологическому принципу на связанные и не связанные с

половыми контактами, другие предлагают классифицировать их по

локализации, что удобнее для практического использования [6,75,89,91,130].

1.3. Роль различных аллергенов в развитии аллергического

воспаления вульвы и влагалища

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз

иммунологических обществ (WHO/IUIS) систематически обновляют

номенклатуру аллергенов и публикуют базу данных утвержденных

аллергенов на своем веб-сайте. Например, в 2005 году список

зарегистрированных аллергенов составлял 489, из них 86 - аллергены грибов

[142]. К наиболее частым аллергенам относятся неинфекционные

(лекарственные, эпидермальные, бытовые, пищевые, пыльца растений), а

также инфекционные (бактериальные, аллергены грибов) факторы. Также

аллергены классифицируют по пути попадания в организм на контактные,

пищевые, инъекционные и ингаляционные. На развитие аллергии помимо

самого факта наличия аллергена оказывают влияние различные факторы:

наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, доза

аллергена и длительность контакта с ним, путь поступления аллергена в

организм и др. [10].

Описано множество аллергенов, способных вызывать аллергическую

реакцию кожи и слизистых оболочек половых органов. Возможны реакции

на компоненты духов, гигиенические спреи, ароматизированную туалетную

бумагу, пену для ванн, спермициды и другие вещества, которые повсеместно

используются в составе косметической и гигиенической продукции, а также в

19

лекарственных средствах [43,110,130]. Реакции могут происходить при

непосредственном контакте со слизистыми или при попадании аллергенов в

организм пероральным или парентеральным путем. [6,130]. Marren P. et al.

(1992) обнаружили, что при проведении кожного аппликационного Рatch-

теста у 29% пациенток, у которых воспалительные реакции на вульве не

поддавались стандартному лечению, была выявлена контактная

гиперчувствительность к различным веществам [105].

Посткоитальная аллергия. Согласно наблюдениям аллергологов,

каждая третья женщина, испытывающая дискомфорт в области половых

органов, может иметь аллергическую реакцию на компоненты спермы [130].

Симптомы посткоитальной аллергии могут появляться сразу или через

несколько месяцев и лет после начала половой жизни [133]. На сегодняшний

день имеется ряд исследований, в которых доказано наличие аллергической

реакции на сперму и семенную жидкость. Известно, что у пациенток с

аллергией на сперму половой акт провоцирует рецидив вагинита, а при

использовании презервативов симптомы отсутствуют [32,101].

Локализованная аллергическая реакция или крапивница может развиваться

на любом участке кожи при контакте с семенной жидкостью. При аллергии к

компонентам спермы может развиться и такое тяжелое осложнение, как отек

Квинке (отек губ, век, гортани, бронхоспазм). У таких пациенток в

большинстве случаев отмечается семейная атопия [32,66,79,92,94,98,132].

Известно, что при пероральном приеме аллергенов, например, орехов, их

компоненты могут попадать в семенную жидкость и приводить к реакции

гиперчувствительности у полового партнера [74,76,126].

Аллергическая реакция на лекарственные препараты. Вещества,

входящие в состав спермицидов, довольно часто вызывают аллергические

реакции половых органов. Аллергеном могут выступать соединения,

входящие в их состав, например, бензокаин, ноноксинол-9 и различные

ароматические добавки [25,33,66,124,125]. Такой компонент, как

пропиленгликоль, добавляемый в вагинальные суппозитории и лечебные

20

крема, например, в вагинальный крем клиндамицин и вагинальный гель

метронидазол, также часто вызывает аллергические реакции на половых

органах [29,119,146].

В ряде случаев развивается сенсибилизация одновременно к нескольким

аллергенам, так называемая перекрестная аллергия. Так, у пациенток с

поллинозом может быть реакция на вагинальные свечи, содержащие в

составе растения, к которым выявлена аллергия [91]. Известны

аллергические реакции на протеины латекса, которые также могут быть

перекрестными с аллергией на фрукты (банан, дыня, киви) [95]. По данным

зарубежных авторов латексная аллергия встречается у 1% населения, а

среди медицинских работников у 5-12% [96,99], по другим данным у 2,5-

37,8% [3].

Аллергия на компоненты грибов рода Candida. Хорошо известно, что

грибы рода Candida являются мощными аллергенами [65,111]. У них

имеются общие антигенные детерминанты с рядом других грибов, которые

способны активировать синтез антител и вступать в перекрестные

аллергические реакции [10]. Есть множество доказательств развития местной

гиперчувствительности к дрожжевым грибам Candida albicans, которые

могут быть фактором в поддержании РВВК [81,84,111]. Известно, что при

длительном кандидозном воспалении на антигены Candida albicans может

формироваться сенсибилизация - синтез специфических IgE антител, которые

поддерживают аллергическое воспаление на слизистой гениталий.

Патогенные грибы могут производить эйкозаноиды. Эйкозаноиды включают

простагландины и лейкотриены, и являются мощными регуляторами

иммунного ответа. Простагландины препятствуют Th-1 типу иммунного

ответа, фагоцитозу, пролиферации лимфоцитов и способствуют Th-2 типу

иммунного ответа и эозинофилии [113].

Weissenbacher et al. (2009) в своем исследовании изучали влияние

медиаторов иммунного воспаления и локализованные аллергические реакции

у женщин с РВВК [149]. Они исследовали уровни цитокинов (IL-4, 5, 13),

21

простагландина Е2, общих IgE и специфических IgE к грибам рода Candida.

У пациенток с клиническими симптомами РВВК были повышены уровни IL-

4, что свидетельствовало о локальной иммуносупрессии. Повышение

простагландина Е2 и специфических IgE к грибам рода Candida указывало на

наличие аллергического воспаления. Fan et al. (2008) в своем исследовании

также отметили, что у женщин с вульвовагинальным кандидозом

концентрации цитокинов (IL-2, 4, 8, 13, IFNγ) были более высокими по

сравнению с группой контроля [144]. Moraes PS. et al. (2004) в своем

исследовании показали, что у пациенток с РВВК часто имелся семейный

анамнез аллергии (70%), большинство пациенток были атопиками (70%) и

имели аллергические заболевания (67%) [111].

1.4. Генетическая предрасположенность к развитию хронического

вульвовагинита, ассоциированного с аллергией

Известно, что аллергическая предрасположенность может передаваться

по наследству. Последние генетические исследования позволили с полной

уверенностью считать семейное наследование основным фактором риска

развития аллергических заболеваний. Риск развития аллергопатологии у

ребенка составляет 40-60% если аллергией страдают оба родителя, если ни

один из родителей не болен, то риск составляет 5-10% и увеличивается с

каждым годом [41].

Атопией является предрасположенность к сенсибилизации и выработке

IgE-антител в ответ на контакт с любыми, в том числе малыми дозами

аллергенов, и развитию аллергопатологии у генетически предрасположенных

людей [41]. Генетическая или семейная предрасположенность к атопии

связана с полигенным наследованием, которое зависит от взаимодействия

нескольких генов в разных локусах [10,41,42,47,86].

Клеточный иммунный ответ слизистых генетически детерминирован.

При этом полиморфизм (SNP – англ. single nucleotide polymorphism) генов

22

иммунного ответа является важным генетическим фактором возникновения

как аллергических заболеваний и атопии, так и хронических воспалительных

изменений слизистых оболочек. Известны полиморфизмы генов иммунного

ответа, которые обеспечивают высокую гиперреактивность тканей,

выработку IgE на определенный аллерген и высокую активность Th-2

лимфоцитов. Полиморфизм генов цитокинов и их рецепторов является

важным генетическим фактором возникновения аллергических заболеваний

и атопии [4,38,45,46,72,93,107,116,118,122,136,139,147]. Цитокины по

механизму действия разделяются на провоспалительные (IL-1,2,6,8,18, TNF,

IFNγ и др.) и противовоспалительные (IL-4,5,10,13 и др.). Провоспалительные

цитокины обеспечивают функционирование иммунных реакций против

микробных возбудителей, а противовоспалительные цитокины подавляют

чрезмерную активность воспалительного процесса. При развитии

воспалительной реакции на слизистых происходит активация синтеза

провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1ß, IFNγ), осуществляющих

защитную функцию. При этом повышение экспрессии IL10 и IL4 может быть

обусловлено влиянием микрофлоры. Существуют данные о том, что

микробная контаминация (в частности Candida albicans), нарушение

микрофлоры и хронизация воспалительного процесса сопровождаются

повышением экспрессии IL10 и IL4 [58,100].

При наличии местного аллергического воспаления происходит

увеличение концентрации определенных цитокинов на слизистых оболочках.

Воспалительный процесс при аллергии инициируется клетками Тh2-типа,

которые в большей степени производят противовоспалительные цитокины

(IL-4, IL-10, IL-13 и др.) [54]. В целом, выделяют множество генов-

кандидатов, которые влияют на развитие атопии (IL4, IL5, IL13, HLA, IL4RA,

FCER1B, STAT6 и т. д.), но точных данных о количестве генов, влияющих на

развитие атопических заболеваний нет [4].

IL-4 (интерлейкин 4) синтезируется лимфоцитами Th2-типа. При

развитии аллергии он может усиливать выработку IgE, провоцировать

23

развитие аллергических реакций и воспаления на коже и слизистых

оболочках. При увеличении уровня продукции IL-4 происходит угнетение

клеточного иммунитета и инициация Th2-иммунного ответа, характерного

для атопии. Помимо этого, IL-4 является ингибитором синтеза IFNγ, что

свидетельствует об угнетении противоинфекционного иммунитета. Имеются

данные о связи гена IL-4 с аллергическими заболеваниями [15,16,56,78,118].

Ген рецептора IL4-Rα расположен в локусе на 16-й хромосоме, сцепленном с

атопическими заболеваниями и уровнем IgE, ряд его полиморфизмов

оказывает влияние на функцию IL-4, вызывая гиперпродукцию IgE

[15,16,136].

IL10 является основным представителем противовоспалительных

цитокинов. Основное его влияние на иммунитет заключается в подавлении

синтеза IFNγ, TNFα, IL8, IL1β, а также ингибировании Th1-иммунного ответа

и антигенпрезентирующих клеток. При синтезе IL10 снижается

противоинфекционный иммунитет и инициируется хронизация процесса.

Имеются данные о связи данного гена IL10 с аллергическими заболеваниями

[15,16,45].

TNFα (фактор некроза опухоли α) получил такое название в связи со

способностью оказывать цитотоксическое действие на опухолевую клетку.

Было установлено, что TNF - это целое семейство цитокинов, которые

осуществляют свои функции через клеточные рецепторы. TNFα - это один из

ключевых медиаторов воспалительного процесса и активации лейкоцитов,

стимулирует продукцию IL-1, IL-6, IL-8, IFNγ, является одним из важных

факторов защиты от внутриклеточных паразитов и вирусов, может

индуцировать апоптоз клеток-мишеней. В крови здоровых людей TNFα

практически не определяется. Его уровень возрастает в присутствии

бактериальных эндотоксинов или при инфицировании организма [8].

Toll-подобные рецепторы (TLR) экспрессируются на поверхности

множества клеток иммунной системы, таких как В-лимфоциты, моноциты,

естественные киллеры (NK). TLR9 экспрессируется внутриклеточно,

24

предупреждая иммунную систему о вирусных и бактериальных инфекциях

путем связывания с CpG бактериальной ДНК. Сигналы TLR9 приводят к

активации клеток, инициирующих провоспалительные реакции. Они

способны распознавать компоненты клеточной стенки бактерий и

активировать защитные механизмы против множества микроорганизмов

(бактерий, грибов), а также активировать провоспалительные цитокины

[9,18]. Исследования иммунного ответа при кандидозе кожи и слизистых

показали, что TLR могут распознавать компоненты гриба рода Candida

albicans [90]. Многие исследования показали, что одиночные нуклеотидные

полиморфизмы генов в Toll-подобных рецепторах связаны с риском атопии

[140]. TLR-2 обладает способностью распознавать компоненты клеточных

стенок грамположительных бактерий и грибов. TLR-4 распознает

липополисахариды клеточных стенок грамотрицательных бактерий.

Известно, что INFγ (интерферон гамма) подавляет пролиферацию Тh2-

лимфоцитов. INFγ обладает иммуномоделирующими свойствами, он может

активировать макрофаги и усиливать Th1-ответ, а также проявляет

противовирусную активность [20]. Имеются данные, что при атопических

заболеваниях экспрессия IFNγ снижается [45,78,80],что позволяет Тh2-

лимфоцитам в очаге аллергического воспаления действовать на миграцию и

активацию эозинофилов [21].

IL-18 является одним из основных иммунорегуляторных цитокинов, он

способствует развитию иммунного ответа по Тh1-пути, активирует

продукцию IFNγ, что формирует защитные реакции против различных

патогенов. Вместе с IL-2 и IL-3 может индуцировать выработку IL-4, что

способствует развитию иммунного ответа по Тh2-пути и формированию

аллергических реакций [22].

CD45 – это общий лейкоцитарный антиген, является тирозинфосфатазой

- индикатором активации иммунокомпетентных клеток. CD45

экспрессируется на поверхности всех лейкоцитов человека, в наибольшем

количестве на зрелых лимфоцитах, и играет решающую роль в

25

функционировании этих клеток. Он выполняет важную функцию в передаче

сигнала от антигена внутрь клетки [35].

1.5. Современные методы диагностики аллергических заболеваний

Правильно и подробно собранный анамнез пациенток необходим для

верной диагностики аллергических заболеваний. При сборе анамнеза особое

внимание следует уделить причине появления симптомов аллергии, наличию

сезонности и семейной отягощенности по аллергическим заболеваниям. При

подозрении на аллергию половых органов производится оценка причинно-

следственной связи между приемом различных лекарств, применением

средств интимной гигиены, наличием половых контактов, гинекологических

манипуляций и возникновением симптомов аллергии. При осмотре также

следует обращать внимание на локализацию и распространенность

поражения на коже и слизистых половых органов [6,105].

При развитии генитальной аллергии возможно развитие так называемой

перекрестной аллергии, когда имеется сенсибилизация к одному аллергену, а

реакция развивается на другой аллерген, имеющий с ним общие антигенные

детерминанты. Например, при подозрении на грибковую сенсибилизацию

часто наблюдается непереносимость дрожжесодержащих продуктов (квас,

пиво, сухие вина, антибиотики пенициллинового ряда) и т.д.

Диагностика аллергического воспаления на слизистых оболочках

гениталий имеет сложности, так как отсутствует стандартизированный

алгоритм обследования данной группы больных. Окончательный диагноз

аллергических заболеваний половых органов устанавливается только после

доказанной связи клинических симптомов со значимыми аллергенами. С

этой целью пациентам проводится кожное и лабораторное тестирование с

предполагаемыми аллергенами [81].

Для выявления реакций немедленного типа определяют содержание

общего и специфических IgE в сыворотке крови. Тест-системы для

26

определения аллерген-специфических IgE насчитывают не менее 600

наименований индивидуальных аллергенов, а также миксты аллергенов для

скрининга. Этот перечень охватывает все известные группы аллергенов

(сезонные, круглогодичные, миксты домашней пыли, пыльцы трав, деревьев,

пищевых аллергенов, микроскопических грибов). Преимущество

индивидуальных аллергенов в том, что есть возможность подобрать панель

аллергенов для каждого пациента. Список основных аллергенов в разных

странах может значительно отличаться. Связанно это с тем, что у разных

народов существуют различные традиции питания, разное промышленное

развитие государств и многое другое. В нашей стране существует так

называемая «российская аллергологическая панель» для диагностики атопии

in vitro. В России были выделены 50 наиболее опасных аллергенов [12]. Для

диагностики in vitro используют следующие панели аллергенов:

шерсть и эпителий животных (кошка, собака, морская свинка, хомяк и

др.);

бытовые аллергены (домашняя пыль, микроклещи);

грибковые аллергены;

пыльцевые аллергены (панели, характерные для региона проживания);

пищевые аллергены;

аллергены лекарств.

Также для диагностики аллергических заболеваний исследуют реакции

дегрануляции тучных клеток и базофилов, высвобождение гистамина в ответ

на действие аллергена [10]. Дегрануляцию базофилов определяют методом

прямой микроскопии после окрашивания щелочными красителями.

Возможно определение медиаторов аллергической реакции – лейкотриенов,

простагландинов, тромбоксанов, эозинофильного катионного белка.

Технология CAST (Cellular Antigen Stimulation Test, тест антигенной

стимуляции клеток) - это оценка активации базофилов аллергенами in vitro в

суспензии лейкоцитов и последующее количественное определение

лейкотриенов иммуноферментным методом или методом проточной

27

цитометрии. Тест можно проводить пациентам, у которых проведение

кожных тестов затруднено, например при аллергодерматозах или

получающих терапию антигистаминными или кортикостероидными

препаратами, а также с низким порогом кожной чувствительности и

беременным с неспецифической кожной чувствительностью.

Также для диагностики аллергических заболеваний используются

кожные скарификационные пробы [10,83]. При проведении

скарификационных проб (от лат. scarifico - царапаю) на кожу наносят

царапины. С помощью проб выявляют аллерген, который стал причиной

аллергической реакции, и степень сенсибилизации к нему. Принцип метода

основан на том, что при попадании аллергена в царапину происходит

взаимодействие его с тучными клетками. Результатом является

высвобождение медиаторов аллергии - гистамина, серотонина и др., что

проявляется как местная аллергическая реакция с образованием волдыря и

очагом покраснения. В настоящее время используют скарификационные

пробы со следующими панелями аллергенов:

1. Эпидермальная панель включает антигены эпителия собаки,

кошки, кролика, хомяка, мыши, морской свинки, лошади, овцы, попугая.

2. Пыльцевая панель включает антигены деревьев (березы, ольхи,

орешника) и трав (тимофеевки луговой, ежи сборной, овсяницы луговой,

бухарника шерстистого, райграса, мятлика лугового, ячменя, овса, ржи,

пшеницы, полыни, амброзии, крапивы, одуванчика, подорожника.

3. Бытовая панель включает антигены клеща домашней и

библиотечной пыли.

4. Пищевая панель включает антигены молока, яйца, трески,

курицы, утки, свинины, говядины, хека, пшеничной муки, рисовой крупы,

гречневой крупы, овсянной крупы, ржаной муки, лимона, апельсина,

мандарина.

5. Панель грибковых аллергенов включает антигены Aspergillus

fumigatus, Penicillium notatum, Alternaria tenuis, Cladosporium herbarum,

28

Alternaria alternate, Botrytis cinerea, Curvularia lunata, Penicillium notatum,

Mucor mucedo, Pullularia pullulans, Fusarium moniliforme, Helminthosporium

halodes, Rhizopus nigricans.

При реакциях замедленного типа проводят кожные аппликационные

тесты с различными аллергенами (Patch-тест). Эти тесты используются для

диагностики аллергического контактного дерматита и считаются «золотым

стандартом» диагностики, так как позволяют установить причину

возникновения реакции [7,49]. Patch-test или аппликационная кожная проба

заключается в нанесении тестируемого вещества на участок кожи на

определенное время, после чего оценивается реакция. При этом

используются стандартизированные серии панелей аллергенов.

В России была зарегистрирована тест-система аппликационных кожных

тестов «Аллертест». В ее состав входят 24 аллергена стандартной

европейской панели. Такие аллергены как ионы металлов (никель, хром,

кобальт), компоненты кремов и мазей (ланолин, местные анестетики,

ароматизирующие вещества, парабены) чаще всего вызывают аллергические

реакции замедленного типа. Стандартная европейская панель аллергенов

включает: сульфат никеля; ланолин; неомицин; дихромат калия; смесь

местных анестетиков; смесь ароматизирующих веществ; канифоль;

эпоксидную смолу; смесь хинолонов; перуанский бальзам; этилендиамин;

хлорид кобальта; формальдегидную смолу; парабены; смесь карбаматов;

компоненты черной резины; хлорметил-изотиазолинон; кватерниум-15;

меркаптобензотиазол; парафенилендиамин; формальдегид; смесь

меркаптанов; тиомерсал; смесь производных тиурама.

Также существуют другие панели: специальные косметические,

стоматологические, лекарственные, пищевые, ароматические, панели с

металлами, панели для парикмахеров, панели с веществами, которые

применяются в косметике, в средствах личной гигиены, духах, антисептиках,

на различных производствах и т.д.

29

Тестирование Patch-тестами является ценным исследованием для

пациентов с воспалительными реакциями на коже гениталий, особенно если

стандартная терапия не дает результатов [49,130]. Ряд авторов в своих

исследованиях оценили Patch-тестирование с распространенными

аллергенами (ароматизаторы, консерванты, медикаменты) у женщин с

жалобами на дискомфорт в области вульвы и обнаружили, что больше чем у

трети женщин выявлялся аллергический контактный дерматит к

тестируемым аллергенам [115,143].

1.6 Современные методы лечения аллергических заболеваний

Большинство пациенток с аллергическими заболеваниями гениталий

вследствие отсутствия своевременной диагностики проходят долгое и

безуспешное лечение, что способствует усугублению тяжести аллергии, ее

хроническому течению и развитию осложнений. При этом все пациентки с

ХВВ должны быть исследованы на предмет возможной сенсибилизации.

Терапия ал-ХВВ, как и любого другого аллергического заболевания,

начинается с элиминации контакта с выявленным аллергеном [31,153].

Иногда это бывает затруднительно в связи с многообразием аллергенов и

возможностью перекрестных аллергических реакций. Так, пациенткам с

сенсибилизацией к грибам рода Candida в схему лечебных мероприятий

необходимо включать диету, исключающую потребление продуктов,

содержащих грибковые антигены (сыр с плесенью, пиво, сухие вина,

дрожжевой хлеб, и другое). А пациенткам с аллергическими реакциями на

латекс следует рекомендовать использование презервативов из

синтетических материалов, таких как полиуретан. При развитии

аллергических реакций на различные металлы, например, никель, у

пациентов может возникать реакция на аллерген никеля сульфат. При этом

нужно рекомендовать исключить контакт с никельсодержащими предметами

(никельсодержащая посуда, ложки, ножи, ключи, бижутерия, смесители в

30

ванной, ручки дверей и т. д.). Никель может сенсибилизировать 10-20%

женщин [67].

Некоторые пациентки могут иметь контакт с профессиональными

вредностями. При постоянном воздействии аллергена у них развивается

сенсибилизация к этому веществу, что часто наблюдается в практике

стоматологов, парикмахеров, работников лабораторий, у фотографов и

представителей других профессий. Известно, что у 50% парикмахеров в

течение первых трех лет работы может развиваться аллергический дерматит

[154]. В этом случае рекомендуется избегать контакта с аллергеном и

пользоваться защитными средствами (перчатками, защитными кремами с

силиконом), а также устранять контакты с веществами, которые могут давать

перекрестную реакцию. Пациенткам с аллергическими реакциями на

вещества, которые входят в состав различных лечебных, гигиенических и

косметических средств, рекомендуется перед их употреблением внимательно

ознакомиться с составом средства для исключения нежелательного

компонента [151].

Основными лекарственными препаратами при лечении любых видов

аллергии являются антигистаминные средства и глюкокортикостероиды.

Предпочтение тому или иному лекарственному препарату отдается в

зависимости от предполагаемого типа аллергической реакции (IgE-

зависимый или замедленный тип).

Выделяют 2 группы антигистаминных препаратов - блокаторов Н1-

рецепторов гистамина. Блокаторы Н1-рецепторов гистамина 1-го поколения

действуют в течение 4-12 часов и применяются 3-4 раза в сутки. Блокаторы

Н1-рецепторов гистамина 2-го поколения действуют в течение 18-24 часов и

применяются 1 раз в сутки. Они воздействуют на гистаминовые рецепторы,

стабилизируют мембрану тучных клеток, обладают продолжительным

действием и не имеют седативного эффекта. Все эти препараты обладают

противозудным действием, снимают спазм гладкой мускулатуры, снижают

31

проницаемость капилляров, отек ткани, а также предупреждают

бронхоспазм, вызванный гистамином.

Neves et al. (2005) проводили исследование женщин с РВВК,

резистентных к антимикотической терапии. При комбинации

антимикотической терапии (Флуконазол) с антигистаминным препаратом

(Цетиризин) эффективность терапии была значимо выше [43].

Также используют системные и топические кортикостероиды, обычно

их применяют при тяжелом течении аллергии, они обладают

противоаллергическим, иммуносупрессивным и противовоспалительным

действием [67]. При локальных аллергических процессах используют

топические кортикостероиды (мази, крема). На сегодняшний день – это самое

мощное противоаллергическое средство, которое воздействует на раннюю и

позднюю фазу аллергического ответа предотвращая хронизацию процесса.

Они предотвращают экссудацию жидкости и уменьшают количество

воспалительных клеток, в том числе лимфоцитов, базофилов, тучных клеток,

эозинофилов и нейтрофилов. Также кортикостероиды могут уменьшать

количество медиаторов воспаления (гистамина, лейкотриенов и др.) [108].

В настоящее время для лечения аллергических состояний также

используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов, которые

предотвращают повышенную проницаемость сосудов, гиперсекрецию слизи

и эозинофильную инфильтрацию.

Отдельное место в лечении аллергических заболеваний занимает

аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) или

гипосенсибилизация. Она является эффективным методом лечения и

обладает длительным действием. [30,50,60]. Данный вид лечения

применяется при IgE - зависимых формах аллергии и часто при пыльцевой и

бытовой сенсибилизации. Этот метод основан на введении пациенту

возрастающих доз выявленного аллергена, вследствие чего развивается

толерантность иммунной системы на данный аллерген. Действие АСИТ

приводит к переключению иммунного ответа с Тh2-типа на Тh1-тип. При

32

АСИТ применяют сублингвальное и инъекционное введение аллергенов.

АСИТ проводят по специальным схемам в зависимости от чувствительности

пациента, от вида аллергена и способа введения и только в период

клинической ремиссии заболевания. Курс терапии от 3 до 5 лет. Лечение

проводят круглогодично или сезонно [19]. Преимущества специфической

иммунотерапии заключаются в длительном клиническом эффекте,

торможении развития заболевания, а также в снижении риска формирования

различной сенсибилизации. Например, благодаря этой терапии возможно

предотвратить развитие астмы у пациентов с аллергическим ринитом.

Moraes PS et al. (2000) в проспективном когортном исследовании

оценили эффективность иммунотерапии аллергенами Candida albicans у

женщин с РВВК и реакцией немедленного типа на данный возбудитель [110].

Было доказано, что иммунотерапия аллергенами снижает количество и

интенсивность эпизодов РВВК. Также была показана эффективность

антагонистов лейкотриеновых рецепторов у женщин с РВВК,

ассоциированным с атопическими заболеваниями [155].

Из современных направлений в лечении аллергических заболеваний и

состояний следует отметить использование агонистов Toll-подобных

рецепторов, специфических антагонистов рецепторов цитокинов и

ингибиторов цитокинов.

33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»

Минздрава России (директор академик РАН Г.Т. Сухих). Набор пациентов

осуществлялся в научно-поликлиническом отделении (руководитель - д.м.н.,

профессор В.Н. Прилепская). Лабораторные исследования проводились в

научно-диагностической лаборатории (руководитель - к.м.н. Т.Ю. Иванец) и

лаборатории молекулярно-генетических методов (руководитель - д.б.н.,

профессор Д.Ю. Трофимов). Проведение аллергопроб и их интерпретация

проводилась на базе ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России»,

в отделении иммунопатологии (заведующая отделением д.м.н., профессор

Т.В. Латышева).

В исследование было включено 80 женщин с ХВВ и 80 женщин

контрольной группы. Группы формировались путем метода подбора пар по

возрасту пациенток и состоянию их в браке в соотношении 1:1. Пациентки, у

которых исследование не было проведено в полном объеме, а также не

предоставившие полной информации о данных анамнеза, были исключены из

анализа. Таким образом, в исследование была включена 141 пациентка: 69

женщин с ХВВ (Группа 1) и 72 пациентки группы контроля без ХВВ (Группа

2) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Дизайн исследования: профиль набора пациенток

Группа 1в: n=20

Исключены из

исследования n=6

Группа 1б: n=23

Исключены из

исследования n=4

Группа 1а: n=26

Исключены из

исследования n=1

Группа 1а: пациен

тки с РВВК n=27

Группа 1б:

пациентки с ан-

ХВВ n=27

Группа 1: пациентки с ХВВ n=80

Группа 1в: пациентки с

аэробным ХВВ n=26

Группа 2:

пациентки без

ХВВ: n=80

Исключены из

исследования n=8

Группа 2: n=72

34

Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на

участие в исследовании. Исследование было одобрено комиссией по этике

ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

2.1. Дизайн исследования для задачи 1

Для выявления распространенности аллергических заболеваний было

проведено одномоментное исследование в параллельных группах. Были

сформированы две группы пациенток: группа 1 - пациентки с ХВВ, и группа

2 (группа контроля) - пациентки без ХВВ.

Первичной конечной точкой данной части исследования была

распространенность следующих аллергических заболеваний в группах

сравнения: бронхиальная астма (круглогодичная, сезонная); аллергический

ринит (круглогодичный, сезонный); аллергический конъюнктивит;

аллергическая крапивница; аллергический контактный дерматит/

атопический дерматит; анафилаксия в анамнезе; лекарственная аллергия.

Критериями включения в данную часть исследование явились

соответствие критериям диагноза хронический вульвовагинит (№76.1-76.3 –

МКБ10), который диагностировался на основании 4-х и более рецидивов

вульвовагинита в течение одного года и выявления более 15 лейкоцитов в

поле зрения во влагалищных мазках), а также репродуктивный возраст

пациенток (18-45 лет).

Критериями исключения были впервые возникший или острый

вульвовагинит и выявление инфекций, передаваемых половым путем

(ИППП) в период проведения исследования (гонорея, хламидиоз,

микоуреаплазмоз (выше, чем 104), трихомониаз, рецидив генитального

герпеса).

35

2.2. Дизайн исследования для задачи 2

Для выявления этиологически значимых аллергенов и других факторов

риска в развитии ХВВ было проведено ретроспективное исследование

случай-контроль. Были сформированы две группы пациенток: группа 1 -

пациентки с ХВВ в период обострения заболевания, и группа 2 (группа

контроля) - пациентки без ХВВ. Пациентки с ХВВ были стратифицированы

на 2 подгруппы в зависимости от наличия (группа 1.1.) или отсутствия

аллергии (группа 1.2.).

Предполагаемыми факторами риска развития ХВВ явились следующие

факторы:

семейный анамнез (наличие аллергических заболеваний у родственников

I линии);

метод контрацепции (спермициды, презервативы и др.);

наличие аллергических заболеваний у пациентки;

вид используемых средств для личной гигиены, прокладок, белья;

прием лекарственных средств;

наличие аутоиммунной патологии (аутоиммунный тиреоидит и др.);

экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, заболевания почек,

ревматические заболевания, гипотиреоз, и др.).

Первичной конечной точкой данной части исследования было

скорректированное отношение шансов развития ХВВ под влиянием

различных факторов риска, оцененное с помощью многофакторного анализа

- логистической регрессии.

Критериями включения были соответствие критериям диагноза и

репродуктивный возраст пациенток (18-45 лет). Критериями исключения

были острый вульвовагинит, выявление ИППП, а также микоуреаплазмоза

выше, чем 104, рецидив генитального герпеса в период проведения

исследования, период беременности и лактации.

36

2.3. Дизайн исследования для задачи 3

Для разработки критериев диагностики ХВВ аллергического генеза

было проведено одномоментное исследование в параллельных группах. Были

сформированы две группы пациенток: группа 1 - пациентки с ХВВ в период

обострения заболевания, и группа 2 (группа контроля) - пациентки без ХВВ.

Пациентки с ХВВ были стратифицированы на три группы в зависимости от

этиологии развития ХВВ: группа 1а - пациентки с РВВК, группа 1б -

пациентки с ХВВ с преобладанием анаэробной микрофлоры (ан-ХВВ),

группа 1в - пациентки с аэробным ХВВ (а-ХВВ) (Рисунок №2).

Первичной конечной точкой данной части исследования было

скорректированное отношение шансов выявления аллергии у пациенток с

ХВВ по сравнению с группой контроля.

Аллергия диагностировалась на основании определения концентрации

общего IgE в сыворотке крови и в вагинальных смывах, оценки абсолютного

количества эозинофилов в периферической крови и в вагинальных смывах, и

выявления признаков сенсибилизации: специфических IgЕ в сыворотке крови

к дрожжеподобным грибам и латексу; положительных результатов

скарификационных кожных проб на пищевые продукты, домашнюю пыль,

пыльцу деревьев и трав; положительных результатов аппликационных

кожных тестов для диагностики аллергического контактного дерматита

(Patch-test).

Критериями включения явились соответствие критериям диагноза и

репродуктивный возраст пациенток (18-45 лет). Критериями исключения

были острый вульвовагинит; выявление ИППП, микоуреаплазмоза (выше,

чем 104), а также рецидивов генитального герпеса в период проведения

исследования; предрак и рак шейки матки; период беременности и лактации;

системные заболевания (ревматические, онкологические, сахарный диабет,

ВИЧ-инфекция и др.); проведение системной и местной антибактериальной

37

и/или антимикотической терапии менее чем за 1 месяц до начала

исследования; применение антигистаминных, кортикостероидных или

иммуномодулирующих препаратов менее чем за 1 месяц до начала

исследования.

2.4. Дизайн исследования для задачи 4

Для исследования полиморфизма и экспрессии генов иммунного ответа

у женщин с ХВВ в зависимости от наличия аллергии было проведено

одномоментное исследование в параллельных группах. Были сформированы

две группы пациенток: группа 1 - пациентки с ХВВ в период обострения

заболевания, и группа 2 (группа контроля) - пациентки без ХВВ. Пациентки с

ХВВ были стратифицированы на три группы в зависимости от этиологии

развития ХВВ: группа 1а - пациентки с РВВК, группа 1б - пациентки с ан-

ХВВ, группа 1в - пациентки с аэробным ХВВ. Также пациентки с ХВВ были

стратифицированы на 2 подгруппы в зависимости от наличия (группа 1.1.)

или отсутствия аллергии (группа 1.2.).

Была исследована экспрессия генов иммунного ответа (IL4, IL10, IL18,

TNF, IFNγ, TLR4, TLR9, CD45) в клетках соскобов слизистой влагалища, а

также полиморфизм генов: IL10 с.-1082A>G (rs1800896), IFNγ с.874A>T

(rs2430561), TNFα с.-238A>G (rs361525), IL4Rα с.1969A>G (rs 1801275), IL4

с.-590C>T (rs2243250).

Первичной конечной точкой данной части исследования была модель

прогноза развития ХВВ аллергического генеза на основании выявленных

SNP и экспрессии генов иммунного ответа.

Критериями включения явились соответствие критериям диагноза и

репродуктивный возраст пациенток (18-45 лет). Критериями исключения

были острый вульвовагинит; выявление ИППП, микоуреаплазмоза (выше

104), рецидивов генитального герпеса в период проведения исследования;

предрак и рак шейки матки; период беременности и лактации; системные

38

заболевания (ревматические, онкологические, сахарный диабет, ВИЧ-

инфекция и др.); проведение системной и местной антибактериальной и/или

антимикотической терапии менее чем за 1 месяц до начала исследования;

применение антигистаминных, кортикостероидных или

иммуномодулирующих препаратов менее чем за 1 месяц до начала

исследования.

2.5. Обоснование объема выборки

Для решения задач 1 и 3 расчет объема выборки был основан на

данных литературы о частоте выявления аллергических заболеваний у

пациенток с ХВВ и произведен с помощью программы STATISTICA 10

(США). Исходя из данных литературы, распространенность атопических

заболеваний у пациенток с ХВВ составляет 68%, тогда как у женщин, не

страдающих этим заболеванием, - 15% [14]. При принятии уровня альфа 0,05

для достижения мощности исследования 90% достаточно включить 16

пациенток в каждую группу. Учитывая, что возможно выбывание 15%

пациенток из исследования, объем выборки в каждой группе должен

составлять 18 человек в группе. Исходя из данных другой публикации о

количестве выявленного IgE у пациенток с ХВВ при наличии кандидозного

ХВВ, специфические IgE (ELISA) в вагинальных смывах выявляются в

концентрации (0,8±0,2) МЕ/мл, при отсутствии заболевания - в концентрации

(0,65±0,2) МЕ/мл [149]. При принятии уровня альфа 0,05 для достижения

мощности исследования 90% достаточно включить 39 пациенток в каждую

группу. Учитывая, что возможно выбывание 15% пациенток из

исследования, объем выборки должен составлять 45 человек в группе. Таким

образом, для решения задач 1 и 3 достаточно включить от 18 до 45 пациенток

в группу, всего от 36 до 90 человек.

Для решения задачи 2 объем выборки определялся количеством

выявленных факторов риска (5 предикторов). В виду того, что максимальное

39

число предикторов, включенных в модель не должно быть больше, чем число

исходов, деленное на значение от 5 (Wasson et al., 1985) до 20 (Harrel et al.,

1984, 1985), для изучения 5 факторов риска достаточно включить 25 человек

в группу, всего - 100 человек.

Для решения задач 4 и 5 расчет объема выборки основан на данных

литературы о значении уровня цитокинов при наличии Candida-

обусловленного воспаления и произведен с помощью программы

STATISTICA 10. Исходя из данных литературы уровень сывороточного IL2 в

группе с Candida-обусловленным воспалением составил (7,80±4,78) нг/л,

тогда как в контрольной группе - (15,44±7,90) нг/л. При принятии уровня

альфа 0,05 для достижения мощности исследования 90% достаточно

включить по 10 человек в каждую группу, всего - 40 человек [22].

Таким образом, объем выборки пациенток, включенных в исследование,

был достаточен для решения поставленных задач.

2.6. Методы исследования

Обследование включало обязательные и специальные методы

исследования. Все обследования в рамках проводимого исследования

проводились однократно. Обязательное исследование пациенток с ХВВ

основывалось на приказе Минздрава России от 01.11.2012 г. №572н "Об

утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю

"акушерство и гинекология (за исключением использования

вспомогательных репродуктивных технологий)" и включало:

сбор анамнестических данных;

общее гинекологическое обследование;

исследование влагалищного отделяемого с помощью ПЦР-

диагностикумов для хламидий, трихомонад, вируса простого герпеса

(ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), уреаплазмы, микоплазмы;

цитологическое исследование и кольпоскопия.

40

Специальные методы исследования, проводимые в рамках данной

научной работы, включали:

опрос при использовании специально разработанной анкеты;

микроскопическое исследование влагалищного мазка окрашенного по

методу Райта-Гимзе;

определение уровней общих IgE в сыворотке крови и в вагинальных

смывах методом иммуноферментного анализа (ИФА);

определение уровня специфических IgE в сыворотке крови к Candida

albicans, Aspergillus fumigatus, Cladosporium Herbarum, Alternaria tenuis,

Penicillium notatum, и латексу методом ИФА;

определение эозинофилов в крови и вагинальных смывах методом

цитометрии и микроскопии;

проведение кожных аллергологических скарификационных проб на

пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу деревьев и трав;

проведение кожных аллергологических проб на наличие аллергического

контактного дерматита (Patch-тест);

определение полиморфизма и экспрессии мРНК генов иммунного ответа

(IL4, IL10, IL18, TNF, IFNγ, TLR4, TLR9, CD45) в клетках соскобов

слизистой влагалища методом количественной ПЦР в режиме реального

времени;

исследование отделяемого влагалища и цервикального канала на

аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, в том числе

грибы (оценка биоценоза влагалища методом количественной ПЦР в

режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием набора реагентов

«Фемофлор 16»).

2.6.1. Общеклинические методы исследования

Производился сбор анамнестических данных пациенток, которые

вносились в специально созданную индивидуальную карту.

41

Анамнестические данные включали возраст, образование, наличие вредных

привычек, семейное положение, наличие профессиональных вредностей,

перенесенные гинекологические заболевания. Обращалось внимание на

различные соматические и аутоиммунные заболевания. Оценивались

менструальная и репродуктивная функции (наступление менархе,

регулярность цикла, характер менструации, количество родов и абортов).

Проводилась оценка инфекционных заболеваний органов малого таза в

анамнезе. Измерялся вес и рост пациенток и рассчитывался индекс массы

тела по формуле Кетле: ИМТ = масса тела/рост (кг/м2).

Также проводился опрос по специальной анкете относительно

аллергологического анамнеза, оценивались провоцирующие факторы

вульвовагинита, эффект от приема антигистаминных препаратов и т.д.

Собирался семейный анамнез для оценки наследственных аллергических

заболеваний. Аллергологические исследования проводились в период

обострения ХВВ и ремиссии аллергического заболевания.

При гинекологическом исследовании проводился осмотр наружных

половых органов на наличие дерматита и различных кожных проявлений,

осмотр стенок влагалища и шейки матки проводился в зеркалах. При

бимануальном исследовании производилось определение размера и формы

матки, ее подвижности, смещаемости, болезненности, наличие спаек в области

придатков матки. Производилась расширенная кольпоскопия, по показаниям

вульвоскопия.

2.6.2. Микроскопический метод исследования

Метод использовался для оценки влагалищного микробиоценоза и

включал оценку следующих показателей: количество лейкоцитов в поле

зрения, количество эпителия, наличие «ключевых клеток» (клетки

поверхностного слоя с адгезированными на них бактериями), состав

микрофлоры (палочковая, кокки, смешанная), наличие дрожжеподобных

42

грибов, а также количество эозинофилов в поле зрения (оценивалось в 5

полях зрения).

Мазки подвергались окрашиванию на аппарате автоматического

окрашивания мазков «Aerospray Hematology Pro» (гематологическая

цитоцентрифуга, модель 7151, Wescor Inc., США), в режиме окрашивания по

Райту-Гимзе, при котором использовались красители эозин и тиазин (азур В,

метиленовый синий) (Wescor Inc., США), для фиксации специальный фиксаж

«Aerofix» (метанол) и буферный промывочный препарат с pH 6,8 – 7,2

(Wescor Inc., США). Стекла помещали в карусель в камеру для окрашивания.

Фиксатор на стекла наносился автоматически в аппарате. В процессе

окраски, реагенты эозин и тиазин автоматически смешивались вместе и

распылялись форсунками на предметные стекла в карусели. Затем стекла

автоматически промывались и проходили процесс сушки с помощью

центрифугирования при скорости 600 об/мин. Далее мазки оценивались

микроскопически.

2.6.3. Оценка биоценоза влагалища с использованием набора реагентов

«Фемофлор 16»

Взятие материала производилось с боковой стенки влагалища в

пробирки с физиологическим раствором. Далее пробирки центрифугировали

(13 тысяч об/мин) в течение 10 минут. Полученные клетки ресуспендировали

в 100 мкл физиологического раствора. Далее производилась сорбция ДНК на

носителе (сорбенте), с дальнейшей отмывкой сорбента в промывочных

растворах и элюцией ДНК с сорбента. Для выделения ДНК использовали

набор «Проба ГС» («ДНК- Технология», Россия). При оценке биоценоза

влагалища («Фемофлор», «ДНК- Технология», Россия) исследовалась общая

бактериальная масса, количество лактобактерий и 14 основных групп

условно патогенных микроорганизмов, включая факультативно-анаэробные,

облигатно-анаэробные микроорганизмы, а также Candida spp., Ureaplasma

43

spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium («Фемофлор 16»). Также

было проведено исследование методом ПЦР на абсолютные патогены

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, вирусов

ВПГ 1,2 типа, ЦМВ («ДНК- Технология», Россия).

2.6.4. Исследование профиля мРНК генов иммунного ответа

Для изучения экспрессии мРНК генов иммунного ответа определяли

транскрипты генов цитокинов (IL4, IL10, IL18, TNF, IFNγ), Toll-подобных

рецепторов (TLR4, TLR9), общего лейкоцитарного антигена (CD45) в клетках

соскобов слизистой влагалища и оценивали с помощью ОТ-ПЦР в режиме

реального времени. Для выделения нуклеиновых кислот использовали

наборы «Проба НК», Россия. Данная методика основана на лизисе клеток в

растворе гуанидинтиоцианата и осаждении нуклеиновых кислот

изопропанолом в присутствии соосадителя с последующим отмыванием.

Реакция обратной транскрипции проводилась в объеме 40 мкл. Для обратной

транскрипции, В качестве праймеров, применялись специфичные

олигонуклеотиды и обратная транскриптаза M-MuLV. Реакция проводилась

при t - 40ºС в течение 30 минут, с дальнейшей инактивацией обратной

транскриптазы при t - 95ºС в течение 5 минут. Амплификация

осуществлялась в режиме реального времени с измерением уровня

флуоресценции на каждом цикле. Для каждой точки реакцию ставили в двух

повторах. Реализация «горячего старта» обеспечивалась использованием Taq-

полимеразы, активность которой блокирована антителами и

восстанавливается при прогреве. Уровень экспрессии измеряли в условных

единицах относительно референсных генов TBP, B2M, GUSB методом

сравнения пороговых циклов (∆Cq) .

44

2.6.5. Определение замен одиночных нуклеотидов

Определение SNP в сыворотке крови, взятой в пробирки с ЭДТА

(антикоагулянт), проводилось c помощью коммерческих ПЦР тест-систем

(ООО «НПО ДНК-Технология», Россия) с помощью ПЦР-РВ с плавлением

продуктов реакции в присутствии «примыкающих» олигонуклеотидов (метод

kissing probes). После выделения ДНК из ядер лимфоцитов, с использованием

наборов «Проба ГС», были получены образцы объемом 100 мкл со средней

концентрацией ДНК 50-100 мкг/мл, определенной с помощью ДНК-

минифлуориметра (Ноеfer, США).

Были изучены следующие SNP генов: IL10 с.-1082A>G (rs1800896),

IFNγ с.874A>T (rs2430561), TNFα с.-238A>G (rs361525), IL4Rα с.1969A>G (rs

1801275), IL4 с.-590C>T (rs2243250).

С помощью модифицированного метода «примыкающих проб» были

определены замены одиночных нуклеотидов. Для идентификации данных

замен ПЦР изначально проводился с праймерами, общими для обоих

вариантов нуклеотидной последовательности. Далее температуру смеси

понижали с целью гибридизации матрицы с олигонуклеотидными пробами.

Использовались 2 типа гибридизующихся на матрицу олигонуклеотидов для

определения варианта последовательности: один общий олигонуклеотид,

содержавший гаситель флуоресценции, и два сиквенс-специфичных

олигонуклеотида, несущие различные флуорофоры (FAM и HEX).

Измерение уровня флуоресценции в ходе температурной денатурации

дуплексов олигонуклеотидов и матриц, полученных после ПЦР и

гибридизации, проводили в режиме реального времени. Генотип

определялся с помощью анализа кривых плавления. ПЦР и определение

температуры плавления олигонуклеотидных проб проводились с помощью

детектирующего амплификатора ДТ-964 (ООО «НПО ДНК-Технология»,

Россия).

45

2.6.6. Определение общего IgE в сыворотке крови и влагалищных смывах

Влагалищные смывы получали путем промывания влагалища раствором

Полиглюкина 6% (ОАО «Биохимик», Россия). Количественное определение

общего IgE в сыворотке крови и влагалищных смывах проводили методом

ИФА с использованием диагностических наборов «IgE Total» производства

компании «Hoffman la Roche», Швейцария, на автоматическом анализаторе

«Cobas» (Hoffman la Roche, Швейцария), в соответствии с инструкцией

производителя. Оценка результатов производилась следующим образом:

ниже 25 МЕ/мл - атопическое заболевание маловероятно;

25 - 100 МЕ/мл - атопическое заболевание нельзя исключить;

выше 100 МЕ/мл - атопическое заболевание весьма вероятно.

2.6.7. Определение специфических IgE в сыворотке крови

Определение специфических IgE к грибковым аллергенам проводилось

при помощи тест-системы «Specific IgE REAST» («Dr.Fooke», Германия) с

использованием биотинилированных жидкофазных аллергенов.

Определялись IgE к грибам Aspergillus fumigatus, Candida albicans,

Cladosporium Herbarum, Alternaria tenuis, Penicillium notatum, а также к

латексу.

Принцип основан на количественном измерении IgE методом сэндвич-

иммуноферментного анализа. В первой инкубации IgE-антитела, в сыворотке

крови, связывались с анти- IgE-антителами, которыми сорбированы ячейки

планшета. Не связавшиеся компоненты сыворотки удалялись промывкой, а

IgE-антитела оставались связанные с твердой фазой. Затем в ячейки

добавлялись биотинилированные аллергены для специфического связывания

аллергенов с IgE-антителами. Не связавшиеся аллергены, для которых не

оказалось специфических антител в данном образце, удалялись при

46

промывке. Далее в ячейки добавлялся конъюгат стрептавидин-пероксидаза

для связывания с биотином биотинилированных аллергенов. При этом

количество связавшегося фермента прямо пропорционально количеству

аллергена, связанного с IgE. После этапа третьей промывки активность

фермента определялась добавлением ТМБ-субстрата. Ферментная реакция

останавливалась серной кислотой (H2SO4). Оптическая плотность продукта

реакции желтого цвета измерялась фотометрически на длине волны 450 нм и

с референс-фильтром 630 нм. По прилагаемым стандартам (сыворотки с

известным содержанием специфических антител, калиброванные по

Международному Стандарту ВОЗ 75/502) строилась калибровочная кривая.

Концентрация IgE в анализируемом образце рассчитывалась по стандартной

кривой.

Оценка результатов рассчитывалась в международных единицах на

миллилитр (МЕ /мл), а реакция оценивалась следующим образом:

> 100 - резко положительная;

17,5 - 100 - положительная;

3,5 – 17,5 - слабо положительная;

0,35 - 3,5 - сомнительная;

<0,35 - не обнаруживалась.

2.6.8. Кожные скарификационные тесты

Скарификационные кожные тесты проводились с аэро-

(эпидермальными, пыльцевыми и бытовыми) аллергенами, а также по

данным медицинской документации и анамнеза были включены

скарификационные кожные тесты к пищевым и грибковым аллергенам.

Аэроаллергены включали эпителий кошки и собаки, пыльцу деревьев

(лещина, дуб, ольха, береза, ясень, клен), а также микст деревьев, микст

сорных трав (подсолнечник, одуванчик, полынь, лебеда, амброзия), микст

луговых трав (тимофеевка, овсяница). Грибковые аллергены включали

47

Mucor mucedo, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternaria

tenuis. Также были включены пищевые аллергены (молоко, яйцо, треска,

курица, утка, свинина, говядина, хек, пшеничная мука, рисовая крупа,

гречневая крупа, овсянная крупа, ржаная мука, лимон, апельсин, мандарин).

Техника постановки тестов, а также оценка результатов проводились

согласно общепринятой методике: на обработанную 70° спиртом кожу

сгибательной поверхности предплечья наносили отдельными шприцами по

капле раствора с аллергенами, гистамина 0,01% и контрольной жидкости на

небольшом расстоянии друг от друга (4-5см). Стерильными

скарификаторами проводили через каждую каплю по 2 параллельные

поверхностные царапины длиной около 5 мм. Оценку результатов проводили

через 20 минут по стандартной шкале (Таблица 2).

Таблица 2

Оценка скарификационных кожных проб

Результат реакции Условные

обозначения

Описание реакции

Отрицательный – Размеры, как в контроле с разводящей

жидкостью

Слабоположительный + Уртикарий диаметром 2–3 мм с

гиперемией, заметен только при

натягивании кожи

Положительный ++ Уртикарий диаметром не более 5 мм,

окруженный гиперемией, заметен без

натягивания кожи

Резко

положительный

+++ Уртикарий диаметром не более 10 мм

с гиперемией и псевдоподиями

Очень резко

положительный

++++ Уртикарий более 10 мм в диаметре с

гиперемией и псевдоподиями

Сомнительный +– В месте скарификации гиперемия без

уртикарии

48

2.6.9. Кожные аппликационные пробы (Patch-test)

Для диагностики контактного дерматита использовались

аппликационные кожные Patch-тесты (Allertest, Дания).

В состав теста входило десять веществ, широко используемых в различных

косметических, гигиенических и фармакологических продуктах, таких как

пропиленгликоль (Propylene Glycol), ланолин (Lanolin Alcohol),

фенилендиамин (Phenylenediamine), кватерниум-15 (Quaternium-15),

диазолидинилмочевина (Diazolidinyl urea), имидазолидинилмочевина

(Imidazolidinyl Urea), парабеновые смеси (Paraben mix), Карба смеси (Carba

Mix), ароматические смеси (Fragrance mix), и формальдегид (Formaldehyde).

Метод заключается в нанесении аллергена на кожу в

стандартизованных концентрациях на гипоаллергенном носителе (пластырь)

со связывающим веществом. Patch-тест наносился на участок кожи спины

(между позвоночником и лопаткой) или предплечье, на предварительно

очищенную кожу с помощью воды и насухо вытертую. Контур тестовой

области помечался специальным маркером (Chemotechnique Diagnostics,

Швеция). Все пациенты инструктировались, что пластырь должен оставаться

сухим вплоть до удаления (не мыться, избегать физических нагрузок,

чрезмерной потливости), а при сильном зуде, жжении или сильном

раздражении кожи необходимо немедленно удалить тест. Оценка реакции

проводилась через 24 и 48 часов, а в некоторых случаях оценивалась еще

дополнительно с 3 по 7 день. Повторная оценка позволяла отличить

ирритантную (раздражительную) реакцию от аллергического ответа и давала

возможность определить положительный отсроченный ответ на аллергены.

2.7. Статистический анализ полученных данных

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью электронных

таблиц «Microsoft Excel» и пaкета статистических программ «Statistica V10»

49

и SPSS Statistics 22 (США).

Для качественных данных определяли риски (%). Для сравнения

качественных данных в 2-х и более группах, и установления значимых

различий между ними использовали тест χ2. Для сравнения бинарных данных

мерой сравнения явилось отношение шансов (ОШ) с использованием метода

логистической регрессии с построением ROC-кривой для контроля

множественных конфаундеров.

Для оценки различий в группах применяли методы параметрической

статистики (t-тест, тест Уилкоксона для сравнения данных в 2-х группах или

ANOVA для сравнения данных в нескольких группах). Для оценки различий в

группах применяли методы непараметрической статистики (тест Манна-

Уитни для сравнения данных в 2-х группах или тест Крускала-Уоллиса для

сравнения данных в нескольких группах), поправки Бонферрони для

сравнения непрерывных данных между отдельными группами; Каппа-

статистики для оценки согласованности данных при сравнении различных

диагностических методов.

Все модели были разработаны с применением разделения и калибровки

и использованием теста Хошмера – Лемешева. Достоверность моделей была

проверена путем построения кривых ROC.

Различия между статистическими величинами считали статистически

значимыми при уровне достоверности p <0,05.

Для уменьшения ошибки выборки использовались строгие критерии

отбора пациентов. Для уменьшения информационной ошибки исследования

использовались одни и те же методы диагностики (на базе одних и тех же

лабораторий) для всех пациентов. Оценка воздействующего фактора и

исхода также была едина для всех пациентов.

50

ГЛАВА 3. ДАННЫЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток,

включенных в исследование

Для решения поставленных задач в исследование была включена 141

пациентка: 69 пациенток с ХВВ (группа 1) и 72 пациентки группы контроля

без ХВВ (группа 2) (Рисунок 2). В зависимости от выявленного

этиологического фактора развития ХВВ группа 1 была стратифицирована на

подгруппы: группа 1а - 26 пациенток с РВВК, группа 1б - 23 пациентки с ан-

ХВВ и группа 1в - 20 пациенток с а-ХВВ.

Все пациентки были проанкетированы (Приложение 1).

При сборе анамнеза учитывались следующие факторы: возраст пациенток;

индекс массы тела (ИМТ); образование; наличие вредных привычек;

семейное положение; наличие профессиональных вредностей; перенесенные

гинекологические заболевания, соматические и аутоиммунные заболевания;

менструальная и репродуктивная функции (наступление менархе, число

беременностей, родов и абортов); вид используемой контрацепции. Для

оценки роли аллергии в развитии ХВВ учитывался аллергологический

анамнез, наследственность, провоцирующие факторы вульвовагинита и

эффект от приема антигистаминных препаратов.

Средний возраст пациенток был сопоставим и составил (31,8±5,7) лет в

группе ХВВ (33,1±5,8 лет в группе 1а, 31,8±6,1 лет в группе 1б, 30,2±4,9 лет в

группе 1в), и (31,2±6,4) лет в контрольной группе (р=0,5113).

Антропометрические данные не отличались в группах сравнения. ИМТ

составил (22,7±2,7) в группе 1 (23,1±2,8 в группе 1а, 22,2±2,7 в группе 1б и

22,7±2,7 в группе 1в) и (22,6±3,0) в группе 2 (р=0,9323). Курящих женщин

51

было в два раза меньше в группе 1 (9 пациенток - 13%), по сравнению с

контрольной группой (18 пациенток - 25%) (p=0,0712).

При оценке данных об образовании и социальном статусе пациенток

было выявлено, что большее число пациенток основной группы имели

высшее образование по сравнению с контрольной группой (Таблица 3).

Таблица 3

Данные об образовании и социальном статусе пациенток,

включенных в исследование

Показатели Группа 1 (n=69) Группа 2 (n=72) χ2-тест,

р-уровень

Образование, %

высшее

среднее

55 (79,7%)

14 (20,3%)

48 (66,7%)

24 (33,3%)

0,0809

Социальная стратификация, %

учащиеся

средний класс

высший класс

10 (14,5%)

15 (21,7%)

44 (63,8%)

9 (12,5%)

10 (13,9%)

53 (73,6%)

0,1156

Данные, отражающие менструальную и половую функцию пациенток,

представлены в таблице 4. Представленные данные не отличались в

сравниваемых группах.

Таблица 4

Менструальная и половая функция у пациенток, включенных в исследование

Показатели Группа 1

(n=69)

Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

t-тест,

р-уровень Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Возраст менархе (лет) 12,8±1,3 12,5±1,1 13,0±1,3 13,0±1,3 12,9±1,2 0,5724

Длительность

менструального цикла

(дней)

28,6±2,4

27,6±3,4

29,2±1,3

28,1±2,3 29,5±2,5 0,3423

Длительность

менструального

кровотечения (дней)

5,6±1,1

5,5±2,1

6,1±1,8

5,4±1,6 6,2±1,2 0,1561

Дебют половой жизни

(лет)

18,4±2,9 19,1±1,8 18,9±1,9 17,1±4,2 18,6±2,1 0,7495

Число половых

партнеров за жизнь

2,8±1,2 3,4±1,3 2,8±1,2 2,0±0,6 2,8±1,2 0,9149

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение

52

Большинство пациенток, включенных в исследование, использовали

барьерные методы контрацепции. Структура видов контрацепции была

идентична в группах сравнения (р=0,7059) (Рисунок 3).

Рисунок 3. Структура видов контрацепции в группах наблюдения.

Показатели, отражающие акушерский анамнез пациенток, приведены в

таблице 5. Пациентки во всех группах имели небольшое число

беременностей в анамнезе. Медиана числа беременностей составила 1,0 в

группе 1 и 0,5 в группе 2 (р=0,2319).

Таблица 5

Акушерский анамнез пациенток, включенных в исследование

Показатели Группа

1 (n=69)

Группа 1 (n=69) Группа

2 (n=72)

Тест Вилкоксона,

р-уровень Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Число беременностей

в анамнезе

1 (0-2) 1 (0-3) 1 (0-2) 0 (0-2) 0,5 (0-2) 0,2319

Число родов в

анамнезе

0 (0-1) 0,5 (0-1) 1 (0-1) 0 (0-2) 0 (0-1) 0,4066

Число абортов и

самопроизвольных

выкидышей в

анамнезе

0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0-0,5) 0 (0-1) 0,2820

Данные представлены как медиана с интерквартильным размахом

1,45%

15,94%

76,81%

5,80% ХВВ

Нет КОК

Презервативы Coitus interruptus

ВМС

1,39%

9,72%

80,56%

6,94%

1,39% Контроль

Нет КОК

Презервативы Coitus interruptus

ВМС

53

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе преобладали

воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит и

эндометрит), а также предраковые заболевания шейки матки в виде

поражений легкой степени - LSIL (англ. - Low-grade Intraepitelial Lesion).

Данные заболевания более часто выявлялись в анамнезе у пациенток

основной группы, хотя и не статистически значимо (Таблица 6).

Таблица 6

Структура гинекологической патологии у пациенток,

включенных в исследование

Заболевание Группа 1

n=69

Группа 1 n=69 Группа 2

n=72

χ2-тест,

р-

уровень Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Миома матки 1 (1,4%) 0 1 (4,3%) 0 1 (1,4%) 0,7645

Хронический

сальпингоофорит

9 (13%) 3(11,5%) 4(17,4%) 2 (10%) 5 (6,9%) 0,0856

Хронический

эндометрит

4 (5,8%) 1 (3,8%) 1 (4,3%) 2 (10%) 2 (2,8%) 0,0932

LSIL 14(20,3%) 7(26,9%) 6(26,1%) 1 (5%) 20(27,8%) 0,2987

Хламидиоз в анамнезе 8 (11,6%) 5(19,2%) 1 (4,3%) 2 (10%) 3 (4,2%) 0,1001

Спектр сопутствующих экстрагенитальных заболеваний представлен в

таблице 7. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта превалировали

хронический гастрит и хронический панкреатит. Сердечно-сосудистая

патология была представлена пролапсом митрального клапана, вегето-

сосудистой дистонией и варикозной болезнью нижних конечностей.

Заболевания дыхательных путей включали хронический тонзиллит,

хронический гайморит и хронический бронхит. Эндокринная патология была

выявлена у 6 пациенток в виде гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.

Все указанные соматические заболевания в равной степени наблюдались в

группах сравнения за исключением заболеваний мочевыводящих путей.

Пациентки основной группы в большей степени страдали различными

урологическими заболеваниями, такими как хронический цистит и

хронический пиелонефрит. При применении поправки Бонферрони было

54

выявлено, что большая доля данных заболеваний отмечалась в группе 1а

(р=0,0542).

Таблица 7

Особенности соматической заболеваемости у пациенток,

включенных в исследование

Заболевание Группа 1

n=69

Группа 1 n=69 Группа 2

n=72

χ2-тест,

р-уровень/

поправка

Бонферрони Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Заболевания ЖКТ 23(33,3%) 9(34,6%) 7(30,4%) 7(35%) 21(29,2%) 0,5934

Сердечно-сосудистые

заболевания

6 (8,7%) 4(15,4%) 2 (8,7%) 0 4 (5,6%) 0,4677

Заболевания верхних

и нижних

дыхательных путей

13(18,9%) 6(23,1%) 4(17,4%) 3 (15%) 10(13,9%) 0,4263

Эндокринные

заболевания

3 (4,3%) 1 (3,8%) 1 (4,3%) 1 (5%) 3 (4,2%) 0,9575

Урологические

заболевания

13(18,9%) 8(30,8%) 2 (8,7%) 3 (15%) 7 (9,7%) 0,1208/

0,0542

Указания на аллергические заболевания в анамнезе в основной группе

были у 42 человек (60,9%), в группе контроля - у 37 человек (51,4%)

(р=0,2586). Отягощенную аллергическую наследственность со стороны

родственников первой линии в группе 1 имели 16 женщин (23,2%), в группе

2 - 8 женщин (11,1%) (р=0,0564). Из них статистически значимо больше

женщин с отягощенной аллергической наследственностью было в группах 1а

и 1в (р=0,0324). Структура аллергических заболеваний представлена в

таблице 8 и на рисунке 4. Было выявлено, что женщины основной группы

значимо чаще страдали такими аллергическими заболеваниями, как

атопический дерматит (пациентки групп 1а и 1в), лекарственная аллергия

(пациентки группы 1а), пищевая аллергия (в одинаковой степени пациентки

всех трех подгрупп) и анафилактические реакции в анамнезе (пациентки

группы 1б). Таким образом, была выявлена более высокая

распространенность аллергических заболеваний у пациенток с ХВВ в

основном за счет пациенток с РВВК и пациенток с аэробным ХВВ.

55

Таблица 8

Структура аллергических заболеваний в группах наблюдения Показатели Группа 1

(n=69)

Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

χ2-тест

р-уровень/

поправка

Бонферрони

Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Бронхиальная астма 4 (5,8%) 0 3(13%) 1 (5%) 4 (5,6%) 0,9505

Аллергический

ринит

18(26,1%) 6(23,1%) 6(26,1%) 6(30%) 11(15,3%) 0,1124

Атопический

дерматит

10(14,5%) 5(19,2%) 1(4,3%) 4(20%) 2 (2,8%) 0,0127/

0,0129

Контактный

дерматит

12(17,4%) 3(11,5%) 6(26,1%) 3(15%) 14(19,4%) 0,7533

Аллергический

конъюнктивит

5 (7,25%) 0 3(13%) 2(10%) 2 (2,8%) 0,2220

Лекарственная

аллергия

14(20,3%) 9(34,6%) 4(17,4%) 1 (5%) 5 (6,9%) 0,0203/

0,0027

Уртикария 6 (8,7%) 1 (3,8%) 4(17,4%) 1 (5%) 3 (4,2%) 0,2714

Пищевая аллергия 14(20,3%) 7(26,9%) 4(17,4%) 3(15%) 6 (8,3%) 0,0419

Анафилактические

реакции в анамнезе

4 (5,8%) 0 4(17,4%) 0 5 (6,9%) 0,7805/

0,0494

Отягощенная

наследственность

16(23,2%) 8(30,8%) 2(8,7%) 6(30%) 8(11,1%) 0,0564/

0,0324

Рисунок 4. Структура аллергических заболеваний в группах наблюдения.

Пациентки были проанкетированы на предмет особенностей личной

гигиены (Таблица 9). Пациентки с ХВВ реже совершали интимную гигиену

(р=0,0137), чаще использовали спермициды и мыло для личной гигиены

(р=0,0872).

26,1%

14,5%

7,3%

20,3%

8,7%

20,3%

15,3%

2,8% 2,8%

6,9%

4,2%

8,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Аллергический ринит

Атопический дерматит

Аллергический конъюнктивит

Лекарственная аллергия

Уртикария Пищевая аллергия

Группа с ХВВ Контрольная группа

56

Таблица 9

Особенности гигиены у женщин в группах наблюдения

Показатели Группа 1

(n=69)

Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

χ2-тест

р-

уровень Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Интимная

гигиена

1 и менее 1 раза

в сутки

2 и более раз в

сутки

44 (63,8%)

25 (36,2%)

15(57,7%)

11(42,3%)

15(65,2%)

8(34,8%)

14(70%)

6(30%)

31(43,1%)

41(56,9%)

0,0137

Использование

спермицидов

6 (8,7%) 2 (7,8%) 2 (8,7%) 2 (10%) 2 (2,8%) 0,1289

Средства для

интимной

гигиены

мыло для

интимной

гигиены

мыло

гель для душа

24 (34,8%)

18 (26,1%)

27 (39,1%)

10(38,4%)

6(23,1%)

10(38,4%)

8(34,8%)

6(26,1%)

9(39,1%)

6(30%)

6(30%)

8(40%)

28 (38,9%)

8 (11,1%)

36 (50%)

0,0872

Использование

прокладок

66 (95,6%) 26 (100%) 22 (95,6%) 18 (90%) 71 (98,6%) 0,2901

Основными жалобами пациенток основной группы были зуд наружных

половых органов (42% пациенток), ощущение жжения (31,9% пациенток) и

выделения из половых путей (95,6% пациенток). При анкетировании были

оценены возможные провоцирующие факторы развития ХВВ, которые, по

мнению пациенток, способствовали развитию у них рецидивов ХВВ

(Таблица 10). У пациенток с ХВВ в отличие от группы контроля такие

симптомы вульвовагинита, как бели, зуд и жжение наружных половых

органов были спровоцированы использованием туалетной бумаги (у

пациенток всех трех подгрупп), гигиенических прокладок (у пациенток

группы 1б), интимной гигиеной (у пациенток групп 1а и 1в), а также

половыми контактами (у пациенток группы 1в). Таким образом,

провоцирующие факторы в большей степени отмечали у себя пациентки с

РВВК и а-ХВВ за исключением гигиенических прокладок, которые в

57

большей степени провоцировали обострение заболевания у пациенток с ан-

ХВВ.

Таблица 10

Возможные провоцирующие факторы ХВВ у наблюдаемых пациенток

Показатели Группа 1

(n=69)

Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

χ2-тест

р-

уровень/

поправка

Бонферро

ни

Гр.1а

n=26

Гр.1б

n=23

Гр.1в

n=20

Туалетная бумага 4 (5,8%) 1 (3,8%) 1(4,3%) 2 (10%) 0 0,0382

Душ 9 (13,1%) 5(19,2%) 1(4,3%) 3 (15%) 3 (4,2%) 0,0589/

0,0664

Половые контакты 20 (29%) 7(26,9%) 5(21,7%) 8 (40%) 10(13,9%) 0,0285/

0,0709

Прием некоторых

видов пищи

2 (2,9%) 1 (3,8%) 0 1 (5%) 0 0,1456

Спермициды 2 (2,9%) 1 (3,8%) 1(4,3%) 0 1 (1,4%) 0,5346

Гигиенические

прокладки

11(15,9%) 2 (7,7%) 7(30,4%) 2 (10%) 3 (4,2%) 0,0194/

0,0034

Парфюмерия 3 (4,3%) 1 (3,8%) 1(4,3%) 1 (5%) 2 (2,8%) 0,6143

Для выявления истинных клинико-анамнестических факторов риска

развития ХВВ был проведен многофакторный анализ оценки шансов

развития ХВВ. В модель №1 (шансы развития ХВВ) были включены факторы

риска в виде хронического сальпингоофорита и эндометрита, заболеваний

мочевыводящих путей, отягощенного аллергического анамнеза, атопического

дерматита, лекарственной аллергии, пищевой аллергии, курения, и

провоцирующие факторы в виде интимной гигиены, использования

туалетной бумаги, душа, прокладок и половых контактов. Значимыми

факторами риска явились наличие атопического дерматита, лекарственной

аллергии, редкая интимная гигиена, использование прокладок и половые

контакты. Остальные факторы риска явились конфаундерами в созданной

модели. На основании выявленных факторов риска развития ХВВ в

зависимости от клинико-анамнестических факторов риска была создана

формула предикции развития ХВВ (Формула 1).

58

Формула 1. Вероятность развития ХВВ в зависимости от выявленных

клинико-анамнестических факторов риска.

Г - интимная гигиена ≤ один раз в сутки, К – коитус как провоцирующий фактор ХВВ, П

- использование прокладок для личной гигиены, А - наличие атопического дерматита, Л -

наличие лекарственной аллергии.

Для выявления истинных клинико-анамнестических факторов риска

развития РВВК был проведен многофакторный анализ оценки шансов

развития ХВВ кандидозной этиологии. В модель №2 (шансы развития РВВК)

были включены факторы риска в виде отягощенного аллергического

анамнеза, атопического дерматита, лекарственной аллергии, а также

провоцирующие факторы в виде интимной гигиены, использования

туалетной бумаги, душа и половые контакты. Значимыми факторами риска

явились наличие атопического дерматита, лекарственной аллергии и редкая

интимная гигиена. Остальные факторы риска явились конфаундерами в

созданной модели. На основании выявленных факторов риска развития

РВВК в зависимости от клинико-анамнестических факторов риска была

создана формула предикции развития РВВК (Формула 2).

Формула 2. Вероятность развития РВВК в зависимости от выявленных

клинико-анамнестических факторов риска.

Г - интимная гигиена ≤ один раз в сутки, А - наличие атопического дерматита, Л -

наличие лекарственной аллергии.

Для выявления истинных клинико-анамнестических факторов риска

развития аэробного ХВВ был проведен многофакторный анализ оценки

шансов развития а-ХВВ. В модель №3 (шансы развития аэробного ХВВ)

были включены факторы риска в виде отягощенного аллергического

анамнеза, атопического дерматита, лекарственной аллергии и

Exp [0,09 + 1,09*Г + 1,92*А+1,81*Л]

Р(РВВК)= (-----------------------------------------------------)*100%

1+Exp [0,09 + 1,09*Г + 1,92*А+1,81*Л]

Exp [0,89 + 1,15*Г + 1,19*К+1,94*П+1,86*А+1,4*Л]

Р(ХВВ)= (-------------------------------------------------------------------------)*100%

1+Exp [0,89 + 1,15*Г + 1,19*К+1,94*П+1,86*А+1,4*Л]

59

провоцирующие факторы в виде интимной гигиены, использования

туалетной бумаги, душа и половые контакты. Значимыми факторами риска

явились наличие атопического дерматита, редкая интимная гигиена и

половые контакты. Остальные факторы риска явились конфаундерами в

созданной модели. На основании выявленных факторов риска развития

РВВК в зависимости от клинико-анамнестических факторов риска была

создана формула предикции развития аэробного ХВВ (Формула 3).

Формула 3. Вероятность развития аэробного ХВВ в зависимости от

выявленных клинико-анамнестических факторов риска.

Г - интимная гигиена ≤ один раз в сутки, К – коитус как провоцирующий фактор

аллергии, А - наличие атопического дерматита.

Для выявления истинных клинико-анамнестических факторов риска

развития ан-ХВВ был проведен многофакторный анализ оценки шансов

развития ан-ХВВ. В модель №4 (шансы развития ан-ХВВ) были включены

факторы риска в виде анафилаксии в анамнезе, и провоцирующие факторы в

виде интимной гигиены, использования туалетной бумаги, прокладок, душа,

и половые контакты. Значимым фактором риска явилось лишь использование

прокладок для личной гигиены. Остальные факторы риска явились

конфаундерами в созданной модели. ОШкор (ан-ХВВ) составило 10 (95%

ДИ=2,3; 43,2), что свидетельствует о том, что при применении женских

гигиенических прокладок пациентки в 10 раз чаще страдали ХВВ анаэробной

этиологии.

Таким образом, значимыми клинико-анамнестическими факторами

риска развития ХВВ были некоторые аллергические заболевания

(атопический дерматит и лекарственная аллергия), а также особенности

гигиены, такие как редкая интимная гигиена и использование прокладок.

Также развитию ХВВ, по мнению пациенток, способствовали половые

контакты. При стратификации пациенток с ХВВ на подгруппы в зависимости

Exp [-0,06 + 1,27*Г + 1,58*К+2,02*А]

Р(аэробный ХВВ)= (-----------------------------------------------------)*100%

1+Exp [-0,06 + 1,27*Г + 1,58*К+2,02*А]

60

от этиологии данного заболевания было выявлено, что значимыми

факторами риска развития ХВВ, ассоциированного с РВВК, были те же

аллергические заболевания, что и для всей группы с ХВВ (атопический

дерматит и лекарственная аллергия) и редкая интимная гигиена. Для

аэробного ХВВ значимым аллергическим заболеванием, на фоне которого

чаще развивалось данное состояние, был атопический дерматит. Половые

контакты и редкая интимная гигиена также способствовали развитию

аэробного ХВВ. Для пациенток с ан-ХВВ аллергические заболевания не

явились предикторами развития данного состояния. Единственным

провоцирующим фактором ХВВ в этой группе пациенток, согласно данным

анкетирования, было применение женских гигиенических прокладок.

3.2. Клинико-лабораторное обследование пациенток,

включенных в исследование

3.2.1. Оценка маркеров аллергического воспаления

Подтверждением наличия рецидива ХВВ в момент включения в

исследование было наличие повышенного числа лейкоцитов в вагинальных

мазках, которое составило (35,4±34,8) клеток в группе 1 и (1,8±1,3) клеток в

группе 2 (р<0,0001).

При лабораторном исследовании было выявлено, что у пациенток с ХВВ

эозинофилы в вагинальных смывах выявлялись у 51 пациентки (73,9%) по

сравнению с 4 (5,6%) в контрольной группе (p<0,0001). При этом число

эозинофилов в вагинальных смывах составило (20,8±38,7) клеток в группе 1

и (0,3±1,7) клеток в группе 2 (р<0,0001). В крови число эозинофилов не

отличалось значимо между группами пациенток и составило (3,1±1,8) клеток

в группе 1 и (2,6±2,4) клеток в группе 2 (р=0,3236) (Таблица 11, Рисунок 5а).

Уровень общего IgE в вагинальных смывах варьировал у всех

обследованных пациенток. При этом уровень его не отличался в группах

61

сравнения и составил (0,27±0,15) МЕ/мл в группе 1 по сравнению с

(0,27±0,16) МЕ/мл в группе 2 (р=0,8324). Напротив, сывороточные уровни

общего IgE были значимо выше у пациенток с ХВВ, чем в группе контроля,

составив соответственно (103,5±153,6) МЕ/мл и (48,2±68,2) МЕ/мл (р=0,0232)

(Таблица 11, Рисунок 5б).

При сравнении числа эозинофилов в вагинальных смывах в подгруппах

в зависимости от вида ХВВ было установлено, что максимальное число

эозинофилов выявлялось у пациенток с аэробным ХВВ и РВВК, составив

(14,3± 24,7) клеток в группе 1а (РВВК), (6,6±10,7) клеток в группе 1б (ан-

ХВВ) и (45,4±59,0) клеток в группе 1в (аэробный ХВВ) (р<0,0001). При

сравнении уровня IgE в крови максимальный уровень антител отмечался у

пациенток группы 1в, составив (162,2±183,9) МЕ/мл по сравнению с

группами 1а (89,7±166,8) МЕ/мл и группой 1б (64,2±76,8) МЕ/мл (р=0,0811).

Таблица 11

Число эозинофилов и уровень IgE у пациенток, включенных в исследование

Показатели Группа 1

(n=69)

Группа 1 (n=69) Группа

2 (n=72)

р-уровень/

поправка Бонферрони

Гр.1а n=26 Гр.1б n=23 Гр.1в n=20

Число

пациенток с

эозинофилами в

вагинальных

смывах, %*

51(73,9%)

19(73,1%)

15(65,2%)

17(85%) 4 (5,6%) <0,0001/

<0,0001

Число

эозинофилов в

вагинальных

смывах**

20,8±38,7 14,3±24,7 6,6±10,7 45,4±59,0 0,3±1,7 <0,0001/

<0,0001

Число

эозинофилов в периферической

крови**

3,1±1,8 2,8±1,9 2,6±2,4 4,0±1,5 2,6±2,4 0,3236

Уровень

общего IgE в

вагинальных

смывах,

МЕ/мл**

0,27±0,15 0,25±0,16 0,28±0,16 0,28±0,14 0,27±0,16 0,8324

Сывороточный

уровень общего

IgE, МЕ/мл**

103,5±

153,6

89,7±

166,8

64,2±

76,8 162,2±

183,9

48,2±

68,2

0,0232/

0,0811

*Данные представлены как доли абсолютные числа и %, χ2-тест; **Данные представлены как

среднее ± стандартное отклонение, t-тест

62

Mean; Whisker: Mean±SD

1 0

Группа

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

Число эозинофилов (влагалище) F=20,05 p=0,0000

Число эозинофилов (кровь) F=0,9873 p=0,3236

Число эозинофилов (влагалище)

Число эозинофилов (кровь)

Группа 1 - пациентки с ХВВ;

Группа 0 - группа контроля

Mean; Whisker: Mean±SD

1 0

Группа

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

IgE (кровь) F=5,3045 p=0,0232IgE (влагалище) F=0,045 p=0,8324

IgE (кровь) IgE (влагалище)

Группа 1 - пациентки с ХВВ;

Группа 0 - группа контроля

Рисунок 5. Число эозинофилов и уровни общего IgE в группах наблюдения.

Поскольку группы пациенток с ХВВ и группа контроля отличались

между собой по числу эозинофилов в вагинальных смывах и уровню общего

IgE в сыворотке крови мы допустили, что критерием наличия аллергии в

сравниваемых группах было наличие эозинофилов в вагинальных смывах и

повышение уровня общего IgE выше установленного порога отсечки. Для

установления порога отсечки нами был проведен ROC-анализ с выбором

наиболее чувствительной и специфичной модели связи уровня общего IgE в

сыворотке крови и наличия ХВВ. Уровень антител выше 95 МЕ/мл с

максимальной чувствительностью и специфичностью выявлялся у пациенток

с ХВВ (AUC=0,624) (Рисунок 6).

Рисунок 6. ROC-кривая зависимости ХВВ от уровня IgE в сыворотке крови.

Se=30,4%

Sp=94,4%

AUC=0,624

95 МЕ/мл

б а

63

Таким образом, в группе с ХВВ было 20 пациенток с наличием

эозинофилов в вагинальных смывах и уровнем IgE в сыворотке крови >95

МЕ/мл. В группе контроля такая пациентка была всего одна. ОШгр ХВВ в

зависимости от наличия аллергии составило 28,9 (95% ДИ 3,7; 223,1). ОШкор

с учетом вмешивающихся факторов (наличие аллергических заболеваний)

составило 23,8 (95% ДИ 2,9; 121,3).

При сравнении шансов развития ХВВ в различных подгруппах с

различной этиологией заболевания было выявлено, что роль сопутствующей

аллергии была максимальной у пациенток с аэробным ХВВ. ОШ аэробного

ХВВ в зависимости от наличия аллергии по сравнению с пациентками других

групп составило 7,4 (95% ДИ 2,5; 21,5). Шансы развития РВВК и ан-ХВВ не

отличались значимо от шансов пациенток других групп.

ОШкор аэробного ХВВ (конфаундер - атопический дерматит) в

зависимости от наличия аллергии по сравнению с пациентками группы

контроля составило 47,6 (95% ДИ 5,3; 423,3). ОШкор РВВК (конфаундер -

лекарственная аллергия) в зависимости от наличия аллергии по сравнению с

пациентками группы контроля составило 17,2 (95% ДИ 1,8; 162,5). ОШкор ан-

ХВВ (конфаундер - лекарственная аллергия) в зависимости от наличия

аллергии по сравнению с пациентками группы контроля составило 17,3 (95%

ДИ 1,9; 161,5).

3.2.2. Оценка данных аллергических проб

Части пациенток, включенных в исследование (52 женщинам (75%) из

группы 1 и 36 женщинам (50%) из группы 2), были проведены кожные

скарификационные тесты и аппликационные Patch-тесты (Таблица 12).

Распространенность положительных кожных проб к аэро- и пищевым

аллергенам была сопоставимой во всех четырех группах наблюдения.

Сенсибилизация к грибковым аллергенам по данным кожных тестов

64

наиболее часто встречалась у пациенток с РВВК (р=0,0002). При оценке

результатов Patch-теста было выявлено, что наличие положительного

результата хотя бы c одним веществом из панели было значимо выше у

пациенток с РВВК (66,7%) и аэробного ХВВ (88,2%) по сравнению с

пациентками с ан-ХВВ (17,6%) и группой контроля (8,3%) (р<0,0001). При

этом у пациенток с РВВК в большей степени наблюдалась позитивная

реакция к пропиленгликолю, фенилендиамину и ланолину. У пациенток с

аэробным ХВВ в большей степени наблюдалась положительная реакция к

кватерниуму, карба смесям, ароматическим смесям и к формальдегиду.

Таблица 12

Доля женщин, имеющих сенсибилизацию к аэро-, пищевым и грибковым

аллергенам при проведении скарификационных кожно-аллергических проб и

Patch-теста

Аллерген Группа 1а

(n=18)

Группа 1б

(n=17)

Группа 1в

(n=17)

Группа 2

(n=36)

χ2-тест,

р-уровень

Кож

ны

е ал

лер

гоп

роб

ы Пыльца растений* 1 (5,6%) 4 (23,5%) 6 (35,3%) 8 (22,2%) 0,1979

Домашняя пыль 1 (5,6%) 4 (23,5%) 4 (23,5%) 9 (25%) 0,3749

Эпителий кошки и

собаки

4 (22,2%) 4 (23,5%) 2 (11,8%) 4 (11,1%) 0,5495

Всего

аэроаллергены

5 (27,8%) 7 (41,2%) 9 (52,9%) 14 (38,9%) 0,5053

Грибковые

аллергены**

8 (44,4%) 2 (11,8%) 3 (17,6%) 0 0,0002

Пищевые

аллергены***

6 (33,3%) 1 (5,9%) 3 (17,6%) 3 (8,3%) 0,0632

Всего 12 (66,7%) 10 (58,8%) 10 (58,8%) 16 (44,4%) 0,4236

Pat

ch-т

ест

Quaternium-15 3 (16,7%) 1 (5,9%) 5 (29,4%) 0 0,0071

Diazolidinyl Urea 0 1 (5,9%) 0 0 0,2382

Imidazolidinyl Urea 0 1 (5,9%) 0 0 0,2382

Propylene Glycol 6 (33,3%) 0 2 (11,8%) 0 0,0003

Phenylenediamine 3 (16,7%) 0 0 1 (2,8%) 0,0465

Lanolin Alcohol 3 (16,7%) 1 (5,9%) 0 0 0,0337

Paraben mix 1 (5,6%) 2 (11,8%) 0 0 0,1256

Carba mix 3 (16,7%) 0 4 (23,5%) 0 0,0071

Fragrance mix 3 (16,7%) 0 6 (35,3%) 1 (2,8%) 0,0018

Formaldehyde 0 0 4 (23,5%) 1 (2,8%) 0,0051

Всего 12 (66,7%) 3 (17,6%) 15 (88,2%) 3 (8,3%) <0,0001

*Лещина, дуб, ольха, береза, ясень, клен, микст сорных трав, микст деревьев, микст

луговых трав, тимофеевка, овсяница, подсолнечник, одуванчик, полынь, лебеда, амброзия.

**Mucor mucedo, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternaria tenuis.

*** Молоко, яйцо, треска, курица, утка, свинина, говядина, хек, пшеничная мука, рисовая

крупа, гречневая крупа, овсянная крупа, ржаная мука, лимон, апельсин, мандарин.

Данные представлены как доли и %.

65

При анализе специфических IgE к различным грибковым аллергенам у

пациенток с ХВВ были обнаружены более высокие уровни антител к

Aspergillus fumigatus (р=0,0524) и Candida albicans (p=0,2294). При этом в

подгруппах женщин с различной этиологией ХВВ при применении поправки

Бонферрони более статистически значимо высокие уровни указанных

антител были выявлены у пациенток с РВВК (Таблица 13).

Таблица 13

Уровень специфических сывороточных IgE к различным видам грибов у

пациенток с ХВВ и в группе контроля

Группа 1а

(n=18)

Группа 1б

(n=17)

Группа 1в

(n=17)

Группа 2

(n=36)

ANOVA

р-уровень

Поправка

Бонферрони,

р-уровень

Aspergillus

fumigatus

0,30±0,53 0,19±0,36 0,20±0,45 0,08±0,03 0,1889 0,0176

(1a vs. 2)

Candida

albicans

0,24±0,32 0,14±0,02 0,13±0,02 0,13±0,02 0,0597 0,0476

(1а vs. 2)

Cladosporium

herbarum

0,14±0,06 0,14±0,04 0,16±0,10 0,13±0,03 0,2984 --------------

Alternaria

tenuis

0,17±0,01 0,17±0,01 0,18±0,02 0,17±0,01 0,7012 --------------

Penicillium

notatum

0,06±0,01 0,07±0,04 0,06±0,02 0,05±0,01 0,3159 -------------

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение

Уровень общего IgE и специфических IgE к Candida albicans и

Aspergillus fumigatus в сыворотке крови представлен на рисунке 7.

У 21 пациентки уровень общего IgE превышал пороговые значения (>95

МЕ/мл): у 6 пациенток из группы 1а (28,6%), 5 пациенток из группы 1б

(23,8%), у 7 пациенток из группы 1в (33,3%) и у 3 пациенток из группы

контроля (14,3%). При этом уровень специфических IgE к различным видам

грибов превышал нормативные значения у 9 пациенток: 6 пациенток из

группы 1а (66,7%), 2 пациенток из группы 1б (22,2%), 1 пациентки из группы

1в (11,1%) и не выявлялся у пациенток группы контроля. При суммировании

данных кожных проб к грибковым антигенам и уровня специфических IgE к

грибковым антигенам было выявлено, что положительную реакцию на

66

грибковые антигены имеют 14 женщин: 8 (44,4%) из группы 1а, 2 (11,8%) из

группы 1б, 4 (23,5%) из группы 1в и ни одной из группы контроля.

1а – РВВК; 1б – ан-ХВВ; 1в – аэробный ХВВ;

2- контроль 1а – РВВК; 1б – ан-ХВВ; 1в – аэробный ХВВ;

0 - контроль Рисунок 7. Уровень общих IgE (А) и специфических IgE к Candida albicans и

Aspergillus fumigatus (Б) у пациенток с наличием ХВВ различной этиологии и

в группе контроля.

Как представлено на рисунке 8, у пациенток с РВВК в большей степени

наблюдалась сенсибилизация к грибковым и контактным аллергенам, у

пациенток с аэробным ХВВ - к контактным аллергенам, у пациенток с ан-

ХВВ и группы контроля - к аэроаллергенам.

Рисунок 8. Сравнительная характеристика распространенности

положительных реакций к различным видам аллергенов у пациенток с ХВВ и

в контрольной группе.

2 1а 1б 1в-100

0

100

200

300

400

500

600

700

IgE

_b

loo

d

Оригинальные данные

Средние значения

1в 1б 1а 0-0,4

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

Mean; Box: Mean±SE; Whisker: Mean±SD

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

1а 1б 1в 2

Аэро- Пищевые Контактные Грибковые

А

р=0,0229

р=0,0476

р=0,0176

Б

67

Таким образом, по результатам проведенного обследования, маркеры

аллергического воспаления были выявлены у 20 женщин: у 6 пациенток из

группы 1а, у 5 пациенток из группы 1б, у 8 пациенток из группы 1в и у 1

пациентки из группы контроля. Мы проанализировали соответствие наличия

сенсибилизации по данным кожных тестов и выявления маркеров

аллергического воспаления (эозинофилия вагинальных смывов, IgE>95) у

обследованных пациенток с помощью Каппа статистики (Таблица 14).

Таблица 14

Согласованность различных аллергологических тестов у пациенток,

включенных в исследование. Кожные пробы на

аэроаллергены (+)

Кожные пробы на

аэроаллергены (-)

Всего

Аллергия есть 9 (45%) 11 (55%) 20

Аллергии нет 26 (38,3%) 42 (61,7%) 68

Всего 35 53 88

χ2-тест, р-уровень=0,5868; Каппа=0,06

Кожные пробы на

пищ. аллергены (+)

Кожные пробы на

пищ. аллергены (-)

Всего

Аллергия есть 5 (25%) 15 (75%) 20

Аллергии нет 8 (11,7%) 60 (88,3%) 68

Всего 13 75 88

χ2-тест, р-уровень=0,1425; Каппа=0,15

Patch-тест на контакт.

аллергены (+)

Patch-тест на контакт.

аллергены (-)

Всего

Аллергия есть 15 (75%) 5 (25%) 20

Аллергии нет 18 (26,5%) 50 (73,5%) 68

Всего 33 55 88

χ2-тест, р-уровень<0,0001; Каппа=0,4

Кожные пробы и IgE

на гриб. аллергены (+)

Кожные пробы и IgE

на гриб. аллергены (-)

Всего

Аллергия есть 4 (20%) 16 (80%) 20

Аллергии нет 10 (14,7%) 58 (85,3%) 68

Всего 9 79 88

χ2-тест, р-уровень=0,5693; Каппа=0,06

Наибольшая диагностическая согласованность у пациенток с ХВВ была

определена между выявлением маркеров аллергии и аппликационными

кожными пробами (Patch-тест), (коэффициент согласованности Каппа

составил 0,4). Другие кожные пробы с аэро-, пищевыми и грибковыми

аллергенами, а также определение специфических IgE к грибковым

68

аллергенам в сыворотке крови обладали низкой согласованностью с

выявлением аллергии в этой группе пациенток.

3.2.3. Оценка состава микробиоты влагалища

в зависимости от наличия аллергии

В исследование были включены пациентки основной группы (n=69) с

ХВВ в период обострения заболевания. Пациентки были разделены на шесть

подгрупп в зависимости от этиологии развития ХВВ и наличия аллергии:

группы 1а.1 и 1а.2 – пациентки с РВВК с аллергией и без соответственно,

группы 1б.1 и 1б.2 – пациентки с ан-ХВВ, с аллергией и без, группы 1в.1 и

1в.2 – пациентки с аэробным ХВВ с аллергией и без. Задачей явилось

изучение количественных и качественных характеристик микрофлоры

влагалища у пациенток с ХВВ различной этиологии в зависимости от

наличия аллергии.

В целом, пациентки основной группы значимо отличались по составу

микрофлоры от пациенток контрольной группы (Таблицы 15 и 16). При этом

концентрация общей бактериальной массы и лактобактерий не отличалась

значимо у пациенток групп сравнения. Значимой считали концентрацию

микроорганизмов более 104

ГЭ/мл для Ureaplasma spp. и M. hominis, более 103

ГЭ/мл для Candida spp. и более 10% от общей бактериальной массы для

остальных микроорганизмов.

У всех пациенток с РВВК (группа 1а) выявлялась грибковая микрофлора

(Candida spp.). У всех пациенток с ан-ХВВ (группа 1б) были отмечены

полимикробные ассоциации анаэробных микроорганизмов. Преобладала

анаэробная микрофлора в виде Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia,

Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Megasphaera spp., Veillonella spp.,

Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. и

Atopobium vaginae. У всех пациенток с а-ХВВ (группа 1в) преобладала

аэробная микрофлора в виде Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. и

69

Staphylococcus spp. В составе микробиоценоза влагалища у всех женщин

контрольной группы (группа 2) доминировали лактобактерии. У всех 72

женщин был выявлен абсолютный нормоценоз (100%).

Таблица 15

Количественный состав микрофлоры влагалища у

пациенток, включенных в исследование

Показатель Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

p-

уровень

*

Группа 1а

(n=26)

Группа 1б

(n=23)

Группа 1в

(n=20)

Общая бактериальная

масса

7,2 (6,6-7,5) 6,9 (6,6-7,5) 7,3 (6,5-7,7) 7,2 (6,1-7,8) 0,8925

НОРМОФЛОРА

Lactobacillus spp. 6,3 (5,5-6,9) 5,9 (5,4-6,4) 5,8 (4,9-6,6) 6,2 (5,5-6,9) 0,2726

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ (АЭРОБНЫЕ) МИКРООРГАНИЗМЫ

Enterobacteriaceae 0,0 (0,0-1,1) 0,0 (0,0-1,1) 2,9 (0,0-4,5) 0,0 (0,0-1,3) 0,0178

Streptococcus spp. 0,0 (0,0-1,1) 0,0 (0,0-1,6) 4,2 (0,0-5,1) 0,0 (0,0-1,1) 0,0041

Staphylococcus spp. 0,4 (0,0-1,2) 0,0 (0,0-1,4) 3,7 (0,0-4,9) 0,7 (0,0-1,4) 0,0047

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Gardnerella

vaginalis\Prevotella

bivia\Porphyromonas spp.

0,0 (0,0-2,1)

4,3 (3,2-6,1)

0,4 (0,0-1,5)

0,0 (0,0-2,1)

<0,0001

Eubacterium spp. 1,9 (0,0-2,7) 3,8 (3,0-5,1) 1,1 (0,0-1,5) 1,1 (0,0-2,4) <0,0001

Sneathia spp.\Leptotrihia

spp.\Fusobacterium spp.

0,0 (0,0-0,6)

0,0 (0,0-3,2)

0,0 (0,0-1,2)

0,0 (0,0-0,6)

0,2955

Megasphaera

spp.\Veillonella

spp.\Dialister spp.

0,0 (0,0-1,0)

2,3 (0,0-4,4)

0,0 (0,0-1,0)

0,0 (0,0-1,2)

0,0191

Lachnobacterium

spp.\Clostridium spp.

0,0 (0,0-2,1) 3,1 (0,0-4,8) 0,0 (0,0-0,8) 0,0 (0,0-0,5) 0,0002

Mobiluncus

spp.\Corynebacterium spp.

0,0 (0,0-1,9)

0,0 (0,0-3,9)

0,0 (0,0-1,1)

0,0 (0,0-1,3)

0,0958

Peptostreptococcus spp. 0,0 (0,0-2,0) 3,5 (0,0-5,2) 0,0 (0,0-1,1) 0,1 (0,0-2,5) 0,0001

Atopobium vaginae 0,0 (0,0-1,4) 0,0 (0,0-2,6) 0,0 (0,0-0,5) 0,0 (0,0-0,0) 0,0132

МИКОПЛАЗМЫ

Ureaplasma (urealyticum +

parvum)

0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,6868

Mycoplasma hominis 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,6141

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

Candida spp. 4,8 (4,4-5,2) 0,0 (0,0-1,2) 0,0 (0,0-0,0) 1,3 (0,0-2,5) <0,0001

Данные представлены как медианы с интерквартильным размахом; *p-уровень - тест

Крускала-Уоллиса.

70

Таблица 16

Состав микрофлоры влагалища (средний показатель) у

пациенток, включенных в исследование

Показатель Группа 1 (n=69) Группа 2

(n=72)

p-

уровень

*

Группа 1а

(n=26)

Группа 1б

(n=23)

Группа 1в

(n=20)

Нормофлора 6,3 (5,5-6,9) 5,9 (5,4-6,4) 5,8 (4,9-6,6) 6,2 (5,5-6,9) 0,2726

Факультативно-

анаэробные (аэробные)

микроорганизмы

0,6 (0,3-0,8) 0,6 (0,5-0,7) 2,3 (1,5-3,8) 0,8 (0,5-0,9) <0,0001

Облигатно-анаэробные

микроорганизмы

0,9 (0,5-1,0) 2,2 (1,7-3,7) 0,6 (0,5-0,7) 0,8 (0,7-0,9) <0,0001

Дрожжеподобные грибы. 4,8 (4,4-5,2) 0,0 (0,0-1,2) 0,0 (0,0-0,0) 1,3 (0,0-2,5) <0,0001

Данные представлены как медианы с интерквартильным размахом; *p-уровень - тест

Крускала-Уоллиса.

Статистически значимые различия были выявлены у пациенток с РВВК

в зависимости от наличия аллергии (подгруппы 1а.1 и 1а.2) при сравнении

количественной характеристики Lactobacillus spp. и облигатно-анаэробной

микрофлоры. Пациентки с наличием аллергии имели меньшее количество

Lactobacillus spp. (p=0,0384) и большее количество облигатных анаэробов в

виде Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium

spp., Sneathia spp., Leptotrihia spp., Fusobacterium spp., Lachnobacterium spp.,

Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp. и Peptostreptococcus

spp. в составе влагалищной микрофлоры в сравнении с пациентками без

аллергии (p=0,0055). При этом облигатные анаэробы были выявлены у всех 6

пациенток подгруппы 1а.1 (100%) и у 19 пациенток подгруппы 1а.2 (95%)

(р=0,5764). В среднем у пациенток с РВВК выявлялось по (2,9±1,7)

облигатных анаэробов. Более 3 облигатных анаэробов было выявлено у 5 из 6

пациенток с аллергией (83,3%) и у 12 из 20 пациенток без аллергии (60%)

(р=0,2920). Также у пациенток с аллергией отмечалось хоть и не

статистически значимо, но меньшее число факультативно-анаэробных

(аэробных) микроорганизмов. Аэробные микроорганизмы были обнаружены

у 4 женщин подгруппы 1а.1 (66,7%) и у 16 женщин подгруппы 1а.2 (80%)

(р=0,4965) (Таблица 17).

71

Таблица 17

Количественный состав микрофлоры влагалища женщин с РВВК в

зависимости от наличия аллергии (n=26)

Показатель Группа 1а.1

n=6

с аллергией

Группа 1а.2

n=20

без аллергии

p-

уровень

(тест

Манна-

Уитни)

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

стандартное

отклонение

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

стандартное

отклонение

Общая бактериальная

масса

6,5(5,6-7,2) 6,6±1,1 7,2(6,8-7,6) 7,2±0,7 0,1342

НОРМОФЛОРА

Lactobacillus spp. 5,4(2,8-6,1) 4,7±1,8 6,5(5,9-7,2) 6,3±1,6 0,0384

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ (АЭРОБНЫЕ) МИКРООРГАНИЗМЫ

Enterobacteriaceae 0,0(0,0-1,1) 0,6±0,9 0,0(0,0-1,1) 0,4±0,6 0,8521

Streptococcus spp. 0,0(0,0-0,9) 0,4±0,7 0,0(0,0-1,2) 0,5±0,7 0,9713

Staphylococcus spp. 0,0(0,0-0,3) 0,3±0,6 1,1(0,0-1,4) 0,8±0,8 0,1880

Факультативно-

анаэробные (аэробные)

микроорганизмы

(средний показатель)

0,5(0,0-0,7)

0,4±0,4

0,7(0,4-0,8)

0,6±0,3

0,3909

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Gardnerella

vaginalis\Prevotella

bivia\Porphyromonas

spp.

2,4(0,0-2,8) 1,7±1,4 0,0(0,0-1,5) 0,7±1,1 0,1193

Eubacterium spp. 2,7(1,7-3,6) 2,4±1,4 0,9(0,0-2,5) 1,3±1,4 0,1367

Sneathia spp.\Leptotrihia

spp.\Fusobacterium spp.

0,0(0,0-2,9) 1,1±1,6 0,0(0,0-0,0) 0,2±0,7 0,1459

Megasphaera

spp.\Veillonella

spp.\Dialister spp.

0,0(0,0-0,0) 0,6±1,5 0,0(0,0-1,0) 0,6±1,1 0,6023

Lachnobacterium

spp.\Clostridium spp.

1,0(0,0-3,5) 1,6±1,8 0,0(0,0-1,9) 1,0±1,4 0,4564

Mobiluncus spp.\

Corynebacterium spp.

1,1(0,0-2,6) 1,4±1,6 0,0(0,0-0,6) 0,5±0,9 0,1803

Peptostreptococcus spp. 1,3(0,0-2,8) 1,5±1,7 0,0(0,0-1,1) 0,7±1,1 0,2515

Atopobium vaginae 0,0(0,0-1,7) 0,8±1,3 0,0(0,0-1,4) 0,6±0,9 0,7944

Облигатно-анаэробные

микроорганизмы

(средний показатель)

1,3(1,1-1,6)

1,4±0,7

0,8(0,4-0,9)

0,7±0,3

0,0055

МИКОПЛАЗМЫ

Ureaplasma (urealyticum

+ parvum)

0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,1±0,6 0,6480

Mycoplasma hominis 0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,1±0,4 0,6480

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

Candida spp. 4,7(4,2-5,1) 4,7±0,5 4,8(4,5-5,3) 4,9±0,7 0,5616

72

Таким образом, у пациенток с РВВК наличие аллергического

компонента способствует уменьшению нормофлоры и увеличению

облигатных анаэробных микроорганизмов по сравнению с пациентками с

РВВК без аллергического компонента.

В группе пациенток с ан-ХВВ в зависимости от наличия аллергии

(подгруппы 1б.1 и 1б.2) были выявлены статистически значимые различия в

количестве факультативно-анаэробных (аэробных) микроорганизмов.

Пациентки с наличием аллергии имели меньше Enterobacteriaceae и

Streptococcus spp. по сравнению с пациентками без аллергии (р=0,0182).

Также у них отмечалось хоть и не статистически значимо, но большее число

облигатных анаэробов. Как аэробы, так и анаэробы выявлялись у 100%

пациенток группы 1б. В среднем у пациенток с ан-ХВВ выявлялось по

(0,6±0,2) факультативных анаэробов и по (2,6±1,2) облигатных анаэробов.

Более 3 облигатных анаэробов было выявлено у 4 из 5 пациенток с аллергией

(80%) и у 13 из 18 пациенток без аллергии (72,2%) (р=0,7260) (Таблица 18).

Таким образом, у пациенток с ан-ХВВ наличие аллергического воспаления

способствует уменьшению факультативных и увеличению облигатно

анаэробных микроорганизмов по сравнению с пациентками с ан-ХВВ без

аллергического воспаления.

В группе пациенток с аэробным ХВВ в зависимости от наличия

аллергии (подгруппы 1в.1 и 1в.2) не было выявлено статистически значимых

отличий в составе микрофлоры. Однако аналогично с другими группами

отмечалось незначительное снижение числа факультативно-анаэробных

(аэробных) микроорганизмов у пациенток с аллергией (Таблица 19).

73

Таблица 18

Количественный состав микрофлоры влагалища женщин с ан-ХВВ в

зависимости от наличия аллергии (n=23)

Показатель Группа 1б.1

n=5

с аллергией

Группа 1б.2

n=18

без аллергии

p-

уровень

(тест

Манна-

Уитни)

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

итандартное

отклонение

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

стандартное

отклонение

Общая бактериальная

масса

6,7(6,6-7,4) 6,9±0,6 7,0(6,8-7,5) 7,0±0,5 0,3891

НОРМОФЛОРА

Lactobacillus spp. 5,9(5,9-5,9) 5,9±0,2 6,0(5,2-6,5) 5,7±1,5 0,8810

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ (АЭРОБНЫЕ) МИКРООРГАНИЗМЫ

Enterobacteriaceae 0,0(0,0-0,9) 0,4±0,5 0,3(0,0-1,1) 0,6±0,8 0,4939

Streptococcus spp. 0,0(0,0-0,7) 0,4±0,7 0,0(0,0-1,7) 0,7±0,9 0,5926

Staphylococcus spp. 0,0(0,0-1,4) 0,6±0,8 0,0(0,0-1,1) 0,6±0,7 0,9670

Факультативно-

анаэробные (аэробные)

микроорганизмы

(средний показатель)

0,5(0,5-0,5)

0,5±0,1

0,7(0,5-0,7)

0,7±0,2

0,0182

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Gardnerella

vaginalis\Prevotella

bivia\Porphyromonas

spp.

5,2(4,3-6,6) 5,4±1,7 3,8(3,1-5,9) 3,9±2,2 0,2790

Eubacterium spp. 4,3(4,2-5,6) 4,7±1,2 3,6(2,9-4,8) 3,5±2,0 0,2324

Sneathia spp.\Leptotrihia

spp.\Fusobacterium spp.

0,0(0,0-0,0) 0,8±1,8 0,0(0,0-3,2) 1,2±1,8 0,7488

Megasphaera

spp.\Veillonella

spp.\Dialister spp.

2,6(0,0-4,0) 2,6±2,7 1,2(0-4,4) 2,2±2,4 0,7822

Lachnobacterium

spp.\Clostridium spp.

4,1(0,0-4,4) 2,7±2,5 3,1(0,0-4,8) 2,7±2,5 1,0000

Mobiluncus spp.\

Corynebacterium spp.

3,2(0,0-3,9) 2,5±2,4 0,0(0,0-3,8) 1,9±2,3 0,6581

Peptostreptococcus spp. 3,4(0,0-3,9) 2,7±2,6 3,7(0,0-5,2) 3,1±2,2 0,7336

Atopobium vaginae 0,0(0,0-4,0) 1,6±2,2 0,0(0,0-2,4) 1,4±2,1 0,7995

Облигатно-анаэробные

микроорганизмы

(средний показатель)

2,4(1,7-3,8)

2,9±1,4

2,2(1,7-3,2)

2,5±1,1

0,8230

МИКОПЛАЗМЫ

Ureaplasma (urealyticum

+ parvum)

0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,3±0,8 0,3729

Mycoplasma hominis 0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 1,0000

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

Candida spp. 0,0(0,0-1,2) 0,6±0,8 0,0(0,0-0,0) 0,5±1,0 0,6993

74

Таблица 19

Количественный состав микрофлоры влагалища женщин с хроническим

аэробным вульвовагинитом в зависимости от наличия аллергии (n=20)

Показатель Группа 1в.1

n=9

с аллергией

Группа 1в.2

n=11

без аллергии

p-

уровень

(тест

Манна-

Уитни)

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

стандартное

отклонение

Медиана/

интерквар-

тильный

размах

Среднее

значение/

стандартное

отклонение

Общая бактериальная

масса

6,9(6,5-7,6) 7,1±0,9 7,4(6,6-7,8) 7,2±0,8 0,7316

НОРМОФЛОРА

Lactobacillus spp. 6,2(5,0-6,5) 6,1±1,2 5,4(4,2-6,8) 5,0±2,1 0,4468

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ (АЭРОБНЫЕ) МИКРООРГАНИЗМЫ

Enterobacteriaceae 3,5(0-4,3) 2,4±2,3 2,3(0-5,5) 2,8±3,0 0,8111

Streptococcus spp. 4,8(0-5,6) 3,0±2,9 3,9(0-4,8) 3,0±2,4 0,6369

Staphylococcus spp. 3,7(0,0-4,2) 3,0±2,5 3,7(0,0-5,2) 2,9±2,4 0,9690

Факультативно-

анаэробные (аэробные)

микроорганизмы

(средний показатель)

1,6(1,4-4,0)

2,5±1,7

3,1(1,8-3,7)

2,9±1,0

0,2702

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Gardnerella

vaginalis\Prevotella

bivia\Porphyromonas

spp.

0,0(0,0-1,6) 0,9±1,2 0,5(0,0-1,1) 0,8±0,9 1,0000

Eubacterium spp. 1,4(0,0-1,6) 0,9±0,9 1,1(0,0-1,5) 0,9±0,7 0,6943

Sneathia spp.\Leptotrihia

spp.\Fusobacterium spp.

0,0(0,0-1,2) 0,5±0,7 0,0(0,0-1,2) 0,7±1,2 0,8935

Megasphaera

spp.\Veillonella

spp.\Dialister spp.

0,0(0,0-0,4) 0,4±0,7 0,0(0,0-1,1) 0,5±0,6 0,7315

Lachnobacterium

spp.\Clostridium spp.

0,0(0,0-1,3) 0,5±0,9 0,0(0,0-0,5) 0,3±0,5 0,5424

Mobiluncus spp.\

Corynebacterium spp.

0,0(0,0-1,1) 0,5±0,6 0,0(0,0-1,0) 0,4±0,5 0,6764

Peptostreptococcus spp. 0,0(0,0-0,0) 0,2±0,5 0,0(0,0-1,2) 0,6±0,7 0,2275

Atopobium vaginae 0,0(0,0-0,0) 0,2±0,5 0,0(0,0-1,1) 0,5±0,7 0,2505

Облигатно-анаэробные

микроорганизмы

(средний показатель)

0,6(0,5-0,6)

0,5±0,2

0,6(0,6-0,6)

0,6±0,1

0,8491

МИКОПЛАЗМЫ

Ureaplasma (urealyticum

+ parvum)

0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,2±0,8 0,4213

Mycoplasma hominis 0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-0,0) 0,2±0,8 0,4213

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

Candida spp. 0,0(0,0-0,0) 0,0±0,0 0,0(0,0-1,2) 0,3±0,6 0,1121

75

3.3 Результаты молекулярно-генетического обследования пациенток,

включенных в исследование

3.3.1 Оценка прогностической роли полиморфизма и экспрессии мРНК

генов иммунного ответа в развитии хронического вульвовагинита,

ассоциированного с аллергическим воспалением

Для решения задачи №4 в исследование было включено 106 женщин: 55

пациентки с ХВВ и 51 пациентка группы контроля без ХВВ. Мы

проанализировали распределение изучаемых SNP и экспрессию мРНК генов

иммунного ответа в данных группах пациенток (Таблицы 20 и 21).

Таблица 20

Уровень экспрессии мРНК генов иммунного ответа в клетках соскобов

слизистой влагалища у пациенток с ХВВ и в группе контроля

Экспрессия генов Группа 1 n=55

медиана (25-75‰)

Группа 2 n=46

медиана (25-75‰)

Тест Вилкоксона,

p-уровень

IL10 0,004 (0,002-0,008) 0,001 (0,000-0,005) 0,0018

IFNγ 0,0008 (0,0003-0,0033) 0,0004 (0,0000-0,0018) 0,0137

TNFα 0,297 (0,189-0,671) 0,289 (0,156-1,489) 0,9972

TLR4 0,061 (0,027-0,136) 0,016 (0,006-0,052) 0,0001

TLR9 0,0004 (0,00-0,0012) 0,0000 (0,00-0,0003) 0,0011

IL18 6,611 (2,070-22,239) 23,224 (8,282-67,415) 0,0043

CD45 0,302 (0,120-0,527) 0,121 (0,040-0,475) 0,0391

IL4* 10 (18,2%) 2 (4,3%) 0,0323*

* Частота получения положительных результатов для IL4, экспрессирующегося в низких

концентрациях, оценивалась как качественный показатель и представлена в виде долей

(%) и р-уровня (χ2-тест).

Распределение частот генотипов для всех полиморфизмов в группе

сравнения соответствовало закону Харди-Вайнберга. У пациенток с ХВВ

погранично значимо чаще отмечалось наличие генотипа СС гена IL4 с.-

590C>T (ОШ=2,13; 95% ДИ=0,98;4,66), и реже - генотипа АА гена IL10

с.1082A>G (ОШ=2,17; 95% ДИ=0,97;4,82) и генотипа GG гена IL4Rα

с.1682A>G (ОШ=5,87; 95% ДИ=0,66;52,07). Также в этой группе пациенток в

76

клетках соскобов слизистой влагалища отмечалось значимое увеличение

экспрессии IL4, IL10, IFNγ, TLR4, TLR9 и CD45, а также снижение экспрессии

IL18.

Из 55 пациенток с ХВВ аллергическое воспаление было выявлено у 19

женщин (группа 1.1), у 36 - признаков аллергии выявлено не было (группа

1.2). Мы проанализировали распределение генотипов и экспрессию

изучаемых генов у пациенток с ХВВ в зависимости от наличия или

отсутствия аллергического фона (таблицы 22 и 23).

Таблица 22

Уровень экспрессии мРНК генов иммунного ответа в клетках соскобов

слизистой влагалища у пациенток с ХВВ в зависимости от наличия аллергии

Экспрессия генов Группа 1.1 n=19

медиана (25-75‰)

Группа 1.2 n=36

медиана (25-75‰)

Тест Вилкоксона,

p-уровень

IL10 0,006 (0,004-0,028) 0,003 (0,001-0,005) 0,0037

IFNγ 0,0005 (0,0001-0,0009) 0,0018 (0,0005-0,0040) 0,0122

TNFα 0,259 (0,165-0,428) 0,336 (0,216-0,683) 0,2322

TLR4 0,063 (0,035-0,136) 0,055 (0,024-0,138) 0,7500

TLR9 0,0003 (0,00-0,0012) 0,0004 (0,00-0,0013) 0,9495

IL18 2,378 (0,758-11,917) 11,982 (3,197-33,128) 0,0146

CD45 0,297 (0,101-0,413) 0,305 (0,145-0,531) 0,4155

IL4 1 (5,3%) 9 (25%) 0,0711*

* Частота получения положительных результатов для IL4, экспрессирующегося в низких

концентрациях, оценивалась как качественный показатель и представлена в виде долей

(%) и р-уровня (χ2-тест).

У пациенток с ал-ХВВ значимо чаще отмечалось наличие генотипа ТТ

гена IL4 с.-590C>T (р=0,0012), генотипа GG гена IL10 с.1082A>G (ОШ=6,42;

95% ДИ=1,42;28,91) и генотипа AA гена IFNγ с.874A>Т (ОШ=4,51; 95%

ДИ=1,21;16,75) (Рисунок 9). Также в этой группе пациенток в клетках

соскобов слизистой влагалища отмечалось значимое увеличение экспрессии

IL10 и снижение экспрессии IFNγ и IL18 (Рисунок 10).

77

Рисунок 9. Ассоциация полиморфизма генов IL10 с.1082A>G (генотип GG)

(А) и IFNγ с.874A>Т (генотип АА) (Б) с ал-ХВВ.

1 0

Группы пациенток: 1 - с аллергией 0 - без аллергии

-0,005

0,000

0,005

0,010

0,015

0,020

0,025

0,030

0,035

0,040

Эксп

рес

сия Р

НК

ген

ов IL10: KW-H(1;55) = 8,4839; p = 0,0036

IFNG: KW-H(1;55) = 6,3298; p = 0,0119

Ящик: медиана и интерквартильный размах;

Усы: диапазон значений без выбросов

IL10

IFNg

Рисунок 10. Уровень экспрессии IL10 и IFNγ в клетках соскобов слизистой

влагалища у пациенток с ХВВ в зависимости от наличия аллергического

воспаления.

78

Таблица 21

Ассоциация полиморфизмов генов иммунного ответа с хроническим вульвовагинитом

Ген Позиция

в гене

rs-номер Аллель Частота генотипа Частота аллеля

А1 А2 А1А1 А1А2 А2А2 χ2-тест,p-уровень А1 А2 χ2-тест,p-уровень

IL10 -1082 rs1800896 A G

Группа 1 n=55 16 (29,1%) 29 (52,7%) 10 (18,2%) 0,1299

*0,0565

55,5% 44,5% 0,1700

Группа 2 n=51 24(47,1%)* 18 (35,3%) 9 (17,6%) 64,7% 35,3%

IFNγ +874 rs2430561 A T

Группа 1 n=55 13 (23,6%) 28 (51,0%) 14 (25,4%) 0,3075 49,1% 50,9% 0,1480

Группа 2 n=51 9 (17,6%) 22 (43,2%) 20 (39,2%) 39,2% 60,8%

TNFα -238 rs361525 A G

Группа 1 n=55 1 (1,8%) 12 (21,8%) 42 (76,4%) 0,4988 12,7% 87,3% 0,6750

Группа 2 n=51 3 (5,9%) 9 (17,6%) 39 (76,5%) 14,7% 85,3%

IL4Rα +1969 rs1801275 A G

Группа 1 n=55 35 (63,6%) 19 (34,6%) 1 (1,8%) 0,1276 80,9% 19,1% 0,6540

Группа 2 n=51 34 (66,7%) 12 (23,5%) 5 (9,8%) 78,4% 21,6%

IL4 -590 rs2243250 C T

Группа 1 n=55 36(65,5%)* 14 (25,4%) 5 (9,1%) 0,1024

*0,0562

78,2% 21,8% 0,1550

Группа 2 n=51 24 (47,1%) 23 (45,1%) 4 (7,8%) 69,6% 30,4%

*сравнение отдельных подгрупп

79

Таблица 23

Ассоциация полиморфизмов генов иммунного ответа с ал-ХВВ

Ген Позиция в

гене

rs-номер Аллель Частота генотипа, % χ2-тест,p-уровень Частота аллеля

А1 А2 А1А1 А2 А2 А1 А2 χ2-тест,p-уровень

IL10 -1082 rs1800896 A G

Группа 1а n=19 5 (26,4%) 7 (36,8%) 7 (36,8%)* 0,0298

*0,0091

73,1% 26,9% 0,1000

Группа 1б n=36 11 (30,6%) 22(61,1%) 3 (8,3%) 61,1% 38,9%

IFNγ +874 rs2430561 A T

Группа 1а n=19 8(42,1%)* 6 (31,6%) 5 (26,3%) 0,0422

*0,0191

57,9% 42,1% 0,1800

Группа 1б n=36 5 (13,9%) 22(61,1%) 9 (25,0%) 44,4% 55,6%

TNFα -238 rs361525 A G

Группа 1а n=19 1 (5,3%) 3 (15,8%) 15 (78,9%) 0,3006 13,2% 86,8% 0,9220

Группа 1б n=36 0 9 (25,0%) 27 (75,0%) 12,5% 87,5%

IL4Rα +1969 rs1801275 A G

Группа 1а n=19 11 (57,9%) 7 (36,8%) 1 (5,3%) 0,3517 76,3% 23,7% 0,3730

Группа 1б n=36 24 (66,7%) 12 (33,3%) 0 83,3% 16,7%

IL4 -590 rs2243250 C T

Группа 1а n=19 13 (68,4%) 1 (5,3%) 5 (26,3%)* 0,0008

*0,0012

71,1% 28,9% 0,1880

Группа 1б n=36 23 (63,9%) 13(36,1%) 0 81,9% 18,1%

*сравнение отдельных подгрупп

3.3.2. Модель прогноза развития хронического вульвовагинита,

ассоциированного с аллергическим воспалением, на основании оценки

генетических факторов

Мы использовали метод бинарной логистической регрессии для

создания модели прогноза наличия аллергии при ХВВ. В модель были

включены ген IL4 с.-590C>T (генотип TT), ген IL10 с.1082A>G (генотип GG),

ген IFNγ с.874A>Т (генотип АА), а также уровень экспрессии генов IL10,

IFNγ и IL18. Уровни экспрессии указанных генов были включены в модель в

виде бинарных переменных на основании определения их порогов отсечки в

проведенном ROC-анализе.

В ходе проведения многофакторного анализа лишь такие переменные

как генотип GG гена IL10 с.1082A>G, генотип АА гена IFNγ с.874A>Т и

уровень экспрессии гена IFNγ показали свою значимость. В качестве

критерия согласия созданной модели использовался процент правильной

переквалификации (Concordant) и коэффициент связи Somers’D. Общая

оценка согласия модели и реальных данных производилась с использованием

теста Хошмера-Лемешева (p=0,8416). Достоверность модели была проверена

путем построения кривой ROC. Площадь под кривой (AUC) составила 84,2%.

Было получено следующее правило прогнозирования роли аллергии в

развитии ХВВ (Формула 4).

Формула 4. Вероятность развития ХВВ в зависимости от наличия аллергии.

Concordant=78,8% Somers’D=0,684

Р(Аллергия) – вероятность наличия аллергического фактора в развитии ХВВ, Exp –

экспонента, IL10_GG – генотип GG гена IL10 с.1082A>G, IFNγ_АА – генотип АА гена

IFNγ с.874A>Т, IFNγ – уровень экспрессии гена IFNγ в клетках соскобов слизистой

влагалища более 0,001.

Exp(-1,64+2,15*IL10_GG+2,08*IFNγ _АА-1,53* IFNγ)

Р(Аллергия)= ---------------------------------------------------------------------------

1+ Exp(-1,64+2,15*IL10_GG+2,08*IFNγ _АА-1,53* IFNγ)

81

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наиболее частыми этиологическими причинами развития

воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта являются

вульвовагинальный кандидоз и аэробный вагинит. Основное осложнение

этих инфекций – рецидивирующий характер процесса, нарушающий

качество жизни женщины. Хронические воспалительные заболевания

нижнего отдела гениталий могут приводить к нарушению менструального

цикла, бесплодию, невынашиванию беременности, восходящей инфекции

генитального тракта, инфицированию плода, хронической тазовой боли,

инфекционным осложнениям в родах и послеродовом периоде, внематочной

беременности, риску развития неопластических процессов шейки матки

[36,44,48].

Существуют данные о важной роли аллергического фактора в развитии

хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального

тракта. В настоящее время имеются исследования, которые показывают, что

развитие воспалительных изменений на слизистой оболочке гениталий может

являться проявлением аллергии [110]. Аллергические реакции в половых

путях могут приводить к симптомам, которые клинически ничем не

отличаются от вагинальной инфекции. Многие исследователи полагают, что

большое количество аллергических заболеваний в области половых органов

остаются невыявленными [64].

В последнее время во всем мире отмечается рост аллергических

заболеваний. По данным различных авторов примерно каждый четвертый

житель планеты страдает тем или иным видом аллергии. По данным Bozek et

al. распространенность аллергических заболеваний составляет 26,7% [52], по

данным Arshad et al. - 28% [127].

82

Имеются исследования, в которых показано, что существует связь

между ХВВ и аллергическими заболеваниями [43,81], а пациентки с ХВВ

чаще имеют отягощенный семейный аллергический анамнез [81]. Известно,

что аллергическая предрасположенность может передаваться по наследству.

Если аллергией страдает один из родителей, то риск развития

аллергопатологии у ребенка составляет 20-40%, если болеют оба – 60-80%.

Известно множество аллергенов, вызывающих аллергическую реакцию

слизистых оболочек и кожи половых органов [43,110,130]. К наиболее

частым аллергенам относятся: неинфекционные (лекарственные и

промышленные аллергены, эпидермальные, бытовые и пищевые, пыльца

растений), а также инфекционные (бактериальные, вирусные, аллергены

грибов и гельминтов). Также аллергены классифицируют по пути попадания

в организм на контактные, пищевые, инъекционные и ингаляционные [130].

Отдельно выделяют посткоитальную аллергию [75,130] и аллергию к

грибам рода Candida [81,84,110].

Для обозначения вульвовагинита аллергической этиологии в зарубежной

литературе используется термин аллергический вульвовагинит или

«генитальная аллергия» [110,130]. Под аллергическим вульвовагинитом

подразумевают аллергическое воспаление вульвы и слизистой оболочки

влагалища, которое развивается на повторное воздействие аллергена, что

может приводить к рецидивированию вульвовагинита любой этиологии и

развивать резистентность к стандартному лечению. Аллергия может являться

первичной причиной воспалительного процесса или сопутствовать уже

развившемуся воспалению [81,149]. Так, по мнению некоторых авторов,

предполагать аллергическое воспаление нужно у всех пациенток с

вагинитом, у которых не выявляется инфекционное заболевание, а симптомы

остаются неизменными или ухудшаются после лечения [130].

Аллергическое воспаление половых органов достаточно сложно

диагностировать, оно не имеет специфических клинических симптомов и не

83

отличается от вагинальной инфекции. Также отсутствует стандартный набор

аллергенов и стандартизированный алгоритм обследования таких пациенток.

Данных о патогенезе, диагностике и профилактике данного состояния

недостаточно. В связи с этим целью нашего исследования явилась

разработка алгоритма ведения больных с хроническим вульвовагинитом на

основании изучения роли аллергии в развитии данного заболевания.

На первом этапе нашего исследования мы оценили

распространенность аллергических заболеваний у больных с ХВВ и

установили, что пациентки с ХВВ вне зависимости от этиологии заболевания

чаще страдали различными аллергическими заболеваниями. По сравнению с

контрольной группой женщин они в два раза чаще страдали крапивницей и

аллергическим ринитом, в три раза чаще - лекарственной аллергией,

аллергическим конъюнктивитом и пищевой аллергией, в пять раз чаще -

атопическим дерматитом. При оценке распространенности различных

аллергических заболеваний в подгруппах женщин с ХВВ было выявлено, что

пациентки с РВВК и хроническим аэробным вульвовагинитом значительно

чаще страдали атопическим дерматитом. Также пациентки с РВВК часто

имели в анамнезе аллергические реакции на лекарственные препараты. У

пациенток с ан-ХВВ чаще наблюдались анафилактические реакции в

анамнезе. Пищевая аллергия наблюдалась одинаково часто у пациенток всех

трех подгрупп.

Отягощенная аллергическая наследственность со стороны

родственников первой линии наблюдалась в два раза чаще у пациенток

основной группы (р=0,0564). Из них статистически значимо больше женщин

с отягощенной аллергической наследственностью было в подгруппах с РВВК

и с аэробным вульвовагинитом (р=0,0324).

Таким образом, среди пациенток с ХВВ, в основном за счет пациенток с

РВВК и пациенток с аэробным ХВВ, была выявлена более высокая

84

распространенность аллергических заболеваний. Также эти пациентки чаще

имели отягощенную аллергическую наследственность.

Наши данные согласуются с исследованиями других авторов, которые

показали, что существует связь между хроническими вульвовагинитами и

атопическими заболеваниями, а также они выявили, что у пациенток с ХВВ

отягощенная аллергическая наследственность, атопия и аллергические

заболевания выявляются чаще, чем у здоровых женщин [81,111,145]. Так,

Moraes P. (1998) выявил, что пациентки с РВВК чаще страдали

аллергическими заболеваниями, а также чаще имели отягощенную

аллергическую наследственность [112]. Ozturk et al. (2007) определили, что

пациентки с рецидивирующим неспецифическим вагинитом чаще, чем

здоровые женщины страдают наследственной атопией [81]. Следует отметить

тот факт, что у данных пациенток частая распространенность аллергических

заболеваний вызывает высокую вероятность наличия аллергического

воспаления на слизистой половых путей. Поэтому при хроническом

вульвовагините, не поддающемся стандартной терапии, необходимо

исключать аллергопатологию, которая отягощает течение данного

заболевания. Проводимые курсы антибактериальной терапии у таких

пациенток часто бывают неэффективны, что свидетельствует не в пользу

бактериальной природы воспаления.

На втором этапе исследования мы определили значимые факторы

риска развития хронического вульвовагинита. При сборе анамнеза

учитывались возраст пациенток, антропометрические данные, наличие

вредных привычек, семейное положение, наличие профессиональных

вредностей, перенесенные гинекологические и соматические заболевания,

менструальная и репродуктивная функции, вид используемой контрацепции

и провоцирующие факторы вульвовагинита. Возраст, ИМТ, социальный

статус пациенток, распространенность вредных привычек,

профессиональных вредностей, а также менструальная и репродуктивная

85

функция не различалась в группах сравнения. Среди гинекологических

заболеваний у пациенток с ХВВ преобладали хронический сальпингоофорит

и эндометрит, по поводу которых пациентки ранее получали терапию.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, такие как хронический

цистит и хронический пиелонефрит, были выявлены в большей степени у

пациенток основной группы. При дальнейшем анализе было выявлено, что

большая доля данных заболеваний отмечалась в группе пациенток с РВВК

(р=0,0542). На сегодняшний день в литературе есть данные о том, что

дрожжеподобные грибы могут способствовать развитию урогенитальной

инфекции [68].

Симптомы обострения ХВВ в виде белей, жжения и зуда наружных

половых органов пациентки основной группы отмечали после применения

туалетной бумаги, использования гигиенических прокладок, интимной

гигиены и после половых контактов. Множество аллергенов способно

вызывать аллергические реакции в половых путях. В роли аллергенов могут

выступить различные антисептики, мыла и гели для душа, латекс,

презервативы, красители, прокладки или тампоны. Различные лекарственные

препараты, такие как анестетики, антибиотики, противогрибковые средства,

кортикостероиды, также могут быть сильными аллергенами [110,130].

Доказано, что пропиленгликоль, который входит в состав некоторых

вагинальных свечей, часто вызывает аллергические реакции [34,110].

Возможны реакции на вещества, которые входят в состав ароматизированной

туалетной бумаги, ароматизированных прокладок, в гель для душа и другие

вещества, которые используются в составе косметической и гигиенической

продукции [110,130]. Также в ряде исследований доказано наличие

аллергической реакции на сперму и семенную жидкость у женщин

[32,79,101,132,133]. Видимо поэтому, пациентки с ХВВ имели особенности

личной гигиены и реже по сравнению со здоровыми женщинами совершали

86

интимную гигиену (р=0,0137), однако чаще использовали для этих целей

антисептики.

Для выявления истинных клинико-анамнестических факторов риска

развития ХВВ различной этиологии, нами был проведен многофакторный

анализ оценки шансов развития ХВВ. Было выявлено, что значимыми

факторами риска ХВВ вне зависимости от этиологии заболевания явились

атопический дерматит, лекарственная аллергия, редкая интимная гигиена,

использование прокладок и половые контакты. Значимыми

провоцирующими факторами РВВК были атопический дерматит и

лекарственная аллергия, а также особенности гигиены в виде редкой

интимной гигиены. Для аэробного ХВВ значимыми факторами риска явились

атопический дерматит, а также половые контакты и редкая интимная

гигиена. Для пациенток подгруппы с ан-ХВВ единственным провоцирующим

фактором было применение женских гигиенических прокладок, а

аллергические заболевания не явились предикторами развития данного

состояния.

На третьем этапе исследования нами были разработаны критерии

диагностики хронического вульвовагинита аллергического генеза.

Мы определяли маркеры аллергического воспаления: общий IgE в

сыворотке крови и вагинальных смывах, количество эозинофилов в

периферической крови и во влагалищных смывах. Известно, что для

постановки точного диагноза аллергии необходимо выявить причинный

аллерген. Для этого мы определяли специфические IgE в сыворотке крови,

проводили скарификационные пробы, а также аппликационные кожные

тесты для диагностики аллергического контактного дерматита (Patch-test).

По нашим данным у подавляющего большинства пациенток с ХВВ во

влагалищных смывах определялись эозинофилы (74%), по сравнению с

контрольной группой пациенток (5,6%). В количественном отношении

эозинофилы в смывах в основной группе также значительно превышали

87

количество в контрольной группе. При сравнении данных в подгруппах

максимальное число эозинофилов выявлялось у пациенток с РВВК и

аэробным ХВВ. При этом значимой разницы в числе эозинофилов

периферической крови между группами сравнения выявлено не было.

Полученные нами данные частично согласуются с ранее полученными

данными других исследователей. Известно, что при аллергическом

воспалении из тучных клеток и эозинофилов выделяются медиаторы

воспаления, которые повреждают ткани. Также эозинофилы инфильтрируют

очаг поражения и тем самым поддерживают воспаление. В ранее

проведенных исследованиях авторы определяли наличие эозинофилов во

влагалищных мазках у женщин с РВВК. Эозинофилы привлекаются в очаг

поражения из кровотока, инфильтрируют очаг и поддерживают воспаление.

В своей работе Witkin S. et al. (1988) исследовали эозинофилы во

влагалищных мазках у женщин с РВВК. Они определили, что наличие

эозинофилов коррелировало с наличием специфических IgE к Candida

albicans во влагалищных мазках (р<0,005). Тем самым они предположили,

что локализованные аллергические реакции на различные аллергены,

включая Candida albicans, могут участвовать в патогенезе рецидивирующего

вагинита у сенсибилизированных женщин [152]. Другие авторы определяли

эозинофилы в периферической крови у женщин с РВВК и выявили что

количество данных клеток было выше по сравнению со здоровыми

женщинами [63].

В литературе имеются различные данные относительно содержания

общего и специфических IgE у пациенток с РВВК. Некоторые авторы

выявили, что в сыворотке крови специфические IgE определялись в низких

концентрациях, но были высокими во влагалищных смывах [82]. Другие

авторы определили, что во влагалищных смывах в высокой концентрации

определялся общий IgE [144]. По данным ряда исследователей у женщин с

РВВК не было выявлено повышения уровня общего IgE [82,110,144], но

88

отмечалось повышение специфических IgE к Candida albicans [149]. Наши

данные частично согласуются с имеющимися литературными данными. При

определении общего IgE в вагинальных смывах нами не было выявлено

отличия его уровня в группах сравнения. Однако сывороточные уровни

общего IgE были значительно выше у пациенток с ХВВ, чем в группе

контроля, а максимальный уровень был выявлен у пациенток подгруппы с

аэробным ХВВ.

Поскольку не существует четких диагностических критериев

генитальной аллергии, мы определили критерием данного состояния

выявление эозинофилов в вагинальных смывах и определение уровня IgE

выше установленного нами в ходе ROC-анализа порога отсечки, который

практически совпал с нормативным значением, составив 95 МЕ/мл. При

проведении регрессионного анализа с учетом возможных конфаундеров

развития хронического воспаления гениталий, которыми в нашем

исследовании явились различные аллергические заболевания, шансы

развития хронического вульвовагинита были в 23,8 раз выше у женщин с

наличием выше указанных критериев аллергии. При этом при наличии

аллергии в 7,5 раз чаще выявлялся аэробный ХВВ по сравнению с ХВВ

кандидозной этиологии или ан-ХВВ [11].

При оценке уровней специфических IgE к различным грибковым

аллергенам у пациенток с ХВВ были обнаружены более высокие уровни

антител к Aspergillus fumigatus (р=0,0524) и Candida albicans (p=0,2294). При

этом в подгруппах женщин с различной этиологией ХВВ более

статистически значимо высокие уровни указанных антител были выявлены у

пациенток с РВВК. Полученные данные могут указывать на наличие

сенсибилизации к грибковым аллергенам у данных пациенток. Учитывая, то

что грибок Aspergillus fumigates, встречается повсеместно, но в половых

путях женщины не обнаруживается, можно предположить, что у некоторых

пациенток с грибковыми инфекциями проявляется перекрестная аллергия,

89

так как у Aspergillus fumigates имеются общие эпитопы с другими грибками

[5]. Существует множество доказательств развития местной

гиперчувствительности к дрожжевым грибам, которые могут быть фактором

в поддержании РВВК [81,111]. В своей работе Carvalho R. et al. (2003)

определяли уровни специфических IgE к Candida albicans в сыворотке крови

и вагинальных смывах у женщин с вульвовагинальным кандидозом. Они

выявили, что в сыворотке крови специфические IgE определялись в низких

концентрациях, но были высокими во влагалищных смывах [82]. Fan S. et al.

(2008) определили, что у женщин с вульвовагинальным кандидозом во

влагалищных смывах в высокой концентрации определялись общий IgE

[144]. Weissenbacher E. et al. (2004) не выявили повышения уровня общего

IgE у женщин с РВВК, тогда как специфические IgE к Candida albicans были

высокими [149].

Одной из проблем аллергологии является все более частое выявление

сенсибилизации к различным веществам, используемым в повседневной

жизни. При сенсибилизации к аллергену развивается неинфекционная

аллергическая реакция и, как следствие, аллергическое заболевание [1]. В

настоящее время выявление значимых аллергенов является единственным

методом точного установления аллергии. Очевидна актуальность изучения

роли различных аллергенов, к которым выявляется сенсибилизация у

пациенток с ХВВ. В нашем исследовании части пациенток (52 женщинам

(75%) из группы с ХВВ и 36 женщинам (50%) из группы контроля) были

проведены кожные скарификационные тесты и аппликационный Patch-тест.

При проведении кожных скарификационных проб положительные

результаты к аэро- и пищевым аллергенам были сопоставимы во всех

четырех группах наблюдения. Сенсибилизация к грибковым аллергенам по

данным кожных тестов наиболее часто встречалась у пациенток с РВВК

(р=0,0002). Известно, что при длительном воспалении при кандидозе на

антигены грибка может формироваться сенсибилизация. Происходит синтез

90

специфических IgE антител, которые поддерживают аллергическое

воспаление на слизистой половых путей.

При подозрении на аллергические реакции в половых путях

целесообразно проводить кожные аппликационные тесты с актуальными

аллергенами (Patch-тест), которые считаются «золотым стандартом»

диагностики, так как с помощью них можно установить причинный аллерген.

В настоящее время очень важна разработка «гинекологических» панелей

аллергенов, которые имеют важное значение в развитии ал-ХВВ и которые

могли бы применяться у женщин при подозрении на аллергический процесс в

половых путях, а также были бы доступны для широкой практики. В нашем

исследовании при оценке результатов аппликационной панели Patch-тест

нами было выявлено, что наличие положительной реакции хотя бы c одним

веществом наблюдалось у 66,7% пациенток с РВВК, у 88,2% женщин с

аэробным ХВВ, у 17,6% пациенток с ан-ХВВ и у 8,3% здоровых женщин

(р<0,0001).

В ряде исследований при использовании Рatch-теста у женщин с

резистентным к терапии хроническим воспалением половых путей было

выявлено, что 30% пациенток имели положительную аллергическую

реакцию к различным веществам [105]. Согласно данным других авторов, от

20% до 35% пациенток с дерматитом вульвы и аногенитальной области

имели аллергический контактный дерматит и чаще всего на ароматические

вещества, входящие в состав используемых пациентками средств личной

гигиены [28,39,40,49,73]. O'Gorman SM et al. (2003) обнаружили, что у

пациенток с кожными проявлениями на вульве аллергический контактный

дерматит выявлялся в 39% случаев. В их исследовании наиболее часто

реакцию вызывали ароматизаторы, медикаменты и консерванты [115].

Большинство людей ежедневно подвергаются воздействию различных

веществ, входящих в косметические и гигиенические средства. В

большинстве продукции используются вещества, придающие различным

91

средствам запах и аромат. Последние исследования показывают, что

аллергические реакции к ароматическим веществам наблюдаются у 1,7-4,1%

лиц от общей численности населения [57,88,141].

В нашем исследовании у пациенток с РВВК чаще наблюдались

положительные реакции к таким веществам, как пропиленгликоль,

фенилендиамин и ланолин, а у пациенток с аэробным ХВВ - к кватерниуму,

карба смесям, ароматическим смесям и к формальдегиду.

Пропиленгликоль - это вещество, которое широко используется в

смягчающих кремах, лосьонах, в средствах личной гигиены, лекарственных

кремах и вагинальных суппозиториях, а также в пищевой промышленности.

Ланолин используется в качестве мазевой основы в косметических и

фармакологических продуктах, а также добавляется в мыло, шампуни, кремы

для бритья, лосьоны и масла для тела. Фенилендиамин широко используется

в косметических средствах. Кватерниум-15 является химическим веществом,

добавляемым в качестве консерванта во многие косметические и лечебные

крема. Также оно используется при производстве презервативов. Карба смеси

используются в производстве презервативов, медицинских перчаток,

кожаных изделий, в тканях для пошива купальников, плавок, в шампунях,

мыле. Ароматические смеси используются в большинстве продуктов для

добавления аромата или вкуса (в косметических средствах, парфюмерии,

моющих средствах, стиральных порошках, освежителях воздуха,

ароматизированных презервативах, духах, ароматических прокладках,

туалетной бумаге и в других средствах личной гигиены). Формальдегид

часто используется в качестве консерванта, как дезинфицирующее и

антисептическое средство, а также в продукции для волос, косметике,

красках для текстиля [5].

Суммируя данные кожных скарификационных, аппликационных проб

(Рatch-test) и определения уровня специфических IgE в сыворотке крови мы

выявили, что у пациенток с РВВК чаще наблюдалась сенсибилизация к

92

грибковым и контактным аллергенам, у пациенток с аэробным ХВВ - к

контактным аллергенам, у пациенток с ан-ХВВ и группы контроля - к

аэроаллергенам. Стоит отметить, что лучшей диагностической значимостью

обладали аппликационные пробы (Patch-тест).

Мы оценили соответствие наличия аллергии по выявлению маркеров

аллергического воспаления (эозинофилы в вагинальных смывах, общий IgE)

и данным примененных нами аллергологических тестов. Наибольшая

диагностическая согласованность была определена между выявлением

маркеров аллергии и аппликационными кожными пробами (Patch-тест)

(коэффициент согласованности Каппа составил 0,4).

Таким образом, отягощенный аллергический анамнез, наличие маркеров

аллергического воспаления, а также признаки сенсибилизации к различным

аллергенам чаще выявлялись у пациенток с ХВВ, чем у здоровых женщин.

Аллергическое воспаление гениталий может играть существенную роль в

хронизации процесса, а также нарушать барьерную функцию тканей и

приводить к более легкому проникновению аллергенов и бактерий.

На четвертом этапе исследования нами был изучен состав биоценоза

влагалища у пациенток с ХВВ в зависимости от наличия или отсутствия

аллергии. В целом, пациентки основной группы значимо отличались по

составу микрофлоры от пациенток контрольной группы. У всех пациенток с

РВВК выявлялась грибковая флора. У всех пациенток с ан-ХВВ были

отмечены полимикробные ассоциации анаэробных микроорганизмов. У всех

пациенток с аэробным ХВВ преобладала аэробная микрофлора. У всех

женщин контрольной группы был выявлен абсолютный нормоценоз (100%).

При этом пациентки с РВВК с наличием аллергии имели меньшее

количество Lactobacillus spp. (p=0,0384) и большее количество облигатных

анаэробов в составе влагалищной микрофлоры по сравнению с пациентками

без аллергии (p=0,0055). Также у них отмечалось хоть и не статистически

значимо, но меньшее число факультативных анаэробов. Пациентки с ан-ХВВ

93

с наличием аллергии имели меньше Enterobacteriaceae и Streptococcus spp. по

сравнению с пациентками без аллергии (р=0,0182). Также у них отмечалось

хоть и не статистически значимо, но большее число облигатных анаэробов. В

группе пациенток с аэробным ХВВ не было выявлено значимой разницы в

распределении условно-патогенной микрофлоры в зависимости от наличия

аллергии. Таким образом, у пациенток с РВВК и ан-ХВВ наличие

аллергического компонента способствует уменьшению нормофлоры,

уменьшению факультативных и увеличению облигатных анаэробных

микроорганизмов по сравнению с пациентками без аллергического

компонента. Известно, что нормальное соотношение микроорганизмов

составляет защитный барьер половых путей. В норме микрофлора влагалища

состоит на 95-98% из Lactobacillus spp., снижение их количества приводит к

размножению патогенной флоры и снижает защитные свойства этой ниши.

Дисбиоз характеризуется нарушением качественных и количественных

характеристик в микробном пейзаже различных биотопов человеческого

организма. Он может выражаться в нарушении соотношения

анаэробы/аэробы, изменении метаболической активности микроорганизмов,

изменении численности и состава популяций микробов, что приводит к

различным патологическим состояниям. Микрофлора в организме человека

играет важное значение в поддержании гомеостаза, индукции иммунной

реакции при воспалении, влияет на системный иммунитет, а также играет

немаловажную роль в развитии толерантности слизистой оболочки к

аллергену [85,97,150].

Хорошо известно, что микрофлора на слизистых способна регулировать

иммунную систему, в частности, балансировать соотношение Th1/Th2

лимфоцитов [103]. Известно, что у женщин при длительном кандидозном

воспалении на слизистой оболочке влагалища может формироваться

сенсибилизация. Вследствие чего может нарушаться адекватный иммунный

ответ, развиваться локальная иммуносупрессия, что способствует развитию и

94

поддержанию хронического инфекционного процесса, вторичному

нарушению бактериальной флоры и развитию дисбиотических процессов во

влагалище [17,81].

В литературе мы не встретили работ по исследованию состава

влагалищной флоры у женщин с ХВВ различной этиологии в зависимости от

наличия или отсутствия аллергии. Однако имеются данные о том, что в

микрофлоре кишечника Lactobacillus spp. выявляются в более высоком

количестве у здоровых людей в отличие от пациентов с аллергией. Данные

изменения могут проявляться с детства, предшествуя клиническим

проявлениям аллергии [51,123]. Доказано, что имеется связь между

нарушением микрофлоры кишечника и атопической сенсибилизацией

[114,138]. Известно, что при аллергическом воспалении на слизистой

оболочке нарушается защитный иммунный барьер. Нарушение иммунного

барьера на слизистой кишечника в свою очередь ведет к усугублению

нарушения состава микрофлоры [121].

В нашем исследовании у женщин в группах с РВВК и ан-ХВВ при

наличии аллергии выявлялось увеличение количества сопутствующей флоры

по сравнению с пациентками без аллергии. Это свидетельствует о более

выраженном дисбиотическом нарушении и значении аллергии в нарушении

баланса микрофлоры.

На пятом этапе исследования, мы изучили полиморфизм и

экспрессию генов иммунного ответа у женщин с ХВВ. Последние

исследования позволяют с уверенностью говорить, что семейное

наследование является основным фактором риска развития аллергических

заболеваний. Первое исследование в доказательство наследования

аллергических заболеваний проведено Cooke RA et al. еще в 1916 году. В

фундаментальной работе было подчеркнуто семейное “накопление” атопии и

её наследование [55]. Известно, что генетическая предрасположенность к

атопии наследуется полигенно, то есть зависит от взаимодействия

95

нескольких генов [10,41,42,47,86]. Полиморфизм генов иммунного ответа

является важным фактором в развитии аллергии, атопии, а также

хронических воспалительных заболеваний [38,72,93,107,116].

Известны SNP генов иммунного ответа, которые обеспечивают высокую

гиперреактивность тканей, выработку IgE на определенный аллерген и

высокую активность Th-2 лимфоцитов. Есть данные, которые подтверждают

важную роль генов цитокинов в восприимчивости к астме, аллергическому

риниту и атопии в целом [45,56,78,80,118]. Также получены данные,

доказывающие важную роль генов иммунного ответа в развитии

хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального

тракта у женщин [2,13]. При этом исследований, посвященных изучению

SNP генов иммунного ответа у пациенток с хроническим вульвовагинитом,

ассоциированным с аллергическим воспалением, недостаточно.

Сначала мы оценили полиморфизм генов про- и противовоспалительных

цитокинов в сыворотке крови и уровень их экспрессии в клетках соскобов

слизистой влагалища у пациенток с ХВВ и в группе контроля. Мы выявили,

что у пациенток с ХВВ чаще отмечалось наличие генотипа СС гена IL4 с.-

590C>T, и реже - генотипа АА гена IL10 с.1082A>G и генотипа GG гена

IL4Rα с.1682A>G. Также у этих пациенток отмечалось значительное

увеличение экспрессии IL4, IL10, IFNγ, TLR4, TLR9, CD45 и снижение

экспрессии IL18.

Известно, что баланс про- и противовоспалительных цитокинов играет

важную роль при хронизации воспалительного процесса. Провоспалительные

цитокины инициируют иммунные реакции против микробных возбудителей,

а противовоспалительные цитокины подавляют воспалительный процесс.

Полиморфизм генов цитокинов, может приводить к изменению их

экспрессии и нарушению баланса между ними. У пациенток с ХВВ по

сравнению с контрольной группой женщин отмечалось более частое, хотя и

не статистически значимое, выявление генотипа СС гена IL4 с.-590C>T, и

96

более редкое выявление генотипа АА гена IL10 с.1082A>G. Соответственно,

в этой группе пациенток в клетках соскобов слизистой влагалища отмечалось

значимое усиление экспрессии мРНК противовоспалительных цитокинов

IL4, IL10, а также провоспалительного цитокина IFNγ. Мы не получили

данных за наличие SNP и изменение экспрессии гена TNFα у пациенток с

ХВВ. Наши данные частично согласуются с данными Бурменской О.В. и

соавт. (2014), которыми было определено более частое выявление аллеля А

TNFα –238 A>G и повышение экспрессии мРНК IFNγ, IL10 и TNF у

пациенток с ХВВ [2]. Логично, что при развитии воспалительной реакции на

слизистых происходит активация синтеза провоспалительных цитокинов

(TNF-α, IL-1ß, IFNγ), осуществляющих защитную функцию. При этом

повышение экспрессии IL10 и IL4 может быть обусловлено влиянием

микрофлоры. Существуют данные, что микробная контаминация (в

частности Candida albicans), нарушение микрофлоры и хронизация

воспалительного процесса сопровождается повышением экспрессии IL10 и

IL4 [58,100].

Аллергическое воспаление в области гениталий также может быть

обусловлено полиморфизмом генов цитокинов. Известно, что при синтезе

IL10 снижается противоинфекционный иммунитет и происходит хронизация

процесса воспаления. IL-4 инициирует развитие аллергических реакций и

воспаления на коже и слизистых оболочках. Повышение уровня IL-4,

свидетельствует о локальной иммуносупрессии. Также есть данные, что IL10

и IL-4 связаны с аллергическими заболеваниями [15,16,45,56,78,118].

Экспрессия IFNγ снижается при атопических заболеваниях [45,78,80], это

приводит к тому, что Тh2-лимфоциты активируют эозинофилы и начинается

повреждение тканей в очаге аллергического воспаления [21].

Мы проанализировали распределение генотипов и экспрессию

изучаемых генов у пациенток с ХВВ в зависимости от наличия или

отсутствия аллергии. У пациенток с ХВВ и аллергией по сравнению с

97

пациентками с ХВВ без аллергии отмечалось в 6,4 раза более частое

выявление генотипа ТТ гена IL4 с.-590C>T и генотипа GG гена IL10

с.1082A>G, а также в 4,5 раза более частое выявление генотипа AA гена IFNγ

с.874A>Т. Данные SNP приводят к изменению экспрессии соответствующих

мРНК и белков. Соответственно, в клетках соскобов слизистой влагалища у

пациенток с ал-ХВВ отмечалось значимое увеличение экспрессии IL10 и

снижение экспрессии IFNγ и IL18. Данных за изменение экспрессии IL4 у

этих пациенток выявлено не было.

Наши данные частично согласуются с данными других авторов

[135,144,149]. Так, Aguilar AD. et al. (2006) обнаружили значительное

повышение экспрессии IL10 и снижение экспрессии IFNγ и не выявили

значимых изменений экспрессии IL4 у пациентов с аллергическим ринитом

[135]. Авторы рассматривают это, как дисбаланс Th1 и Th2 ответа и сдвиг в

сторону Th2 пути. А Fan SR. et al. (2008) в своем исследовании определили,

что у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом

аллергического генеза уровень экспрессии как IL4, так и IFNγ в клетках

соскобов слизистой влагалища был повышен [144].

Для оценки суммарного воздействия выявленных SNP, и, как следствие,

измененной экспрессии генов цитокинов нами был проведен

многофакторный анализ с созданием модели прогноза развития хронического

вульвовагинита аллергической этиологии. В созданной модели на

вероятность развития ал-ХВВ оказывали влияние SNP гена IL10 с.1082A>G

(генотип GG), SNP гена IFNγ с.874A>Т (генотип АА) и снижение экспрессии

IFNγ. Таким образом, генетическая предрасположенность к сниженной

экспрессии гена IFNγ (у носителей генотипа АА) и повышенная экспрессия

гена IL10 (у носителей генотипа GG) может являться фактором риска в

развитии и поддержании аллергического воспаления гениталий.

В заключении, нами был предложен алгоритм ведения пациенток с

хроническим вульвовагинитом, резистентным к проводимой терапии

98

(Рисунок11). При наличии ХВВ, торпидного к стандартным схемам терапии,

необходимо исключить аллергопатологию, отягощающую течение основного

заболевания.

Во-первых, рекомендовано тщательное анкетирование пациенток на

предмет выявления у них различных аллергологических и атопических

заболеваний и отягощенного семейного анамнеза. Также важно опросить

женщин на предмет наличия у них индивидуальной непереносимости

различных средств личной гигиены и других материалов, содержащих

возможные контактные аллергены.

Во-вторых, особенно при наличии семейной предрасположенности к

аллергопатологии целесообразно проведение генетических исследований с

расчетом индивидуального генетического риска развития аллергического

воспаления гениталий. Генетическая предрасположенность к сниженной

экспрессии гена IFNγ (у носителей генотипа АА) и повышенная экспрессия

гена IL10 (у носителей генотипа GG) может являться фактором риска в

развитии и поддержании аллергического воспаления гениталий.

В-третьих, для подтверждения наличия аллергического компонента

рекомендовано проведение аллергологического обследования в виде

определения уровня общего и специфических IgE в сыворотке крови,

эозинофилов в вагинальных смывах, проведения скарификационных кожных

проб и Patch-теста. Обнаружение повышенного уровня IgE в сыворотке крови

и эозинофилов во влагалищных смывах может свидетельствовать об

аллергическом генезе заболевания, который наиболее часто выявляется у

пациенток с неспецифическим вагинитом и вагинальным кандидозом. Это

обуславливает необходимость углубленного аллергообследования,

включающего в том числе выявление сенсибилизации к грибковым

аллергенам.

В-четвертых, при выявлении аллергии у пациенток с ХВВ для

оптимизации тактики их лечения рекомендована консультация аллерголога,

99

исключение выявленных провоцирующих факторов, а также применение

противоаллергических средств, позволяющих взять под контроль симптомы

заболевания с последующей специфической иммунотерапией, направленной

на смещение Th2 на Th1 и предотвращение утяжеления симптомов. В случае

выявления аллергии на лекарственные средства (крема, мази) необходимо

заменять их на средства других групп.

.

Рисунок 11. Алгоритм ведения пациенток с хроническим вульвовагинитом, резистентным к проводимой терапии

РВВК ан-ХВВ аэробный

ХВВ

Положительные

скарификацион-

ные кожные

пробы

Patch-тест

Наличие

эозинофилов

в

вагинальных

смывах

Пациентки с ХВВ, резистентным к

проводимой антибактериальной/

антимикотической терапии

Анкетирование:

выявление контактных

провоцирующих факторов

обострения ХВВ

Анкетирование:

наличие и вид аллергических

заболеваний,

наличие отягощенного семейного

аллергологического анамнеза

Генетические исследования

Аллергологические исследования

Снижение

экспрессии

IFNG в

вагиналь-

ных смывах

Элиминация аллергенов

Консультация аллерголога

Уровень общих

IgE в

сыворотке

крови >95

МЕ/мл

Применение

антигистаминных

препаратов

Наличие

специфи-

ческих IgE в

сыворотке

крови

Выявление:

SNP гена IL10 с.1082A>G

(генотип GG),

SNP гена IFNG с.874A>Т

(генотип АА)

Специфическая иммунотерапия,

направленная против выявленных

аллергенов

Положительная

реакция на

различные

контактные

аллергены

Выводы

1. Хронический вульвовагинит, вызванный грибковой и

факультативно-анаэробной (аэробной) флорой, сопряжен с высокой

распространенностью аллергических и атопических заболеваний. По

сравнению с контрольной группой женщин пациентки с хроническим

вульвовагинитом в два раза чаще страдают крапивницей и аллергическим

ринитом, в три раза чаще - лекарственной аллергией, аллергическим

конъюнктивитом и пищевой аллергией, в пять раз чаще - атопическим

дерматитом. Также они в два раза чаще по сравнению со здоровыми

женщинами имеют отягощенную аллергическую наследственность.

2. Значимыми факторами риска развития хронического

вульвовагинита вне зависимости от этиологии заболевания являются

атопический дерматит, лекарственная аллергия, редкая интимная гигиена,

использование гигиенических прокладок и половые контакты. При этом

атопический дерматит и редкая интимная гигиена являются факторами риска

развития кандидозного и аэробного вульвовагинита, лекарственная аллергия

- кандидозного вульвовагинита, половые контакты - аэробного

вульвовагинита, а применение женских гигиенических прокладок

провоцируют развитие вульвовагинита с преобладанием анаэробной

микрофлоры.

3. Диагностическими маркерами аллергии при наличии

хронического вульвовагинита являются появление эозинофилов в

вагинальных мазках и повышение уровня общего IgE в сыворотке крови

более 95 МЕ/мл. Наиболее высокий уровень общего IgE в сыворотке крови и

число эозинофилов в вагинальных мазках выявляется у пациенток с

кандидозным и аэробным вульвовагинитом. Наличие указанных критериев

аллергии увеличивает риск развития хронического вульвовагинита в 23,8

раза.

102

4. Аллергены различных групп могут являться причиной развития

хронического вульвовагинита у женщин. При этом пациентки с кандидозным

вульвовагинитом чаще имеют сенсибилизацию к грибковым и контактным

аллергенам, пациентки с аэробным вульвовагинитом - к контактным

аллергенам, а пациентки с вульвовагинитом с преобладанием анаэробной

микрофлоры - к аэроаллергенам.

5. Для диагностики аллергии на фоне хронического вульвовагинита

Patch-тест обладает максимальной диагностической согласованностью с

выявлением маркеров аллергического воспаления (коэффициент

согласованности Каппа = 0,4). Наличие положительной реакции хотя бы c

одним веществом из панели Patch-теста наблюдалось у 66,7% пациенток с

кандидозным вульвовагинитом, у 88,2% женщин с аэробным

вульвовагинитом, у 17,6% пациенток с вульвовагинитом с преобладанием

анаэробной микрофлоры и у 8,3% здоровых женщин. Наиболее значимыми

контактными аллергенами у пациенток с хроническим вульвовагинитом

кандидозной этиологии являются пропиленгликоль, фенилендиамин и

ланолин, у пациенток с аэробным вульвовагинитом - кватерниум, карба

смеси, ароматические смеси и формальдегид.

6. Аллергическое воспаление в области гениталий может быть

обусловлено полиморфизмом генов цитокинов. Для пациенток с

хроническим вульвовагинитом и аллергией характерно в 6,4 раза более

частое выявление генотипа ТТ гена IL4 с.-590C>T и генотипа GG гена IL10

с.1082A>G, в 4,5 раза более частое выявление генотипа AA гена IFNγ

с.874A>Т, а также значимое снижение экспрессии IFNγ в клетках соскобов

слизистой влагалища.

103

Практические рекомендации

1. Пациенткам с хроническим вульвовагинитом, резистентным к

стандартной терапии, рекомендовано проведение тщательного

анкетирования на предмет выявления у них различных аллергических и

атопических заболеваний, отягощенного семейного анамнеза и наличия

индивидуальной непереносимости различных средств личной гигиены и

других материалов, содержащих возможные контактные аллергены.

2. Пациенткам с хроническим вульвовагинитом, резистентным к

стандартной терапии, следует проводить аллергологическое обследование,

включающее определение уровня общего и специфических антител IgE в

сыворотке крови, эозинофилов в вагинальных мазках, проведение кожных

скарификационных проб и Patch-теста. Обнаружение повышенного уровня

общего IgE в сыворотке крови и эозинофилов во влагалищных мазках может

свидетельствовать об аллергическом генезе заболевания, который наиболее

часто выявляется у пациенток с аэробным и кандидозным вульвовагинитом.

Это обуславливает необходимость углубленного аллергообследования,

включающего выявление сенсибилизации к грибковым аллергенам.

3. В случае выявления факторов, провоцирующих рецидивы

вульвовагинита, таких как редкая интимная гигиена, использование

гигиенических прокладок, половые контакты, а также применение различных

гигиенических и косметических средств, рекомендовано соблюдение

адекватной гигиены и избегания контакта с веществами, провоцирующими

рецидивы заболевания.

4. При наличии семейной предрасположенности к

аллергопатологии целесообразно проведение генетических исследований с

расчетом индивидуального генетического риска развития аллергического

воспаления гениталий. Генетическая предрасположенность к сниженной

экспрессии гена IFNγ (у носителей генотипа АА) и повышенная экспрессия

104

гена IL10 (у носителей генотипа GG) может являться фактором риска в

развитии и поддержании аллергического вульвовагинита.

5. При выявлении аллергии у пациенток с хроническим

вульвовагинитом для оптимизации тактики их ведения рекомендована

консультация аллерголога, применение антигистаминных препаратов и

специфической иммунной терапии, а также выбор лекарственных

препаратов, не содержащих выявленные аллергены.

105

Список сокращений и условных обозначений

АСИТ - аллерген специфическая иммунотерапия

а-ХВВ - аэробный хронический вульвовагинит

ал-ХВВ - хронический вульвовагинит, ассоциированный с аллергией

ан-ХВВ - хронический вульвовагинит с преобладанием анаэробной

микрофлоры

БВ - бактериальный вагиноз

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НЦАГиП - Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. академика В.И. Кулакова

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

ОШ - отношение шансов

ОШкор - скорректированное отношение шансов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в реальном времени

РВВК - рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

СО - стандартное отклонение

УЗИ - ультразвуковое исследование

106

ХВВ - хронический вульвовагинит

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

AUC - area under the curve (площадь под кривой)

ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay (иммуноферментный

анализ)

CAST - Cellular Antigen Stimulation Test (тест антигенной

стимуляции клеток)

CD45 - cluster of differentiation (дифференцировочный антиген,

поверхностная клеточная молекула) общий лейкоцитарный

антиген

Н1 - рецептор гистамина

HLA -Human Leucocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный

антиген)

IgG - иммуноглобулины класса G

IgE - иммуноглобулины класса E

IgM - иммуноглобулины класса M

IL - интерлейкины

IFNγ - интерферон гамма

LSIL - Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion (плоскоклеточное

интраэпителиальное поражение легкой степени)

NK - естественные киллеры

PGE2 - простагландин Е2

ROC - receiver operating characteristic (операционная характеристика

надежности)

STAT6 - signal transducer and activator of transcription 6

(преобразователь сигнала и активатор транскрипции 6)

SNP - single nucleotide polymorphism (однонуклеотидный

полиморфизм)

TNF - Tumor Necrosis Factor (фактор некроза опухоли)

107

TLR - Toll-like receptor (Toлл-подобные рецепторы)

Th1/ Th2 - Т-хелперы 1 типа, Т-хелперы 2 типа

108

Приложение 1

Анкета для анамнестических и клинических данных пациенток

Ф.И.О.

Возраст (полных лет)

Социальный статус (интеллигенция, служащие, рабочий класс)

Образование (высшее, среднее, начальное)

Профессиональные вредности (компьютер, физическая нагрузка, вредные

вещества)

Курение (не курит, < ½ пачки/день, 1/2-1 пачку/день, >1 пачки/день)

Прием алкоголя (раз в неделю)

Диетические предпочтения (вегетарианка/нет, соблюдает какую-либо

диету/не соблюдает)

Физическая активность (занимается/не занимается спортом)

Семейное положение (замужем, совместное проживание с партнером,

разведена, одинокая)

Условия проживания (хорошие, удовлетворительные,

неудовлетворительные)

Рост (см)

Вес(кг)

ИМТ

Менструальная функция:

Начало менархе (было лет)

Регулярность цикла (да/нет)

Продолжительность цикла (дней)

Длительность менструального кровотечения (дней)

109

Характер менструаций (скудные, умеренные, обильные, болезненные,

безболезненные)

Нарушения менструального цикла (нет, олигоменорея, полименорея,

дисменорея, межменструальные кровянистые выделения, альгоменорея)

Половая функция:

Начало половой жизни (было лет)

Контрацепция (презервативы, прерванный половой акт, ВМС, КОК,

гормональная – другие формы, посткоитальная)

Период контрацепции (годы)

Репродуктивная функция:

Количество беременностей

Количество родов

Количество искусственных абортов в анамнезе

Количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе

(выкидыш/неразвивающаяся беременность)

Количество внематочных беременностей в анамнезе

Вес и пол детей при рождении

Перенесенные гинекологические заболевания (хламидиоз, генитальный

герпес, гонорея, хронический вульвовагинит, хронический цервицит,

бактериальный вагиноз, трихомониаз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПЧ

(вирус папилломы человека), предраковые заболевания шейки матки, рак

шейки матки).

Соматический анамнез:

Легочные заболевания (да/нет)

Заболевания с/с системы (да/нет)

110

Заболевания ЖКТ (да/нет)

Заболевания мочевой системы (да/нет)

Эндокринные заболевания (да/нет)

Заболевания крови (да/нет)

Заболевания кожи (да/нет)

Заболевания нервной системы (да/нет)

Заболевания глаз (да/нет)

ЛОР заболевания (да/нет)

Психические заболевания

Аутоиммунные заболевания (да/нет)

Аллергические заболевания (да/нет)

Хирургические вмешательства в анамнезе (вид, год) (да/нет)

Семейный анамнез (отягощен, не отягощен)

Аллергический анамнез:

Ощущаете ли вы дискомфорт (зуд, жжение) во влагалище/вульве? Если Да,

то как часто?

Когда впервые развились симптомы заболевания?

После чего возникают проявления заболевания?

Продолжительность проявлений?

Применялись ли Вами ранее антигистаминные препараты? Если Да, то

какие?

Отмечали ли Вы в сезон цветения обострение данного заболевания?

С чем Вы связываете возникновение или обострение симптомов заболевания

(с приемом определенных пищевых продуктов, после душа, полового акта,

уборки в доме, при общении с животными или др.)?

В какой период менструального цикла симптомы наиболее выражены?

111

Пользуетесь ли Вы ежедневными гигиеническими прокладками (регулярно,

периодически)?

Как часто Вы принимаете душ?

Какие средства для интимной гигиены используете (мыло, специальные

средства для интимной гигиены, обычные гели для душа)?

Замечаете усиление симптомов заболевания после полового акта?

Используете ли презерватив (постоянно, периодически, не использую)?

Как проявляются симптомы обострения?

Имеется ли связь начала заболевания и его обострений с приемом

медикаментов?

Имелись ли ранее аллергические реакции на что-либо?

Наличие профессиональных вредностей?

Эффективность ранее применяемых противоаллергических средств?

(применяли да/нет, какие)?

Наличие хронических заболеваний органов пищеварения (хронического

гастрита, холецистита, панкреатита, дисбактериоза кишечника)?

Имеется ли непереносимость дрожжесодержащих продуктов (кваса, пива,

сухих вин, молочнокислых продуктов, антибиотиков пенициллинового

ряда)?

Страдает ли кто-либо из Ваших кровных родственников аллергическими

заболеваниями? Если ДА, то каким (бронхиальная астма, атопический

дерматит, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек

Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических

или биологических препаратов)

Испытывали ли Вы затрудненное или свистящее дыхание, не связанное с

простудой?

Просыпались ли Вы среди ночи от ощущения стеснения в груди, приступов

кашля или недостатка воздуха?

Вам ставили когда-либо диагноз бронхиальная астма? Если ДА, то:

112

a. В каком возрасте был первый приступ?

b. Госпитализировались ли Вы по поводу бронхиальной астмы?

c. Используете ли Вы какие-нибудь препараты? Если ДА, то какие?

Испытывали ли Вы заложенность носа, не связанную с простудой, в течение

последних 12 месяцев? (да/нет)

Испытывали ли Вы насморк, зуд, чихание, не связанные с простудой, в

течение последних 12 месяцев? (да/нет)

Сопровождались ли симптомы со стороны носа покраснением глаз и

слезотечением? (да/нет)

Связываете ли Вы аллергические реакции со стороны носа с какими-либо

провоцирующими факторами? (периоды цветения растений, во время уборки

в доме, при общении с животными). Если ДА то с какими?

Беспокоили ли Вас какие-либо высыпания на коже? Если ДА, то укажите

расположение сыпи и время ее возникновения (в детстве, сейчас,

периодически, ежегодно)

Сопровождались ли эти высыпания зудом?

Отмечали ли Вы возникновение на коже красных волдырей, по типу тех, что

образуются после прикосновения крапивы?

Курили ли Вы когда-либо на протяжении, по-крайней мере одного года? (ДА

означает минимум по 1 сигарете в день)

а. С какого возраста Вы начали курить?

б. В каком возрасте бросили курить?

Вызывали ли у Вас какие-либо продукты аллергическую реакцию? Если ДА,

то какие?

Вызывали ли у Вас какие-либо лекарства аллергическую реакцию? Если ДА,

то какие?

Вызывали ли у Вас когда-либо аллергию укусы насекомых? (да/нет)

113

Аллергический ринит (круглогодичный, сезонный) (да,нет),

длительность(лет)

Бронхиальная астма (круглогодичная, сезонная) (да,нет), длительность(лет)

Аллергический конъюнктивит (да,нет), длительность(лет)

Аллергическая крапивница (да,нет)

Аллергический контактный дерматит (да,нет), длительность(лет)

Атопический дерматит (да,нет), длительность(лет)

Анафилактические реакции (да,нет)

Лекарственная аллергия (да,нет)

Наличие пищевой аллергии

Наличие бытовой аллергии

Семейный аллергологический анамнез:

Заболевания у матери (да,нет), указать какие

Заболевания у отца (да,нет), указать какие

Заболевания у брата/сестры (родных) (да,нет), указать какие

Заболевания у тети/дяди (по материнской линии) (да,нет), указать какие

Заболевания у тети/дяди (по отцовской линии) (да,нет), указать какие

114

Приложение 2. Карта специфического обследования (лист 1).

115

Приложение 2. Карта специфического обследования (лист 2).

116

Список литературы

1. Адо, А.Д. Общая аллергология/ А.Д. Адо//М.: Медицина. –1978. –

468 с.

2. Бурменская, О.В. Молекулярно-генетические маркеры

иммунного ответа при воспалительных заболеваниях органов женской

репродуктивной системы: дис. … д-ра биол. наук: 03.03.03. / Бурменская

Ольга Владимировна. – М., 2014. – 249 с.

3. Васильева, О.С. Латексная аллергия как проблема

профессиональной пульмонологии / О.С. Васильева // Материалы II

Всероссийского съезда врачей-профпатологов. – Ростов-на-Дону. – 2006. –

С. 129-131.

4. Генетика атопии: современное состояние / М.Б. Фрейдин [ и др.]

// Вестник ВОГиС. – 2006. Том 10, № 3. С.492-503.

5. Долгушина, Н.В. Атопический профиль пациенток с

хроническим вульвовагинитом / Н.В. Долгушина [и др.] // Российский

аллергологический журнал. – 2015. – №3 – С. 15.

6. Зайков, С.В. Аллергические заболевания половых органов / С.В.

Зайков // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2011. –

№ 3. – С. 5-10.

7. Зайков, С.В. Аллергия к косметическим средствам / С.В. Зайков //

Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2011. – № 2. – С.

20-27.

8. Кадагидзе, З.Г. Практическая онкология / З.Г. Кадагидзе// – Т. 4,

№ 3 – 2003. – С. 131-139.

9. Лебедева, О.П. Толл-подобные рецепторы женского

репродуктивного тракта и их лиганды / О.П. Лебедева [и др.] // Научные

117

ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. –2010. – № 22, вып. 12. – С. 31-

35.

10. Лебедева, Т.Н. Патогенез аллергии к Candida Species (Обзор) /

Т.Н. Лебедева // Проблемы медицинской микологии. -2004.- Т.6.- №1.- С. 3-8.

11. Павлова, А.А. Значение аллергии в развитии хронического

вульвовагинита / А.А. Павлова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2015. –

№9 – С. 68-74.

12. Резников, Ю.П. Композиция «Российской аллергологической

панели» для диагностики атопии in vitro у детей и подростков / Ю.П.

Резников, Л.А. Горячкина, Т.С. Тополева // Педиатрия. – 2001. – № 4. – С.48-

50.

13. Сухих, Г.Т. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в

вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при

неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе / Г.Т. Сухих [и др.]//

Акушерство и гинекология. –2011. – №7(2) – С.33-38.

14. Федоскова, Т.Г. Роль аллергических заболеваний в

общеклинической практике / Т.Г. Федоскова, Н.И. Ильина // Русский

медицинский журнал. – 2004. – № 14. – С. 876-885.

15. Фрейдин, М.Б. Геномные основы подверженности атопическим

заболеваниям / М.Б. Фрейдин, В.П. Пузырев // Молекуляр. медицина. –2007.

– № 3 – С. 26-35.

16. Фрейдин, М.Б. Синтропные гены аллергических заболеваний /

М.Б. Фрейдин, В.П. Пузырев // Генетика. –2010. –Том 46, № 2, С. 255–261.

17. Хавкин, А.И. Микроэкология кишечника и аллергия / А.И.

Хавкин // Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». –

2003. – №2 – С. 10-15.

18. Хаитов, Р.М. Биология рецепторов врожденной иммунной

системы / Р.М. Хаитов, М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин // Физиология и

патология иммунной системы. – 2008. – Т.12, № 6. – С. 3-28.

118

19. Хаитов, Р.М. Иммунология. / Р.М. Хаитов. - 2-е изд., перераб. и

доп. - 2013. - 528 с.

20. Хаитов, Р.М. Руководство по клинической иммунологии.

Диагностика заболеваний иммунной системы / Р.М. Хаитов, А.А. Ярилин,

Б.В. Пинегин // Руководство для врачей. – 2009. – 150 с.

21. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов / В.А.

Черешнев, Е.Ю. Гусев // Медицинская иммунология. –2001. – Т.3, №3 – С.

361-368.

22. Якушенко, Е.В. Интерлейкин-18 и его роль в иммунном ответе /

Е.В. Якушенко, Ю.А. Лопатникова, С.В. Сенников // Медицинская

иммунология. –2005. – Т.7, № 4 – С.355-364.

23. Acharya, K.R. Eosinophil granule proteins: form and function / K.R.

Acharya, S.J. Ackerman // J Biol Chem. – 2014. – Vol. 289, № 25. - P. 17406-

17415.

24. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for

obstetrician gynecologists. Vaginitis Obstetrics and gynecology. – 2006. - Vol.

107, № 5. - P. 1195-1206.

25. A dosing study of nonoxynol-9 and genital irritation / R.E. Roddy [et

al.] // Int J STD AIDS. –1993. – Vol.4, № 3. – P. 165-170.

26. Aguin, T.J. Vulvovaginal candidiasis in pregnancy / T.J Aguin, J.D.

Sobel // Curr Infect Dis Rep. –2015. – Vol. 17, №6. – P. 462.

27. Akiyama, K. The role of fungal allergy in bronchial asthma / K.

Akiyama // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. – 2000. – Vol.41, № 3. – P. 149-155.

28. Allergic contact dermatitis to cosmetics / C. Laguna [et al.] // Actas

Dermosifiliogr. – 2009. –Vol. 100, № 1 – P. 53-60.

29. Allergic contact dermatitis to Zovirax cream / Y. Bourezane [et al.] //

Allergy. –1996. – Vol.51, № 10. – P. 755–756.

119

30. Allergy immunotherapy prescribing trends for grass pollen-induced

allergic rhinitis in Germany: a retrospective cohort analysis / A.L. McDonell [et

al.] // Allergy Asthma Clin Immunol. – 2015. – Vol. 11, № 1 – P. 19.

31. Allergy-test-driven elimination diet is useful in children with

eosinophilic esophagitis, regardless of the severity of symptoms / E. Syrigou [et

al.] // Pediatr Allergy Immunol. – 2015. – Vol. 26, №4 – P. 323-329.

32. Allergy to human seminal fluid: characterization of the allergen and

experience with immunotherapy / J.L. Ohman Jr. [et al.] // J Allergy Clin Immunol.

– 1990. – Vol.85, № (1 Pt 1). – P. 103-107.

33. Allergy to spermicidal lubricant in a contraceptive / J. Van Ulsen [et

al.] // Contact Dermatitis. –1987. – Vol.17, № 2. – P. 115-116.

34. Al Jasser, M. Propylene glycol: an often unrecognized cause of

allergic contact dermatitis in patients using topical corticosteroids / M. Al Jasser,

N. Mebuke, G.C. de Gannes // Ski. Ther. Lett. – 2011. –Vol. 16, № 5 – P. 5–7.

35. Altin, JG. The role of CD45 and CD45-associated molecules in T cell

activation / J.G. Altin, E.K. Sloan // Immunol Cell Biol. – 1997. – Vol. 75, №5– P.

430-445.

36. Analysis of the Risk Factors for Aerobic Vaginitis: A Case-Control

Study / N. Geng [et al.] // Gynecol Obstet Invest. –2015. – [Epub ahead of print].

37. Anderson, M. R. Evaluation of vaginal complaints / M. R. Anderson,

K. Klink, A. Cohrssen // JAMA : the journal of the American Medical Association.

– 2004. – Vol. 291, №11. – P. 1368-1379.

38. An IL13 coding region variant is associated with a high total serum

IgE level and atopic dermatitis in the German Multicenter Atopy Study (MAS-90)

/ X. Liu [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. –2000. – Vol.106, № 1 Pt 1. – P. 167-

170.

39. Anogenital allergic contact dermatitis, the role of spices and flavour

allergy / H. Vermaat [et al.] //Contact Dermatitis. – 2008. –Vol. 59, № 4 – P. 233-

237.

120

40. Anogenital dermatitis in patients referred for patch testing:

retrospective analysis of cross-sectional data from the North American Contact

Dermatitis Group, 1994-2004 / E.M. Warshaw [et al.] // Arch Dermatol. – 2008. –

Vol. 144, № 6 – P.749-755.

41. A revised nomenclature for allergy: An EAACI position statement

from the EAACI nomenclature task force / S.G. Johansson [et al.] // Allergy. –

2001. – Vol.56, № 9. – P. 813-24.

42. Assessing the validity of asthma associations for eight candidate genes

and age at diagnosis effects / M. Pino-Yanes [et al.] // PLoS One. –2013. – Vol. 8,

№ 9. – e73157.

43. Association between atopy and recurrent vaginal candidiasis / N.A.

Neves [et al.] // Clin. Exp. Immunol. – 2005. – Vol. 142, № 1 – P.167-171.

44. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial

neoplasia: systematic review and meta-analysis / E. Gillet [et al.] // PLoS One. –

2012. – Vol. 7, №10. – e45201.

45. Association of serum cytokines levels, interleukin 10 -1082G/A and

interferon-γ +874T/A polymorphisms with atopic asthma children from Saudi

Arabia / Y.M. Hussein [et al.] // Cell Immunol. – 2014. – Vol.289, № 1-2 – P. 21-

26.

46. Association of the ADAM33 gene with asthma and bronchial

hyperresponsiveness / P. Van Eerdewegh [et al.] // Nature. –2002. – Vol.418, №

6896 – P. 426-430.

47. A susceptibility locus for asthma-related traits on chromosome 7

revealed by genome-wide scan in a founder population / T. Laitinen [et al.] // Nat

Genet. –2001. – Vol.28, № 1. – P. 87-91.

48. Bacterial vaginosis and preterm delivery risk / T. Milewicz [et al.] //

Przegl Lek. –2010. – Vol. 67, №2. – P. 119-122.

121

49. Bauer, A. Allergic contact dermatitis in patients with anogenital

complaints / A. Bauer, J. Geier, P. Elsner // J Reprod Med. – 2000. – Vol. 45, №8–

P. 649-654.

50. Berezhnaya, N. Modern concept of pathogenesis of allergic diseases

and new potentialities of immunotherapy / N. Berezhnaya, R. Sepiashvili //

Georgian Med News. – 2015. – Vol. 243. – P. 15-21.

51. Björkstén, B. Evidence of probiotics in prevention of allergy and

asthma / B. Björkstén // Curr Drug Targets Inflamm Allergy. – 2005. –Vol. 4, № 5

– P. 599-604.

52. Bozek, A. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly

patients in Poland / A. Bozek, J. Jarzab // Am J Rhinol Allergy. – 2013. - Vol. 27,

№ 5. - P.:e140-145.

53. Changing roles of eosinophils in health and disease / G.T. Furuta [et

al.] // Ann Allergy Asthma Immunol. – 2014. – Vol. 113, № 1. - P. 3-8.

54. Cohn, L. Asthma: mechanisms of disease persistence and progression

/ L. Cohn, J.A. Elias, G.L. Chupp // Annu Rev Immunol. – 2004. – Vol. 22. – P.

789-815.

55. Cooke, R.A. Human sensitization / R.A. Cooke, A.Van der Veer // J

Immunol. – 1916. –Vol. 1 – P. 201 -305.

56. Correlation of IL-4 and IL-13 gene polymorphisms with asthma and

total serum IgE levels / X.H. Wang [et al.] // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. –

2009. – Vol. 32, №3 – P. 161-164.

57. Deodorants are the leading cause of allergic contact dermatitis to

fragrance ingredients / M.V. Heisterberg [et al.] // Contact Dermatitis. – 2011. –

Vol. 64, № 5 – P. 258-264.

58. Deregulated production of protective cytokines in response to Candida

albicans infection in patients with chronic mucocutaneous candidiasis / D. Lilic [et

al.] // Infection and immunity. – 2003. – Vol. 71, № 10 – P. 5690-5699.

122

59. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis / C.

Han

[et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2015. – Vol. 291, №2. – P. 251-257.

60. Dosing of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: evidence-

based review with recommendations / B.D. Leatherman [et al.] // Int Forum

Allergy Rhinol. – 2015. – Vol. 5, № 9 – P. 773-783.

61. Elsner, P. Multiple parameter assessment of vulvar irritant contact

dermatitis / P. Elsner, D. Wilhelm, H. Maibach // Contact Dermatitis. – 1990. –

Vol.23, № 1. – P. 20-26.

62. Eosinophil-derived cytokines in health and disease: unraveling novel

mechanisms of selective secretion / R.C. Melo [et al.] // Allergy. – 2013. – Vol. 68,

№ 3. - P. 274-284.

63. Eosinophilia in peripheral blood of women with recurrent vaginal

candidiasis / J. Queiroz Filho [et al.] // Rev Bras Ginecol Obstet. – 2013. –Vol. 35,

№ 10 – P. 453-457.

64. Eubel, J. Allergic diseases inthegenital area / J. Eubel, T.L. Diepgen,

E. Weisshaar // Hautarzt. – 2015. –Vol. 66, № 1 – P. 45-52.

65. Fidel, P.L. Jr. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal

candidiasis / Jr. P.L. Fidel, J.D. Sobel // Clin Microbiol Rev. –1996. – Vol.9, № 3.

– P. 335-348.

66. Fisher, A.A. Allergic contact dermatitis to nonoxynol-9 in a condom /

A.A. Fisher // Cutis. – 1994. – Vol. 53, № 3. – P. 110-111.

67. Friedmann, P.S. Allergy and the skin. II— Contact and atopic eczema

/ P.S. Friedmann // BMJ. – 1998. – Vol. 316, №7139 – P. 1226-1229.

68. Fungal infections of urogenital system / E. Mlinarić-Missoni [et al.] //

Acta Dermatovenerol Croat. – 2004. –Vol. 12, № 2 – P. 77-83.

69. Gell, P.G.H. The classification of allergic reactions underlying disease

/ P.G.H. Gell, R.R.A. Coombs // Clin. Asp. Immunol. – 1963. – pp. 317-337.

123

70. Gene polymorphisms in pattern recognition receptors and

susceptibility to idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis / D.C. Rosentul [et

al.] // Front Microbiol. –2014. – Vol. 23, №5. – P. 483.

71. Genetic basis for recurrent vulvo-vaginal candidiasis / M. Jaeger [et

al.] // Curr Infect Dis Rep. –2013. – Vol. 15, №2. – P. 136-142.

72. Genetic variants of IL-13 signalling and human asthma and atopy / A.

Heinzmann [et al.] // Hum Mol Genet. –2000. – Vol.9, № 4 – P. 549-559.

73. Genital contact dermatitis: a retrospective analysis / K. Bhate [et al.] //

Dermatitis. – 2010. –Vol. 21, № 6 – P. 317-320.

74. Green, RL. Postcoital urticaria in a penicillin sensitive patient.

Possible seminal transfer of penicillin / R.L. Green, M.A. Green // JAMA. – 1985.

– Vol.254, № 4. – P. 531.

75. Guillet, G. Vulvar contact dermatitis due to seminal allergy: 3 cases /

G. Guillet, G. Dagregorio, M.H. Guillet // Ann Dermatol Venereol. –2005. – Vol.

132, №2. – P. 123-125.

76. Haddad, Z.H. Clearer pictuure of food and allergy is still needed /

Z.H. Haddad // Persp Allergy. – 1978. – Vol.1.– P. 2-3.

77. Hamid, Q. Immunobiology of asthma / Q. Hamid, M. Tulic // Annu

Rev Physiol. – 2009. – Vol. 71. - P. 489-507.

78. Huang, H.R. The association between IFN-γ and IL-4 genetic

polymorphisms and childhood susceptibility to bronchial asthma / H.R. Huang,

Y.Q. Zhong, J.F. Wu. // Gene. – 2012. – Vol. 494, №1 – P. 96-101.

79. Human seminal plasma anaphylaxis (HSPA): case report and literature

review / D.G. Ebo [et al.] // Allergy. – 1995. – Vol.50, № 9. – P. 747-750.

80. Hussein, Y.M. Interferon gamma gene polymorphism as a

biochemical marker in Egyptian atopic patients / Y.M. Hussein [et al.] // J Investig

Allergol Clin Immunol. – 2009. – Vol. 19, №4 – P. 292-298.

124

81. Hypersensitivity to aeroallergens in patients with recurrent

vulvovaginitis of undetermined etiology / S. Ozturk [et al.] // J. Obstet. Gynaecol.

Res. –2007. – Vol. 33, №4. – P. 496-500.

82. IgA, IgE and IgG subclasses to Candida albicans in serum and vaginal

fluid from patients with vulvovaginal candidiasis / R.J. Carvalho [et al.] // Rev

Assoc Med Bras. – 2003. –Vol. 49, № 4 – P. 434-438.

83. IgE-sensitization to cellular and culture filtrates of fungal extracts in

patients with atopic dermatitis/ D. Nissen [et al.] // Ann. Allergy Asthma

Immunol. – 1998. – Vol.81, №3. – P. 247-255.

84. Increased diversity of fungal flora in the vagina of patients with

recurrent vaginal candidiasis and allergic rhinitis / R. Guo [et al.] // Microb. Ecol.

–2012. – Vol. 64, №4. – P. 918-927.

85. Inoue, Y. Microbiome/microbiota and allergies / Y. Inoue, N. Shimojo

// Semin Immunopathol. – 2015. –Vol. 37, № 1 – P. 57-64.

86. Izuhara, K. Signal transduction via the interleukin-4 receptor and its

correlation with atopy / K. Izuhara, T.Shirakawa // Int J Mol Med. –1999. – Vol.3,

№ 1. – P. 3-10.

87. Jensen, B.M. Measuring histamine and cytokine release from

basophils and mast cells / B.M. Jensen, S. Falkencrone, P.S. Skov // Methods Mol

Biol. – 2014. – Vol.1192. - P. 135-145.

88. Johansen, J.D. Fragrance contact allergy: a clinical review / J.D.

Johansen // Am J Clin Dermatol. – 2003. –Vol. 4, № 11 – P. 789-798.

89. Jones, W.R. Allergy to coitus / W.R. Jones // Aust N Z J Obstet

Gynaecol. – 1991. – Vol. 31, №2. – P. 137-141.

90. Jouault, T. Candida albicans phospholipomannan is sensed through

toll-like receptors / T. Jouault [et al.] // J Infect Dis. – 2003. – Vol. 188, №1 – P.

165-172.

125

91. Kint, B. Combined allergy to human seminal plasma and latex: case

report and review of the literature / B. Kint, H. Degreef, A. Dooms-Goossens //

Contact Dermatitis. – 1994. – Vol. 30, № 1. – P. 7-11.

92. Kooistra, J.B. In-vitro studies of human seminal fluid allergy / J.B.

Kooistra, J.W. Clark, J.W. Yunginger // J Allergy Clin Immunol. – 1978. –

Vol.61.– P. 181-182.

93. Koppelman, G.H. Genetic testing for asthma / G.H. Koppelman, te

G.J. Meerman, D.S. Postma // Eur. Respir. J. –2008. – Vol.32, № 3. – P. 775-782.

94. Kroon, S. Allergy to human seminal plasma: a presentation of six

cases / S. Kroon // Acta Derm venereol. – 1980. – Vol.60, № 5. – P. 436-439.

95. Latex allergy in fruit-allergic patients / J.C. García Ortiz [et al.] //

Allergy. –1998. – Vol.53, № 5. – P. 532–536.

96. Latex allergy in the workplace / M. Toraason [et al.] // Toxicol Sci. –

2000. – Vol.58, № 1. – P. 5-14.

97. Legatzki, A. Microbiome diversity and asthma and allergy risk / A.

Legatzki, B. Rösler, E.Von Mutius // Curr Allergy Asthma Rep. – 2014. –Vol. 14,

№ 10 – P. 466.

98. Levine, B.B. Allergy to Human Seminal Plasma / B.B. Levine, R.P.

Siraganian, I. Shenkein // N Engl J Med. – 1973. – Vol.288, № 17. – P. 894 -896.

99. Liss, G.M. Latex sensitization: occupational versus general population

prevalence rates / G.M. Liss, G.L. Sussman // Am J Ind Med. –1999. – Vol.35, №

2. – P. 196-200.

100. Local immunity in Indian women with bacterial vaginosis / P.

Yasodhara [et al.] // J Reprod Immunol. – 2006. – Vol. 70, № 1-2 – P. 133-141.

101. Ludman, B.G. Human seminal plasma protein allergy: a diagnosis

rarely considered / B.G. Ludman // J Obs. Gynecol Neonatal Nurs. – 1999. –

Vol.28, № 4. – P. 359-363.

126

102. Machado, A. The influence of biofilm formation by Gardnerella

vaginalis and other anaerobes on bacterial vaginosis/ A. Machado, N. Cerca // J

Infect Dis. –2015. – Vol. 212, №12. – P. 1856-1861.

103. Madonini, E.R. Probiotics and allergies: myth or reality? / E.R.

Madonini // Eur Ann Allergy Clin Immunol. – 2014. –Vol. 46, № 6 – P. 196-200.

104. Manns-James, L. Bacterial vaginosis and preterm birth / L. Manns-

James // J Midwifery Womens Health. –2011. – Vol. 56, №6. – P. 575-583.

105. Marren, P. Allergic contact dermatitis and vulvar dermatoses / P.

Marren, F. Wojnarowska, S. Powell // Br J Dermatol. – 1992. – Vol.126, № 1. – P.

52-56.

106. Martin Lopez, J.E. Candidiasis vulvovaginal / J.E. Martin Lopez //

BMJ Clin Evid. –2015. – pii: 0815.

107. McKenzie, A.N. Regulation of T helper type 2 cell immunity by

interleukin-4 and interleukin-13 / A.N. McKenzie // Pharmacol Ther. –2000. –

Vol.88, № 2 – P. 143-151.

108. Meltzer, E.O. The pharmacological basis for the treatment of

perennial allergic rhinitis and non-allergic rhinitis with topical corticosteroids /

E.O. Meltzer // Allergy. – 1997. – Vol. 52, № 36 Suppl – P. 33-40.

109. Molecular targets on mast cells and basophils for novel therapies / I.T.

Harvima [et al.] // J Allergy Clin Immunol. – 2014. – Vol. 134, № 3. - P. 530-544.

110. Moraes, P.S. Allergic vulvovaginitis / P.S. Moraes, E.A. Taketomi //

Ann. Allergy. Asthma Immunol. –2000. – Vol. 85, №4. – P. 253-265.

111. Moraes, P.S. Candida albicans allergen immunotherapy in recurrent

vaginal candidiasis / P.S. Moraes, S. de Lima Goiaba , E.A. Taketomi // J Investig

Allergol Clin Immuno. –2000. – Vol.10, № 5. – P. 305-309.

112. Moraes, P.S. Recurrent vaginal candidiasis and allergic rhinitis a

common association / P.S. Moraes // Ann Allergy Asthma Immunol. – 1998. –

Vol. 81, № 2 – P. 165–169.

127

113. Noverr, M.C. Production of eicosanoids and other oxylipins by

pathogenic eukaryotic microbes / M.C. Noverr, J.R. Erb-downward, G.B.

Huffnagle // Clin Microbiol Rev. –2003. – Vol.16, № 3. – P. 517-533.

114. Noverr, M.C. The 'microflora hypothesis' of allergic diseases / M.C.

Noverr, G.B. Huffnagle // Clin Exp Allergy. – 2005. –Vol. 35, № 12 – P. 1511-

1520.

115. O'Gorman, S.M. Allergic contact dermatitis of the vulva / S.M.

O'Gorman, R.R. Torgerson // Dermatitis. – 2013. – Vol. 24, №2– P. 64-72.

116. Ono, S.J. Molecular genetics of allergic diseases / S.J. Ono // Ann Rev

Immunol. –2000. – Vol.18. – P. 347–366.

117. Pityrosporum and Candida specific and non-specific humoral, cellular

and cytokine responses in atopic dermatitis patients/ J. Savolainen [et al.] // Clin.

Exp. Allergy. – 2001. – Vol.31, №1. – P. 125-134.

118. Polymorphisms in the interleukin-4 and interleukin-4 receptor alpha

chain genes confer susceptibility to asthma and atopy in a Caucasian population /

B. Beghé [et al.] // Clin Exp Allergy. – 2003. – Vol.33, № 8 – P. 1111-1117.

119. Positive patch-test reactions to propylene glycol: a retrospective cross-

sectional analysis from the North American Contact Dermatitis Group, 1996 to

2006 / E.M. Warshaw [et al.] // Dermatitis. –2009. – Vol.20, № 1. – P. 14-20.

120. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial

vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy / G.G.

Donders [et al.] // BJOG. – 2009. – Vol. 116, №10. – P.1315-1324.

121. Rautava, S. The development of gut immune responses and gut

microbiota: effects of probiotics in prevention and treatment of allergic disease / S.

Rautava, E. Isolauri // Curr Issues Intest Microbiol. – 2002. –Vol. 3, № 1 – P. 15-

22.

122. Regulation and function of the interleukin 13 receptor alpha 2 during a

T helper cell type 2-dominant immune response / M.G. Chiaramonte [et al.] // J

Exp Med. –2003. – Vol.197, № 6 – P. 687-701.

128

123. Relationship between recurrent vulvovaginal candidosis and immune

mediators in vaginal fluid / T.M. Weissenbacher [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol.

Reprod. Biol. – 2009. –Vol. 144, № 1 – P. 59–63.

124. Ridley, C.M. Contraception and the skin / C.M. Ridley // Br J Fam

Plann. –1981. – Vol.7. – P. 67-70.

125. Rietschel, R.L. Fisher’s contact dermatitis / R.L. Rietschel, Jr. J.F.

Fowler // 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. –2001. – P. 42-

44.

126. Sell, M.B. Sensitisation to thioridazine through sexual intercourse /

M.B. Sell // Am J Psychiatry. –1985. – Vol.142, № 2. – P. 271-272.

127. Sensitization to Common Allergens and Its Association With Allergic

Disorders at Age 4 Years: A Whole Population Birth Cohort Study / S.H. Arshad

[et al.] // Pediatrics. – 2001. – Vol. 108, № 2. - P.:E33.

128. Silencing Nociceptor Neurons Reduces Allergic Airway Inflammation

/ S. Talbot [et al.] // Neuron. –2015. – Vol. 87, №2. – P. 341-354.

129. Sobel, J.D. Bacterial vaginosis / J.D. Sobel // Annu Rev Med. –2000.

– Vol. 51. – P. 349-356.

130. Sonnex, C. Genital allergy / C. Sonnex // Sex. Transm. Infect. –2004.

– Vol. 80, №1. – P. 4-7.

131. Stone, K.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils / K.D. Stone,

C. Prussin, D.D. Metcalfe // J. Allergy Clin. Immunol. – 2010. – Vol. 125(2 Suppl

2). - P. S73-80.

132. Sublett, J.W. Characterization of patients with suspected seminal

plasma hypersensitivity / J.W. Sublett, J.A. Bernstein // Allergy Asthma Proc. –

2011. – Vol.32, № 6. – P. 467-471.

133. Successful long-term immunotherapy for human seminal plasma

anaphylaxis / S.A. Friedman [et al.] // JAMA. – 1984. – Vol.251, № 20. – P. 2684-

2687.

129

134. Tasić, S. Immunopathogenesis of recurrent genital candidosis in

women / S. Tasić, N. Miladinović-Tasić // Med Pregl. – 2009. – Vol. 62, № 9-10.

- P. 427-433.

135. Th1 and Th2 lymphocytes in perennial allergic rhinitis / D. Aguilar

Angeles [et al.] // Rev Alerg Mex. – 2006. –Vol. 53, № 3 – P. 85-88.

136. The association of atopy with a gain-of-function mutation in the alpha

subunit of the interleukin-4 receptor / G.K. Hershey [et al.] // N Engl J Med. –

1997. – Vol.337, № 24 – P. 1720-1725.

137. Therapeutic targeting of eosinophil adhesion and accumulation in

allergic conjunctivitis / M. Baiula [et al.] // Front Pharmacol. – 2012. – Vol. 26, №

3. - P. 203.

138. The role of the intestinal microbiota in the development of atopic

disorders / J. Penders [et al.] // Allergy. – 2007. –Vol. 62, № 11 – P. 1223-1236.

139. The role of Toll-like receptors and related receptors of the innate

immune system in asthma / I.A. Yang [et al.] //. Curr Opin Allergy Clin Immunol.

–2006. – Vol.6, № 1. – P. 23-28.

140. Tizaoui, K. Association of Single Nucleotide Polymorphisms in Toll-

like Receptor Genes With Asthma Risk: A Systematic Review and Meta-analysis /

K. Tizaoui [et al.] // Allergy Asthma Immunol Res. – 2015. – Vol. 7, №2 – P. 130-

140.

141. Trattner, A. Patch testing with fine fragrances: comparison with

fragrance mix, balsam of Peru and a fragrance series / A. Trattner, M. David //

Contact Dermatitis. – 2003. –Vol. 49, № 6 – P. 287-289.

142. Update of the WHO/IUIS Allergen Nomenclature Database based on

analysis of allergen sequences Update of the WHO/IUIS Allergen Nomenclature

Database based on analysis of allergen sequences / C. Radauer [et al.] // Allergy. –

2014. – Vol.69, № 4. – P. 413-419.

143. Utas, S. Patients with vulval pruritus: patch test results / S. Utas, A.

Ferahbas, S. Yildiz //Contact Dermatitis. – 2008. – Vol. 58, №5– P. 296-298.

130

144. Vaginal allergic response in women with vulvovaginal candidiasis /

S.R. Fan [et al.] // Int J Gynaecol Obs. –2008. – Vol.101, № 1. – P. 27-30.

145. Vaginal microbial flora and outcome of pregnancy / L. Donati [et al.]

// Arch Gynecol Obstet. –2010. – Vol. 281, №4. – P. 589-600.

146. Vejlstrup, E. Contact dermatitis from clindamycin / E. Vejlstrup, T.

Menne // Contact Dermatitis. –1995. – Vol.32, № 2. – P. 110.

147. Vercelli, D. Gene-Environment Interactions in Asthma and Allergy:

The End of the Beginning? / D. Vercelli // Curr Opin Allergy Clin Immunol. –

2010. – Vol.10, № 2. – P. 145-148.

148. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis,

vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis / J. Van Schalkwyk [et al.] // J

Obstet Gynaecol Can. –2015. – Vol. 37, №3. – P. 266-276.

149. Weissenbacher, E.R. The significance of interleukins and of Candida-

IgE in chronic recurrent vulvovaginal candidosis / E.R. Weissenbacher, T.

Weissenbacher, H. Spitzbart // Mycoses. –2004. – Vol. 47, Suppl 1. – P. 37-40.

150. West, C.E. Gut microbiota and allergic disease: new findings / C.E.

West // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. – 2014. –Vol. 17, № 3 – P. 261-266.

151. White, I.R. ABC of work related disorders. Occupational dermatitis /

I.R. White // BMJ. – 1996. – Vol. 313. – P. 487–489.

152. Witkin, S.S. A localized vaginal allergic response in women with

recurrent vaginitis / S.S. Witkin, J. Jeremias, W.J. Ledger // J Allergy Clin

Immunol. – 1988. – Vol. 81, № 2. – P. 412-416.

153. Wood, R.A. Diagnostic elimination diets and oral food provocation /

R.A. Wood // Chem Immunol Allergy. – 2015. – Vol. 101. – P. 87-95.

154. Worth, A. Occupational dermatitis in a hairdresser / A. Worth, S.H.

Arshad, A. Sheikh // BMJ. – 2007. – Vol. 335, №7616 – P. 399.

155. Zafirlukast for severe recurrent vulvovaginal candidiasis: an open

label pilot study / D.J. White [et al.] //Sex Transm Infect. – 2004. – Vol. 80, № 3

– P. 219-222.