TUESTA NOLE, JUAN RODRIGOMR2 GERIATRIA

HNGAI

Obesidad Sarcopénica en el

Adulto Mayor

Síndrome caracterizados por perdida progresiva y generalizada de la Masa Muscular desproporcionada en relación con su Masa Adiposa.

Combinación de la Obesidad (↑ Masa Grasa) con la Sarcopenia (↓ Masa Muscular).

ENFERMEDAD PANDEMICA → Está emergiendo rápidamente como un importante problema de salud.

Descripción:

Grasa

Musculo

Age and Ageing 2010; 39: 412-423

MovimientoMantenimiento de la

posturaEstabilidad articularProtecciónTransformación de la

energíaTemperatura corporal

Importancia de Masa Muscular en Adultos Mayores I

NDEPENDENCIA

Definiciones:

Sarcopenia:• Masa muscular relativa o índice

muscular (kg/m2) menos de 2 desviaciones estándar por debajo el adulto joven promedio.• Criterios Dx (1 plus criterio 2 o 3):

Descenso de Masa Muscular.Descenso de Fuerza Muscular.Baja de Performance Física.

Obesidad:• IMC >27 kg/m2.• Perímetro de cintura:

Mujeres: > 88 cm.Hombres: > 102cm.

Incremento Anual Medio:0,3 y 0,4 kg/año.

Morley JE. Sarcopenia: diagnosis and treatment. J Nutr Health Aging 2008; 12:452-6.Age and Ageing 2010; 39: 412-423

Definiciones Operativas de Sarcopenia:DEFINICIONES MASA MUSCULAR FUERZA MUSCULAR FUNCION MUSCULAR

MMA/Talla2

Baumgartner et al. (1998)MMA/Talla2

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: ≤7,26kg/m2

No No

MMA/Talla2

Delmonico et al. (2007)MMA/Talla2

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: ≤7,25kg/m2

No No

ResiduosNewman et al. (2003)

Regresion lineal de MMA por talla ajustado por masa grasa

No No

MMA/Talla2+ VMIWGS et al. (2011)

MMA/Talla2

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: ≤7,25kg/m2

No VM ≤1m/s-1

MMA/Talla2+ VMSIG et al. (2010)

MMA/Talla2

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: ≤7,25kg/m2

No VM ≤0,8m/s-1

MMA/Talla2+ VM y FPEWGSOP et al. (2010)

MMA/Talla2

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: 7,25kg/m2

25 percentiles mas bajos de FP VM ≤0,8m/s-1

MMA (Masa Magra Apendicular); VM (Velocidad de la Marcha); FP (Fuerza de Prensión); IWGS (International Working Group on Sarcopenia); SIG (Special Interest Group on Cachexia-Anorexia); EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People)

Definiciones Operativas de Obesidad Sarcopenica:

Según Baumgartner (1998)• Masa Magra Apendicular:

Mujeres: ≤5,67kg/m2

Hombres: ≤7,26kg/m2

• Masa Grasa: Mujeres: >38%Hombres: >27%

Según Kim (2009)• Masa Magra (x Janssen):

Hombres: <35,7%Mujeres: <30,7%

• Masa Grasa (x Davison): Mujeres: >31,7%Hombres: >20,1%

Epidemiologia:

• Grupo etareo:60-70 años: 5-13%>80 años: 11-50%

• Impacto Poblacional:2011: afecta a mas de 50

millones de personas.2050: afectara a mas de 200

millones de personas.

Morley JE. Sarcopenia: diagnosis and treatment. J Nutr Health Aging 2008; 12:452-6.

Sarcopenia: consenso europeo sobre su definición y diagnostico. Age and Ageing 2010; 39 (4): 412-23

Factores de Riesgo:

SARCOPENIAConstituciónEstilo de Vida

Condiciones de Vida

Proceso de Envejecimiento

Condiciones Crónicas de

Salud

Proceso Inflamatorio

↓ n° células musculares

Stres Oxidativo

> Catabolismo

Disfunción Mitocondrial

Alteración Hormonal

Cambios Sistema Neuromuscular

< Anabolismo

Post hospitalización

Inmovilidad

Bajo Peso al Nacer

MalnutriciónBaja Ingesta de Proteínas

Inactividad Física

Sexo Femenino

Abuso de Alcohol

Fumar

Falla Respiratoria

Osteoartrosis

Falla Hepática

Obesidad

Cáncer

Falla Renal

Alteración Cognitiva

Dolor Crónico

Diabetes

Enfermedad Crónica Inflamatoria

Falla Cardiaca

Efectos Catabólicos de Medicamentos

Cruz-Jentoft A et al. La eclosión de la sarcopenia: Informe preliminar del observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y

Gerontología. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2011; 46(2): 100-10

Etiología: Multifactorial

Sarcopenia

Inactividad Física, entorno.

Factores Inmunológicos:

aumento IL-1β, il-6, FNT-α.

↓ Tamaño de las Fibras Musculares.

Factores Hormonales: ↓

testosterona, estrógenos, GH,

IGF-1 y Vitamina D. ↑ miostatina.

Muerte de motoneuronas: ↓

n° neuronas motoras y de fibras

musculares.

Baja ingesta proteicocalórica/

Malabsorción.

Fisiopatología:ENVEJECIMIENTO

Debilidad Muscular ↓ Capacidad de resistencia ↑ Fatigabilidad Atrofia Muscular Fibra tipo II

↑ Inflamación↑ Infiltración Grasa

↓ Oxidación Lipídica

Resistencia a la Leptina

↓ Actividad Física

↓ Gasto de Energía

↑ Resistencia a la Insulina

Inflamación

GANANCIA DE PESO

Adipocitocinas↓ Adiponectina↓ Resistina↑ Leptina

↑ Masa Grasa Corporal Total

Reclutamiento de Macrófagos

Citocinas Proinflamatorias y Quimiocinas↑ TNF-alpha↑ IL-6↑ MCP-1

?

↓ Efecto Trófico

↓ Actividad Física

↑ Masa Grasa

↓ Receptores de Insulina

Resistencia Insulinica Síndrome

Metabólico

GRASA MUSCULO

↓ Fuerza Muscular↓ Masa Muscular

Enfermedad Metabólica:

Aterogenica (EMA) → endotelio vascularHepática (EMH) → hepatoesteatosisPancreática (EMP) → Pancreatoesteatosis Renal (EMR) → nefroesteatosis que invade

estructura y seno renal.Muscular (EMM)

Grasa Muscular Inter-Intra

Grasa Hepática y Pancreática

Grasa Subcutáneo Glúteo-Femoral

Grasa Subcutánea Abdominal

Grasa Epicárdica, Grasa Intramiocardica

Grasa Abdominal Visceral

Consecuencias:

• Limitación de la movilidad o Necesidad de ayuda para la marcha.• Afectación de ABVD.• Caídas.• Fracturas.• Alteraciones metabólicas.• Riesgo de infecciones intrahospitalarias.

• Varones → 2 Veces + Riesgo de Discapacidad/Limitación Funcional (Tipo instrumental) de la Vida Diaria.• Mujeres → IMC >30 → 1.39 Veces + Riesgo de Mortalidad.• Cardiovascular Health Study: masa grasa es predictora de

discapacidad en tres años para personas adultas mayores.• Aging and Body Composition Study: % grasa corporal Optimo →

Calidad muscular en MMIIs: 16-22% (Varones), 26-34% (Mujeres).

Métodos de Evaluación de MMA:TECNICAS DE EVALUACION VENTAJAS DESVENTAJAS

Pruebas de Imagen Métodos de imágenes precisos que logran diferenciar la grasa del resto de partes blandas del cuerpo. Consideradas patrón de oro para estudios preclínicos y clínicos en fases precoces.

Alto costo.Acceso limitado.Dificultad de uso en pacientes muy obesos.Ofrecen información solo de 2 dimensiones de la sarcopenia: cambios en la función muscular y cantidad no necesariamente siguen las mismas trayectorias con el envejecimiento.

- TAC: permite la evaluación transversal del área y del volumen del musculo, además de la densidad (depósitos de grasa intramiocelular), así como la de tejido adiposo de deposito subcutáneo e intramuscular.

Exposición a radiación (aprox. 15 mili rem) ms que con DXA

- RM: guarda bastante relación con los resultados de la TAC, no hay exposición a radiación y, además, tiene capacidad de hacer cortes múltiples y estimaciones volumétricas tridimensionales.

Alto costo y complejidad.No puede utilizarse en sujetos con artefactos metálicos (marcapasos, etc)

Impedancia Bioelectrica (BIA) Estima la cantidad de masa grasa y magra.Barata y fácil de usar. Se puede utilizar de forma ambulatoria.Proporciona resultados, bajo condiciones estándar, que se pueden correlacionar con las predicciones de la RM.Hay ecuaciones que han sido validadas en poblaciones multiétnicas, incluidos ancianos.

Falta de precisión y validez.

Métodos de Evaluación de MMA:TECNICAS DE EVALUACION VENTAJAS DESVENTAJAS

Energía Dual de Rayos X por Absormetría (DXA)

Técnica mas accesible para evaluar la composición corporal.Ofrece estimación mas precisa de masa grasa, masa magra y tejido óseo del cuerpo entero o de regiones especificas.No tiene un costo alto y es rápida de utilizar.Exposición es baja y aceptable (aprox. 3 micro-rem).Mas utilizada, ya que se encuentra disponible mas comúnmente tanto en el ámbito clínico como en centros de investigación.Bien tolerado por la población anciana.

Diferencias analíticas según el fabricante y el modelo, además del riesgo de perjudicar los resultados debido a la baja diferenciación entre agua y tejido magro no óseo.

Medidas Antropométricas La circunferencia de la pierna se puede correlacionar de forma positiva con la masa muscular. Una circunferencia de pierna <31cm. Se ha asociado a discapacidad.

Los cambios con la edad, los depósitos de grasa y la perdida de elasticidad de la piel provocan errores de estimación en ancianos.Hay muy pocos estudios que validen este método en ancianos.

Métodos para evaluar Función y Fuerza Muscular:

VARIABLE DE MEDICION TECNICAS DE EVALUACION VENTAJAS

Fuerza Muscular Fuerza de presión (dinamometro) Fuertemente relacionada con la fuerza de los miembros inferiores, con la extensión de la rodilla y con el área transversal del musculo de la pierna.

Funcion Muscular Short Physical Performance Battery (SPPB) Evalúa el equilibrio, la marcha, la fuerza y la resistencia.Se puede utilizar como medida estándar de función muscular en la practica clínica.También es útil para estudios de investigación.

Velocidad de la marcha por si sola No hay relación lineal entre la fuerza muscular y la velocidad de la marcha por si sola.Guralnik et al. (J Gerontol 2000) sugieren que la marcha habitual cronometrada ofrece un valor predictivo para la instauración de discapacidad.Cesari et al. (2009) confirman la importancia de la velocidad de la marcha (trayecto de 6m.) como predictora de eventos de salud adversos (limitaciones graves para la movilidad y la mortalidad).

Test Timed Get-Up and Go Útil en la practica clínica.

Tratamiento:

• Intervención Farmacológico:Testosterona → Incremento de la proporción de masa muscular y

de la fuerza muscular, así como disminución de la masa grasa.Vitamina D → Tiene el potencial de mejorar la fuerza muscular.

Suplemento Vitamina D3 800UI → Mejora Fuerza de Miembros inferiores y su función (4-11%), y se recupera (28%) el equilibrio corporal después de 2-12 meses.

Suplementación de Creatina → Incrementa el almacenamiento de energía a través del aumento de Fosfocreatina intramuscular.

Tratamiento:

• Intervención nutricional:Macronutrientes:

Proteínas: 0.8-1.5g/dia, 10-20% de Valor Calórico Total, 60% de Origen Animal.

Grasas: 30-35% del Total, <10% Saturadas, ≤10% Grasas Polinsaturadas.Hidratos de Carbono: 50-55%, Evitar Azucares.Fibra: 20-30g/dia.Agua: 30ml/kg/dia (~6-8 vasos de Agua)Vitaminas y Minerales: Vigilar folatos, complejo B, Vitamina D 800UI/dia,

Calcio 1000-1200mg/dia.Dividir la dieta en 3-5 porciones al dia.

Tratamiento:

• Intervención nutricional:Micronutrientes:

Vitaminas y Minerales: Vigilar folatos, complejo B, Vitamina D 800UI/dia, Calcio 1000-1200mg/dia.

Vitamina A, B6, B12, C, D, E y K.Acido Fólico.Aceites de Olivo, Canola, Sacha Inchi.Pescado, Huevo, Carnes magras (vacuno, cerdo).Fibras.Cereales integrales.Especias y condimentos: Limón, Orégano, Hierbas aromáticas, ajo, menta,

canela.Vino tinto: 1 copa diaria.

Tratamiento:

• Actividad física: Entrenamiento de: Resistencia, Fuerza y Poder.