ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

LUCÍA MÁRQUEZ2010

DEFINICION

□Proceso patológico caracterizado por:□Incompatibilidad de uno o varios

anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto

□Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto

□Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal

□Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.

ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

PERINATAL (EHP):

Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, originada por el

proceso de isoinmunización materna

GENERALIDADES

□En la membrana de los hematies existen diferentes proteinas responsables de los distintos grupos sanguíneos.

□Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos : A , B , AB, O.

□El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.(85%)

□Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

□En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.

□Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh

□En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e

□El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)

□Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

□La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clínica es la Rh

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) 100%Padre heterocigoto (D) 50%

Hijos Rh (+)

Causas de Isoinmunización materna

□Transfusiones fetomaternas□Procesos patológicos: aborto, emb

ectópico, abruptio, traumatismo abdominal.

□proced. obstétricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis.

□Transfusión sangre incompatible.

-Anteparto (sobre todo 3º Anteparto (sobre todo 3º trimestre)trimestre)

-En el partoEn el parto

ISOINMUNIZACION.

□ Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizaciónprevia

Feto no afectadoen 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

dependen dosis transf desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM

ISOINMUNIZACION

□ Embarazo posterior con feto Rh(+)

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización precoz

EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Enfermedad hemolítica perinatal

Expresión clínica variable

Anemia

Destrucción de losglóbulos rojos

Hidropesía Ictericia

Destrucción masiva dehematíes fetales(anemia grave)

Hb Bilirrubina

Despuésdel parto

Ictericia severa(hepatomegalia)

- insuf. cardiaca fetal-edema corporal total-colapso circulatorio

Kernícterus

convulsiones-daño cerebral-sordera-muerte (10%)

Distintos grados deenfermedad hemolítica Muerte fetal y

aborto en el 2ºtrimestre

PATOGENIA DE LA PATOGENIA DE LA EHPEHP

Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis extramedular

Insuficiencia cardiaca

Ascitis

Derrame pericardico

Hipoxia tisular

Acidosis

Producción materna de ac anti D

Ingreso de ac en la circulación fetal

Hemólisis extravascular

Hiperbilirrubinemia Anemia fetal

I. cardiacaAnoxia Hematopoyesisextramedular

Hepatomegalia Esplenomegalia

Compresion del tej hepático

Hipertensión portalascitis

Metabolismo hepático

Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion

Trombopenia

AnasarcaEdema placentario

CAMBIOS PLACENTARIOS

□La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez

□Vellosidades edematosas y voluminosas

□Transformación fibrinoide□Alteración funcional de la placenta

PROFILAXIS□Si cuando tiene lugar el pasaje importante

de glóbulos fetales rh positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac anti –rh (gamaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag

Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D

□ A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)□ Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)□ Aborto (espontáneo o provocado) (A)□ Embarazo ectópico (A)□ Mola hidatiforme (B)

Procedimientos:□ Amniocentesis (A)□ Biopsia de vellosidades coriónicas (A)□ Funiculocentesis (A)

□ Muerte fetal intrauterina (A)□ Trauma abdominal (C)□ Placenta previa con sangrado (C)□ Versión cefálica externa (C)

DiagnósticoImportante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

1- Determinar el tipo de sangre fetal

A) Estudiar al padre□Rh-: no más estudios (100% de prob.

Feto Rh -)□Rh+: saber - Homo: 100% de prob. Feto Rh + - Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:Grupo de sus padresGrupo de otros hijosGenética

1- Determinar el tipo de sangre fetal

A) Estudiar al feto

DiagnósticoImportante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos

2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de

anticuerpos□ Seguimiento materno:

PRUEBA DE COOMBS INDIRECTALos títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en 1º

embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad de células fetales en circulación materna

□ Si negativa: PCI mensual□ Si positiva: madre sensibilzada

Screening + =

Feto en riesgo de desarrollar enfermedad hemolitíca:

No significa - que tenga la enfermedad

- que vaya a desarrollarla

2- Títulos maternos

□ si el título aumenta significativamente en dos determinaciones consecutivas o se alcanza el título crítico: Seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA)

□ Titulo crítico: Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops

□ Distinto en diferentes hospitales - > 1:32 - < 1:32 riesgo bajo o moderado

Si títulos elevados...

3 - Metodos para evaluar la severidad

de la anemia

□Ecografía□Doppler de ACM □Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)□Espectrofotometria de LA□Sangre de cordón guiada por Eco

3- Evaluar la severidad de la anemia

□A) ECOGRAFIA

□Signos: - Edema placentario- Diámetro de la vena umbilical- Hepatomegalia- Esplenomegalia- Polihidramnios

- Derrame pericárdico

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto

Hidrops

Signo tardío(Hto<20%)

3- Evaluar la severidad de la anemia

3- Evaluar la severidad de la anemia

DOPPLER DE LA ACM□Surgió como la mejor herramienta para

predecir anemia en embarazos de alto riesgo

□Con la utilización del doppler de la ACM se ha reducido el nº de procedimientos invasivos en un 80%.

□Se recomienda la utilización a partir de la semana 16-18.

□Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y está indicada la cordocentesis y TIU

RH (-)

ANTICUERPOS IRREGULARES

<1:32

EXPECTANTE

>1:32V max ACMDOPPLER

<1.5 DE >1.5DE

CORDOCENTESIS

HB NORMAL HB BAJA

TIU

REPETIR SEMANAL

3- Evaluar la severidad de la anemia

C)AMNIOCENTESIS: Espectrofotometría

del LA:- Durante los últimos 50

años ha sido el método para evaluar indirectamente la severidad de la anemia

- La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemólisis

Espectrofotometría del LA:

□La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

3- Evaluar la severidad de la anemia

C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:- La curva de Liley se divide en 3 zonas- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 días)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)

Feto Ligeramente afectado:Entra en Zona 1Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3 semanas.Parto se efectuara cerca del término

Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del término tan pronto tenga madurez fetal

Feto gravemente afectado:Corresponde a la zona 2 alta o 3El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tto intra útero

3- Evaluar la severidad de la anemia

D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO

□Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en sangre de:

- Hematocrito - Coombs directa - Tipo de Sangre fetal - Recuento de reticulocitos - Bilirrubina

3- Evaluar la severidad de la anemia

D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO

□Asociado con un 1-2% de muerte fetal

□Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o curva de Liley en zona 2 o 3

CORDOCENTESISCORDOCENTESIS

Hb < 10Hto < 30%

TIU

INTRAPERITONEAL

REPETIR CADA 2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO

INTRAVASCULAR

NORMALIZARHb Y Hto

CADA 2 SEM

Hb > 10Hto >30%

CADA 2- 4 SEM

MANEJO

Evaluar anemia!!

Madre RH negativa

+

Padre RH positivo

Madre no sensibilizada

Madre sensibilizada previamente

Anticuerpos carecen de valor!!

Semana 18 de gestación

Controlar títulos de Ac:

•< semana 24 : mensualm.

•> semana 24 : cada 15d

Títulos < al valor crítico

(1/32)

Se aguarda

al término

Títulos >= al valor crítico (1/32)

Semana 24 de gestación

Evaluar anemia!!

Amniocentesis + curva de Liley cada 15 días (si

hubiera: Doppler de la ACM)

OD450 en la zona

sup de la curva

Control de la vitalidad fetal a

partir de la semana 32

Semana 37

Cordocentesis: evaluar Hto fetal

Hto fetal < 30%

Transfusión intrauterina

Hto fetal > 30%

Repetir cordoc. en 1

o 2 sem. Evaluación de la maduración

pulmonar fetal + OD450:

Amniocentesis

OD450 debajo de la zona sup de

la curva

Amniocentesis:

OD450+

evaluación de la maduración

pulmonar fetal

MADURO

DEBAJO de zona más alta

de la curva

MADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

DEBAJO de la zona más alta

de la curva

INDUCIR

Parto a las 38 semanas

INDUCIR

Parto

MADURAR (corticoides)

REPETIR

Amniocentesis en 15 días

GRACIAS