obravnava enostranskega … steklenička) ali druge funkcionalne nepravilno - sti (nepravilno...

20. obletnica delovanja dr. Miroslava Milačića v Sloveniji

99

nemu središčnemu grizu, smo obravnavo nadaljevali

z modificiranim regulatorjem funkcije po Fränkelu tip

3 (slika 2).

ZAČETEK OBRAVNAVE - APRIL 2008

Anamneza

Anja prihaja na pregled zaradi desnostranskega kri-

žnega griza, njena glavna težava je “napačen ugriz”.

Dojena je bila enajst mesecev, dudo je sesala do dru-

gega leta starosti, prsta ni sesala. Je splošno zdrava,

ne jemlje zdravil in mama ne navaja alergij. Obiskuje

vrtec, ob prvem pregledu pridno sodeluje. V družin-

ski anamnezi mama navaja, da je v otroštvu nosila

ortodontski aparat, poleg tega ima mama nekoliko

poudarjeno spodnjo čeljustnico. Mama tudi pove, da

je Anjin dedek imel razmik med zgornjima srednjima

sekalcema.

OBRAVNAVA ENOSTRANSKEGA FUNKCIONALNEGA KRIŽNEGA GRIZA V OBDOBJU MLEČNEGA ZOBOVJA

asist. dr. Jasmina Primožič, dr. dent. med.

POVZETEK

Deklica je bila napotena k specialistu za zobne in če-

ljustne nepravilnosti zaradi desnostranskega križnega

griza. Ob prvem pregledu je bila stara štiri leta, njena

glavna težava pa je bil “napačen ugriz”. Opazna je bila

rahla obrazna asimetrija (slika 1), deklica je nepravil-

no požirala in dihala skozi usta in nos ter držala jezik

na ustnem dnu. Intraoralno so bili vsi zobje desnega

transkaninega področja in desni podočnik ter desni

stranski sekalec v križnem grizu. Zgornja čeljustnica

je bila v področju mlečnih kočnikov ožja od spodnje.

Deklici smo namestili akrilatno ploščo z nagriznimi

platoji in vijakom za hitro širjenje zgornje čeljustnice

v transverzalni smeri. Po razširitvi zgornje čeljustnice

smo odstranili nagrizne platoje, deklica pa je isto plo-

ščo nosila za retencijo. Zaradi številnih funkcionalnih

nepravilnosti in razvade grizenja v stran, kljub stabil-

slika 1 slika 2


100

Intraoralni status

Izrasli so vsi mlečni zobje (slika 4, 5). Na sluznici ustne

votline in dlesni ni vidnih patoloških sprememb. Fre-

nulum labii superior je priraščen na zgornjem alveo-

larnem grebenu. Zobna loka sta ustrezne oblike. Obo-

jestransko se zobna loka končujeta s postmolarno

ravnino, v področju mlečnih podočnikov pa je viden

RI odnos po Anglu. V transverzalni smeri (preglednica

Analiza obraza

Obraz (slika 3a) je rahlo asimetričen, desna polovica

obraza je večja od leve. Pri nasmehu (slika 3c) poka-

že tako spodnje kot zgornje zobe, potek linije smeha

ne ustreza krivini spodnje ustnice, saj desno spodnjo

ustnico bolj odmakne kot levo. Pri govoru pokaže

incizalne robove srednjih sekalcev in krone zob spo-

dnjega interkaninega področja, kar ni primerno njeni

starosti. Profil (slika 3b) je raven (kot obrazne konve-

ksitete znaša 20o, profilni kot 160o). Spodnja obrazna

tretjina je podaljšana. Po Schwarzu gre za antepozici-

jo z anteinklinacijo (7o). Razmerje ČPP je skoraj ustre-

zno (1:2,1). Zgornja ustnica (-1,6 mm) leži za, spodnja

ustnica (+1,4 mm) pa pred estetsko črto, ustnični pro-

fil je pozitiven. Nasolabialni kot je povečan (120,5o),

nasofrontalni kot (135o) ustrezen.

slika 3a, b, c

slika 4a, b, c

slika 5a, b

transverzalna širina zg. zobnega loka

III-III V-V 6-6

28,5 mm 37,0 mm

transverzalna širina sp. zobnega loka

III-III V-V 6-6

25,0 mm 39,0

preglednica 1


101

1) je zgornji zobni lok v področju mlečnih kočnikov

ožji od spodnjega, v področju mlečnih podočnikov

pa sta loka skladna.

Središčnici zgornjega in spodnjega loka nista skladni

za 1,1 mm. Desno so v križnem grizu mlečni podočniki

in kočniki. Diastema mediana znaša 2,6 mm. Incizalni

previs meri 0,5 mm, sagitalna stopnica pa 0,6mm.

Analiza orofacialnih funkcij

Pri pregledu orofacialnih funkcij ugotovimo držo

odprtih ust, dihanje skozi usta in nos, nepravilno po-

žiranje z vrivanjem jezika med sekalce in povečano

aktivnostjo perioralne mišičnine, nepravilno lego je-

zika na ustnem dnu ter nepravilno žvečenje pri eno-

stranskem funkcionalnem križnem grizu. Deklica pri

zapiranju ust iz fiziološke mirne lege v središčni griz

zdrsne s spodnjo čeljustnico v desno stran.

Analiza panoramskega

rentgenograma

Analiza ortopantomogramskega

posnetka zobovja (slika 6) poka-

že, da je mlečno zobovje v celoti

izraslo. Dentalna starost se ujema

s kronološko. Vidne so zasnove za

vse stalne naslednike, razen za tre-

tje kočnike. Zasnove imajo ustrezno

lego in nakazano ustrezno smer iz-

raščanja. Sklepni glavici imata sime-

trično obliko in položaj. Ramusa in korpusa mandibule

sta enako dolga in simetrična. Nivo alveolarne kosti je

ustrezen, v kosti ni vidnih patoloških sprememb. Ma-

ksilarna sinusa sta ustrezno prezračena, nosna votlina

je prehodna.

Analiza stranskega telerentgenograma

Analiza stranskega rentgenskega posnetka glave in

vratu (preglednica 2, slika 7) v obdobju mlečnega zo-

bovja po Tollaro in sod. (1994) pokaže, da je za pacient-

ko značilen prognati tip obraza. Spodnja čeljustnica je

prognata, njen ramus pa je anteinkliniran in daljši od

referenčnih vrednosti, kar nakazuje, da gre za RIII ne-

pravilnost. Povečana je tudi dolžina ramusa in telesa

slika 6

slika 7

spremenljivka normalna v. izmerjena v.

kotne spremenljivke

SNA(o) 81 89,3

SNB (o) 77 82,7

SNAr (o) 122 124,5

SArGo (o) 144 136,3

Gonialni kot (o) 129 131,8

Bjorkov poligon (o) 396 392,5

linearne spremenljivke

ZOV 60 mm 63 mm

SOV 97 mm 100 mm

ZOV/SOV 63 % 62,6 %

S-Ar 27 mm 28 mm

Ar-Go 36 mm 42 mm

3(Ar-Go)/S-Ar 3,96 mm 4,50 mm

S-N 65 mm 65 mm

Go-Me 55 mm 60 mm

(Go-Me)/S-N 0,84 0,92

preglednica 2: analiza telerentgenograma po Tollaro in sod.


102

spodnje čeljustnice ter razmerje med telesom mandi-

bule in lobanjsko bazo. Glede na obliko vratnih vretenc

sklepamo, da je za pacientko značilna prva stopnja

skeletne zrelosti, saj imajo drugo, tretje in četrto vra-

tno vretence raven rob, tretje in četrto vretence pa sta

trapezoidne oblike.

Utemeljitev in potek obravnave

Enostranski funkcionalni križni griz (EFKG) je zobna in

čeljustna nepravilnost, pri kateri je zgornja čeljustni-

ca relativno ožja od spodnje. Zaradi nesorazmerja v

transverzalnih širinah zgornje in spodnje čeljustnice

pride do okluzijskih interferenc ob vzpostavljanju

središčnega griza, kar vodi v zdrs spodnje čeljustnice

v stran, tako da se vzpostavi maksimalna intrekuspi-

dacija (največje število zobnih stikov) (Bishara in sod.,

1994). Prevalenca EFKG v obdobju mlečnega zobov-

ja znaša približno 3,5% v državah v razvoju (Thilan-

der in sod. , 1984), v razvitih državah pa od11,9% do

23,5% (Tschill in sod., 1997; Kurol in Berglund, 1992).

V Sloveniji je prevalenca EFKG 16,5% (Ovsenik, 2009).

Med pomembne etiološke dejavnike za razvoj EFKG

sodijo poleg genetskih dejavnikov, sesalne razvade

in nepravilna funkcija dihanja v zgodnjem razvoju

zobovja (Kurol in Berglund, 1992; Thilander in sod.,

2001;). Otroci, ki imajo eno od razvad sesanja (prst,

duda, steklenička) ali druge funkcionalne nepravilno-

sti (nepravilno dihanje, drža odprtih ust, nepravilna

lega jezika), imajo povečano aktivnost lične mišičnine

in posledica je neustrezen razvoj zgornje čeljustnice v

transverzalni smeri (Ovsenik in sod., 2004). Ozka zgor-

nja čeljustnica vodi v zdrs spodnje čeljustnice vstran,

da se vzpostavi maksimalna interkuspidacija. Obraz

je zaradi zdrsa mandibule v stran asimetričen. Ker je

asimetrija posledica funkcionalnega zdrsa spodnje

čeljustnico jo lahko imenujemo funkcionalna obra-

zna asimetrija (Bishara in sod., 1994). Za razliko od

skeletne obrazne asimetrije, pri kateri sta središčnici

zgornjega in spodnjega zobnega loka neskladni tako

v fiziološki mirni legi kot tudi v središčnem grizu, je

za funkcionalno obrazno asimetrijo značilno, da se

središčnici zgornjega in spodnjega zobnega loka v

točke(začetno stanje) cilj obravnave načrt in način

obravnave

funkcionalne nepravilnostiodprava drže odprtih ustvzpostavitev dihanja skozi nosodprava nepravilnega požiranjaodprava nepravilnega žvečenja pri enostranskemfunkcionalnem križnem grizu

miofunkcijske vaje za držo zaprtih ust,pravilno požiranje in zapiranje ust v centralno okluzijo s prekri-vanjem središčnic

Nepravilno dihanje 10

Nepravilno požiranje 12

Nepravilno žvečenje 15

Razvade 13

obseg funkcionalnih znakov

malokluzije40

morfološke nepravilnosti

RI odnos po Angle-u razširitev zgornje čeljustnicevzpostavitev ustreznega bukal-nega previsa desnouskladitev središčnic zgornjega in spodnjega zobnega lokaodprava funkcionalnega zdrsa mandibule v desnozapiranje diasteme mediane

1. FAZA: Schwarzova plošča z nagriznimi platoji in vijakom za transverzalno širjenje zgornje čeljustnice2. FAZA: modificiran regulator funkcije po Frankel-u tip3. FAZA: odprava položajnih nepravilnosti zob in zapiranje vrzeli z nesnemnim ortodont-skimaparatom v obdobju stalnega zobovja, tomija frenulum labii superiorPROGNOZA IN RETENCIJAredni pregledi zaradi velike možnosti recidiva

Tesno stanje podočnikov, lični-

kov, kočinkov

Vrzeli sekalcev 2

Distopija podočnika

Križni griz sekalcev in podoč-

nikov13

Neskladje zgornje in spodnje

središčnice1

Sagitalna okluzija 1

Transverzalna okluzija 2

obseg morfoloških znakov

malokluzije17

skupni obseg nepravilnosti 57 težka nepravilnost

preglednica 3


103

fiziološki mirni legi prekrivata, v središčnem grizu pa

sta neskladni. Začetna funkcionalna asimetrija obra-

za pri EFKG lahko vodi v nastanek skeletne asimetri-

je spodnje čeljustnice (Kilic et al., 2008). V času rasti

in razvoja lahko neprestana neustrezna lega kondila

v glenoidalni jamici zaradi okluzalnih nepravilnosti

vodi v patološko rast in preoblikovanje kondilov (Inui

in sod., 1999) in glenoidalne jamice. Rast mandibu-

le na strani križnega griz je zato omejena, kar vodi

v skrajšanje višine ramusa in asimetrijo spodnje če-

ljustnice (Schmid in sod.; 1991, Nerder in sod., 1999).

Asimetrična rast spodnje čeljustnice se lahko nadalju-

je tudi po korekciji križnega griza, če je le-ta prepo-

zna (Pirttiniemi in sod., 1990). Poleg tega so ugotovili

asimetrično debelino in delovanje maseterskih mišic

pri otrocih z EFKG (Kiliaridis in sod., 2007). Zato EFKG

obravnavamo prednostno v obdobju mlečnega zo-

bovja. S pričetkom obravnave v obdobju mlečnega

zobovja lahko popravimo funkcionalno obrazno asi-

metrijo in preprečimo razvoj skeletne obrazne asime-

trije (Primožič in sod., 2009), poleg tega pa vzpostavi-

mo ustrezne vzorce žvečenja (Sever in sod., v tisku) in

tako preprečimo nastanek motenj čeljustnega skle-

pa. V obdobju mlečnega zobovja priporočajo različne

metode zdravljenja, kot so odprava nepravilnih orofa-

cialnih funkcij, dvig griza z zalitjem fisur mlečnih koč-

nikov in razbremenilno brušenje mlečnih podočnikov

(Thilander in sod., 1984; Kurol in Berglund, 1992) ter

širjenje zgornje čeljustni-

ce (Ovsenik in sod., 2004).

Za slednje se najpogosteje

uporabljajo akrilatne plošče

s transverzalnim vijakom za

povečanje transverzalne ši-

rine zgornje čeljustnice. Pri

pacientki smo ugotovili šte-

vilne funkcionalne nepra-

vilnosti, zato smo načrtovali vaje za pravilno lego in

držo jezika, za krepitev perioralne mišičnine in držo

zaprtih ust, za pravilno požiranje in za grizenje v cen-

tralno okluzijo s prekrivanje središčnic. Pri pacientki

smo ugotovili tudi, da je zgornja čeljustnica v tran-

sverzalni smeri ožja od spodnje čeljustnice, predvsem

v področju mlečnih kočnikov. Zato smo v začetni fazi

obravnave načrtovali širjenje zgornje čeljustnice z

akrilatno ploščo z nagriznimi platoji in vijakom za

širjenje v transverzalni smeri (slika 8, 9). Po razširitvi

zgornje čeljustnice smo načrtovali obdobje retencije

z isto ploščo brez nagriznih platojev. Zaradi številnih

funkcionalnih nepravilnosti smo načrtovali nada-

ljevanje zdravljenja s funkcionalnim ortodontskim

aparatom – modificiranim regulatorjem funkcije po

Fränklu (RF) tip 3 (slika 10, 11). Modificirani RF – III ima

lingvalni ščit in palatinalno čašico za stimulacijo pra-

vilne lege in drže jezika; lega bukalnih ščitov prepre-

čuje pritisk mehkih tkiv na zgornjo čeljustnico, zato

je rast zgornje čeljustnice manj zavrta v transverzalni

smeri (Farčnik in sod., 2008). Pritisk ščitov na spodnjo

čeljustnico pa zavira njeno rast, poleg tega pa pre-

prečuje zdrs spodnje čeljustnice v stran. Ker je recidiv

po zdravljenju EFKG zelo pogost (Kurol in Berglund,

1992), bo potrebno pacientko redno spremljati.

slika 8a, b, c

slika 9a, b


104

Aprila 2008 smo pacientki pokazali

vaje za krepitev perioralne mišični-

ne, za lažje doseganje ustničnega

stika. Poučili smo jo o ustrezni drži

jezika in ji pokazali vaje za jezik. Pa-

cientki in staršem smo pokazali tudi

vaje za pravilno zapiranje ust v sre-

diščni griz s prekrivanjem središčnic

zgornjega in spodnjega zobnega loka. Septembra

2008 smo pacientki tik pred cementiranjem akrilatne

plošče z nagriznimi platoji, za boljšo retencijo nare-

dili utore na palatinalnih ploskvah zgornjih mlečnih

kočnikov. Ploščo smo cementirali s hladno-polimeri-

zirajočim akrilatom (slika 9a). Staršem smo naročili,

da vijak aktivirajo za četrtino obrata (0,25mm) vsa-

ka 2 dni. Po tednu dni se je plošča odlepila, sluznica

neba pa je bila močno pordela. S starši smo se odlo-

čili, da nadaljujemo obravnavo brez pritrditve plošče

na zgornje mlečne kočnike. Deklica je ploščo nosila

neprestano razen med hranjenjem, kljub nasvetu,

da naj jo nosi tudi med jedjo. Decembra 2008 je bila

zgornja čeljustnica dovolj razširjena, zato smo plošči

odbrusili nagrizne platoje in pacientki ter staršem na-

ročili, da ploščo nosi za retencijo 24 ur na dan, razen

med hranjenjem. Marca 2009 (slika 10a, 10c) je bila

vzpostavljena dobra interkuspidacija, vendar so bile

prisotne številne funkcionalne nepravilnosti, deklica

pa je kljub stabilnemu središčnem grizu, spodnjo če-

ljustnico iz razvade prestavljala v križni griz. Zato smo

nadaljevali obravnavo z modificiranim regulatorjem

funkcije po Fränklu tip 3. (slika 10, 11). Junija 2009 je

bila interkuspidacija v središčnem grizu stabilna, de-

klica je opustila razvado grizenja v stran. Ostajala je še

vedno nepravilna lega in drža jezika. Obravnavo smo

nadaljevali z modificiranim regulatorjem funkcije po

Fränklu tip 3. Januarja 2010 so začeli izraščati spodnji

stranski sekalci, zgornji srednji sekalci so bili majavi.

Izraščali so zgornji prvi stalni kočniki, nakazana smer

njihovega izraščanja je bila ustrezna. Pacientka je vri-

vala jezik med sprednje sekalce. Sagitalna stopnica in

previs ter bukalni previs v transkninem področju so

bili ustrezni, zato smo prekinili obravnavo z regulator-

jem funkcije po Fränklu tip III in nadaljevali z miofunk-

cionalnimi vajami za pravilno lego in držo jezika. Mar-

ca 2010 (slika 12,13,14) je začel izraščati desni zgornji

srednji sekalec. Aktivna obravnava s Schwarzovo plo-

ščo za hitro širjenje zgornje čeljustnice je trajala štiri

mesece, retencijska faza z isto ploščo pa še tri mese-

ce. Za odpravo nepravilnih orofacialnih funkcij, pred-

vsem nepravilne lege jezika, vzpostavitev ustreznega

odnosa sekalcev ter za preprečevanje recidiva, dekli-

ca nosi modificiran regulator funkcije po Fränklu.

ZAKLJUČEK AKTIVNE OBRAVNAVE - MAREC 2010

Analiza obraza

Obraz je simetričen (slika 12a). Bipupilarna linija in

linija rimae oris sta vzporedni in pravokotni na obra-

zno simetralo. Pri nasmehu (slika 12c) pokaže zgornje

zobe do področja mlečnih podočnikov, potek linije

smeha ustreza krivini spodnje ustnice. Pri izgovorjavi

besede “emaaa” pokaže krone zob zgornjega interka-

ninega področja, kar je primerno njeni starosti. Vidna

je diastema mediana, sredina zgornjega zobnega

loka pa se ujema z obrazno simetralo. Profil (slika 12b)

slika 10a, b, c

slika 11a, b


105

je raven (kot obrazne konveksitete znaša 16o, profilni

kot 164o). Obrazne tretjine so skaldne. Po Schwarzu

gre za antepozicijo z anteinklinacijo (7o). Razmerje

ČPP ni ustrezno (1:1,3). Ustnični profil je ustrezen. Na-

zolabialni kot je rahlo povečan (113o), nazofrontalni

kot (140 o) je povečan.

Intraoralni status

Izrasli so vsi prvi stalni kočniki in spodnji stalni sekal-

ci, zgornji desni srednji sekalec izrašča (slika 13, 14).

Na sluznici ustne votline in dlesni ni vidnih patoloških

sprememb. Frenulum labii superior je priraščen na

alveolarnem grebenu, Graberjev znak je pozitiven.

Diastema mediana znaša 3,5 mm. Zobna loka sta pol-

krožne oblike. Desno je odnos prvih stalnih kočnikov

in mlečnih podočnikov 1/2 RII po Anglu, levo pa RI. V

transverzalni smeri zgornji zobni lok tako v področju

prvih mlečnih kočnikov kot v področju prvih stalnih

kočnikov ustreza spodnjemu. Bukalni previs je oboje-

stransko ustrezen.

Sagitalna stopnica znaša 3,5 mm. Droschlova analiza

pokaže, da lahko pričakujemo dovolj prostora za iz-

rast stalnih naslednikov.

Analiza orofacialnih funkcij

Pri pregledu orofacialnih funkcij ugotovimo nepra-

vilno požiranje z vrivanjem jezika med sekalce in

povečano aktivnostjo perioralne mišičnine. Jezik drži

na ustnem dnu. Pri odpiranju in zapiranju ust ni vi-

slika 12a, b, c

slika 13a, b, c

slika 14a, b


106

prezrcalili v horizontalni smeri. Originalno podobo

obraza in njeno zrcalno sliko smo prekrili. Izdelali smo

barvni zemljevid obraza (slika 15), ki prikazuje prekri-

vanje desne in leve polovice obraza v razponu 0,75

mm, kar smo privzeli, da je simetrično (črna barva).

Rdeča barva na zemljevidu pokaže pozitivna, modra

pa negativna odstopanja. Histogram ob barvnem ze-

mljevidu pokaže odstotek prekrivanja obeh podob

v razponu 0,75mm, torej odstotek simetrije obraza.

Ugotovili smo, da se 88% površine obraza prekriva,

torej v 88% površine je desna polovica obraza skla-

dna z levo. Desni del maksile in levi del roba man-

dibule sta nekoliko večja od kontralateralnih delov

(živo rdeča barva na sliki 15), vendar je odstopanje

manjše od 1 mm. Z ravninama skozi notranje očesne

kote in ustne kote smo obraz razdelili na tri dele in

za vsak del izračunali odstotek prekrivanja leve in de-

sne polovice obraza. Ugotovili smo, da je, kot je bilo

kvalitativno razvidno že iz barvnega zemljevida, naj-

EF INDEKS točke(začetno stanje)

točke(končno stanje) uspešnost (%)

funkcionalne nepravilnosti

Nepravilno dihanje 10

Nepravilno požiranje 12 12Nepravilno žvečenje 15

Razvade 13 5obseg funkcionalnih znakov malokluzije 40 17 57,5

morfološke nepravilnosti

Vrzeli sekalcev 2 2Križni griz sekalcev in podočnikov 13

Neskladje zgornje in spodnje središčnice 1

Sagitalna okluzija 1 3Transverzalna okluzija 2

obseg morfoloških znakov malokluzije 19 5 73,7

skupni obseg nepravilnosti 59 22 62,7srednje težkanepravilnost

preglednica 4

dnih deviacij spodnje čeljustnice. Znakov motenj če-

ljustnega sklepa ni zaznati, pacientka tudi ne navaja

težav. Pri analizi žvečenja s sirognatografom ugoto-

vimo, da številčno prevladujejo pravilni žvečni cikli,

tako na strani, kjer je bil pred začetkom obravnave

prisoten križni griz, kot tudi na kontralateralni strani.

Pred začetkom obravnave smo na strani križnega gri-

za ugotovili več obratnih žvečnih ciklov, na kontrala-

teralni strani pa so prevladovali pravilni žvečni cikli.

Po aktivni razširitvi zgornje čeljustnice v transverzalni

smeri se je število pravilnih žvečnih ciklov povečalo,

prav tako po obdobju retencije. Pacientka je tudi pre-

nehala z razvado pomika spodnje čeljustnice v stran.

Analiza obrazne simetrije na tridimenzionalnem

posnetku obraza

Obrazno simetrijo smo objektivno analizirali z upora-

bo tridimenzionalnega laserskega posnetka obraza

deklice (slika 15). Posnetek smo po zaključku aktiv-

ne obravnave z zgornjo akrilatno ploščo (decembra

2009) pridobili z uporabo dveh laserskih snemalnikov

(Konica, Minolta 910), tako da je pacientka sedela na

nastavljivem stolu z glavo v naravnem položaju. Po-

snetek smo računalniško obdelali, tako da smo od-

stranili nepotrebne podatke in šume ter izdelali tri-

dimenzionalno podobo obraza. Podobo obraza smo

transverzalna širina zg. zobnega loka

III-III V-V 6-6

33,0 mm 38,0 mm 46,5 mm

transverzalna širina sp. zobnega loka

III-III V-V 6-6

26,0 mm 33,5 mm 40,5 mm

preglednica 5


107

manj simetrično področje srednje obrazne tretjine

med obema ravninama (74,3%). Področje spodnje

čeljustnice, ki je bila pred začetkom obravnave za-

maknjena v desno, kaže visoko stopnjo simetričnosti

(93,4%), kar objektivno dokazuje odsotnost funkcio-

nalne obrazne asimetrije. Področja neskladnosti med

levo in desno polovico obraza ne kažejo na recidiv,

saj so manjša od enega milimetra, ampak na fiziolo-

ško obrazno asimetrijo, ki jo opisujejo tudi v literaturi

(Primožič in sod., 2009).

KOMENTAR ORTODONTSKE OBRAVNAVE

Z obravnavo smo odpravili zdrs spodnje čeljustnice

vstran, s tem pa dosegli odpravo funkcionalne obra-

zne asimetrije (preglednica 4). Obraz je ob koncu

obravnave simetričen, kar smo objektivno ugotovili

tudi na tridimenzionalnem posnetku glave. Nasmeh

je manj asimetričen, desno spodnjo ustnico odmakne

manj kot pred začetkom obravnave, linija smeha bolj

ustreza poteku krivine spodnje ustnice. Diastema me-

diana se je povečala. Profil je postal rahlo konveksen,

nasolabialni kot se je zmanjšal. Konveksen profil je

verjetno posledica hitrejše rasti zgornje čeljustnice

v zgodnjem otroštvu, v primerjavi s spodnjo čelju-

stnico. Deloma je vtis konveksnosti obraza posledi-

ca tudi prognate lege zgornje čeljustnice v sagitalni

smeri. Dosegli smo ustrezen bukalni previs v transka-

ninem področju, prekrivanje središčnic zgornjega in

spodnjega zobnega loka in skladnost zobnih lokov

v transverzalni smeri. Obravnava v obdobju mlečne-

ga zobovja zahteva dobro sodelovanje pacienta in

staršev. Na mlečne zobe je namreč potrebno pritrditi

akrilatno ploščo. Ploščo pritrdimo s hladnopolimerizi-

rajočim akrilatom, kar je za pacienta neprijetno. Poleg

tega je vzdrževanje ustrezne ustne higiene s tovrstno

ploščo oteženo, v določenih predelih tudi nemogo-

če. Pogosto je po snetju plošče viden eritem palati-

nalne sluznice. Plošča tudi zaradi slabše retencije na

mlečnih zobeh odpade, kar se je zgodilo tudi pri naši

pacientki. Na željo staršev po vzdrževanju ustrezne

ustne higiene smo se odločili za nadaljevanje obrav-

nave brez prilepljanja plošče na zgornje mlečne koč-

nike. Sodelovanje je bilo odlično in ustrezen bukalni

previs smo dosegli po štirih mesecih. Pri otrocih z

enostranskim funkcionalnim križnim grizom so ugo-

tovili, da so kondili na obeh straneh v relativno nepra-

vilni legi glede na glenoidalno jamico (Myers in sod.,

1980; Pullinger in sod., 1985; Hesse in sod., 1997). Ob

zaprtju ust v maksimalni interkuspidaciji na strani

križnega griza zavzame kondil bolj lateralno, poste-

riorno in superiorno lego, na kontralateralni strani pa

leži medialno, anteriorno in inferiorno v glenoidalni

jamici. (Okeson, 1985). V literaturi (Kliaridis in sod.,

2007) tudi opisujejo, da se že v obdobju zgodnjega

menjalnega zobovja lahko pojavi asimetrija v debeli-

ni in delovanju mišice maseter. Zato smo po širjenju

zgornje čeljustnice nadaljevali obravnavo s funkcio-

nalnim ortodontskim aparatom, in sicer modificira-

nim regulatorjem funkcije po Fränklu tip III (Farčnik in

sod., 2008). Regulator funkcije je s svojima bukalnima

ščitoma preprečeval zdrs mandibule v stran zaradi

asimetričnega mišičnega delovanja. Lingvalni ščit je

jezik potisnil v bolj superioren položaj, akrilatna pala-

tinalna čašica na palatinalnem loku, pa je dodatno sti-

mulirala konico jezika v pravilen položaj. Kljub temu,

nepravilna lega in drža jezika na ustnem dnu ni bila

odpravljena. Pri deklici ob zaključku obravnave ugo-

tovljamo še vedno nepravilno požiranje z vrivanjem

jezika med sekalce. Ker je v obodbju menjave zobovja

v interkaninem področju, je lahko to kompenzatorno

vrivanje jezika v zev med izraščajoče sekalce, lahko

pa vrivanje jezika ostaja kot razvada (Proffit in sod.,

slika 15


108

2007). Zaradi visokega odstotka recidiva po zgodnji

obravnavi enostranskega funkcionalnega križnega

griza, ki ga opisujejo v literaturi (Kurol in Berglund,

1992), in zaradi številnih funkcionalnih nepravilnosti,

ki jih pacientka še ni odpravila, je prognoza srednja.

Ker nepravilnega požiranja in nepravilne lege ter drže

jezika nismo uspeli odpraviti, smo pacientki svetovali

vsakodnevno izvajanje miofunkcionalnih vaj. Paci-

entko bo potrebno spremljati do izrasti vseh stalnih

zob. Obravnavo lahko ocenimo kot uspešno, saj smo

z zgodnjim zdravljenjem vzpostavili ustrezen bukalni

previs, odpravili funkcionalno obrazno asimetrijo in

vzpostavili pravilen vzorec žvečenja.

asist. dr. Jasmina Primožič, dr. dent. med.

Katedra za čeljustno in zobno ortopedijo

Medicinska fakulteta

Univerza v Ljubljani

Prikazana obravnava primera je potekala v času speci-

alizacije na Zavodu Orthos.

Glavni mentor prof. dr. Franc Farčnik, dr. dent. med.,

neposredni mentor Gabrijela Vremec, dr. dent. med.

LITERATURABishara SE, Burkey PS, Kharouf JG. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthod 1994; 64:89-98.Farčnik F, Zaletel E, Benedičič V. Modifikacije regulatorja funkcije tipa 3 po Franklu. In: Ovsenik M, Primožič J, Zupančič S, eds. Sodobni snemni in nesnemni ortodontski aparati. 1. strokovni seminar DOT; 2008 Apr 4-5; Portorož, Slovenija.Hesse K, Artun J, joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condyl position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111:410-418.Inui M, Fushima K, Sato S. Facial Asymmetry in temporomandibular joint disorders. J Oral Rehab 1999; 26:402-406.Kiliaridis S, Mahboubi PH, Raadsheer MC, Katsaros C. Ultrasonographic thickness of the masseter muscle in growing individuals with unilateral crossbite. Angle Orthod 2007; 77:607-611.Kilic N, Kiki A, Oktay H. Condylar asymmetry in unilateral posterior crossbite patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133:382-387.Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost – benefit analysis of the effect of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod 1992;14:173-179.Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Williamson EH. Condylar position in children with functional posterior crossbites: before and after crossbite correc-tion. Pediatric Dentistry 1980;2:190-194.Nerder PH, Bakke M, Solow B. The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the temporomandibular joints: a pilot study. Eur Journal Orthod 1999;21:155-166. Okeson JP. Fundamentals of occlusion and Temporomandibular disorders. St.Louis: Mosby;1985.Ovsenik M. Incorrect orofacial functions until 5 years of age and their association with posterior crossbite. Am j Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:375-81.Ovsenik M, Farčnik F, Velikonja Vagner M. Ortodontska obravnava pri enostranskem funkcionalnem križnem grizu z deviacijo mandibule. Sloven-sko ortodontsko društvo - 10 let; zbornik prispevkov maj 2004; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Tiskarna Povše; 2004.Pirttiniemi P, Kantomaa T, Lahtela P. Relationship between craniofacial and condyle path asymmetry in unilateral cross-bite patients. Eur J Orthod 1990; 12:408-413.Primožič J, Ovsenik M, Richmond S, Kau CH, Zhurov A. Early crossbite correction: a 3D evaluation. Eur J Orthod. 2009 Aug;31(4):352-356. Pullinger A, Thurston M, Turley P. Condylar adaptation to unilateral posterior crossbite in adults. J Dent Res 1985;64:269-273.Schmid W, Mongini F, Felisio A. A computer-based assessmentof structural and displacement asymmetries of the mandible. Am J Orthod Dento-facial Orthop 1991; 100:19-34.Sever E, Ovsenik M, Marion L. Relationship Between Masticatory Cycle Morphology and Unilateral Crossbite in the Primary Dentition., Eur J Orthod 2011;33:620-627.Thilander B, Pena L, Infante C, Parada S S, Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod 2001; 23:157-176. Tollaro I, Baccetti T, Franchi L. Floating norms for the assessment of craniofacial pattern in the deciduous dentition. Eur J Orthod1996; 18:359-365.1Tschill P, Bacon W, Sonko A. Malocclusion in the deciduous dentition of Caucasian children. Eur J Orthod 1997; 19:361-367.

obravnava enostranskega … steklenička) ali druge funkcionalne nepravilno - sti (nepravilno...

Documents