www.mirovinsko.hrTiskanica 5.1. - Obavijest o namjeri podnošenja zahtjeva za priznanje prava na starosnu ili prijevremenu starosnu mirovinu

Muški Ženski

Jeste li u radnom odnosu ili ste osigurani po nekoj drugoj osnovi (kojoj) ?

Navedite podatak o posljednjem zaposlenju(naziv i adresa poslodavca)

Navedite datum od kojeg želite da vam seprizna pravo na mirovinu

PODRUČNOJ SLUŽBI / PODRUČNOM UREDU U

HRVATSKOM ZAVODU ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

ADRESA PREBIVALIŠTA

DRŽAVLJANSTVO

PREZIME (ime oca) I IME

DJEVOJAÈKO PREZIME

DATUM ROÐENJA

MJESTO, OPÆINA I DRŽAVA ROÐENJA

MATIÈNI BROJ GRAÐANA

SPOL

OSOBNI BROJ (iz radne knjižice)

ADRESA BORAVIŠTA

OSOBNI IDENTIFIKACIJSKI BROJ (OIB)

STAROSNU MIROVINU PRIJEVREMENU STAROSNU MIROVINU

OBAVIJEST O NAMJERI PODNOŠENJA ZAHTJEVA ZA

Jeste li radili na poslovima na kojima se staž osiguranja raèuna s poveæanim trajanjem ili poveæani stažraèuna po nekoj drugoj osnovi? Navedite razdoblja i priložite dokaze.

vam se

Navedite radno mjesto ili drugu osnovu za poveæanje stažaRazdoblje od-do

Navedite razdoblja provedena izvan osiguranja koje se u Republici Hrvatskoj priznaju u mirovinski staž (razbodlja provedena u Domovinskom ratu od 1990. do 1996., Hrvatskoj domovinskoj vojsci od 1941. do 1945., logoru, NOB-u, zatvoru kao politièki zatvorenik). (priložite dokaze - rješenja)

DokaziRazdoblje od-do

www.mirovinsko.hrTiskanica 5.1. - Obavijest o namjeri podnošenja zahtjeva za priznanje prava na starosnu ili prijevremenu starosnu mirovinu

Ako vam mirovinski staž, navršen u Republici Hrvatskoj, nije u potpunosti utvrðen ili upisan u radnu knjižicu, popunite sljedeæe podatke i priložite dokaze o tome:

Razdoblje od-do Navedite naziv i adresu poslodavca ili drugu osnovu po kojoj ste bili osigurani

Osiguranik

U , datum

Obavijesti je potrebno priložiti radnu knjižicu ili ovjerenu presliku radne knjižice kao i izjavu odnosno dokaze o stažu osiguranja ostvarenom u inozemstvu ako je osiguranik radio u inozemstvu.

Prilog :

radna knjižica ili ovjerena preslikadrugi dokazi o stažu

www.mirovinsko.hrTiskanica 5.1. - Obavijest o namjeri podnošenja zahtjeva za priznanje prava na starosnu ili prijevremenu starosnu mirovinu

Imate li staž navršen izvan Republike Hrvatske? (priložite dokaze)

Država, naziv i adresa poslodavcaRazdoblje od-do

* Svojim potpisom odgovaram za točnost navedenihpodataka te dajem suglasnost HZMO-u za njihovo

korištenje i razmjenu s nadležnim ustanovama.

Podaci za kontakt

tel.:

mob.:

e-mail:

*