obito isoinmunizacion
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8/18/2019 Obito Isoinmunizacion
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Definition
• Intrauterine fetal death (IUFD)
• Fetal death at any time after 20 weeks of gestation and/or weight of >
500 grams.
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Etiology• Unknown in 50%
• Chromosomal abnormalities, genetic disorder
• Maternal condition
•
Chronic hypertension• GDM
• Pre-eclampsia
• Metabolic diseases
• Viral or bacterial infection
• Endocrine disorder
• Placenta & umbilical cord
• Placenta abruption
• PROM
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• Erythroblastosis Fetalis• Umbilical Cord Accidents (true knot, prolapse)
• Thrombophilias (antiphospholipid antibodies)
Common Causes
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Infection - TORCH• Toxoplasmosis
• Rubella
• CMV
• HSV
• Parvo-virus
• Listeria
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Common Causes
• Unknown or indeterminate in approx 50% of cases.
2009-2010 USUHS MSIII Ob/GynClerkship Self Directed Studies
https://reader009.{domain}/reader009/html5/0724/5b56febdae6d3/5b56fec08d236.jpg
True Knot
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Gestational HSV Infection
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Diagnosis
• Real time ultrasound is the definite method for
diagnosing intrauterine fetal death by
demonstrating the absence of fetal cardiac
activity and movements.•
• When the fetus has been dead for more than 2
days
• fetal scalp edema
• overlap of cranial bones (Spalding’s sign)
• Air bubbles in heart and great arteries (Robert’s sign)
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Diagnostic Methods for IUFD
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No FCA
No movement
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Natural history
• The time from fetal death in utero until the onset of
labor depends both on the cause of fetal death and
on the length of gestation.• Overall, 80% of woman will go into labor within 2
weeks.
• Only 10% will be undelivered more than 3 weeks.
• Prolonged retention of the fetus in uterus may result
in maternal clotting abnormalities.
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Maternal Complications
• Depression, Anxiety
• Anxiety with future pregnancies
• May have repeat losses (depending on causes)
• Bleeding ---> can lead to DIC but may only require blood productreplacement
• Infection
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Maternal ComplicationsDisseminated Intravascular Coagulopathy
• Decreased platelets
• Decreased fibrinogen
• Increased PT/PTT (Clotting times)
• Clinical bleeding
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Management • Baseline clotting studies should be obtained in each case of IUFD.
• CBC with platelet count
• PT, PTT
• Fibrinogen level
• Fibrin split products
• If lab data suggest a coagulopathy, prompt delivery is indicated.
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Management • Expectant approach: 80% goes into spontaneous
labour within 2-3 weeks
•
Active approach: b/o emotional burden, risk ofchorioamnionitis, and 10% risk of DIC (if >5wks)
Induction of labour can be initiated at any time.
• F/U: to determine cause of death. Screening for
diseases, infections (TORCH), and chromosomalanomalies. Manage next pregnancies as high-risk
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Management = Delivery
• Expectant vs. Active management
• Active Management• Cytotec
• Pitocin
• Pain Management
• Epidural
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Diagnostic workup
• The placenta should be carefully examined and sentfor pathologic examination. Placental culture for
Listeria should be sent.
•
An autopsy should be performed by an experiencedpathologist with parental consent.
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Isoinmunización materno-fetal
Por: Dr. Hernando Mogollón Caraballo
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INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEAMATERNOFETAL
Se presenta cuando la
madre Rh(-) y el padre Rh
(+) conciben un feto Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
Hijos Rh (+)
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Causas de Isoinmunización materna
• Transfusiones
fetomaternas• Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio, traumatismo
abdominal.
• proced. obstétricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis.
•
Transfusión sangre incompatible.
-Anteparto (sobre todo 3º trimestre)
-En el parto
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Fisiopatología: Isoinmunización materno-fetal
• Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de eritrocitos
Rh (+) para producir sensibilización.
• Riesgo de isoinmunización:
• 1ml 20%
• 10ml 50%
• 20 a50ml 65%
Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273 .
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ISOINMUNIZACION.• Los eritrocitos fetales
acceden al torrente sanguíneo
materno.
El sistema inmune materno
trata las células fetales comosustancias extrañas, y forma
Acs anti-Rh(D)
No sensibilización
previa
Feto no afectado
en 1er embarazo
Pm: no pasan barrera placentaria
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
IgM
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ISOINMUNIZACION
• Embarazo posterior con feto Rh(+)
síntesis de IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria( >16º semana de gestación)
Reacción contra los Ag Rh(D) y
destrucción de eritrocitos fetales
Sensibilización
precoz
EHP
ENFERMEDAD
HEMOLITICA PERINATAL
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Expresión clínica variable
Anemia
Destrucción de los
glóbulos rojos
Hidropesía Ictericia
Destrucción masiva de
hematíes fetales
(anemia grave)
Hb Bilirrubina
Después
del parto
Ictericia severa
(hepatomegalia)
Insuf. cardiaca fetal
Insuf hepatica
Edema corporal total
Kernícterus
convulsiones-daño cerebral
-sordera
-muerte (10%)
Distintos grados de
enfermedad hemolítica Muerte fetal yaborto en el 2º
trimestre
PATOGENIA DE LA EHP
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Enfermedad hemolítica perinatal
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PROFILAXIS
• Si cuando tiene lugar el pasaje importante deglobulos fetales Rh positivos a la madre se
administran una cantidad suficiente de Ac anti –Rh
(gammaglobulina anti D): se impide el desarrollo de
la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de
Ag
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Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D
□ A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)□ Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)□ Aborto (espontáneo o provocado) (A)□ Embarazo ectópico (A)□ Mola hidatiforme (B)
Procedimientos:□ Amniocentesis (A)□ Biopsia de vellosidades coriónicas (A)□ Funiculocentesis (A)
□ Muerte fetal intrauterina (A)□ Trauma abdominal (C)□ Placenta previa con sangrado (C)□ Versión cefálica externa (C)
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1- Determinar el tipo de sangre fetal
A) Estudiar al padre
• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)
• Rh+
: saber
- Homo: 100% de prob. Feto Rh +
- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +
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2- Evaluar la sensibilización:
Títulos maternos de anticuerpos
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Si títulos elevados...
3 - Metodos para evaluar la severidad
de la anemia
• Ecografía
• Doppler de ACM
• Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)• Espectrofotometria de LA
• Sangre de cordón guiada por Eco
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3- Evaluar la severidad de la anemia
• A) ECOGRAFIA
• Signos: - Edema placentario
- Diámetro de la vena umbilical
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Polihidramnios
- -Derrame pericárdico
Hidrops
Signo tardío
(Hto<20%)
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3- Evaluar la severidad de la anemia
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3- Evaluar la severidad de la anemia
DOPPLER DE LA ACM• Surgió como la mejor herramienta para predecir
anemia en embarazos de alto riesgo• Con la utilización del doppler de la ACM se ha
reducido el nº de procedimientos invasivos en un80%.
• Se recomienda la utilización a partir de la semana 16-18.
• Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y estáindicada la cordocentesis y TIU
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Diagnóstico: VmACM
Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review
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RH (-)
ANTICUERPOS
IRREGULARES
<1:32
EXPECTANTE
>1:32V max ACM
DOPPLER
<1.5 DE >1.5DE
CORDOCENTESIS
HB NORMAL HB BAJA
TIU
REPETIR SEMANAL
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3- Evaluar la severidad de la anemia
C) AMNIOCENTESIS:
Espectrofotometría del LA:
- Durante los últimos 50 añosha sido el método para
evaluar indirectamente la
severidad de la anemia
- La bilirrubina en el LA se
correlaciona con el grado de
hemólisis
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3- Evaluar la severidad de la anemia
C ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:
- La curva de iley se divide en 3 zonas
- Se puede usar a partir de las 27 semanas
ZONA 1 : Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repitecada 21 días)
ZONA 2 : Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero elriesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)
ZONA 3 : valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 díassiguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina(según madurez)
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Feto Ligeramente afectado:Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3
semanas.
Parto se efectuara cerca del término
Feto moderadamente afectado:Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga
madurez fetal
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tto intra útero
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3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO
• Permite el acceso directo a circulación fetal para
obtener valores en sangre de:
- Hematocrito
- Coombs directa
- Tipo de Sangre fetal
- Recuento de reticulocitos
- Bilirrubina
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3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA PORECO
• Asociado con un 1-2% de muerte fetal
• Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o
curva de Liley en zona 2 o 3
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Tratamiento: embarazo Rh (-) nosensibilizado
• Consulta post-parto:
• Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 µg
de ˠ-globulina anti D (con detección de anticuerpos
maternos (-)).
• Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la
paciente como sensibilizada.
Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: ManualModerno.
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Tratamiento
ˠ-globulina anti D,
Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de
volumen eritrocitario.• Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al
parto.
• Demostrado que hasta 28 días después también se
previene la isoinmunización.